429 Too Many Requests

Autor článku: Dr. Aleksandra Łyżwińska, DH Radosław Michalak, Varšava, Polsko.

Kvalitní leštítka jsou nezbytným nástrojem pro zubní lékaře provádějící výplňová ošetření. Investice do vysoce kvalitních lešticích systémů se opravdu vyplatí, pokud je používáte správně. V mé praxi vydrží jedna sada leštítek TWIST™ DIA for Composite na vyleštění 60–80 výplní.

Zde je sedm jednoduchých tipů, které vám pomohou vytěžit z vašich leštítek maximum a udržet je v nejlepší kondici:

1. Dodržujte doporučenou rychlost: 3000–8000 ot./min pro leštítka TWIST™ DIA for Composite.

2. Vždy dodržujte směr otáčení – udržujte chod vpřed, v souladu s tvarem leštítka.

3. Používejte správně fungující mikromotor – poškozený rotor způsobuje vibrace a nerovnoměrný pohyb a leštítko zničí. (Fotografie 1)

Fotografie 1: Poškozený rotor v nízkorychlostním násadci způsobuje mimoosový pohyb leštítka.

4. Leštěte bez přílišného tlaku – větší tlak neznamená lepší výsledky; přehřátí může způsobit matný povrch kompozitu. (Fotografie 2)

Fotografie 2: Leštěte šetrně, bez přílišného tlaku. Větší tlak neznamená lepší výsledky.

5. Buďte trpěliví a leštěte postupně – každou výplň leštěte jedním leštítkem alespoň 30 sekund. (Fotografie 3)

Fotografie 3: Každý zub leštěte jedním leštítkem alespoň 30 sekund.

6. Leštítka nenamáčejte příliš dlouho – při dezinfekci použijte časovač a dodržujte pokyny výrobce dezinfekčních prostředků pro rotační nástroje. (Fotografie 4)

Fotografie 4: Lešticí nástroje nenamáčejte příliš dlouho. Při dezinfekci použijte časovač a dodržujte doporučení výrobce dezinfekčních prostředků pro rotační nástroje.

7. Zabraňte deformaci – leštítka sterilizujte ve volných obalech a v autoklávu je nestlačujte těžšími nástroji. (Fotografie 5)

Fotografie 5: Zabraňte deformaci – leštítka sterilizujte ve volných obalech a v autoklávu je nestlačujte těžšími nástroji.

Nápad na tyto tipy vznikl poté, co jsem začala pracovat na nové klinice. Během druhé směny se mi mé oblíbené leštítko TWIST™ DIA for Composite doslova rozpadlo v rukou. Modrá pracovní část ve tvaru slunce z gumy se zcela oddělila od kovového dříku. Co bylo špatně?

Můj dlouholetý asistent z jiné ordinace, Radosław Michalak, a já jsme si zahráli na detektivy. V naší předchozí ordinaci Radosław osobně dohlížel na proces dezinfekce a sterilizace. Správně udržovaná leštítka se používají několik desítek cyklů, než na pracovní části začne prosvítat kov. (Foto 6)

Fotografie 6: Změny ve vzhledu TWIST™ DIA for Composite od zcela nového stavu po stav po 80 použitích.

To nás vedlo k otázce: Co způsobilo selhání leštítka po pouhé jedné směně na nové klinice?

Můj postup v obou ordinacích byl stejný:

• leštění funkčním mikromotorem (zkontrolovaný rotor),
• rychlost 6000 otáček za minutu,
• směr otáčení vpřed, v souladu s tvarem leštítka,
• leštění bez tlaku leštítka na zub,
• dlouhá doba leštění, min. 30 sekund na zub s každým leštítkem,
• postupné leštění (3 různá leštítka + ultrajemný nylonový kartáček).

Na základě dedukce jsme dospěli k závěru, že jediný rozdíl v zacházení s leštítky mezi dřívější a současnou ordinací mohl nastat během dezinfekce a sterilizace. Ukázalo se, že jsme měli pravdu!

V naší zubní ordinaci používáme dezinfekční roztok pro rotační nástroje, který je založen na kombinaci kvartérních sloučenin amoniaku v koncentraci 2 %. Výrobce předepisuje dobu působení pět minut. V nové ordinaci však asistenti přehlédli doporučenou dobu dezinfekce pro čištění rotačních nástrojů. Moje leštítka byla „ponořena“ po prvním ošetření zhruba v 11:30 a vyjmuta z roztoku kolem 21:00. Toto dlouhodobé namáčení způsobilo rozpad pracovní části leštítka, která se později oddělila od kovového dříku.

Je také třeba poznamenat, že ne všechny dezinfekční prostředky jsou vhodné pro čištění silikonových lešticích nástrojů. Kromě složení dezinfekčního prostředku a doby působení je rozhodující také teplota. Pokyny pro leštítka TWIST™ DIA for Composite stanoví, že teplota nesmí překročit 42 °C. K nejčastějšímu přehřátí dochází během dezinfekce v ultrazvukové lázni. Po dezinfekci je třeba leštítka důkladně opláchnout pod tekoucí vodou a zcela osušit.

Druhým potenciálním problémem je deformace leštítek během sterilizace v autoklávu. Aby se tomu zabránilo, je vhodné umístit leštítka do širokých obalů, kde se neohýbají. Obaly by se měly umístit v autoklávu volně. Pokud je obal stlačen těžšími nástroji, mohou se leštítka také ohnout. Taková deformace leštítko trvale poškozuje a drasticky zkracuje jeho životnost. Fotografie jasně ukazují lokální zploštění během sterilizace a následné nadměrné, nerovnoměrné opotřebení během používání. (Fotografie 7)

Fotografie 7: Okamžik deformace a výsledné nerovnoměrné opotřebení leštítka.

Radosław Michalak je nejen neocenitelným stomatologickým asistentem a hygienistou, ale také pečlivým detektivem a nadšeným fotografem. Téměř všechny fotografie v tomto článku pořídil on.

Více informací o účinném a kvalitním leštění najdete v jednom z mých předchozích článků na www.kuraraynoritake.eu. V jednom z nich ukazuji, jak leštit složitou morfologii distálních kompozitních výplní. Článek také poukazuje na další klinické aspekty leštění, jako je dokončování nejmenších fisur, zabránění přehřátí kompozitu (které vede ke ztrátě lesku) a prevenci bílých čar na přechodu mezi kompozitem a zubem. Neváhejte si jej přečíst!

Zubní lékařka:

ALEKSANDRA ŁYŻWIŃSKA DMD

Aleksandra Łyżwińska vystudovala Lékařskou univerzitu ve Varšavě, kde později působila jako lektorka a asistentka na Katedře konzervativní stomatologie a endodoncie. Ve své každodenní praxi se zaměřuje na širokou oblast adhezivní stomatologie. Je nadšenou zastánkyní minimálně invazivních technik a vitální pulpotomie. Od roku 2020 vede kurzy konzervativní stomatologie ve spolupráci s významnými vzdělávacími centry v Polsku i po celém světě. Je klíčovou opinion leaderkou společnosti Kuraray Noritake. Ve svých školeních dokazuje, že léčba zubního kazu nemusí být nudná a že vazba v lahvičce je stejně vzrušující jako špionážní film. Uživatelé Instagramu ji znají jako autorku vzdělávacího profilu pro zubní lékaře @aleksandra.lyzwinska.

Rozhovor s Dr. Enzo Attanasio

ČASOVĚ ÚSPORNÉ TECHNIKY ZHOTOVOVÁNÍ PŘÍMÝCH VÝPLNÍ PRO KAŽDÉHO ZUBNÍHO LÉKAŘE

Nadšený zubní lékař, uznávaný přednášející a autor techniky BEST.FIT: Dr. Enzo Attanasio má mnoho cenných poznatků, o které se může podělit se svým publikem. Na letošním mezinárodním dentálním veletrhu IDS v Kolíně nad Rýnem přednášel na stánku společnosti Kuraray Noritake Dental Inc. na dvě různá témata: „Technika injektáže zatékavého materiálu“ a „BEST.FIT: Hybridní technika efektivního zhotovování estetických výplní ve frontálních zubech“. Využili jsme příležitosti a popovídali si s ním o nejdůležitějších faktech, tipech a tricích, které prezentoval.

Dr. Attanasio, mohl byste shrnout klíčová sdělení dvou zmíněných přednášek, počínaje „Technikou injektáže zatékavého materiálu“?

Existuje-li revoluční technika, která kombinuje výhody protetické a záchovné stomatologie, pak je to zcela jistě technika injektáže zatékavého materiálu. V současné době máme k dispozici výjimečné zatékavé kompozity, které se z hlediska mechanických a optických vlastností naprosto vyrovnají tvarovatelným kompozitům. Mnoho zubních lékařů však bohužel o těchto výrobcích zatím neví. Ve své přednášce s názvem „Technika injektáže zatékavého materiálu“ jsem chtěl upozornit na potenciál těchto materiálů a této techniky. Kromě toho bylo mým cílem poskytnout přesný recept, který umožní posluchačům použití této techniky v jejich zubní ordinaci již příští týden. Moje přednáška se zabývala celým pracovním postupem, od posouzení případu přes výrobu wax-upu a silikonového klíče až po samotnou injektáž zatékavého kompozitu.

A co téma „BEST.FIT: Hybridní technika efektivního zhotovování estetických výplní ve frontálních zubech“?

V přednášce zaměřené na injektáž zatékavého kompozitu jsme se věnovali limitům a silným stránkám této techniky. BEST.FIT je dalším vývojovým krokem této techniky, která se snaží překonat limity, jak techniky injektáže zatékavého kompozitu, tak standardní techniky zhotovování přímých výplní ve frontálních zubech. Technika BEST.FIT zároveň využívá silných stránek obou těchto technik, přičemž konečným cílem je, aby se zubní lékař mohl postavit ke zhotovování výplní ve frontálním úseku bez většího stresu.

Zaměřme se nejprve na techniku injektáže zatékavého kompozitu. Kdy a proč se rozhodnete pro tuto techniku?

Injektáž zatékavého kompozitu má stejné oblasti použití jako ostatní techniky zhotovování přímých a nepřímých výplní. Je velmi vhodná například pro mladé pacienty, kteří si přejí ošetření fazetami. V době sociálních médií, kdy jsou všudypřítomné obrázky influencerů, kteří podstoupili estetické ošetření zubů, vyrůstají naše děti v prostředí s vysokými estetickými očekáváními. Když se dostaví do našich zubních ordinací a požádají o přeměnu úsměvu, jsou často příliš mladí na to, aby mohli být ošetřeni keramickými fazetami. Ti, kteří mají jasný požadavek estetického ošetření, jsou ideálními kandidáty pro přeměnu úsměvu technikou injektáže zatékavého kompozitu: Tato technika je mikroinvazivní, výsledné výplně je možné kdykoli snadno upravit nebo opravit, a umožňuje pozdější ošetření keramikou. K dalším cílovým skupinám patří jedinci, kteří si nemohou dovolit vysoce nákladné ošetření keramikou, ale stojí o vysokou kvalitu a estetiku, a ti, kteří mají silně opotřebovaný chrup. U posledně jmenované skupiny můžeme touto technikou zhotovit střednědobé až dlouhodobé mock-upy, které zvětší vertikální rozměr okluze. Přímé výplně zhotovené pomocí této techniky lze navíc u této cílové skupiny kombinovat s keramickými náhradami a snížit tak náklady na ošetření. Lze tedy říct, že technika injektáže zatékavého kompozitu je všestranná a je velmi důležité, aby ji zubní lékař dokázal správně využít.

Jaký je rozdíl mezi touto technikou a technikou BEST.FIT, kterou jste vyvinul?

Technika injektáže zatékavého kompozitu využívá digitálního nebo konvenčního wax-upu k vytvoření transparentního silikonového klíče, který slouží jako forma pro injektáž zatékavého kompozitu. Po injektáži se kompozit vytvrzuje přes tento klíč. Lze tak dosáhnout požadovaného anatomického tvaru za minimálního úsilí. Tato technika nicméně umožňuje pouze zhotovování výplní v jednom odstínu. Technika BEST.FIT je hybridní technika, kterou jsem vyvinul, abych vyřešil toto omezení a využil výhody jak techniky injektáže zatékavého kompozitu, tak klasické techniky zhotovování přímých frontálních výplní. Spočívá ve vytvoření dentinového jádra z volné ruky, po kterém následuje injektáž vrstvy imitující sklovinu přes transparentní klíč. To je obzvláště výhodné v souvislosti s ošetřováním mladých lidí, kde cítím potřebu zhotovit frontální výplně s odpovídající incizální translucencí. Článek popisující tuto techniku byl publikován v roce 2024¹.

