429 Too Many Requests

Kazuistika od DMD Aleksandry Łyżwińské, Varšava, Polsko

Úrazy zubů mohou být stresující jak pro pacienty, tak pro rodiče dětských pacientů a zubní lékaře. Následující tipy vám pomohou změnit ošetření fraktur korunky v jednoduchý, rychlý a předvídatelný postup. V popsaném případě jsme se rozhodli pro připevnění odlomených fragmentů korunky.

MLADÝ PACIENT S FRAKTUROU STŘEDNÍHO ŘEZÁKU

Šestnáctiletý pacient se dostavil bezprostředně po nehodě. Jeho levý horní střední řezák utrpěl frakturu zasahující polovinu korunkové skloviny a dentinu (obr. 1). Dřeň zasažena nebyla, ale linie lomu byla dřeni poměrně blízko (obr. 2). Po vyšetření a vyhodnocení rentgenového snímku byla pacientovi podána anestezie. Při nasazování kofferdamu došlo k jeho roztržení mezi levým středním a postranním řezákem (obr. 3 a 4). Vzhledem k nízkému věku pacienta a jeho omezené ochotě spolupracovat bylo rozhodnuto pokračovat bez výměny kofferdamu. Očekávalo se, že v této specifické oblasti bude tento postup dobře fungovat vzhledem k omezenému toku slin z patra a nízkému riziku kontaminace.

Obr. 1. Situace po fraktuře horního levého středního řezáku v den nehody.

Obr. 2. Okluzní pohled na zuby horního frontálního úseku s prosvítající dření u zlomeného středního řezáku.

Obr. 3. Kofferdam umístěný a roztržený mezi levým středním a postranním řezákem.

Obr. 4. Okluzní pohled na zuby izolované kofferdamem.

ODSTRANĚNÍ UVOLNĚNÝCH SKLOVINNÝCH PRIZMAT

Pro zajištění kvalitního spoje a přirozeně estetického vzhledu by měla být odstraněna uvolněná sklovinná prizmata. Vzhledem k tomu, že použití frézek by mohlo být příliš invazivní (odstraňovaly by příliš mnoho zubní hmoty) a bránilo by tak vyrovnání fragmentů korunky, byla zvolena metoda opískování oxidem hlinitým o hrubosti 50 μm. Aby se zabránilo iatrogennímu obnažení zubní dřeně, byla nejhlubší část postiženého zubu před opískováním ochráněna barevným zatékavým kompozitem (obr. 5). Sousední zuby byly ochráněny páskem kovové matrice (obr. 6). K odstranění sklovinných prizmat a získání homogenního povrchu skloviny stačilo několik sekund pískování (obr. 7). Následně byl z povrchu dentinu odstraněn barevný zatékavý kompozit a stejným způsobem byl ošetřen i fragment zubu.

Obr. 5.  Příprava na pískování: oblast dentinu v blízkosti zubní dřeně ochráněná zatékávým kompozitem.

Obr. 6. Ochrana sousedních zubů páskem kovové matrice.

Obr. 7. Homogenní povrch skloviny po opískování.

SPOJENÍ FRAGMENTU SE ZBÝVAJÍCÍ STRUKTUROU ZUBU

Po opískování bylo zkontrolováno a schváleno slícování zubu a fragmentu (obr. 8). Pro zlepšení retence fragmentu korunky byla tato část pomocí kompozitní pryskyřice spojena s mikroaplikátorem. Alternativně lze použít prefabrikované protetické nosiče. Poté bylo provedeno selektivní leptání skloviny na zubu a fragmentu (obr. 9 a 10). Při tomto kroku byly sousední zuby chráněny celuloidovou páskou (obr. 11). Pro lepší přizpůsobení pásky byl v distální oblasti aproximálně umístěn zahnutý klínek (obr. 12).

Jako vazebný systém byl zvolen CLEARFIL™ SE Bond 2 (Kuraray Noritake Dental Inc.). Po nanesení tohoto adheziva na zub a fragment (obr. 13) bylo na část fragmentu ošetřenou adhezivem naneseno malé množství kompozitu CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Super Low (Kuraray Noritake Dental Inc.) v odstínu A2.* Po pečlivém přizpůsobení polohy fragmentu a jeho přidržení mikroaplikátorem byl kompozit vytvrzen světlem.

Obr. 8. Dokonalé připojení fragmentu k zubu.

Obr. 9. Selektivní leptání skloviny na zubu…

Obr. 10. … a fragmentu.

Obr. 11. Umístění klínku…

Obr. 12. … použitého pro lepší adaptaci k distální části zubu.

Obr. 13. Fragment ošetřený přípravky CLEARFIL™ SE Bond 2 PRIMER a BOND, které byly pečlivě osušeny vzduchem, přičemž adhezivum bylo rovněž vytvrzeno světlem.

Obr. 14. Fragment zpět na svém místě.

Obr. 15. Okluzní pohled na zuby s opětovně připevněným fragmentem, který je dokonale připojen.

ODSTRANĚNÍ PŘEBYTKŮ A LEŠTĚNÍ

Přebytky kompozitu byly odstraněny skalpelem a brusnými disky. Celá výplň pak byla vyleštěna leštítkem TWIST™ DIA for Composite (Kuraray Noritake Dental Inc., obr. 16). Bezprostředně po dokončení bylo dosaženo pěkné optické integrace díky tomu, že fragment byl po dobu čekání a ošetření uložen ve vodě. Jak bylo pozorováno u zubů izolovaných během ošetření kofferdamem, dochází mimo ústní dutinu k dehydrataci zubů. Ve druhém uvedeném prostředí je efekt mnohem silnější, takže fragment je křídově bílý. Udržováním fragmentu ve vodě se dehydratace omezí na minimum a je možné správně vyhodnotit estetický výsledek. To má pozitivní dopad na spokojenost pacientů. V tomto případě měly fragment i struktura zubu podobný vzhled, oba vykazovaly mírně zvýšený jas v důsledku manipulace pod kofferdamem, respektive na vzduchu.

