Optimalizace designu a barvy: Náhrada můstku upevněného pryskyřicí z estetických důvodů

Autoři: Dr. Tom Boujenah a Dr. Olivier Boujenah

DRŽTE SE JEDNODUCHOSTI A ZÁROVEŇ SPLŇTE INDIVIDUÁLNÍ POŽADAVKY PACIENTA

Každý den se v našich ordinacích potýkáme s volbou mezi různými možnostmi ošetření. Zkušenosti, odborná literatura a preference pacientů nám pomáhají rozhodnout se pro určitý postup.

Níže popisovaný případ bylo možné řešit i jiným způsobem, ale zvolené řešení bylo v souladu s naší filozofií: držet se jednoduchosti a zároveň splnit individuální požadavky pacienta.

PACIENT S VYSOKÝMI ESTETICKÝMI NÁROKY

Mladý pacient ve věku kolem dvaceti let přišel na konzultaci s čistě estetickým problémem. Několik let měl v ústech Marylandský můstek (obrázek 1), který mu byl zhotoven z důvodu kongenitální absence dolních středních řezáků. Ačkoli můstek fungoval dobře, pacient si nyní přál nahradit jej estetičtějším řešením, které by lépe odpovídalo aktuálnímu odstínu jeho přirozených zubů. Po klinickém a rentgenovém vyšetření bylo zváženo několik možností ošetření s ohledem na věk pacienta, objem kosti a estetická očekávání.

Konečným rozhodnutím bylo vyrobit nový můstek spojený pryskyřicí, optimalizovaný z hlediska designu i odstínu, s použitím vícevrstvého zirkonu, aby bylo dosaženo přirozeného vzhledu.

Obr. 1. Počáteční situace

Obr. 2. Optické skenování pomocí iTero 5D+

PŘEDBĚŽNÉ KROKY V ZUBNÍ ORDINACI

Před ošetřením a odstraněním můstku byl pomocí skeneru iTero 5D+ (Align Technology; obrázek 2) pořízen otisk. Tyto skeny před ošetřením, které provádíme systematicky téměř u všech našich protetických rekonstrukcí, umožňují zaznamenat pro laboratoř objem stávající náhrady za účelem budoucí replikace tvaru (je-li to vhodné) a vizualizovat opotřebované plochy. Pomáhá to minimalizovat nebo dokonce eliminovat potřebu následných úprav. Po otiskování byl odstraněn stávající můstek upevněný pryskyřicí a pilířové zuby byly co nejméně invazivně preparovány. K pořízení otisku situace byl opět použit intraorální skener (obrázek 3).

Obr. 3. Otisk po odstranění můstku a minimální preparaci lingválních povrchů

VÝROBA MŮSTKU UPEVNĚNÉHO PRYSKYŘICÍ

Sken byl odeslán přímo z intraorálního skeneru na platformu Design4me (3D designová platforma) za účelem digitálního návrhu plánovaného můstku (obrázky 4 a 5). Zubní technici také navrhli repoziční klíč, který zajistil přesné umístění můstku při upevňování (obrázek 6). Jako materiál byla zvolena KATANA™ Zirconia YML, vícevrstvá zirkonová keramika od společnosti Kuraray Noritake Dental Inc. v odstínu B1. Zdála se nejvhodnější díky svým vynikajícím fyzikálním a estetickým vlastnostem, konkrétně odstupňované translucenci a pevnosti v ohybu (obrázek 7).

Obr. 4. Návrh nového můstku pomocí softwaru exocad (platforma Design4me)

Obr. 5. Pohled na měkké tkáně pod můstkem, které vykazují mírné stlačení 

Obr. 6. Repoziční klíč navržený pomocí softwaru exocad (platforma Design4me)

Obr. 7. Disk KATANA™ Zirconia YML (zobrazená barva neodpovídá prezentovanému případu)

Výrobní centrum DIGISMILE následně obdrželo STL soubory k můstku a repozičnímu klíči, které vymodelovali zubní technici na platformě Design4me, připravené k frézování a tisku. Laboratoři jsme také poskytli intraorální fotografie, aby bylo možné replikovat povrchovou strukturu, individualizace a odstíny. Laboratoř můstek vyfrézovala pomocí frézky DWX-52D (Roland DG). Leštění, povrchová úprava a dobarvení byly provedeny pomocí frézek Komet a tekuté keramiky Miyo (Jensen). Repoziční klíč byl mezitím vytištěn pomocí 3D tiskárny NextDent 5100 (3D Systems) s použitím pryskyřice na chirurgické šablony (obrázek 8).

Obr. 8. Vyfrézovaný můstek po vyleštění a dobarvení a 3D tištěný klíč 

FINÁLNÍ UPEVNĚNÍ V ZUBNÍ ORDINACI

Procedura adhezivního upevnění je jedním z nejdůležitějších kroků celého pracovního postupu. Jakmile byl můstek doručen do zubní ordinace a byla úspěšně provedena zkouška v ústech pacienta, bylo třeba se zaměřit na kontrolu nad vlhkostí a vytvoření ideálních podmínek pro upevňování. V této souvislosti je nezbytná přísná izolace pracovního pole pomocí savek, vatových válečků a ideálně kofferdamu, následovaná kondicionováním pilířových zubů a retenčních prvků zirkonového můstku.

KONDICIONOVÁNÍ ZUBNÍ STRUKTURY

Vzhledem k tomu, že preparace zubů jsou striktně omezeny na sklovinu, byl přijat následující konzervativní protokol bondování:

• 30sekundové leptání povrchu skloviny kyselinou fosforečnou.
• Důkladné opláchnutí vodou, následované jemným osušením bez vysušení skloviny.
• Nanesení PANAVIA™ V5 Tooth Primer (Kuraray Noritake Dental Inc.), následované důkladným osušením mírným proudem vzduchu po 20 sekundách doby působení. Tento primer obsahuje MDP, který je nezbytný pro spolehlivou adhezi skloviny a zirkonu.

KONDICIONOVÁNÍ RETENČNÍCH PRVKŮ ZIRKONOVÉHO MŮSTKU

I když byl kontaktní povrch v laboratoři opískován, je nutné tento krok v ordinaci zopakovat:

• Očištění přípravkem KATANA™ Cleaner (Kuraray Noritake Dental Inc.) po dobu 10 sekund nebo ultrazvukové čištění po dobu 5 minut, následované opláchnutím vodou.
• Opískování 50 μm oxidem hlinitým (Al2O3) při tlaku 2 bary.
• Nanesení CLEARFIL™ Ceramic Primer Plus (Kuraray Noritake Dental Inc.) na kontaktní povrch bez oplachování, následované jemným osušením. Tento primer také obsahuje MDP, který zajišťuje správnou chemickou vazbu se zirkonem.

ADHEZIVNÍ CEMENTOVÁNÍ

Po řádném kondicionování všech povrchů bylo provedeno upevnění adhezivním cementem následujícím způsobem:

• Nanesení pasty PANAVIA™ V5 (univerzální odstín A2) na kontaktní povrchy můstku.
• Umístění můstku pomocí repozičního klíče.
• Světelné vytvrzení („tack“) po dobu 3 až 5 sekund za účelem stabilizace náhrady.
• Odstranění přebytečného pryskyřičného cementu sondou. Alternativně lze přebytek před světelným vytvrzením okrajů ihned odstranit měkkým kartáčkem.
• Konečné úplné světelné vytvrzení podle pokynů výrobce (obrázky 9 a 10).

Obr. 9. Klinická situace zachycená bezprostředně po nacementování

Obr. 10. Boční pohled na náhradu bezprostředně po nacementování

VÝSLEDEK OŠETŘENÍ

Díky předběžnému naskenování a nahrazení starého můstku novým nebylo nutné provádět žádné úpravy, i když kontrola okluze byla samozřejmě nezbytná. Při kontrole po 18 měsících byla integrace dásní uspokojivá: pacient byl schopen používat mezizubní kartáčky a o náhradu správně pečovat (obrázky 11 a 12).

Obr. 11. Klinická situace 18 měsíců po finálním upevnění

Obr. 12. Boční pohled po 18 měsících

ZÁVĚR

V tomto klinickém případě se volba můstku oboustranně upevněného pryskyřicí, který je téměř identický s předchozím, může jevit jako konzervativní. Toto rozhodnutí však podpořilo několik faktorů: dobrá tolerance pacienta k předchozí náhradě, integrita tkání pilířových zubů, a především možnost výrazného zlepšení estetiky díky pokroku v oblasti materiálů a technik upevňování, které nám umožnily minimalizovat preparace a zachovat minimální invazivitu ošetření.

Tento nový můstek, navržený z vysoce estetického vícevrstvého zirkonu a upevněný podle striktního protokolu, dosáhl dokonale integrovaného a přirozeného výsledku, aniž by bylo nutné uchýlit se k invazivnějším možnostem. Tento přístup navíc vybízí ošetřující tým ke zvážení nových trendů v designu můstků upevněných pryskyřicí, zejména možnosti oboustranně kotveného Marylandského můstku, který by mohl být v podobných případech vhodnou volbou i v budoucnu.

Tato kazuistika zdůrazňuje význam individuálního plánování ošetření, které se nespoléhá pouze na inovace, ale také na přesné klinické posouzení, pozorné naslouchání potřebám a očekáváním pacientů, pečlivé používání dostupných nástrojů a využití vysoce kvalitních materiálů a protokolů.

Zubní lékaři:

OLIVIER BOUJENAH

Dr. Olivier Boujenah získal v roce 1994 doktorát ze stomatochirurgie na Pařížské univerzitě V a v roce 2008 univerzitní diplom v oboru maxilofaciální chirurgické rehabilitace na Pařížské univerzitě VII. Jako průkopník digitální stomatologie založil školicí centrum DIGISMILE a plně digitální laboratoř DIGISMILE LAB, která se věnuje výrobě zubních náhrad a chirurgických šablon. Vyučuje v magisterském programu digitální stomatologie na Ženevské univerzitě a absolvoval školení pro pokročilé na Harvardské univerzitě v oblasti digitálních pracovních postupů a navigované chirurgie.

TOM BOUJENAH

Dr. Tom Boujenah absolvoval Evropskou univerzitu v Madridu v roce 2023 a získal univerzitní diplom v oboru orální rehabilitace za použití implantátů v nemocnici Pitié-Salpêtrière v Paříži. Působí v soukromé praxi v 16. pařížském obvodu a zaměřuje se na estetickou a funkční orální rehabilitaci se zvláštním zájmem o implantologii a digitální pracovní postupy. Je nadšeným zastáncem inovací a využívá nejnovější pokroky v implantologii, protetice a digitální stomatologii k poskytování individualizovaných a dlouhodobě funkčních ošetření.

• 20. 2. 2026