Kdy dáváte přednost této technice před technikou injektáže zatékavého kompozitu?

Vždy, když potřebuji do svých výplní dostat různé úrovně translucence, je mou první volbou technika BEST.FIT. To je důležité zejména tehdy, když není v plánu zhotovení nepřímé náhrady pro celý frontální úsek, ale ošetření jednotlivých zubů horního frontálního úseku. V tomto případě musím imitovat sousední přirozené zuby s jejich přirozenou vnitřní anatomií. Tyto zuby většinou mají složitou vnitřní barevnou strukturu a technika využívající jednoho odstínu by nevedla k požadovanému výsledku, protože je nezbytné pohrát si s různými opacitami. A právě to mi technika BEST.FIT umožňuje udělat efektivně.

Bez ohledu na to, zda se rozhodnete pro techniku injektáže zatékavého kompozitu nebo techniku BEST.FIT, je důležitým předpokladem dlouhodobého úspěchu správná izolace pracovního pole. Jaké jsou v tomto ohledu vaše tipy?

Jak jsem ukázal na jedné ze svých přednášek, v některých případech je možné použít kofferdam. Každý zubní lékař, který se rozhodne použít kofferdam by však měl mít na paměti, že při jeho umístění bude vždy část zubu v blízkosti dásně kofferdamem zakrytá. To je v pořádku, dokud nemusíme zakrýt dyskolorace v krčkové oblasti. V takovém případě můžeme požádat zubního technika, aby zhotovil wax-up začínající až milimetr od okraje dásně. Zůstat supragingiválně znamená, že bude možné transparentní silikonový klíč v této oblasti oříznout a kofferdam může zůstat při umisťování klíče na místě. Výrazně se tím snižuje riziko kontaminace vazebného povrchu slinami. Dalším faktorem, který je třeba pečlivě zvážit, je umístění spon. V ideálním případě je silikonový klíč vytvarován tak, že spona při jeho umisťování nepřekáží. Pro ochranu sousedních zubů se osvědčila teflonová páska.

Jak důležitá je u obou technik bondování a jaké jsou v této souvislosti klíčové faktory úspěchu?

Bondování je základní součástí každého moderního výplňového ošetření. Abychom zajistili optimální vazebné podmínky při zhotovování výplní technikou injektáže zatékavého kompozitu nebo technikou BEST.FIT, měli bychom se vždy snažit používat kofferdam. Není-li to možné, musíme být velmi opatrní a udržovat pracovní pole suché a čisté, až do skončení injektáže. To znamená, že je třeba zabránit jakékoli kontaminaci krví a slinami. Zejména během kroku injektáže je to možné pouze v případě, že jsou okolní měkké tkáně zcela zdravé. Důležité faktory pro vytvoření pevné a dlouhodobé vazby na čistém a suchém povrchu představují také výběr kvalitního vazebného prostředku a dodržování doporučených postupů. Ve své každodenní praxi jsem zhruba před deseti lety začal používat univerzální adhezivum v kombinaci se selektivním leptáním skloviny. Od uvedení na trh univerzálního adheziva CLEARFIL™ Universal Bond Quick (Kuraray Noritake Dental Inc.) je mojí oblíbenou volbou univerzálního adheziva pro přímé i nepřímé výplně právě tento produkt. Když jsem před 20 lety vystudoval, začínal jsem s klasickými tříkrokovými adhezivními systémy používanými při technice leptání a oplachování. K tomu bych se už nikdy nevrátil, protože CLEARFIL™ Universal Bond Quick poskytuje spolehlivou vazbu prakticky bez jakékoli citlivosti po ošetření.

Obr. 1: Preparované zuby a izolované pracovní pole před ošetřením technikou BEST.FIT.

Obr. 2: Palatinální silikonový klíč vytvořený na základě wax-upu ze silikonového tmelu, který umožní dostavbu palatinální stěny a vrstvení dentinového jádra z volné ruky.

Obr. 3: Transparentní silikonový klíč pro injektáž, vytvořený na základě wax-upu za použití otiskovací lžíce. Otvory pro injektáž jsou ideálně opatřeny kanylami vhodnými pro stříkačku se zatékavým kompozitem zavedenými přímo do klíče.

Jak je to s přípravou silikonového klíče pro injektáže zatékavého kompozitu a techniku BEST.FIT?

Obvykle se silikonový klíč používaný pro vytvoření mock-upu v ústech pacienta vyrábí z polyvinylsiloxanového tmelu, který se modeluje ručně. Transparentní silikonové materiály používané k výrobě silikonového klíče pro techniku injektáže zatékavého kompozitu a techniku BEST.FIT mají nižší viskozitu. K zaznamenání detailů wax-upu je proto zapotřebí otiskovací lžíce. V této souvislosti je důležité vybrat lžíci správné velikosti, dobře ji naplnit silikonovým materiálem a pečlivě ji umístit na wax-up. Koneckonců potřebujeme vysokou přesnost a rozměrovou věrnost silikonového klíče, stejně jako jeho dostatečnou tloušťku, která klíči dodá potřebnou pevnost a zabrání deformacím během injektáže a tvarování.

Které kompozitní materiály kombinujete při použití techniky BEST.FIT a při použití techniky injektáže zatékavého kompozitu?

Při modelaci dentinových struktur z volné ruky můžete použít svůj oblíbený tvarovatelný kompozit. Koneckonců, postup je stejný jako při každé jiné klasické metodě zhotovování frontálních výplní. Všechny materiály, které obvykle používám pro klasické kroky zhotovování přímé frontální výplně jsou dokonale vhodné pro všechny kroky předcházející dostavbě vestibulární vrstvy. Při použití techniky BEST.FIT je nezbytné ponechat 0,5 mm prostoru bukálně pro následný krok injektáže. Pokud se rozhodnete pro techniku injektáže zatékavého kompozitu, bude injektáž následovat bezprostředně po nanesení adheziva. V obou případech je možné použít k injektáži jakýkoli druh zatékavého kompozitu. Tyto materiály jsou obvykle dostatečně transparentní, aby jimi prosvítaly všechny detaily dentinového jádra, jako například incizální efekty vytvořené technikou BEST.FIT.

Zaměřme se na techniku BEST.FIT. Máte nějaká doporučení ohledně modelace dentinového jádra?

Pokud potřebujete imitovat protilehlý zub, použijte na fotoaparátu polarizační filtr, abyste eliminovali všechny odrazy na sklovině. To vám umožní vidět skrz sklovinu a analyzovat anatomickou podobu přirozené dentinové struktury. Pokud nemůžete imitovat a vytváříte vnitřní barevnou strukturu sami, radil bych zvážit věk ošetřovaného pacienta. Výrazné mamelony jsou charakteristické pro mladší pacienty. Každý věk má své vnitřní anatomické charakteristiky, které je třeba zohlednit, abyste nakonec dosáhli přirozených výsledků.

Obr. 4: Výrazné mamelony vytvořené z volné ruky za účelem rekonstrukce úsměvu mladého pacienta.

Jak se ujistíte, že je dostupný prostor ideální pro bukální sklovinou vrstvu?

Zásadní je vždy použít silikonový klíč, který je vertikálně oříznutý, aby bylo možné změřit volný prostor bukálně nebo pro sklovinnou vrstvu. Tato vrstva nesmí být ani příliš silná, ani příliš tenká – jak jsem zmínil, ideálně by měla být silná 0,5 mm. Příliš mnoho sklovinného materiálu naneseného bukálně nad dentinovým jádrem způsobí, že bude výsledná výplň málo probarvená.  Bude vypadat šedě a nebude dobře splývat s okolní zubní strukturou. Na druhou stranu, příliš tenká vrstva skloviny bude nadměrně odhalovat opákní barvu dentinu, což bude mít za následek opačný efekt.

Jak se vyhnout vzduchovým bublinám při injektáži?

V první řadě je velmi důležité zvolit zatékavý kompozit, který je při průmyslové výrobě správně plněn do stříkačky. CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow (Super Low a Low, Kuraray Noritake Dental Inc.) jsou zcela bez bublin uvnitř stříkačky. Kromě toho je opravdu důležitá technika injektáže. Je nezbytné umístit hrot stříkačky co nejblíže ke krčkovému okraji. V této poloze můžeme zahájit injektáž kompozitu. Jakmile je hrot zcela obklopen kompozitem, můžeme začít pomalu posouvat stříkačku zpět směrem k incizální oblasti a zaváděcímu otvoru, aniž bychom uvolňovali tlak na píst, přičemž musíme hlídat, aby byl hrot stále ponořený v kompozitu. Pro dobrý výsledek je velmi důležité udržovat kontrolovaný a konstantní tlak.

Jaká jsou vaše doporučení pro úspěšné dokončování výplní zhotovených technikou injektáže zatékavého kompozitu nebo technikou BEST.FIT?

Stejně jako u každé kompozitní výplně je velmi důležité povrch důkladně dokončit a vyleštit, protože dlouhodobá funkčnost naší výplně je jednoznačně spojena s výslednou kvalitou povrchu. V ideálním případě se finální světelná polymerace provádí pod vrstvou glycerinového gelu. Pokud jde o následné kroky dokončování, je mezi popsanými technikami a vrstvením z volné ruky jeden podstatný rozdíl: Obě techniky modelace nám umožňují velmi přesně reprodukovat povrchovou texturu vytvořenou zubním technikem na wax-upu. Při použití kvalitního klíče a správné techniky injektáže je možné při dokončování zcela vynechat krok vytváření textury. Stačí, když odstraníme okrajové přebytky a povrch výplně vyleštíme gumovými leštítky a disky. Zatékavé kompozity, jako je CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow, se naštěstí velmi snadno leští, zachování jejich lesku je přitom dlouhodobé.

Obr. 5: Povrch výplní zhotovených z CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow vyleštěný do vysokého lesku.

Jak zapadají popsané výplňové techniky do vašich každodenních postupů?

Pokaždé, když potřebuji rekonstruovat nebo upravit estetický vzhled zubů svých pacientů, začínám stanovením cíle. Pokud je požadovaný výsledek dosažitelný za použití kompozitu namísto keramiky a je-li zapotřebí mikroinvazivní přístup, volím jednu z těchto dvou technik. Jsou dost dobré na to, aby skvěle vyřešily spoustu výplňových případů a umožňují mi při ošetření ušetřit spoustu času. Už jen díky tomu, že nejsou nutné všechny kroky dokončování potřebné pro vytvoření textury u frontálních výplní. Konkrétní příklad: Očekávám, že ošetření zahrnující modelace výplní z volné ruky od špičáku ke špičáku zabere tři až čtyři hodiny, zatímco technika injektáže zatékavého kompozitu mi umožňuje dokončit tuto práci během hodiny a půl!

Je náročné tyto techniky v ordinaci praktického zubního lékaře zavést?

Rozhodně ne! Křivka učení se těmto technikám je poměrně krátká. Samozřejmě je nutné porozumět materiálům a dodržovat správné postupy, abyste je mohli efektivně používat. Nicméně ve srovnání s technikami, jako je přímé vrstvení kompozitních fazet, jsou tyto přístupy podstatně jednodušší a lépe dostupné každému lékaři. Vše začíná správnou diagnostikou a dobrým plánem vytvořeným společně se zubním technikem, jehož práce je pro úspěch projektu stejně důležitá jako práce lékaře. Zásadní význam má wax-up a silikonový klíč. Když začínáte používat techniky injektáže zatékavého kompozitu a BEST.FIT, doporučuji také naučit se základům digitálního designu úsměvu, který umožňuje zefektivnit komunikaci mezi ordinací a laboratoří, ale také s pacientem.

Jaký je váš vzkaz na závěr?

Znalosti, postupy a materiály jsou klíčem k dokonalým výsledkům. Pokud chybí byť jen jedno z toho, neúspěch číhá hned za rohem.

