Autor kazuistiky: Dumitru Leahu

Esteticky motivované stomatologické ošetření si získává stále větší oblibu. Bílé zuby podle amerického vzoru, ideální proporce a přirozená povrchová textura jsou to, co mnoho pacientů požaduje při návštěvě kosmetické zubní ordinace. V těchto případech spočívá zvláštní výzva ve volbě metody ošetření, která umožní stomatologickému týmu splnit očekávání pacienta, aniž by poškodila jinak zdravou zubní hmotu.

Přesně toho jsme se snažili dosáhnout v předložené kazuistice mladého muže, který nebyl spokojený se vzhledem svých horních frontálních zubů. Stávající fazety na jeho horních středních a postranních řezácích neměly požadovaný odstín a tvar. Pacient proto vyjádřil přání fazety vyměnit a udělat vše, co by bylo potřeba pro zářivý, přirozený a mladistvý úsměv.

Obr. 1. Počáteční klinický stav: pacient při úsměvu.

Obr. 2. Vzhled horních řezáků s fazetami, které nesplňovaly estetická očekávání pacienta.

Možnosti ošetření a léčebný plán

Pro zlepšení estetiky úsměvu tohoto mladého pacienta se jako nejvhodnější jevila výměna stávajících fazet. Abychom dosáhli dokonalé harmonie zubů a obličeje, rozhodli jsme se zhotovit skořepinové fazety pomocí techniky výroby na žáruvzdorných pahýlech pro všech šest horních frontálních zubů. Plné fazety jsme však plánovali pouze pro ty zuby, které již byly dříve preparovány pro stávající náhrady. V oblasti špičáků jsme se rozhodli pro ještě konzervativnější přístup: bez preparace měly být zhotoveny dvě částečné fazety z živcové keramiky s okraji do ztracena.

Klinický postup

Za tímto účelem byly odstraněny staré náhrady a dříve preparované zuby byly upraveny rotačními nástroji tak, aby vznikly ideální preparace pro fazety s hladkým povrchem a dobře definovanými okraji. Okraje byly umístěny supragingiválně namísto subgingiválně, aby se docílilo větší jednoduchosti, přesnosti a předvídatelnosti klinických postupů, jako je pořízení otisku a adhezivní upevnění. Díky tomuto opatření, které je navíc méně invazivní, a tudíž zdravější pro pacienta se pravděpodobně také zlepší přesnost dosednutí při okrajích a dlouhodobá stabilita fazet. Povrch špičáků byl pouze zdrsněn. Aby zubní lékař získal jasnou představu o estetických očekáváních pacienta, pořídil otisk, který byl odeslán do zubní laboratoře. Zde jsme vytvořili wax-up, který byl poté přenesen do úst pacienta ve formě mock-upu. Tento mock-up sloužil jako provizorní náhrada a umožnil nám vyhodnotit tvar, povrchovou texturu a odstín plánovaných náhrad in situ. Po konzultaci s pacientem byl mock-up mírně upraven, zatímco informace o schváleném tvaru, textuře a odstínu byly předány zpět do laboratoře prostřednictvím fotografií a předběžného otisku.

Obr. 3. Provizorní náhrada v ústech pacienta.

Obr. 4. Situace po preparaci zubů se supragingiválně umístěnými okraji.

Technický postup

Na základě přesného otisku byl zhotoven hlavní model. Tento model sloužil jako základ pro výrobu vyjímatelných pahýlů a vysoce přesného alveolárního modelu. Nakonec byly pahýly duplikovány pomocí žáruvzdorného materiálu NORI-VEST (Kuraray Noritake Dental Inc.), který je nezbytný pro výrobu fazet požadovanou technikou. Na těchto pahýlech byly tužkou vyznačeny okraje preparace, zatímco povrch, který přijde do styku s keramikou, byl ošetřen izolačním prostředkem na sádru, aby se usnadnilo sejmutí fazet z modelu.

Obr. 5. Pahýly umístěné v otisku.

Obr. 6. Alveolární model zhotovený z kamenné sádry Super Rock EX typu IV.

Obr. 7. Vysoce přesný alveolární model se šesti samostatně vyjímatelnými pahýly.

Obr. 8. Model s duplikáty pahýlů ze žáruvzdorného materiálu, s vyznačenými nepravidelnými okraji preparací, a na povrchu ošetřenými izolační tekutinou.

Poté byla nanesena první vrstva syntetické živcové keramiky (CERABIEN™ ZR Opacious Body White, Kuraray Noritake Dental Inc.). Po prvním pálení byla použita druhá vrstva Opacious Body, která umožňuje prosvítání původní barvy zubu, k vytvoření jednotné struktury. Po druhém pálení a posouzení dostupného prostoru pomocí silikonového klíče jsme vytvořili krčkovou, dentinovou a incizální oblast pomocí příslušných keramik (A1B, CCV-1 a Enamel 1), než byla nanesena poslední vrstva Luster (LTX a ELT3). Morfologické korekce byly provedeny po posledním pálení a potřebné anatomické povrchové detaily, včetně lomných linií, krčkové oblasti a incizálních rýh, byly označeny barevnými tužkami. To posloužilo k integraci požadované přirozené textury povrchu do skořepinových fazet pomocí rotačních nástrojů (gumová leštítka PA a PB, od SHOFU). Pokud jde o kontrolu konečných detailů povrchu, nabízí cennou pomoc při odhalení nedokonalostí povrchu a jejich opravě aplikace zlatého prášku (Eyes Texture od MPF). Jasně odhaluje všechny povrchové praskliny, drobné rýhy a další individuální efekty. Konečné leštění bylo provedeno pomocí MPF all bright Diamond Paste, následované samo-glazovacím programem pálení s CERABIEN™ ZR FC Paste Stains čímž se doplnily některé efekty.

Obr. 9. Druhá vrstva keramiky CERABIEN™ ZR Opacious Body nanesená za účelem sjednocení a vytvoření mamelonů.

Obr. 10. Posouzení dostupného prostoru pomocí silikonového klíče.

Obr. 11. Dostavba krčkových a dentinových oblastí.

Obr. 12. Povrchové úpravy fazet vyznačené barevnými tužkami: labiální pohled.

Obr. 13. Povrchové úpravy fazet vyznačené barevnými tužkami: okluzální pohled.

Obr. 14. Posouzení vytvořených povrchových detailů pomocí Eyes Texture od MPF.

Obr. 15. Palatinální pohled na fazety s naneseným práškem Eyes Texture od MPF.

Na obrázcích 16 až 18 jsou zachyceny výsledné náhrady na alveolárním modelu. Plné fazety a částečné fazety obnovují optimální proporce frontálních zubů horní čelisti. Zatímco odstín výplní je poměrně světlý, jak si pacient přál, k přirozené a estetické harmonii významně přispívají přirozený tvar a povrchová textura. Při pohledu na jednotlivé náhrady je patrná minimální tloušťka plných i částečných fazet (obr. 19). Okraje jsou extrémně tenké, takže i částečné fazety umožňují hladkou optickou integraci bez viditelné přechodové linie (okraj do ztracena).

Obr. 16. Dokončené plné a částečné fazety na modelu.

Obr. 17. Detailní pohled na první kvadrant.

Obr. 18. Detailní pohled na druhý kvadrant.

Obr. 19. Extrémně tenké plné a částečné fazety.

Adhezivní upevnění a konečný výsledek

Po úspěšném zkoušce v ústech byly adhezivní povrchy náhrad ošetřeny 9% roztokem kyseliny fluorovodíkové (Ultradent™ Porcelain Etch) po dobu 90 sekund podle pokynů výrobce. Během tohoto kroku je nesmírně důležité dodržovat doporučený postup, protože nadměrné leptání může oslabit keramickou strukturu. Následně byly zuby očištěny a fazety byly upevněny, počínaje dvěma středními řezáky a postupně dále. Vybraný světlem tuhnoucí adhezivní upevňovací systém (Variolink Esthetic LC) zahrnuje univerzální primer na protetiku, kyselinu fosforečnou a univerzální adhezivum pro zubní hmotu. U náhrad s omezenou propustností světla může být výhodné použití duálně tuhnoucího pryskyřičného cementu. Výsledek ošetření je zachycen na obrázcích 20 až 24.

Obr. 20. Portrétová fotografie pacienta po ošetření.

Obr. 21. Přiblížený snímek úsměvu pacienta.

Obr. 22. Pohled na nový úsměv zprava.

Obr. 23. Pohled na nový úsměv zleva.

Obr. 24. Celková optická integrace fazet ve frontálním úseku horní čelisti.

Obr. 25. Detailní snímek konečného výsledku ošetření potvrzující hladký přechod mezi náhradami a zubní hmotou a harmonickou růžovo-bílou estetiku.

ZÁVĚR

Popsaný konzervativní přístup k ošetření může být náročný, protože vyrobené plné a částečné fazety jsou extrémně tenké. Zejména při zkoušce v ústech a upevňování je třeba dbát na to, aby se nezlomily.

Zároveň jsou však plné a částečné fazety skvělou volbou zejména pro mladé pacienty, kteří požadují kosmetické stomatologické ošetření. Umožňují minimální až neinvazivní preparaci zubů, přičemž je možné hrát si s proporcemi a odstínem zubů. Dokonce lze využít i barvy podkladového dentinu a docílit živějšího vzhledu a dosáhnout hladkého přechodu mezi přirozenou strukturou zubu a náhradou, přestože přechodová linie není skryta dásněmi. V tomto případě se stomatologickému týmu podařilo rekonstruovat úsměv mladého pacienta zářivým a současně přirozeným způsobem – a poskytnout mu přesně takový úsměv, jaký si přál.

Zubní technik:

DUMITRU LEAHU

Dumitru Leahu je vedoucím laboratoře v Opal Atelier v Paříži ve Francii. Absolvoval Apollonia University (Rumunsko) s titulem v oboru zubní technologie (2021), specializuje se na keramické zubní náhrady a fazety na žáruvzdorných materiálech, přičemž se řídí biomimetickým konceptem a pracuje s řadou vysoce kvalitních dentálních materiálů.

Věnuje se neustálému rozvoji svých dovedností a výzkumu a zkoumá plný potenciál moderních dentálních produktů, aby vytvořil náhrady, které co nejvěrněji napodobují přírodu. Dumitru se nadšeně věnuje sdílení znalostí, aktivně vede mezinárodní kurzy, podporuje profesní výměnu zkušeností a přispívá k rozvoji globální stomatologické komunity.

Díky svému silnému odhodlání posouvat tuto oblast vpřed napsal Dumitru Leahu dva články pro časopis Quintessence France Magazine o estetických keramických náhradách a jeden článek pro časopis DTG Magazine. S vděčností za podporu kolegů a mentorů se i nadále soustředí na budování trvalého odkazu v oblasti dentální estetiky.

Autor kazuistiky: Kostia Vyshamirski, DT

Digitální technologie pro počítačem podporované zobrazování, plánování, navrhování a výrobu jsou cennými nástroji, které pomáhají zubním technikům v jejich každodenní práci. V kombinaci s tradičními přístupy nám tyto digitální nástroje umožňují vyhodnocovat, modelovat, a nakonec splnit nebo dokonce překonat očekávání pacientů. Níže předložená kazuistika je dokonalým příkladem: Zhotovili jsme 20 přirozených bělených náhrad z KATANA™ Zirconia YML a keramik CERABIEN™ ZR a Noritake Super Porcelain EX-3 (Kuraray Noritake Dental Inc.).

Počáteční situace

Cílem bylo vytvořit nový bílý, nicméně přirozený úsměv. Bylo rozhodnuto nahradit staré korunky v horní čelisti a vytvořit širší a zářivější úsměv přidáním skořepinových fazet v horní i dolní čelisti.

Obr. 1: Počáteční klinická situace.

Digitální návrh úsměvu a diagnostický wax-up

Digitální návrh úsměvu a diagnostický wax-up jsou skvělými nástroji pro analýzu a plánování nového úsměvu. Intraorální skeny a portrétní fotografie pacientky posloužily jako základ pro vytvoření ideálních proporcí a tvarů. Po dokončení virtuálního návrhu nových náhrad (software: exocad DentalCAD) byly wax-upy vytištěny. Přenesením wax-upu do úst pacientky pomocí klíče nebo matrice je možné výsledek ozkoušet a posoudit intraorálně. V tomto kroku by měla být prioritou estetická a funkční analýza.

 Obr. 2: Digitální design úsměvu na základě fotografie.

Obr. 3: Počítačově navržený wax-up v horní čelisti na základě designu úsměvu.

Obr. 4: Dokončený virtuální wax-up pro horní a dolní čelist.

Obr. 5: Wax-up přenesený do úst pacientky za účelem funkční a estetické analýzy.

Obr. 6: Plánovaný nový zářivý úsměv.

