429 Too Many Requests

Autor: Dr. Julien Molia

ANO, JE TO MOŽNÉ!

V povědomí mnoha zubních lékařů se ukotvilo, že zatékavé kompozity jsou vhodnými materiály pro podkládání nebo zhotovování podložek pod pevnější tvarovatelné kompozity a nepřímé náhrady nebo jako provizorní materiál. Mnozí z nich se navíc domnívají, že použití zatékavých materiálů je omezené kvůli špatným mechanickým vlastnostem.

NOVÁ GENERACE ZATÉKAVÝCH MATERIÁLŮ

Naštěstí to již neplatí: Několik zatékavých kompozitů nejnovější generace – jako CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow and CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Universal (oba Kuraray Noritake Dental Inc.) – disponuje mechanickými vlastnostmi, které se vyrovnají vlastnostem mnoha tvarovatelných alternativ. V důsledku toho se rozšiřuje rozsah indikací. Například CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Universal, má podle výrobce vysoký obsah plniva 75 až 78 % hmotnosti, pevnost v ohybu více než 150 MPa a pevnost v tlaku přesahující 370 MPa. Díky své vysoké pevnosti fungují jako spolehlivé a dlouhodobé řešení, vhodné i pro oblasti vystavené žvýkacímu tlaku, jako jsou okluzní plošky distálních zubů.

Tento zatékavý kompozit má však mnohem více co nabídnout: Je k dispozici ve dvou úrovních zatékavosti – LOW a SUPER LOW – aby vyhovoval širšímu spektru osobních preferencí a individuálních indikačních potřeb, a navíc jen ve dvou odstínech (univerzální a univerzální tmavý). Druhý jmenovaný nabízí výhodu intuitivního výběru odstínu i ve frontálním úseku, což umožňuje kombinace technologií pro přizpůsobení odstínu, včetně technologie optimalizovaného rozptylu světla a translucence podobné sklovině.

Následující kazuistika odhaluje, jak mi CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Universal usnadňuje život při zhotovování distálních výplní.

KAZUISTIKA

Pacient přišel na výměnu dvou amalgámových výplní v pravých dolních molárech (zuby 46 a 47 podle značení FDI) (obr. 1). Z důvodu usnadnění procesu zhotovování výplní a zajištění skvělé adaptace ke stěnám kavity, bylo rozhodnuto použít jediný výplňový materiál, a to CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Universal LOW. Poloha rekonstruovaných zubů usnadnila výběr odstínu: odstín U (univerzální) je navržen tak, aby se dokonale hodil pro všechny distální výplně.

Amalgámové výplně byly odstraněny a kazy byly exkavovány, přičemž bylo zachováno co nejvíce zdravé struktury zubů (obr. 2 a 3). Byla zvolena technika selektivního leptání skloviny, po které následovalo nanesení univerzálního adheziva (CLEARFIL™ Universal Bond Quick 2, Kuraray Noritake Dental Inc.). Poté byl do kavit nanesen materiál CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Universal ve verzi LOW a vybraném odstínu U (obr. 4). Díky inovativnímu designu stříkačky je nanášený zatékavý kompozit prakticky bez bublin. V souladu s návodem k použití výrobku nepřesáhla tloušťka jednotlivých vrstev 2 milimetry, aby bylo zajištěno úplné vytvrzení (obr. 5 a 6), které má rozhodující vliv na dlouhodobou funkčnost finálních výplní. Každá vrstva by měla být před nanesením další vrstvy důkladně vytvrzena po dobu 10 až 20 sekund (v závislosti na výkonu polymerační lampy). Jak je vidět na obr. 7, nízká zatékavost zvoleného materiálu umožňuje určitou míru modelace morfologie okluzních plošek. Je-li třeba rekonstruovat více anatomických detailů, může být volbou stabilnější varianta SUPER LOW. Vyleštění výplní do vysokého lesku trvalo jen několik sekund (obr. 8).

Obr. 1: Dvě amalgámové výplně určené k výměně.

Obr. 2: Situace po odstranění stávajících amalgámových výplní.

Obr. 3: Na dně větší kavity je vidět typické zabarvení amalgámem.

Obr. 4: Postup zhotovování výplně: Nanesení první vrstvy zatékavého kompozitu.

Obr. 5: Druhý molár s již hotovou výplní, u prvního moláru je nutná další vrstva zatékavého kompozitu.

Obr. 6: Dokončená výplň.

Obr. 7: Pěkná povrchová morfologie a odstín splývající s okolní zubní strukturou.

Obr. 8: Výsledek ošetření po odstranění kofferdamu. Výplně hezky splývají s okolním chrupem – jak jejich odstín, tak povrchový lesk.

SNADNO POUŽITELNÁ ALTERNATIVA K TVAROVATELNÝM KOMPOZITŮM

Zejména v obtížně přístupných oblastech úst může být použití zatékavého kompozitu s vyváženými mechanickými vlastnostmi příjemnou alternativou k tvarovatelným kompozitům. Pokročilé schopnosti přizpůsobení odstínu, nanášení prakticky bez bublin, snadná adaptace a modelace, spolu s rychlým leštěním skutečně usnadňují zubnímu lékaři život. Mnozí však předpokládají, že použití zatékavých materiálů je omezené kvůli špatným mechanickým vlastnostem.

Zubní lékař:

JULIEN MOLIA

Dr. Julien Molia promoval v roce 2008 s diplomovou prací na téma počítačem asistované implantologii. V Saint-Jean-de-Luz založil praktickou zubní praxi, kde se od té doby zaměřuje na implantologii a rekonstrukci čelistních kostí. V roce 2017 dokončil druhé vysokoškolské studium v oboru implantologie, aby si aktualizoval a prohloubil své odborné znalosti. Pokračoval také v dalším vzdělávání v oblasti digitální stomatologie, ortodontických minišroubků a mukogingivální chirurgie. S odhodláním věnovat se zachování tkání se soukromě školil u Dr. Gila Tirleta a Dr. Jean-Pierra Attala v Paříži. Dr. Molia je zakládajícím členem francouzského jihozápadního BioTeamu, skupiny spolupracující na klinickém výzkumu a inovacích.

Rozhovor s Dr. Efem Celebim

V březnu 2024 se Dr. Ahmad Al-Hassiny, ředitel Institutu digitální stomatologie, podělil o své postřehy z LMT Lab Day 2024 v Chicagu a uvedl, že v USA více než 90 % zubních laboratoří a téměř 50 % zubních ordinací již zavedlo digitální technologie a digitální pracovní postupy. Tyto pokroky zefektivňují výrobu dentálních modelů, náhrad z různých materiálů a přináší i další výhody.

Naše společnost Kuraray Noritake Dental Inc. se věnuje nejen vývoji vysoce kvalitních výrobků a jejich neustálému přizpůsobování potřebám současné stomatologie, ale také zefektivňování postupů v zubních laboratořích a zubních ordinacích. Snažíme se porozumět současným potřebám zubních techniků a zubních lékařů na celém světě a poskytovat to, co by skutečně přinášelo změny, a proto úzce komunikujeme s odborníky v oboru. Rádi nasloucháme jejich příběhům, dozvídáme se, jak digitální technologie a umělá inteligence již mění postupy v oblasti stomatologie, a zjišťujeme, jak můžeme přispět k hladkému přerodu - např. prostřednictvím produktů, které podporují efektivní pracovní postupy a skvělé výsledky.

Nedávno jsme měli možnost setkat se s přední osobností transformace digitální stomatologie v Turecku, Dr. Efem Celebim, a pohovořit s ním o současném prostředí a budoucnosti digitálních inovací ve stomatologii. Protože jsme nabyli přesvědčení, že jeho zkušenosti stojí za to, aby se o nich dozvědělo širší publikum, připravili jsme pro vás souhrn našeho rozhovoru.

Dr. Celebi, jste známý jako průkopník v oblasti digitální stomatologie. Co vás vedlo k založení společností se silným zaměřením na digitální technologie?

Jako zakladatel společnosti Dentgroup, největší turecké organizace zaměřené na stomatologické služby (Dental Service Organization), jsem vždy věřil v sílu digitální stomatologie. Mým cílem bylo zavést v našich ordinacích digitální pracovní postupy pro zhotovování nepřímých náhrad, počínaje intraorálním skenováním. Zpočátku jsme v Turecku hledali partnery z řad laboratoří, kteří by byli ochotni tento přechod uskutečnit s námi. V té době však žádná z našich partnerských laboratoří nebyla na tento krok připravena, a tak jsme se rozhodli vybudovat laboratoř vlastní. Digitalizace koneckonců zjednodušuje práci téměř v každém oboru a stomatologie není výjimkou. V roce 2015 jsme tedy založili společnost DentLab, která poskytuje špičkové digitální laboratorní služby.

Jak jste při zavádění digitálních pracovních postupů postupovali?