Použitá literatura

1. Attanasio E. BEST.FIT: A hybrid technique for efficient and aesthetic restoration of anterior teeth. Cosmetic Dentistry 2024:1, 38 – 41.

Zubní lékař:

DR. ENZO ATTANASIO

Enzo Attanasio absolvoval v roce 2008 obor zubní lékařství a zubní protetika na Univerzitě Magna Graecia v Catanzaru. V roce 2009 se specializoval na využití laserů a nových technologií při ošetření ústních a periorálních tkání na univerzitě ve Florencii. V témže roce také absolvoval kurz klinické endodoncie profesora Arnalda Castellucciho ve Výukovém centru mikroendodoncie ve Florencii, kde později v roce 2012 absolvoval školení v chirurgické mikroendodoncii. V roce 2017 absolvoval kurz přímých a nepřímých adhezivních výplní ve školicím centru Think Adhesive Prof. Riccarda Beccianiho ve Florencii, kde se později stal lektorem. Dnes se Dr. Attanasio, člen italské AIC se sídlem v Lamezia Terme v Itálii, věnuje zejména endodoncii a estetické záchovné stomatologii.

Rozhovor s Dr. Efem Celebim

V březnu 2024 se Dr. Ahmad Al-Hassiny, ředitel Institutu digitální stomatologie, podělil o své postřehy z LMT Lab Day 2024 v Chicagu a uvedl, že v USA více než 90 % zubních laboratoří a téměř 50 % zubních ordinací již zavedlo digitální technologie a digitální pracovní postupy. Tyto pokroky zefektivňují výrobu dentálních modelů, náhrad z různých materiálů a přináší i další výhody.

Naše společnost Kuraray Noritake Dental Inc. se věnuje nejen vývoji vysoce kvalitních výrobků a jejich neustálému přizpůsobování potřebám současné stomatologie, ale také zefektivňování postupů v zubních laboratořích a zubních ordinacích. Snažíme se porozumět současným potřebám zubních techniků a zubních lékařů na celém světě a poskytovat to, co by skutečně přinášelo změny, a proto úzce komunikujeme s odborníky v oboru. Rádi nasloucháme jejich příběhům, dozvídáme se, jak digitální technologie a umělá inteligence již mění postupy v oblasti stomatologie, a zjišťujeme, jak můžeme přispět k hladkému přerodu - např. prostřednictvím produktů, které podporují efektivní pracovní postupy a skvělé výsledky.

Nedávno jsme měli možnost setkat se s přední osobností transformace digitální stomatologie v Turecku, Dr. Efem Celebim, a pohovořit s ním o současném prostředí a budoucnosti digitálních inovací ve stomatologii. Protože jsme nabyli přesvědčení, že jeho zkušenosti stojí za to, aby se o nich dozvědělo širší publikum, připravili jsme pro vás souhrn našeho rozhovoru.

Dr. Celebi, jste známý jako průkopník v oblasti digitální stomatologie. Co vás vedlo k založení společností se silným zaměřením na digitální technologie?

Jako zakladatel společnosti Dentgroup, největší turecké organizace zaměřené na stomatologické služby (Dental Service Organization), jsem vždy věřil v sílu digitální stomatologie. Mým cílem bylo zavést v našich ordinacích digitální pracovní postupy pro zhotovování nepřímých náhrad, počínaje intraorálním skenováním. Zpočátku jsme v Turecku hledali partnery z řad laboratoří, kteří by byli ochotni tento přechod uskutečnit s námi. V té době však žádná z našich partnerských laboratoří nebyla na tento krok připravena, a tak jsme se rozhodli vybudovat laboratoř vlastní. Digitalizace koneckonců zjednodušuje práci téměř v každém oboru a stomatologie není výjimkou. V roce 2015 jsme tedy založili společnost DentLab, která poskytuje špičkové digitální laboratorní služby.

Jak jste při zavádění digitálních pracovních postupů postupovali?

Od samého začátku jsme se snažili digitalizovat všechny aspekty naší práce – od výroby až po správu dat a komunikaci. Naše ordinace již úspěšně používaly vlastní software pro správu ordinací, DentSoft. Abychom propojili naše ordinace s laboratoří, vyvinuli jsme speciální laboratorní modul. Ten umožnil našim zubním lékařům odesílat každou objednávku elektronicky. Bylo to obrovské zlepšení oproti starému procesu, kdy se formuláře s nákresy posílaly fyzicky poštou, jak tomu za starých časů bývalo. Nyní mohou zubní lékaři několika kliknutími vybrat zuby, které je třeba ošetřit, specifikovat barvu a design náhrady a nahrát rentgenové snímky, fotografie a intraorální skeny. Postupem času jsme funkce pro komunikaci mezi ordinacemi a laboratořemi neustále vylepšovali a doplnili jsme je například o informaci o datu doručení objednávek, aby si pacient mohl domluvit další termín ještě předtím, než ordinaci opustí. Tyto nástroje výrazně zlepšily koordinaci mezi našimi zubními lékaři a zubními techniky.

Jak je v softwaru řešena komunikace?

Vytvořili jsme komunikační prostor na způsob chatu, kde mohou komunikovat různí členové týmu, přičemž všechny záznamy jsou uloženy a přístupny každému, kdo se na léčbě podílí. Tento způsob je oproti telefonickým hovorům zásadním zlepšením, protože každý detail – od poznámek k ošetření až po rentgenové snímky a fotografie – je uložen a lze se na něj snadno podívat. Dokonce jsme lékařům umožnili hodnotit výrobky, které dostávají, a každá nutná úprava je zdokumentována spolu se jménem odpovědného zubního technika. Tento systém zpětné vazby nám umožňuje udržovat vysoce kvalitní standardy, odhalovat problémy a v případě potřeby poskytovat cílená školení.

Moderní digitální technologie používané v laboratoři DentLab k poskytování špičkových digitálních laboratorních služeb.

Zavedli jste nějaká další zlepšení v oblasti pracovních postupů a komunikace mezi zubními ordinacemi a laboratořemi?

Laboratoř DentLab zpočátku sloužila výhradně zubním ordinacím skupiny Dentgroup, ale nakonec jsme její služby otevřeli i dalším. V souvislosti s tím jsme stanovili standardy pro příchozí objednávky – od požadovaných údajů až po kvalitu otisků. Pokud objednávka tyto standardy nesplňuje, vyhrazujeme si právo ji odmítnout a vysvětlit proč, aby se zadavatel mohl zlepšit. Zavedli jsme také věrnostní program a vyvinuli jsme speciální sledovatelné zásilky s QR kódem, abychom zabránili ztrátě zásilek při přepravě. Tato inovace umožňuje týmu v laboratoři i zubní ordinaci sledovat polohu každého balíčku v reálném čase, čímž se vyřešil častý logistický problém. Tento unikátní systém balení jsme si dokonce nechali patentovat.

Unikátní patentovaný doručovací box používaný v laboratoři DentLab, který zabraňuje ztrátě zásilek i jejich obsahu.

Poskytujete zubním ordinacím poradenství ohledně materiálů a nástrojů?

Ano, v rámci našeho závazku ke kvalitě doporučujeme konkrétní intraorální skenery, a dokonce je distribuujeme zákazníkům mimo naši síť. Zubním ordinacím také radíme s výběrem materiálů, potřebami k přípravě před ošetřením a kompatibilními pryskyřičnými cementy pro definitivní upevnění zhotovených náhrad. Naše protokoly pokrývají celou proceduru záchovného či protetického ošetření. U estetických případů doporučujeme začít s vypracováním designu úsměvu a používat mock-upy. Vyhodnocení mock-upu umožňuje zubním lékařům a pacientům získat zpětnou vazbu, na jejímž základě pak může odpovědný zubní technik v laboratoři precizně zhotovit finální náhradu.

Myslíte si, že při tak dobře zavedených digitálních pracovních postupech je pro zubní techniky stále ještě užitečné setkávat se s pacienty tváří v tvář?

Ne nutně. Občas se může stát, že zubní lékař požádá pacienta, aby navštívil laboratoř, a my mu vyhovíme. Díky digitalizaci však fyzická vzdálenost ztratila význam, protože ordinace a laboratoře nyní mohou bezproblémově spolupracovat odkudkoli. Ostatně, poskytujeme služby zubním ordinacím po celé Evropě, aniž by docházelo k osobní interakci mezi pacienty a zubními techniky. Pro pacienty, zejména ve městě jako je Istanbul, je velkou výhodou, že se vyhnou dlouhému cestování, a přitom dokážeme zajistit vysoce kvalitní výsledky.

Řekl byste, že digitalizace celkově zlepšila kvalitu léčby?

Určitě. Digitální procesy jsou náročné na učení, ale jakmile si lékaři zvyknou, je kvalita znatelně vyšší. Při konvenčních pracovních postupech mohou lékaři ohýbat pravidla a žádat zubní techniky, aby pracovali například s neoptimálními otisky. Digitální systémy takové ústupky neumožňují. Kvalita preparace je zřejmá ze skenu a chyby v otiscích lze opravit okamžitě, tedy před odesláním do laboratoře. Digitální skeny se navíc na rozdíl od fyzických otisků při výrobě nikdy nesmrští, nezdeformují ani nepotrhají.

Jaké jsou v současnosti hlavní výzvy spojené s digitální stomatologií?

Největší výzvou je jednoduše udělat první krok. Stomatologie se po desetiletích, kdy dělala věci stejným způsobem, zdráhá něco zásadního měnit. Přechod na digitální technologie vyžaduje investici času i peněz. Ale ti, kteří se ke změně odhodlají, zjistí, že odměna – lepší výsledky a efektivnější postupy – za to stojí.

Co bude v digitální stomatologii následovat?

S rychlým rozvojem umělé inteligence se tento obor vyvíjí vzrušujícím způsobem. Už dnes můžeme kombinovat digitální otisky, skeny obličeje, fotografie a 3D zobrazení a vytvořit tak „virtuálního pacienta“. Některé zubní ordinace již využívají software k analýze digitálních dat, například rentgenových snímků, a předpokládám, že na obzoru jsou roboticky asistované nebo dokonce autonomní klinické postupy. Představte si robotické paže, které otiskují, nebo pacienty, kteří skenují své vlastní zuby pomocí chytrých telefonů. Procedury otiskování prováděné doma se již v některých případech využívají při ortodontické léčbě. S rozvojem těchto technologií se pravděpodobně sníží potřeba stomatologických asistentů. Digitální budoucnost zubního lékařství je neuvěřitelně slibná a plná nástrojů, které mohou změnit péči o pacienty a efektivitu ordinací v celosvětovém měřítku.

Příklad krásných, přesně dosedajících celokeramických náhrad vyrobených v laboratoři DentLab.

Autor: Dr. Clarence Tam HBSc, DDS, FIADFE, AAACD

NOVÝ ROZTOK POVRCHOVĚ AKTIVNÍCH LÁTEK NA BÁZI MDP

Každodenní praxe v adhezivní stomatologii, ať už s využitím přímých výplní nebo nepřímých náhrad, je spojena s potřebou ideálních podmínek, které zajistí dosažení jejich optimální prognózy. U přímých i nepřímých výplňových materiálů je základem bondování kompozitní pryskyřice, protože právě to zajišťuje spojení mezi výplní/náhradou a zubem. Vzhledem k tomu, že se stomatologie snaží o minimální invazivitu, odráží se úprava vazebného rozhraní dle zásad této filozofie v používání multisubstrátových samoleptacích kyselých monomerů, jako je 10-metakryloxyldecyl-dihydrogenfosfát (10-MDP). Je zde však nespočet různých možností kontaminace vnitřních i kontaktních povrchů různými látkami, což zhoršuje prognózu celého ošetření.