Alveolární tištěný model

Přesné a funkční modely jsou pro výrobu přesných a estetických náhrad v laboratoři nezbytné. K výrobě studijních modelů a alveolárních modelů s úplnými informacemi o dásních a vyjímatelnými pahýly byl použit software pro tvorbu modelů SHERAeasy-model (SHERA) a 3D tiskárna (ASIGA MAX UV, Asiga).

Obr. 7: Alveolární modely vytištěné barevně i s obrysy dásní a zubů.

Obr. 8: Vytištěné modely s deskami pro upevnění v artikulátoru a odstraněnými dentálními prvky.

Duplikace a artikulace žáruvzdorných pahýlů

Technika výroby žáruvzdorných pahýlů umožňuje zhotovení náhrad s extrémně tenkými stěnami, a tím podporuje minimální odstranění zubní hmoty. Z tohoto důvodu se tento přístup jeví jako nejvhodnější pro všechny dosud neošetřené zuby bez větších defektů. Tištěné pahýly byly duplikovány v žáruvzdorném materiálu před umístěním modelů do artikulátoru za účelem přenosu mezičelistních vztahů.

Obr. 9: Proces duplikace tištěných pahýlů v žáruvzdorném materiálu.

Obr. 10: Artikulace modelů.

Výroba náhrad

Pro dosažení nejlepších výsledků je nezbytné vybrat pro každou konkrétní situaci ten nejlepší materiál. Pro výrobu základních konstrukcí korunek rekonstruujících šest horních frontálních zubů se jako ideální volba jevil materiál KATANA™ Zirconia YML v odstínu NW. Vnitřní povrchy korunek byly upraveny opákním materiálem Esthetic Colorant (Kuraray Noritake Dental Inc.), aby se zabránilo prosvítání některých preparovaných a diskoloroavných pahýlů. Po sintrování základních konstrukcí v sintrovací peci (Nabertherm) při teplotě 1 550 °C byly naneseny keramiky CERABIEN™ ZR, jak je zachyceno níže. Pro vytvoření přirozených efektů uvnitř náhrad – tj. mezi vrstvami keramiky – používáme techniku vnitřního probarvení (ILS). Tento postup je velmi předvídatelný a rychlý. Každý krok z průběhu nanášení keramiky a probarvování byl vyfotografován, aby bylo možné celý proces sledovat a zachytit všechny informace o jednotlivých krocích pracovního postupu. Pro horní premoláry a dolní střední řezáky až druhé premoláry byly vyrobeny na žáruvzdorných modelech keramické fazety (Super Porcelain EX-3, Kuraray Noritake Dental Inc.).

Obr. 11: Žáruvzdorné pahýly a zirkonové konstrukce na modelu.

Obr. 12: Wax-up na modelu s vyjímatelnými pahýly.

Obr. 13: Základní konstrukce z KATANA™ Zirconia YML na modelu.

Obr. 14: Kontrola opacity materiálu CERABIEN™ ZR Opacious Body OB White s cílem optimalizovat jas.

Obr. 15: Nanášení CERABIEN™ ZR Body NW0.5 za účelem dostavby korunek pomocí silikonového klíče.

Obr. 16: Keramiky CERABIEN™ ZR E1 a LTX nanesené za účelem dosažení translucence u incizních hran.

Obr. 17: Povrchy připravené pro nanesení vnitřních barviv.

Obr. 18: Vytváření mamelonů a incizálních efektů pomocí vnitřních barviv CERABIEN™ ZR.

Obr. 19: Úprava incizální třetiny pomocí mamelonové směsi odstínů vnitřních barviv (white, mamelon orange a bright).

Obr. 20: Výsledek postupu vnitřního probarvování.

Obr. 21: Nanášení CERABIEN™ ZR Luster pomocí techniky postupné dostavby – nanášení odstínu CCV1 v krčkové oblasti.

Obr. 22: Keramiky CERABIEN™ ZR – ELT1 na jádro korunky, LTX na incizální oblast a ELT3 na hřebeny.

Obr. 23: Náhrady dokončené obroušením, ručním leštěním a samo-glazovacím pálením.

Obr. 24: Mapa vrstvení shrnující postup vrstvení keramiky.

Posouzení přesnosti dosednutí a zkouška v ústech

Po dokončení výrobního procesu byly náhrady umístěny na studijní modely (vytištěné 3D tiskárnou). Tento krok je velmi důležitý pro kontrolu pasivního dosednutí a bodů kontaktu u každé korunky a fazety. Poté nastal čas na zkoušku a kontrolu všech náhrad v ústech.

Obr. 25: Finální náhrady připravené na kontrolu přesnosti dosednutí.

Obr. 26: Horní náhrady: Kontrola pasivního dosednutí a bodů kontaktu na modelu.

Obr. 27: Dolní náhrady: Kontrola pasivního dosednutí a bodů kontaktu na modelu.

Obr. 28: Intraorální zkouška korunek.

Definitivní umístění a konečný výsledek

Žáruvzdorné keramické fazety byly nacementovány pomocí adhezivního protokolu s použitím kompozitu na bázi pryskyřice. K upevnění zirkonových korunek byl použit opákní skloionomerní cement.

Při kontrole asi měsíc po umístění náhrad jsme zaznamenali úžasný stav dásní a šťastný, zdravý a krásný úsměv!

Obr. 29: Snímek pořízený bezprostředně po definitivním upevnění korunek.

Obr. 30: Pěkná růžová i bílá estetika dosažená pomocí celokeramických náhrad.

Obr. 31: Skvělý stav dásní zjištěný jeden měsíc po umístění náhrad.

Obr. 32: Šťastný, zdravý a krásný úsměv.

Obr. 33: Nový úsměv předčil veškerá očekávání.

Autoři:

Autor kazuistiky: Kostia Vyshamirski, DT

KATANA™ Zirconia YML A CERABIEN™ MiLai

Prakticky každý pacient, který potřebuje protetické ošetření, touží po funkčních náhradách s estetickým vzhledem. Individuální očekávání a potřeby se však mohou velmi lišit v závislosti na klinické situaci (stavu přirozené zubní struktury, parafunkčním návykům, zdraví parodontu atd.), finančních možnostech pacienta a jeho osobních preferencích. Všestrannou kombinací materiálů, která splňuje mnoho různých potřeb a přání, je KATANA™ Zirconia YML s novým CERABIEN™ MiLai pro mikrovrstvení (oba Kuraray Noritake Dental Inc.).

Tento systém podporuje minimálně invazivní preparace díky příznivé minimální tloušťce stěny výhradně monolitické vícevrstvé zirkonové náhrady a minimální tloušťce vrstvy keramiky pro vrstvení v estetické zóně. Vysoká pevnost zirkonové náhrady v kombinaci s velmi tenkou vrstvou keramiky navíc činí tuto techniku mimořádně užitečnou u pacientů s parafunkčními návyky, jako je bruxismus. V neposlední řadě podporuje CERABIEN™ MiLai, sestávající z pečlivě sestaveného výběru vnitřních barviv a keramických odstínů, vytváření individuálních 3D barevných efektů, které napodobují přirozené zuby i v případě omezeného prostoru. Následující kazuistika ukazuje, jaké výsledky jsou možné.

POČÁTEČNÍ SITUACE

Pacientka se dostavila s problémy týkajícími se jak funkce, tak vzhledu. Během diagnostické fáze bylo zjištěno, že ke zlepšení okluze a estetického vzhledu úsměvu bude nutné zvětšit vertikální rozměr okluze (VDO) a vytvořit wax-up náhrady určující novou poloho čelisti.

Obr. 1: Intraorální sken horních zubů zachycující silné opotřebení zubů.

Obr. 2: Intraorální sken obou čelistí potvrzující nutnost zvýšení VDO.

Obr. 3: Intraorální sken – okluzální pohled na horní zuby.

Plánování ošetření a návrh v CAD

Po schválení wax-upu byl vytvořen plán ošetření. Ten spočíval v rekonstrukci čtyř frontálních řezáků korunkami ze zirkonu a zhotovení přímých kompozitních výplní u laterálních a dolních zubů. Aby se zachovalo co nejvíce zdravé zubní hmoty, byl vytvořený prostor přizpůsoben požadované tloušťce stěny plánované náhrady (základní konstrukce + mikrovrstva keramiky pouze ve vestibulárních oblastech). Na základě estetické analýzy byly korunky navrženy pro minimální rozsah vestibulární techniky cut-back. Důvodem byly funkční problémy pacientky, které by v případě použití designu s větším rozsahem techniky cut-back a silnější, vrstvou konvenční keramiky zvýšily riziko odštípnutí. KATANA™ Zirconia YML nabízí výjimečnou estetiku a vyžaduje k dosažení přirozených výsledků pouze redukci pouze 0,3 mm. Proto byl tento materiál pro tento konkrétní případ logickou volbou.

Obr. 4: Minimálně invazivní preparace pro korunky.

Obr. 5: Okluzální pohled na preparace.

Obr. 6: Estetická analýza – zásadní krok pro docílení požadovaného nového úsměvu.

Obr. 7: Frontální pohled na korunky v jejich finálním návrhu pro techniku cut-back.

Obr. 8: Boční pohled na korunky v CAD softwaru.

Výroba korunky

Ihned po vyfrézování byl povrch zirkonu ošetřen speciálními tekutinami Effect. Tento druh individualizace ve stavu před sintrováním pomáhá zlepšit vlastnosti zirkonových náhrad. V prezentovaném případě bylo na krčkovou oblast naneseno oranžové barvivo, zatímco na incizní hranu bylo použito modré barvivo. Kromě toho byla na vnitřní povrch zirkonových korunek pro střední řezáky nanesena bílá opákní tekutina, aby se zabránilo jakékoli dyskoloraci vlivem podkladové zubní hmoty. Po finálním sintrování byla vestibulární vrstva keramiky dostavěna pomocí CERABIEN™ MiLai s použitím kombinace vnitřních barviv a techniky mikrovrstvení keramiky. Po úpravách morfologie a vyleštění povrchu byly náhrady dokončeny nanesením CERABIEN™ ZR FC Paste Stain a Glaze. Poté bylo provedeno doleštění, aby se zvýraznil přirozený vzhled povrchů náhrad.

Obr. 9: Tekutiny Effect nanesené na krčkové a incizální oblasti korunek.

Obr. 10: Úprava vnitřních povrchů korunek pro střední řezáky.

Obr. 11: Základní konstrukce z KATANA™ Zirconia YML po vyfrézování.

Obr. 12: Vnitřní barviva a keramiky CERABIEN™ MiLai.

Obr. 13: Preparované vestibulární povrchy připravené na nanesení vnitřních barviv.

Obr. 14: Po nanesení 0,2-0,3 mm vrstev keramiky CERABIEN™ MiLai: CCV2 v krčkové oblasti, LT₁ – Creamy Enamel v hlavní části náhrady a lesklého LT_x v oblasti incizní hrany.

Obr. 15: Frontální pohled na finální náhrady na modelu.

Obr. 16: Boční pohled na finální náhrady na modelu.

Obr. 17: Vyleštěné a naglazované palatinální povrchy korunek.

Konečný výsledek

Hotové náhrady vykazují velké množství detailů a jsou individualizovány pomocí vnitřních barviv a keramik CERABIEN™ MiLai. Výsledkem jsou náhrady s přirozeným vzhledem. Další výhodou použití zirkonu jako hlavního protetického materiálu je jeho vynikající biokompatibilita, která se projevuje zdravým stavem dásní.

Obr. 18: Upevněné náhrady.

Obr. 19: Přirozeně vypadající náhrady v ústech pacientky.

Zubní technik:

KOSTIA VYSHAMIRSKI

DT Kostia Vyshamirski, Riga, Lotyšsko

Po získání certifikátu zubního technika na Lékařské fakultě v Minsku v Bělorusku v roce 2014 začal Kostia svoji kariéru jako zubní technik se zaměřením na estetické klinické případy řešené kombinací nejnovějších digitálních a manuálních technologií. Přestěhování do Rigy v Lotyšsku v roce 2015 výrazně rozšířilo jeho profesní možnosti.

S více než desetiletou praxí nyní Kanstantsin Vyshamirski vede kurzy, přednášky a semináře po celém světě. Je členem DTG (Dental Technician Guild), odborné skupiny zubních techniků se sídlem v USA, a hostem AAED (American Academy of Esthetic Dentistry), exkluzivní organizace, do které lze vstoupit pouze na pozvání.

Kanstantsin provozuje vlastní zubní laboratoř v lotyšské Rize, kde se specializuje na estetické protetické keramické práce a je zkušeným a nadšeným uživatelem keramik KATANA™ Zirconia a Noritake.

Autor článku: Dr. Aleksandra Łyżwińska, DH Radosław Michalak, Varšava, Polsko.