Od samého začátku jsme se snažili digitalizovat všechny aspekty naší práce – od výroby až po správu dat a komunikaci. Naše ordinace již úspěšně používaly vlastní software pro správu ordinací, DentSoft. Abychom propojili naše ordinace s laboratoří, vyvinuli jsme speciální laboratorní modul. Ten umožnil našim zubním lékařům odesílat každou objednávku elektronicky. Bylo to obrovské zlepšení oproti starému procesu, kdy se formuláře s nákresy posílaly fyzicky poštou, jak tomu za starých časů bývalo. Nyní mohou zubní lékaři několika kliknutími vybrat zuby, které je třeba ošetřit, specifikovat barvu a design náhrady a nahrát rentgenové snímky, fotografie a intraorální skeny. Postupem času jsme funkce pro komunikaci mezi ordinacemi a laboratořemi neustále vylepšovali a doplnili jsme je například o informaci o datu doručení objednávek, aby si pacient mohl domluvit další termín ještě předtím, než ordinaci opustí. Tyto nástroje výrazně zlepšily koordinaci mezi našimi zubními lékaři a zubními techniky.

Jak je v softwaru řešena komunikace?

Vytvořili jsme komunikační prostor na způsob chatu, kde mohou komunikovat různí členové týmu, přičemž všechny záznamy jsou uloženy a přístupny každému, kdo se na léčbě podílí. Tento způsob je oproti telefonickým hovorům zásadním zlepšením, protože každý detail – od poznámek k ošetření až po rentgenové snímky a fotografie – je uložen a lze se na něj snadno podívat. Dokonce jsme lékařům umožnili hodnotit výrobky, které dostávají, a každá nutná úprava je zdokumentována spolu se jménem odpovědného zubního technika. Tento systém zpětné vazby nám umožňuje udržovat vysoce kvalitní standardy, odhalovat problémy a v případě potřeby poskytovat cílená školení.

Moderní digitální technologie používané v laboratoři DentLab k poskytování špičkových digitálních laboratorních služeb.

Zavedli jste nějaká další zlepšení v oblasti pracovních postupů a komunikace mezi zubními ordinacemi a laboratořemi?

Laboratoř DentLab zpočátku sloužila výhradně zubním ordinacím skupiny Dentgroup, ale nakonec jsme její služby otevřeli i dalším. V souvislosti s tím jsme stanovili standardy pro příchozí objednávky – od požadovaných údajů až po kvalitu otisků. Pokud objednávka tyto standardy nesplňuje, vyhrazujeme si právo ji odmítnout a vysvětlit proč, aby se zadavatel mohl zlepšit. Zavedli jsme také věrnostní program a vyvinuli jsme speciální sledovatelné zásilky s QR kódem, abychom zabránili ztrátě zásilek při přepravě. Tato inovace umožňuje týmu v laboratoři i zubní ordinaci sledovat polohu každého balíčku v reálném čase, čímž se vyřešil častý logistický problém. Tento unikátní systém balení jsme si dokonce nechali patentovat.

Unikátní patentovaný doručovací box používaný v laboratoři DentLab, který zabraňuje ztrátě zásilek i jejich obsahu.

Poskytujete zubním ordinacím poradenství ohledně materiálů a nástrojů?

Ano, v rámci našeho závazku ke kvalitě doporučujeme konkrétní intraorální skenery, a dokonce je distribuujeme zákazníkům mimo naši síť. Zubním ordinacím také radíme s výběrem materiálů, potřebami k přípravě před ošetřením a kompatibilními pryskyřičnými cementy pro definitivní upevnění zhotovených náhrad. Naše protokoly pokrývají celou proceduru záchovného či protetického ošetření. U estetických případů doporučujeme začít s vypracováním designu úsměvu a používat mock-upy. Vyhodnocení mock-upu umožňuje zubním lékařům a pacientům získat zpětnou vazbu, na jejímž základě pak může odpovědný zubní technik v laboratoři precizně zhotovit finální náhradu.

Myslíte si, že při tak dobře zavedených digitálních pracovních postupech je pro zubní techniky stále ještě užitečné setkávat se s pacienty tváří v tvář?

Ne nutně. Občas se může stát, že zubní lékař požádá pacienta, aby navštívil laboratoř, a my mu vyhovíme. Díky digitalizaci však fyzická vzdálenost ztratila význam, protože ordinace a laboratoře nyní mohou bezproblémově spolupracovat odkudkoli. Ostatně, poskytujeme služby zubním ordinacím po celé Evropě, aniž by docházelo k osobní interakci mezi pacienty a zubními techniky. Pro pacienty, zejména ve městě jako je Istanbul, je velkou výhodou, že se vyhnou dlouhému cestování, a přitom dokážeme zajistit vysoce kvalitní výsledky.

Řekl byste, že digitalizace celkově zlepšila kvalitu léčby?

Určitě. Digitální procesy jsou náročné na učení, ale jakmile si lékaři zvyknou, je kvalita znatelně vyšší. Při konvenčních pracovních postupech mohou lékaři ohýbat pravidla a žádat zubní techniky, aby pracovali například s neoptimálními otisky. Digitální systémy takové ústupky neumožňují. Kvalita preparace je zřejmá ze skenu a chyby v otiscích lze opravit okamžitě, tedy před odesláním do laboratoře. Digitální skeny se navíc na rozdíl od fyzických otisků při výrobě nikdy nesmrští, nezdeformují ani nepotrhají.

Jaké jsou v současnosti hlavní výzvy spojené s digitální stomatologií?

Největší výzvou je jednoduše udělat první krok. Stomatologie se po desetiletích, kdy dělala věci stejným způsobem, zdráhá něco zásadního měnit. Přechod na digitální technologie vyžaduje investici času i peněz. Ale ti, kteří se ke změně odhodlají, zjistí, že odměna – lepší výsledky a efektivnější postupy – za to stojí.

Co bude v digitální stomatologii následovat?

S rychlým rozvojem umělé inteligence se tento obor vyvíjí vzrušujícím způsobem. Už dnes můžeme kombinovat digitální otisky, skeny obličeje, fotografie a 3D zobrazení a vytvořit tak „virtuálního pacienta“. Některé zubní ordinace již využívají software k analýze digitálních dat, například rentgenových snímků, a předpokládám, že na obzoru jsou roboticky asistované nebo dokonce autonomní klinické postupy. Představte si robotické paže, které otiskují, nebo pacienty, kteří skenují své vlastní zuby pomocí chytrých telefonů. Procedury otiskování prováděné doma se již v některých případech využívají při ortodontické léčbě. S rozvojem těchto technologií se pravděpodobně sníží potřeba stomatologických asistentů. Digitální budoucnost zubního lékařství je neuvěřitelně slibná a plná nástrojů, které mohou změnit péči o pacienty a efektivitu ordinací v celosvětovém měřítku.

Příklad krásných, přesně dosedajících celokeramických náhrad vyrobených v laboratoři DentLab.

Autor: Dr. Clarence Tam HBSc, DDS, FIADFE, AAACD

NOVÝ ROZTOK POVRCHOVĚ AKTIVNÍCH LÁTEK NA BÁZI MDP

Každodenní praxe v adhezivní stomatologii, ať už s využitím přímých výplní nebo nepřímých náhrad, je spojena s potřebou ideálních podmínek, které zajistí dosažení jejich optimální prognózy. U přímých i nepřímých výplňových materiálů je základem bondování kompozitní pryskyřice, protože právě to zajišťuje spojení mezi výplní/náhradou a zubem. Vzhledem k tomu, že se stomatologie snaží o minimální invazivitu, odráží se úprava vazebného rozhraní dle zásad této filozofie v používání multisubstrátových samoleptacích kyselých monomerů, jako je 10-metakryloxyldecyl-dihydrogenfosfát (10-MDP). Je zde však nespočet různých možností kontaminace vnitřních i kontaktních povrchů různými látkami, což zhoršuje prognózu celého ošetření.

Mezi kontaminanty, se kterými je třeba počítat, patří samozřejmě vlhkost z dechu, okolní vlhkost v ústní dutině, krev, sliny a umělé zdroje, jako je provizorní cement při dvoufázové technice upevňování nepřímé náhrady. Vlhkost je činitelem, který je vítán pouze při kontrolované proceduře v rámci fáze penetrace dentinu a jeho primování za účelem adheze, nicméně nadměrná vlhkost může i zde narušit hybridizaci rozhraní. Krev a sliny jsou v záchovné stomatologii všudypřítomné a nejlépe lze kontroly nad nimi dosáhnout použitím kofferdamu, který je součástí filozofie zajištění absolutní izolace pracovního pole. Ke kontaminaci preparovaného povrchu může dojít také prostřednictvím upevňovacích materiálů nebo lubrikantů. Hemostatické prostředky, jako je síran železnatý a chlorid hlinitý, mají schopnost ukládat na povrchu zubu nerozpustné precipitáty takovým způsobem, že je 33% kyselina ortofosforečná dokáže odstranit jen částečně. Stejně tak je třeba brát v úvahu usazování částic na dentinu a sklovině při standardní preparaci zubu. Zbytková „smear layer“ na povrchu dentinu často uzavírá dentinové tubuly a je překážkou, kterou je třeba překonat, aby došlo k vytvoření vazby na hydroxyapatit a kolagenová vlákna povrchu.

Celkově je riziko narušení adheze a v nejhorším případě jejího selhání vysoké. V tomto článku je podrobně popsáno použití nového řešení pro očištění nepřímých výplní i kontaktních povrchů zubu pomocí roztoku 10-MDP na bázi soli, který lze flexibilně použít jak extraorálně, tak intraorálně.