Mezi kontaminanty, se kterými je třeba počítat, patří samozřejmě vlhkost z dechu, okolní vlhkost v ústní dutině, krev, sliny a umělé zdroje, jako je provizorní cement při dvoufázové technice upevňování nepřímé náhrady. Vlhkost je činitelem, který je vítán pouze při kontrolované proceduře v rámci fáze penetrace dentinu a jeho primování za účelem adheze, nicméně nadměrná vlhkost může i zde narušit hybridizaci rozhraní. Krev a sliny jsou v záchovné stomatologii všudypřítomné a nejlépe lze kontroly nad nimi dosáhnout použitím kofferdamu, který je součástí filozofie zajištění absolutní izolace pracovního pole. Ke kontaminaci preparovaného povrchu může dojít také prostřednictvím upevňovacích materiálů nebo lubrikantů. Hemostatické prostředky, jako je síran železnatý a chlorid hlinitý, mají schopnost ukládat na povrchu zubu nerozpustné precipitáty takovým způsobem, že je 33% kyselina ortofosforečná dokáže odstranit jen částečně. Stejně tak je třeba brát v úvahu usazování částic na dentinu a sklovině při standardní preparaci zubu. Zbytková „smear layer“ na povrchu dentinu často uzavírá dentinové tubuly a je překážkou, kterou je třeba překonat, aby došlo k vytvoření vazby na hydroxyapatit a kolagenová vlákna povrchu.

Celkově je riziko narušení adheze a v nejhorším případě jejího selhání vysoké. V tomto článku je podrobně popsáno použití nového řešení pro očištění nepřímých výplní i kontaktních povrchů zubu pomocí roztoku 10-MDP na bázi soli, který lze flexibilně použít jak extraorálně, tak intraorálně.

ENDEMICKÉ KONTAMINANTY: VLHKOST, KREV A SLINY

Vlhkost je u některých moderních univerzálních adheziv kritickou složkou pro dosažení maximální pevnosti adhezivní vazby. Přítomnost vlhkosti umožňuje zvýšený průnik vazebných roztoků do dentinových tubulů a mezi kolagenová vlákna, což v konečném důsledku posiluje odolnost hybridní vrstvy¹. Bylo prokázáno, že během upevňování nepřímé náhrady má kontaminace kontaktních povrchů slinami či krví škodlivý vliv na vazebnou pevnost, přičemž nejhorší dopad za všech podmínek má kontaminace krví². Van Meerbeck a kol. upozornil na citlivost techniky při použití současných jednofázových univerzálních adheziv³. Na základě svých zjištění poukazuje na to, že tato adheziva vyžadují vodu jako ionizační médium pro samoleptací reakci, nicméně pro dosažení maximální vazebné pevnosti je třeba vodu z jednotlivých kontaktních povrchů odpařit. Přesto jsou tato rozhraní považována za polopropustná, což předurčuje hybridní vrstvu ke zvýšenému riziku hydrolytické degradace v adhezivních roztocích, které nejsou bez obsahu 2-hydroxyethylmetakrylát (bez HEMA), který má větší afinitu k vodě.

Periera a kol. testovali různé stupně vlhkosti dentinového podkladu kontrolované pomocí proměnných, jako jsou krátké vs. dlouhé ostřiky vzduchem, použití vlhkého vs. suchého vatového válečku, mikroštětečku či záměrně nadměrně zvlhčeného povrchu. Ve všech skupinách vedl „nejvlhčí“ povrch dentinového podkladu k nejnižší pevnosti ve střihu⁴.

Vliv kontaminace slinami a krví je jednoznačně negativní v situacích, kdy bylo vazebné rozhraní kontaminováno před nebo po aplikaci adheziva. V případě slin je toto snížení vazebné pevnosti způsobeno usazováním slinného glykoproteinu na povrchu a pokud jde o krev, makromolekuly jako fibrinogen a krevní destičky blokují přístup k tubulům, čímž zabraňují účinnému bondování. Bylo zjištěno, že kontaminace krví má v porovnání se slinami na vazebnou pevnost mnohem škodlivější vliv².

Obecně lze říct, že co se týče zajištění nejvyšší pevnosti vazby ve střihu k dentinu a dekontaminace „smear layer“ bondovaného dentinu byl konzistentně účinnější chlorhexidin než ostatní látky, jako je ethanol, EDTA, aloe vera. Na dentinu, který byl předtím leptán a kontaminován krví a slinami, byla následně použitým prostředkem se schopností nejvyšší míry obnovení pevnosti vazby ve střihu 37,5% kyselina fosforečná⁵. Studie nanomechaniky a nanohrubosti leptaného dentinu a dentinu ošetřeného samoleptacím adhezivem, v obou případech kontaminovaného slinami, ukázala, že prostředek KATANA™ Cleaner byl ve srovnání s kontrolní skupinou schopen obnovit kontrolní hodnoty komplexního modulu a nanohrubosti⁶.

SYNTETICKÉ KONTAMINANTY Z PRACOVNÍCH POSTUPŮ: DENTÁLNÍ SÁDRA, HEMOSTATICKÉ PROSTŘEDKY, SEALERY KOŘENOVÝCH KANÁLKŮ A PROVIZORNÍ CEMENTY.

Studie Marfenka a kol. z roku 2020 prokázala, že při kontaminaci slinami dochází k výrazně nižší vazebné pevnosti než při kontaminaci kontaktního povrchu dentální sádrou v důsledku laboratorních procesů. Aplikace silanového spojovacího prostředku na kontaktní povrch má na vazebnou pevnost ochranný účinek⁷. Problém spočívá v tom, že u náhrad na bázi lithium disilikátu je často požadováno předchozí naleptání v laboratoři kyselinou fluorovodíkovou. Práce je zubnímu lékaři často dodávána na sekundárním nebo primárním modelu. Pokud tedy již byl kontaktní povrch náhrady ošetřen kyselinou fluorovodíkovou, lze počítat s jeho opětovnou kontaminací sádrou nebo pryskyřičným modelem nebo i kožním tukem z manipulace. Nechráněný povrch, který nyní může obsahovat prvky dentální sádry, krve a slin, nemluvě o hemostatických látkách, jako je chlorid hlinitý a síran železitý je každopádně po zkoušce v ústech potřeba dekontaminovat. Pokud se před zkouškou v ústech použijí silanové vazebné prostředky, je otázkou, zda byl kontaktní povrch po sejmutí z modelu skutečně prost jakýchkoli kontaminantů.

Chlorid hlinitý je hemostatické činidlo zanechávající na povrchu dentinu nerozpustnou sraženinu, která se při použití kyseliny fosforečné odstraní pouze částečně, což vede k jen částečnému obnovení pevnosti ve střihu (ve srovnání s kontrolní skupinou). Po aplikaci ethylendiacetyltetrasodného acetátu (EDTA) se vazebná pevnost vrátila na úroveň normálního dentinu⁸. Vazba mezi polykrystalickými keramickými náhradami a kovovými slitinami je zase při zkoušce v ústech obvykle kontaminována slinami. Tuto kontaminaci lze odstranit parní čističkou a opískováním při tlaku 2,5 baru po dobu 15 sekund⁹. Jako čisticí prostředek se často nesprávně používá na kontaktní povrch kyselina fosforečná. U polykrystalické keramiky, jako je tetragonální polykrystalický zirkon, je to fatální, protože fosforečnany se pevně navážou na volná místa, na která se při bondování opískovaného zirkonu normálně váže monomer 10-MDP, což výrazně zhoršuje vazebnou pevnost (Blatz, 2016)¹⁰. Studie moderních prostředků na čištění povrchu prokázala úspěšné odstranění nečistot z povrchu pomocí přípravku KATANA™ Cleaner u podkladů kontaminovaných krví i slinami^{11, 12}.

U provizorních cementů se má za to, že mají v případě adhezivně upevněných nepřímých keramických náhrad škodlivý vliv na pevnost ve střihu. Ding a kol. (2022) odhalili, že použití cementů na bázi pryskyřice a cementů bez obsahu eugenolu při provizorním ošetření snižuje vazebnou pevnost (ve srovnání s kontrolní skupinou), zatímco použití cementů na bázi hydroxidu vápenatého a polykarboxylátů vykazuje přijatelné hodnoty. Očištění preparovaného povrchu opískováním vedlo k obnovení snížených hodnot vazebné pevnosti na úroveň kontrolní skupiny¹³. Stejně užitečné bylo „okamžité utěsnění dentinu“ (Immediate Dentin Sealing – IDS)14, neboli technika spočívající v ideálním případě v opískování a následném adhezivním bondování a nanesení vrstvy pryskyřice, která uzavře dentinové tubuly i kyslíkovou inhibiční vrstvu, což umožní vyzrání a zpevnění vazby mezi pryskyřicí a dentinem bez přítomnosti napětí. Tato technika je účinná v minimalizaci citlivosti po ošetření, zabraňuje průniku bakterií a optimalizuje pevnost ve střihu, zejména pokud se jedná o nepřímé keramické náhrady¹⁵. Hardan a kol. zjistili, že pevnost ve střihu byla nejvyšší, když bylo IDS dokončeno za použití třífázového protokolu leptání a oplachování adheziva¹⁴.

Hemostatické prostředky používané v klinické stomatologii mají pH 1,1 až 3,0 a jsou stejně kyselé jako samoleptací primery¹⁶. Chaibutyr a Kois zjistili, že dentin při kontaminaci 25% chloridem hlinitým nebo 13% síranem železitým vykazuje významně nižší vazebnou pevnost ve střihu k dentinu, kterou bylo možné významně obnovit použitím techniky leptání a oplachování¹⁷. Tato technika, ačkoli byla úspěšná, byla schopna dosáhnout pouze částečného zvrácení deficitu pevnosti ve střihu (ve srovnání s kontrolní skupinou), přičemž k úplnému obnovení bylo nutné před leptáním aplikovat EDTA⁸. KATANA™ Cleaner bylo zjištěno, že má pozitivní účinek na očištění dentinu kontaminovaného chloridem hlinitým i síranem železitým.

Bondování dentinového podkladu kontaminovaného sealery kořenových kanálků po endodontickém ošetření je problematické z hlediska integrity korunkových dostaveb. Bylo zjištěno, že použití přípravku KATANA™ Cleaner je v odstraňování sealeru na bázi zinkoxideugenolu obecně lepší než u testovací podskupiny s etanolem, přičemž v případě sealerů na bázi epoxidové pryskyřice má stejnou účinnost jako 70% etanol¹⁸.

DEMONSTRACE NA KLINICKÉM PŘÍPADU 

Celkově zdravá 35letá pacientka přišla do ordinace s několika selhávajícími kompozitními výplněmi ve druhém kvadrantu, u nichž byla naplánována výměna. Před aplikací lokální a topické anestezie je v praxi běžným postupem zjistit specifika odstínu plánovaných výplní ještě před případnou dehydratací, která by mohla ovlivnit optické vlastnosti přirozeného zubu. Chytré monochromatické kompozity (obr. 1) jsou třídou přímých výplňových materiálů, které využívají schopnost svého složení s obsahem nanoplniva a indexu lomu pro napodobení strukturální barvy okolní skloviny a dentinu¹⁹. To obvykle umožňuje ošetřujícímu lékaři mít po ruce maximálně zjednodušený výběr odstínů.

Bukální infiltrací byly nejprve podány dvě karpule 2% lidokainu s adrenalinem v poměru 1:100 000, poté byla zajištěna absolutní izolace pomocí bezlatexového kofferdamu (Isodam HD Heavy, 4D Rubber, UK) (obr. 2). Staré výplně byly exkavovány spolu s kazem (obr. 3) a struktura dentinu byla posouzena z hlediska zbytkového kazu pomocí detekčního barviva (Caries Detector, Kuraray Noritake Dental Inc.). Okraje preparovaných kavit byly před povrchovou úpravou jemně zkoseny opískováním (30psi, oxid hlinitý o velikosti 29 mikronů v 17,5% etanolovém nosiči, Aquacare UK) (obr. 4). Okraje skloviny byly naleptány 33% kyselinou ortofosforečnou a opláchnuty (obr. 5). Preparované povrchy byly dále očištěny od zbytků „smear layer“ nebo zbytků písku pomocí povrchově aktivního prostředku na bázi MDP (KATANA™ Cleaner, Kuraray Noritake Dental Inc.) (obr. 6). Na preparaci bylo naneseno jednofázové samoleptací univerzální adhezivum podle doporučení výrobce, rozprostřeno proudem vzduchu a poté vytvrzeno (obr. 7).

