Kazuistika: Dt. Koray Kendir, DDS, Turecko (İzmir)

ÚVOD

Fraktury frontálních zubů způsobené úrazem vyžadují dokonalou vyváženost mezi estetikou a funkčností, přičemž ošetření probíhá často pod emocionálním tlakem ze strany pacienta. Tato kazuistika je ukázkou rehabilitace dříve nevhodně ošetřeného středního řezáku nyní za použití CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium a PANAVIA™ V5 (oba Kuraray Noritake Dental Inc.). Tým postupoval podle biomimetického přístupu, aby obnovil biologickou, funkční a estetickou harmonii.

SHRNUTÍ PŘÍPADU

23letá pacientka se dostavila měsíc po traumatickém poranění zubu 11 (označení FDI). Okamžité ošetření kořenových kanálků a zhotovení přímé kompozitní dostavby bylo provedeno jinde během jedné návštěvy. Stávající rekonstrukce vykazovala špatnou estetiku a okrajovou adaptaci (obr. 1).

Obrázek 1         Počáteční klinická situace.

KLINICKÝ POSTUP

KROK 1: IZOLACE A ODSTRANĚNÍ STARÉ VÝPLNĚ

Pro plánovanou rehabilitaci byl zub izolován kofferdamem (obr. 2 a 3) a byla odstraněna stávající kompozitní výplň. Bylo zjištěno, že gutaperča z předchozího endodontického ošetření byla silně koronálně zkrácena (obr. 4). To představuje riziko budoucí dyskolorace. Gutaperča byla proto apikálně zhutněna na biologicky vhodnější úroveň pomocí vhodného zařízení (obr. 5 až 9).

Obrázek 2         Izolace pracovního pole kofferdamem: Labiální pohled.

Obrázek 3         Izolace pracovního pole kofferdamem: Okluzální pohled.

Obrázek 4         Gutaperča z předchozího ošetření.

Obrázek 5         Odstraněná gutaperča, …

Obrázek 6         … gutaperča doplněná do kořenového kanálku …

Obrázek 7         … a zhutněná …

Obrázek 8         … vhodným zařízením.

Obrázek 9         Výsledek procedury: Okluzální pohled.

KROK 2: ZHOTOVENÍ DOSTAVBY

Následně byl použit kompozitní materiál vyztužený skleněnými vlákny, který poskytl v kořeni oporu pro korunkovou dostavbu. Poté bylo vazebné rozhraní ošetřeno leptadlem s kyselinou fosforečnou, bylo naneseno univerzální adhezivum CLEARFIL™ Universal Bond Quick (Kuraray Noritake Dental Inc.) a dostavba byla zhotovena z kompozitu CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium A1D (obr. 10 až 13).

Obrázek 10       Leptání kyselinou fosforečnou.

Obrázek 11       Nanášení univerzálního adheziva.

Obrázek 12       Dostavba po důkladném vytvrzení světlem.

Obrázek 13       Intraorální periapikální RTG snímek ošetřeného zubu.

KROK 3: PREPARACE A DIGITÁLNÍ OTISKOVÁNÍ

Pro finální náhradu byla provedena preparace pro korunku v rozsahu ¾ a byl pořízen intraorální sken. Kromě toho byla zhotovena provizorní korunka (obr. 14) a v závěru návštěvy pořízeny fotografie.

Obrázek 14       Umístěná provizorní náhrada.

KROK 4: FINÁLNÍ CEMENTOVÁNÍ

Po obdržení lithium disilikátové náhrady z laboratoře byla odstraněna provizorní korunka a byl vyhodnocen pilířový zub (obr. 15 a 16). Byla provedena zkouška v ústech pomocí PANAVIA™ V5 Try-in Paste White za účelem kontroly odstínu a dosednutí (obr. 17). Nebyly nutné žádné úpravy – vybraná zkušební pasta přispěla k realistickému vzhledu náhrady. Pro finální upevnění byl vnitřní povrch korunky naleptán kyselinou fluorovodíkovou (obr. 18). Obrázek 19 ukazuje vzhled vnitřního povrchu po tomto opatření. Aby byly zajištěny optimální vazebné podmínky, byl poté povrch zubu očištěn přípravkem KATANA™ Cleaner (Kuraray Noritake Dental Inc.), který se má nanášet vtíráním do kontaminovaného preparovaného zubu po dobu delší než deset sekund (obr. 20 až 22). Může být také použit k očištění vnitřního povrchu náhrady, která je kontaminována krví a slinami, např. po zkoušce v ústech.

Obrázek 15       Situace po odstranění provizorní korunky: Labiální pohled.

Obrázek 16       Situace po odstranění provizorní korunky: Okluzální pohled.

Obrázek 17       Zkouška lithium disilikátové korunky v ústech.

Obrázek 18       Leptání vnitřního povrchu korunky kyselinou fluorovodíkovou.

Obrázek 19       Vzhled naleptaného povrchu.

Obrázek 20       Čištění pilířového zubu …

Obrázek 21       … povrch pokrytý čisticím prostředkem.

Obrázek 22       Důkladné opláchnutí, po němž by mělo následovat osušení vzduchem.

Samotné adhezivní cementování bylo provedeno pomocí třísložkového materiálu PANAVIA™ V5 (obr. 23 až 28): Preparovaná struktura zubu a dostavba byly kondicionovány PANAVIA™ V5 Tooth Primer, vnitřní povrch korunky přípravkem CLEARFIL™ CERAMIC PRIMER PLUS. Nakonec byl do korunky nanesen cement PANAVIA™ V5 Universal (bílý) a korunka byla umístěna. Přebytečný cement se nejlépe odstraňuje v gelové fázi, tj. po krátké polymeraci po dobu 3 až 5 sekund před finálním světelným vytvrzením. Alternativně jej lze odstranit ihned po nasazení náhrady pomocí kartáčku nebo podobného nástroje. V tomto případě byla zvolena první možnost. Výsledek ošetření po odstranění kofferdamu a finální klinické a estetické vyhodnocení je zachyceno na obrázku 29.

Obrázek 23       Nanášení primeru na strukturu zubu.

Obrázek 24       Zvolený pryskyřičný cement.

Obrázek 25       Struktura zubu připravená na umístění korunky.

Obrázek 26       Umístěná náhrada.

Obrázek 27       Laterální pohled na náhradu.

Obrázek 28       Finální vytvrzení korunky světlem.

Obrázek 29       Výsledek ošetření bezprostředně po odstranění kofferdamu.

ZÁVĚR

Tento případ dokumentuje komplexní přístup k rehabilitaci, jejímž účelem je zachování traumatizovaného ohroženého frontálního zubu při současném obnovení funkce i estetiky. Kvalitní dostavba z materiálu CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium a spolehlivá adheze zajištěná pomocí produktu PANAVIA™ V5 sehrály klíčovou roli v úspěšném průběhu a výsledku ošetření.

Zubní lékař:

KORAY KENDIR

Dt. Koray Kendir je absolventem Fakulty zubního lékařství Hacettepe University a spoluzakladatelem soukromé zubní kliniky v İzmiru. Specializuje se na digitální stomatologii, design úsměvu a počítačem podporovaná protetická ošetření. Dr. Kendir, známý svým inovativním přístupem, je častým přednášejícím na národních stomatologických kongresech a působí jako poradce několika stomatologických společností.

Autor: Dr. Julien Molia

ANO, JE TO MOŽNÉ!

V povědomí mnoha zubních lékařů se ukotvilo, že zatékavé kompozity jsou vhodnými materiály pro podkládání nebo zhotovování podložek pod pevnější tvarovatelné kompozity a nepřímé náhrady nebo jako provizorní materiál. Mnozí z nich se navíc domnívají, že použití zatékavých materiálů je omezené kvůli špatným mechanickým vlastnostem.

NOVÁ GENERACE ZATÉKAVÝCH MATERIÁLŮ

Naštěstí to již neplatí: Několik zatékavých kompozitů nejnovější generace – jako CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow and CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Universal (oba Kuraray Noritake Dental Inc.) – disponuje mechanickými vlastnostmi, které se vyrovnají vlastnostem mnoha tvarovatelných alternativ. V důsledku toho se rozšiřuje rozsah indikací. Například CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Universal, má podle výrobce vysoký obsah plniva 75 až 78 % hmotnosti, pevnost v ohybu více než 150 MPa a pevnost v tlaku přesahující 370 MPa. Díky své vysoké pevnosti fungují jako spolehlivé a dlouhodobé řešení, vhodné i pro oblasti vystavené žvýkacímu tlaku, jako jsou okluzní plošky distálních zubů.