ENDEMICKÉ KONTAMINANTY: VLHKOST, KREV A SLINY

Vlhkost je u některých moderních univerzálních adheziv kritickou složkou pro dosažení maximální pevnosti adhezivní vazby. Přítomnost vlhkosti umožňuje zvýšený průnik vazebných roztoků do dentinových tubulů a mezi kolagenová vlákna, což v konečném důsledku posiluje odolnost hybridní vrstvy¹. Bylo prokázáno, že během upevňování nepřímé náhrady má kontaminace kontaktních povrchů slinami či krví škodlivý vliv na vazebnou pevnost, přičemž nejhorší dopad za všech podmínek má kontaminace krví². Van Meerbeck a kol. upozornil na citlivost techniky při použití současných jednofázových univerzálních adheziv³. Na základě svých zjištění poukazuje na to, že tato adheziva vyžadují vodu jako ionizační médium pro samoleptací reakci, nicméně pro dosažení maximální vazebné pevnosti je třeba vodu z jednotlivých kontaktních povrchů odpařit. Přesto jsou tato rozhraní považována za polopropustná, což předurčuje hybridní vrstvu ke zvýšenému riziku hydrolytické degradace v adhezivních roztocích, které nejsou bez obsahu 2-hydroxyethylmetakrylát (bez HEMA), který má větší afinitu k vodě.

Periera a kol. testovali různé stupně vlhkosti dentinového podkladu kontrolované pomocí proměnných, jako jsou krátké vs. dlouhé ostřiky vzduchem, použití vlhkého vs. suchého vatového válečku, mikroštětečku či záměrně nadměrně zvlhčeného povrchu. Ve všech skupinách vedl „nejvlhčí“ povrch dentinového podkladu k nejnižší pevnosti ve střihu⁴.

Vliv kontaminace slinami a krví je jednoznačně negativní v situacích, kdy bylo vazebné rozhraní kontaminováno před nebo po aplikaci adheziva. V případě slin je toto snížení vazebné pevnosti způsobeno usazováním slinného glykoproteinu na povrchu a pokud jde o krev, makromolekuly jako fibrinogen a krevní destičky blokují přístup k tubulům, čímž zabraňují účinnému bondování. Bylo zjištěno, že kontaminace krví má v porovnání se slinami na vazebnou pevnost mnohem škodlivější vliv².

Obecně lze říct, že co se týče zajištění nejvyšší pevnosti vazby ve střihu k dentinu a dekontaminace „smear layer“ bondovaného dentinu byl konzistentně účinnější chlorhexidin než ostatní látky, jako je ethanol, EDTA, aloe vera. Na dentinu, který byl předtím leptán a kontaminován krví a slinami, byla následně použitým prostředkem se schopností nejvyšší míry obnovení pevnosti vazby ve střihu 37,5% kyselina fosforečná⁵. Studie nanomechaniky a nanohrubosti leptaného dentinu a dentinu ošetřeného samoleptacím adhezivem, v obou případech kontaminovaného slinami, ukázala, že prostředek KATANA™ Cleaner byl ve srovnání s kontrolní skupinou schopen obnovit kontrolní hodnoty komplexního modulu a nanohrubosti⁶.

SYNTETICKÉ KONTAMINANTY Z PRACOVNÍCH POSTUPŮ: DENTÁLNÍ SÁDRA, HEMOSTATICKÉ PROSTŘEDKY, SEALERY KOŘENOVÝCH KANÁLKŮ A PROVIZORNÍ CEMENTY.

Studie Marfenka a kol. z roku 2020 prokázala, že při kontaminaci slinami dochází k výrazně nižší vazebné pevnosti než při kontaminaci kontaktního povrchu dentální sádrou v důsledku laboratorních procesů. Aplikace silanového spojovacího prostředku na kontaktní povrch má na vazebnou pevnost ochranný účinek⁷. Problém spočívá v tom, že u náhrad na bázi lithium disilikátu je často požadováno předchozí naleptání v laboratoři kyselinou fluorovodíkovou. Práce je zubnímu lékaři často dodávána na sekundárním nebo primárním modelu. Pokud tedy již byl kontaktní povrch náhrady ošetřen kyselinou fluorovodíkovou, lze počítat s jeho opětovnou kontaminací sádrou nebo pryskyřičným modelem nebo i kožním tukem z manipulace. Nechráněný povrch, který nyní může obsahovat prvky dentální sádry, krve a slin, nemluvě o hemostatických látkách, jako je chlorid hlinitý a síran železitý je každopádně po zkoušce v ústech potřeba dekontaminovat. Pokud se před zkouškou v ústech použijí silanové vazebné prostředky, je otázkou, zda byl kontaktní povrch po sejmutí z modelu skutečně prost jakýchkoli kontaminantů.

Chlorid hlinitý je hemostatické činidlo zanechávající na povrchu dentinu nerozpustnou sraženinu, která se při použití kyseliny fosforečné odstraní pouze částečně, což vede k jen částečnému obnovení pevnosti ve střihu (ve srovnání s kontrolní skupinou). Po aplikaci ethylendiacetyltetrasodného acetátu (EDTA) se vazebná pevnost vrátila na úroveň normálního dentinu⁸. Vazba mezi polykrystalickými keramickými náhradami a kovovými slitinami je zase při zkoušce v ústech obvykle kontaminována slinami. Tuto kontaminaci lze odstranit parní čističkou a opískováním při tlaku 2,5 baru po dobu 15 sekund⁹. Jako čisticí prostředek se často nesprávně používá na kontaktní povrch kyselina fosforečná. U polykrystalické keramiky, jako je tetragonální polykrystalický zirkon, je to fatální, protože fosforečnany se pevně navážou na volná místa, na která se při bondování opískovaného zirkonu normálně váže monomer 10-MDP, což výrazně zhoršuje vazebnou pevnost (Blatz, 2016)¹⁰. Studie moderních prostředků na čištění povrchu prokázala úspěšné odstranění nečistot z povrchu pomocí přípravku KATANA™ Cleaner u podkladů kontaminovaných krví i slinami^{11, 12}.

U provizorních cementů se má za to, že mají v případě adhezivně upevněných nepřímých keramických náhrad škodlivý vliv na pevnost ve střihu. Ding a kol. (2022) odhalili, že použití cementů na bázi pryskyřice a cementů bez obsahu eugenolu při provizorním ošetření snižuje vazebnou pevnost (ve srovnání s kontrolní skupinou), zatímco použití cementů na bázi hydroxidu vápenatého a polykarboxylátů vykazuje přijatelné hodnoty. Očištění preparovaného povrchu opískováním vedlo k obnovení snížených hodnot vazebné pevnosti na úroveň kontrolní skupiny¹³. Stejně užitečné bylo „okamžité utěsnění dentinu“ (Immediate Dentin Sealing – IDS)14, neboli technika spočívající v ideálním případě v opískování a následném adhezivním bondování a nanesení vrstvy pryskyřice, která uzavře dentinové tubuly i kyslíkovou inhibiční vrstvu, což umožní vyzrání a zpevnění vazby mezi pryskyřicí a dentinem bez přítomnosti napětí. Tato technika je účinná v minimalizaci citlivosti po ošetření, zabraňuje průniku bakterií a optimalizuje pevnost ve střihu, zejména pokud se jedná o nepřímé keramické náhrady¹⁵. Hardan a kol. zjistili, že pevnost ve střihu byla nejvyšší, když bylo IDS dokončeno za použití třífázového protokolu leptání a oplachování adheziva¹⁴.

Hemostatické prostředky používané v klinické stomatologii mají pH 1,1 až 3,0 a jsou stejně kyselé jako samoleptací primery¹⁶. Chaibutyr a Kois zjistili, že dentin při kontaminaci 25% chloridem hlinitým nebo 13% síranem železitým vykazuje významně nižší vazebnou pevnost ve střihu k dentinu, kterou bylo možné významně obnovit použitím techniky leptání a oplachování¹⁷. Tato technika, ačkoli byla úspěšná, byla schopna dosáhnout pouze částečného zvrácení deficitu pevnosti ve střihu (ve srovnání s kontrolní skupinou), přičemž k úplnému obnovení bylo nutné před leptáním aplikovat EDTA⁸. KATANA™ Cleaner bylo zjištěno, že má pozitivní účinek na očištění dentinu kontaminovaného chloridem hlinitým i síranem železitým.

Bondování dentinového podkladu kontaminovaného sealery kořenových kanálků po endodontickém ošetření je problematické z hlediska integrity korunkových dostaveb. Bylo zjištěno, že použití přípravku KATANA™ Cleaner je v odstraňování sealeru na bázi zinkoxideugenolu obecně lepší než u testovací podskupiny s etanolem, přičemž v případě sealerů na bázi epoxidové pryskyřice má stejnou účinnost jako 70% etanol¹⁸.

DEMONSTRACE NA KLINICKÉM PŘÍPADU 

Celkově zdravá 35letá pacientka přišla do ordinace s několika selhávajícími kompozitními výplněmi ve druhém kvadrantu, u nichž byla naplánována výměna. Před aplikací lokální a topické anestezie je v praxi běžným postupem zjistit specifika odstínu plánovaných výplní ještě před případnou dehydratací, která by mohla ovlivnit optické vlastnosti přirozeného zubu. Chytré monochromatické kompozity (obr. 1) jsou třídou přímých výplňových materiálů, které využívají schopnost svého složení s obsahem nanoplniva a indexu lomu pro napodobení strukturální barvy okolní skloviny a dentinu¹⁹. To obvykle umožňuje ošetřujícímu lékaři mít po ruce maximálně zjednodušený výběr odstínů.