Obr. 1

Obr. 2

Obr. 3

Obr. 4

Obr. 5

Obr. 6

Obr. 7

U druhého premoláru byla jako první krok použita technika matrice v matrici, která umožnila současnou anatomickou rekonstrukci meziálního a distálního okrajového hřebene. Tato technika nevyžaduje použití klínku, protože vnější obvodová Tofflemirova matrice (Omnimatrix, Ultradent Products) se cervikálně stáhne kolem vnitřní anatomicky zakřivené sekční matrice (Garrison Firm Band, Garrison Dental Solutions), což umožňuje hermetické utěsnění dásně (obr. 8). V případě potřeby lze sestavu dále upravit použitím teflonu vloženého mezi obě matrice, aby se zajistila lepší aproximální adaptace. Výsledkem je nutnost minimálního dokončování a tvarování obrysů po odstranění matric. Následně lze použít tradiční systém sekčních matric k uzavření kontaktů a vytvoření okrajových hřebenů konvenčním způsobem (obr. 9).

Po rekonstrukci okrajových hřebenů, díky které se kavit II. třídy změnily na kavity I. třídy, byla odstraněna soustava matric, nanesena mikrovrstva tekutého lineru s vysokou ohybovou pevností (CLEARFIL MAJESTY™ Flow, Kuraray Noritake Dental Inc.) a výplně byly dokončeny z  monochromatické kompozitní pryskyřice (CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Universal U shade, Kuraray Noritake Dental Inc.). Nejdříve byly zhotoveny bukální hrbolky, protože to autorka považuje za zásadní pro vytvoření proporční anatomie výplně (obr. 10). Další vrstvy byly dokončeny postupně tak, aby byla vymodelována okluzální anatomie (obr. 11 a 12). Poté byla provedena kontrola artikulace, výplně byly dokončeny a vyleštěny do vysokého lesku (obr. 13).

Obr. 8

Obr. 9

Obr. 10

Obr. 11

Obr. 12

Obr. 13

DISKUSE

Zubní podklady jsou při přímých i nepřímých výplňových ošetřeních často kontaminovány. Historicky byly úspěšně používány metody leptání a oplachování, které umožňují alespoň částečné obnovení vazebné pevnosti, avšak nejsou praktické v situacích, kdy je adhezivní strategií selektivní nebo samoleptací technika. Zubní lékař zhotovující výplň může v těchto případech použít monomer 10-MDP obsažený v systémech pro samoleptání, jako je CLEARFIL™ Universal Bond Quick, který cíleně působí na nedemineralizovaný dentin a vytvořit tak zónu odolnou vůči kyselé bázi (ABRZ), jinak známou jako Super Dentin20. Přítomnost preparační „smear layer“ v některých případech brání plnému přístupu samoleptacího primeru k dentinovému podkladu. V takových případech je bez použití přípravku KATANA™ Cleaner zapotřebí opískování, které přemění podklad zpět do stavu s kontrolovaným vazebným potenciálem. Opískování využívá pouze část zubních lékařů, často z důvodu finančních omezení nebo nedostatku zkušeností s touto technikou. KATANA™ Cleaner tak představuje univerzální nástroj pro dekontaminaci a optimalizaci povrchů podkladů pro adhezivní bondování v intraorálních i extraorálních situacích. Jeho schopnost neinvazivním způsobem obnovit ideální vazebné hodnoty v oblastech, kam opískování účinně nedosáhne, jako je složitá anatomie kořenových kanálků, z něj činí doslova nepostradatelný nástroj pro moderního zubního lékaře provádějícího výplňové ošetření.

Upozornění: Některé indikace nejsou popsány v návodu k použití výrobku a vycházejí z publikovaného výzkumu a/nebo zkušeností autora. Před použitím každého výrobku si pečlivě přečtěte Návod k použití dodávaný s výrobkem, kde jsou uvedeny veškeré podrobnosti a pracovní postupy. 

Zubní lékař/ka:

CLARENCE TAM

Použitá literatura

1. Sugimura R, Tsujimoto A, Hosoya Y, Fischer NG, Barkmeier WW, Takamizawa T, Latta MA, Miyazaki M. Surface moisture influence on etch-and-rinse universal adhesive bonding. Am J Dent. 2019 Feb;32(1):33-38. PMID: 30834729.
2. Taneja S, Kumari M, Bansal S. Effect of saliva and blood contamination on the shear bond strength of fifth-, seventh-, and eighth-generation bonding agents: An in vitro study. J Conserv Dent. 2017 May-Jun;20(3):157-160. doi: 10.4103/0972-0707.218310. PMID: 29279617; PMCID: PMC5706314.
3. Van Meerbeek B, Van Landuyt K, De Munck J, Hashimoto M, Peumans M, Lambrechts P, Yoshida Y, Inoue S, Suzuki K. Technique-sensitivity of contemporary adhesives. Dent Mater J. 2005 Mar;24(1):1-13. doi: 10.4012/dmj.24.1. PMID: 15881200.
4. Pereira GD, Paulillo LA, De Goes MF, Dias CT. How wet should dentin be? Comparison of methods to remove excess water during moist bonding. J Adhes Dent. 2001 Fall;3(3):257-64. PMID: 11803713.
5. Haralur SB, Alharthi SM, Abohasel SA, Alqahtani KM. Effect of Decontamination Treatments on Micro-Shear Bond Strength between Blood-Saliva-Contaminated Post-Etched Dentin Substrate and Composite Resin. Healthcare (Basel). 2019 Nov 1;7(4):128. doi: 10.3390/healthcare7040128. PMID: 31683858; PMCID: PMC6956069.
6. Toledano M, Osorio E, Espigares J, González-Fernández JF, Osorio R. Effects of an MDP-based surface cleaner on dentin structure, morphology and nanomechanical properties. J Dent. 2023 Nov;138:104734. doi: 10.1016/ j.jdent.2023.104734. Epub 2023 Oct 2. PMID: 37793561.
7. Marfenko S, Özcan M, Attin T, Tauböck TT. Treatment of surface contamination of lithium disilicate ceramic before adhesive luting. Am J Dent. 2020 Feb;33(1):33-38. PMID: 32056413.
8. Ajami AA, Kahnamoii MA, Kimyai S, Oskoee SS, Pournaghi-Azar F, Bahari M, Firouzmandi M. Effect of three different contamination removal methods on bond strength of a self-etching adhesive to dentin contaminated with an aluminum chloride hemostatic agent. J Contemp Dent Pract. 2013 Jan 1;14(1):26-33. doi: 10.5005/jp-journals-10024-1264. PMID: 23579888.
9. Yang B, Lange-Jansen HC, Scharnberg M, Wolfart S, Ludwig K, Adelung R, Kern M. Influence of saliva contamination on zirconia ceramic bonding. Dent Mater. 2008 Apr;24(4):508-13. doi: 10.1016/j.dental.2007.04.013. Epub 2007 Aug 6. PMID: 17675146.
10. Blatz MB, Alvarez M, Sawyer K, Brindis M. How to Bond Zirconia: The APC Concept. Compend Contin Educ Dent. 2016 Oct;37(9):611-617; quiz 618. PMID: 27700128. (7)
11. Awad MM, Alhalabi F, Alzahrani KM, Almutiri M, Alqanawi F, Albdiri L, Alshehri A, Alrahlah A, Ahmed MH. 10-Methacryloyloxydecyl Dihydrogen Phosphate (10-MDP)-Containing Cleaner Improves Bond Strength to Contaminated Monolithic Zirconia: An In-Vitro Study. Materials (Basel). 2022 Jan 28;15(3):1023. doi: 10.3390/ma15031023. PMID: 35160968; PMCID: PMC8838745.
12. Tian F, Londono J, Villalobos V, Pan Y, Ho HX, Eshera R, Sidow SJ, Bergeron BE, Wang X, Tay FR. Effectiveness of different cleaning measures on the bonding of resin cement to saliva-contaminated or blood-contaminated zirconia. J Dent. 2022 May;120:104084. doi: 10.1016/j.jdent.2022.104084. Epub 2022 Mar 3. PMID: 35248674.
13. Ding J, Jin Y, Feng S, Chen H, Hou Y, Zhu S. Effect of temporary cements and their removal methods on the bond strength of indirect restoration: a systematic review and meta-analysis. Clin Oral Investig. 2023 Jan;27(1):1530. doi: 10.1007/s00784-022-04790-6. Epub 2022 Nov 24. PMID: 36422719; PMCID: PMC9877054.
14. Hardan L, Devoto W, Bourgi R, Cuevas-Suárez CE, Lukomska-Szymanska M, Fernández-Barrera MÁ, Cornejo Ríos E, Monteiro P, Zarow M, Jakubowicz N, Mancino D, Haikel Y, Kharouf N. Immediate Dentin Sealing for Adhesive Cementation of Indirect Restorations: A Systematic Review and Meta-Analysis. Gels. 2022 Mar 11;8(3):175. doi: 10.3390/gels8030175. PMID: 35323288; PMCID: PMC8955250.
15. Samartzi TK, Papalexopoulos D, Sarafianou A, Kourtis S. Immediate Dentin Sealing: A Literature Review. Clin Cosmet Investig Dent. 2021 Jun 21;13:233-256. doi: 10.2147/CCIDE.S307939. PMID: 34188553; PMCID: PMC8232880.
16. Woody RD, Miller A, Staffanou RS. Review of the pH of hemostatic agents used in tissue displacement. J Prosthet Dent. 1993 Aug;70(2):191-2. doi: 10.1016/0022-3913(93)90018-j. PMID: 8371184.
17. Chaiyabutr Y, Kois JC. The effect of tooth-preparation cleansing protocol on the bond strength of self-adhesive resin cement to dentin contaminated with a hemostatic agent. Oper Dent. 2011 Jan-Feb;36(1):18-26. doi: 10.2341/09-308-LR1. Epub 2011 Feb 21. PMID: 21488725.
18. Tian F, Jett K, Flaugher R, Arora S, Bergeron B, Shen Y, Tay F. Effects of dentine surface cleaning on bonding of a self-etch adhesive to root canal sealer-contaminated dentine. J Dent. 2021 Sep;112:103766. doi: 10.1016/j.jdent.2021.103766. Epub 2021 Aug 5. PMID: 34363888.
19. Ahmed MA, Jouhar R, Khurshid Z. Smart Monochromatic Composite: A Literature Review. Int J Dent. 2022 Nov 8;2022:2445394. doi: 10.1155/2022/2445394. PMID: 36398065; PMCID: PMC9666026.
20. Nikaido T, Weerasinghe DD, Waidyasekera K, Inoue G, Foxton RM, Tagami J. Assessment of the nanostructure of acid-base resistant zone by the application of all-in-one adhesive systems: Super dentin formation. Biomed Mater Eng. 2009;19(2-3):163-71. doi: 10.3233/BME-2009-0576. PMID: 19581710.

CLEARFIL MAJESTY™ ES FLOW ZÍSKÁVÁ PEČEŤ KVALITY „NIOM TESTED“

Než je povoleno uvedení na trh, musí dentální kompozitní výplňový materiál mimo jiné splňovat stanovené standardy v rámci normy ISO 4049:2019 Stomatologie – rekonstrukční polymerní materiály. Na základě obrovské pozitivní odezvy, kterou společnost Kuraray Noritake Dental Inc. obdržela od uživatelů řady CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow, jsme požádali nezávislý výzkumný institut Nordic Institute of Dental Materials (NIOM), aby otestoval klíčové aspekty této produktové řady v rámci zmíněné normy ISO.

Ačkoli pro nás nebylo testování řady CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow povinné, naše důvěra v kvalitu produktu nás k tomu přiměla. Institut NIOM důkladně hodnotil přípravek CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow ve všech třech různých úrovních tekutosti: vysoké, nízké a velmi nízké (obr. 1). Mezi hodnocené vlastnosti patřily hloubka vytvrzení, pevnost v ohybu, absorpce vody, rozpustnost ve vodě a stálost barvy po osvitu polymerační lampou a absorpci vody. Institut NIOM zjistil, že pokud jde o všechny vlastnosti, tyto tři tekutosti a různé odstíny se ukázaly jako vyhovující požadavkům.

Jsme rádi, že jsme udělali něco navíc, a jsme hrdí na to, že nezávislá strana ověřila, že náš výrobek splňuje přísné normy ISO.

Obr. 1. Přípravek CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow ve třech různých úrovních tekutosti.