Tento zatékavý kompozit má však mnohem více co nabídnout: Je k dispozici ve dvou úrovních zatékavosti – LOW a SUPER LOW – aby vyhovoval širšímu spektru osobních preferencí a individuálních indikačních potřeb, a navíc jen ve dvou odstínech (univerzální a univerzální tmavý). Druhý jmenovaný nabízí výhodu intuitivního výběru odstínu i ve frontálním úseku, což umožňuje kombinace technologií pro přizpůsobení odstínu, včetně technologie optimalizovaného rozptylu světla a translucence podobné sklovině.

Následující kazuistika odhaluje, jak mi CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Universal usnadňuje život při zhotovování distálních výplní.

KAZUISTIKA

Pacient přišel na výměnu dvou amalgámových výplní v pravých dolních molárech (zuby 46 a 47 podle značení FDI) (obr. 1). Z důvodu usnadnění procesu zhotovování výplní a zajištění skvělé adaptace ke stěnám kavity, bylo rozhodnuto použít jediný výplňový materiál, a to CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Universal LOW. Poloha rekonstruovaných zubů usnadnila výběr odstínu: odstín U (univerzální) je navržen tak, aby se dokonale hodil pro všechny distální výplně.

Amalgámové výplně byly odstraněny a kazy byly exkavovány, přičemž bylo zachováno co nejvíce zdravé struktury zubů (obr. 2 a 3). Byla zvolena technika selektivního leptání skloviny, po které následovalo nanesení univerzálního adheziva (CLEARFIL™ Universal Bond Quick 2, Kuraray Noritake Dental Inc.). Poté byl do kavit nanesen materiál CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Universal ve verzi LOW a vybraném odstínu U (obr. 4). Díky inovativnímu designu stříkačky je nanášený zatékavý kompozit prakticky bez bublin. V souladu s návodem k použití výrobku nepřesáhla tloušťka jednotlivých vrstev 2 milimetry, aby bylo zajištěno úplné vytvrzení (obr. 5 a 6), které má rozhodující vliv na dlouhodobou funkčnost finálních výplní. Každá vrstva by měla být před nanesením další vrstvy důkladně vytvrzena po dobu 10 až 20 sekund (v závislosti na výkonu polymerační lampy). Jak je vidět na obr. 7, nízká zatékavost zvoleného materiálu umožňuje určitou míru modelace morfologie okluzních plošek. Je-li třeba rekonstruovat více anatomických detailů, může být volbou stabilnější varianta SUPER LOW. Vyleštění výplní do vysokého lesku trvalo jen několik sekund (obr. 8).

Obr. 1: Dvě amalgámové výplně určené k výměně.

Obr. 2: Situace po odstranění stávajících amalgámových výplní.

Obr. 3: Na dně větší kavity je vidět typické zabarvení amalgámem.

Obr. 4: Postup zhotovování výplně: Nanesení první vrstvy zatékavého kompozitu.

Obr. 5: Druhý molár s již hotovou výplní, u prvního moláru je nutná další vrstva zatékavého kompozitu.

Obr. 6: Dokončená výplň.

Obr. 7: Pěkná povrchová morfologie a odstín splývající s okolní zubní strukturou.

Obr. 8: Výsledek ošetření po odstranění kofferdamu. Výplně hezky splývají s okolním chrupem – jak jejich odstín, tak povrchový lesk.

SNADNO POUŽITELNÁ ALTERNATIVA K TVAROVATELNÝM KOMPOZITŮM

Zejména v obtížně přístupných oblastech úst může být použití zatékavého kompozitu s vyváženými mechanickými vlastnostmi příjemnou alternativou k tvarovatelným kompozitům. Pokročilé schopnosti přizpůsobení odstínu, nanášení prakticky bez bublin, snadná adaptace a modelace, spolu s rychlým leštěním skutečně usnadňují zubnímu lékaři život. Mnozí však předpokládají, že použití zatékavých materiálů je omezené kvůli špatným mechanickým vlastnostem.

Zubní lékař:

JULIEN MOLIA

Dr. Julien Molia promoval v roce 2008 s diplomovou prací na téma počítačem asistované implantologii. V Saint-Jean-de-Luz založil praktickou zubní praxi, kde se od té doby zaměřuje na implantologii a rekonstrukci čelistních kostí. V roce 2017 dokončil druhé vysokoškolské studium v oboru implantologie, aby si aktualizoval a prohloubil své odborné znalosti. Pokračoval také v dalším vzdělávání v oblasti digitální stomatologie, ortodontických minišroubků a mukogingivální chirurgie. S odhodláním věnovat se zachování tkání se soukromě školil u Dr. Gila Tirleta a Dr. Jean-Pierra Attala v Paříži. Dr. Molia je zakládajícím členem francouzského jihozápadního BioTeamu, skupiny spolupracující na klinickém výzkumu a inovacích.

Kazuistika dr. Enza Attanasia

Výběr materiálu náhrady je v protetice zásadním krokem. Hybridní keramika nabízí řadu vlastností vhodných pro různé klinické situace, a to jak v případě vitálních zubů, tak u endodonticky ošetřených zubů. Na příkladu klinického případu se tento článek zabývá výhodami spojenými s použitím hybridní keramiky u syndromu prasklého zubu.

VÝCHOZÍ SITUACE

Postiženým zubem byl v tomto případě dolní pravý druhý premolár (zub 45 podle zápisu FDI) se starou amalgámovou výplní (obr. 1 a 2). Pacient pociťoval bolest při žvýkání (zejména při otevírání úst). Klinicky byly viditelné horizontální a vertikální linie trhlin. Zub byl vitální a nevykazoval žádné známky patologie dřeně. Bylo rozhodnuto nahradit amalgámovou výplň a obnovit zub overlejí z hybridní keramiky KATANA™ AVENCIA™ Block. Toto rozhodnutí mělo dva hlavní důvody. Za prvé, kdykoli by bylo v budoucnu nutné ošetření kořenového kanálku, hybridní keramický materiál by usnadnil preparaci endodontického přístupu do kavity (ve srovnání s jakýmkoli jiným keramickým materiálem) a následné ošetření kompozitním výplňovým materiálem. Za druhé, hybridní keramika nabízí vyšší odolnost a lepší mechanické vlastnosti ve srovnání s kompozitními výplňovými materiály nanášenými technikou postupného vrstvení.

Obr. 1. Výchozí situace: okluzní pohled.

Obr. 2. Výchozí situace: bukální pohled.

PREPARACE A OKAMŽITÉ UTĚSNĚNÍ DENTINU

Pro odstranění amalgámové výplně a oslabené okolní struktury zubu byla okluzní ploška zubu zmenšena přibližně o 2 mm. Pro hladký barevný přechod mezi zubem a výplní byla provedena skříňková preparace s vestibulárním sklonem (obr. 3). Následně bylo provedeno okamžité utěsnění zubů (IDS) (obr. 4 až 10). Tato technika zahrnuje použití univerzálního adheziva, jako je CLEARFIL™ Universal Bond Quick, které se aplikuje na oblast preparace bez předchozího leptání periferní skloviny. Ve druhém kroku se nanáší zatékavý kompozit s vysokým obsahem plniva. V tomto případě byl zvolen materiál CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Super Low, nanesený v tloušťce pouhých 0,5 mm. Preparace byla očištěna ultrazvukem: sónickými hroty SFM7 a SFD7 (Komet Dental) pro zdokonalení obrysu kavity; SFD1F a SFM1F (Komet Dental) pro okraje a schůdky. Ostré hrany byly zaobleny brusnými kotouči a poté vyleštěny jemnými leštítky. Rozhodující je, aby zbytková tloušťka v oblasti okluze (protetický prostor) byla 1,5 mm, jak to vyžaduje zvolený materiál.

Obr. 3. Připravená struktura zubu před okamžitým utěsněním dentinu.

Obr. 4. IDS: použití univerzálního adheziva.

Obr. 5. IDS: vytvrzení vrstvy adheziva světlem.

Obr. 6. Tenká vrstva tekutého kompozitu nanesená na preparaci.

