Výměna amalgámu: Proč a kdy je hybridní keramika skvělou volbou
Kazuistika dr. Enza Attanasia
Výběr materiálu náhrady je v protetice zásadním krokem. Hybridní keramika nabízí řadu vlastností vhodných pro různé klinické situace, a to jak v případě vitálních zubů, tak u endodonticky ošetřených zubů. Na příkladu klinického případu se tento článek zabývá výhodami spojenými s použitím hybridní keramiky u syndromu prasklého zubu.
VÝCHOZÍ SITUACE
Postiženým zubem byl v tomto případě dolní pravý druhý premolár (zub 45 podle zápisu FDI) se starou amalgámovou výplní (obr. 1 a 2). Pacient pociťoval bolest při žvýkání (zejména při otevírání úst). Klinicky byly viditelné horizontální a vertikální linie trhlin. Zub byl vitální a nevykazoval žádné známky patologie dřeně. Bylo rozhodnuto nahradit amalgámovou výplň a obnovit zub overlejí z hybridní keramiky KATANA™ AVENCIA™ Block. Toto rozhodnutí mělo dva hlavní důvody. Za prvé, kdykoli by bylo v budoucnu nutné ošetření kořenového kanálku, hybridní keramický materiál by usnadnil preparaci endodontického přístupu do kavity (ve srovnání s jakýmkoli jiným keramickým materiálem) a následné ošetření kompozitním výplňovým materiálem. Za druhé, hybridní keramika nabízí vyšší odolnost a lepší mechanické vlastnosti ve srovnání s kompozitními výplňovými materiály nanášenými technikou postupného vrstvení.
Obr. 1. Výchozí situace: okluzní pohled.
Obr. 2. Výchozí situace: bukální pohled.
PREPARACE A OKAMŽITÉ UTĚSNĚNÍ DENTINU
Pro odstranění amalgámové výplně a oslabené okolní struktury zubu byla okluzní ploška zubu zmenšena přibližně o 2 mm. Pro hladký barevný přechod mezi zubem a výplní byla provedena skříňková preparace s vestibulárním sklonem (obr. 3). Následně bylo provedeno okamžité utěsnění zubů (IDS) (obr. 4 až 10). Tato technika zahrnuje použití univerzálního adheziva, jako je CLEARFIL™ Universal Bond Quick, které se aplikuje na oblast preparace bez předchozího leptání periferní skloviny. Ve druhém kroku se nanáší zatékavý kompozit s vysokým obsahem plniva. V tomto případě byl zvolen materiál CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Super Low, nanesený v tloušťce pouhých 0,5 mm. Preparace byla očištěna ultrazvukem: sónickými hroty SFM7 a SFD7 (Komet Dental) pro zdokonalení obrysu kavity; SFD1F a SFM1F (Komet Dental) pro okraje a schůdky. Ostré hrany byly zaobleny brusnými kotouči a poté vyleštěny jemnými leštítky. Rozhodující je, aby zbytková tloušťka v oblasti okluze (protetický prostor) byla 1,5 mm, jak to vyžaduje zvolený materiál.
Obr. 3. Připravená struktura zubu před okamžitým utěsněním dentinu.
Obr. 4. IDS: použití univerzálního adheziva.
Obr. 5. IDS: vytvrzení vrstvy adheziva světlem.
Obr. 6. Tenká vrstva tekutého kompozitu nanesená na preparaci.
Obr. 7. Dotvarování…
Obr. 8. … zaoblení ostrých hran…
Obr. 9. …. a leštění utěsněného povrchu speciálními leštítky.
Obr. 10. Utěsněná preparace zubu připravená k pořízení otisku.
OD SKENOVÁNÍ PO ZKOUŠKU V ÚSTECH
Po digitálním skenování pomocí intraorálního skeneru Primescan™ (Dentsply Sirona) zhotovil MDT Daniele Rondoni zubní náhradu (obr. 11 a 12). Proces cementování zahrnuje úvodní fázi zkoušky v ústech, při níž se posoudí okrajová přesnost overleje a body kontaktu. Zkouška artikulace by v této fázi mohla být riskantní, protože v případě nadměrného množství předčasných kontaktů by mohlo dojít k prasknutí náhrady. Při zkoušce v ústech (pokud je prováděna bez kofferdamu) může dojít ke kontaminaci náhrady krví, slinami nebo glycerinovým gelem, který se používá pro hodnocení správného dosednutí a estetiky. Proto je nutné před zahájením fází cementování náhradu vyčistit. Možností je použití vatového smotku namočeného v alkoholu, ještě lepší může být výsledek s čisticím prostředkem, jako je čistič KATANA™ Cleaner, který chemicky vyčistí náhradu a odstraní veškeré nečistoty.
Obr. 11. Hybridní keramická overlej na tištěném modelu.
Obr. 12. Samotná overlej.
ÚPRAVA ZUBU A NÁHRADY
Poté byla náhrada opískována (podle doporučení pro většinu hybridní keramiky) 50μm oxidem hlinitým pomocí AquaCare (Akura Medical) (obr. 13) a následně ponořena do destilované vody v ultrazvukové lázni na dobu 5 minut. Mezitím byl na celý sextant umístěn kofferdam, preparace byla opískována a na sklovinu bylo naneseno leptadlo na bázi kyseliny fosforečné (Ultra Etch, Ultradent), které bylo poté opláchnuto, a oblast osušena (obr. 14 až 17). Čistá náhrada byla následně kondicionována silanem obsahujícím 10-MDP (CLEARFIL™ Ceramic Primer Plus, Kuraray Noritake Dental Inc.) podle pokynů výrobce (obr. 18). Následovalo nanesení univerzálního adheziva (CLEARFIL™ Universal Bond Quick) na vnitřní povrch overleje i na preparaci a vytvrzení obou světlem (obr. 19 a 20). Jednou z výhod univerzálních adheziv ve srovnání s třífázovými adhezivními systémy je minimální tloušťka vrstvy, která neohrožuje přesnost dosednutí náhrady.