Obr. 16. Bezprostředně po vyleštění má fragment díky uchovávání ve vodě téměř stejný jas jako zub. Je jen patrný mírný vliv dehydratace.

VÝSLEDEK OŠETŘENÍ

Pro dosažení optimálního estetického vzhledu a dlouhotrvajícího lesku byl kompozit o týden později přeleštěn (obr. 17). K tomu byla použita světle modrá leštítka pro dosažení vysokého lesku – systém TWIST™ DIA for Composite – a k doleštění diamantová pasta s kartáčkem z kozích chlupů.

Obr. 17. Výsledek ošetření po jednom týdnu.

Zuby, které byly předtím izolovány kofferdamem, a odlomený fragment korunky, byly rehydratovány a získaly zpět svou přirozenou barvu. Barevné přizpůsobení je uspokojivé. Harmonické odrazy světla na labiálním povrchu ošetřeného zubu s krásným, přirozeným leskem způsobily, že místo fraktury je téměř neviditelné. Kromě estetické hodnoty bylo dosaženo i dobrých terapeutických výsledků – zub reaguje přiměřeně na podněty a nebolí.

ZÁVĚR

Popsaný přístup je cennou možností ošetření úrazů frontálních zubů s relativně velkými fragmenty, které zůstaly k dispozici. Díky opětovnému připojení přirozené struktury odpadá složité a časově náročné vrstvení více odstínů a modelace z volné ruky, přičemž je zachována veškerá zbývající přirozená struktura zubu. Namísto preparace zubu je naprosto dostačující odstranění uvolněných sklovinných prizmat a zdrsnění povrchu. Klíčovými prvky pro skvělou optickou integraci a dlouhotrvající úspěch jsou správné použití vysoce výkonného adheziva a výběr kompozitu, který má schopnost správně splynout s okolím, a nabízí zachování přirozeného lesku. Vybrané materiály mají právě tyto vlastnosti, takže lze očekávat, že skvělý výsledek vydrží.

*CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Super Low je určen pro cementování. Upevňování fragmentů zubů však není v návodu k použití výslovně uvedeno. Rozhodnutí o použití přípravku v této souvislosti učinila zubní lékařka, která byla za ošetření odpovědná.

Zubní lékařka:

ALEKSANDRA ŁYŻWIŃSKA DMD

Aleksandra Łyżwińska vystudovala Lékařskou univerzitu ve Varšavě, kde později působila jako lektorka a asistentka na katedře konzervativního zubního lékařství a endodoncie. Ve své každodenní praxi se zaměřuje na širokou oblast adhezivní stomatologie. Její vášní jsou minimálně invazivní techniky a ošetření vitální dřeně. Od roku 2020 vede kurzy konzervativní stomatologie a spolupracuje s významnými školicími centry v Polsku i ve světě. Pro společnost Kuraray Noritake je klíčovou odbornicí. Na svých školeních dokazuje, že ošetření zubního kazu nemusí být nudné a že použití adheziva v lahvičce je stejně vzrušující jako špionážní film. Uživatelé Instagramu ji znají jako autorku vzdělávacího profilu pro zubní lékaře @aleksandra.lyzwinska.

Abraze a korekce tvaru byly hlavními důvody, proč tato 58letá pacientka požádala o kosmetické ošetření zubů. Nebyla spokojená se vzhledem svých horních frontálních zubů, které vykazovaly známky opotřebení a dyskolorace. Pro ošetření byla zvolena kompozitní fazeta CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Universal v odstínu UD. Odstín byl zvolen na základě indikace a poněkud tmavšího odstínu přirozených zubů pacientky.

Obr. 1. Výchozí klinická situace

Obr. 2. Výsledek ošetření

Důvody pro výběr odstínu Universal Dark:

– Pro starší pacienty (odstíny zubů A3 a tmavší)

– Situace, kdy světlo snadno prochází kompozitem (např. kavity III., IV. třídy)

Vlastnosti odstínu Universal Dark:

– Vysoký efekt rozptylu světla

– Vyvážená translucence

Zubní lékař:

JUSUF LUKARCANIN

dr. Jusuf Lukarcanin je certifikovaný zubní technik (DCT) a doktor zubního lékařství (DDS). Vystudoval stomatologii na Stomatologické fakultě Univerzity Ege v tureckém Izmiru, kde v roce 2011 obdržel magisterský titul. V roce 2017 získal doktorát na katedře záchovné stomatologie téže univerzity. V letech 2012 až 2019 byl dr. Lukarcanin vedoucím lékařem a generálním ředitelem soukromé kliniky v Izmiru.

V letech 2019–2020 pracoval v nemocnici Tinaztepe GALEN jako specialista na záchovnou stomatologii, v letech 2020–2022 působil v nemocnici MEDICANA International Hospital v Izmiru jako specialista na záchovnou stomatologii. V současné době je majitelem soukromé estetické a kosmetické kliniky v Izmiru.

PANAVIA™ SA Cement Universal

Použitím univerzálního cementu PANAVIA™ SA Cement Universal a jeho patentované technologie dvou monomerů si nyní můžete zjednodušit upevňování jakýchkoli náhrad na implantátové abutmenty bez použití samostatných primerů nebo silanu. Nezávislý výzkum potvrdil, že tato nová dvoumonomerní technologie nezhoršuje adhezi ani odolnost keramiky na bázi skla nebo zirkonu. V této kazuistice je popsána technika upevňování implantátů na titanové abutmenty, nicméně základní technika ošetření abutmentu a náhrady může být použita pro jakoukoli kombinaci materiálů.

OŠETŘENÍ TITANOVÉHO ABUTMENTU

Obr. 1. Po připevnění abutmentu k analogu implantátu.

Obr. 2. Ochraňte abutment krycí pryskyřicí a vytvrďte světlem.