DŮSLEDKY PRO KLINICKÉ POUŽITÍ

Výsledky testů jsou pro uživatele oblíbené řady zatékavých kompozitů externím důkazem, že je lze bezpečně používat podle specifikace společnosti Kuraray Noritake Dental Inc. uvedené v návodu k použití výrobku. Výsledky testu společnosti NIOM týkající se hloubky vytvrzení naznačují, že při použití v doporučené tloušťce vrstvy kompozit dostatečně zpolymerizuje, což je nezbytné pro dlouhodobě dobré vlastnosti. Kromě toho mají všechny tři tekutosti dostatečnou pevnost a absorpci vody / rozpustnost ve vodě, takže jsou vhodné i pro výplně zasahující na okluzní plošky molárů a premolárů. To znamená, že jsou tyto materiály velmi vhodné pro širokou škálu indikací, včetně sanace kavit všech tříd, oprav stávajících výplní a cementování (obr. 2).

Obr. 2. Tři varianty výrobku CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow a navrhované oblasti použití.

SKVĚLÝ ESTETICKÝ VZHLED A MANIPULACE

Kromě těchto vyvážených mechanických vlastností se výrobek CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow v inovativní stříkačce dobře používá díky jednoduchému dávkování, nanášení bez bublin, snadnému tvarování, kterému napomáhá jeho nelepivé složení, a bezproblémovému leštění. Materiál, který se dodává v různých odstínech (obr. 3) a je opatřen patentovanou technologií rozptylu světla, ve třech různých úrovních tekutosti snadno a hladce splývá s okolní strukturou zubu a vytváří přirozený celkový vzhled. Zubní poradci v rámci klinického hodnocení hodnotili manipulaci i estetiku jako velmi dobrou až vynikající.

Obr. 3. Přehled dostupných odstínů podle tekutosti.

Společnost NIOM rovněž poskytuje důkaz o pozitivních estetických vlastnostech: testy tohoto institutu, které hodnotí stálost barvy po osvitu polymerační lampou a absorpci vody, ukazují, že lze očekávat, že přípravek CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow zůstane stabilní po dlouhou dobu. Tato vlastnost je důležitá pro dlouhodobou estetiku výplní zhotovených z těchto materiálů.

Vyberte si spolehlivý, vysoce kvalitní, zatékavý, přímý výplňový materiál, který obstojí i v přísných testech.

Autor: dr. Michał Jaczewski 

Rekonstrukce okluzních povrchů distálních zubů při zachování přirozené morfologie a obnovení správných okluzních kontaktů byly pro zubní lékaře vždy výzvou. Vrstvení z volné ruky vyžaduje znalost anatomie zubu, dovednosti při manipulaci s kompozitem a zkušenosti. Pokud je okluzní ploška zubu na začátku ošetření poškozená (jako je tomu obvykle u zubů s velkými MOD kavitami) nebo se plánuje zvětšení vertikálního rozměru okluze (např. u silně opotřebovaných zubů), může být vhodnou alternativou použití techniky injektáže zatékavého kompozitu. Skutečně urychluje a usnadňuje proces zhotovování výplně v přirozeném anatomickém tvaru, ale vyžaduje důkladné plánování a přípravu. V případech s neporušeným okluzním povrchem může být první volbou technika použití otisku. 

TECHNIKA INJEKTÁŽE ZATÉKAVÉHO KOMPOZITU: VŠEOBECNÉ ASPEKTY 

Záleží na uživateli, jak přesně naplánuje a provede rekonstrukce, které se mají vytvořit pomocí injektáže zatékavého kompozitu: můžete se rozhodnout buď pro konvenční wax-up, nebo využít ve fázi plánování digitální nástroje. Výhodou specializovaného softwaru pro navrhování je, že usnadňuje vytvoření přirozeného tvaru a morfologie požadované výplně a umožňuje zajistit ideální okluzní vztah. Jakmile je wax-up hotový, je třeba jej přenést do úst pacienta. K tomu slouží tištěný nebo klasický wax-up, který je základem pro výrobu mock-upu nebo silikonového klíče. Tento klíč se pak použije intraorálně pro injektáž zatékavého kompozitu. Aby bylo možné přes klíč správně provést vytvrzení světlem, měl by být materiál klíče co nejprůhlednější. 

ASPEKTY SPECIFICKÉ PRO DANOU OBLAST 

V distálním úseku může být vhodné použít klíč vyrobený ze dvou různých materiálů – měkké vnitřní silikonové struktury a tvrdého vnějšího pláště. Díky vyšší rozměrové stabilitě ve srovnání s měkkým silikonovým klíčem je možné na něj působit větším tlakem a docílit správného přizpůsobení jednotlivým zubům a měkkým tkáním bez rizika změny tvaru. Obrázek 1 ukazuje takový klíč na tištěném modelu a vedle něj. Skládá se z tvrdého pláště z akrylátu a měkké vnitřní struktury z průhledného silikonového materiálu (např. EXACLEAR™, GC). Pro výrobu se osvědčil velkokapacitní hydraulický přístroj pro tlakové vytvrzování určený pro použití se samo-tuhnoucími pryskyřicemi (Aquapres™, Lang Dental): zajišťuje velmi přesnou reprodukci (digitálního) wax-upu.  

Obr. 1. Tištěný model a silikonový klíč

Rekonstrukce distálních zubů technikou injektáže zatékavého kompozitu vyžaduje předchozí odstranění všech kariézních lézí a rekonstrukci aproximálních ploch pro obnovení bodů kontaktu. Injektovaný kompozit tedy slouží výhradně k rekosntrukci okluzního povrchu. Je-li ošetřováno více zubů, doporučuje se dvoufázový postup se střídavou technikou, aby byla zajištěna správná separace zubů. Izolace aproximálních povrchů pod bodem kontaktu teflonovou páskou sníží množství přebytečného materiálu v těchto oblastech a usnadní dokončování a leštění aproximálních povrchů po injektáži zatékavého kompozitu. Aproximální a hlubší okluzní léze by se měly rekonstruovat za použití matrice, klínku a kroužku. 

KLINICKÝ POSTUP

Možný klinický postup je zaznamenán na obrázcích 2 až 5: po odstranění kazu a preparaci zubu byly umístěny sekční matrice, klínky a kroužky, které umožnily současné ošetření meziálních a okluzních kavit. Po leptání a nanesení univerzálního adheziva CLEARFIL™ Universal Bond Quick (Kuraray Noritake Dental Inc.) byly kavity rekonstruovány pomocí CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Super Low v odstínu A1 a CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Universal v odstínu U. Distální kavita v prvním moláru byla vyplněna v posledním kroku postupu technikou modelace z volné ruky. Za účelem rekonstrukce okluzních povrchů v původním vertikálním rozměru byl každý druhý zub izolován kofferdamem a preparovaný molár naleptán (technika total-etch K-ETCHANT Syringe, Kuraray Noritake Dental Inc.). Silikonový klíč byl umístěn za mírného tlaku a byla provedena injektáž zatékavého kompozitu (CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Super Low). Po skončení světelného vytvrzení bylo možné klíč sejmout, odstranit přebytky kompozitu a výplň dokončit a vyleštit. Stejný postup následoval u sousedního moláru. 

Obr. 2. Rekonstrukce dvou molárů: preparace zubů a odstranění kariézních lézí. 

Chcete-li získat přístup ke kompletnímu článku dr. Michała Jaczewského, vyplňte prosím formulář a obdržíte bezplatný soubor PDF. 

Zubní lékař:  

MICHAL JACZEWSKI

Michał Jaczewski absolvoval v roce 2006 Lékařskou univerzitu ve Vratislavi a dnes provozuje soukromou praxi v polském městě Legnica. Specializuje se na minimálně invazivní stomatologii a digitální stomatologii a je zakladatelem Biofunkční školy okluze. Zde přednáší a vede workshopy se zaměřením na kompletní komplexní ošetření pacientů. 

Článek dr. Floriana Zwienera 

Moderní vícevrstvý zirkon, jako je KATANA™ Zirconia STML (Kuraray Noritake Dental Inc.), již splňuje vysoké estetické nároky díky svým přirozeným barevným přechodům a vysoké trasnlucenci. Pro dosažení kvalitní individualizace a optického přizpůsobení sousedním zubům v zásadě existují dvě možnosti: fazetování živcovou keramikou nebo glazování a individualizace pomocí keramických barviv. 

I když pro fazetování pořád existuje mnoho indikací, zejména ve frontálním úseku, stále více případů lze nyní řešit monolitickými náhradami. To umožňuje časově úsporný pracovní postup přímo v ordinaci v rámci jednodenního ošetření a eliminuje potřebu provizorních náhrad. Absence vrstvy keramiky navíc snižuje tloušťku stěny náhrady, a tudíž i potřebný prostor, což umožňuje méně invazivní preparaci. Tím se také redukuje riziko endodontických komplikací způsobených preparací zubu (trauma způsobené broušením). Další výhodou je výrazné snížení rizika odštípnutí. 

Níže jsou uvedeny základní kroky pro individualizaci pomocí keramických barviv, demonstrované na příkladu korunky pro molár. 

PŘÍPRAVA 

Náhrada je navržena v plně anatomickém provedení jako obvykle, ideálně frézována za sucha a následně sintrována. Po sintrování se náhrada nejprve opískuje (oxid hlinitý 50 μm, tlak 1 až 1,5 baru). Toto mikroskopické zdrsnění keramického povrchu umožňuje optimální spojení s glazurou. Následně je třeba náhradu vyčistit parním nebo ultrazvukovým čističkou, aby se odstranily všechny zbytky po pískování. 

Funkční povrchy náhrad je pak třeba vyleštit, aby se zabránilo riziku nadměrného otěru skloviny antagonistů, protože zirkon je tvrdší než sklovina. Následně lze provést volitelné glazování a individualizaci keramickými barvivy. U oblastí, které nejsou v estetické zóně, jako jsou palatinální plošky horních zubů, to však není nezbytně nutné. 

PŘÍPRAVA: PŘEHLED KROKŮ 

1. Pískování sintrované náhrady (Al2O3 50 μm, 1–1,5 baru) 
2. Čištění (parní nebo ultrazvuková čistička)
3. Leštění okluzních/palatinálních plošek

Obr. 1. Sintrovaná a opískovaná zirkonová korunka

Obr. 2. Vyleštění okluze do vysokého lesku. 

Obr. 3. TWIST™ DIA for Zirconia (Kuraray Noritake Dental Inc.) umožňuje efektivní leštění zirkonu ve třech krocích. 

BARVENÍ A GLAZOVÁNÍ 

Odstíny A+, B+, C+ a D+ pastovitého keramického barviva CERABIEN™ ZR FC Paste Stain (Kuraray Noritake Dental Inc.) zvýrazňují chromatičnost v oblasti krčků při nanesení v příslušném odstínu zubu. Používají se k posílení vícebarevného efektu zirkonu nebo k celkovému ztmavení náhrady. Smícháním barviv s glazurou nebo čirou glazurou v různých poměrech lze upravit intenzitu.

Odstíny Cervical 1 a 2 jsou vhodné pro napodobení obnažených krčkových oblastí nebo jejich dyskolorací. Odstín Cervical 1 je také užitečný pro naznačení fisur, protože dodává korunce hloubku a strukturu, aniž by působila příliš tmavě. Pacienti obvykle odmítají příliš výrazné fisurové efekty. Vzhledem k tomu, že oblasti fisur ve vícevrstvých materiálech leží obvykle v nejsvětlejší části bločku (ve vrstvě skloviny), může mít smysl je mírně ztmavit pomocí A+, zatímco na hrotech hrbolků lze napodobit bílé hypermineralizace. Úzký proužek barvy Grayish Blue pod hroty hrbolků vytváří efekt optické translucence. V případech, kdy se tato translucence jeví jako příliš tmavě modrá nebo šedavá, lze vzhled upravit smícháním šedomodré barvy s odstínem Dark Grey. 

Smícháním různých barev lze vytvořit mnoho různých odstínů. Například přidáním barvy Yellow k A+ lze jeho mírně nahnědlou barvu upravit na teplejší, žlutější odstín. Obecně se doporučuje ještě před preparací zaznamenat odstín zubů pacienta pomocí fotografie a vzorku odpovídajícího materiálu ze vzorníku odstínů. To může sloužit jako reference při výrobě, zejména v laboratoři, kde mohou být odlišné světelné podmínky. 