Obr. 7. Dotvarování…

Obr. 8. … zaoblení ostrých hran…

Obr. 9. …. a leštění utěsněného povrchu speciálními leštítky.

Obr. 10. Utěsněná preparace zubu připravená k pořízení otisku.

OD SKENOVÁNÍ PO ZKOUŠKU V ÚSTECH

Po digitálním skenování pomocí intraorálního skeneru Primescan™ (Dentsply Sirona) zhotovil MDT Daniele Rondoni zubní náhradu (obr. 11 a 12). Proces cementování zahrnuje úvodní fázi zkoušky v ústech, při níž se posoudí okrajová přesnost overleje a body kontaktu. Zkouška artikulace by v této fázi mohla být riskantní, protože v případě nadměrného množství předčasných kontaktů by mohlo dojít k prasknutí náhrady. Při zkoušce v ústech (pokud je prováděna bez kofferdamu) může dojít ke kontaminaci náhrady krví, slinami nebo glycerinovým gelem, který se používá pro hodnocení správného dosednutí a estetiky. Proto je nutné před zahájením fází cementování náhradu vyčistit. Možností je použití vatového smotku namočeného v alkoholu, ještě lepší může být výsledek s čisticím prostředkem, jako je čistič KATANA™ Cleaner, který chemicky vyčistí náhradu a odstraní veškeré nečistoty.

Obr. 11. Hybridní keramická overlej na tištěném modelu.

Obr. 12. Samotná overlej.

ÚPRAVA ZUBU A NÁHRADY

Poté byla náhrada opískována (podle doporučení pro většinu hybridní keramiky) 50μm oxidem hlinitým pomocí AquaCare (Akura Medical) (obr. 13) a následně ponořena do destilované vody v ultrazvukové lázni na dobu 5 minut. Mezitím byl na celý sextant umístěn kofferdam, preparace byla opískována a na sklovinu bylo naneseno leptadlo na bázi kyseliny fosforečné (Ultra Etch, Ultradent), které bylo poté opláchnuto, a oblast osušena (obr. 14 až 17). Čistá náhrada byla následně kondicionována silanem obsahujícím 10-MDP (CLEARFIL™ Ceramic Primer Plus, Kuraray Noritake Dental Inc.) podle pokynů výrobce (obr. 18). Následovalo nanesení univerzálního adheziva (CLEARFIL™ Universal Bond Quick) na vnitřní povrch overleje i na preparaci a vytvrzení obou světlem (obr. 19 a 20). Jednou z výhod univerzálních adheziv ve srovnání s třífázovými adhezivními systémy je minimální tloušťka vrstvy, která neohrožuje přesnost dosednutí náhrady.

Během fází cementování je důležité chránit sousední zuby kovovými matricemi, aby bylo zajištěno správné dosednutí. Tyto prvky práci nekomplikují, ale naopak slouží svému účelu: Po umístění náhrady budou kompozit nebo cement použité při upevňování snadno odstranitelné z meziálních a distálních plošek přilehlých zubů, protože na ně nebylo naneseno adhezivum.

Obr. 13. Pískování overleje…

Obr. 14. … a struktury zubu.

Obr. 15. Selektivní leptání skloviny…

Obr. 16. … a následné důkladné opláchnutí. Sousední zuby jsou chráněny kovovou matricí.

Obr. 17. Struktura zubu po selektivním leptání, opláchnutí a osušení.

Obr. 18. Nanášení silanu.

Obr. 19. Nanášení univerzálního adheziva do overleje.

Obr. 20. Ošetření struktury zubu univerzálním adhezivem.

FINÁLNÍ UPEVŇOVÁNÍ

V tomto případě byla do náhrady nanesena zahřátá kompozitní pasta (o teplotě 55 °C) a náhrada byla poté umístěna za pomalého, postupného a silného tlaku (obr. 21 a 22). Přebytečný kompozit v bukální a lingvální oblasti byl odstraněn scalerem a v aproximálních oblastech zubní nití (např. SuperFloss®, Oral-B). Tlak byl vyvíjen opakovaně v několika fázích, dokud na rozhraní zubu a náhrady nebyly pozorovány žádné přebytky kompozitu.

Obr. 21. Zahřátá kompozitní pasta použitá pro finální upevňování.

Obr. 22. Náhrada za izolace kofferdamem.

Poté byl kompozit polymerován po dobu 30 sekund z bukální a lingvální strany dvěma cykly vytvrzování, před nanesením glycerinového gelu na okraje a z okluzní strany po dobu další 1 minuty (obr. 23). Pokud se ve fázích upevňování věnuje důkladná pozornost odstranění přebytečného kompozitu, budou následné dokončovací kroky rychlé a snadné (obr. 24 až 27). Dokončování a leštění aproximálních oblastí bylo provedeno pomocí násadce EVA a proužků 3M™ Sof-Lex™ Finishing Strips (3M). Pro dokončování v bukální a lingvální oblasti byla použita diamantová fréza ve tvaru plamínku se střední hrubostí (průměr 14/16). Nakonec je třeba okraje vyleštit leštítky na kompozity, například TWIST™ DIA for Composite (Kuraray Noritake Dental Inc.). Po odeznění lokální anestezie by mělo dojít k vymizení příznaků bolesti, jak tomu bylo i tomto případě. Výsledky ošetření jsou zachyceny na obrázcích 28 a 29.

Obr. 23. Vytvrzování světlem přes vrstvu glycerinového gelu, která zabraňuje tvrobě oxidační vrstvy.

Obr. 24. Dokončení bukálního a lingválního okraje diamantovou frézou ve tvaru plamínku se střední hrubostí.

Obr. 25. Dokončení aproximálních oblastí pomocí násadce EVA (jemná hrubost).

Obr. 26. Kontrola okluzních kontaktů.

Obr. 27. Leštění okluze.

VÝSLEDNÁ SITUACE

Obr. 28. Výsledek ošetření – bukální pohled.

Obr. 29. Výsledek ošetření – okluzní pohled.

ZÁVĚR

U distálních zubů rekonstruovaných amalgámem se značnou mírou destrukce může být skvělou volbou výměna výplně za hybridní keramickou overlej. Mechanické vlastnosti materiálu jsou obvykle lepší než u vrstvených kompozitů, zpracování je možné přímo v ordinaci nebo v laboratoři a je poměrně rychlé (není nutné vypalování), zatímco klinický postup umístění overleje je podobný postupu při umísťování sklokeramiky – s tím hlavním rozdílem, že místo leptání vnitřního povrchu náhrady se provádí pískování. Jednou z nejdůležitějších výhod hybridní keramiky oproti sklokeramice je však možnost náhradu podle potřeby upravit. Kavity pro endodontický přístup lze snadno preparovat a uzavřít kompozitem, body kontaktu lze rychle upravit a povrch velmi rychle vyleštit nebo přeleštit. Kromě toho jsou vlastnosti opotřebení podobné vlastnostem zubní struktury a pacienti jsou spokojeni s přirozeným dotykem a pocitem. Estetické vlastnosti jsou také velmi působivé.

Zubní lékař:

ENZO ATTANASIO

Enzo Attanasio vystudoval v roce 2008 stomatologii a zubní protetiku na Univerzitě Magna Graecia v Catanzaru. V roce 2009 se na univerzitě ve Florencii specializoval na využití laseru a nových technologií při léčbě ústní dutiny a periorálních tkání. V tomto roce také absolvoval kurz klinické endodoncie profesora Arnalda Castellucciho ve Výukovém centru mikroendodoncie ve Florencii. Zde rovněž v roce 2012 absolvoval školení v chirurgické mikroendodoncii. V roce 2017 se zúčastnil kurzu přímých a nepřímých adhezivních náhrad ve školicím centru Think Adhesive profesora Riccarda Beccianiho ve Florencii, kde se později sám stal lektorem. Dnes se dr. Attanasio jako člen italské AIC se sídlem v Lamezia Terme v Itálii věnuje zejména endodoncii a estetické konzervativní stomatologii.

Kazuistika dr. Jusufa Lukarcanina 

Ve všech případech, které vyžadují obzvláště světlý odstín zubů (např. u dětí nebo pacientů s vybělenými zuby požadujícími u svých výplní vybělený efekt) bude první volbou pravděpodobně CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Universal v odstínu UW. Mladá pacientka ve věku 28 let na obrázku níže požádala o uzavření diastéma, včetně korekce tvaru a odstínu: chtěla mít zářivější a krásnější úsměv. 