Během fází cementování je důležité chránit sousední zuby kovovými matricemi, aby bylo zajištěno správné dosednutí. Tyto prvky práci nekomplikují, ale naopak slouží svému účelu: Po umístění náhrady budou kompozit nebo cement použité při upevňování snadno odstranitelné z meziálních a distálních plošek přilehlých zubů, protože na ně nebylo naneseno adhezivum.
Obr. 13. Pískování overleje…
Obr. 14. … a struktury zubu.
Obr. 15. Selektivní leptání skloviny…
Obr. 16. … a následné důkladné opláchnutí. Sousední zuby jsou chráněny kovovou matricí.
Obr. 17. Struktura zubu po selektivním leptání, opláchnutí a osušení.
Obr. 18. Nanášení silanu.
Obr. 19. Nanášení univerzálního adheziva do overleje.
Obr. 20. Ošetření struktury zubu univerzálním adhezivem.
FINÁLNÍ UPEVŇOVÁNÍ
V tomto případě byla do náhrady nanesena zahřátá kompozitní pasta (o teplotě 55 °C) a náhrada byla poté umístěna za pomalého, postupného a silného tlaku (obr. 21 a 22). Přebytečný kompozit v bukální a lingvální oblasti byl odstraněn scalerem a v aproximálních oblastech zubní nití (např. SuperFloss®, Oral-B). Tlak byl vyvíjen opakovaně v několika fázích, dokud na rozhraní zubu a náhrady nebyly pozorovány žádné přebytky kompozitu.
Obr. 21. Zahřátá kompozitní pasta použitá pro finální upevňování.
Obr. 22. Náhrada za izolace kofferdamem.
Poté byl kompozit polymerován po dobu 30 sekund z bukální a lingvální strany dvěma cykly vytvrzování, před nanesením glycerinového gelu na okraje a z okluzní strany po dobu další 1 minuty (obr. 23). Pokud se ve fázích upevňování věnuje důkladná pozornost odstranění přebytečného kompozitu, budou následné dokončovací kroky rychlé a snadné (obr. 24 až 27). Dokončování a leštění aproximálních oblastí bylo provedeno pomocí násadce EVA a proužků 3M™ Sof-Lex™ Finishing Strips (3M). Pro dokončování v bukální a lingvální oblasti byla použita diamantová fréza ve tvaru plamínku se střední hrubostí (průměr 14/16). Nakonec je třeba okraje vyleštit leštítky na kompozity, například TWIST™ DIA for Composite (Kuraray Noritake Dental Inc.). Po odeznění lokální anestezie by mělo dojít k vymizení příznaků bolesti, jak tomu bylo i tomto případě. Výsledky ošetření jsou zachyceny na obrázcích 28 a 29.
Obr. 23. Vytvrzování světlem přes vrstvu glycerinového gelu, která zabraňuje tvrobě oxidační vrstvy.
Obr. 24. Dokončení bukálního a lingválního okraje diamantovou frézou ve tvaru plamínku se střední hrubostí.
Obr. 25. Dokončení aproximálních oblastí pomocí násadce EVA (jemná hrubost).
Obr. 26. Kontrola okluzních kontaktů.
Obr. 27. Leštění okluze.
VÝSLEDNÁ SITUACE
Obr. 28. Výsledek ošetření – bukální pohled.
Obr. 29. Výsledek ošetření – okluzní pohled.
ZÁVĚR
U distálních zubů rekonstruovaných amalgámem se značnou mírou destrukce může být skvělou volbou výměna výplně za hybridní keramickou overlej. Mechanické vlastnosti materiálu jsou obvykle lepší než u vrstvených kompozitů, zpracování je možné přímo v ordinaci nebo v laboratoři a je poměrně rychlé (není nutné vypalování), zatímco klinický postup umístění overleje je podobný postupu při umísťování sklokeramiky – s tím hlavním rozdílem, že místo leptání vnitřního povrchu náhrady se provádí pískování. Jednou z nejdůležitějších výhod hybridní keramiky oproti sklokeramice je však možnost náhradu podle potřeby upravit. Kavity pro endodontický přístup lze snadno preparovat a uzavřít kompozitem, body kontaktu lze rychle upravit a povrch velmi rychle vyleštit nebo přeleštit. Kromě toho jsou vlastnosti opotřebení podobné vlastnostem zubní struktury a pacienti jsou spokojeni s přirozeným dotykem a pocitem. Estetické vlastnosti jsou také velmi působivé.
Zubní lékař:
ENZO ATTANASIO
Enzo Attanasio vystudoval v roce 2008 stomatologii a zubní protetiku na Univerzitě Magna Graecia v Catanzaru. V roce 2009 se na univerzitě ve Florencii specializoval na využití laseru a nových technologií při léčbě ústní dutiny a periorálních tkání. V tomto roce také absolvoval kurz klinické endodoncie profesora Arnalda Castellucciho ve Výukovém centru mikroendodoncie ve Florencii. Zde rovněž v roce 2012 absolvoval školení v chirurgické mikroendodoncii. V roce 2017 se zúčastnil kurzu přímých a nepřímých adhezivních náhrad ve školicím centru Think Adhesive profesora Riccarda Beccianiho ve Florencii, kde se později sám stal lektorem. Dnes se dr. Attanasio jako člen italské AIC se sídlem v Lamezia Terme v Itálii věnuje zejména endodoncii a estetické konzervativní stomatologii.
- 17. 2. 2025