U výrazných znaků nebo jemných detailů může být nutné provést více vypálení, aby se zabránilo nežádoucímu slévání barev a glazury. To se doporučuje zejména při napodobení anatomických detailů s vysokou ostrostí, jako jsou praskliny skloviny nebo lokální změny barvy. Nejprve se nanese a vypálí glazura a základní odstín a při druhém pálení se přidají jemnější struktury. Alternativně lze nejprve provést fixační pálení skvrn bez glazury a ve druhém kroku vypálit pouze vrstvu glazury. Výhodou pasty CERABIEN™ ZR FC Paste Stain je, že její vzhled při nanesení přesně odpovídá konečnému výsledku po vypálení. V husté konzistenci lze glazuru použít také ke snadné rekonstrukci chybějících aproximálních bodů kontaktu. 

DOBARVOVÁNÍ A GLAZOVÁNÍ: PŘEHLED KROKŮ 

1. Glazura s glazurou / čirá glazura 
2. Zvýraznění barevného tónu (v oblasti krčku nebo na velkých plochách) pomocí odstínu A+, B+, C+ nebo D+ 
   – Úprava intenzity smícháním s odstínem Glaze / Clear Glaze 
   – Vytvoření teplejšího tónu smícháním se žlutou barvou 
3. Napodobení dyskolorací / obnažených krčkových oblastí: Cervical 1 a 2 
4. Individualizace fisur 
   – Ztmavení pomocí odstínu A+, B+, C+ nebo D+ 
   – Zvýraznění fisur pomocí odstínu Cervical 1
5. Individualizace hrotů hrbolků 
   – Napodobení hypermineralizace pomocí odstínu White 
   – Vytvoření proužku dole pomocí odstínu Grayish Blue (průsvitný efekt) 
   – Úprava průsvitného efektu pod hroty hrbolků smícháním s odstínem Dark Grey 
6. Vypálení 

Alternativy: 

1. První pálení: glazura a základní odstín, druhé pálení: jemnější struktury
2. První pálení: fixační pálení skvrn bez glazury, druhé pálení: pálení glazury

Obr. 4. Sortiment CERABIEN™ ZR FC Paste Stain pro zubní laboratoř.

Obr. 5. Zabarvené fisury lze přesně replikovat endodontickým nástrojem ISO1

Obr. 6 a 7. Glazování a dobarvování v rámci jednoho pálení.

Obr. 8. Určení odstínu pomocí vzorku ze vzorníku KATANA™ Zirconia STML (A3.5). 

Obr. 9. Můstek vyrobený ze zirkonu KATANA™ STML, opískovaný a okluzálně vyleštěný. 

Obr. 10. Dokončená glazovaná a individualizovaná náhrada.

Obr. 11. Připevněný můstek 14–16.

KONEČNÁ SITUACE 

Obr. 11. Připevněný můstek 14–16.

Zubní lékař

FLORIAN ZWIENER

KŘEHKÁ ROVNOVÁHA MEZI NÁKLADY A ESTETIKOU V ZUBNÍ LABORATOŘI

Pokud jste majitelem zubní laboratoře a snažíte se dosáhnout špičkových výsledků pomocí moderních digitálních technik, je počáteční investice do technologie CAD/CAM značná a následně jsou nutné průběžné náklady na spotřební materiál, jako jsou frézovací přístroje a polotovary. Tyto náklady lze snížit výběrem univerzálních, vysoce kvalitních materiálů.

Jedním z nejoblíbenějších materiálů na trhu je bezpochyby zirkon. Z hlediska skladových zásob se však majitelé laboratoří často dostávají do situace, kdy nakupují více disků stejného odstínu a tloušťky. Důvodem je to, že musí splňovat všechny požadavky na pevnost a estetiku v různých prostředích – což jim umožňuje pokrýt všechny druhy náhrad a zajistit pacientům vynikající výsledky.

UNIVERZÁLNÍ ŘEŠENÍ PRO ZUBNÍ LABORATOŘE

Ve společnosti Kuraray Noritake Dental Inc. jsme hrdí nejen na to, že jsme vyvinuli vůbec první vícevrstvý zirkon KATANA™ Zirconia ML, ale také na to, že se snažíme dodávat materiály té nejvyšší kvality.

KATANA™ Zirconia YML, náš nejnovější přírůstek do řady KATANA™ Zirconia, je příkladem této snahy a nabízí univerzální použití. Tato univerzálnost spočívá v tom, že zirkonové disky KATANA™ YML nabízí nejen probarvení, ale také působivou pevnost v ohybu a translucenci s maximálními hodnotami až 1 100 MPa pevnosti v ohybu, resp. 49% translucenci.

VLASTNÍ VÝROBA – CESTA K VYSOCE KVALITNÍMU ZIRKONOVÉMU DISKU

Stejně jako všechny naše zirkonové výrobky začíná i KATANA™ Zirconia YML svou cestu do zubní laboratoře v našem japonském závodě, kde surový zirkonový prášek prochází před přidáním základních komponent speciálním procesem úpravy.

Jakmile materiál projde touto důkladnou úvodní fází, přechází do fáze presování a předběžného sintrování, čímž vznikne disk. Každý detail je pečlivě propočítán, řízen a kontrolován. Tato fáze procesu trvá několik dní, což podtrhuje náš cíl dosáhnout co nejestetičtějšího produktu.

PROGRAM VYSOKORYCHLOSTNÍHO SINTROVÁNÍ ZA 54 MINUT

Jedinečné složení a postup zjemnění prášku, stejně jako technika presování a předběžného sintrování, jsou klíčem k tomu, aby naši zákazníci mohli zhotovovat náhrady v podobě až tříčlenných můstků bez jakýchkoli kompromisů z hlediska estetiky nebo mechanických vlastností pomocí 54minutového* vysokorychlostního sintrovacího programu.

Výsledkem tohoto vysoce kvalitního a zdlouhavého výrobního procesu je mimořádně hustý materiál, který po dokončení sintrování poskytuje vysoce pevnou a estetickou finální náhradu.

VYSOKÁ PŘESNOST SMRŠTĚNÍ A STABILNÍ HODNOTY CTE PRO VÝJIMEČNÉ PŘIZPŮSOBENÍ

Vynikající deformační stabilita během sintrování přispívá ke stabilitě během konečného procesu sintrování v zubní laboratoři a zajišťuje výjimečné přizpůsobení můstků a jiných náhrad velkého rozsahu.

VÍCEVRSTVÁ STRUKTURA A SNADNÉ UMÍSTĚNÍ NÁHRAD DO POLOTOVARŮ

S ohledem na zlepšení estetických vlastností jsou všechny disky KATANA™ Zirconia YML navrženy spíše s použitím poměrů než pevných rozměrů jednotlivých vrstev ve vícevrstvé struktuře. To znamená, že bez ohledu na tloušťku disku je vždy zachován stálý poměr 35 % suroviny, která tvoří translucentní sklovinnou zónu. Proto disky s větší výškou, které se obvykle používají pro výrobu větších náhrad, vždy nabízejí v zóně skloviny dostatečný prostor, zatímco menší disky jsou optimalizovány pro menší náhrady.

JEDEN DISK. VŠECHNY INDIKACE.

Tyto vlastnosti umožňují majitelům zubních laboratoří poskytovat širokou škálu náhrad. Materiál je vhodný pro sólo korunky i rozsáhlé náhrady, pro plně anatomické náhrady i tradiční skelety, a to za použití jediného materiálu bez kompromisů v oblasti estetiky: KATANA™ Zirconia YML. Pro povrchovou úpravu nabízíme dobře sladěné portfolio řešení určených pro vnitřní a vnější dobarvení, mikrovrstvení a plné vrstvení.

PROZKOUMEJTE VÝROBEK KATANA™ Zirconia YML: VELKÉ MNOŽSTVÍ ZDROJŮ, KAZUISTIK A ZODPOVĚZENÝCH DOTAZŮ

Navštivte naše webové stránky a dozvíte se více o zirkonu KATANA™ YML. Najdete zde užitečné materiály, jako je brožura, technický průvodce a podrobné technické informace.

Chcete vidět materiál v akci? Projděte si blogovou sekci našich webových stránek, která nabízí řadu kazuistik a článků od světoznámých odborníků, jež ukazují a dokazují všestrannost a estetiku disku KATANA™ Zirconia YML.

*Materiál se z pece vyjme při teplotě 800 °C. Je zapotřebí pec s konfigurovatelným programem pálení pro materiál KATANA™ Zirconia YML.

KATANA™ Zirconia YML nabízí bezkonkurenční kombinaci estetických a mechanických vlastností, ale také umožňuje snížit náklady a časovou náročnost.

Tento materiál je uznávaný pro svou pevnost a hustotu při výrobě a v přirozeném stavu poskytuje neuvěřitelnou tvrdost. To nabízí plně ověřenou možnost provádět úpravy morfologie přímo po frézování.

Tyto vlastnosti spolu s pevností a průsvitností po sintrování umožňují vyrábět širokou škálu vysoce estetických indikací. Zirkon KATANA™ Zirconia YML nastavil nové měřítko v protetické stomatologii.

Poskytuje zubním technikům materiál, který je skutečně univerzální a bez kompromisů.

Zirkon KATANA Zirconia YML ve stručnosti

KATANA™ Zirconia YML představuje vrchol zirkonové technologie. Díky své vícevrstvé struktuře nabízí plynulé odstupňování barev, pevnost a průsvitnost, čímž napodobuje přirozené zuby, a je tak ideální volbou pro celé spektrum indikací.

Jedinečné složení materiálu umožňuje vysokorychlostní sintrování (až 3členné můstky), což výrazně zkracuje dobu výroby bez ztráty optických nebo mechanických vlastností.

Odstupňování barev a fyzikální vlastnosti

Odstupňování barev zirkonu KATANA™ Zirconia YML je navržena tak, aby kopírovala přirozený barevný přechod lidských zubů od dentinového jádra k průsvitnému povrchu skloviny.

To v kombinaci s působivou pevností materiálu v ohybu až 1 100 MPa a průsvitností až 49 % umožňuje zhotovení náhrad, které jsou prakticky nerozeznatelné od přirozeného chrupu.

Aplikace a výhody zirkonu KATANA Zirconia YML

Univerzálnost zirkonu KATANA™ Zirconia YML pokrývá širokou škálu indikací, včetně korunek, fazet, inlayí, onlayí a můstků všech velikostí. Díky silnému tělu a vysoce průsvitné vrstvě skloviny nabízí přesně ty vlastnosti, které jsou potřebné pro neomezené spektrum indikací.

Umístění náhrad v discích KATANA™ Zirconia YML je mimořádně snadné. Důvodem je, že rozdíl mezi nejnižší pevností v ohybu zjištěnou v oblasti skloviny a nejvyšší pevností v ohybu zjištěnou v nejnižší vrstvě těla je poměrně malý. Kromě toho vrstva těla 1, která se nachází v sousedství vrstvy skloviny, již nabízí pevnost v ohybu, která je vyšší než 800 MPa požadovaných pro můstky se čtyřmi nebo více členy. Materiál je proto klasifikován jako zirkon třídy 5 a uživatelé si tak mohou být jistí, kdykoli umístí náhrady s velkým rozpětím doprostřed polotovaru.

Umístění náhrad s velkým rozpětím uprostřed disku.

Revoluce v sintrování díky vysokorychlostním možnostem

Jedním z převratných aspektů zirkonu KATANA™ Zirconia YML je jeho kompatibilita s vysokorychlostními sintrovacími protokoly. Tato schopnost umožňuje zubním laboratořím zrychlit výrobní proces a dodat vysoce kvalitní náhrady za zlomek času, který je tradičně potřebný. Při sintrování během běžné denní pracovní doby mohou být malé náhrady dokončeny během několika hodin, zatímco v noci se zátěž sintrováním automaticky sníží. Skvělá volba nejen pro rychlé případy!

Proces vysokorychlostního sintrování neohrožuje optické ani mechanické vlastnosti materiálu a zachovává jeho estetiku a pevnost.

Doporučené dokončovací techniky pro dosažení optimálních výsledků

KATANA™ Zirconia YML je krásný a estetický materiál sám o sobě. Proto je při dokončování skvělou volbou pasta CERABIEN™ ZR FC Paste Stain.