Bukální infiltrací byly nejprve podány dvě karpule 2% lidokainu s adrenalinem v poměru 1:100 000, poté byla zajištěna absolutní izolace pomocí bezlatexového kofferdamu (Isodam HD Heavy, 4D Rubber, UK) (obr. 2). Staré výplně byly exkavovány spolu s kazem (obr. 3) a struktura dentinu byla posouzena z hlediska zbytkového kazu pomocí detekčního barviva (Caries Detector, Kuraray Noritake Dental Inc.). Okraje preparovaných kavit byly před povrchovou úpravou jemně zkoseny opískováním (30psi, oxid hlinitý o velikosti 29 mikronů v 17,5% etanolovém nosiči, Aquacare UK) (obr. 4). Okraje skloviny byly naleptány 33% kyselinou ortofosforečnou a opláchnuty (obr. 5). Preparované povrchy byly dále očištěny od zbytků „smear layer“ nebo zbytků písku pomocí povrchově aktivního prostředku na bázi MDP (KATANA™ Cleaner, Kuraray Noritake Dental Inc.) (obr. 6). Na preparaci bylo naneseno jednofázové samoleptací univerzální adhezivum podle doporučení výrobce, rozprostřeno proudem vzduchu a poté vytvrzeno (obr. 7).

Obr. 1

Obr. 2

Obr. 3

Obr. 4

Obr. 5

Obr. 6

Obr. 7

U druhého premoláru byla jako první krok použita technika matrice v matrici, která umožnila současnou anatomickou rekonstrukci meziálního a distálního okrajového hřebene. Tato technika nevyžaduje použití klínku, protože vnější obvodová Tofflemirova matrice (Omnimatrix, Ultradent Products) se cervikálně stáhne kolem vnitřní anatomicky zakřivené sekční matrice (Garrison Firm Band, Garrison Dental Solutions), což umožňuje hermetické utěsnění dásně (obr. 8). V případě potřeby lze sestavu dále upravit použitím teflonu vloženého mezi obě matrice, aby se zajistila lepší aproximální adaptace. Výsledkem je nutnost minimálního dokončování a tvarování obrysů po odstranění matric. Následně lze použít tradiční systém sekčních matric k uzavření kontaktů a vytvoření okrajových hřebenů konvenčním způsobem (obr. 9).

Po rekonstrukci okrajových hřebenů, díky které se kavit II. třídy změnily na kavity I. třídy, byla odstraněna soustava matric, nanesena mikrovrstva tekutého lineru s vysokou ohybovou pevností (CLEARFIL MAJESTY™ Flow, Kuraray Noritake Dental Inc.) a výplně byly dokončeny z  monochromatické kompozitní pryskyřice (CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Universal U shade, Kuraray Noritake Dental Inc.). Nejdříve byly zhotoveny bukální hrbolky, protože to autorka považuje za zásadní pro vytvoření proporční anatomie výplně (obr. 10). Další vrstvy byly dokončeny postupně tak, aby byla vymodelována okluzální anatomie (obr. 11 a 12). Poté byla provedena kontrola artikulace, výplně byly dokončeny a vyleštěny do vysokého lesku (obr. 13).

Obr. 8

Obr. 9

Obr. 10

Obr. 11

Obr. 12

Obr. 13

DISKUSE

Zubní podklady jsou při přímých i nepřímých výplňových ošetřeních často kontaminovány. Historicky byly úspěšně používány metody leptání a oplachování, které umožňují alespoň částečné obnovení vazebné pevnosti, avšak nejsou praktické v situacích, kdy je adhezivní strategií selektivní nebo samoleptací technika. Zubní lékař zhotovující výplň může v těchto případech použít monomer 10-MDP obsažený v systémech pro samoleptání, jako je CLEARFIL™ Universal Bond Quick, který cíleně působí na nedemineralizovaný dentin a vytvořit tak zónu odolnou vůči kyselé bázi (ABRZ), jinak známou jako Super Dentin20. Přítomnost preparační „smear layer“ v některých případech brání plnému přístupu samoleptacího primeru k dentinovému podkladu. V takových případech je bez použití přípravku KATANA™ Cleaner zapotřebí opískování, které přemění podklad zpět do stavu s kontrolovaným vazebným potenciálem. Opískování využívá pouze část zubních lékařů, často z důvodu finančních omezení nebo nedostatku zkušeností s touto technikou. KATANA™ Cleaner tak představuje univerzální nástroj pro dekontaminaci a optimalizaci povrchů podkladů pro adhezivní bondování v intraorálních i extraorálních situacích. Jeho schopnost neinvazivním způsobem obnovit ideální vazebné hodnoty v oblastech, kam opískování účinně nedosáhne, jako je složitá anatomie kořenových kanálků, z něj činí doslova nepostradatelný nástroj pro moderního zubního lékaře provádějícího výplňové ošetření.

Upozornění: Některé indikace nejsou popsány v návodu k použití výrobku a vycházejí z publikovaného výzkumu a/nebo zkušeností autora. Před použitím každého výrobku si pečlivě přečtěte Návod k použití dodávaný s výrobkem, kde jsou uvedeny veškeré podrobnosti a pracovní postupy. 

Zubní lékař/ka:

CLARENCE TAM

Použitá literatura

1. Sugimura R, Tsujimoto A, Hosoya Y, Fischer NG, Barkmeier WW, Takamizawa T, Latta MA, Miyazaki M. Surface moisture influence on etch-and-rinse universal adhesive bonding. Am J Dent. 2019 Feb;32(1):33-38. PMID: 30834729.
2. Taneja S, Kumari M, Bansal S. Effect of saliva and blood contamination on the shear bond strength of fifth-, seventh-, and eighth-generation bonding agents: An in vitro study. J Conserv Dent. 2017 May-Jun;20(3):157-160. doi: 10.4103/0972-0707.218310. PMID: 29279617; PMCID: PMC5706314.
3. Van Meerbeek B, Van Landuyt K, De Munck J, Hashimoto M, Peumans M, Lambrechts P, Yoshida Y, Inoue S, Suzuki K. Technique-sensitivity of contemporary adhesives. Dent Mater J. 2005 Mar;24(1):1-13. doi: 10.4012/dmj.24.1. PMID: 15881200.
4. Pereira GD, Paulillo LA, De Goes MF, Dias CT. How wet should dentin be? Comparison of methods to remove excess water during moist bonding. J Adhes Dent. 2001 Fall;3(3):257-64. PMID: 11803713.
5. Haralur SB, Alharthi SM, Abohasel SA, Alqahtani KM. Effect of Decontamination Treatments on Micro-Shear Bond Strength between Blood-Saliva-Contaminated Post-Etched Dentin Substrate and Composite Resin. Healthcare (Basel). 2019 Nov 1;7(4):128. doi: 10.3390/healthcare7040128. PMID: 31683858; PMCID: PMC6956069.
6. Toledano M, Osorio E, Espigares J, González-Fernández JF, Osorio R. Effects of an MDP-based surface cleaner on dentin structure, morphology and nanomechanical properties. J Dent. 2023 Nov;138:104734. doi: 10.1016/ j.jdent.2023.104734. Epub 2023 Oct 2. PMID: 37793561.
7. Marfenko S, Özcan M, Attin T, Tauböck TT. Treatment of surface contamination of lithium disilicate ceramic before adhesive luting. Am J Dent. 2020 Feb;33(1):33-38. PMID: 32056413.
8. Ajami AA, Kahnamoii MA, Kimyai S, Oskoee SS, Pournaghi-Azar F, Bahari M, Firouzmandi M. Effect of three different contamination removal methods on bond strength of a self-etching adhesive to dentin contaminated with an aluminum chloride hemostatic agent. J Contemp Dent Pract. 2013 Jan 1;14(1):26-33. doi: 10.5005/jp-journals-10024-1264. PMID: 23579888.
9. Yang B, Lange-Jansen HC, Scharnberg M, Wolfart S, Ludwig K, Adelung R, Kern M. Influence of saliva contamination on zirconia ceramic bonding. Dent Mater. 2008 Apr;24(4):508-13. doi: 10.1016/j.dental.2007.04.013. Epub 2007 Aug 6. PMID: 17675146.
10. Blatz MB, Alvarez M, Sawyer K, Brindis M. How to Bond Zirconia: The APC Concept. Compend Contin Educ Dent. 2016 Oct;37(9):611-617; quiz 618. PMID: 27700128. (7)
11. Awad MM, Alhalabi F, Alzahrani KM, Almutiri M, Alqanawi F, Albdiri L, Alshehri A, Alrahlah A, Ahmed MH. 10-Methacryloyloxydecyl Dihydrogen Phosphate (10-MDP)-Containing Cleaner Improves Bond Strength to Contaminated Monolithic Zirconia: An In-Vitro Study. Materials (Basel). 2022 Jan 28;15(3):1023. doi: 10.3390/ma15031023. PMID: 35160968; PMCID: PMC8838745.
12. Tian F, Londono J, Villalobos V, Pan Y, Ho HX, Eshera R, Sidow SJ, Bergeron BE, Wang X, Tay FR. Effectiveness of different cleaning measures on the bonding of resin cement to saliva-contaminated or blood-contaminated zirconia. J Dent. 2022 May;120:104084. doi: 10.1016/j.jdent.2022.104084. Epub 2022 Mar 3. PMID: 35248674.
13. Ding J, Jin Y, Feng S, Chen H, Hou Y, Zhu S. Effect of temporary cements and their removal methods on the bond strength of indirect restoration: a systematic review and meta-analysis. Clin Oral Investig. 2023 Jan;27(1):1530. doi: 10.1007/s00784-022-04790-6. Epub 2022 Nov 24. PMID: 36422719; PMCID: PMC9877054.
14. Hardan L, Devoto W, Bourgi R, Cuevas-Suárez CE, Lukomska-Szymanska M, Fernández-Barrera MÁ, Cornejo Ríos E, Monteiro P, Zarow M, Jakubowicz N, Mancino D, Haikel Y, Kharouf N. Immediate Dentin Sealing for Adhesive Cementation of Indirect Restorations: A Systematic Review and Meta-Analysis. Gels. 2022 Mar 11;8(3):175. doi: 10.3390/gels8030175. PMID: 35323288; PMCID: PMC8955250.
15. Samartzi TK, Papalexopoulos D, Sarafianou A, Kourtis S. Immediate Dentin Sealing: A Literature Review. Clin Cosmet Investig Dent. 2021 Jun 21;13:233-256. doi: 10.2147/CCIDE.S307939. PMID: 34188553; PMCID: PMC8232880.
16. Woody RD, Miller A, Staffanou RS. Review of the pH of hemostatic agents used in tissue displacement. J Prosthet Dent. 1993 Aug;70(2):191-2. doi: 10.1016/0022-3913(93)90018-j. PMID: 8371184.
17. Chaiyabutr Y, Kois JC. The effect of tooth-preparation cleansing protocol on the bond strength of self-adhesive resin cement to dentin contaminated with a hemostatic agent. Oper Dent. 2011 Jan-Feb;36(1):18-26. doi: 10.2341/09-308-LR1. Epub 2011 Feb 21. PMID: 21488725.
18. Tian F, Jett K, Flaugher R, Arora S, Bergeron B, Shen Y, Tay F. Effects of dentine surface cleaning on bonding of a self-etch adhesive to root canal sealer-contaminated dentine. J Dent. 2021 Sep;112:103766. doi: 10.1016/j.jdent.2021.103766. Epub 2021 Aug 5. PMID: 34363888.
19. Ahmed MA, Jouhar R, Khurshid Z. Smart Monochromatic Composite: A Literature Review. Int J Dent. 2022 Nov 8;2022:2445394. doi: 10.1155/2022/2445394. PMID: 36398065; PMCID: PMC9666026.
20. Nikaido T, Weerasinghe DD, Waidyasekera K, Inoue G, Foxton RM, Tagami J. Assessment of the nanostructure of acid-base resistant zone by the application of all-in-one adhesive systems: Super dentin formation. Biomed Mater Eng. 2009;19(2-3):163-71. doi: 10.3233/BME-2009-0576. PMID: 19581710.