Obr. 3. Titanový abutment opískujte oxidem hlinitým o hrubosti 30–50 μm při tlaku 32 PSI.

Obr. 4. Očistěte abutment čisticím prostředkem KATANA™ Cleaner (vtírejte po dobu 10 s, opláchněte a osušte).

KATANA™ Cleaner je univerzální čisticí prostředek určený k čištění náhrad na bázi kovu, zirkonu a skla. Jedná se také o intraorální čisticí prostředek, který lze použít na dentin a sklovinu.

REFERENČNÍ BODY PRO ZAJIŠTĚNÍ PŘESNÉHO UMÍSTĚNÍ

Obr. 1. Označte referenční bod na analogu implantátu.

Obr. 2. Na korunce pak vyznačte polohu referenčního bodu (zářez).

OŠETŘENÍ NÁHRADY A PŘIPEVNĚNÍ K ABUTMENTU

Obr. 1. V případě lithium disilikátu naleptejte vnitřní povrchy kyselinou fluorovodíkovou po dobu 20 sekund pomocí leptadla s obsahem 5% kyseliny fluorovodíkové, poté opláchněte a osušte. V případě zirkonu opískujte při tlaku 14–58 PSI.

Obr. 2. Na ošetřený a očištěný abutment naneste cement PANAVIA™ SA Cement Universal (bílý odstín).

Obr. 3. Zarovnejte referenční body a nasaďte korunku na abutment.

Obr. 4. Umístěte korunku a implantát do svorek a lehce je utáhněte.

Obr. 5. Čištění po rychlém vytvrzení v režimu Tack-Cure: Přebytečný cement vytvrzujte světlem po dobu 2–5 sekund (doba závisí na výkonu lampy a vzdálenosti).

Obr. 6. Pomocí sondy odstraňte přebytečný cement a krycí pryskyřici. PANAVIA™ SA Cement Universal se velmi snadno čistí.

Obr. 7. Zbytky pryskyřice otřete gázou.

Obr. 8. Odstraňte označení referenčního bodu alkoholem a gázou.

Obr. 9. Náhradu před umístěním očistěte a vyleštěte. Povrchy, které přicházejí do styku s měkkými tkáněmi, by měly být vyleštěné.

Zubní lékař:

GREG CAMPBELL

Zubní lékař Greg Campbell, DDS, Long Beach, Kalifornie, USA

DDS Greg Campbell je mezinárodně uznávaným odborníkem na začlenění stomatologie využívající CAD/CAM do ordinací a je často vyhledáván předními odborníky v oboru, aby přednášel o digitální stomatologii. Dr. Campbell skvěle rozumí digitálním technologiím a školí ostatní zubní lékaře, jak tyto technologie používat. Je certifikovaným školitelem CEREC. Je bývalým beta testerem společnosti Sirona Dental a autorem dvou knih o zubním lékařství využívajícím CAD/CAM. Dr. Campbell vytvořil několik lešticích souprav používaných pro keramiku a již více než 8 let se vzdělává v oblasti pokročilých adhezivních materiálů, výzkumu a technik a jejich klinického využití. Dr. Campbell byl alfa a beta testerem pro KATANA™ STML.

Dr. Campbell vystudoval Stomatologickou fakultu na University of Southern California, absolvoval další vzdělávání v oboru estetické stomatologie na UCLA a má soukromou praxi v Long Beach v Kalifornii.

Autor kazuistiky: Martin Laurik, MDT

Existuje tolik různých materiálů náhrad a tolik pracovních postupů a povrchové úpravy, že se často zdá být obtížné vybrat pro konkrétní případ tu nejlepší možnost. Použití univerzálního řešení, jakým je KATANA™ Zirconia YML, může usnadnit rozhodování: Je skvělou volbou pro jedno- i vícečlenné náhrady, funguje na zubech i implantátech a lze jej přizpůsobit individuálním potřebám volbou vhodného pracovního postupu a odpovídající techniky povrchové úpravy. Tímto způsobem je možné řešit i esteticky náročné případy, jako je ten, který je zaznamenán níže.

Počáteční situace a provizorní náhrada

Pacientka potřebovala ošetření po ztrátě pravého horního středního řezáku a umístění implantátu v této oblasti. Protože byla nutná výměna náhrad i na dalších třech horních řezácích, bylo rozhodnuto zhotovit čtyři korunky ze stejného materiálu – KATANA™ Zirconia YML. Pro účely estetického vyhodnocení délky, úhlů a tvaru náhrad v ústech a funkční vyzkoušení byly korunky digitálně navrženy v plně anatomickém provedení a vyfrézovány z PMMA ve stanoveném odstínu zubu A2 (obr. 1).

Obr. 1. Plně anatomické korunky z PMMA na hlavním modelu

Návrh, frézování a efektní probarvení zirkonových korunek

Po schválení vzhledu a funkčnosti provizorních náhrad pacientkou a protetickým týmem byly zhotoveny definitivní korunky. Jejich design vycházel z plně anatomického návrhu provizorních náhrad, avšak software provedl labiálně redukci o 0,6 mm, aby vznikl prostor pro individualizaci malou vrstvou fazetovací keramiky. Korunky byly následně vyfrézovány ze zirkonového disku KATANA™ YML v odstínu A1 – přibližně o jeden odstín světlejšího, než byl stanovený odstín zubu. K zamaskování nerovnoměrné barvy pahýlů zubů a implantátového abutmentu byl vnitřní povrch korunek ošetřen barvivem Esthetic Colorant v odstínu Opaque. Některé individuální a výrazné barevné efekty na vestibulárním povrchu byly rovněž vytvořeny pomocí barviva Esthetic Colorant.

Vnitřní probarvení a vrstvení keramiky

Pro mírnou úpravu barevnosti a translucence byla přidána první vrstva vnitřních barviv CERABIEN™ ZR a následně bylo provedeno nanesení tekutiny a vypálení. Po nanesení první vrstvy keramiky CERABIEN™ ZR (Body, Enamel a Translucent) a vypálení (obr. 2) – střední řezáky dostaly vrstvu A1B, postranní řezáky směs A1B a A2B (mírně tmavší, aby lépe ladily se špičáky) pomocí LT1, LT Natural – bylo provedeno další vnitřní probarvení (obr. 3). Při čtvrtém pálení byla přidána a fixována poslední vrstva lesklé keramiky CERABIEN™ ZR (LT1, ELT2 použitá na úhlech konvexních linií pro dosažení vnějšího odrazu) (obr. 4).

Po úpravách a velmi hrubém leštění byl zvolen program pro samoglazurování (teplota vypalování 915 °C, doba udržení teploty 5 sekund). Na incizální a palatální části korunek byla za účelem dosažení vysokého lesku a pro úpravu bodu kontaktu byla nanesena pasta CERABIEN™ ZR FC Paste Stain Glaze a zafixována tímtéž vypálením. Hotové korunky na modelu jsou zachyceny na obrázku 5, zatímco obrázek 6 ukazuje konečný výsledek ošetření.

Obr. 2. Korunky vyfrézované ze zirkonu KATANA™ YML s labiální redukcí o 0,6 mm po individualizaci pomocí Esthetic Colorant, sintrování, vnitřním probarvení a nanesení první vrstvy keramiky.

Obr. 3. Tento obrázek zachycuje jemnou úpravu vnitřním probarvením keramiky převážně v incizální oblasti.

Obr. 4. Korunky před konečnou úpravou tvaru a leštěním.

Obr. 5. Hotové korunky na modelu.

VÝSLEDNÁ SITUACE

Obr. 6. Výsledek ošetření.

Snadný přístup ke krásným náhradám

Prezentovaný přístup představuje relativně snadný způsob zhotovení vysoce estetických frontálních náhrad. Použitím univerzálního zirkonu v kombinaci s několika vybranými efektovými tekutinami, vnitřními barvivy a lesklými keramikami lze dosáhnout skvělé optické integrace i v situaci, kdy se jedná o náhrady nesené zuby a implantáty. Přirozený tvar a povrchová textura náhrad hrají v tomto kontextu důležitou roli, stejně jako základní materiál – přirozeně probarvený, vysoce translucentní zirkon.

Zubní technik:

MARTIN LAURIK, MDT

Martin začal pracovat jako zubní technik v roce 2014. Od té doby se nepřestal vzdělávat a učit od renomovaných kolegů. Kurzy dalšího vzdělávání zaměřené na dentální keramiku a okluzi ve Slavíčkově funkčním pojetí. Fascinuje ho krása přirozených zubů a jeho hlavním cílem bylo vždy porozumět jejich složitosti a naučit se co nejvěrněji napodobit přirozený vzhled, i když si je dobře vědom toho, že na cestě k dokonalosti se toho musí ještě hodně naučit a prozkoumat.

Autor kazuistiky: Dr. Jusuf Lukarcanin

Mladý pacient ve věku 35 let s mikrodoncií přišel do zubní ordinace s přáním mít hezčí tvar zubů. Jeho zuby byly téměř bez zubního kazu, ale s nedostatky v ústní hygieně a známkami zánětu dásní. Zřejmý byl také hluboký skus. Po odborném vyčištění zubů a poradenství v oblasti ústní hygieny byly zuby rekonstruovány pomocí CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Universal v odstínu UL.

Obr. 1. Počáteční situace

Obr. 2. Počáteční situace: hluboký skus

Obr. 3. Zuby rekonstruované kompozitem technikou použití jednoho odstínu.

Obr. 4. Výsledek bezprostředně po ošetření.

Důvody pro výběr odstínu Universal Light:

- Pro mladší pacienty (odstíny zubů A2 a světlejší)

- Situace, kdy světlo snadno prochází kompozitem (např. kavity III. a IV. třídy)

Vlastnosti odstínu Universal Light:

- Vysoký efekt rozptylu světla

- Vyvážená translucence

Zubní lékař:

JUSUF LUKARCANIN

Dr. Jusuf Lukarcanin je certifikovaný zubní technik (DCT) a doktor zubního lékařství (DDS). Vystudoval stomatologii na Stomatologické fakultě Univerzity Ege v tureckém Izmiru, kde v roce 2011 obdržel magisterský titul. V roce 2017 získal doktorát na katedře záchovné stomatologie téže univerzity. V letech 2012 až 2019 byl dr. Lukarcanin vedoucím lékařem a generálním ředitelem soukromé kliniky v Izmiru.

V letech 2019–2020 pracoval v nemocnici Tinaztepe GALEN jako specialista na záchovnou stomatologii, v letech 2020–2022 působil v nemocnici MEDICANA International Hospital v Izmiru jako specialista na záchovnou stomatologii. V současné době je majitelem soukromé estetické a kosmetické kliniky v Izmiru.

Za použití univerzálního cementu PANAVIA™ SA a zirkonu KATANA™

Použitím cementu PANAVIA™ SA Cement Universal a jeho patentované dvoumonomerní technologie si nyní můžete zjednodušit upevňování náhrad na implantátové abutmenty bez použití samostatných primerů nebo silanu. Nezávislý výzkum potvrdil, že tato nová dvoumonomerní technologie nezhoršuje adhezi ani odolnost keramiky na bázi skla nebo zirkonu. V této kazuistice se jedná o techniku upevňování korunky z KATANA™ Zirconia YML na individuální implantátový abutment, nicméně základní technika ošetření abutmentu a náhrady může být použita s jakoukoli kombinací materiálů, pokud je dodržena správná povrchová úprava pro daný typ materiálu.

PRVOTNÍ UMÍSTĚNÍ ABUTMENTU A NÁHRADY

Základní technika ošetření abutmentu a náhrady.

Obr. 1. Kontrola přesnosti dosednutí abutmentu a náhrady: je třeba zkontrolovat okraje abutmentu a korunky, aby se zajistilo jejich správné umístění.

Obr. 2. Ochraňte krček implantátu silikonem nebo světlem tuhnoucí krycí pryskyřicí. Krček implantátu by měl být zakryt, aby nedošlo k jeho náhodnému poškození při pískování.

Obr. 3. Titanový abutment opískujte 50μm práškem oxidu hlinitého.

Obr. 4. Očistěte abutment pomocí čisticího prostředku KATANA™ Cleaner: Čistič KATANA™ Cleaner naneste potíráním každé oblasti po dobu 10 sekund.

KATANA™ Cleaner je univerzální čisticí prostředek určený k čištění náhrad na bázi kovu, zirkonu a skla. Jedná se také o intraorální čisticí prostředek, který lze použít na dentin a sklovinu.

PRACOVNÍ POSTUP OŠETŘENÍ NÁHRADY Z MATERIÁLU KATANA™ Zirconia

Spojení se zirkonem bylo prokázáno jako trvanlivé ve výzkumu, který sahá zpět do 90. let minulého století, s původním adhezivním monomerem MDP v pryskyřičných cementech PANAVIA™. Tři základní požadavky pro upevňování zirkonu jsou:

1. Zirkon opískujte 50μm práškem oxidu hlinitého.
2. Očistěte zirkon.
3. Naneste primer na bázi MDP nebo pryskyřičný cement. PANAVIA™ SA Cement Universal obsahuje originální MDP, který byl vyvinut a patentován v roce 1981 společností Kuraray Dental.

Obr. 1. Opískujte KATANA™ Zirconia při tlaku 14–58 PSI.

Obr. 2. Nadávkujte a smíchejte PANAVIA™ SA Cement Universal (je k dispozici ve formě pro automatické nebo ruční míchání).

Obr. 3. Naneste PANAVIA™ SA Cement Universal na abutment nebo dovnitř korunky.

Obr. 4. Nasaďte náhradu na abutment.

Obr. 5. Přebytečnou pryskyřici odstraňte suchým mikroaplikátorem nebo štětečkem.

Obr. 6. Po odstranění přebytečné pryskyřice můžete okraje vytvrdit světlem. Pokud přebytečnou pryskyřici plně vytvrdíte, může být obtížné ji odstranit. Pokud se obtížně odstraňuje, změňte dobu vytvrzování nebo vzdálenost lampy.

Obr. 7. Nechte náhradu na abutmentu plně vytvrdit po dobu přibližně 10 minut při pokojové teplotě.

Obr. 8. Závěrečná kontrola náhrady na individuálním abutmentu KATANA™ Zirconia YML na modelu.

Zubní technik:

JEAN CHIHA

Jean Chiha, CDT, Santa Ana, Kalifornie, USA

Pan Chiha je majitelem společnosti North Star Dental Laboratory and Milling Center v kalifornské Santa Aně a od roku 2013 působí jako prezident Asociace majitelů zubních laboratoří v Kalifornii. V roce 1985 absolvoval Institut Dento Technic, soukromou školu zubní techniky ve Francii. Pan Chiha přednáší na mezinárodní úrovni o komunikaci a plánování stomatologických případů. Jean přednáší po celém světě na různá témata a díky svým rozsáhlým znalostem o zirkonu si vydobyl své pevné místo. Kvůli svému podílu na tvorbě materiálu je s oblibou označován jako „pan Katana“.

Autor kazuistiky: Andreas Chatzimpatzakis

Pozorování a napodobení: To je klíč k přirozeně vypadajícím zubním náhradám. Přirozené zuby disponují mnoha optickými efekty, barevnými přechody a morfologickými detaily, které je třeba vnímat a pochopit – a jejich replikaci zvládnou pouze ti, kteří přesně vědí, jak jejich materiály fungují. Jakmile si zubní technik tyto dovednosti osvojí, umožní mu to zhotovovat náhrady jako opravdu krásné kopie přirozeného vzhledu. Dokonce i při rekonstrukci jediného středního řezáku horní čelisti přináší tato technika vynikající – neboli nenápadné – výsledky, jak ukazuje následující kazuistika.

Při použití vysoce kvalitních, translucentních a probarvených zirkonových základních konstrukcí a keramik nemusí být technika vrstvení nijak složitá. Dvě pálení a řada vybraných efektních tekutin, vnitřních barviv a keramik obvykle stačí k výsledkům, které předčí veškerá očekávání.

KAZUISTIKA

V tomto případě měl mladý muž na pravém horním řezáku zcela opákní korunku, kterou bylo třeba vyměnit. Při výběru odstínu v zubní laboratoři (obr. 1) bylo zjištěno, že krčková třetina sousedního středního řezáku je světlejší než zbytek zubu. Jeho odstín v ostatních oblastech odpovídal odstínu B4 z klasických odstínů A1–D4® podle vzorníku VITA. Proto bylo rozhodnuto použít pro základní konstrukci poněkud světlejší materiál a ztmavit náhradu zejména ve středních a incizálních oblastech vnitřním barvivem.

Konkrétním plánem bylo vyfrézovat základní konstrukci z materiálu KATANA™ Zirconia STML (Kuraray Noritake Dental Inc.) v odstínu A3, individualizovat ji barvivy Esthetic Colorant (obojí Kuraray Noritake Dental Inc.) a následně sintrovat (obr. 2 až 4). V následujícím postupu vrstvení, který zahrnuje pouze dvě pálení, byla použita kombinace vnitřních barviv a vybraných keramik (CERABIEN™ ZR, Kuraray Noritake Dental Inc.), jak je zaznamenáno na obrázcích 5 až 12. Na obrázcích 13 až 17 je zachycen výsledek na modelu, drobné úpravy během zkoušky a konečný výsledek ošetření.

Obr. 1. Výběr odstínu. Krčková třetina sousedního středního řezáku je ve srovnání se střední a incizální oblastí světlejší než obvykle.

Obr. 2. Základní konstrukce ze zirkonu KATANA™ STML v odstínu A3.

Obr. 3. Zintenzivnění některých individuálních odstínů vícevrstvého polotovaru pomocí barviva Esthetic Colorant v odstínech Grey (střední část) a Blue a Grey (incizální oblast).

Obr. 4. Základní konstrukce po sintrování.

Obr. 5. Barevná mapa pro vnitřní probarvení pomocí barviv CERABIEN™ ZR.

Obr. 6. Výsledek použití modifikačního přípravku Shade Base Stain Modifier Fluoro ke zvýšení fluorescence a vnitřního probarvení podle plánu.

Obr. 7. Nanášení barviva Opacious Body OBA2…

Obr. 8. … nanášení Translucent Tx…

Obr. 9. … a Luster CCV-2.

Obr. 10. Korunka po prvním pálení.

Obr. 11. Korunka po nanesení vnitřních barviv CERABIEN™ ZR: A+, Aqua Blue 2, White ve směsi s Cervical 2 (poměr: 30 : 70) pro praskliny a Cervical 2.

Obr. 12. Nanášení přípravku Luster LT1 k dokončení anatomického tvaru.

Obr. 13. Hotová korunka po druhém pálení na modelu.

Obr. 14. Hodnocení textury povrchu: Pozorování a napodobení povrchových detailů je stejně důležité jako napodobení vlastností odstínu.

Obr. 15. Drobné úpravy textury během zkoušky v ústech.

Obr. 16. Upevněná finální náhrada pomocí cementu PANAVIA™ V5 (Kuraray Noritake Dental Inc.)..

Obr. 17. Výsledek ošetření.

ZÁVĚR

Klíčem k realistickým náhradám je zvládnutí umění pozorovat přirozené zuby. Toto umění umožňuje zubnímu technikovi rozvíjet hluboké znalosti odstínu a morfologie, což je – kromě dobré znalosti vybraných materiálů – jediný talent potřebný k dosažení vysoké úrovně dokonalosti. Ti, kdo jsou pozorní a dobře vidí každý detail, si mohou být jisti, že jejich mysl pochopí a ruce ji budou automaticky následovat.

Zubní technik:

ANDREAS CHATZIMPATZAKIS

Andreas ukončil v roce 1999 studium na aténském Institutu zubní techniky (TEI). Během studií absolvoval program na Katedře zubní techniky Helsinské polytechniky, kde se školil v oblasti náhrad nesených implantáty a celokeramických protetických náhrad. Od roku 2000 vede zubní laboratoř ACH v Aténách v Řecku, která se specializuje na odolné fazety a zirkonové a implantátové náhrady velkého rozsahu. V roce 2017 navštívil Andreas Japonsko, kde se pod vedením Hitoshiho Aoshimy, Naota Yuasy a Kazunabua Yamandy stal mezinárodním školitelem společnosti Kuraray Noritake Dental Inc.

Autor kazuistiky: Adham Elsayed

Zeptáme-li se pacientů, co očekávají od přímých výplní, nejspíše zmíní rychlé ošetření – protože nikdo nechce dlouho sedět v zubařském křesle – a vysoce estetické výsledky. O zkrácení doby ošetření by se měl snažit i každý zubní lékař, protože jeho vlastní čas je to nejcennější, co má. Úspora času je naštěstí snadná, pokud jsou zvoleny vhodné, vysoce kvalitní materiály a techniky, jak ukazuje případ následujícího pacienta.

Pacient měl několik drobných kariézních lézí v dolním frontálním úseku chrupu. Aby se ušetřil čas, aniž by byla ohrožena kvalita výsledků, bylo rozhodnuto zvolit postup přímého ošetření zahrnujícího použití univerzálního adheziva a univerzálního výplňového materiálu se zjednodušenou škálou odstínů. Nabízí pouze dva odstíny pro frontální úsek, které se obvykle používají samostatně a mají optimalizované optické vlastnosti, jež umožňují hladkou optickou integraci. Níže uvedené fotografie mluví samy za sebe…

Obr. 1. Výchozí situace. Na dolních frontálních zubech bylo zjištěno několik kariézních lézí.

Obr. 2. Situace po umístění kofferdamu za účelem zajištění suchého pracovního pole.

Obr. 3. Vzhled zubů po odstranění kariézních lézí.

Obr. 4. Nanášení bondu CLEARFIL™ Universal Bond Quick.

Obr. 5. Labiální pohled na finální výplně zhotovené pomocí materiálu CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Universal (UD) před dokončováním a leštěním.

VÝSLEDEK

Obr. 6. Výsledek po odstranění kofferdamu.

Zubní lékař:

Dr. Adham Elsayed
Klinický a vědecký manažer, Kuraray Europe GmbH, Hattersheim, Německo.

Autor kazuistiky: dr. Aleksandra Łyżwińská, DMD

Jeden zub. Dvě návštěvy. U tohoto 17letého pacienta se v pravém horním druhém premoláru objevily dvě léze. Rozhodli jsme se nejprve sanovat meziální lézi. Zubní kaz byl preparován a vzhledem k obnažení dřeně bylo provedeno přímé překrytí dřeně minerálním trioxidovým agregátem (MTA). Chemická adheze k dentinu a biomateriálu byla zajištěna pomocí univerzálního adheziva CLEARFIL™ Universal Bond Quick s obsahem 10-MDP, které bylo použito metodou samoleptání. Jedna z výhod tohoto materiálu souvisí s tím, že není nutné provádět zdlouhavé vtírání do povrchu. Modrý kompozit byl umístěn tak, aby označil oblast obnažené dřeně, a na dno kavity byl nanesen materiál CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow – Super Low A2. Díky své vysoké pevnosti v ohybu je tento materiál ideální náhradou dentinu. Zbytek zubu byl nahrazen provizorním materiálem. K rekonstrukci dentinové struktury byl použit zatékavý kompozit typu bulk-fill OliBulk MD.

Při druhé návštěvě byl odstraněn provizorní materiál a byl preparován kaz i v distální části zubu. Po preparaci kavity byl nanesen materiál CLEARFIL™ SE BOND 2, aby se dosáhlo pevného spojení se zbývajícím kompozitním materiálem a strukturou zubu. Obě kavity byly sanovány kombinací materiálů CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow – Super Low A2 a CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Classic A2.

Obr. 1. Intraorální snímek počáteční situace po izolaci kofferdamem.

Obr. 2. Situace po preparaci kavity a obnažení zubní dřeně.

Obr. 3. Minerální trioxidový agregát (MTA) použitý k překrytí a ochraně obnažené dřeně.

Obr. 4. Označení obnažené oblasti dřeně modrým kompozitem.

Obr. 5. Vzhled kavity po nanesení univerzálního adheziva metodou samoleptání.

Obr. 6. Kavita vyplněná až do úrovně aproximální stěny skloviny materiálem CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow – Super Low A2.

Obr. 7. Druhá návštěva: preparované kavity.

Obr. 8. Situace po nanesení bondu, modelaci aproximálních stěn pomocí kompozitu typu pasta, nanesení zatékavého materiálu a překrytí finální vrstvou materiálu typu pasta CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Classic A2.

Obr. 9. Vzhled výplně před dokončováním.

Obr. 10. Výsledek po leštění…

Obr. 11. … pomocí gumového leštítka ze systému CLEARFIL™ Twist DIA.

Konečný výsledek

Obr. 12. Výsledek ošetření…

Obr. 13. … bezprostředně po odstranění kofferdamu.

Zubní lékař:

DR. ALEKSANDRA ŁYŻWIŃSKA
Varšava, Polsko

Dr. Aleksandra Łyżwińska, DMD, se jako zubní lékařka s vášní věnuje estetice a adhezivní stomatologii. Řídí se lékařskými postupy založenými na důkazech a jejím cílem je používat ve své klinické praxi moderní kompozitní materiály a adhezivní prostředky. Kromě svého hlavního zaměstnání působila jako lektorka a odborná asistentka na katedře záchovné stomatologie a endodoncie Lékařské univerzity ve Varšavě, své alma mater.

Autor kazuistiky: dr. Wissama Dirawiho, DDS

V posledním desetiletí se zirkon stále více prosazuje jako materiál první volby v oblasti orálních protetických rekonstrukcí. Hlavním důvodem tohoto trendu jsou jeho skvělé mechanické a inertní vlastnosti. Od zavedení vícevrstvých zirkonových polotovarů před více než deseti lety došlo k výraznému zlepšení optických vlastností. Dnes používaný vícevrstvý zirkon (např. KATANA™ Zirconia YML od společnosti Kuraray Noritake Dental, Inc.) nabízí vyvážené mechanické vlastnosti, translucenci a barvu. Umožňuje zubním technikům z celého světa zhotovovat estetické plně anatomické náhrady, které jsou pouze dobarvené.

Existuje i možnost dobarvovaných monolitických náhrad ve frontálním úseku. Při výběru materiálu je třeba vzít v úvahu faktory, jako je věk pacienta, vnitřní barevná struktura okolního chrupu, počet zubů, které mají být nahrazeny (jeden zub nebo všechny horní frontální zuby), estetické požadavky pacienta a finanční aspekty. V níže popsaném případě byl z několika důvodů vybrán plně anatomický zirkon.

VÝCHOZÍ SITUACE

71letá žena se dostavila na kliniku kvůli estetickým problémům ve frontálním úseku horní čelisti. Ústní hygiena byla dobrá a pacientka byla nekuřačka. Byla patrná malpozice stávající korunky na implantátu (Nobel Biocare Brånemark RP) v pozici pravého středního řezáku (podle zápisu FDI zub č. 11). Kromě toho byl pozorován ústup dásně u pravého horního postranního řezáku (zub č. 12), zatímco levý postranní řezák (zub č. 22) vykazoval značné množství kompozitní výplně se zabarvením. Pacientka vyjádřila přání upravit rozdíly v úrovni dásní a provést náhradu čtyř horních řezáků celokeramickými korunkami pro dosažení optimálního estetického vzhledu.

Obr. 1. Výchozí situace: pohled zepředu.

Obr. 2. Výchozí situace: faciální pohled.

Obr. 3. Výchozí situace: okluzní pohled na horní čelist.

Obr. 4. Výchozí situace: okluzní pohled na dolní čelist..

VOLBA MATERIÁLU

Vzhledem k rozhodnutí obnovit všechny čtyři přední řezáky byl vhodnou volbou materiálu monolitický zirkon. To by týmu umožnilo dosáhnout požadovaných výsledků v rámci finančních možností pacientky. Aby byly splněny estetické požadavky pacientky, zajištěny požadované mechanické vlastnosti a umožněno správné krytí podkladových struktur, byl vybrán zirkon KATANA™ YML. Nabízí odstupňování barvy, translucenci a pevnost v ohybu v celém vícevrstvém polotovaru.

POSTUP OŠETŘENÍ: OD PREPARACE PO PROVIZORNÍ NÁHRADU

Pro návrh nepřímých náhrad byl pořízen digitální otisk pomocí intraorálního skeneru a data byla přenesena do zubní laboratoře Teknodont ve švédském Malmö. Tam byl vytvořen digitální wax-up. Po schválení pacientkou byla vytvořen silikonový klíč a odeslán na kliniku. Zde byly odstraněny staré náhrady a tři horní řezáky (všechny kromě jednoho nahrazeného implantátem) byly preparovány pro celoplášťové náhrady. Na implantát byl nasazen vhojovací abutment a v ordinaci byl zhotoven provizorní můstek s použitím klíče a materiálu pro provizorní náhrady Protemp 4 (3M) v odstínu A3. Následně byla keramickou frézkou (Ceratip, Kt.314.016 – KOMET) provedena gingivektomie na bukální straně levého středního a postranního řezáku.