Kvalitní leštítka jsou nezbytným nástrojem pro zubní lékaře provádějící výplňová ošetření. Investice do vysoce kvalitních lešticích systémů se opravdu vyplatí, pokud je používáte správně. V mé praxi vydrží jedna sada leštítek TWIST™ DIA for Composite na vyleštění 60–80 výplní.

Zde je sedm jednoduchých tipů, které vám pomohou vytěžit z vašich leštítek maximum a udržet je v nejlepší kondici:

1. Dodržujte doporučenou rychlost: 3000–8000 ot./min pro leštítka TWIST™ DIA for Composite.

2. Vždy dodržujte směr otáčení – udržujte chod vpřed, v souladu s tvarem leštítka.

3. Používejte správně fungující mikromotor – poškozený rotor způsobuje vibrace a nerovnoměrný pohyb a leštítko zničí. (Fotografie 1)

Fotografie 1: Poškozený rotor v nízkorychlostním násadci způsobuje mimoosový pohyb leštítka.

4. Leštěte bez přílišného tlaku – větší tlak neznamená lepší výsledky; přehřátí může způsobit matný povrch kompozitu. (Fotografie 2)

Fotografie 2: Leštěte šetrně, bez přílišného tlaku. Větší tlak neznamená lepší výsledky.

5. Buďte trpěliví a leštěte postupně – každou výplň leštěte jedním leštítkem alespoň 30 sekund. (Fotografie 3)

Fotografie 3: Každý zub leštěte jedním leštítkem alespoň 30 sekund.

6. Leštítka nenamáčejte příliš dlouho – při dezinfekci použijte časovač a dodržujte pokyny výrobce dezinfekčních prostředků pro rotační nástroje. (Fotografie 4)

Fotografie 4: Lešticí nástroje nenamáčejte příliš dlouho. Při dezinfekci použijte časovač a dodržujte doporučení výrobce dezinfekčních prostředků pro rotační nástroje.

7. Zabraňte deformaci – leštítka sterilizujte ve volných obalech a v autoklávu je nestlačujte těžšími nástroji. (Fotografie 5)

Fotografie 5: Zabraňte deformaci – leštítka sterilizujte ve volných obalech a v autoklávu je nestlačujte těžšími nástroji.

Nápad na tyto tipy vznikl poté, co jsem začala pracovat na nové klinice. Během druhé směny se mi mé oblíbené leštítko TWIST™ DIA for Composite doslova rozpadlo v rukou. Modrá pracovní část ve tvaru slunce z gumy se zcela oddělila od kovového dříku. Co bylo špatně?

Můj dlouholetý asistent z jiné ordinace, Radosław Michalak, a já jsme si zahráli na detektivy. V naší předchozí ordinaci Radosław osobně dohlížel na proces dezinfekce a sterilizace. Správně udržovaná leštítka se používají několik desítek cyklů, než na pracovní části začne prosvítat kov. (Foto 6)

Fotografie 6: Změny ve vzhledu TWIST™ DIA for Composite od zcela nového stavu po stav po 80 použitích.

To nás vedlo k otázce: Co způsobilo selhání leštítka po pouhé jedné směně na nové klinice?

Můj postup v obou ordinacích byl stejný:

• leštění funkčním mikromotorem (zkontrolovaný rotor),
• rychlost 6000 otáček za minutu,
• směr otáčení vpřed, v souladu s tvarem leštítka,
• leštění bez tlaku leštítka na zub,
• dlouhá doba leštění, min. 30 sekund na zub s každým leštítkem,
• postupné leštění (3 různá leštítka + ultrajemný nylonový kartáček).

Na základě dedukce jsme dospěli k závěru, že jediný rozdíl v zacházení s leštítky mezi dřívější a současnou ordinací mohl nastat během dezinfekce a sterilizace. Ukázalo se, že jsme měli pravdu!

V naší zubní ordinaci používáme dezinfekční roztok pro rotační nástroje, který je založen na kombinaci kvartérních sloučenin amoniaku v koncentraci 2 %. Výrobce předepisuje dobu působení pět minut. V nové ordinaci však asistenti přehlédli doporučenou dobu dezinfekce pro čištění rotačních nástrojů. Moje leštítka byla „ponořena“ po prvním ošetření zhruba v 11:30 a vyjmuta z roztoku kolem 21:00. Toto dlouhodobé namáčení způsobilo rozpad pracovní části leštítka, která se později oddělila od kovového dříku.

Je také třeba poznamenat, že ne všechny dezinfekční prostředky jsou vhodné pro čištění silikonových lešticích nástrojů. Kromě složení dezinfekčního prostředku a doby působení je rozhodující také teplota. Pokyny pro leštítka TWIST™ DIA for Composite stanoví, že teplota nesmí překročit 42 °C. K nejčastějšímu přehřátí dochází během dezinfekce v ultrazvukové lázni. Po dezinfekci je třeba leštítka důkladně opláchnout pod tekoucí vodou a zcela osušit.

Druhým potenciálním problémem je deformace leštítek během sterilizace v autoklávu. Aby se tomu zabránilo, je vhodné umístit leštítka do širokých obalů, kde se neohýbají. Obaly by se měly umístit v autoklávu volně. Pokud je obal stlačen těžšími nástroji, mohou se leštítka také ohnout. Taková deformace leštítko trvale poškozuje a drasticky zkracuje jeho životnost. Fotografie jasně ukazují lokální zploštění během sterilizace a následné nadměrné, nerovnoměrné opotřebení během používání. (Fotografie 7)

Fotografie 7: Okamžik deformace a výsledné nerovnoměrné opotřebení leštítka.

Radosław Michalak je nejen neocenitelným stomatologickým asistentem a hygienistou, ale také pečlivým detektivem a nadšeným fotografem. Téměř všechny fotografie v tomto článku pořídil on.

Více informací o účinném a kvalitním leštění najdete v jednom z mých předchozích článků na www.kuraraynoritake.eu. V jednom z nich ukazuji, jak leštit složitou morfologii distálních kompozitních výplní. Článek také poukazuje na další klinické aspekty leštění, jako je dokončování nejmenších fisur, zabránění přehřátí kompozitu (které vede ke ztrátě lesku) a prevenci bílých čar na přechodu mezi kompozitem a zubem. Neváhejte si jej přečíst!

Zubní lékařka:

ALEKSANDRA ŁYŻWIŃSKA DMD

Aleksandra Łyżwińska vystudovala Lékařskou univerzitu ve Varšavě, kde později působila jako lektorka a asistentka na Katedře konzervativní stomatologie a endodoncie. Ve své každodenní praxi se zaměřuje na širokou oblast adhezivní stomatologie. Je nadšenou zastánkyní minimálně invazivních technik a vitální pulpotomie. Od roku 2020 vede kurzy konzervativní stomatologie ve spolupráci s významnými vzdělávacími centry v Polsku i po celém světě. Je klíčovou opinion leaderkou společnosti Kuraray Noritake. Ve svých školeních dokazuje, že léčba zubního kazu nemusí být nudná a že vazba v lahvičce je stejně vzrušující jako špionážní film. Uživatelé Instagramu ji znají jako autorku vzdělávacího profilu pro zubní lékaře @aleksandra.lyzwinska.

Kazuistika: Dt. Koray Kendir, DDS, Turecko (İzmir)

ÚVOD

Fraktury frontálních zubů způsobené úrazem vyžadují dokonalou vyváženost mezi estetikou a funkčností, přičemž ošetření probíhá často pod emocionálním tlakem ze strany pacienta. Tato kazuistika je ukázkou rehabilitace dříve nevhodně ošetřeného středního řezáku nyní za použití CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium a PANAVIA™ V5 (oba Kuraray Noritake Dental Inc.). Tým postupoval podle biomimetického přístupu, aby obnovil biologickou, funkční a estetickou harmonii.

SHRNUTÍ PŘÍPADU

23letá pacientka se dostavila měsíc po traumatickém poranění zubu 11 (označení FDI). Okamžité ošetření kořenových kanálků a zhotovení přímé kompozitní dostavby bylo provedeno jinde během jedné návštěvy. Stávající rekonstrukce vykazovala špatnou estetiku a okrajovou adaptaci (obr. 1).

Obrázek 1         Počáteční klinická situace.

KLINICKÝ POSTUP

KROK 1: IZOLACE A ODSTRANĚNÍ STARÉ VÝPLNĚ

Pro plánovanou rehabilitaci byl zub izolován kofferdamem (obr. 2 a 3) a byla odstraněna stávající kompozitní výplň. Bylo zjištěno, že gutaperča z předchozího endodontického ošetření byla silně koronálně zkrácena (obr. 4). To představuje riziko budoucí dyskolorace. Gutaperča byla proto apikálně zhutněna na biologicky vhodnější úroveň pomocí vhodného zařízení (obr. 5 až 9).

Obrázek 2         Izolace pracovního pole kofferdamem: Labiální pohled.

Obrázek 3         Izolace pracovního pole kofferdamem: Okluzální pohled.

Obrázek 4         Gutaperča z předchozího ošetření.

Obrázek 5         Odstraněná gutaperča, …

Obrázek 6         … gutaperča doplněná do kořenového kanálku …

Obrázek 7         … a zhutněná …

Obrázek 8         … vhodným zařízením.

Obrázek 9         Výsledek procedury: Okluzální pohled.

KROK 2: ZHOTOVENÍ DOSTAVBY

Následně byl použit kompozitní materiál vyztužený skleněnými vlákny, který poskytl v kořeni oporu pro korunkovou dostavbu. Poté bylo vazebné rozhraní ošetřeno leptadlem s kyselinou fosforečnou, bylo naneseno univerzální adhezivum CLEARFIL™ Universal Bond Quick (Kuraray Noritake Dental Inc.) a dostavba byla zhotovena z kompozitu CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium A1D (obr. 10 až 13).

Obrázek 10       Leptání kyselinou fosforečnou.

Obrázek 11       Nanášení univerzálního adheziva.

Obrázek 12       Dostavba po důkladném vytvrzení světlem.

Obrázek 13       Intraorální periapikální RTG snímek ošetřeného zubu.

KROK 3: PREPARACE A DIGITÁLNÍ OTISKOVÁNÍ

Pro finální náhradu byla provedena preparace pro korunku v rozsahu ¾ a byl pořízen intraorální sken. Kromě toho byla zhotovena provizorní korunka (obr. 14) a v závěru návštěvy pořízeny fotografie.

Obrázek 14       Umístěná provizorní náhrada.

KROK 4: FINÁLNÍ CEMENTOVÁNÍ

Po obdržení lithium disilikátové náhrady z laboratoře byla odstraněna provizorní korunka a byl vyhodnocen pilířový zub (obr. 15 a 16). Byla provedena zkouška v ústech pomocí PANAVIA™ V5 Try-in Paste White za účelem kontroly odstínu a dosednutí (obr. 17). Nebyly nutné žádné úpravy – vybraná zkušební pasta přispěla k realistickému vzhledu náhrady. Pro finální upevnění byl vnitřní povrch korunky naleptán kyselinou fluorovodíkovou (obr. 18). Obrázek 19 ukazuje vzhled vnitřního povrchu po tomto opatření. Aby byly zajištěny optimální vazebné podmínky, byl poté povrch zubu očištěn přípravkem KATANA™ Cleaner (Kuraray Noritake Dental Inc.), který se má nanášet vtíráním do kontaminovaného preparovaného zubu po dobu delší než deset sekund (obr. 20 až 22). Může být také použit k očištění vnitřního povrchu náhrady, která je kontaminována krví a slinami, např. po zkoušce v ústech.

Obrázek 15       Situace po odstranění provizorní korunky: Labiální pohled.

Obrázek 16       Situace po odstranění provizorní korunky: Okluzální pohled.

Obrázek 17       Zkouška lithium disilikátové korunky v ústech.

Obrázek 18       Leptání vnitřního povrchu korunky kyselinou fluorovodíkovou.

Obrázek 19       Vzhled naleptaného povrchu.

Obrázek 20       Čištění pilířového zubu …

Obrázek 21       … povrch pokrytý čisticím prostředkem.

Obrázek 22       Důkladné opláchnutí, po němž by mělo následovat osušení vzduchem.

Samotné adhezivní cementování bylo provedeno pomocí třísložkového materiálu PANAVIA™ V5 (obr. 23 až 28): Preparovaná struktura zubu a dostavba byly kondicionovány PANAVIA™ V5 Tooth Primer, vnitřní povrch korunky přípravkem CLEARFIL™ CERAMIC PRIMER PLUS. Nakonec byl do korunky nanesen cement PANAVIA™ V5 Universal (bílý) a korunka byla umístěna. Přebytečný cement se nejlépe odstraňuje v gelové fázi, tj. po krátké polymeraci po dobu 3 až 5 sekund před finálním světelným vytvrzením. Alternativně jej lze odstranit ihned po nasazení náhrady pomocí kartáčku nebo podobného nástroje. V tomto případě byla zvolena první možnost. Výsledek ošetření po odstranění kofferdamu a finální klinické a estetické vyhodnocení je zachyceno na obrázku 29.