Obr. 1. Výchozí klinická situace.

Obr. 2. V tomto případě byla požadována korekce tvaru a odstínu. 

Obr. 3. Výsledek ošetření… 

Obr. 4. … pro zajištění krásného úsměvu, jaký si pacientka přála. 

Důvody pro výběr univerzálního bílého odstínu: 

– Případy vyžadující obzvláště vysoký jas nebo barevný tón

– Výplně v mléčných zubech 

– Výplně v bělených zubech 

Vlastnosti odstínu Universal White: 

– Vyvážená translucence

– Vysoký efekt rozptylu světla 

ZÁVĚR 

Jeden univerzální kompozit, čtyři odstíny: v případě CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Universal je toto portfolio naprosto dostačující pro výplně zhotovované v jednom odstínu, a to i v esteticky náročném frontálním úseku. Vlastnosti, jako je pěkný efekt splynutí, skvělá leštitelnost a zachování lesku v průběhu času, napomáhají zubním lékařům ve zhotovování krásných výplní. Vzhledem k tomu, že určení odstínu může být namísto použití složitého vzorníku odstínů založeno na několika málo kritériích, je celý postup zhotovování výplně méně stresující a efektivnější. Mimoto, jsou-li na skladě pouze čtyři odstíny a obvykle není potřeba žádný podkládací materiál, snižuje se množství skladovaných materiálů, což vede rovněž k usnadnění managementu zásob. 

Zubní lékař: 

JUSUF LUKARCANIN

Dr. Jusuf Lukarcanin je certifikovaný zubní technik (DCT) a doktor zubního lékařství (DDS). Vystudoval stomatologii na Stomatologické fakultě Univerzity Ege v tureckém Izmiru, kde v roce 2011 obdržel magisterský titul. V roce 2017 získal doktorát na katedře záchovné stomatologie téže univerzity. V letech 2012 až 2019 byl dr. Lukarcanin vedoucím lékařem a generálním ředitelem soukromé kliniky v Izmiru. 

V letech 2019–2020 pracoval v nemocnici Tinaztepe GALEN jako specialista na záchovnou stomatologii, v letech 2020–2022 působil v nemocnici MEDICANA International Hospital v Izmiru jako specialista na záchovnou stomatologii. V současné době je majitelem soukromé estetické a kosmetické kliniky v Izmiru. 

Kazuistika dr. Franka Heldenbergha

Pokroky v oblasti zirkonu v současné stomatologii umožňují širší škálu indikací, včetně frontálního úseku chrupu, a výrobu přímo v ordinaci pomocí specializovaných systémů CAD/CAM. Dokonce i bez redukce nabízí bločky KATANA™ Zirconia Block (STML) v kombinaci s individualizační pastou CERABIEN™ ZR FC Paste Stain (obojí Kuraray Noritake Dental Inc.) mimořádně uspokojivé estetické řešení.

V případě tohoto pacienta byly zvoleny materiály, které nahradily staré metalokeramické (PFM) korunky na horních středních řezácích. Plánované ošetření bylo v souladu s přáním pacienta a bylo provedeno během jediné návštěvy.

POPIS PŘÍPADU

Pacientka požádala o výměnu stávajících korunek na dvou horních středních řezácích (zuby 11 a 21, zápis FDI). Tyto metalokeramické náhrady (PFM) sloužily přibližně třicet let (obrázek 1). Pacietka si přála zlepšení estetického vzhledu a mírnou změnu tvaru těchto dvou zubů.

PLÁN OŠETŘENÍ

Po dohodě s pacientkou bylo rozhodnuto provést celé ošetření v rámci jedné návštěvy: odstranění stávajících korunek, pořízení digitálních otisků, zhotovení a upevnění nových náhrad. Periodoncium bylo zdravé, bez krvácení. Jedinou nejistou věcí bylo, zda byly stávající korunky nacementovány na korunkové dostavby, nebo zda se jednalo o Richmondovy korunky. Z preventivních důvodů byl pořízen předběžný silikonový otisk: kdyby během sezení něco neočekávaného zabránilo upevnění nových korunek, bylo by možné snadno zhotovit provizorní korunky.

Obr. 1. Výchozí klinická situace.

OŠETŘENÍ

Pomocí diamantové frézky a následně karbid-wolframové frézky byly odstraněny stávající korunky a ukázalo se, že se skutečně jedná o Richmondovy korunky. Protože anatomie kořenových čepů jednoznačně kontraindikovala snahu o jejich odstranění, bylo rozhodnuto korunky obrousit do tvaru klasických dostaveb a neriskovat tak další poškození. Současně byly preparace upraveny v celém svém obvodu. Jeden z hlavních problémů souvisel s nutností zamaskovat u upravených pahýlů kov. Naštěstí byl k dispozici dostatek prostoru pro výrobu zirkonových korunek o značné tloušťce (obr. 2). Po konzultaci s pacientkou byl zvolen výsledný odstín korunek (obrázek 3).

Obr. 2. Situace po odstranění stávajících náhrad.

Obr. 3. Určení odstínu pomocí vzorníku odstínů: vhodným odstínem byl A2.

Poté byly pořízeny otisky pomocí intraorálního skeneru, zkontrolovány virtuální modely a navrženy korunky s ohledem na přání pacientky, aby měly oba řezáky mírně palatinální sklon (obrázky 4 a 5).

Obr. 4. Virtuální modely zubů pacientky s nově navrženými korunkami, které odhalují prostor pro mírný palatinální sklon obou řezáků.

Obr. 5. Navrhování dvou korunek.

Obě korunky byly vyfrézovány ze zirkonového bločku KATANA™ 14Z A2 (obr. 6). Rychlá připomínka: na rozdíl od lithium disilikátu nelze zirkonové protetické prvky ihned po vyfrézování vyzkoušet, protože jsou po vyfrézování přibližně o 20 % větší, než je jejich konečná velikost po sintrování. Sintrování bylo provedeno během přibližně 18 minut v peci SINTRA CS (ShenPaz Dental Ltd). Po tomto procesu je možné korunky vyzkoušet a zkontrolovat přesnost jejich dosednutí, tvar, odstín a optickou integraci.

Obr. 6. Vyfrézované korunky v CAD/CAM bločcích .

Pro dokončení náhrad jsou k dispozici různé možnosti. V tomto případě jsme se rozhodli neomezovat se na mechanické leštění protetických prvků, protože zirkon nemá takovou fluorescenci jako přirozené zuby. Pro přidání fluorescence, coby optické vlastnosti, byl povrch lehce dobarven a glazován pastou CERABIEN™ ZR FC Paste Stain (obrázek 7).

Obr. 7. Korunky v peci po dobarvení a glazování tekutou keramikou.

Po vypálení byly obě korunky pro řezáky znovu vyzkoušeny pomocí zkušební pasty odpovídající zvolenému pryskyřičnému systému pro cementování (PANAVIA™ V5, Kuraray Noritake Dental). Tímto způsobem byl simulován konečný vzhled pro ověření odstínu cementu. Vnitřní povrchy korunek byly poté opískovány a následně na ně byl nanesen primer CLEARFIL™ CERAMIC PRIMER PLUS. Preparované zuby byly očištěny přípravkem KATANA™ Cleaner (Kuraray Noritake Dental Inc.), čímž byla zajištěna dekontaminace povrchu preparací od proteinů obsažených ve slinách a případně od krve. Takto očištěné povrchy jsou ideální pro bondování. Po důkladném opláchnutí a osušení byl nanesen primer PANAVIA™ V5 Tooth Primer (obsahující monomer MDP pro spojení s hydroxyapatitem a kovem u preparovaných pahýlů) podle pokynů výrobce (obr. 8).

Obr. 8. Zvolený systém pro cementování a zkušební pasta.

V další fázi byla nanesena pasta PANAVIA™ V5 Paste do první korunky, která byla umístěna, následovalo rychlé vytvrzení (krátká polymerace světlem po dobu tří až pěti sekund), odstranění přebytků a závěrečné vytvrzení světlem ze všech stran.

Postup byl poté zopakován u druhého horního středního řezáku. Výsledek pacientku okamžitě uspokojil, a to jak z hlediska estetiky (přizpůsobení, sklon nových korunek, mimikry), tak z hlediska poskytovaného komfortu (obr. 9 a 10).