KATANA Zirconia YML: Důkaz o inovacích v dentálních materiálech

KATANA™ Zirconia YML stojí na špičce technologie dentálních materiálů a nabízí vynikající estetiku, pevnost a účinnost. Jeho zavedení znamenalo významný pokrok v možnostech zubních techniků a umožnilo vytvářet náhrady, které skutečně napodobují krásu přirozených zubů za zlomek času.

Stomatologický průmysl se neustále vyvíjí a KATANA Zirconia YML zůstává důkazem neúnavné snahy o dokonalost v rekonstrukční stomatologii.

Podrobnější informace o zirkonu KATANA Zirconia YML, včetně technického průvodce, často kladených otázek a klinických případů, naleznete na stránce věnované YML od společnosti Kuraray Noritake Dental.

Zajímají vás články, zkušenosti uživatelů nebo klinické případy s použitím zirkonu KATANA Zirconia YML? Podívejte se na blog na našich webových stránkách! 

Mathias Fernandez Y Lombardi

Vědecký manažer pro EU
Materiály pro zubní keramiku a CAD/CAM
Kuraray Europe GmbH

Přináší společnost Kuraray Noritake Dental Inc.

Vysoce průsvitný vícevrstvý zirkon vyvinutý z patentovaného materiálu a výrobní metodou z Japonska

SOUČASNÝ STAV A BUDOUCÍ PERSPEKTIVY ZIRKONOVÝCH NÁHRAD

V tomto vydání jsme požádali Markuse B. Blatze, profesora na Pensylvánské univerzitě v USA, Akiho Yoshidu (Gnathos Dental Studio) a Naokiho Hayashiho (Ultimate Styles Dental Laboratory), zubní techniky působící v USA a mezinárodní instruktory společnosti Kuraray Noritake Dental Inc., aby nám sdělili své názory na zirkonové náhrady a jejich výhled do budoucna.

SE ZAVEDENÍM ZIRKONU SE HLAVNÍ PROUD PROTETICKÉHO OŠETŘENÍ POSUNUL OD KOVOKERAMIKY1 NA ZIRKONOVOU KERAMIKU2. JAKÉ ZMĚNY NASTALY SE ZAVEDENÍM ZIRKONU?

Blatz: Můj školitel při mém prvním doktorátu v oboru dentálních materiálů byl součástí skupiny, která vyvinula lithium disilikát a sklokeramiku s oxidem hlinitým. Vývoj dentálních keramických materiálů, včetně zirkonu, který je předmětem této prezentace, jsem proto sledoval zblízka a osobně.

Dřívější zirkon byl bílý, neprůhledný a ne tak estetický jako dnes. Není však pochyb o tom, že zirkonová keramika byla mnohem estetičtější než kovokeramika. Současně jsme však často slýchali názor, že dvouvrstvé zirkoniové keramické náhrady jsou problematické, což vyvolalo mnoho diskusí. Ve spolupráci s bostonskou laboratoří jsme provedli rozsáhlou studii, v níž jsme porovnávali více než 1 000 zadních korunek z porcelánu nataveného na kov a 1 100 zadních korunek z porcelánu nataveného na zirkon a po přibližně sedmi letech jsme nezjistili žádný rozdíl v míře odštěpování nebo lámání. To dokazuje, že dvouvrstvá zirkoniová keramika je bezpečná, pokud se používá se správnými fazetovacími materiály a správnými protokoly sintrování a chlazení. Skutečnost, že se zirkon prosadil v dnešní podobě, je pro stomatologii obecně velkou změnou.

Yoshida: Také jsem přešel z kovové keramiky na zirkonovou a nyní už kov nepoužívám. Investování do kovu, odlévání, pozorování mikroskopem a nasazení vyžadovalo spoustu času a úsilí. Vzhledem k nedávnému nárůstu cen kovů je také cenově výhodnější. Kromě toho jsem alergický na kov a při každém protetickém ošetření mám kožní vyrážku, takže přechod na zirkonovou keramiku jako hlavní protetiku je vítanou změnou. Použití zirkonu samozřejmě zlepšilo i estetiku. Průsvitnost zirkonu je největší výhodou, kterou kov nemá.

Hayashi: Ano, to je pravda. Velkou výhodou zirkonu je, že pokud abutment není silně zabarvený, není třeba jej opatřovat krycím nátěrem (opaquerem). Při výrobě kovokeramiky nebylo snadné kontrolovat odraz světla od ošetřovaného zubu. Kromě estetické výhody může být protetický prostor tenčí než u kovokeramiky.

1. Kovokeramika: Protetika z kovové konstrukce s porcelánem
2. Zirkonová keramika: Protéza ze zirkonové konstrukce s porcelánem.

V ROCE 2023 BYLO 10. VÝROČÍ PRVNÍHO VÍCEVRSTVÉHO ZIRKONU - KATANA™ ZIRCONIA ML. JAKOU REVOLUCI MYSLÍTE, ŽE OD TÉ DOBY VYSOCE PRŮSVITNÝ VÍCEVRSTVÝ ZIRKON ZPŮSOBIL VE VÝROBĚ PROTETICKÝCH POMŮCEK?

Yoshida: Domnívám se, že největší výhodou použití vysoce průsvitného vícevrstvého zirkonu je možnost rozšířit zirkonovou konstrukci na okluzní plochu a incizální hranu. To nám umožňuje nabízet korunky jak estetické, tak pevné, a to i pro pacienty s parafunkcí. Zhotovil jsem také zirkonový marylandský můstek z vysoce průsvitného vícevrstvého zirkonu a funguje velmi dobře. V některých případech není možné použít zirkon, ale i tak je skvělé mít širší škálu možností.

Blatz: Mnoho lidí má stále dojem, že zirkon nelze spojit se strukturou zubu, ale po správné přípravě lze zirkon spojit se strukturou zubu pomocí pryskyřičného cementu. Klinické studie zirkonových můstků lepených pryskyřicí prokázaly velmi vysokou úspěšnost po 10 nebo 15 letech. V současné době se u velmi tenkých, vysoce průsvitných zirkonů doporučuje spíše lepení pryskyřicí než cementace. Je však třeba dodat, že to vyžaduje, aby zubní lékař a technik rozuměli správné technice lepení zirkonu.

Vícevrstvý zirkon společnosti Kuraray Noritake Dental navíc způsobil revoluci u monolitického zirkonu bez nutnosti použití fazetovacího porcelánu. To však také vedlo k tomu, že zubní technici museli přejít k jinému přístupu: namísto dostavby náhrady jako u fazetovací keramiky se v každém případě vytvářejí estetické prvky na vnějším povrchu.

6 maxilárních monolitických korunek (Markus B. Blatz)

Obr. 1a, b: Vstupní vyšetření.

Obr. 1c: Simulace finální protetické náhrady.

Obr. 1d: Dokončená protetika na modelu (monolitická korunka s použitím zirkonu KATANA™ STML).

Obr. 1e, f: Konečná náhrada (Dr. Julian Conejo a Sean Han, CDT).

Dva případy Marylandského můstku a laminátových fazet a implantátové nástavby pro jeden špičák dolní čelisti (Aki Yoshida)

Obr. 2a, b: Případ 1: Případ vrozeného defektu postranního řezáku byl nahrazen Marylandským můstkem. Protože proximální a distální šířka defektu byla větší než střední řezák, byla na středním řezáku zhotovena fazeta bez preparace, aby se vyrovnaly proporce. Pro marylandský můstek byl použit zirkon KATANA™ Zirconia STML. Všimněte si harmonie mezi zirkonovou konstrukcí rozšířenou až k incizální hraně a průhlednosti laminátových fazet vyrobených z materiálu Super Porcelain EX-3™ na středních řezácích. Tento případ demonstruje vlastnosti zirkonu, který kombinuje pevnost a estetiku.

Obr. 3a až c: Případ 2: Případ šroubované korunkové náhrady nesené implantátem umístěného v pozici špičáku dolní čelisti. Rozšíření zirkonové konstrukce z celé lingvální strany až k incizálnímu okraji zabraňuje lámání porcelánu o hrany přístupových otvorů pro šrouby a špičákového vedení. Zirkon KATANA™ Zirconia STML poskytuje přirozenou průhlednost, i když je zirkon odhalen na incizální hraně.

Implantátový můstek pro 4 maxilární frontální zuby (Naoki Hayashi)

Obr. 4a až f: Implantátový můstek čtyř předních zubů horní čelisti s použitím implantátů umístěných v obou postranních řezácích horní čelisti jako abutmentů a obou centrálních řezácích horní čelisti jako pontiků. Lingvální strana je plně podržena zirkonem a labiální strana je minimálně vrstvena materiálem CERABIEN™ ZR.

Hayashi: Vysoce průsvitný vícevrstvý zirkon totiž rozšířil možnosti monolitických korunek. Pro pacienty s vysokými okluzními silami jsou monolitické korunky vhodné z hlediska pevnosti a při použití vysoce průsvitného vícevrstvého zirkonu je možné s monolitickými korunkami dosáhnout určité úrovně estetiky. Někteří pacienti jsou s ním ve skutečnosti spokojeni. Přinejmenším v současné situaci se však domníváme, že pokud pacienti a zubní lékaři chtějí špičkovou estetiku, je nutné použít porcelánovou dostavbu a monolitické korunky jsou pouze jednou z možností.

Blatz: Výhodou zirkonu je rozmanitost dostupných možností. Zubní lékař a technik mohou spolupracovat, aby pro pacienta zajistili co nejlepší výsledek.

Yoshida: Co se týče možností, zirkon společnosti Kuraray Noritake Dental lze sintrovat v krátkém čase (přibližně 90 minut) kromě běžné doby sintrování (7 hodin) díky použití zirkonové suroviny a výrobní metody vyvinuté společností Kuraray Noritake Dental, což je výhodou, protože jej lze použít pro okamžité náhrady, opravy a další neočekávané situace.

MÁTE NA ZÁVĚR NĚJAKÝ VZKAZ PRO NOVOU GENERACI ZUBNÍCH LÉKAŘŮ A ZUBNÍCH TECHNIKŮ?

Blatz: Povzbuzuji své studenty a kolegy, aby se vždy snažili ze sebe vydat to nejlepší. To vede k dobrým výsledkům, dá vám to pocit štěstí a spokojenosti s vaším životem. Někteří lidé se snaží pouze zbohatnout, ale pouhé hromadění majetku nikdy neznamená štěstí. Zadruhé je to zachovat si otevřenou mysl. V dnešní době jsme prostřednictvím sociálních sítí zaplaveni informacemi.

Něco z toho je velmi podnětné a úžasné, ale také je toho hodně špatně. Na druhé straně jsou lidé, kteří věří, že je třeba udělat vše, co řekne jeden odborník. Rád bych jim řekl: „Ujistěte se, že získáváte informace ze spolehlivých zdrojů, a pak si sami vyberte spolehlivé informace.“ Zubní lékařství se mění, a proto buďme otevření. Nejdůležitější je, aby byl pacient nakonec s výsledky spokojen.

Hayashi: Rád bych, aby se budoucí generace dozvěděla více o morfologii zubů, okluzi a uložení. Barva je podstatou kvality výsledné protetické pomůcky, ale předtím, než se naučíme barvu, musíme se naučit morfologii zubu, okluzi a uložení. Naším cílem je vytvořit protetiku, která bude v ústech pacienta dlouhodobě fungovat. V budoucnu se objeví nové technologie a materiály, ale jejich podstata se nikdy nezmění. Doufám, že budete mít vždy na paměti, co je ve vaší klinické praxi důležité. Proto jsou nezbytné základní znalosti anatomie a funkce.

Yoshida: Nové technologie a materiály se budou objevovat i nadále. Lidské zuby se však nezmění. Nejdůležitější je poskytnout pacientovi tu nejlepší možnou péči. Doufám, že takové zkušenosti nasbíráte, a že až se dostanete na konec života, budete moci říci, že jste rádi, že jste si vybrali toto povolání.

Děkuji vám za dnešní smysluplnou diskusi.

Zdroj: QDT číslo 49/2024 duben
Časopis nesmí být tištěn z webových stránek a nesmí být přeposílán
Není povoleno jej kopírovat ani znovu tisknout

Zubní lékaři: