429 Too Many Requests

Autoři kazuistiky: Dr. Claudia Mazzitelli a Dr. Edoardo Mancuso

ÚVOD

Estetika chrupu nabývá na významu, což zvyšuje požadavky na předvídatelné, rychlé a cenově dostupné způsoby ošetření. Minimálně invazivní stomatologie upřednostňuje přímé výplně, jejichž zhotovení dnes výrazně usnadňuje vývoj zatékavých kompozitů. Nejnovější generace těchto materiálů nabízí optické i mechanické vlastnosti srovnatelné s kompozity ve formě pasty, případně je v některých ohledech i převyšuje. Vývoj zatékavých kompozitních pryskyřic vedl k širokému rozšíření techniky injektáže zatékavého kompozitu (Flowable Injection Technique, FIT). Možnost 3D tisku individuálního klíče pro injektáž navíc snižuje variabilitu závislou na práci lékaře a umožňuje dosahovat vysoce estetických výsledků.

KAZUISTIKA

Čtyřiadvacetiletý pacient si stěžoval na neestetický vzhled svého úsměvu. Po klinickém a rentgenovém vyšetření bylo naplánováno estetické ošetření pomocí techniky injektáže zatékavého kompozitu (FIT). Na základě intraorálních skenů (Trios 5, 3Shape) byl vytvořen digitální wax-up, který umožnil navrhnout individuální klíč (šablonu) pro injektáž. Ten byl následně vytištěn z transparentní pryskyřice (IBT Flex Resin, Formlabs). Po preparaci a izolaci byly zuby opískovány, naleptány a bylo naneseno univerzální adhezivum (CLEARFIL™ Universal Bond Quick 2), které bylo následně polymerováno světlem. Prostřednictvím injektážních otvorů v připraveném klíči byl nanesen zatékavý kompozit (CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Low), po němž následovalo důkladné vytvrzení, dokončení a vyleštění (TWIST™ DIA for Composite; všechny produkty společnosti Kuraray Noritake Dental Inc.).

VÝSLEDKY

Ošetření proběhlo během dvou hodin a vedlo k okamžitému a stabilnímu zlepšení estetiky. Výsledek byl potvrzen při kontrolních vyšetřeních po jednom týdnu i po šesti měsících, kdy byla zaznamenána výborná kondice gingivy a bezchybný stav výplní.

DISKUSE

Technika injektáže zatékavého kompozitu (FIT) umožňuje dosahovat předvídatelných estetických výsledků, využívat digitální pracovní postup a zkrátit dobu ošetření ve srovnání s nepřímými náhradami, přičemž současně zachovává možnost případného budoucího protetického řešení. Vývoj zatékavých kompozitů a zavedení 3D tištěných injektážních klíčů zvýšily přesnost přenosu digitálního návrhu do klinické praxe i reprodukovatelnost výsledků. Díky tomu lze rychle a konzervativně zhotovovat vysoce estetické výplně.

KAZUISTIKA

Do naší ordinace se dostavil 24letý pacient nespokojený s estetikou svého úsměvu, která negativně ovlivňovala jeho spontánnost i společenský život. Po odebrání celkové a stomatologické anamnézy následoval rozhovor zaměřený na objasnění pacientových estetických a funkčních očekávání i jeho finančních možností.

Klinické vyšetření doplněné fotografickou dokumentací, statickými i dynamickými videozáznamy, parodontologickou analýzou a rentgenovým vyšetřením odhalilo nevyhovující výplně IV. třídy podle Blacka na zubech 11 a 21 (označení podle systému FDI) a asymetrii frontálního úseku horní čelisti (obr. 1). Proto bylo navrženo estetické ošetření šesti frontálních zubů horní čelisti pomocí techniky injektáže zatékavého kompozitu (Flowable Injection Technique, FIT).

Obr. 1. Počáteční klinická situace.

PLÁNOVÁNÍ OŠETŘENÍ

K otiskování byl použit intraorální skener (Trios 5, 3Shape). Na základě získaného digitálního modelu byl vytvořen digitální wax-up, který následně sloužil jako podklad pro digitální návrh injektážního klíče určeného k nanášení zatékavého kompozitu (obr. 2). Klíč byl vytištěn z transparentní pryskyřice (IBT Flex Resin, Formlabs) (obr. 3). Po jeho dokončení byly vytvořeny kalibrované injektážní otvory, které umožňují zavedení aplikačního hrotu stříkačky a přesné nanesení zatékavého kompozitu (obr. 4).

Obr. 2. Počítačová návrh injektážního klíče.

Obr. 3. 3D tištěný průhledný klíč pro injektáž kompozitu.

Obr. 4. Injektážní otvory vytvořené v incizálních oblastech klíče.

POSTUP OŠETŘENÍ

Po získání informovaného souhlasu pacienta byly staré výplně v horních středních řezácích odstraněny diamantovými vrtáčky za chlazení vodou. Okraje preparace byly následně dokončeny a zkoseny (obr. 5). Poté byl injektážní klíč nasazen na horní zubní oblouk a byla ověřena jeho stabilita a retence. Aby bylo možné jednotlivé výplně zhotovovat postupně, byly sousední zuby izolovány pomocí PTFE pásky (0,076 mm). Povrch zubů určených k rekonstrukci byl opískován oxidem hlinitým (50 μm), následně naleptán 37% kyselinou ortofosforečnou po dobu 15 sekund, opláchnut vodou a osušen (obr. 6).

Obr. 5. Horní střední řezáky po odstranění původních výplní a zkosení okrajů preparace.

Obr. 6. Leptání povrchu zubů kyselinou ortofosforečnou.

Poté bylo naneseno univerzální adhezivum CLEARFIL™ Universal Bond Quick 2 (Kuraray Noritake Dental Inc.) (obr. 7) a polymerováno LED polymerační lampou (SmartLite® Pro, Dentsply Sirona) po dobu 10 sekund na každý zub (obr. 8). Následně byl prostřednictvím injektážních otvorů nanesen zatékavý kompozit CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Low, odstín W (Kuraray Noritake Dental Inc.), a to až do úplného zaplnění části injektážního klíče odpovídající prvnímu preparovanému zubu (obr. 9). Po polymeraci po dobu 40 sekund na každý zub přes transparentní injektážní klíč byla šablona sejmuta a výplň byla znovu polymerována. Přebytečný kompozit byl následně odstraněn pomocí scaleru.

Obr. 7. Nanášení univerzálního adheziva.

Obr. 8. Světelné vytvrzování adhezivní vrstvy.

Obr. 9. Injektáž zatékavého kompozitu.

Stejný postup se následně zopakoval u ostatních ošetřovaných zubů, přičemž již zrekonstruované zuby byly vždy izolovány pomocí PTFE pásky (obr. 10–15). 

Obr. 10. Zrekonstruované zuby izolované pomocí PTFE pásky

Obr. 11. Leptání povrchu zubů 37% kyselinou ortofosforečnou. 

Obr. 12. Nanášení univerzálního adheziva.

Obr. 13. Světelné vytvrzování adhezivní vrstvy.

Obr. 14. Injektáž zatékavého kompozitu do klíče.

Obr. 15. Světelné vytvrzení zatékavého kompozitu skrz průhledný klíč.

Po sejmutí injektážního klíče a odstranění přebytečného materiálu byly zuby izolovány kofferdamem technikou split dam, která zvyšuje komfort pacienta a současně zlepšuje přehlednost pracovního pole. Výplně byly následně dokončeny jemnými diamantovými vrtáčky. Nakonec byly výplně postupně vyleštěny pomocí lešticích disků (TWIST™ DIA for Composite, Kuraray Noritake Dental Inc.) (obr. 16 a 17).

Obr. 16. Leštění výplní leštítky pro předleštění.

Obr. 17. Závěrečné leštění leštítkem pro dosažení vysokého lesku.

KLINICKÉ VÝSLEDKY

Po dokončení výplní (obr. 18 a 19) a kontrole okluzních i dynamických kontaktů vyjádřil pacient okamžitou spokojenost s výsledkem ošetření. Ta byla potvrzena i při kontrolním vyšetření po jednom týdnu (obr. 20). Celé ošetření, včetně pořízení fotografické dokumentace, bylo dokončeno během dvou hodin. Ve srovnání s nepřímými náhradami představuje tento postup rychlé, minimálně invazivní a ekonomicky efektivní řešení.