CLEARFIL MAJESTY™ ES FLOW ZÍSKÁVÁ PEČEŤ KVALITY „NIOM TESTED“

Než je povoleno uvedení na trh, musí dentální kompozitní výplňový materiál mimo jiné splňovat stanovené standardy v rámci normy ISO 4049:2019 Stomatologie – rekonstrukční polymerní materiály. Na základě obrovské pozitivní odezvy, kterou společnost Kuraray Noritake Dental Inc. obdržela od uživatelů řady CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow, jsme požádali nezávislý výzkumný institut Nordic Institute of Dental Materials (NIOM), aby otestoval klíčové aspekty této produktové řady v rámci zmíněné normy ISO.

Ačkoli pro nás nebylo testování řady CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow povinné, naše důvěra v kvalitu produktu nás k tomu přiměla. Institut NIOM důkladně hodnotil přípravek CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow ve všech třech různých úrovních tekutosti: vysoké, nízké a velmi nízké (obr. 1). Mezi hodnocené vlastnosti patřily hloubka vytvrzení, pevnost v ohybu, absorpce vody, rozpustnost ve vodě a stálost barvy po osvitu polymerační lampou a absorpci vody. Institut NIOM zjistil, že pokud jde o všechny vlastnosti, tyto tři tekutosti a různé odstíny se ukázaly jako vyhovující požadavkům.

Jsme rádi, že jsme udělali něco navíc, a jsme hrdí na to, že nezávislá strana ověřila, že náš výrobek splňuje přísné normy ISO.

Obr. 1. Přípravek CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow ve třech různých úrovních tekutosti.

DŮSLEDKY PRO KLINICKÉ POUŽITÍ

Výsledky testů jsou pro uživatele oblíbené řady zatékavých kompozitů externím důkazem, že je lze bezpečně používat podle specifikace společnosti Kuraray Noritake Dental Inc. uvedené v návodu k použití výrobku. Výsledky testu společnosti NIOM týkající se hloubky vytvrzení naznačují, že při použití v doporučené tloušťce vrstvy kompozit dostatečně zpolymerizuje, což je nezbytné pro dlouhodobě dobré vlastnosti. Kromě toho mají všechny tři tekutosti dostatečnou pevnost a absorpci vody / rozpustnost ve vodě, takže jsou vhodné i pro výplně zasahující na okluzní plošky molárů a premolárů. To znamená, že jsou tyto materiály velmi vhodné pro širokou škálu indikací, včetně sanace kavit všech tříd, oprav stávajících výplní a cementování (obr. 2).

Obr. 2. Tři varianty výrobku CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow a navrhované oblasti použití.

SKVĚLÝ ESTETICKÝ VZHLED A MANIPULACE

Kromě těchto vyvážených mechanických vlastností se výrobek CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow v inovativní stříkačce dobře používá díky jednoduchému dávkování, nanášení bez bublin, snadnému tvarování, kterému napomáhá jeho nelepivé složení, a bezproblémovému leštění. Materiál, který se dodává v různých odstínech (obr. 3) a je opatřen patentovanou technologií rozptylu světla, ve třech různých úrovních tekutosti snadno a hladce splývá s okolní strukturou zubu a vytváří přirozený celkový vzhled. Zubní poradci v rámci klinického hodnocení hodnotili manipulaci i estetiku jako velmi dobrou až vynikající.

Obr. 3. Přehled dostupných odstínů podle tekutosti.

Společnost NIOM rovněž poskytuje důkaz o pozitivních estetických vlastnostech: testy tohoto institutu, které hodnotí stálost barvy po osvitu polymerační lampou a absorpci vody, ukazují, že lze očekávat, že přípravek CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow zůstane stabilní po dlouhou dobu. Tato vlastnost je důležitá pro dlouhodobou estetiku výplní zhotovených z těchto materiálů.

Vyberte si spolehlivý, vysoce kvalitní, zatékavý, přímý výplňový materiál, který obstojí i v přísných testech.

Kazuistika dr. Enza Attanasia

Výběr materiálu náhrady je v protetice zásadním krokem. Hybridní keramika nabízí řadu vlastností vhodných pro různé klinické situace, a to jak v případě vitálních zubů, tak u endodonticky ošetřených zubů. Na příkladu klinického případu se tento článek zabývá výhodami spojenými s použitím hybridní keramiky u syndromu prasklého zubu.

VÝCHOZÍ SITUACE

Postiženým zubem byl v tomto případě dolní pravý druhý premolár (zub 45 podle zápisu FDI) se starou amalgámovou výplní (obr. 1 a 2). Pacient pociťoval bolest při žvýkání (zejména při otevírání úst). Klinicky byly viditelné horizontální a vertikální linie trhlin. Zub byl vitální a nevykazoval žádné známky patologie dřeně. Bylo rozhodnuto nahradit amalgámovou výplň a obnovit zub overlejí z hybridní keramiky KATANA™ AVENCIA™ Block. Toto rozhodnutí mělo dva hlavní důvody. Za prvé, kdykoli by bylo v budoucnu nutné ošetření kořenového kanálku, hybridní keramický materiál by usnadnil preparaci endodontického přístupu do kavity (ve srovnání s jakýmkoli jiným keramickým materiálem) a následné ošetření kompozitním výplňovým materiálem. Za druhé, hybridní keramika nabízí vyšší odolnost a lepší mechanické vlastnosti ve srovnání s kompozitními výplňovými materiály nanášenými technikou postupného vrstvení.

Obr. 1. Výchozí situace: okluzní pohled.

Obr. 2. Výchozí situace: bukální pohled.

PREPARACE A OKAMŽITÉ UTĚSNĚNÍ DENTINU

Pro odstranění amalgámové výplně a oslabené okolní struktury zubu byla okluzní ploška zubu zmenšena přibližně o 2 mm. Pro hladký barevný přechod mezi zubem a výplní byla provedena skříňková preparace s vestibulárním sklonem (obr. 3). Následně bylo provedeno okamžité utěsnění zubů (IDS) (obr. 4 až 10). Tato technika zahrnuje použití univerzálního adheziva, jako je CLEARFIL™ Universal Bond Quick, které se aplikuje na oblast preparace bez předchozího leptání periferní skloviny. Ve druhém kroku se nanáší zatékavý kompozit s vysokým obsahem plniva. V tomto případě byl zvolen materiál CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Super Low, nanesený v tloušťce pouhých 0,5 mm. Preparace byla očištěna ultrazvukem: sónickými hroty SFM7 a SFD7 (Komet Dental) pro zdokonalení obrysu kavity; SFD1F a SFM1F (Komet Dental) pro okraje a schůdky. Ostré hrany byly zaobleny brusnými kotouči a poté vyleštěny jemnými leštítky. Rozhodující je, aby zbytková tloušťka v oblasti okluze (protetický prostor) byla 1,5 mm, jak to vyžaduje zvolený materiál.