Obrázek 23       Nanášení primeru na strukturu zubu.

Obrázek 24       Zvolený pryskyřičný cement.

Obrázek 25       Struktura zubu připravená na umístění korunky.

Obrázek 26       Umístěná náhrada.

Obrázek 27       Laterální pohled na náhradu.

Obrázek 28       Finální vytvrzení korunky světlem.

Obrázek 29       Výsledek ošetření bezprostředně po odstranění kofferdamu.

ZÁVĚR

Tento případ dokumentuje komplexní přístup k rehabilitaci, jejímž účelem je zachování traumatizovaného ohroženého frontálního zubu při současném obnovení funkce i estetiky. Kvalitní dostavba z materiálu CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium a spolehlivá adheze zajištěná pomocí produktu PANAVIA™ V5 sehrály klíčovou roli v úspěšném průběhu a výsledku ošetření.

Zubní lékař:

KORAY KENDIR

Dt. Koray Kendir je absolventem Fakulty zubního lékařství Hacettepe University a spoluzakladatelem soukromé zubní kliniky v İzmiru. Specializuje se na digitální stomatologii, design úsměvu a počítačem podporovaná protetická ošetření. Dr. Kendir, známý svým inovativním přístupem, je častým přednášejícím na národních stomatologických kongresech a působí jako poradce několika stomatologických společností.

Rozhovor s Dr. Enzo Attanasio

ČASOVĚ ÚSPORNÉ TECHNIKY ZHOTOVOVÁNÍ PŘÍMÝCH VÝPLNÍ PRO KAŽDÉHO ZUBNÍHO LÉKAŘE

Nadšený zubní lékař, uznávaný přednášející a autor techniky BEST.FIT: Dr. Enzo Attanasio má mnoho cenných poznatků, o které se může podělit se svým publikem. Na letošním mezinárodním dentálním veletrhu IDS v Kolíně nad Rýnem přednášel na stánku společnosti Kuraray Noritake Dental Inc. na dvě různá témata: „Technika injektáže zatékavého materiálu“ a „BEST.FIT: Hybridní technika efektivního zhotovování estetických výplní ve frontálních zubech“. Využili jsme příležitosti a popovídali si s ním o nejdůležitějších faktech, tipech a tricích, které prezentoval.

Dr. Attanasio, mohl byste shrnout klíčová sdělení dvou zmíněných přednášek, počínaje „Technikou injektáže zatékavého materiálu“?

Existuje-li revoluční technika, která kombinuje výhody protetické a záchovné stomatologie, pak je to zcela jistě technika injektáže zatékavého materiálu. V současné době máme k dispozici výjimečné zatékavé kompozity, které se z hlediska mechanických a optických vlastností naprosto vyrovnají tvarovatelným kompozitům. Mnoho zubních lékařů však bohužel o těchto výrobcích zatím neví. Ve své přednášce s názvem „Technika injektáže zatékavého materiálu“ jsem chtěl upozornit na potenciál těchto materiálů a této techniky. Kromě toho bylo mým cílem poskytnout přesný recept, který umožní posluchačům použití této techniky v jejich zubní ordinaci již příští týden. Moje přednáška se zabývala celým pracovním postupem, od posouzení případu přes výrobu wax-upu a silikonového klíče až po samotnou injektáž zatékavého kompozitu.

A co téma „BEST.FIT: Hybridní technika efektivního zhotovování estetických výplní ve frontálních zubech“?

V přednášce zaměřené na injektáž zatékavého kompozitu jsme se věnovali limitům a silným stránkám této techniky. BEST.FIT je dalším vývojovým krokem této techniky, která se snaží překonat limity, jak techniky injektáže zatékavého kompozitu, tak standardní techniky zhotovování přímých výplní ve frontálních zubech. Technika BEST.FIT zároveň využívá silných stránek obou těchto technik, přičemž konečným cílem je, aby se zubní lékař mohl postavit ke zhotovování výplní ve frontálním úseku bez většího stresu.

Zaměřme se nejprve na techniku injektáže zatékavého kompozitu. Kdy a proč se rozhodnete pro tuto techniku?

Injektáž zatékavého kompozitu má stejné oblasti použití jako ostatní techniky zhotovování přímých a nepřímých výplní. Je velmi vhodná například pro mladé pacienty, kteří si přejí ošetření fazetami. V době sociálních médií, kdy jsou všudypřítomné obrázky influencerů, kteří podstoupili estetické ošetření zubů, vyrůstají naše děti v prostředí s vysokými estetickými očekáváními. Když se dostaví do našich zubních ordinací a požádají o přeměnu úsměvu, jsou často příliš mladí na to, aby mohli být ošetřeni keramickými fazetami. Ti, kteří mají jasný požadavek estetického ošetření, jsou ideálními kandidáty pro přeměnu úsměvu technikou injektáže zatékavého kompozitu: Tato technika je mikroinvazivní, výsledné výplně je možné kdykoli snadno upravit nebo opravit, a umožňuje pozdější ošetření keramikou. K dalším cílovým skupinám patří jedinci, kteří si nemohou dovolit vysoce nákladné ošetření keramikou, ale stojí o vysokou kvalitu a estetiku, a ti, kteří mají silně opotřebovaný chrup. U posledně jmenované skupiny můžeme touto technikou zhotovit střednědobé až dlouhodobé mock-upy, které zvětší vertikální rozměr okluze. Přímé výplně zhotovené pomocí této techniky lze navíc u této cílové skupiny kombinovat s keramickými náhradami a snížit tak náklady na ošetření. Lze tedy říct, že technika injektáže zatékavého kompozitu je všestranná a je velmi důležité, aby ji zubní lékař dokázal správně využít.

Jaký je rozdíl mezi touto technikou a technikou BEST.FIT, kterou jste vyvinul?

Technika injektáže zatékavého kompozitu využívá digitálního nebo konvenčního wax-upu k vytvoření transparentního silikonového klíče, který slouží jako forma pro injektáž zatékavého kompozitu. Po injektáži se kompozit vytvrzuje přes tento klíč. Lze tak dosáhnout požadovaného anatomického tvaru za minimálního úsilí. Tato technika nicméně umožňuje pouze zhotovování výplní v jednom odstínu. Technika BEST.FIT je hybridní technika, kterou jsem vyvinul, abych vyřešil toto omezení a využil výhody jak techniky injektáže zatékavého kompozitu, tak klasické techniky zhotovování přímých frontálních výplní. Spočívá ve vytvoření dentinového jádra z volné ruky, po kterém následuje injektáž vrstvy imitující sklovinu přes transparentní klíč. To je obzvláště výhodné v souvislosti s ošetřováním mladých lidí, kde cítím potřebu zhotovit frontální výplně s odpovídající incizální translucencí. Článek popisující tuto techniku byl publikován v roce 2024¹.

Kdy dáváte přednost této technice před technikou injektáže zatékavého kompozitu?

Vždy, když potřebuji do svých výplní dostat různé úrovně translucence, je mou první volbou technika BEST.FIT. To je důležité zejména tehdy, když není v plánu zhotovení nepřímé náhrady pro celý frontální úsek, ale ošetření jednotlivých zubů horního frontálního úseku. V tomto případě musím imitovat sousední přirozené zuby s jejich přirozenou vnitřní anatomií. Tyto zuby většinou mají složitou vnitřní barevnou strukturu a technika využívající jednoho odstínu by nevedla k požadovanému výsledku, protože je nezbytné pohrát si s různými opacitami. A právě to mi technika BEST.FIT umožňuje udělat efektivně.

Bez ohledu na to, zda se rozhodnete pro techniku injektáže zatékavého kompozitu nebo techniku BEST.FIT, je důležitým předpokladem dlouhodobého úspěchu správná izolace pracovního pole. Jaké jsou v tomto ohledu vaše tipy?

Jak jsem ukázal na jedné ze svých přednášek, v některých případech je možné použít kofferdam. Každý zubní lékař, který se rozhodne použít kofferdam by však měl mít na paměti, že při jeho umístění bude vždy část zubu v blízkosti dásně kofferdamem zakrytá. To je v pořádku, dokud nemusíme zakrýt dyskolorace v krčkové oblasti. V takovém případě můžeme požádat zubního technika, aby zhotovil wax-up začínající až milimetr od okraje dásně. Zůstat supragingiválně znamená, že bude možné transparentní silikonový klíč v této oblasti oříznout a kofferdam může zůstat při umisťování klíče na místě. Výrazně se tím snižuje riziko kontaminace vazebného povrchu slinami. Dalším faktorem, který je třeba pečlivě zvážit, je umístění spon. V ideálním případě je silikonový klíč vytvarován tak, že spona při jeho umisťování nepřekáží. Pro ochranu sousedních zubů se osvědčila teflonová páska.

Jak důležitá je u obou technik bondování a jaké jsou v této souvislosti klíčové faktory úspěchu?

Bondování je základní součástí každého moderního výplňového ošetření. Abychom zajistili optimální vazebné podmínky při zhotovování výplní technikou injektáže zatékavého kompozitu nebo technikou BEST.FIT, měli bychom se vždy snažit používat kofferdam. Není-li to možné, musíme být velmi opatrní a udržovat pracovní pole suché a čisté, až do skončení injektáže. To znamená, že je třeba zabránit jakékoli kontaminaci krví a slinami. Zejména během kroku injektáže je to možné pouze v případě, že jsou okolní měkké tkáně zcela zdravé. Důležité faktory pro vytvoření pevné a dlouhodobé vazby na čistém a suchém povrchu představují také výběr kvalitního vazebného prostředku a dodržování doporučených postupů. Ve své každodenní praxi jsem zhruba před deseti lety začal používat univerzální adhezivum v kombinaci se selektivním leptáním skloviny. Od uvedení na trh univerzálního adheziva CLEARFIL™ Universal Bond Quick (Kuraray Noritake Dental Inc.) je mojí oblíbenou volbou univerzálního adheziva pro přímé i nepřímé výplně právě tento produkt. Když jsem před 20 lety vystudoval, začínal jsem s klasickými tříkrokovými adhezivními systémy používanými při technice leptání a oplachování. K tomu bych se už nikdy nevrátil, protože CLEARFIL™ Universal Bond Quick poskytuje spolehlivou vazbu prakticky bez jakékoli citlivosti po ošetření.

Obr. 1: Preparované zuby a izolované pracovní pole před ošetřením technikou BEST.FIT.

Obr. 2: Palatinální silikonový klíč vytvořený na základě wax-upu ze silikonového tmelu, který umožní dostavbu palatinální stěny a vrstvení dentinového jádra z volné ruky.

Obr. 3: Transparentní silikonový klíč pro injektáž, vytvořený na základě wax-upu za použití otiskovací lžíce. Otvory pro injektáž jsou ideálně opatřeny kanylami vhodnými pro stříkačku se zatékavým kompozitem zavedenými přímo do klíče.

Jak je to s přípravou silikonového klíče pro injektáže zatékavého kompozitu a techniku BEST.FIT?

Obvykle se silikonový klíč používaný pro vytvoření mock-upu v ústech pacienta vyrábí z polyvinylsiloxanového tmelu, který se modeluje ručně. Transparentní silikonové materiály používané k výrobě silikonového klíče pro techniku injektáže zatékavého kompozitu a techniku BEST.FIT mají nižší viskozitu. K zaznamenání detailů wax-upu je proto zapotřebí otiskovací lžíce. V této souvislosti je důležité vybrat lžíci správné velikosti, dobře ji naplnit silikonovým materiálem a pečlivě ji umístit na wax-up. Koneckonců potřebujeme vysokou přesnost a rozměrovou věrnost silikonového klíče, stejně jako jeho dostatečnou tloušťku, která klíči dodá potřebnou pevnost a zabrání deformacím během injektáže a tvarování.

Které kompozitní materiály kombinujete při použití techniky BEST.FIT a při použití techniky injektáže zatékavého kompozitu?

Při modelaci dentinových struktur z volné ruky můžete použít svůj oblíbený tvarovatelný kompozit. Koneckonců, postup je stejný jako při každé jiné klasické metodě zhotovování frontálních výplní. Všechny materiály, které obvykle používám pro klasické kroky zhotovování přímé frontální výplně jsou dokonale vhodné pro všechny kroky předcházející dostavbě vestibulární vrstvy. Při použití techniky BEST.FIT je nezbytné ponechat 0,5 mm prostoru bukálně pro následný krok injektáže. Pokud se rozhodnete pro techniku injektáže zatékavého kompozitu, bude injektáž následovat bezprostředně po nanesení adheziva. V obou případech je možné použít k injektáži jakýkoli druh zatékavého kompozitu. Tyto materiály jsou obvykle dostatečně transparentní, aby jimi prosvítaly všechny detaily dentinového jádra, jako například incizální efekty vytvořené technikou BEST.FIT.

Zaměřme se na techniku BEST.FIT. Máte nějaká doporučení ohledně modelace dentinového jádra?

Pokud potřebujete imitovat protilehlý zub, použijte na fotoaparátu polarizační filtr, abyste eliminovali všechny odrazy na sklovině. To vám umožní vidět skrz sklovinu a analyzovat anatomickou podobu přirozené dentinové struktury. Pokud nemůžete imitovat a vytváříte vnitřní barevnou strukturu sami, radil bych zvážit věk ošetřovaného pacienta. Výrazné mamelony jsou charakteristické pro mladší pacienty. Každý věk má své vnitřní anatomické charakteristiky, které je třeba zohlednit, abyste nakonec dosáhli přirozených výsledků.

Obr. 4: Výrazné mamelony vytvořené z volné ruky za účelem rekonstrukce úsměvu mladého pacienta.

Jak se ujistíte, že je dostupný prostor ideální pro bukální sklovinou vrstvu?

Zásadní je vždy použít silikonový klíč, který je vertikálně oříznutý, aby bylo možné změřit volný prostor bukálně nebo pro sklovinnou vrstvu. Tato vrstva nesmí být ani příliš silná, ani příliš tenká – jak jsem zmínil, ideálně by měla být silná 0,5 mm. Příliš mnoho sklovinného materiálu naneseného bukálně nad dentinovým jádrem způsobí, že bude výsledná výplň málo probarvená.  Bude vypadat šedě a nebude dobře splývat s okolní zubní strukturou. Na druhou stranu, příliš tenká vrstva skloviny bude nadměrně odhalovat opákní barvu dentinu, což bude mít za následek opačný efekt.

Jak se vyhnout vzduchovým bublinám při injektáži?

V první řadě je velmi důležité zvolit zatékavý kompozit, který je při průmyslové výrobě správně plněn do stříkačky. CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow (Super Low a Low, Kuraray Noritake Dental Inc.) jsou zcela bez bublin uvnitř stříkačky. Kromě toho je opravdu důležitá technika injektáže. Je nezbytné umístit hrot stříkačky co nejblíže ke krčkovému okraji. V této poloze můžeme zahájit injektáž kompozitu. Jakmile je hrot zcela obklopen kompozitem, můžeme začít pomalu posouvat stříkačku zpět směrem k incizální oblasti a zaváděcímu otvoru, aniž bychom uvolňovali tlak na píst, přičemž musíme hlídat, aby byl hrot stále ponořený v kompozitu. Pro dobrý výsledek je velmi důležité udržovat kontrolovaný a konstantní tlak.

Jaká jsou vaše doporučení pro úspěšné dokončování výplní zhotovených technikou injektáže zatékavého kompozitu nebo technikou BEST.FIT?

Stejně jako u každé kompozitní výplně je velmi důležité povrch důkladně dokončit a vyleštit, protože dlouhodobá funkčnost naší výplně je jednoznačně spojena s výslednou kvalitou povrchu. V ideálním případě se finální světelná polymerace provádí pod vrstvou glycerinového gelu. Pokud jde o následné kroky dokončování, je mezi popsanými technikami a vrstvením z volné ruky jeden podstatný rozdíl: Obě techniky modelace nám umožňují velmi přesně reprodukovat povrchovou texturu vytvořenou zubním technikem na wax-upu. Při použití kvalitního klíče a správné techniky injektáže je možné při dokončování zcela vynechat krok vytváření textury. Stačí, když odstraníme okrajové přebytky a povrch výplně vyleštíme gumovými leštítky a disky. Zatékavé kompozity, jako je CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow, se naštěstí velmi snadno leští, zachování jejich lesku je přitom dlouhodobé.

Obr. 5: Povrch výplní zhotovených z CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow vyleštěný do vysokého lesku.

Jak zapadají popsané výplňové techniky do vašich každodenních postupů?

Pokaždé, když potřebuji rekonstruovat nebo upravit estetický vzhled zubů svých pacientů, začínám stanovením cíle. Pokud je požadovaný výsledek dosažitelný za použití kompozitu namísto keramiky a je-li zapotřebí mikroinvazivní přístup, volím jednu z těchto dvou technik. Jsou dost dobré na to, aby skvěle vyřešily spoustu výplňových případů a umožňují mi při ošetření ušetřit spoustu času. Už jen díky tomu, že nejsou nutné všechny kroky dokončování potřebné pro vytvoření textury u frontálních výplní. Konkrétní příklad: Očekávám, že ošetření zahrnující modelace výplní z volné ruky od špičáku ke špičáku zabere tři až čtyři hodiny, zatímco technika injektáže zatékavého kompozitu mi umožňuje dokončit tuto práci během hodiny a půl!

Je náročné tyto techniky v ordinaci praktického zubního lékaře zavést?

Rozhodně ne! Křivka učení se těmto technikám je poměrně krátká. Samozřejmě je nutné porozumět materiálům a dodržovat správné postupy, abyste je mohli efektivně používat. Nicméně ve srovnání s technikami, jako je přímé vrstvení kompozitních fazet, jsou tyto přístupy podstatně jednodušší a lépe dostupné každému lékaři. Vše začíná správnou diagnostikou a dobrým plánem vytvořeným společně se zubním technikem, jehož práce je pro úspěch projektu stejně důležitá jako práce lékaře. Zásadní význam má wax-up a silikonový klíč. Když začínáte používat techniky injektáže zatékavého kompozitu a BEST.FIT, doporučuji také naučit se základům digitálního designu úsměvu, který umožňuje zefektivnit komunikaci mezi ordinací a laboratoří, ale také s pacientem.

Jaký je váš vzkaz na závěr?

Znalosti, postupy a materiály jsou klíčem k dokonalým výsledkům. Pokud chybí byť jen jedno z toho, neúspěch číhá hned za rohem.

Použitá literatura

1. Attanasio E. BEST.FIT: A hybrid technique for efficient and aesthetic restoration of anterior teeth. Cosmetic Dentistry 2024:1, 38 – 41.

Zubní lékař:

DR. ENZO ATTANASIO

Enzo Attanasio absolvoval v roce 2008 obor zubní lékařství a zubní protetika na Univerzitě Magna Graecia v Catanzaru. V roce 2009 se specializoval na využití laserů a nových technologií při ošetření ústních a periorálních tkání na univerzitě ve Florencii. V témže roce také absolvoval kurz klinické endodoncie profesora Arnalda Castellucciho ve Výukovém centru mikroendodoncie ve Florencii, kde později v roce 2012 absolvoval školení v chirurgické mikroendodoncii. V roce 2017 absolvoval kurz přímých a nepřímých adhezivních výplní ve školicím centru Think Adhesive Prof. Riccarda Beccianiho ve Florencii, kde se později stal lektorem. Dnes se Dr. Attanasio, člen italské AIC se sídlem v Lamezia Terme v Itálii, věnuje zejména endodoncii a estetické záchovné stomatologii.

Autor: Dr. Julien Molia

ANO, JE TO MOŽNÉ!

V povědomí mnoha zubních lékařů se ukotvilo, že zatékavé kompozity jsou vhodnými materiály pro podkládání nebo zhotovování podložek pod pevnější tvarovatelné kompozity a nepřímé náhrady nebo jako provizorní materiál. Mnozí z nich se navíc domnívají, že použití zatékavých materiálů je omezené kvůli špatným mechanickým vlastnostem.

NOVÁ GENERACE ZATÉKAVÝCH MATERIÁLŮ

Naštěstí to již neplatí: Několik zatékavých kompozitů nejnovější generace – jako CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow and CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Universal (oba Kuraray Noritake Dental Inc.) – disponuje mechanickými vlastnostmi, které se vyrovnají vlastnostem mnoha tvarovatelných alternativ. V důsledku toho se rozšiřuje rozsah indikací. Například CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Universal, má podle výrobce vysoký obsah plniva 75 až 78 % hmotnosti, pevnost v ohybu více než 150 MPa a pevnost v tlaku přesahující 370 MPa. Díky své vysoké pevnosti fungují jako spolehlivé a dlouhodobé řešení, vhodné i pro oblasti vystavené žvýkacímu tlaku, jako jsou okluzní plošky distálních zubů.

Tento zatékavý kompozit má však mnohem více co nabídnout: Je k dispozici ve dvou úrovních zatékavosti – LOW a SUPER LOW – aby vyhovoval širšímu spektru osobních preferencí a individuálních indikačních potřeb, a navíc jen ve dvou odstínech (univerzální a univerzální tmavý). Druhý jmenovaný nabízí výhodu intuitivního výběru odstínu i ve frontálním úseku, což umožňuje kombinace technologií pro přizpůsobení odstínu, včetně technologie optimalizovaného rozptylu světla a translucence podobné sklovině.

Následující kazuistika odhaluje, jak mi CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Universal usnadňuje život při zhotovování distálních výplní.

KAZUISTIKA

Pacient přišel na výměnu dvou amalgámových výplní v pravých dolních molárech (zuby 46 a 47 podle značení FDI) (obr. 1). Z důvodu usnadnění procesu zhotovování výplní a zajištění skvělé adaptace ke stěnám kavity, bylo rozhodnuto použít jediný výplňový materiál, a to CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Universal LOW. Poloha rekonstruovaných zubů usnadnila výběr odstínu: odstín U (univerzální) je navržen tak, aby se dokonale hodil pro všechny distální výplně.

Amalgámové výplně byly odstraněny a kazy byly exkavovány, přičemž bylo zachováno co nejvíce zdravé struktury zubů (obr. 2 a 3). Byla zvolena technika selektivního leptání skloviny, po které následovalo nanesení univerzálního adheziva (CLEARFIL™ Universal Bond Quick 2, Kuraray Noritake Dental Inc.). Poté byl do kavit nanesen materiál CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Universal ve verzi LOW a vybraném odstínu U (obr. 4). Díky inovativnímu designu stříkačky je nanášený zatékavý kompozit prakticky bez bublin. V souladu s návodem k použití výrobku nepřesáhla tloušťka jednotlivých vrstev 2 milimetry, aby bylo zajištěno úplné vytvrzení (obr. 5 a 6), které má rozhodující vliv na dlouhodobou funkčnost finálních výplní. Každá vrstva by měla být před nanesením další vrstvy důkladně vytvrzena po dobu 10 až 20 sekund (v závislosti na výkonu polymerační lampy). Jak je vidět na obr. 7, nízká zatékavost zvoleného materiálu umožňuje určitou míru modelace morfologie okluzních plošek. Je-li třeba rekonstruovat více anatomických detailů, může být volbou stabilnější varianta SUPER LOW. Vyleštění výplní do vysokého lesku trvalo jen několik sekund (obr. 8).

Obr. 1: Dvě amalgámové výplně určené k výměně.

Obr. 2: Situace po odstranění stávajících amalgámových výplní.

Obr. 3: Na dně větší kavity je vidět typické zabarvení amalgámem.

Obr. 4: Postup zhotovování výplně: Nanesení první vrstvy zatékavého kompozitu.

Obr. 5: Druhý molár s již hotovou výplní, u prvního moláru je nutná další vrstva zatékavého kompozitu.

Obr. 6: Dokončená výplň.

Obr. 7: Pěkná povrchová morfologie a odstín splývající s okolní zubní strukturou.

Obr. 8: Výsledek ošetření po odstranění kofferdamu. Výplně hezky splývají s okolním chrupem – jak jejich odstín, tak povrchový lesk.

SNADNO POUŽITELNÁ ALTERNATIVA K TVAROVATELNÝM KOMPOZITŮM

Zejména v obtížně přístupných oblastech úst může být použití zatékavého kompozitu s vyváženými mechanickými vlastnostmi příjemnou alternativou k tvarovatelným kompozitům. Pokročilé schopnosti přizpůsobení odstínu, nanášení prakticky bez bublin, snadná adaptace a modelace, spolu s rychlým leštěním skutečně usnadňují zubnímu lékaři život. Mnozí však předpokládají, že použití zatékavých materiálů je omezené kvůli špatným mechanickým vlastnostem.

Zubní lékař:

JULIEN MOLIA

Dr. Julien Molia promoval v roce 2008 s diplomovou prací na téma počítačem asistované implantologii. V Saint-Jean-de-Luz založil praktickou zubní praxi, kde se od té doby zaměřuje na implantologii a rekonstrukci čelistních kostí. V roce 2017 dokončil druhé vysokoškolské studium v oboru implantologie, aby si aktualizoval a prohloubil své odborné znalosti. Pokračoval také v dalším vzdělávání v oblasti digitální stomatologie, ortodontických minišroubků a mukogingivální chirurgie. S odhodláním věnovat se zachování tkání se soukromě školil u Dr. Gila Tirleta a Dr. Jean-Pierra Attala v Paříži. Dr. Molia je zakládajícím členem francouzského jihozápadního BioTeamu, skupiny spolupracující na klinickém výzkumu a inovacích.

Rozhovor s Dr. Efem Celebim

V březnu 2024 se Dr. Ahmad Al-Hassiny, ředitel Institutu digitální stomatologie, podělil o své postřehy z LMT Lab Day 2024 v Chicagu a uvedl, že v USA více než 90 % zubních laboratoří a téměř 50 % zubních ordinací již zavedlo digitální technologie a digitální pracovní postupy. Tyto pokroky zefektivňují výrobu dentálních modelů, náhrad z různých materiálů a přináší i další výhody.

Naše společnost Kuraray Noritake Dental Inc. se věnuje nejen vývoji vysoce kvalitních výrobků a jejich neustálému přizpůsobování potřebám současné stomatologie, ale také zefektivňování postupů v zubních laboratořích a zubních ordinacích. Snažíme se porozumět současným potřebám zubních techniků a zubních lékařů na celém světě a poskytovat to, co by skutečně přinášelo změny, a proto úzce komunikujeme s odborníky v oboru. Rádi nasloucháme jejich příběhům, dozvídáme se, jak digitální technologie a umělá inteligence již mění postupy v oblasti stomatologie, a zjišťujeme, jak můžeme přispět k hladkému přerodu - např. prostřednictvím produktů, které podporují efektivní pracovní postupy a skvělé výsledky.

Nedávno jsme měli možnost setkat se s přední osobností transformace digitální stomatologie v Turecku, Dr. Efem Celebim, a pohovořit s ním o současném prostředí a budoucnosti digitálních inovací ve stomatologii. Protože jsme nabyli přesvědčení, že jeho zkušenosti stojí za to, aby se o nich dozvědělo širší publikum, připravili jsme pro vás souhrn našeho rozhovoru.

Dr. Celebi, jste známý jako průkopník v oblasti digitální stomatologie. Co vás vedlo k založení společností se silným zaměřením na digitální technologie?

Jako zakladatel společnosti Dentgroup, největší turecké organizace zaměřené na stomatologické služby (Dental Service Organization), jsem vždy věřil v sílu digitální stomatologie. Mým cílem bylo zavést v našich ordinacích digitální pracovní postupy pro zhotovování nepřímých náhrad, počínaje intraorálním skenováním. Zpočátku jsme v Turecku hledali partnery z řad laboratoří, kteří by byli ochotni tento přechod uskutečnit s námi. V té době však žádná z našich partnerských laboratoří nebyla na tento krok připravena, a tak jsme se rozhodli vybudovat laboratoř vlastní. Digitalizace koneckonců zjednodušuje práci téměř v každém oboru a stomatologie není výjimkou. V roce 2015 jsme tedy založili společnost DentLab, která poskytuje špičkové digitální laboratorní služby.

Jak jste při zavádění digitálních pracovních postupů postupovali?

Od samého začátku jsme se snažili digitalizovat všechny aspekty naší práce – od výroby až po správu dat a komunikaci. Naše ordinace již úspěšně používaly vlastní software pro správu ordinací, DentSoft. Abychom propojili naše ordinace s laboratoří, vyvinuli jsme speciální laboratorní modul. Ten umožnil našim zubním lékařům odesílat každou objednávku elektronicky. Bylo to obrovské zlepšení oproti starému procesu, kdy se formuláře s nákresy posílaly fyzicky poštou, jak tomu za starých časů bývalo. Nyní mohou zubní lékaři několika kliknutími vybrat zuby, které je třeba ošetřit, specifikovat barvu a design náhrady a nahrát rentgenové snímky, fotografie a intraorální skeny. Postupem času jsme funkce pro komunikaci mezi ordinacemi a laboratořemi neustále vylepšovali a doplnili jsme je například o informaci o datu doručení objednávek, aby si pacient mohl domluvit další termín ještě předtím, než ordinaci opustí. Tyto nástroje výrazně zlepšily koordinaci mezi našimi zubními lékaři a zubními techniky.

Jak je v softwaru řešena komunikace?

Vytvořili jsme komunikační prostor na způsob chatu, kde mohou komunikovat různí členové týmu, přičemž všechny záznamy jsou uloženy a přístupny každému, kdo se na léčbě podílí. Tento způsob je oproti telefonickým hovorům zásadním zlepšením, protože každý detail – od poznámek k ošetření až po rentgenové snímky a fotografie – je uložen a lze se na něj snadno podívat. Dokonce jsme lékařům umožnili hodnotit výrobky, které dostávají, a každá nutná úprava je zdokumentována spolu se jménem odpovědného zubního technika. Tento systém zpětné vazby nám umožňuje udržovat vysoce kvalitní standardy, odhalovat problémy a v případě potřeby poskytovat cílená školení.

Moderní digitální technologie používané v laboratoři DentLab k poskytování špičkových digitálních laboratorních služeb.

Zavedli jste nějaká další zlepšení v oblasti pracovních postupů a komunikace mezi zubními ordinacemi a laboratořemi?

Laboratoř DentLab zpočátku sloužila výhradně zubním ordinacím skupiny Dentgroup, ale nakonec jsme její služby otevřeli i dalším. V souvislosti s tím jsme stanovili standardy pro příchozí objednávky – od požadovaných údajů až po kvalitu otisků. Pokud objednávka tyto standardy nesplňuje, vyhrazujeme si právo ji odmítnout a vysvětlit proč, aby se zadavatel mohl zlepšit. Zavedli jsme také věrnostní program a vyvinuli jsme speciální sledovatelné zásilky s QR kódem, abychom zabránili ztrátě zásilek při přepravě. Tato inovace umožňuje týmu v laboratoři i zubní ordinaci sledovat polohu každého balíčku v reálném čase, čímž se vyřešil častý logistický problém. Tento unikátní systém balení jsme si dokonce nechali patentovat.

Unikátní patentovaný doručovací box používaný v laboratoři DentLab, který zabraňuje ztrátě zásilek i jejich obsahu.

Poskytujete zubním ordinacím poradenství ohledně materiálů a nástrojů?

Ano, v rámci našeho závazku ke kvalitě doporučujeme konkrétní intraorální skenery, a dokonce je distribuujeme zákazníkům mimo naši síť. Zubním ordinacím také radíme s výběrem materiálů, potřebami k přípravě před ošetřením a kompatibilními pryskyřičnými cementy pro definitivní upevnění zhotovených náhrad. Naše protokoly pokrývají celou proceduru záchovného či protetického ošetření. U estetických případů doporučujeme začít s vypracováním designu úsměvu a používat mock-upy. Vyhodnocení mock-upu umožňuje zubním lékařům a pacientům získat zpětnou vazbu, na jejímž základě pak může odpovědný zubní technik v laboratoři precizně zhotovit finální náhradu.

Myslíte si, že při tak dobře zavedených digitálních pracovních postupech je pro zubní techniky stále ještě užitečné setkávat se s pacienty tváří v tvář?

Ne nutně. Občas se může stát, že zubní lékař požádá pacienta, aby navštívil laboratoř, a my mu vyhovíme. Díky digitalizaci však fyzická vzdálenost ztratila význam, protože ordinace a laboratoře nyní mohou bezproblémově spolupracovat odkudkoli. Ostatně, poskytujeme služby zubním ordinacím po celé Evropě, aniž by docházelo k osobní interakci mezi pacienty a zubními techniky. Pro pacienty, zejména ve městě jako je Istanbul, je velkou výhodou, že se vyhnou dlouhému cestování, a přitom dokážeme zajistit vysoce kvalitní výsledky.

Řekl byste, že digitalizace celkově zlepšila kvalitu léčby?

Určitě. Digitální procesy jsou náročné na učení, ale jakmile si lékaři zvyknou, je kvalita znatelně vyšší. Při konvenčních pracovních postupech mohou lékaři ohýbat pravidla a žádat zubní techniky, aby pracovali například s neoptimálními otisky. Digitální systémy takové ústupky neumožňují. Kvalita preparace je zřejmá ze skenu a chyby v otiscích lze opravit okamžitě, tedy před odesláním do laboratoře. Digitální skeny se navíc na rozdíl od fyzických otisků při výrobě nikdy nesmrští, nezdeformují ani nepotrhají.

Jaké jsou v současnosti hlavní výzvy spojené s digitální stomatologií?

Největší výzvou je jednoduše udělat první krok. Stomatologie se po desetiletích, kdy dělala věci stejným způsobem, zdráhá něco zásadního měnit. Přechod na digitální technologie vyžaduje investici času i peněz. Ale ti, kteří se ke změně odhodlají, zjistí, že odměna – lepší výsledky a efektivnější postupy – za to stojí.

Co bude v digitální stomatologii následovat?

S rychlým rozvojem umělé inteligence se tento obor vyvíjí vzrušujícím způsobem. Už dnes můžeme kombinovat digitální otisky, skeny obličeje, fotografie a 3D zobrazení a vytvořit tak „virtuálního pacienta“. Některé zubní ordinace již využívají software k analýze digitálních dat, například rentgenových snímků, a předpokládám, že na obzoru jsou roboticky asistované nebo dokonce autonomní klinické postupy. Představte si robotické paže, které otiskují, nebo pacienty, kteří skenují své vlastní zuby pomocí chytrých telefonů. Procedury otiskování prováděné doma se již v některých případech využívají při ortodontické léčbě. S rozvojem těchto technologií se pravděpodobně sníží potřeba stomatologických asistentů. Digitální budoucnost zubního lékařství je neuvěřitelně slibná a plná nástrojů, které mohou změnit péči o pacienty a efektivitu ordinací v celosvětovém měřítku.

Příklad krásných, přesně dosedajících celokeramických náhrad vyrobených v laboratoři DentLab.

Autor: Dr. Clarence Tam HBSc, DDS, FIADFE, AAACD

NOVÝ ROZTOK POVRCHOVĚ AKTIVNÍCH LÁTEK NA BÁZI MDP

Každodenní praxe v adhezivní stomatologii, ať už s využitím přímých výplní nebo nepřímých náhrad, je spojena s potřebou ideálních podmínek, které zajistí dosažení jejich optimální prognózy. U přímých i nepřímých výplňových materiálů je základem bondování kompozitní pryskyřice, protože právě to zajišťuje spojení mezi výplní/náhradou a zubem. Vzhledem k tomu, že se stomatologie snaží o minimální invazivitu, odráží se úprava vazebného rozhraní dle zásad této filozofie v používání multisubstrátových samoleptacích kyselých monomerů, jako je 10-metakryloxyldecyl-dihydrogenfosfát (10-MDP). Je zde však nespočet různých možností kontaminace vnitřních i kontaktních povrchů různými látkami, což zhoršuje prognózu celého ošetření.

Mezi kontaminanty, se kterými je třeba počítat, patří samozřejmě vlhkost z dechu, okolní vlhkost v ústní dutině, krev, sliny a umělé zdroje, jako je provizorní cement při dvoufázové technice upevňování nepřímé náhrady. Vlhkost je činitelem, který je vítán pouze při kontrolované proceduře v rámci fáze penetrace dentinu a jeho primování za účelem adheze, nicméně nadměrná vlhkost může i zde narušit hybridizaci rozhraní. Krev a sliny jsou v záchovné stomatologii všudypřítomné a nejlépe lze kontroly nad nimi dosáhnout použitím kofferdamu, který je součástí filozofie zajištění absolutní izolace pracovního pole. Ke kontaminaci preparovaného povrchu může dojít také prostřednictvím upevňovacích materiálů nebo lubrikantů. Hemostatické prostředky, jako je síran železnatý a chlorid hlinitý, mají schopnost ukládat na povrchu zubu nerozpustné precipitáty takovým způsobem, že je 33% kyselina ortofosforečná dokáže odstranit jen částečně. Stejně tak je třeba brát v úvahu usazování částic na dentinu a sklovině při standardní preparaci zubu. Zbytková „smear layer“ na povrchu dentinu často uzavírá dentinové tubuly a je překážkou, kterou je třeba překonat, aby došlo k vytvoření vazby na hydroxyapatit a kolagenová vlákna povrchu.

Celkově je riziko narušení adheze a v nejhorším případě jejího selhání vysoké. V tomto článku je podrobně popsáno použití nového řešení pro očištění nepřímých výplní i kontaktních povrchů zubu pomocí roztoku 10-MDP na bázi soli, který lze flexibilně použít jak extraorálně, tak intraorálně.

ENDEMICKÉ KONTAMINANTY: VLHKOST, KREV A SLINY

Vlhkost je u některých moderních univerzálních adheziv kritickou složkou pro dosažení maximální pevnosti adhezivní vazby. Přítomnost vlhkosti umožňuje zvýšený průnik vazebných roztoků do dentinových tubulů a mezi kolagenová vlákna, což v konečném důsledku posiluje odolnost hybridní vrstvy¹. Bylo prokázáno, že během upevňování nepřímé náhrady má kontaminace kontaktních povrchů slinami či krví škodlivý vliv na vazebnou pevnost, přičemž nejhorší dopad za všech podmínek má kontaminace krví². Van Meerbeck a kol. upozornil na citlivost techniky při použití současných jednofázových univerzálních adheziv³. Na základě svých zjištění poukazuje na to, že tato adheziva vyžadují vodu jako ionizační médium pro samoleptací reakci, nicméně pro dosažení maximální vazebné pevnosti je třeba vodu z jednotlivých kontaktních povrchů odpařit. Přesto jsou tato rozhraní považována za polopropustná, což předurčuje hybridní vrstvu ke zvýšenému riziku hydrolytické degradace v adhezivních roztocích, které nejsou bez obsahu 2-hydroxyethylmetakrylát (bez HEMA), který má větší afinitu k vodě.

Periera a kol. testovali různé stupně vlhkosti dentinového podkladu kontrolované pomocí proměnných, jako jsou krátké vs. dlouhé ostřiky vzduchem, použití vlhkého vs. suchého vatového válečku, mikroštětečku či záměrně nadměrně zvlhčeného povrchu. Ve všech skupinách vedl „nejvlhčí“ povrch dentinového podkladu k nejnižší pevnosti ve střihu⁴.

Vliv kontaminace slinami a krví je jednoznačně negativní v situacích, kdy bylo vazebné rozhraní kontaminováno před nebo po aplikaci adheziva. V případě slin je toto snížení vazebné pevnosti způsobeno usazováním slinného glykoproteinu na povrchu a pokud jde o krev, makromolekuly jako fibrinogen a krevní destičky blokují přístup k tubulům, čímž zabraňují účinnému bondování. Bylo zjištěno, že kontaminace krví má v porovnání se slinami na vazebnou pevnost mnohem škodlivější vliv².

Obecně lze říct, že co se týče zajištění nejvyšší pevnosti vazby ve střihu k dentinu a dekontaminace „smear layer“ bondovaného dentinu byl konzistentně účinnější chlorhexidin než ostatní látky, jako je ethanol, EDTA, aloe vera. Na dentinu, který byl předtím leptán a kontaminován krví a slinami, byla následně použitým prostředkem se schopností nejvyšší míry obnovení pevnosti vazby ve střihu 37,5% kyselina fosforečná⁵. Studie nanomechaniky a nanohrubosti leptaného dentinu a dentinu ošetřeného samoleptacím adhezivem, v obou případech kontaminovaného slinami, ukázala, že prostředek KATANA™ Cleaner byl ve srovnání s kontrolní skupinou schopen obnovit kontrolní hodnoty komplexního modulu a nanohrubosti⁶.

SYNTETICKÉ KONTAMINANTY Z PRACOVNÍCH POSTUPŮ: DENTÁLNÍ SÁDRA, HEMOSTATICKÉ PROSTŘEDKY, SEALERY KOŘENOVÝCH KANÁLKŮ A PROVIZORNÍ CEMENTY.

Studie Marfenka a kol. z roku 2020 prokázala, že při kontaminaci slinami dochází k výrazně nižší vazebné pevnosti než při kontaminaci kontaktního povrchu dentální sádrou v důsledku laboratorních procesů. Aplikace silanového spojovacího prostředku na kontaktní povrch má na vazebnou pevnost ochranný účinek⁷. Problém spočívá v tom, že u náhrad na bázi lithium disilikátu je často požadováno předchozí naleptání v laboratoři kyselinou fluorovodíkovou. Práce je zubnímu lékaři často dodávána na sekundárním nebo primárním modelu. Pokud tedy již byl kontaktní povrch náhrady ošetřen kyselinou fluorovodíkovou, lze počítat s jeho opětovnou kontaminací sádrou nebo pryskyřičným modelem nebo i kožním tukem z manipulace. Nechráněný povrch, který nyní může obsahovat prvky dentální sádry, krve a slin, nemluvě o hemostatických látkách, jako je chlorid hlinitý a síran železitý je každopádně po zkoušce v ústech potřeba dekontaminovat. Pokud se před zkouškou v ústech použijí silanové vazebné prostředky, je otázkou, zda byl kontaktní povrch po sejmutí z modelu skutečně prost jakýchkoli kontaminantů.

Chlorid hlinitý je hemostatické činidlo zanechávající na povrchu dentinu nerozpustnou sraženinu, která se při použití kyseliny fosforečné odstraní pouze částečně, což vede k jen částečnému obnovení pevnosti ve střihu (ve srovnání s kontrolní skupinou). Po aplikaci ethylendiacetyltetrasodného acetátu (EDTA) se vazebná pevnost vrátila na úroveň normálního dentinu⁸. Vazba mezi polykrystalickými keramickými náhradami a kovovými slitinami je zase při zkoušce v ústech obvykle kontaminována slinami. Tuto kontaminaci lze odstranit parní čističkou a opískováním při tlaku 2,5 baru po dobu 15 sekund⁹. Jako čisticí prostředek se často nesprávně používá na kontaktní povrch kyselina fosforečná. U polykrystalické keramiky, jako je tetragonální polykrystalický zirkon, je to fatální, protože fosforečnany se pevně navážou na volná místa, na která se při bondování opískovaného zirkonu normálně váže monomer 10-MDP, což výrazně zhoršuje vazebnou pevnost (Blatz, 2016)¹⁰. Studie moderních prostředků na čištění povrchu prokázala úspěšné odstranění nečistot z povrchu pomocí přípravku KATANA™ Cleaner u podkladů kontaminovaných krví i slinami^{11, 12}.

U provizorních cementů se má za to, že mají v případě adhezivně upevněných nepřímých keramických náhrad škodlivý vliv na pevnost ve střihu. Ding a kol. (2022) odhalili, že použití cementů na bázi pryskyřice a cementů bez obsahu eugenolu při provizorním ošetření snižuje vazebnou pevnost (ve srovnání s kontrolní skupinou), zatímco použití cementů na bázi hydroxidu vápenatého a polykarboxylátů vykazuje přijatelné hodnoty. Očištění preparovaného povrchu opískováním vedlo k obnovení snížených hodnot vazebné pevnosti na úroveň kontrolní skupiny¹³. Stejně užitečné bylo „okamžité utěsnění dentinu“ (Immediate Dentin Sealing – IDS)14, neboli technika spočívající v ideálním případě v opískování a následném adhezivním bondování a nanesení vrstvy pryskyřice, která uzavře dentinové tubuly i kyslíkovou inhibiční vrstvu, což umožní vyzrání a zpevnění vazby mezi pryskyřicí a dentinem bez přítomnosti napětí. Tato technika je účinná v minimalizaci citlivosti po ošetření, zabraňuje průniku bakterií a optimalizuje pevnost ve střihu, zejména pokud se jedná o nepřímé keramické náhrady¹⁵. Hardan a kol. zjistili, že pevnost ve střihu byla nejvyšší, když bylo IDS dokončeno za použití třífázového protokolu leptání a oplachování adheziva¹⁴.

Hemostatické prostředky používané v klinické stomatologii mají pH 1,1 až 3,0 a jsou stejně kyselé jako samoleptací primery¹⁶. Chaibutyr a Kois zjistili, že dentin při kontaminaci 25% chloridem hlinitým nebo 13% síranem železitým vykazuje významně nižší vazebnou pevnost ve střihu k dentinu, kterou bylo možné významně obnovit použitím techniky leptání a oplachování¹⁷. Tato technika, ačkoli byla úspěšná, byla schopna dosáhnout pouze částečného zvrácení deficitu pevnosti ve střihu (ve srovnání s kontrolní skupinou), přičemž k úplnému obnovení bylo nutné před leptáním aplikovat EDTA⁸. KATANA™ Cleaner bylo zjištěno, že má pozitivní účinek na očištění dentinu kontaminovaného chloridem hlinitým i síranem železitým.

Bondování dentinového podkladu kontaminovaného sealery kořenových kanálků po endodontickém ošetření je problematické z hlediska integrity korunkových dostaveb. Bylo zjištěno, že použití přípravku KATANA™ Cleaner je v odstraňování sealeru na bázi zinkoxideugenolu obecně lepší než u testovací podskupiny s etanolem, přičemž v případě sealerů na bázi epoxidové pryskyřice má stejnou účinnost jako 70% etanol¹⁸.

DEMONSTRACE NA KLINICKÉM PŘÍPADU 

Celkově zdravá 35letá pacientka přišla do ordinace s několika selhávajícími kompozitními výplněmi ve druhém kvadrantu, u nichž byla naplánována výměna. Před aplikací lokální a topické anestezie je v praxi běžným postupem zjistit specifika odstínu plánovaných výplní ještě před případnou dehydratací, která by mohla ovlivnit optické vlastnosti přirozeného zubu. Chytré monochromatické kompozity (obr. 1) jsou třídou přímých výplňových materiálů, které využívají schopnost svého složení s obsahem nanoplniva a indexu lomu pro napodobení strukturální barvy okolní skloviny a dentinu¹⁹. To obvykle umožňuje ošetřujícímu lékaři mít po ruce maximálně zjednodušený výběr odstínů.

Bukální infiltrací byly nejprve podány dvě karpule 2% lidokainu s adrenalinem v poměru 1:100 000, poté byla zajištěna absolutní izolace pomocí bezlatexového kofferdamu (Isodam HD Heavy, 4D Rubber, UK) (obr. 2). Staré výplně byly exkavovány spolu s kazem (obr. 3) a struktura dentinu byla posouzena z hlediska zbytkového kazu pomocí detekčního barviva (Caries Detector, Kuraray Noritake Dental Inc.). Okraje preparovaných kavit byly před povrchovou úpravou jemně zkoseny opískováním (30psi, oxid hlinitý o velikosti 29 mikronů v 17,5% etanolovém nosiči, Aquacare UK) (obr. 4). Okraje skloviny byly naleptány 33% kyselinou ortofosforečnou a opláchnuty (obr. 5). Preparované povrchy byly dále očištěny od zbytků „smear layer“ nebo zbytků písku pomocí povrchově aktivního prostředku na bázi MDP (KATANA™ Cleaner, Kuraray Noritake Dental Inc.) (obr. 6). Na preparaci bylo naneseno jednofázové samoleptací univerzální adhezivum podle doporučení výrobce, rozprostřeno proudem vzduchu a poté vytvrzeno (obr. 7).

Obr. 1

Obr. 2

Obr. 3

Obr. 4

Obr. 5

Obr. 6

Obr. 7

U druhého premoláru byla jako první krok použita technika matrice v matrici, která umožnila současnou anatomickou rekonstrukci meziálního a distálního okrajového hřebene. Tato technika nevyžaduje použití klínku, protože vnější obvodová Tofflemirova matrice (Omnimatrix, Ultradent Products) se cervikálně stáhne kolem vnitřní anatomicky zakřivené sekční matrice (Garrison Firm Band, Garrison Dental Solutions), což umožňuje hermetické utěsnění dásně (obr. 8). V případě potřeby lze sestavu dále upravit použitím teflonu vloženého mezi obě matrice, aby se zajistila lepší aproximální adaptace. Výsledkem je nutnost minimálního dokončování a tvarování obrysů po odstranění matric. Následně lze použít tradiční systém sekčních matric k uzavření kontaktů a vytvoření okrajových hřebenů konvenčním způsobem (obr. 9).

Po rekonstrukci okrajových hřebenů, díky které se kavit II. třídy změnily na kavity I. třídy, byla odstraněna soustava matric, nanesena mikrovrstva tekutého lineru s vysokou ohybovou pevností (CLEARFIL MAJESTY™ Flow, Kuraray Noritake Dental Inc.) a výplně byly dokončeny z  monochromatické kompozitní pryskyřice (CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Universal U shade, Kuraray Noritake Dental Inc.). Nejdříve byly zhotoveny bukální hrbolky, protože to autorka považuje za zásadní pro vytvoření proporční anatomie výplně (obr. 10). Další vrstvy byly dokončeny postupně tak, aby byla vymodelována okluzální anatomie (obr. 11 a 12). Poté byla provedena kontrola artikulace, výplně byly dokončeny a vyleštěny do vysokého lesku (obr. 13).

Obr. 8

Obr. 9

Obr. 10

Obr. 11

Obr. 12

Obr. 13

DISKUSE

Zubní podklady jsou při přímých i nepřímých výplňových ošetřeních často kontaminovány. Historicky byly úspěšně používány metody leptání a oplachování, které umožňují alespoň částečné obnovení vazebné pevnosti, avšak nejsou praktické v situacích, kdy je adhezivní strategií selektivní nebo samoleptací technika. Zubní lékař zhotovující výplň může v těchto případech použít monomer 10-MDP obsažený v systémech pro samoleptání, jako je CLEARFIL™ Universal Bond Quick, který cíleně působí na nedemineralizovaný dentin a vytvořit tak zónu odolnou vůči kyselé bázi (ABRZ), jinak známou jako Super Dentin20. Přítomnost preparační „smear layer“ v některých případech brání plnému přístupu samoleptacího primeru k dentinovému podkladu. V takových případech je bez použití přípravku KATANA™ Cleaner zapotřebí opískování, které přemění podklad zpět do stavu s kontrolovaným vazebným potenciálem. Opískování využívá pouze část zubních lékařů, často z důvodu finančních omezení nebo nedostatku zkušeností s touto technikou. KATANA™ Cleaner tak představuje univerzální nástroj pro dekontaminaci a optimalizaci povrchů podkladů pro adhezivní bondování v intraorálních i extraorálních situacích. Jeho schopnost neinvazivním způsobem obnovit ideální vazebné hodnoty v oblastech, kam opískování účinně nedosáhne, jako je složitá anatomie kořenových kanálků, z něj činí doslova nepostradatelný nástroj pro moderního zubního lékaře provádějícího výplňové ošetření.

Upozornění: Některé indikace nejsou popsány v návodu k použití výrobku a vycházejí z publikovaného výzkumu a/nebo zkušeností autora. Před použitím každého výrobku si pečlivě přečtěte Návod k použití dodávaný s výrobkem, kde jsou uvedeny veškeré podrobnosti a pracovní postupy. 

Zubní lékař/ka:

CLARENCE TAM

Použitá literatura

1. Sugimura R, Tsujimoto A, Hosoya Y, Fischer NG, Barkmeier WW, Takamizawa T, Latta MA, Miyazaki M. Surface moisture influence on etch-and-rinse universal adhesive bonding. Am J Dent. 2019 Feb;32(1):33-38. PMID: 30834729.
2. Taneja S, Kumari M, Bansal S. Effect of saliva and blood contamination on the shear bond strength of fifth-, seventh-, and eighth-generation bonding agents: An in vitro study. J Conserv Dent. 2017 May-Jun;20(3):157-160. doi: 10.4103/0972-0707.218310. PMID: 29279617; PMCID: PMC5706314.
3. Van Meerbeek B, Van Landuyt K, De Munck J, Hashimoto M, Peumans M, Lambrechts P, Yoshida Y, Inoue S, Suzuki K. Technique-sensitivity of contemporary adhesives. Dent Mater J. 2005 Mar;24(1):1-13. doi: 10.4012/dmj.24.1. PMID: 15881200.
4. Pereira GD, Paulillo LA, De Goes MF, Dias CT. How wet should dentin be? Comparison of methods to remove excess water during moist bonding. J Adhes Dent. 2001 Fall;3(3):257-64. PMID: 11803713.
5. Haralur SB, Alharthi SM, Abohasel SA, Alqahtani KM. Effect of Decontamination Treatments on Micro-Shear Bond Strength between Blood-Saliva-Contaminated Post-Etched Dentin Substrate and Composite Resin. Healthcare (Basel). 2019 Nov 1;7(4):128. doi: 10.3390/healthcare7040128. PMID: 31683858; PMCID: PMC6956069.
6. Toledano M, Osorio E, Espigares J, González-Fernández JF, Osorio R. Effects of an MDP-based surface cleaner on dentin structure, morphology and nanomechanical properties. J Dent. 2023 Nov;138:104734. doi: 10.1016/ j.jdent.2023.104734. Epub 2023 Oct 2. PMID: 37793561.
7. Marfenko S, Özcan M, Attin T, Tauböck TT. Treatment of surface contamination of lithium disilicate ceramic before adhesive luting. Am J Dent. 2020 Feb;33(1):33-38. PMID: 32056413.
8. Ajami AA, Kahnamoii MA, Kimyai S, Oskoee SS, Pournaghi-Azar F, Bahari M, Firouzmandi M. Effect of three different contamination removal methods on bond strength of a self-etching adhesive to dentin contaminated with an aluminum chloride hemostatic agent. J Contemp Dent Pract. 2013 Jan 1;14(1):26-33. doi: 10.5005/jp-journals-10024-1264. PMID: 23579888.
9. Yang B, Lange-Jansen HC, Scharnberg M, Wolfart S, Ludwig K, Adelung R, Kern M. Influence of saliva contamination on zirconia ceramic bonding. Dent Mater. 2008 Apr;24(4):508-13. doi: 10.1016/j.dental.2007.04.013. Epub 2007 Aug 6. PMID: 17675146.
10. Blatz MB, Alvarez M, Sawyer K, Brindis M. How to Bond Zirconia: The APC Concept. Compend Contin Educ Dent. 2016 Oct;37(9):611-617; quiz 618. PMID: 27700128. (7)
11. Awad MM, Alhalabi F, Alzahrani KM, Almutiri M, Alqanawi F, Albdiri L, Alshehri A, Alrahlah A, Ahmed MH. 10-Methacryloyloxydecyl Dihydrogen Phosphate (10-MDP)-Containing Cleaner Improves Bond Strength to Contaminated Monolithic Zirconia: An In-Vitro Study. Materials (Basel). 2022 Jan 28;15(3):1023. doi: 10.3390/ma15031023. PMID: 35160968; PMCID: PMC8838745.
12. Tian F, Londono J, Villalobos V, Pan Y, Ho HX, Eshera R, Sidow SJ, Bergeron BE, Wang X, Tay FR. Effectiveness of different cleaning measures on the bonding of resin cement to saliva-contaminated or blood-contaminated zirconia. J Dent. 2022 May;120:104084. doi: 10.1016/j.jdent.2022.104084. Epub 2022 Mar 3. PMID: 35248674.
13. Ding J, Jin Y, Feng S, Chen H, Hou Y, Zhu S. Effect of temporary cements and their removal methods on the bond strength of indirect restoration: a systematic review and meta-analysis. Clin Oral Investig. 2023 Jan;27(1):1530. doi: 10.1007/s00784-022-04790-6. Epub 2022 Nov 24. PMID: 36422719; PMCID: PMC9877054.
14. Hardan L, Devoto W, Bourgi R, Cuevas-Suárez CE, Lukomska-Szymanska M, Fernández-Barrera MÁ, Cornejo Ríos E, Monteiro P, Zarow M, Jakubowicz N, Mancino D, Haikel Y, Kharouf N. Immediate Dentin Sealing for Adhesive Cementation of Indirect Restorations: A Systematic Review and Meta-Analysis. Gels. 2022 Mar 11;8(3):175. doi: 10.3390/gels8030175. PMID: 35323288; PMCID: PMC8955250.
15. Samartzi TK, Papalexopoulos D, Sarafianou A, Kourtis S. Immediate Dentin Sealing: A Literature Review. Clin Cosmet Investig Dent. 2021 Jun 21;13:233-256. doi: 10.2147/CCIDE.S307939. PMID: 34188553; PMCID: PMC8232880.
16. Woody RD, Miller A, Staffanou RS. Review of the pH of hemostatic agents used in tissue displacement. J Prosthet Dent. 1993 Aug;70(2):191-2. doi: 10.1016/0022-3913(93)90018-j. PMID: 8371184.
17. Chaiyabutr Y, Kois JC. The effect of tooth-preparation cleansing protocol on the bond strength of self-adhesive resin cement to dentin contaminated with a hemostatic agent. Oper Dent. 2011 Jan-Feb;36(1):18-26. doi: 10.2341/09-308-LR1. Epub 2011 Feb 21. PMID: 21488725.
18. Tian F, Jett K, Flaugher R, Arora S, Bergeron B, Shen Y, Tay F. Effects of dentine surface cleaning on bonding of a self-etch adhesive to root canal sealer-contaminated dentine. J Dent. 2021 Sep;112:103766. doi: 10.1016/j.jdent.2021.103766. Epub 2021 Aug 5. PMID: 34363888.
19. Ahmed MA, Jouhar R, Khurshid Z. Smart Monochromatic Composite: A Literature Review. Int J Dent. 2022 Nov 8;2022:2445394. doi: 10.1155/2022/2445394. PMID: 36398065; PMCID: PMC9666026.
20. Nikaido T, Weerasinghe DD, Waidyasekera K, Inoue G, Foxton RM, Tagami J. Assessment of the nanostructure of acid-base resistant zone by the application of all-in-one adhesive systems: Super dentin formation. Biomed Mater Eng. 2009;19(2-3):163-71. doi: 10.3233/BME-2009-0576. PMID: 19581710.

CLEARFIL MAJESTY™ ES FLOW ZÍSKÁVÁ PEČEŤ KVALITY „NIOM TESTED“

Než je povoleno uvedení na trh, musí dentální kompozitní výplňový materiál mimo jiné splňovat stanovené standardy v rámci normy ISO 4049:2019 Stomatologie – rekonstrukční polymerní materiály. Na základě obrovské pozitivní odezvy, kterou společnost Kuraray Noritake Dental Inc. obdržela od uživatelů řady CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow, jsme požádali nezávislý výzkumný institut Nordic Institute of Dental Materials (NIOM), aby otestoval klíčové aspekty této produktové řady v rámci zmíněné normy ISO.

Ačkoli pro nás nebylo testování řady CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow povinné, naše důvěra v kvalitu produktu nás k tomu přiměla. Institut NIOM důkladně hodnotil přípravek CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow ve všech třech různých úrovních tekutosti: vysoké, nízké a velmi nízké (obr. 1). Mezi hodnocené vlastnosti patřily hloubka vytvrzení, pevnost v ohybu, absorpce vody, rozpustnost ve vodě a stálost barvy po osvitu polymerační lampou a absorpci vody. Institut NIOM zjistil, že pokud jde o všechny vlastnosti, tyto tři tekutosti a různé odstíny se ukázaly jako vyhovující požadavkům.

Jsme rádi, že jsme udělali něco navíc, a jsme hrdí na to, že nezávislá strana ověřila, že náš výrobek splňuje přísné normy ISO.

Obr. 1. Přípravek CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow ve třech různých úrovních tekutosti.

DŮSLEDKY PRO KLINICKÉ POUŽITÍ

Výsledky testů jsou pro uživatele oblíbené řady zatékavých kompozitů externím důkazem, že je lze bezpečně používat podle specifikace společnosti Kuraray Noritake Dental Inc. uvedené v návodu k použití výrobku. Výsledky testu společnosti NIOM týkající se hloubky vytvrzení naznačují, že při použití v doporučené tloušťce vrstvy kompozit dostatečně zpolymerizuje, což je nezbytné pro dlouhodobě dobré vlastnosti. Kromě toho mají všechny tři tekutosti dostatečnou pevnost a absorpci vody / rozpustnost ve vodě, takže jsou vhodné i pro výplně zasahující na okluzní plošky molárů a premolárů. To znamená, že jsou tyto materiály velmi vhodné pro širokou škálu indikací, včetně sanace kavit všech tříd, oprav stávajících výplní a cementování (obr. 2).

Obr. 2. Tři varianty výrobku CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow a navrhované oblasti použití.

SKVĚLÝ ESTETICKÝ VZHLED A MANIPULACE

Kromě těchto vyvážených mechanických vlastností se výrobek CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow v inovativní stříkačce dobře používá díky jednoduchému dávkování, nanášení bez bublin, snadnému tvarování, kterému napomáhá jeho nelepivé složení, a bezproblémovému leštění. Materiál, který se dodává v různých odstínech (obr. 3) a je opatřen patentovanou technologií rozptylu světla, ve třech různých úrovních tekutosti snadno a hladce splývá s okolní strukturou zubu a vytváří přirozený celkový vzhled. Zubní poradci v rámci klinického hodnocení hodnotili manipulaci i estetiku jako velmi dobrou až vynikající.

Obr. 3. Přehled dostupných odstínů podle tekutosti.

Společnost NIOM rovněž poskytuje důkaz o pozitivních estetických vlastnostech: testy tohoto institutu, které hodnotí stálost barvy po osvitu polymerační lampou a absorpci vody, ukazují, že lze očekávat, že přípravek CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow zůstane stabilní po dlouhou dobu. Tato vlastnost je důležitá pro dlouhodobou estetiku výplní zhotovených z těchto materiálů.

Vyberte si spolehlivý, vysoce kvalitní, zatékavý, přímý výplňový materiál, který obstojí i v přísných testech.