Obr. 18. Výsledek ošetření.

Obr. 19. Detailní pohled na čerstvě zhotovené výplně.

Obr. 20. Fotografie pořízená týden po ošetření.

Kontrolní vyšetření po šesti měsících (obr. 21 a 22) potvrdilo nejen dlouhodobou funkčnost výplní, ale také výborný stav gingivy. Ten svědčí o správně vytvořeném emergence profilu a vysoké leštitelnosti krčkových okrajů dosažené touto technikou ošetření. 

Obr. 21. Výplně při kontrole po šesti měsících.

Obr. 22. Optické začlenění nových výplní do celkového vzhledu chrupu.

DISKUZE

Technika injektáže zatékavého kompozitu (Flowable Injection Technique, FIT) dnes představuje plnohodnotnou alternativu přímých metod ošetření, protože spojuje jednoduchý klinický postup s předvídatelnými estetickými výsledky. Její hlavní výhodou je omezení variability související s manuální zručností lékaře díky naváděcí funkci injektážního klíče, který umožňuje s vysokou přesností přenést digitální návrh nebo původní wax-up do klinické situace. Estetický výsledek je proto vysoce předvídatelný a celý postup současně respektuje principy minimálně invazivní stomatologie. Další předností této metody je její efektivita, která se projevuje kratší dobou ošetření a nižšími náklady ve srovnání s nepřímými náhradami. Současně zůstává zachována možnost případného přechodu ke komplexnějším protetickým řešením.

Klíčovým předpokladem tohoto přístupu je vývoj zatékavých kompozitů. Nejnovější generace těchto materiálů překonala dřívější omezení související s nižší pevností a vyšším opotřebením a nabízí mechanické i optické vlastnosti srovnatelné s kompozity ve formě pasty, případně je v některých ohledech i převyšuje. Díky tomu lze zatékavé kompozity využívat nejen jako doplňkový materiál, ale jako hlavní součást výplňových ošetření, protože jejich cílem je zjednodušit klinický pracovní postup a zlepšit předvídatelnost výsledků.

Dalším významným krokem vpřed je využití 3D tisku pro výrobu průhledných injektážních klíčů. Digitální pracovní postup umožňuje zkrátit dobu výroby, standardizovat jednotlivé kroky, dosáhnout vysoké reprodukovatelnosti a navrhovat individuální klíče na základě intraorálních skenů. Přesnost přenosu digitálního návrhu do klinické situace se tím významně zvyšuje, což má příznivý vliv na kvalitu i dlouhodobou stabilitu výsledného ošetření.

Synergie mezi vysoce výkonnými zatékavými kompozity a 3D tištěnými digitálními injektážními klíči tak umožňuje nabídnout pacientům estetická řešení, která jsou rychlá, dostupná a současně respektují principy moderní záchovné stomatologie.

ZÁVĚR

Technika injektáže zatékavého kompozitu (Flowable Injection Technique, FIT), podpořená nejnovější generací zatékavých kompozitů a možnostmi 3D tisku, představuje moderní a efektivní strategii ošetření. Předložená kazuistika ukazuje, že je možné pacientům nabídnout estetické ošetření, které je rychlé, minimálně invazivní a přináší předvídatelné výsledky, přičemž současně zachovává možnost budoucího přechodu k nepřímým náhradám.

Spojením inovativních materiálů a digitálních technologií představuje tato technika další krok směrem k estetické stomatologii, která je stále předvídatelnější, dostupnější a více orientovaná na potřeby pacienta.

Powers JM. A predictable resin composite injection technique, Part I. Dent Today. 2014 Apr;33(4):96, 98-101.

Checchi V, Generali L, Corciolani L, Breschi L, Mazzitelli C, Maravic T. Wear and roughness analysis of two highly filled flowable composites. Odontology. 2025 Apr;113(2):724-733. doi: 10.1007/s10266-024-01013-0.

Liaropoulou YM, Jiménez AK, Chierico F, Blatz MB. The Multilayer Flowable Injection Technique for Highly Esthetic Restorations. J Esthet Restor Dent. 2025 Jun 27. doi: 10.1111/jerd.13500.

Watanabe K, Tanaka E, Kamoi K, Tichy A, Shiba T, Yonerakura K, Nakajima M, Han R, Hosaka K. A dual composite resin injection molding technique with 3D-printed flexible indices for biomimetic replacement of a missing mandibular lateral incisor. J Prosthodont Res. 2024 Oct 16;68(4):667-671. doi: 10.2186/jpr.JPR_D_23_00239.

Shui Y, Wu J, Luo T, Sun M, Yu H. Three dimensionally printed template with an interproximal isolation design guide consecutive closure of multiple diastema with injectable resin composite. J Esthet Restor Dent. 2024 Oct;36(10):1381-1387. doi: 10.1111/jerd.13268.

Hulac S, Kois JC. Managing the transition to a complex full mouth rehabilitation utilizing injectable composite. J Esthet Restor Dent. 2023 Jul;35(5):796-802. doi: 10.1111/jerd.13065.

Lawson NC, Greene Z, Machado N, Tadros D, Robles A, Rocha M. Resin Composite Depth of Cure Through Transparent Matrix Materials Used for Injection Molding. Oper Dent. 2025 Mar 1;50(2):185-193. doi: 10.2341/24-100-L.

Autor kazuistiky: Dr. Manuel Tinto

V současné době jsou při zhotovování přímých výplní v distálním úseku chrupu upřednostňovány minimálně invazivní postupy zaměřené na maximální zachování zdravých zubních tkání. Použití univerzálních materiálů v těchto případech umožňuje zkrátit dobu, kterou pacient stráví v křesle, a současně dosáhnout vysoce kvalitních estetických i funkčních výsledků.

Následující kazuistika ukazuje použití kombinace materiálů od Caries Detector, CLEARFIL™ Universal Bond Quick 2, CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Universal Low a Super Low, po CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Universal (všechny produkty společnosti Kuraray Noritake Dental Inc.) při ošetření dvou aproximálních lézí u druhého horního pravého premoláru a prvního moláru (označení podle systému FDI: zuby 15 a 16; obr. 1).

Obr. 1. Fotografie situace před ošetřením.

K řízenému selektivnímu odstranění kariézního dentinu byl použit detektor kazu Caries Detector, který umožnil vizuálně odlišit infikovaný dentin od zasaženého dentinu (obr. 2 a 3). Exkavace byla prováděna nasucho při nízkých otáčkách pomocí vrtáčku Cera-Bur až do úplného odstranění barviva. Výsledkem byly čisté kavity bez ostrých hran (obr. 4).

Obr. 2. Nanášení detektoru kazu Caries Detector.

Obr. 3. Čím sytější barva, tím více kariézní tkáně.

Obr. 4. Dokončené a vyčištěné kavity.

Po umístění matrice (obr. 5 a 6) bylo naneseno univerzální adhezivum (CLEARFIL™ Universal Bond Quick 2) (obr. 7). Tento materiál vytváří tenkou vrstvu a vyznačuje se vynikající smáčivostí, díky čemuž je vhodný i v případě přítomnosti podsekřivin. Upřednostňujeme adhezivní postup se selektivním leptáním skloviny po dobu 15 sekund. Na dno kavity byl nanesen kompozit CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Universal Low (obr. 8), který vyrovnal její nepravidelnosti. Následně byly aproximální stěny zrekonstruovány kompozitem CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Universal ve formě pasty. Systém matric Quad Matrix umožňuje současné vytvarování obou aproximálních stěn.

Obr. 5. Umístěné matrice Quad Matrix.

Obr. 6. Umístěné matrice a oboustranný klínek systému Quad Matrix, který zajišťuje lepší utěsnění obou matric v krčkové oblasti.

Obr. 7. Nanášení bondu CLEARFIL™ Universal Bond Quick 2 po selektivním leptání skloviny (15 s).

Obr. 8. Nanášení CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Universal (U) Low coby podložky kavity.

Kavita I. třídy byla dostavěna vrstvením dvou materiálů:

•    CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Universal (UD) Super Low byl použit v hlubokých a obtížně přístupných místech jako náhrada dentinu. 
•    CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Universal byl použit pro finální vrstvu díky svým výborným manipulačním vlastnostem, pevnosti a estetice. Jeho univerzální odstín dokonale splývá s okolní zubní tkání (obr. 9–11).

Obr. 9. Výplně zhotovené kombinací zatékavého kompozitu a kompozitu ve formě pasty.

Obr. 10. Hotové výplně po dokončení a vyleštění za nasazeného kofferdamu.

Obr. 11. Hotové výplně po kontrole okluzních kontaktů.

ZÁVĚREČNÉ HODNOCENÍ

Detektor kazu Caries Detector umožňuje selektivní odstranění infikovaného dentinu při současném zachování zdravých zubních tkání. Bond CLEARFIL™ Universal Bond Quick 2 zajišťuje optimální penetraci i v kavitách složitého tvaru. Kombinace materiálů CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 a CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow umožňuje přesné ošetření, přičemž poskytuje přirozenou estetiku a dlouhodobou životnost výplní. Využití univerzálních materiálů navíc zjednodušuje klinický pracovní postup a vede k předvídatelným, minimálně invazivním a dlouhodobě spolehlivým výplním.

Autor kazuistiky: Dr. Luca Alibrandi

V estetické stomatologii vyžaduje dosažení přirozených, dlouhodobě stabilních a předvídatelných výsledků použití moderních materiálů, přesných nástrojů a odpovídající klinické zkušenosti. Díky své univerzálnosti a inovativním technologiím usnadňuje CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Universal (Kuraray Noritake Dental Inc.) standardizaci estetických rekonstrukcí i v klinicky náročných případech (obr. 1–3).

Obr. 1. Výchozí klinický stav s vícečetnými diastematy ve frontálním úseku horní čelisti. Pacientka si nepřeje ošetření nepřímými fazetami.

Obr. 2. Pacientka s hlubokým skusem a atypickým polykáním, které vedlo ke změně postavení zubů, zejména v levém frontálním úseku horní čelisti. Pacientka odmítá ortodontickou léčbu.

Obr. 3. Detail frontálního úseku horní čelisti.

CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Universal je monochromatický zatékavý kompozit, který díky systému naváděného výběru odstínu zjednodušuje práci s barvou a umožňuje dosáhnout harmonického estetického výsledku bez nutnosti používat více odstínů. Je dostupný ve dvou stupních viskozity (Low a Super Low) a nabízí optimální manipulační vlastnosti pro různé klinické indikace.

Varianta Low (75 % hm., 59 % obj.) dosahuje pevnosti v ohybu 151 MPa a pevnosti v tlaku 373 MPa. Je ideální pro použití ve frontálním úseku chrupu a pro injektáž do klíčů IVENEER, a to díky snadné manipulaci a dlouhodobému zachování vysokého lesku. Rentgenkontrastnost 140 % Al zajišťuje dobrou viditelnost materiálu na kontrolních rentgenových snímcích.

Varianta Super Low s obsahem plniva 78 % hm. (60 % obj.) a rentgenkontrastností 150 % Al dosahuje pevnosti v ohybu 152 MPa a pevnosti v tlaku 374 MPa. Je určena především pro distální úsek chrupu, kde poskytuje vysokou odolnost a dlouhodobou stabilitu i při značném funkčním zatížení.

Optimalizovaný desing stříkačky umožňuje přesné dávkování materiálu, omezuje jeho ztráty a usnadňuje jeho nanášení. Obě varianty se snadno leští a dlouhodobě si zachovávají vysoký lesk.

Kombinace s klíči IVENEER (obr. 4) umožňuje přesné vytvarování incizální morfologie, vytvoření ideálního obrysu a zajištění chráněného prostředí, které podporuje kvalitnější polymeraci povrchu (obr. 5). Výsledkem je pevnější, lesklejší a dlouhodobě odolnější výplň. Zatékavé kompozity navíc usnadňují modelaci tvaru a korekci přirozených proporcí zubů, čímž přispívají k harmonickému estetickému výsledku.

Kompozitní fazety lze následně dále upravit aditivními nebo subtraktivními technikami (obr. 6–8), což umožňuje přizpůsobit ošetření i případům širokých nebo nepravidelných diastemat, zjednodušit pracovní postup a dále zlepšit konečný výsledek.

Obr. 4. Klíč IVENEER umístěný po nasazení kofferdamu. Tyto inovativní klíče používané v kombinaci s běžnou izolací zajišťují velmi účinné utěsnění pracovního pole a zabraňují kontaminaci během injektáže.
 

Obr. 5. Polymerace je vždy zahajována z palatinální strany, aby ke smrštění pryskyřice docházelo směrem ke sklovině a zvýšila se vazebná pevnost přímých výplní.

Obr. 6. Díky matricím, které omezují vznik vrstvy inhibované kyslíkem, je závěrečné leštění jednodušší. V tomto případě však bylo pro dosažení celkové estetické harmonie nutné provést subtraktivní modelaci zubů.

Obr. 7. Stav po injektáži.

Obr. 8. Vytvoření textury povrchu s podélnými morfologickými znaky za účelem zlepšení proporcí korunek.

Obr. 9. Detailní pohled na střední řezáky po vy leštění.

ZÁVĚREČNÉ HODNOCENÍ

Kombinace materiálu CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Universal a klíčů IVENEER představuje významný pokrok v estetických rekonstrukcích řezáků. Vlastnosti kompozitu (pevnost, manipulační vlastnosti a dlouhodobé zachování vysokého lesku) společně s předem tvarovanými klíči umožňují dosáhnout přirozených a vysoce kvalitních výsledků při kratší době ošetření. Díky této nové technice mohou účinné estetické ošetření podstoupit a znovu získat svůj úsměv i pacienti s omezenými finančními možnostmi (obr. 9).

Autoři kazuistiky: Keisuke Ihara, RDT, Yohei Sato, DMD, PhD, a Tsurumi University School of Dental Medicine

MINIMÁLNÍ CUT-BACK

Tento způsob provedení techniky cut-back umožňuje skloubit estetické a funkční požadavky a díky tenké vrstvě keramiky dosáhnout přirozeného barevného vzhledu a povrchové textury.

Krok 1. Preparace zubů.

Krok 2. Nasazení vnitřních korunkových prvků na pilířové zuby.

Krok 3. Zirkonová základní konstrukce (KATANA™ Zirconia HTML A1) s minimálním cut-backem v incizální oblasti.

Krok 4. Nanesení keramiky Cerabien™ ZR (CZR) za účelem vytvoření základního odstínu a následné vypálení.

Krok 5. Nanesení barviv Internal Stain a následné vypálení.

Krok 6. Finální náhrada a vnitřní korunkové prvky.

Krok 7. Stav po ošetření.

Autor: Dr. Gintautas Rumbaitis

KLINICKÁ KAZUISTIKA

Nízké polymerační smrštění, vysoká pevnost a vynikající odolnost vůči opotřebení patří mezi nejdůležitější kritéria při výběru výplňového materiálu pro distální úsek chrupu. Nízké smrštění přispívá k zachování celistvosti okrajů výplně po polymeraci, zatímco vysoká mechanická pevnost zajišťuje dlouhodobou stabilitu i při vysokém okluzním zatížení. Vysoká odolnost vůči opotřebení zase přispívá k dlouhodobému zachování morfologie výplně. Tyto vlastnosti společně vytvářejí předpoklady pro dlouhodobou úspěšnost výplní v distálním úseku chrupu.

Řada CLEARFIL MAJESTY™ společnosti Kuraray Noritake Dental Inc. nabízí materiály navržené tak, aby tyto požadavky splňovaly. Umožňují zhotovit výplně, které poskytují nejen esteticky zdařilý výsledek, ale především účinně obnovují funkci a anatomii zubů. Portfolio zahrnuje řadu kompozitů typu pasta s různými koncepty práce s odstíny – od použití jednoho odstínu až po vrstvení více odstínů – a také vysoce pevné zatékavé kompozitní materiály.

CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow je dostupný ve třech úrovních tekutosti a v několika odstínech. Univerzální alternativa CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Universal, uvedená na trh v roce 2025, je k dispozici ve variantách Low a Super Low a ve dvou odstínech. Tyto zatékavé materiály mají mechanické vlastnosti potřebné pro úspěšné zhotovení výplní kavit všech tříd. Lze je používat samostatně nebo v kombinaci s kompozity typu pasta, takže zubní lékař může zvolit koncept ošetření nejvhodnější pro konkrétní klinickou situaci.

Postup zhotovení výplně kombinující nový zatékavý materiál s kompozitem typu pasta z řady MAJESTY (CLEARFIL MAJESTY™ ES-2) je níže prezentován na klinické kazuistice.

Pacient se dostavil za účelem výměny stávajících kompozitních výplní v distálním úseku chrupu. Klinické vyšetření odhalilo, že výplň levého horního prvního moláru (zub 26 podle systému FDI) vykazovala okrajovou netěsnost a zároveň nedostatečnou anatomickou modelaci a okluzní výšku (obr. 1). Byla proto naplánována její výměna. Klinický postup je zachycen a popsán na obrázcích 2–12, zatímco obrázky 13–15 dokumentují výsledek ošetření.

Obr. 1. Výplň prvního moláru, kterou je nutné vyměnit.

Obr. 2. Stav po odstranění stávající výplně. Odstranění zbytků materiálu v blízkosti dna kavity pomocí karbidového vrtáčku bez chlazení vodou při nízkých otáčkách.

Obr. 3. Kontrola kavity pomocí přípravku Caries Detector (Kuraray Noritake Dental Inc.) k odhalení případného reziduálního kazu.

Obr. 4. Na aproximální stěně prvního moláru je patrná distální prasklina.

Obr. 5. Stav po preparaci prasklé oblasti a pečlivém odstranění zbytků kompozitní výplně.

Obr. 6. Zub po nasazení sekční matrice a opískování povrchu oxidem hlinitým o velikosti částic 27 µm.

Obr. 7. Selektivní leptání kyselinou fosforečnou po dobu 15 sekund.

Obr. 8. Zpevnění dna kavity vlákny zapracovanými do kompozitu CLEARFIL™ AP-X (Kuraray Noritake Dental Inc.).

Obr. 9. Nanášení CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Universal v odstínu UD (Universal Dark) ve 2mm vrstvách, především za účelem náhrady dentinu.

Obr. 10. Modelace okluzní oblasti pomocí CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Universal v odstínu U (Universal).

Obr. 11. Dokončená modelace.

Obr. 12. Nanesení hnědých barviv a materiálu CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 v odstínu WD pro vytvoření optických efektů.

Obr. 13. Výsledek po vyleštění.

Obr. 14. Bukální pohled na vyleštěnou výplň.

Obr. 15. Výsledek bezprostředně po ošetření, kdy jsou zubní tkáně ještě dehydratované.

ZÁVĚR

Předložená klinická kazuistika ukazuje, jak lze pomocí materiálů z portfolia CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 předvídatelně a efektivně zhotovovat výplně v distálním úseku chrupu. Kombinace CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Universal jako zatékavé podkladové vrstvy a CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 jako kompozitu typu pasta umožňuje kontrolované nanášení materiálu, vynikající adaptaci ke stěnám kavity a přesnou rekonstrukci anatomických struktur.

Díky nízkému polymeračnímu smrštění, vysoké mechanické pevnosti a vynikající odolnosti vůči opotřebení přispívají tyto materiály k dlouhodobému zachování celistvosti okrajů výplně a její funkční stability. Široká nabídka různých úrovní zatékavosti a konceptů práce s odstíny zároveň poskytuje zubním lékařům potřebnou flexibilitu, aby mohli způsob zhotovení výplně přizpůsobit svým individuálním preferencím i konkrétní klinické situaci.

Autor kazuistiky: Dr. Giuseppe Iacona

Technika injektáže zatékavého kompozitu (Flowable Injection Technique) představuje inovativní a předvídatelný postup přímého estetického ošetření jednoho nebo více zubů během jediné návštěvy (obr. 1). Tato metoda, založená na úzké spolupráci zubního lékaře a zubního technika, umožňuje dosáhnout reprodukovatelných výsledků již při prvním ošetření a současně zajišťuje pacientovi komfort i dlouhodobou životnost výplní.

V předkládané kazuistice si pacient přál uzavření diastematu mezi dolními středními řezáky (zuby 31 a 41 podle systému FDI; obr. 1). Po klinickém, rentgenovém a parodontologickém vyšetření byla zvolena technika injektáže zatékavého kompozitu, zatímco ortodontická léčba i rekonstrukce pomocí fazet byly jako terapeutické možnosti vyloučeny.

Obr. 1. Extraorální fotografie pacienta: počáteční situace.

Tato technika spočívá v injektáži zatékavého kompozitu prostřednictvím transparentního injektážního klíče (vyrobeného ze silikonu nebo 3D tištěné pryskyřice), který je zhotoven podle digitálního nebo konvenčního mock-upu (obr. 1 a 2). Díky spojení moderních kompozitních materiálů a digitálních technologií představuje spolehlivou možnost estetického ošetření.

Pomocí intraorálního a obličejového skenu byly vytvořeny digitální modely horní a dolní čelisti pacienta (obr. 2). Jejich vzájemným propojením bylo možné virtuálně simulovat výchozí klinickou situaci. Na základě těchto dat byl vytvořen digitální wax-up, z něhož následně vznikl 3D tištěný model a silikonový klíč pro přenos wax-upu do intraorálního mock-upu.

Po zhotovení intraorálního mock-upu injektáží materiálu do klíče (obr. 3) bylo možné posoudit jeho estetické a funkční parametry navrženého řešení a pacient získal reálnou představu o výsledku ošetření. 

Obr. 3. Mock-up v ústech pacienta.

Následně byly během jediné návštěvy zhotoveny dvě přímé fazety technikou injektáže zatékavého kompozitu (Flowable Injection Technique) (obr. 4). Po zavedení retrakčních vláken s adstringentním gelem do gingiválního sulku (obr. 5) byly sousední zuby izolovány pomocí PTFE pásky a povrch zubů byl naleptán (obr. 6 a 7). Poté bylo naneseno adhezivum CLEARFIL™ Universal Bond Quick 2 (Kuraray Noritake Dental Inc., obr. 8).

Obr. 4. Výchozí stav.

Obr. 5. Umístění retrakčních vláken napuštěných adstringentním gelem.

Obr. 6. Izolace sousedních zubů dentální PTFE páskou.

Obr. 7. Leptání kyselinou fosforečnou.

Obr. 8. Nanášení bondu CLEARFIL™ Universal Bond Quick 2.

Obr. 9. Injektážní klíče.

Obr. 10. Umístění injektážního klíče.

Obr. 11. Finální výsledek ošetření.

ZÁVĚREČNÉ HODNOCENÍ

CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Universal (Kuraray Noritake Dental Inc.) vyniká výbornými estetickými vlastnostmi, vysokou pevností v tlaku i ohybu a mimořádnou schopností přizpůsobit se odstínu okolních zubních tkání. Jeho optické vlastnosti se mění v závislosti na tloušťce vrstvy, což zejména u univerzální varianty umožňuje dosáhnout polychromatického efektu s použitím jediného materiálu.
Díky výraznému chameleon efektu materiál přirozeně splývá s odstínem sousedních zubů, takže výsledná výplň je prakticky nerozeznatelná od přirozené zubní tkáně. Současně vykazuje dlouhodobou stabilitu, nízký výskyt fraktur a umožňuje dosahovat vysoce kvalitních výsledků. Představuje tak ideální řešení pro široké spektrum estetických i funkčních indikací.

Autor kazuistiky: Dr. Zygintas Jonaitis

MINIMÁLNĚ INVAZIVNÍ POSTUP NEPŘÍMÉ REKONSTRUKCE V DISTÁLNÍM ÚSEKU CHRUPU

Cíl zachovat co nejvíce přirozené zubní tkáně je v moderních postupech rekonstrukce zubů vždy prvořadý. Ať už dáváme přednost přímému či nepřímému ošetření, máme k dispozici celou řadu nástrojů, technik a materiálů, které usnadňují práci zubního lékaře a zajišťují předvídatelnější a dlouhodobější výsledky. Tato řešení jsou navržena tak, aby usnadnila identifikaci zubní tkáně, kterou je třeba odstranit, pomohla při čištění kavit nebo maximalizovala vazebnou pevnost, aniž by ošetření bylo zbytečně komplikované. Na následujícím klinickém příkladu je popsán možný postup ošetření.

NUTNÁ NÁHRADA VÝPLNĚ

Tento pacient se dostavil s kompozitní výplní v prvním moláru, která upoutala naši pozornost. Tato velmi rozsáhlá kompozitní výplň byla opotřebovaná, postrádala správný anatomický tvar i adekvátní okluzní kontakty, vykazovala netěsnost a známky sekundárního kazu (obr. 1). Zub reagoval na sladké a chlad. Bylo zřejmé, že oprava není nejvhodnějším řešením: výplň bylo nutné nahradit. Vzhledem k velikosti stávající kompozitní výplně bylo rozhodnuto o zhotovení nepřímé částečné náhrady, která by nám umožnila zachovat co nejvíce přirozené zubní tkáně a zároveň zajistit dlouhou klinickou životnost.

Obr. 1. Počáteční klinická situace.

SELEKTIVNÍ ODSTRANĚNÍ KAZU

Po nasazení kofferdamu byla stávající výplň opatrně odstraněna, čímž se pod kompozitem odkryl sekundární kaz (obr. 2 a 3). Pro usnadnění selektivního odstranění kazu až po dentin schopný remineralizace (neinfikovaný) byl použit přípravek Caries Detector (obr. 4). Tento roztok obarví pouze infikovanou tkáň, takže ji lze snadno rozpoznat a selektivně odstranit pomocí diamantových nástrojů (obr. 5). Pomáhá to zachovat dentin schopný remineralizace (zasažený, ale neinfikovaný), který můžeme ponechat nedotčený a – je-li dobře utěsněný – nepředstavuje pro budoucí výplň riziko.

Obr. 2. Izolace pracovního pole pomocí kofferdamu.

Obr. 3. Odstranění staré kompozitní výplně.

Obr. 4. Aplikace přípravku Caries Detector k vizualizaci infikovaného dentinu.

Obr. 5. Kavita po odstranění infikovaného dentinu.

ADHEZIVNÍ POSTUP A VYTVOŘENÍ BIOLOGICKÉHO ZÁKLADU

Pro vytvoření stabilního základu pro nepřímou náhradu byl povrch zubu nejprve důkladně očištěn pomocí přípravku KATANA™ Cleaner (obr. 6). Tento čisticí prostředek vyvinutý pro intraorální i extraorální použití účinně odstraňuje z povrchu nečistoty, které by mohly narušit adhezi – jedná se o rozhodující krok, protože pevná a trvalá vazba je základem pro vytvoření stabilního podkladu. Následně bylo podle návodu k použití výrobce naneseno CLEARFIL™ SE Protect, samoleptací adhezivum s antibakteriálním monomerem MDPB (obr. 7). Dále byla nanesena vrstva polyethylenových vláken navlhčených přípravkem CLEARFIL SE Protect Bond a překryta zatékavým kompozitem (CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Universal). Následně byla tato vrstva zatékavého kompozitu vyztuženého vlákny vytvrzena. Intraorálním skenerem byl pořízen otisk a v laboratoři byla vyrobena sklokeramická náhrada.

Obr. 6. Čištění zubní tkáně přípravkem KATANA Cleaner.

Obr. 7. Nanášení samoleptacího adheziva s antibakteriálním účinkem na zubní tkáň.

Obr. 8. Vytvoření podkladu pomocí vláken, bondu a zatékavého kompozitu.

Obr. 9. Dokončení vrstvy kompozitu vyztuženého krátkými vlákny.

PŘÍPRAVA ZUBU A ADHEZIVNÍ UPEVNĚNÍ

Byla provedena příprava zubu (obr. 10), na kterou navázalo kondicionování všech povrchů s cílem zajistit pevnou a trvalou vazbu mezi podkladem a nepřímou náhradou. Adhezivní povrch sklokeramické náhrady byl před nanesením keramického primeru (CLEARFIL™ Ceramic Primer Plus) naleptán kyselinou fluorovodíkovou. Následně byla na náhradu nanesena pasta PANAVIA™ V5 (obr. 12). Zubní tkáň a podklad byly před nasazením náhrady ošetřeny podle pokynů výrobce systémově specifickým primerem PANAVIA V5 Tooth Primer. Cement byl po nasazení náhrady důkladně vytvrzen světlem, okraje náhrady byly očištěny a vyleštěny (obr. 13) a byl odstraněn kofferdam. Obrázky 14 a 15 zachycují výsledek ošetření.

Obr. 10. Připravený zub před adhezivním upevňováním.

Obr. 11. Kondicionování vazebného povrchu náhrady keramickým primerem.

Obr. 12. Nanášení zvoleného adhezivního pryskyřičného cementu na náhradu.

Obr. 13. Náhrada na svém místě.

Obr. 14. Okluzální pohled na finální náhradu.

Obr. 15. Okluzální pohled na finální náhradu.

ZÁVĚR

Popsaný postup ukazuje obnovení anatomie distálního zubu a okluzálních kontaktů v případech s výraznou ztrátou zdravé zubní tkáně. Zbývající tkáň je zachována, kdekoli je to možné, zatímco ochranný podklad zajišťuje utěsnění podkladové zubní tkáně. Využití metody nepřímého ošetření podporuje integritu okrajů náhrady. Lze očekávat dlouhou klinickou životnost ošetření.

Autor: Dr. Onur Alp Yünük 

KOMBINACE KVALITNÍCH NÁSTROJŮ A MATERIÁLŮ PRO PŘEDVÍDATELNÝ VÝSLEDEK

Přímé kompozitní výplně představují vysoce kvalitní možnost ošetření i v případech, kdy je třeba nahradit velké množství zubní tkáně. Je to možné díky nedávnému pokroku v oblasti kompozitních materiálů a adhezivní technologie. Výběrem vhodných materiálů a technik vrstvení v kombinaci s moderními digitálními nástroji pro vyhodnocení barevných rozdílů je možné předvídatelně dosáhnout vysoce estetických výsledků, jak ukazuje následující kazuistika.

Výzva

Mladý pacient se dostavil do naší ordinace s žádostí o výměnu stávajících kompozitních výplní v horních řezácích (zuby 12 a 11 podle označení FDI). Klinické vyšetření odhalilo rozsáhlou ztrátu výplně u postranního řezáku. Dále byly na zubu 11 pozorovány anatomické nepravidelnosti, dyskolorace a ztráta povrchového lesku. Sousední střední řezák vykazoval podobné problémy, pokud jde o barvu a povrchový lesk.

Po konzultaci s pacientem bylo rozhodnuto o výměně stávajících výplní za použití moderního kompozitního materiálu speciálně vyvinutého pro vrstvení dvou odstínů – CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium (Kuraray Noritake Dental Inc.). Pro přesnou analýzu odstínu byly pořízeny fotografie s křížově polarizovaným filtrem i bez něj (obr. 1 až 4).

Obr. 1: Pohled zepředu na chrup s rozsáhlou ztrátou výplně u horního levého postranního řezáku.

Obr. 2: Fotografie chrupu pořízená s křížovou polarizací, umožňující podrobnou analýzu barevných nedostatků.

Obr. 3: Boční pohled na chrup.

Obr. 4: Boční pohled – fotografie pořízená s křížovou polarizací.

Řešení

Po odstranění stávajících výplní byl pro izolaci pracovního pole nasazen kofferdam. V režimu selektivního leptání skloviny bylo naneseno samoleptací adhezivum (CLEARFIL™ SE Bond 2, Kuraray Noritake Dental Inc.), poté byla vytvořena palatinální skořepina pomocí materiálu CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium v odstínu A1E (obr. 5 a 6). Struktury mamelonů byly rekonstruovány materiálem CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium v odstínu A1D, zatímco do opalescentní zóny byl nanesen translucentní odstín Blue. Nakonec byla za účelem individualizace použita žlutá a bílá barviva. Obr. 7 znázorňuje vzhled před, obr. 8 po dokončení a leštění.

Obr. 5: Palatinální skořepina vytvořená pomocí kompozitu ve sklovinném odstínu A1E.

Obr. 6: Boční pohled na chrup během výplňového ošetření.

Obr. 7: Výplň před dokončením a leštěním.

Obr. 8: Vzhled výplní po dokončení a leštění.

Výsledek

Pro vyhodnocení výsledné barevné integrace byla pořízena další fotografie s křížově polarizovaným filtrem, přičemž pro kalibraci byla použita šedá referenční karta (obr. 9 a 10). Boční pohled na ošetřené zuby (obr. 11) ukazuje, že pro vysoce estetický výsledek je zapotřebí nejen správná barevná kombinace, ale také přirozená povrchová textura.

Obr. 9: Pohled zepředu na ošetřené zuby, snímek pořízený s použitím křížově polarizovaného filtru.

Obr. 10: Kalibrace pomocí šedé referenční karty a výsledné souřadnice L*a*b* výplně.

Obr. 11: Boční pohled na ošetřené zuby zdůrazňující význam povrchové textury.

DISKUZE A ZÁVĚR

Pozorování, podporované moderními nástroji pro fotografování a analýzu obrazu (jako jsou polarizační filtry a souřadnice L*a*b*), je důležitou dovedností potřebnou pro realistickou rekonstrukci zubů pomocí přímých kompozitních materiálů. Kombinací této dovednosti s vysoce kvalitním kompozitním systémem, který nabízí pevně dané kombinace odstínů a inovativní technologii rozptylu světla pro hladké splynutí s okolní zubní strukturou, se vytváření krásných výplní stává předvídatelným procesem.

V prezentovaném případě byl pacient s výsledkem z hlediska estetiky i funkce velmi spokojen. Při pravidelných kontrolách se ověřuje kvalita výplní – stále vykazují velmi pěknou funkční i estetickou integraci.

Autor: Dr. Wiktor Pietraszewski, BSC(HONS), DMD

ÚVOD

Podle mých osobních zkušeností patří upevňování sklokeramických fazet k nejnáročnějším a technicky nejcitlivějším postupům v záchovné stomatologii. Důvodem je nejen minimální prostor pro chyby, ale také vysoké estetické standardy, které je třeba splnit, aby výsledek uspokojil jak zubního lékaře, tak pacienta. Moderní postupy kladou důraz na konzervativní preparaci, která by v ideálním případě měla zůstat výhradně v rámci skloviny, nebo alespoň minimalizovat přesah do dentinu. Je zásadní si uvědomit, že jak design preparace, tak její rozsah by neměly být plánovány izolovaně. Místo toho musí být pečlivě společně naplánovány prostřednictvím důkladné komunikace a spolupráce mezi zubním lékařem a zubním technikem, aby byl zajištěn konečný výsledek, který bude biologicky šetrný a esteticky předvídatelný.

KAZUISTIKA

Případ, o kterém dnes budeme hovořit, je poněkud ojedinělý v tom, že vznikl nečekaně, aniž by bylo možné využít obvyklé kroky předběžného plánování ošetření, jako je diagnostický wax-up nebo mock-up. Tyto kroky byly vynechány z důvodu časových a finančních omezení na straně pacientky – což je situace, se kterou se setkává mnoho zubních lékařů. Důvody tohoto přístupu budou objasněny v průběhu popisu případu. Pacientkou je 70letá důchodkyně, kterou mám v péči již několik let. Dosavadní péče se soustředila na stabilizaci a postupné zlepšování výplní v distálních zubech, přičemž dlouhodobým cílem bylo řešit frontální chrup za účelem zlepšení jak jeho funkce, tak estetiky.

V dnešní době představují finanční aspekty často významnou překážku, která brání pacientům přijmout komplexní léčebné plány hned od začátku. Efektivní komunikace a plánování ošetření ve fázích se proto stávají nezbytnými nástroji pro budování důvěry pacienta a jeho dlouhodobého závazku. Tato konkrétní návštěva byla urgentní, pacientka přišla s frakturou keramické fazety na levém horním středním řezáku – zub 21 podle označení FDI (obr. 1). Naštěstí díky stávajícímu postupnému přístupu k její péči jsme byli v dobré pozici k tomu, abychom mohli přejít do fáze estetické rekonstrukce s minimálním odporem či váháním ze strany pacientky.

Obr. 1. Situace před ošetřením – urgentní případ: Odštípnutá stávající keramická fazeta.

Obr. 2. Plán – Digital Smile Design – 4 keramické fazety – 4 přímé kompozitní výplně.

PLÁN

Po podrobné konzultaci bylo rozhodnuto odstranit a nahradit čtyři stávající keramické fazety novými fazetami a čtyři stávající dyskolorované kompozitní výplně V. třídy novými přímými kompozitními výplněmi (obr. 2). Všichni zúčastnění byli s plánem spokojeni a byli si jisti, že adekvátně splní, ba dokonce předčí estetická očekávání pacienta. Při akutní návštěvě byl čas natolik omezený, že bylo možné zhotovit pouze provizorní náhradu odštípnuté části fazety přímým kompozitem. Čas byl důležitým faktorem i pro další postup: pacientka chtěla pokračovat a mít ošetření dokončené co nejdříve.

Hlavní funkce plánu Digital Smile Design (DSD)

1. Prodloužení – střední řezáky – incizní hrany tak, aby odpovídaly délce hrotů špičáků
2. Stejné výšky gingiválních zenitů
3. Zakrytí defektů v krčkové oblasti

PREPARACE, SKENOVÁNÍ A PROVIZORNÍ NÁHRADY

Prvním krokem byly dostavby zubů pomocí zatékavého kompozitu za účelem vytvoření hrubého přímého mock-upu (obr. 3) podle plánu DSD (obr. 2). Tento mock-up poskytl vizuální a funkční prototyp, z něhož byl pořízen otisk, který posloužil k výrobě provizorních náhrad pro provizorní fázi ošetření.

Preparace byly provedeny za izolace blánou OptraGate. Stávající fazety byly nejprve odstraněny pomocí diamantových frézek vysoké hrubosti při vysokých otáčkách. Jakmile byla odstraněna většina starého materiálu, byla pomocí retrakčního vlákna provedena retrakce dásní, což umožnilo lepší viditelnost a přístup. Preparace byly poté dokončeny pomocí diamantových frézek nižší hrubosti při snížených otáčkách, aby byla zajištěna přesnost a bezpečnost tkání. Hlavními cíli této fáze bylo vytvoření harmonických gingiválních zenitů a adekvátní zakrytí krčkových defektů, které byly patrné u předchozích fazet (obr. 4 a 5).

Obr. 3. Mock-up zhotovený ze zatékavého kompozitu.

Obr. 4. Kompozitní výplně V. třídy zhotovené na zuby 13, 23, 24 a 25.

Obr. 5. Stav po preparaci horních řezáků.

Chcete pokračovat ve čtení v PDF? Zadejte prosím níže svou e-mailovou adresu.

Autor kazuistiky: Dr. Medihy Isikver

Fraktury zubů a sekundární kaz se u distálních zubů vyskytují často a jsou obvykle způsobeny okluzním tlakem, selháním výplně nebo sekundární bakteriální infiltrací. Tyto stavy narušují integritu, funkci a estetiku zubu. Díky pokrokům v adhezivní stomatologii je dnes možné dosáhnout minimálně invazivních a trvanlivých konzervativních řešení. Klíčovou roli v úspěchu kompozitních výplní hraje výběr materiálu, který ovlivňuje adaptaci při okrajích, odolnost vůči opotřebení a spokojenost pacienta. Tato kazuistika popisuje podrobný postup klinického řešení odlomeného a sekundárním kazem zasaženého stálého moláru s použitím materiálů od společnosti Kuraray Noritake Dental Inc.

POPIS PŘÍPADU

32letá pacientka se dostavila do ordinace s citlivostí a nepohodlím v levé horní distální oblasti chrupu. Klinické vyšetření odhalilo frakturu distální stěny zubu 26 (levý první molár horní čelisti) se sekundární kariézní lézí zasahující subgingiválně. Rentgenové vyšetření potvrdilo absenci periapikální patologie. Sousední zuby (25 a 27) vykazovaly počáteční kariézní aktivitu, ale pacientka se rozhodla pro ošetření pouze zubu 26. Zub byl bez příznaků při poklepu a při testování vitality dřeně vykazoval normální vitalitu.

Obr. 1. Počáteční klinický snímek zubu 26 po izolaci kofferdamem.

POSTUP OŠETŘENÍ

1. Izolace a odstranění kazu: Zub byl izolován kofferdamem. Stávající defektní výplň a kariézní tkáň byly pečlivě odstraněny pomocí frézek z karbidu wolframu a nízkorychlostního násadce.
2. Očištění povrchu: Po preparaci byl nanesen čisticí prostředek KATANA™ Cleaner k odstranění nečistot a optimalizaci kvality adhezivního povrchu.
3. Postup bondování: Jednokrokové samoleptací adhezivum CLEARFIL™ Universal Bond Quick 2 bylo naneseno na sklovinu i dentin podle protokolu doporučeného výrobcem.
4. Fáze zhotovování výplně: Hluboké a podsekřivé oblasti byly překryty pryskyřicí CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Universal Low (odstín U), což zajistilo přizpůsobení a odlehčení napětí v podsekřivých oblastech. Zbývající kavita byla postupně vyplněna kompozitem typu pasta CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Universal (odstín U), přičemž každá 2mm vrstva byla vytvrzena světlem po dobu 20 sekund.

Obr. 2. Klinický snímek zubu 26 po odstranění defektní výplně a kariézní tkáně.

Obr. 3. Nanášení prostředku KATANA™ Cleaner k odstranění nečistot a optimalizaci kvality adhezivního povrchu po preparaci.

Obr. 4. Selektivní leptání skloviny zubu 26.

Obr. 5. Nanášení bondu CLEARFIL™ Universal Bond Quick 2 na sklovinu i dentin podle doporučeného postupu výrobce.

Obr. 6. Nanášení kompozitu CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Universal Low (odstín U).

Obr. 7. Rekonstrukce meziální a distální stěny kompozitem CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Universal (odstín U).

Obr. 8. Postupná rekonstrukce hrbolků a okluzní anatomie pomocí kompozitu CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Universal, upravovaného štětečkem za účelem přizpůsobení obrysu.

Obr. 9. Prvotní dokončování kompozitní výplně provedené pomocí tmavých gumových hrotů TWIST™ DIA for Composite (střední hrubost) za účelem vylepšení povrchové textury a anatomického tvaru.

Obr. 10. Závěrečné leštění provedené pomocí světlých gumových hrotů TWIST™ DIA for Composite (jemná hrubost) za účelem dosažení hladkého povrchu s vysokým leskem.

VÝSLEDEK OŠETŘENÍ

Obr. 11. Konečný snímek výplně po přizpůsobení okluze a vyleštění.

ZÁVĚR

Tento případ dokládá, že adhezivní a výplňové systémy společnosti Kuraray Noritake Dental Inc. představují spolehlivý, efektivní a účinný přístup k ošetření zlomených a sekundárním kazem postižených distálních zubů. Kombinace samoleptacích adheziv a vysoce výkonných kompozitů přispívá k vytvoření trvanlivých a esteticky vyhovujících výplní. Pro posouzení dlouhodobého klinického chování těchto materiálů je nezbytné dlouhodobé sledování.

Zubní lékař:

MEDIHA ISIKVER

Dr. Mediha Isikver je absolventkou zubního lékařství na Univerzitě Ege a spoluzakladatelkou kliniky Klinik M v tureckém Istanbulu. Ve své praxi se zaměřuje na estetickou a záchovnou stomatologii, přičemž se specializuje zejména na vrstvení kompozitních fazet, keramické fazety a design úsměvu. Vychází z přesvědčení, že každý úsměv vypráví svůj vlastní příběh, a snaží se proto vytvářet individuální estetické proměny, které spojují přirozenou harmonii s uměleckými detaily.

Autor kazuistiky: Dr. Onur Alp Yünük 

Krásné zuby, zářivý, bezchybný úsměv: Splnění estetických požadavků pacientů, kteří požadují ošetření pomocí fazet, může být náročné. Zatímco někteří pacienti mají konkrétní představu o tom, jak by jejich nové zuby měly vypadat, pro jiné je vyjádření jejich očekávání obtížnější. V tomto případě je důležité zvolit způsob ošetření, který umožňuje úpravy – ať už ve formě prodloužené fáze plánování včetně digitálního návrhu úsměvu, nebo umístěním kompozitních výplní, které lze snadno upravit přímo v ústech.

Druhý uvedený přístup byl zvolen u mladé pacientky, která se obrátila na naši ordinaci, protože nebyla spokojena se svými kompozitními fazetami, které jí byly zhotoveny na horních řezácích (obr. 1 až 4). Při intraorálním vyšetření se ukázalo, že stávající výplně na jejích horních řezácích a špičácích měly nepravidelný, drsný povrch, zabarvené okraje a narušenou strukturální integritu kompozitního materiálu. Na základě těchto zjištění bylo naplánováno odstranění stávajících výplní na horních frontálních zubech a obnovení optimální estetické a funkční integrity pomocí nových přímých kompozitních výplní (zuby č. 13–23 podle označení FDI). Pacientka uvedla, že by si přála, abychom jejím zubům dodali více osobitosti a individuálního vzhledu a aby měla zářivější úsměv než se stávajícími výplněmi.

Obr. 1. Kompozitní fazety na horních řezácích vykazující problémy s estetickou a funkční integritou.

Obr. 2. Okluzální pohled na horní frontální zuby s viditelnými defekty kompozitních fazet.

Obr. 3. Boční pohled zprava odhalující nerovnosti povrchu.

Obr. 4. Boční pohled zleva odhalující rozsáhlou uvolněnou a odštípnutou oblast.

VÝMĚNA KOMPOZITNÍCH FAZET

Abychom napodobili translucentní vlastnosti přirozených zubů pacientky a splnili její estetické požadavky, naplánovali jsme použití polychromatického vrstveného systému a dvouvrstvé techniky. To by umožnilo hezkou hru s translucencí ve frontálním úseku.

Ve fázi výběru odstínu byla použita technika Bilaminar Shade Assessment Technique (BSAT), která vychází z barevné kombinace kompozitů napodobujících dentin a sklovinu. Při této technice byl zamýšlený odstín skloviny nanášen v jednotlivých vrstvách na cílovou sytost odstínu dentinu, aby bylo možné posoudit výsledný odstín vytvořený dvěma barevnými vrstvami kompozitu. Materiály byly polymerovány na povrchu zubu bez použití adhezivních látek; tak bylo možné ověřit, zda je výsledný barevný dojem vzniklý vrstvením, nikoli jednotlivé odstíny materiálů, v souladu s přirozenou strukturou zubu na počátku ošetření. Fotografie byly pořízeny fotoaparátem vybaveným křížově polarizovaným filtrem (obr. 5). Následně byl odstraněn fixní retainer, stejně jako stávající kompozitní fazety. Aby se zachovalo co nejvíce zdravé zubní struktury, bylo ošetření provedeno pod zvětšením a osvětlením modrým světlem. Jako nástroje byly vybrány diamantové frézky s červeným a žlutým proužkem a frézky z karbidu wolframu. Obrázek 6 ukazuje výsledek ošetření.

Obr. 5. Určení odstínu – snímek pořízený s použitím křížového polarizačního filtru, který eliminuje odlesky.

Obr. 6. Zuby po odstranění defektních kompozitních fazet.

Zuby byly izolovány pomocí kofferdamu, který byl v cervikální oblasti zajištěn dentální nití. Poté byly zahájeny postupy rekonstrukce zubů. Po naleptání skloviny a nanesení samoleptacího adheziva (CLEARFIL™ SE Bond 2, Kuraray Noritake Dental Inc.) byl nanesen materiál CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium (Kuraray Noritake Dental Inc.): Dentinové jádro s výraznými mamelony bylo vymodelováno z odstínu A1D. Incizní hrany a mamelony byly zvýrazněny tečkami bílé barvy. Pro vytvoření opalescentního efektu byla na povrch nanesena tenká vrstva translucentního odstínu Blue, zatímco sklovinné části byly vytvořeny pomocí sklovinného odstínu WE. Vzhledem k tomu, že byl odstraněn retainer, byl vyroben průhledný aligner, který byl pacientce na konci návštěvy předán k použití do dalšího termínu.

Obr. 7. Izolace pomocí kofferdamu při rekonstrukci postranních řezáků a špičáků.

Obr. 8. Vestibulárně nanesená vrstva sklovinného materiálu.

Obr. 9. Tvar a odstín výplní vytvořených podle představ pacientky.

Po dokončení a vyleštění pomocí nástroje Twist DIA for Composite byla pacientka propuštěna domů a byla domluvena nová schůzka za účelem přehodnocení a finálních úprav.

Při kontrolní návštěvě nás pacientka požádala o mírné snížení míry translucence a jasu u incizních hran horních řezáků a o úpravu tvaru všech ošetřených zubů: požadovala delší horní střední řezáky s jemnějšími, zaoblenějšími hranami a hladším incizálním obrysem. Byl znovu nasazen kofferdam. Poté byly vestibulární povrchy kompozitních výplní na horních řezácích mírně zredukovány pomocí diamantových frézek s červeným a žlutým proužkem. Pro zdrsnění povrchu a vylepšení topografie pro optimální mikromechanické propojení byl povrch kompozitu opískován částicemi oxidu hlinitého o velikosti 50 μm. V rámci adhezivního protokolu bylo postupně naneseno leptadlo na bázi kyseliny fosforečné, silan a CLEARFIL™ SE Bond 2. Výplně byly poté upraveny prodloužením, korekcí odstínu pomocí CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium v odstínech A1D a A1E a vylepšením anatomických obrysů (obr. 10 a 11).

Obr. 10. Úprava výplní středních řezáků.

Obr. 11. Upravený úsměv s pravidelnějšími tvary a obrysy zubů a přirozenějším odstínem zubů.

Během této závěrečné návštěvy pacientka uvedla, že je se svým novým úsměvem velmi spokojená. Povrchy fazet byly znovu vyleštěny, byl upevněn nový retainer a byly pořízeny závěrečné fotografie (obr. 12 až 16).

Obr. 12. Konečný výsledek ošetření – pohled zpředu.

Obr. 13. Konečný výsledek ošetření – okluzální pohled.

Obr. 14. Konečný výsledek ošetření – laterální pohled.

Obr. 15. Konečný výsledek ošetření – úsměv pacientky.

Obr. 16. Detailní pohled na vnitřní barevnou strukturu – viditelnou pomocí polarizačního filtru.

ZÁVĚR

Diskuze s pacienty o každém detailu ošetření a pozorné naslouchání jejich představám, očekáváním a požadavkům nás ne vždy ochrání před úpravami – jednoduše proto, že potřebují vidět výsledek, aby mohli posoudit, zda se jim líbí. Naštěstí výběr vhodných materiálů a technik umožňuje zubním lékařům vytvářet nové úsměvy, které lze upravit bez poškození zdravé zubní struktury, takže uspokojení i těch nejnáročnějších pacientů již není problém.

Zubní lékař:

ONUR ALP YÜNÜK

Dr. Onur Alp Yünük absolvoval bakalářské i doktorské studium na Istanbulské univerzitě. V současné době působí jako odborný asistent na katedře záchovné stomatologie na Stomatologické fakultě Univerzity Istinye. Jeho práce se primárně zaměřuje na přímé kompozitní výplně frontálních zubů a na polychromatické vrstvené systémy.

Autor kazuistiky: DT Andreas Chatzimpatzakis

ESTETICKÁ A EFEKTIVNÍ PROMĚNA ÚSMĚVU

Většina pacientů, kteří žádají o úpravu úsměvu, touží po individuálním řešení, nikoli po „konfekčním“ úsměvu: chtějí individuální tvary zubů, které odpovídají jejich obličeji a charakteru, a vnitřní hru barev odpovídající jejich věku a přirozenému chrupu. Moderní dentální materiály nám dnes v mnoha případech umožňují splnit jejich očekávání – obvykle za rozumnou cenu.

Dlouhou dobu jsme však čelili výzvám při kombinaci estetického a medicínsky indikovaného ošetření – například při rekonstrukci úsměvu zahrnující náhradu chybějícího postranního řezáku. Jednoduché řešení – použití fazet z lithium disilikátu společně se zirkonovým můstkem s volným mezičlenem, oba typy náhrad dokončené pomocí příslušných keramických systémů – což mohlo být komplikováno možnými rozdíly ve výsledném vzhledu. Keramický systém CERABIEN™ MiLai (Kuraray Noritake Dental Inc.), sada vnitřních barviv a keramik určených pro mikrovrstvení, však situaci mění. Je vhodný pro mikrovrstvení na zirkonu i lithium disilikátu a ideálně podporuje uživatele při vytváření harmonického úsměvu i v případech, kdy jsou kombinovány různé materiály základní konstrukce.

NOVÝ ÚSMĚV NA MÍRU

Následující kazuistika je dokonalým příkladem: Pacientka s chybějícím postranním řezákem, několika viditelnými kompozitními výplněmi ve frontálním úseku chrupu a frakturou skloviny na incizální hraně si přála estetickou rekonstrukci úsměvu. Jako materiály volby byly použity Amber Press LT (HASS), odstín A1, pro čtyři fazety na středních řezácích, levém postranním řezáku a špičáku (zuby č. 11, 21, 22 a 23 podle značení FDI) a KATANA™ Zirconia YML (Kuraray Noritake Dental Inc.), odstín A2, pro plánovaný můstek s volným mezičlenem kotvený na pravém horním špičáku nahrazující chybějící postranní řezák (zuby č. 12 a 13).

Obr. 1. Pacientka s chybějícím horním postranním řezákem a několika kompozitními výplněmi ve frontálním úseku chrupu – požadována estetická rekonstrukce úsměvu.

Obr. 2. Pacientka s mock-upem.

Obr. 3. Minimálně invazivní preparace na základě mock-upu, která zohledňuje minimální prostor potřebný pro plánované materiály a náhrady.

Obr. 4. Zuby preparované pro celokeramické náhrady.

Obr. 5. Okluzální pohled na horní zuby po preparaci.

Obr. 6. Fazety v plném tvaru a můstek s volným mezičlenem na modelu.

Obr. 7. Náhrady po redukci cut-back omezené na vestibulární a incizální oblast.

Obr. 8. CERABIEN™ MiLai, odstín LT1, použitý ve střední a krčkové oblasti zirkonového můstku s volným mezičlenem.

Obr. 9. Materiály CERABIEN™ MiLai Value Liner 2...

Obr. 10. … a Value Liner 1 nanesené v incizální oblasti náhrad středního a postranního řezáku.

Obr. 11. Keramika CERABIEN™ MiLai Creamy Enamel smíchaná s Value Liner 2 (70/30) nanesená ve střední a krčkové oblasti čtyř lithium disilikátových náhrad pro zvýšení a kontrolu barevného tónu.

Obr. 12. … a současně odstín E2 nanesený v incizální oblasti obou špičáků.

Obr. 13. Náhrady pokryté vrstvou Tx...

Obr. 14. … a LTx.

Obr. 15. Vzhled náhrad po prvním vypálení.

Obr. 16. Přidání translucence a opalescence v krčkové oblasti pomocí LT1 a zvýraznění hřebenů pomocí Creamy Enamel.

Obr. 17. Dokončení sklovinného povrchu krycí vrstvou LTx, která je zodpovědná za vysokou translucenci a opalescenci.

Obr. 18. Výsledek druhého vypálení.

Obr. 19. Finální náhrady s přirozeným samoglazovacím efektem na modelu.

Obr. 20. Finální náhrady s přirozeným samoglazovacím efektem v ústech pacientky.

Obr. 21. Neznatelná optická integrace náhrad.

Obr. 22. Krásný výsledek ošetření.

ZÁVĚR

Pomocí popsaného postupu a zvolených materiálů bylo možné vytvořit náhrady s přirozeným odstínem, tvarem a texturou. Ty nejen odpovídaly vzhledu okolních přirozených zubů, ale zároveň vykazovaly vnitřní soulad napříč použitými protetickými materiály. Technický postup byl poměrně jednoduchý a efektivní, zatímco výsledek hovoří sám za sebe.

Zvláštní poděkování patří Dr. Kanellosu Ioannisovi za spolupráci na tomto případě a za laskavé poskytnutí fotografií před a po ošetření, které kazuistiku doplnily.

Zubní technik:

ANDREAS CHATZIMPATZAKIS

Andreas Chatzimpatzakis působí v řeckých Athénách a je zakladatelem a ředitelem laboratoře ACH Dental Laboratory (od roku 2000), specializující se na žáruvzdorné fazety, lithium disilikátové a zirkonové náhrady a protetické práce nesené implantáty. Vystudoval obor zubní technik na University of West Attica a absolvoval další vzdělávání v oblasti celokeramických náhrad v Helsinkách a Japonsku pod vedením uznávaných odborníků, včetně Shigea Kataoky.

Od roku 2017 působí jako mezinárodní školitel společnosti Kuraray–Noritake Dental Inc., kde po celém světě vede přednášky a praktické kurzy zaměřené na pokročilé keramické techniky. Zastával také pozice Key Opinion Leader pro MPF Brush Co., ambasadora společnosti Hass Co. a šéfredaktora časopisu Laborama.
Je aktivním členem Hellenic Academy of Aesthetic Dentistry a jeho práce i odborné články byly publikovány v řeckých i mezinárodních časopisech.