Obr. 3. Připravená struktura zubu před okamžitým utěsněním dentinu.

Obr. 4. IDS: použití univerzálního adheziva.

Obr. 5. IDS: vytvrzení vrstvy adheziva světlem.

Obr. 6. Tenká vrstva tekutého kompozitu nanesená na preparaci.

Obr. 7. Dotvarování…

Obr. 8. … zaoblení ostrých hran…

Obr. 9. …. a leštění utěsněného povrchu speciálními leštítky.

Obr. 10. Utěsněná preparace zubu připravená k pořízení otisku.

OD SKENOVÁNÍ PO ZKOUŠKU V ÚSTECH

Po digitálním skenování pomocí intraorálního skeneru Primescan™ (Dentsply Sirona) zhotovil MDT Daniele Rondoni zubní náhradu (obr. 11 a 12). Proces cementování zahrnuje úvodní fázi zkoušky v ústech, při níž se posoudí okrajová přesnost overleje a body kontaktu. Zkouška artikulace by v této fázi mohla být riskantní, protože v případě nadměrného množství předčasných kontaktů by mohlo dojít k prasknutí náhrady. Při zkoušce v ústech (pokud je prováděna bez kofferdamu) může dojít ke kontaminaci náhrady krví, slinami nebo glycerinovým gelem, který se používá pro hodnocení správného dosednutí a estetiky. Proto je nutné před zahájením fází cementování náhradu vyčistit. Možností je použití vatového smotku namočeného v alkoholu, ještě lepší může být výsledek s čisticím prostředkem, jako je čistič KATANA™ Cleaner, který chemicky vyčistí náhradu a odstraní veškeré nečistoty.

Obr. 11. Hybridní keramická overlej na tištěném modelu.

Obr. 12. Samotná overlej.

ÚPRAVA ZUBU A NÁHRADY

Poté byla náhrada opískována (podle doporučení pro většinu hybridní keramiky) 50μm oxidem hlinitým pomocí AquaCare (Akura Medical) (obr. 13) a následně ponořena do destilované vody v ultrazvukové lázni na dobu 5 minut. Mezitím byl na celý sextant umístěn kofferdam, preparace byla opískována a na sklovinu bylo naneseno leptadlo na bázi kyseliny fosforečné (Ultra Etch, Ultradent), které bylo poté opláchnuto, a oblast osušena (obr. 14 až 17). Čistá náhrada byla následně kondicionována silanem obsahujícím 10-MDP (CLEARFIL™ Ceramic Primer Plus, Kuraray Noritake Dental Inc.) podle pokynů výrobce (obr. 18). Následovalo nanesení univerzálního adheziva (CLEARFIL™ Universal Bond Quick) na vnitřní povrch overleje i na preparaci a vytvrzení obou světlem (obr. 19 a 20). Jednou z výhod univerzálních adheziv ve srovnání s třífázovými adhezivními systémy je minimální tloušťka vrstvy, která neohrožuje přesnost dosednutí náhrady.

Během fází cementování je důležité chránit sousední zuby kovovými matricemi, aby bylo zajištěno správné dosednutí. Tyto prvky práci nekomplikují, ale naopak slouží svému účelu: Po umístění náhrady budou kompozit nebo cement použité při upevňování snadno odstranitelné z meziálních a distálních plošek přilehlých zubů, protože na ně nebylo naneseno adhezivum.

Obr. 13. Pískování overleje…

Obr. 14. … a struktury zubu.

Obr. 15. Selektivní leptání skloviny…

Obr. 16. … a následné důkladné opláchnutí. Sousední zuby jsou chráněny kovovou matricí.

Obr. 17. Struktura zubu po selektivním leptání, opláchnutí a osušení.

Obr. 18. Nanášení silanu.

Obr. 19. Nanášení univerzálního adheziva do overleje.

Obr. 20. Ošetření struktury zubu univerzálním adhezivem.

FINÁLNÍ UPEVŇOVÁNÍ

V tomto případě byla do náhrady nanesena zahřátá kompozitní pasta (o teplotě 55 °C) a náhrada byla poté umístěna za pomalého, postupného a silného tlaku (obr. 21 a 22). Přebytečný kompozit v bukální a lingvální oblasti byl odstraněn scalerem a v aproximálních oblastech zubní nití (např. SuperFloss®, Oral-B). Tlak byl vyvíjen opakovaně v několika fázích, dokud na rozhraní zubu a náhrady nebyly pozorovány žádné přebytky kompozitu.

Obr. 21. Zahřátá kompozitní pasta použitá pro finální upevňování.

Obr. 22. Náhrada za izolace kofferdamem.

Poté byl kompozit polymerován po dobu 30 sekund z bukální a lingvální strany dvěma cykly vytvrzování, před nanesením glycerinového gelu na okraje a z okluzní strany po dobu další 1 minuty (obr. 23). Pokud se ve fázích upevňování věnuje důkladná pozornost odstranění přebytečného kompozitu, budou následné dokončovací kroky rychlé a snadné (obr. 24 až 27). Dokončování a leštění aproximálních oblastí bylo provedeno pomocí násadce EVA a proužků 3M™ Sof-Lex™ Finishing Strips (3M). Pro dokončování v bukální a lingvální oblasti byla použita diamantová fréza ve tvaru plamínku se střední hrubostí (průměr 14/16). Nakonec je třeba okraje vyleštit leštítky na kompozity, například TWIST™ DIA for Composite (Kuraray Noritake Dental Inc.). Po odeznění lokální anestezie by mělo dojít k vymizení příznaků bolesti, jak tomu bylo i tomto případě. Výsledky ošetření jsou zachyceny na obrázcích 28 a 29.

Obr. 23. Vytvrzování světlem přes vrstvu glycerinového gelu, která zabraňuje tvrobě oxidační vrstvy.

Obr. 24. Dokončení bukálního a lingválního okraje diamantovou frézou ve tvaru plamínku se střední hrubostí.

Obr. 25. Dokončení aproximálních oblastí pomocí násadce EVA (jemná hrubost).

Obr. 26. Kontrola okluzních kontaktů.

Obr. 27. Leštění okluze.

VÝSLEDNÁ SITUACE

Obr. 28. Výsledek ošetření – bukální pohled.

Obr. 29. Výsledek ošetření – okluzní pohled.

ZÁVĚR

U distálních zubů rekonstruovaných amalgámem se značnou mírou destrukce může být skvělou volbou výměna výplně za hybridní keramickou overlej. Mechanické vlastnosti materiálu jsou obvykle lepší než u vrstvených kompozitů, zpracování je možné přímo v ordinaci nebo v laboratoři a je poměrně rychlé (není nutné vypalování), zatímco klinický postup umístění overleje je podobný postupu při umísťování sklokeramiky – s tím hlavním rozdílem, že místo leptání vnitřního povrchu náhrady se provádí pískování. Jednou z nejdůležitějších výhod hybridní keramiky oproti sklokeramice je však možnost náhradu podle potřeby upravit. Kavity pro endodontický přístup lze snadno preparovat a uzavřít kompozitem, body kontaktu lze rychle upravit a povrch velmi rychle vyleštit nebo přeleštit. Kromě toho jsou vlastnosti opotřebení podobné vlastnostem zubní struktury a pacienti jsou spokojeni s přirozeným dotykem a pocitem. Estetické vlastnosti jsou také velmi působivé.

Zubní lékař:

ENZO ATTANASIO

Enzo Attanasio vystudoval v roce 2008 stomatologii a zubní protetiku na Univerzitě Magna Graecia v Catanzaru. V roce 2009 se na univerzitě ve Florencii specializoval na využití laseru a nových technologií při léčbě ústní dutiny a periorálních tkání. V tomto roce také absolvoval kurz klinické endodoncie profesora Arnalda Castellucciho ve Výukovém centru mikroendodoncie ve Florencii. Zde rovněž v roce 2012 absolvoval školení v chirurgické mikroendodoncii. V roce 2017 se zúčastnil kurzu přímých a nepřímých adhezivních náhrad ve školicím centru Think Adhesive profesora Riccarda Beccianiho ve Florencii, kde se později sám stal lektorem. Dnes se dr. Attanasio jako člen italské AIC se sídlem v Lamezia Terme v Itálii věnuje zejména endodoncii a estetické konzervativní stomatologii.

Autor: dr. Michał Jaczewski 

Rekonstrukce okluzních povrchů distálních zubů při zachování přirozené morfologie a obnovení správných okluzních kontaktů byly pro zubní lékaře vždy výzvou. Vrstvení z volné ruky vyžaduje znalost anatomie zubu, dovednosti při manipulaci s kompozitem a zkušenosti. Pokud je okluzní ploška zubu na začátku ošetření poškozená (jako je tomu obvykle u zubů s velkými MOD kavitami) nebo se plánuje zvětšení vertikálního rozměru okluze (např. u silně opotřebovaných zubů), může být vhodnou alternativou použití techniky injektáže zatékavého kompozitu. Skutečně urychluje a usnadňuje proces zhotovování výplně v přirozeném anatomickém tvaru, ale vyžaduje důkladné plánování a přípravu. V případech s neporušeným okluzním povrchem může být první volbou technika použití otisku. 

TECHNIKA INJEKTÁŽE ZATÉKAVÉHO KOMPOZITU: VŠEOBECNÉ ASPEKTY 

Záleží na uživateli, jak přesně naplánuje a provede rekonstrukce, které se mají vytvořit pomocí injektáže zatékavého kompozitu: můžete se rozhodnout buď pro konvenční wax-up, nebo využít ve fázi plánování digitální nástroje. Výhodou specializovaného softwaru pro navrhování je, že usnadňuje vytvoření přirozeného tvaru a morfologie požadované výplně a umožňuje zajistit ideální okluzní vztah. Jakmile je wax-up hotový, je třeba jej přenést do úst pacienta. K tomu slouží tištěný nebo klasický wax-up, který je základem pro výrobu mock-upu nebo silikonového klíče. Tento klíč se pak použije intraorálně pro injektáž zatékavého kompozitu. Aby bylo možné přes klíč správně provést vytvrzení světlem, měl by být materiál klíče co nejprůhlednější. 

ASPEKTY SPECIFICKÉ PRO DANOU OBLAST 

V distálním úseku může být vhodné použít klíč vyrobený ze dvou různých materiálů – měkké vnitřní silikonové struktury a tvrdého vnějšího pláště. Díky vyšší rozměrové stabilitě ve srovnání s měkkým silikonovým klíčem je možné na něj působit větším tlakem a docílit správného přizpůsobení jednotlivým zubům a měkkým tkáním bez rizika změny tvaru. Obrázek 1 ukazuje takový klíč na tištěném modelu a vedle něj. Skládá se z tvrdého pláště z akrylátu a měkké vnitřní struktury z průhledného silikonového materiálu (např. EXACLEAR™, GC). Pro výrobu se osvědčil velkokapacitní hydraulický přístroj pro tlakové vytvrzování určený pro použití se samo-tuhnoucími pryskyřicemi (Aquapres™, Lang Dental): zajišťuje velmi přesnou reprodukci (digitálního) wax-upu.  

Obr. 1. Tištěný model a silikonový klíč

Rekonstrukce distálních zubů technikou injektáže zatékavého kompozitu vyžaduje předchozí odstranění všech kariézních lézí a rekonstrukci aproximálních ploch pro obnovení bodů kontaktu. Injektovaný kompozit tedy slouží výhradně k rekosntrukci okluzního povrchu. Je-li ošetřováno více zubů, doporučuje se dvoufázový postup se střídavou technikou, aby byla zajištěna správná separace zubů. Izolace aproximálních povrchů pod bodem kontaktu teflonovou páskou sníží množství přebytečného materiálu v těchto oblastech a usnadní dokončování a leštění aproximálních povrchů po injektáži zatékavého kompozitu. Aproximální a hlubší okluzní léze by se měly rekonstruovat za použití matrice, klínku a kroužku. 

KLINICKÝ POSTUP

Možný klinický postup je zaznamenán na obrázcích 2 až 5: po odstranění kazu a preparaci zubu byly umístěny sekční matrice, klínky a kroužky, které umožnily současné ošetření meziálních a okluzních kavit. Po leptání a nanesení univerzálního adheziva CLEARFIL™ Universal Bond Quick (Kuraray Noritake Dental Inc.) byly kavity rekonstruovány pomocí CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Super Low v odstínu A1 a CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Universal v odstínu U. Distální kavita v prvním moláru byla vyplněna v posledním kroku postupu technikou modelace z volné ruky. Za účelem rekonstrukce okluzních povrchů v původním vertikálním rozměru byl každý druhý zub izolován kofferdamem a preparovaný molár naleptán (technika total-etch K-ETCHANT Syringe, Kuraray Noritake Dental Inc.). Silikonový klíč byl umístěn za mírného tlaku a byla provedena injektáž zatékavého kompozitu (CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Super Low). Po skončení světelného vytvrzení bylo možné klíč sejmout, odstranit přebytky kompozitu a výplň dokončit a vyleštit. Stejný postup následoval u sousedního moláru. 

Obr. 2. Rekonstrukce dvou molárů: preparace zubů a odstranění kariézních lézí. 

Chcete-li získat přístup ke kompletnímu článku dr. Michała Jaczewského, vyplňte prosím formulář a obdržíte bezplatný soubor PDF. 

Zubní lékař:  

MICHAL JACZEWSKI

Michał Jaczewski absolvoval v roce 2006 Lékařskou univerzitu ve Vratislavi a dnes provozuje soukromou praxi v polském městě Legnica. Specializuje se na minimálně invazivní stomatologii a digitální stomatologii a je zakladatelem Biofunkční školy okluze. Zde přednáší a vede workshopy se zaměřením na kompletní komplexní ošetření pacientů. 

Kazuistika dr. Jusufa Lukarcanina 

Ve všech případech, které vyžadují obzvláště světlý odstín zubů (např. u dětí nebo pacientů s vybělenými zuby požadujícími u svých výplní vybělený efekt) bude první volbou pravděpodobně CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Universal v odstínu UW. Mladá pacientka ve věku 28 let na obrázku níže požádala o uzavření diastéma, včetně korekce tvaru a odstínu: chtěla mít zářivější a krásnější úsměv. 

Obr. 1. Výchozí klinická situace.

Obr. 2. V tomto případě byla požadována korekce tvaru a odstínu. 

Obr. 3. Výsledek ošetření… 

Obr. 4. … pro zajištění krásného úsměvu, jaký si pacientka přála. 

Důvody pro výběr univerzálního bílého odstínu: 

– Případy vyžadující obzvláště vysoký jas nebo barevný tón

– Výplně v mléčných zubech 

– Výplně v bělených zubech 

Vlastnosti odstínu Universal White: 

– Vyvážená translucence

– Vysoký efekt rozptylu světla 

ZÁVĚR 

Jeden univerzální kompozit, čtyři odstíny: v případě CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Universal je toto portfolio naprosto dostačující pro výplně zhotovované v jednom odstínu, a to i v esteticky náročném frontálním úseku. Vlastnosti, jako je pěkný efekt splynutí, skvělá leštitelnost a zachování lesku v průběhu času, napomáhají zubním lékařům ve zhotovování krásných výplní. Vzhledem k tomu, že určení odstínu může být namísto použití složitého vzorníku odstínů založeno na několika málo kritériích, je celý postup zhotovování výplně méně stresující a efektivnější. Mimoto, jsou-li na skladě pouze čtyři odstíny a obvykle není potřeba žádný podkládací materiál, snižuje se množství skladovaných materiálů, což vede rovněž k usnadnění managementu zásob. 

Zubní lékař: 

JUSUF LUKARCANIN

Dr. Jusuf Lukarcanin je certifikovaný zubní technik (DCT) a doktor zubního lékařství (DDS). Vystudoval stomatologii na Stomatologické fakultě Univerzity Ege v tureckém Izmiru, kde v roce 2011 obdržel magisterský titul. V roce 2017 získal doktorát na katedře záchovné stomatologie téže univerzity. V letech 2012 až 2019 byl dr. Lukarcanin vedoucím lékařem a generálním ředitelem soukromé kliniky v Izmiru. 

V letech 2019–2020 pracoval v nemocnici Tinaztepe GALEN jako specialista na záchovnou stomatologii, v letech 2020–2022 působil v nemocnici MEDICANA International Hospital v Izmiru jako specialista na záchovnou stomatologii. V současné době je majitelem soukromé estetické a kosmetické kliniky v Izmiru. 

Kazuistika dr. Franka Heldenbergha

Pokroky v oblasti zirkonu v současné stomatologii umožňují širší škálu indikací, včetně frontálního úseku chrupu, a výrobu přímo v ordinaci pomocí specializovaných systémů CAD/CAM. Dokonce i bez redukce nabízí bločky KATANA™ Zirconia Block (STML) v kombinaci s individualizační pastou CERABIEN™ ZR FC Paste Stain (obojí Kuraray Noritake Dental Inc.) mimořádně uspokojivé estetické řešení.

V případě tohoto pacienta byly zvoleny materiály, které nahradily staré metalokeramické (PFM) korunky na horních středních řezácích. Plánované ošetření bylo v souladu s přáním pacienta a bylo provedeno během jediné návštěvy.

POPIS PŘÍPADU

Pacientka požádala o výměnu stávajících korunek na dvou horních středních řezácích (zuby 11 a 21, zápis FDI). Tyto metalokeramické náhrady (PFM) sloužily přibližně třicet let (obrázek 1). Pacietka si přála zlepšení estetického vzhledu a mírnou změnu tvaru těchto dvou zubů.

PLÁN OŠETŘENÍ

Po dohodě s pacientkou bylo rozhodnuto provést celé ošetření v rámci jedné návštěvy: odstranění stávajících korunek, pořízení digitálních otisků, zhotovení a upevnění nových náhrad. Periodoncium bylo zdravé, bez krvácení. Jedinou nejistou věcí bylo, zda byly stávající korunky nacementovány na korunkové dostavby, nebo zda se jednalo o Richmondovy korunky. Z preventivních důvodů byl pořízen předběžný silikonový otisk: kdyby během sezení něco neočekávaného zabránilo upevnění nových korunek, bylo by možné snadno zhotovit provizorní korunky.