Obr. 9. Korunky bezprostředně po umístění.

Obr. 10. Esteticky uspokojivý výsledek s pocitem pohodlí.

Při kontrole po čtyřech měsících byl stav měkkých tkání ideální a pacientka byla s výsledkem spokojena (obrázky 11 až 13). Zvolený zirkon měl pěkné optické vlastnosti, zamaskování kovových čepů bylo úspěšné a přirozená struktura povrchu přispěla svým dílem k pěknému celkovému výsledku. Pozitivně vnímala pacientka také mírně palatinální sklon zubů, přičemž hodnotila jako vynikající také pohodlí a funkčnost.

DISKUZE

Ačkoli byl dosud považován za materiál volby pro protetické práce ve frontálním úseku chrupu lithium disilikát, v současné době se jako mimořádně uspokojivá alternativa ukazuje zirkon, a to ve všech ohledech: frézování, pevnost, estetický vzhled, upevnění (mimo jiné není k bondování zapotřebí kyselina fluorovodíková). Zirkonové bločky KATANA™ (STML) s vícevrstvou barevnou strukturou v jediném zirkonovém bločku 4Y-TZP v kombinaci s individualizační pastou CERABIEN™ ZR FC Paste Stain nabízejí pozoruhodné řešení. To platí pro ošetření spočívající ve výměně stávajících korunek i pro prvotní ošetření za využití méně invazivních preparací (vertikální preaprace), než jaké vyžadují jiné typy keramiky.

Obr. 11. Úsměv pacientky při kontrole po čtyřech měsících.

Obr. 12. Skvělé optické splynutí.

Obr. 13. K úspěchu přispívá přirozená povrchová textura. Kontrolní snímky po čtyřech měsících pořídil Emmanuel Charleux.

Zubní lékař:

FRANK HELDENBERGH

Dr. Frank Heldenbergh získal titul doktora zubní chirurgie v roce 1988 na Univerzitě v Remeši. V letech 1990–1992 se věnoval protetice a v rámci své vášně se dále specializoval jako asistent na protetickém oddělení Stomatologické fakulty UFR v Remeši. Oddanost dr. Heldenbergha rozvoji stomatologických postupů vedla k tomu, že se v roce 1999 stal členem představenstva Akademie adhezivní stomatologie. Jeho věrnost tomuto oboru je neochvějná a v současné době působí jako viceprezident A.D.D.A. – R.C.A.

Dr. Heldenbergh, uznávaný pro své odborné znalosti v oblasti keramických fazet, inlejí a onlejí, dozoroval v letech 2000 až 2018 praktické práce pro Pařížskou stomatolgoickou společnost a formoval dovednosti mnoha začínajících zubních lékařů. Jeho vliv se rozšířil i na Kongresu A.D.F., kde v letech 2000–2016 vedl praktické práce na keramických fazetách. V roce 2017 se stal vedoucím oddělení praktických prací v A.D.F., což mu umožnilo dále přispívat k rozvoji vzdělávání a praxe stomatologů. V roce 2018 se stal vedoucím praktických prací na keramických fazetách v Pařížské stomatologické společnosti.

Dr. Heldenbergh si uvědomuje důležitost technologií v moderní stomatologii, a proto v roce 2022 absolvoval univerzitní studium CAD/CAM v Toulouse. Tento doplněk k jeho kvalifikaci podtrhuje jeho odhodlání zůstat v čele inovací v oboru zubního lékařství.

UMĚNÍ REKONSTRUOVAT ÚSMĚVY: ZVLÁDNUTÍ VÝZVY V PODOBĚ JEDNOHO STŘEDNÍHO ŘEZÁKU 

Rekonstrukce jednoho horního středního řezáku je pravděpodobně největší výzvou, jaké může zubní technik při své každodenní práci čelit. Zejména u mladých pacientů je nesmírně důležité vrátit jejich úsměvu původní krásu. Jakákoli rekonstrukce, která je viditelná, může mít negativní dopad na jejich sebevědomí a kvalitu života i v dlouhodobém horizontu. 

PŘÍBĚH RADOSTI A ZOUFALSTVÍ 

Vezměte si třeba Ioannu, čtrnáctiletou dívku, která přišla zoufalá do zubní ordinace. Před pár hodinami se vznášela v oblacích: Na Kypru poprvé vystupovala její oblíbená kapela a jí se podařilo pro sebe a nejlepší kamarádku koupit lístky. S nadšením dorazily na koncert, kapela začala hrát a dav tančil. Měla pocit, že tohle bude nejlepší den jejího života. V okamžiku, kdy kapela hrála svou nejpopulárnější píseň, byli lidé nadšení a v extázi skákali. Při tom všem bujarém tanci a smíchu však do Ioanny náhle někdo silně strčil. Upadla a obličejem narazila na něco tvrdého – na sedadlo před sebou. Bolest zastavila čas a trvalo několik vteřin, než pochopila, co se stalo: Když v ústech ucítila krev, prozkoumala si jazykem zuby a zjistila, že má zlomený jeden ze středních řezáků. 

OVLIVNĚNÍ KVALITY ŽIVOTA 

Je to jeden z mnoha dojemných příběhů, kterým denně nasloucháme. Pád během koncertu, postrčení na něčí narozeninové oslavě, autonehoda: existuje mnoho příhod, které mohou zničit mladý a krásný úsměv. Věnujeme-li pozornost dotčeným pacientům a jejich příběhům, uvědomíme si, jak silně jsou někteří z nich tímto zasaženi. Zakrývají si ústa, když se smějí, nebo potlačují úsměv. 

Každý zubní technik, který se snaží co nejlépe rekonstruovat ztracený úsměv, si pravděpodobně uvědomuje, jaký dopad může mít jeho práce a jaká odpovědnost s ní souvisí: krásný výsledek jim navrátí nejen úsměv, ale také sebevědomí, umožní jim začít se zase šťastně smát, pohodlně mluvit a opět si užívat společenské aktivity (obr. 1 až 5). Nepříznivé výsledky však mohou mít opačný účinek. Vědomí této role by mělo být pro každého zubního technika motivací, aby se den ode dne zlepšoval. Vyvíjejme se pro tyto chvíle, kdy naše práce přináší pacientům slzy radosti!

Obr. 1. Náčrt vrstvení pro rekonstrukci zlomeného středního řezáku ve třech vrstvách: první vrstva. 

Obr. 2. Náčrt vrstvení pro rekonstrukci zlomeného středního řezáku ve třech vrstvách: druhá vrstva. 

Obr. 3. Náčrt vrstvení pro rekonstrukci zlomeného středního řezáku ve třech vrstvách: třetí vrstva. Po prvním pálení byly zapracovány drobné detaily a následovalo druhé pálení. Nakonec byla náhrada dokončena pomocí pasty CERABIEN™ ZR FC Paste Stain a glazury. 

Obr. 4. Výsledek ošetření dokáže obnovit nejen úsměv, ale také sebevědomí mladé dívky. 

Obr. 5. Bezprostředně po nacementování náhrady je tato stěží rozpoznatelná, pouze měkké tkáně potřebují určitý čas na zotavení. 

ASPEKTY, KTERÉ JE TŘEBA ZVÁŽIT 

Jak ale postupovat při rekonstrukci jednotlivých středních řezáků co nejlépe? Úspěch tohoto typu rekonstrukce se skrývá ve tvaru, který představuje nejobtížnější část. Vytvořit přirozenou morfologii je více než polovina úspěchu. Další důležitou součástí je barva. Klíčem k reprodukci barev je pochopení fungování použitých keramik. Jde o odraz světla, absorpci, translucenci a opalescenci, barevný tón a individuální detaily. Čím více získáte zkušeností a porozumíte optickým vlastnostem zubů a keramiky, tím lepší budou vaše výsledky. Podporu poskytují fotoaparát, makroobjektiv a dvojitý blesk, které se používají k zaznamenání a analýze intraorální situace. Pro prvotní analýzu a pochopení tvaru a barvy zubů rád vidím pacienty ve své zubní laboratoři. Vnímání barev pomáhá dosáhnout co nejrealističtější představy o tom, co je třeba vytvořit. Klíčem k úspěšné realizaci právě vypracovaného plánu je použití spolehlivých, snadno zpracovatelných materiálů – v mém případě to jsou KATANA™ Zirconia a CERABIEN™ ZR Porcelains (obojí Kuraray Noritake Dental Inc.). 