Obr. 5. V ordinaci zhotovená provizorní náhrada v ústech pacientky.

Po schválení estetiky, fonetiky a funkce provizorní náhrady pacientkou byla situace opět nasnímána intraorálním skenerem. To umožnilo týmu kopírovat tvar náhrady. Na základě získaných dat byla v laboratoři vyfrézována nová sada dočasných korunek z PMMA (HUGE Multilayer PMMA) v odstínu A3. Byly umístěny intraorálně, aby pacientka mohla po dobu několika týdnů dále vyhodnocovat estetický vzhled a funkci. Pacientka byla spokojena s fonetikou, funkcí i vzhledem korunek, které byly pouze trochu moc světlé ve srovnání s okolními zuby, a schválila tvar pro zhotovení finálních náhrad.

Obr. 6. Tištěný model…

Obr. 7. … s provizorními korunkami z PMMA.

Obr. 8. Laboratorně zhotovené provizorní náhrady.

Obr. 9. Dlouhodobé provizorní náhrady v ústech pacientky: pohled zprava.

Obr. 10. Dlouhodobé provizorní náhrady v ústech pacientky: pohled zepředu.

Obr. 11. Dlouhodobé provizorní náhrady v ústech pacientky: pohled zleva.

FINÁLNÍ NÁHRADA: VÝROBA A UPEVNĚNÍ

Na základě souboru dat o provizorních náhradách byly navrženy čtyři samostatné celoplášťové korunky – jedna na implantát a tři na zuby. Bez jakékoli anatomické redukce byly náhrady vyfrézovány z materiálu KATANA™ Zirconia YML. Na základě vyhodnocení provizorní náhrady byl tentokrát zvolen odstín A3.5. Pro vnější dobarvení a glazování povrchu byla použita pasta CERABIEN™ ZR FC Paste Stain. Ještě v laboratoři byla korunka na implantátu nacementována na titanový abutment ve zlaté barvě (Elos Medtech) pomocí PANAVIA™ V5 (Kuraray Noritake Dental Inc.) v opákním odstínu pro lepší maskovací efekt.

Korunka na abutmentu byla přišroubována k implantátu a otvor pro šroub byl uzavřen kompozitem, ostatní tři korunky byly na zuby nacementovány pomocí PANAVIA™ SA Cement Universal (Kuraray Noritake Dental Inc.).

Obr. 12. Finální náhrady na modelu.

Obr. 13. Intraorální situace před upevněním náhrady.

ZÁVĚR

Vícevrstvý zirkon je vhodným materiálem pro mnoho klinických situací. Díky dostupnosti moderních typů vysoce translucentních, vícevrstvých polotovarů je možné dosáhnout estetických výsledků i při monolitickém způsobu použití materiálu – nejen v distálním úseku, ale v některých indikacích i v estetické zóně. Tento případ ukazuje, že lze dosáhnout velmi dobrých výsledků a spokojenosti pacienta. Díky vynikajícím mechanickým vlastnostem lze očekávat, že tyto výsledky vydrží dlouho..

Obr. 14. Výsledek ošetření bezprostředně po upěvnění náhrad: faciální pohled.

Obr. 15. Výsledek ošetření bezprostředně po upěvnění náhrad: pohled zepředu.

Obr. 16. Výsledek ošetření bezprostředně po upěvnění náhrad: okluzní pohled.

Zubní lékař:

WISSAM DIRAWI

Dr. Wissam Dirawi, Malmö, Švédsko. DDS.
Specialista na ústní protetiku a hlavní poradce společnosti Aqua Dental.

2000 Magisterský titul v oboru stomatologie.
2000–2018 Všeobecný zubní lékař ve veřejné zubní péči a soukromé praxi.
2011–2018 Učitel a výzkumný pracovník na částečný úvazek na Stomatologické fakultě Univerzity v Malmö.
2018 Specialista na ústní protetiku a hlavní poradce společnosti. Lektor.

Reference

- Alfadhli R, Alshammari Y, Baig MR, Omar R. Clinical outcomes of single crown and 3-unit bi-layered zirconia-based fixed dental prostheses: An up to 6- year retrospective clinical study: Clinical outcomes of zirconia FDPs. J Dent. 2022 Dec;127:104321.
- Le M, Papia E, Larsson C. The clinical success of tooth- and implant-supported zirconia-based fixed dental prostheses. A systematic review. J Oral Rehabil. 2015 Jun;42(6):467-80.
- Alammar A, Blatz MB. The resin bond to high-translucent zirconia-A systematic review. J Esthet Restor Dent. 2022 Jan;34(1):117-135.
- Sadowsky SJ. Has zirconia made a material difference in implant prosthodontics? A review. Dent Mat 2020; 36: 1–8.
- Mazza LC, Lemos CAA, Pesqueira AA, Pellizzer EP. Survival and complications of monolithic ceramic for tooth-supported fixed dental prostheses: A systematic review and meta-analysis. J Prosthet Dent 2022; 128: 566–74.
- Passia N, Mitsias M, Lehmann F, Kern M. Bond strength of a new generation of universal bonding systems to zirconia ceramic. J Mech Behav Biomed Mater. 2016; 62:268–274.
- Sailer I, Makarov NA, Thoma DS, Zwahlen M, Pjetursson BE. All-ceramic or metal-ceramic tooth- supported fixed dental prostheses (FDPs)? A systematic review of the survival and complication rates. Part I: Single crowns (SCs). Dent Mater 2015; 31:603-623.
- Pjetursson BE, Sailer I, Makarov NA, Zwahlen M, Thoma DS. All-ceramic or metal-ceramic tooth- supported fixed dental prostheses (FDPs)? A systematic review of the survival and complication rates. Part II: Multiple-unit FDPs. Dent Mater 2015; 31:624–639.