MOŽNÉ KROKY 

První věcí, na kterou je třeba se zaměřit při zahájení zhotovování náhrady pro frontální úsek (jako v případě uvedeném na obrázcích 6 až 14), je správný barevný tón zubu. Jakmile základní konstrukce nebo pahýl ve správném barevném tónu, je třeba na ně umístit to, co vidíte. Jsou na sousedním zubu patrné mamelony, stopy modré a oranžové barvy? Tyto vlastnosti je třeba jednoduše pozorovat a kopírovat. Není třeba vytvářet nic náročného. Složitější je rozumně využít dostupný prostor. Pokud je pro keramiku dostatek místa, může být náročné zachovat barevný tón základní konstrukce a vyhnout se šedivému vzhledu. V závislosti na barvě pahýlu, věku pacienta, přirozené povrchové textuře a dostupném prostoru lze zvolit vhodný postup vrstvení a techniku dokončování. 

Obr. 6. Rekonstrukce frontální korunky: preparovaný zub se silnou dyskolorací. Sousední střední řezák má zvláštní tvar a živou vnitřní barevnou strukturu. 

Obr. 7. Základní konstrukce vyrobená ze zirkonu KATANA™ ML v odstínu A3. Vzhledem k tomu, že cílový odstín byl A3.5, byl vybrán poměrně opákní materiál v mírně světlejším odstínu, aby bylo dosaženo požadovaného maskovacího efektu. 

Obr. 8. Postup vrstvení pro jedno vypalování: nanášení CERABIEN™ ZR Opacious Body… 

Obr. 9. … Cervical Body… 

Obr. 10. … Body a Transitional Body. 

Obr. 11. Incizální redukce technikou cut-back ...

Obr. 12. … a vytvoření mamelonů. 

Obr. 13. Nanášení odstínu Aqua Blue 1… 

Obr. 14. … následuje odstín T Blue… 

Obr. 15. … a sklovina z Luster Porcelains. 

Obr. 16. Haló efekt vytvořený pomocí odstínu Body. 

Obr. 17. Výsledek ošetření. (Po prvním pálení a následných drobných úpravách, druhém pálení, úpravě povrchové textury a glazování pomocí glazury CERABIEN™ ZR FC Paste Stain Clear Glaze.) 

ZÁVĚR 

Tvorba jednoho středního zubu nás vyvede z naší komfortní zóny. Díky pozornosti, pečlivému sledování sousedních zubů a použití materiálů, kterým opravdu rozumíme, je možné splnit nebo překonat očekávání našich pacientů. Přestože konkrétní nástroje, jako jsou fotoaparáty, a zkušenosti s používanými materiály poskytují podporu při dosahování předvídatelných výsledků, mým hlavním krédem je: „Chcete-li, aby se věci kolem vás změnily, musíte nejprve změnit sami sebe.“ Pro neustálé zlepšování je tedy nutné zaměřit se na profesní růst a rozvoj. S těmi správnými mentory, kteří nás zasvětí do tajů vrstvení a budou nás inspirovat a motivovat k dalšímu pokroku, je snazší rekosntruovat úsměvy a sebevědomí našich pacientů pokaždé, když to potřebují.

Poděkování 

Zvláštní poděkování patří zubním lékařům, kteří ošetřili výše uvedené pacienty: jsou to Andreas Skyllouriotis, DDS, MSD, stomato-chirurg a protetik, a Theo Odysseos, DDS, Diplomate, Americká rada pro orální implantologii / implantologickou stomatologii

Zubní technik: 

VASILIS VASILIOU

Vasilis Vasiliou se narodil v kyperské Nikósii a v roce 2004 absolvoval školu pro zubní techniky v Aténách. Své vzdělání si prohloubil účastí na několika pokročilých seminářích vedených mentory a odborníky v oboru, jako jsou Ilias Psarris a Nondas Vlachopoulos. 

Během své kariéry Vasilis významně přispěl k rozvoji stomatologické komunity, mimo jiné přednášel na různých konferencích v Řecku a publikoval články v řeckých stomatologických časopisech. Od roku 2020 je respektovaným odborníkem ve společnosti MPF Brush Company a od roku 2022 ambasadorem HASS. Vasilis je od roku 2019 aktivním členem Mezinárodního týmu pro implantologii (ITI). 

Společně se svým otcem vede Vasilis úspěšnou zubní laboratoř v Nikósii, která se specializuje na celokeramické náhrady a implantáty. Díky svým rozsáhlým zkušenostem a odhodlání dosahovat dokonalosti se stal uznávaným odborníkem ve svém oboru. 

Kazuistika od DMD Aleksandry Łyżwińské, Varšava, Polsko

Úrazy zubů mohou být stresující jak pro pacienty, tak pro rodiče dětských pacientů a zubní lékaře. Následující tipy vám pomohou změnit ošetření fraktur korunky v jednoduchý, rychlý a předvídatelný postup. V popsaném případě jsme se rozhodli pro připevnění odlomených fragmentů korunky.

MLADÝ PACIENT S FRAKTUROU STŘEDNÍHO ŘEZÁKU

Šestnáctiletý pacient se dostavil bezprostředně po nehodě. Jeho levý horní střední řezák utrpěl frakturu zasahující polovinu korunkové skloviny a dentinu (obr. 1). Dřeň zasažena nebyla, ale linie lomu byla dřeni poměrně blízko (obr. 2). Po vyšetření a vyhodnocení rentgenového snímku byla pacientovi podána anestezie. Při nasazování kofferdamu došlo k jeho roztržení mezi levým středním a postranním řezákem (obr. 3 a 4). Vzhledem k nízkému věku pacienta a jeho omezené ochotě spolupracovat bylo rozhodnuto pokračovat bez výměny kofferdamu. Očekávalo se, že v této specifické oblasti bude tento postup dobře fungovat vzhledem k omezenému toku slin z patra a nízkému riziku kontaminace.

Obr. 1. Situace po fraktuře horního levého středního řezáku v den nehody.

Obr. 2. Okluzní pohled na zuby horního frontálního úseku s prosvítající dření u zlomeného středního řezáku.

Obr. 3. Kofferdam umístěný a roztržený mezi levým středním a postranním řezákem.

Obr. 4. Okluzní pohled na zuby izolované kofferdamem.

ODSTRANĚNÍ UVOLNĚNÝCH SKLOVINNÝCH PRIZMAT

Pro zajištění kvalitního spoje a přirozeně estetického vzhledu by měla být odstraněna uvolněná sklovinná prizmata. Vzhledem k tomu, že použití frézek by mohlo být příliš invazivní (odstraňovaly by příliš mnoho zubní hmoty) a bránilo by tak vyrovnání fragmentů korunky, byla zvolena metoda opískování oxidem hlinitým o hrubosti 50 μm. Aby se zabránilo iatrogennímu obnažení zubní dřeně, byla nejhlubší část postiženého zubu před opískováním ochráněna barevným zatékavým kompozitem (obr. 5). Sousední zuby byly ochráněny páskem kovové matrice (obr. 6). K odstranění sklovinných prizmat a získání homogenního povrchu skloviny stačilo několik sekund pískování (obr. 7). Následně byl z povrchu dentinu odstraněn barevný zatékavý kompozit a stejným způsobem byl ošetřen i fragment zubu.

Obr. 5.  Příprava na pískování: oblast dentinu v blízkosti zubní dřeně ochráněná zatékávým kompozitem.

Obr. 6. Ochrana sousedních zubů páskem kovové matrice.

Obr. 7. Homogenní povrch skloviny po opískování.

SPOJENÍ FRAGMENTU SE ZBÝVAJÍCÍ STRUKTUROU ZUBU

Po opískování bylo zkontrolováno a schváleno slícování zubu a fragmentu (obr. 8). Pro zlepšení retence fragmentu korunky byla tato část pomocí kompozitní pryskyřice spojena s mikroaplikátorem. Alternativně lze použít prefabrikované protetické nosiče. Poté bylo provedeno selektivní leptání skloviny na zubu a fragmentu (obr. 9 a 10). Při tomto kroku byly sousední zuby chráněny celuloidovou páskou (obr. 11). Pro lepší přizpůsobení pásky byl v distální oblasti aproximálně umístěn zahnutý klínek (obr. 12).

Jako vazebný systém byl zvolen CLEARFIL™ SE Bond 2 (Kuraray Noritake Dental Inc.). Po nanesení tohoto adheziva na zub a fragment (obr. 13) bylo na část fragmentu ošetřenou adhezivem naneseno malé množství kompozitu CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Super Low (Kuraray Noritake Dental Inc.) v odstínu A2.* Po pečlivém přizpůsobení polohy fragmentu a jeho přidržení mikroaplikátorem byl kompozit vytvrzen světlem.

Obr. 8. Dokonalé připojení fragmentu k zubu.

Obr. 9. Selektivní leptání skloviny na zubu…

Obr. 10. … a fragmentu.

Obr. 11. Umístění klínku…

Obr. 12. … použitého pro lepší adaptaci k distální části zubu.

Obr. 13. Fragment ošetřený přípravky CLEARFIL™ SE Bond 2 PRIMER a BOND, které byly pečlivě osušeny vzduchem, přičemž adhezivum bylo rovněž vytvrzeno světlem.

Obr. 14. Fragment zpět na svém místě.

Obr. 15. Okluzní pohled na zuby s opětovně připevněným fragmentem, který je dokonale připojen.

ODSTRANĚNÍ PŘEBYTKŮ A LEŠTĚNÍ

Přebytky kompozitu byly odstraněny skalpelem a brusnými disky. Celá výplň pak byla vyleštěna leštítkem TWIST™ DIA for Composite (Kuraray Noritake Dental Inc., obr. 16). Bezprostředně po dokončení bylo dosaženo pěkné optické integrace díky tomu, že fragment byl po dobu čekání a ošetření uložen ve vodě. Jak bylo pozorováno u zubů izolovaných během ošetření kofferdamem, dochází mimo ústní dutinu k dehydrataci zubů. Ve druhém uvedeném prostředí je efekt mnohem silnější, takže fragment je křídově bílý. Udržováním fragmentu ve vodě se dehydratace omezí na minimum a je možné správně vyhodnotit estetický výsledek. To má pozitivní dopad na spokojenost pacientů. V tomto případě měly fragment i struktura zubu podobný vzhled, oba vykazovaly mírně zvýšený jas v důsledku manipulace pod kofferdamem, respektive na vzduchu.

Obr. 16. Bezprostředně po vyleštění má fragment díky uchovávání ve vodě téměř stejný jas jako zub. Je jen patrný mírný vliv dehydratace.

VÝSLEDEK OŠETŘENÍ

Pro dosažení optimálního estetického vzhledu a dlouhotrvajícího lesku byl kompozit o týden později přeleštěn (obr. 17). K tomu byla použita světle modrá leštítka pro dosažení vysokého lesku – systém TWIST™ DIA for Composite – a k doleštění diamantová pasta s kartáčkem z kozích chlupů.

Obr. 17. Výsledek ošetření po jednom týdnu.

Zuby, které byly předtím izolovány kofferdamem, a odlomený fragment korunky, byly rehydratovány a získaly zpět svou přirozenou barvu. Barevné přizpůsobení je uspokojivé. Harmonické odrazy světla na labiálním povrchu ošetřeného zubu s krásným, přirozeným leskem způsobily, že místo fraktury je téměř neviditelné. Kromě estetické hodnoty bylo dosaženo i dobrých terapeutických výsledků – zub reaguje přiměřeně na podněty a nebolí.

ZÁVĚR

Popsaný přístup je cennou možností ošetření úrazů frontálních zubů s relativně velkými fragmenty, které zůstaly k dispozici. Díky opětovnému připojení přirozené struktury odpadá složité a časově náročné vrstvení více odstínů a modelace z volné ruky, přičemž je zachována veškerá zbývající přirozená struktura zubu. Namísto preparace zubu je naprosto dostačující odstranění uvolněných sklovinných prizmat a zdrsnění povrchu. Klíčovými prvky pro skvělou optickou integraci a dlouhotrvající úspěch jsou správné použití vysoce výkonného adheziva a výběr kompozitu, který má schopnost správně splynout s okolím, a nabízí zachování přirozeného lesku. Vybrané materiály mají právě tyto vlastnosti, takže lze očekávat, že skvělý výsledek vydrží.

*CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Super Low je určen pro cementování. Upevňování fragmentů zubů však není v návodu k použití výslovně uvedeno. Rozhodnutí o použití přípravku v této souvislosti učinila zubní lékařka, která byla za ošetření odpovědná.

Zubní lékařka:

ALEKSANDRA ŁYŻWIŃSKA DMD

Aleksandra Łyżwińska vystudovala Lékařskou univerzitu ve Varšavě, kde později působila jako lektorka a asistentka na katedře konzervativního zubního lékařství a endodoncie. Ve své každodenní praxi se zaměřuje na širokou oblast adhezivní stomatologie. Její vášní jsou minimálně invazivní techniky a ošetření vitální dřeně. Od roku 2020 vede kurzy konzervativní stomatologie a spolupracuje s významnými školicími centry v Polsku i ve světě. Pro společnost Kuraray Noritake je klíčovou odbornicí. Na svých školeních dokazuje, že ošetření zubního kazu nemusí být nudné a že použití adheziva v lahvičce je stejně vzrušující jako špionážní film. Uživatelé Instagramu ji znají jako autorku vzdělávacího profilu pro zubní lékaře @aleksandra.lyzwinska.

Abraze a korekce tvaru byly hlavními důvody, proč tato 58letá pacientka požádala o kosmetické ošetření zubů. Nebyla spokojená se vzhledem svých horních frontálních zubů, které vykazovaly známky opotřebení a dyskolorace. Pro ošetření byla zvolena kompozitní fazeta CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Universal v odstínu UD. Odstín byl zvolen na základě indikace a poněkud tmavšího odstínu přirozených zubů pacientky.

Obr. 1. Výchozí klinická situace

Obr. 2. Výsledek ošetření

Důvody pro výběr odstínu Universal Dark:

– Pro starší pacienty (odstíny zubů A3 a tmavší)

– Situace, kdy světlo snadno prochází kompozitem (např. kavity III., IV. třídy)

Vlastnosti odstínu Universal Dark:

– Vysoký efekt rozptylu světla

– Vyvážená translucence

Zubní lékař:

JUSUF LUKARCANIN

dr. Jusuf Lukarcanin je certifikovaný zubní technik (DCT) a doktor zubního lékařství (DDS). Vystudoval stomatologii na Stomatologické fakultě Univerzity Ege v tureckém Izmiru, kde v roce 2011 obdržel magisterský titul. V roce 2017 získal doktorát na katedře záchovné stomatologie téže univerzity. V letech 2012 až 2019 byl dr. Lukarcanin vedoucím lékařem a generálním ředitelem soukromé kliniky v Izmiru.

V letech 2019–2020 pracoval v nemocnici Tinaztepe GALEN jako specialista na záchovnou stomatologii, v letech 2020–2022 působil v nemocnici MEDICANA International Hospital v Izmiru jako specialista na záchovnou stomatologii. V současné době je majitelem soukromé estetické a kosmetické kliniky v Izmiru.

PANAVIA™ SA Cement Universal

Použitím univerzálního cementu PANAVIA™ SA Cement Universal a jeho patentované technologie dvou monomerů si nyní můžete zjednodušit upevňování jakýchkoli náhrad na implantátové abutmenty bez použití samostatných primerů nebo silanu. Nezávislý výzkum potvrdil, že tato nová dvoumonomerní technologie nezhoršuje adhezi ani odolnost keramiky na bázi skla nebo zirkonu. V této kazuistice je popsána technika upevňování implantátů na titanové abutmenty, nicméně základní technika ošetření abutmentu a náhrady může být použita pro jakoukoli kombinaci materiálů.

OŠETŘENÍ TITANOVÉHO ABUTMENTU

Obr. 1. Po připevnění abutmentu k analogu implantátu.

Obr. 2. Ochraňte abutment krycí pryskyřicí a vytvrďte světlem.

Obr. 3. Titanový abutment opískujte oxidem hlinitým o hrubosti 30–50 μm při tlaku 32 PSI.

Obr. 4. Očistěte abutment čisticím prostředkem KATANA™ Cleaner (vtírejte po dobu 10 s, opláchněte a osušte).

KATANA™ Cleaner je univerzální čisticí prostředek určený k čištění náhrad na bázi kovu, zirkonu a skla. Jedná se také o intraorální čisticí prostředek, který lze použít na dentin a sklovinu.

REFERENČNÍ BODY PRO ZAJIŠTĚNÍ PŘESNÉHO UMÍSTĚNÍ

Obr. 1. Označte referenční bod na analogu implantátu.

Obr. 2. Na korunce pak vyznačte polohu referenčního bodu (zářez).

OŠETŘENÍ NÁHRADY A PŘIPEVNĚNÍ K ABUTMENTU

Obr. 1. V případě lithium disilikátu naleptejte vnitřní povrchy kyselinou fluorovodíkovou po dobu 20 sekund pomocí leptadla s obsahem 5% kyseliny fluorovodíkové, poté opláchněte a osušte. V případě zirkonu opískujte při tlaku 14–58 PSI.

Obr. 2. Na ošetřený a očištěný abutment naneste cement PANAVIA™ SA Cement Universal (bílý odstín).

Obr. 3. Zarovnejte referenční body a nasaďte korunku na abutment.

Obr. 4. Umístěte korunku a implantát do svorek a lehce je utáhněte.

Obr. 5. Čištění po rychlém vytvrzení v režimu Tack-Cure: Přebytečný cement vytvrzujte světlem po dobu 2–5 sekund (doba závisí na výkonu lampy a vzdálenosti).

Obr. 6. Pomocí sondy odstraňte přebytečný cement a krycí pryskyřici. PANAVIA™ SA Cement Universal se velmi snadno čistí.

Obr. 7. Zbytky pryskyřice otřete gázou.

Obr. 8. Odstraňte označení referenčního bodu alkoholem a gázou.

Obr. 9. Náhradu před umístěním očistěte a vyleštěte. Povrchy, které přicházejí do styku s měkkými tkáněmi, by měly být vyleštěné.

Zubní lékař:

GREG CAMPBELL

Zubní lékař Greg Campbell, DDS, Long Beach, Kalifornie, USA

DDS Greg Campbell je mezinárodně uznávaným odborníkem na začlenění stomatologie využívající CAD/CAM do ordinací a je často vyhledáván předními odborníky v oboru, aby přednášel o digitální stomatologii. Dr. Campbell skvěle rozumí digitálním technologiím a školí ostatní zubní lékaře, jak tyto technologie používat. Je certifikovaným školitelem CEREC. Je bývalým beta testerem společnosti Sirona Dental a autorem dvou knih o zubním lékařství využívajícím CAD/CAM. Dr. Campbell vytvořil několik lešticích souprav používaných pro keramiku a již více než 8 let se vzdělává v oblasti pokročilých adhezivních materiálů, výzkumu a technik a jejich klinického využití. Dr. Campbell byl alfa a beta testerem pro KATANA™ STML.

Dr. Campbell vystudoval Stomatologickou fakultu na University of Southern California, absolvoval další vzdělávání v oboru estetické stomatologie na UCLA a má soukromou praxi v Long Beach v Kalifornii.

Autor kazuistiky: Martin Laurik, MDT

Existuje tolik různých materiálů náhrad a tolik pracovních postupů a povrchové úpravy, že se často zdá být obtížné vybrat pro konkrétní případ tu nejlepší možnost. Použití univerzálního řešení, jakým je KATANA™ Zirconia YML, může usnadnit rozhodování: Je skvělou volbou pro jedno- i vícečlenné náhrady, funguje na zubech i implantátech a lze jej přizpůsobit individuálním potřebám volbou vhodného pracovního postupu a odpovídající techniky povrchové úpravy. Tímto způsobem je možné řešit i esteticky náročné případy, jako je ten, který je zaznamenán níže.

Počáteční situace a provizorní náhrada

Pacientka potřebovala ošetření po ztrátě pravého horního středního řezáku a umístění implantátu v této oblasti. Protože byla nutná výměna náhrad i na dalších třech horních řezácích, bylo rozhodnuto zhotovit čtyři korunky ze stejného materiálu – KATANA™ Zirconia YML. Pro účely estetického vyhodnocení délky, úhlů a tvaru náhrad v ústech a funkční vyzkoušení byly korunky digitálně navrženy v plně anatomickém provedení a vyfrézovány z PMMA ve stanoveném odstínu zubu A2 (obr. 1).

Obr. 1. Plně anatomické korunky z PMMA na hlavním modelu

Návrh, frézování a efektní probarvení zirkonových korunek

Po schválení vzhledu a funkčnosti provizorních náhrad pacientkou a protetickým týmem byly zhotoveny definitivní korunky. Jejich design vycházel z plně anatomického návrhu provizorních náhrad, avšak software provedl labiálně redukci o 0,6 mm, aby vznikl prostor pro individualizaci malou vrstvou fazetovací keramiky. Korunky byly následně vyfrézovány ze zirkonového disku KATANA™ YML v odstínu A1 – přibližně o jeden odstín světlejšího, než byl stanovený odstín zubu. K zamaskování nerovnoměrné barvy pahýlů zubů a implantátového abutmentu byl vnitřní povrch korunek ošetřen barvivem Esthetic Colorant v odstínu Opaque. Některé individuální a výrazné barevné efekty na vestibulárním povrchu byly rovněž vytvořeny pomocí barviva Esthetic Colorant.

Vnitřní probarvení a vrstvení keramiky

Pro mírnou úpravu barevnosti a translucence byla přidána první vrstva vnitřních barviv CERABIEN™ ZR a následně bylo provedeno nanesení tekutiny a vypálení. Po nanesení první vrstvy keramiky CERABIEN™ ZR (Body, Enamel a Translucent) a vypálení (obr. 2) – střední řezáky dostaly vrstvu A1B, postranní řezáky směs A1B a A2B (mírně tmavší, aby lépe ladily se špičáky) pomocí LT1, LT Natural – bylo provedeno další vnitřní probarvení (obr. 3). Při čtvrtém pálení byla přidána a fixována poslední vrstva lesklé keramiky CERABIEN™ ZR (LT1, ELT2 použitá na úhlech konvexních linií pro dosažení vnějšího odrazu) (obr. 4).

Po úpravách a velmi hrubém leštění byl zvolen program pro samoglazurování (teplota vypalování 915 °C, doba udržení teploty 5 sekund). Na incizální a palatální části korunek byla za účelem dosažení vysokého lesku a pro úpravu bodu kontaktu byla nanesena pasta CERABIEN™ ZR FC Paste Stain Glaze a zafixována tímtéž vypálením. Hotové korunky na modelu jsou zachyceny na obrázku 5, zatímco obrázek 6 ukazuje konečný výsledek ošetření.

Obr. 2. Korunky vyfrézované ze zirkonu KATANA™ YML s labiální redukcí o 0,6 mm po individualizaci pomocí Esthetic Colorant, sintrování, vnitřním probarvení a nanesení první vrstvy keramiky.

Obr. 3. Tento obrázek zachycuje jemnou úpravu vnitřním probarvením keramiky převážně v incizální oblasti.

Obr. 4. Korunky před konečnou úpravou tvaru a leštěním.

Obr. 5. Hotové korunky na modelu.

VÝSLEDNÁ SITUACE

Obr. 6. Výsledek ošetření.

Snadný přístup ke krásným náhradám

Prezentovaný přístup představuje relativně snadný způsob zhotovení vysoce estetických frontálních náhrad. Použitím univerzálního zirkonu v kombinaci s několika vybranými efektovými tekutinami, vnitřními barvivy a lesklými keramikami lze dosáhnout skvělé optické integrace i v situaci, kdy se jedná o náhrady nesené zuby a implantáty. Přirozený tvar a povrchová textura náhrad hrají v tomto kontextu důležitou roli, stejně jako základní materiál – přirozeně probarvený, vysoce translucentní zirkon.

Zubní technik:

MARTIN LAURIK, MDT

Martin začal pracovat jako zubní technik v roce 2014. Od té doby se nepřestal vzdělávat a učit od renomovaných kolegů. Kurzy dalšího vzdělávání zaměřené na dentální keramiku a okluzi ve Slavíčkově funkčním pojetí. Fascinuje ho krása přirozených zubů a jeho hlavním cílem bylo vždy porozumět jejich složitosti a naučit se co nejvěrněji napodobit přirozený vzhled, i když si je dobře vědom toho, že na cestě k dokonalosti se toho musí ještě hodně naučit a prozkoumat.