Obr. 1. Výchozí klinická situace.

OŠETŘENÍ

Pomocí diamantové frézky a následně karbid-wolframové frézky byly odstraněny stávající korunky a ukázalo se, že se skutečně jedná o Richmondovy korunky. Protože anatomie kořenových čepů jednoznačně kontraindikovala snahu o jejich odstranění, bylo rozhodnuto korunky obrousit do tvaru klasických dostaveb a neriskovat tak další poškození. Současně byly preparace upraveny v celém svém obvodu. Jeden z hlavních problémů souvisel s nutností zamaskovat u upravených pahýlů kov. Naštěstí byl k dispozici dostatek prostoru pro výrobu zirkonových korunek o značné tloušťce (obr. 2). Po konzultaci s pacientkou byl zvolen výsledný odstín korunek (obrázek 3).

Obr. 2. Situace po odstranění stávajících náhrad.

Obr. 3. Určení odstínu pomocí vzorníku odstínů: vhodným odstínem byl A2.

Poté byly pořízeny otisky pomocí intraorálního skeneru, zkontrolovány virtuální modely a navrženy korunky s ohledem na přání pacientky, aby měly oba řezáky mírně palatinální sklon (obrázky 4 a 5).

Obr. 4. Virtuální modely zubů pacientky s nově navrženými korunkami, které odhalují prostor pro mírný palatinální sklon obou řezáků.

Obr. 5. Navrhování dvou korunek.

Obě korunky byly vyfrézovány ze zirkonového bločku KATANA™ 14Z A2 (obr. 6). Rychlá připomínka: na rozdíl od lithium disilikátu nelze zirkonové protetické prvky ihned po vyfrézování vyzkoušet, protože jsou po vyfrézování přibližně o 20 % větší, než je jejich konečná velikost po sintrování. Sintrování bylo provedeno během přibližně 18 minut v peci SINTRA CS (ShenPaz Dental Ltd). Po tomto procesu je možné korunky vyzkoušet a zkontrolovat přesnost jejich dosednutí, tvar, odstín a optickou integraci.

Obr. 6. Vyfrézované korunky v CAD/CAM bločcích .

Pro dokončení náhrad jsou k dispozici různé možnosti. V tomto případě jsme se rozhodli neomezovat se na mechanické leštění protetických prvků, protože zirkon nemá takovou fluorescenci jako přirozené zuby. Pro přidání fluorescence, coby optické vlastnosti, byl povrch lehce dobarven a glazován pastou CERABIEN™ ZR FC Paste Stain (obrázek 7).

Obr. 7. Korunky v peci po dobarvení a glazování tekutou keramikou.

Po vypálení byly obě korunky pro řezáky znovu vyzkoušeny pomocí zkušební pasty odpovídající zvolenému pryskyřičnému systému pro cementování (PANAVIA™ V5, Kuraray Noritake Dental). Tímto způsobem byl simulován konečný vzhled pro ověření odstínu cementu. Vnitřní povrchy korunek byly poté opískovány a následně na ně byl nanesen primer CLEARFIL™ CERAMIC PRIMER PLUS. Preparované zuby byly očištěny přípravkem KATANA™ Cleaner (Kuraray Noritake Dental Inc.), čímž byla zajištěna dekontaminace povrchu preparací od proteinů obsažených ve slinách a případně od krve. Takto očištěné povrchy jsou ideální pro bondování. Po důkladném opláchnutí a osušení byl nanesen primer PANAVIA™ V5 Tooth Primer (obsahující monomer MDP pro spojení s hydroxyapatitem a kovem u preparovaných pahýlů) podle pokynů výrobce (obr. 8).

Obr. 8. Zvolený systém pro cementování a zkušební pasta.

V další fázi byla nanesena pasta PANAVIA™ V5 Paste do první korunky, která byla umístěna, následovalo rychlé vytvrzení (krátká polymerace světlem po dobu tří až pěti sekund), odstranění přebytků a závěrečné vytvrzení světlem ze všech stran.

Postup byl poté zopakován u druhého horního středního řezáku. Výsledek pacientku okamžitě uspokojil, a to jak z hlediska estetiky (přizpůsobení, sklon nových korunek, mimikry), tak z hlediska poskytovaného komfortu (obr. 9 a 10).

Obr. 9. Korunky bezprostředně po umístění.

Obr. 10. Esteticky uspokojivý výsledek s pocitem pohodlí.

Při kontrole po čtyřech měsících byl stav měkkých tkání ideální a pacientka byla s výsledkem spokojena (obrázky 11 až 13). Zvolený zirkon měl pěkné optické vlastnosti, zamaskování kovových čepů bylo úspěšné a přirozená struktura povrchu přispěla svým dílem k pěknému celkovému výsledku. Pozitivně vnímala pacientka také mírně palatinální sklon zubů, přičemž hodnotila jako vynikající také pohodlí a funkčnost.

DISKUZE

Ačkoli byl dosud považován za materiál volby pro protetické práce ve frontálním úseku chrupu lithium disilikát, v současné době se jako mimořádně uspokojivá alternativa ukazuje zirkon, a to ve všech ohledech: frézování, pevnost, estetický vzhled, upevnění (mimo jiné není k bondování zapotřebí kyselina fluorovodíková). Zirkonové bločky KATANA™ (STML) s vícevrstvou barevnou strukturou v jediném zirkonovém bločku 4Y-TZP v kombinaci s individualizační pastou CERABIEN™ ZR FC Paste Stain nabízejí pozoruhodné řešení. To platí pro ošetření spočívající ve výměně stávajících korunek i pro prvotní ošetření za využití méně invazivních preparací (vertikální preaprace), než jaké vyžadují jiné typy keramiky.

Obr. 11. Úsměv pacientky při kontrole po čtyřech měsících.

Obr. 12. Skvělé optické splynutí.

Obr. 13. K úspěchu přispívá přirozená povrchová textura. Kontrolní snímky po čtyřech měsících pořídil Emmanuel Charleux.

Zubní lékař:

FRANK HELDENBERGH

Dr. Frank Heldenbergh získal titul doktora zubní chirurgie v roce 1988 na Univerzitě v Remeši. V letech 1990–1992 se věnoval protetice a v rámci své vášně se dále specializoval jako asistent na protetickém oddělení Stomatologické fakulty UFR v Remeši. Oddanost dr. Heldenbergha rozvoji stomatologických postupů vedla k tomu, že se v roce 1999 stal členem představenstva Akademie adhezivní stomatologie. Jeho věrnost tomuto oboru je neochvějná a v současné době působí jako viceprezident A.D.D.A. – R.C.A.

Dr. Heldenbergh, uznávaný pro své odborné znalosti v oblasti keramických fazet, inlejí a onlejí, dozoroval v letech 2000 až 2018 praktické práce pro Pařížskou stomatolgoickou společnost a formoval dovednosti mnoha začínajících zubních lékařů. Jeho vliv se rozšířil i na Kongresu A.D.F., kde v letech 2000–2016 vedl praktické práce na keramických fazetách. V roce 2017 se stal vedoucím oddělení praktických prací v A.D.F., což mu umožnilo dále přispívat k rozvoji vzdělávání a praxe stomatologů. V roce 2018 se stal vedoucím praktických prací na keramických fazetách v Pařížské stomatologické společnosti.

Dr. Heldenbergh si uvědomuje důležitost technologií v moderní stomatologii, a proto v roce 2022 absolvoval univerzitní studium CAD/CAM v Toulouse. Tento doplněk k jeho kvalifikaci podtrhuje jeho odhodlání zůstat v čele inovací v oboru zubního lékařství.

UMĚNÍ REKONSTRUOVAT ÚSMĚVY: ZVLÁDNUTÍ VÝZVY V PODOBĚ JEDNOHO STŘEDNÍHO ŘEZÁKU 

Rekonstrukce jednoho horního středního řezáku je pravděpodobně největší výzvou, jaké může zubní technik při své každodenní práci čelit. Zejména u mladých pacientů je nesmírně důležité vrátit jejich úsměvu původní krásu. Jakákoli rekonstrukce, která je viditelná, může mít negativní dopad na jejich sebevědomí a kvalitu života i v dlouhodobém horizontu. 

PŘÍBĚH RADOSTI A ZOUFALSTVÍ 

Vezměte si třeba Ioannu, čtrnáctiletou dívku, která přišla zoufalá do zubní ordinace. Před pár hodinami se vznášela v oblacích: Na Kypru poprvé vystupovala její oblíbená kapela a jí se podařilo pro sebe a nejlepší kamarádku koupit lístky. S nadšením dorazily na koncert, kapela začala hrát a dav tančil. Měla pocit, že tohle bude nejlepší den jejího života. V okamžiku, kdy kapela hrála svou nejpopulárnější píseň, byli lidé nadšení a v extázi skákali. Při tom všem bujarém tanci a smíchu však do Ioanny náhle někdo silně strčil. Upadla a obličejem narazila na něco tvrdého – na sedadlo před sebou. Bolest zastavila čas a trvalo několik vteřin, než pochopila, co se stalo: Když v ústech ucítila krev, prozkoumala si jazykem zuby a zjistila, že má zlomený jeden ze středních řezáků. 

OVLIVNĚNÍ KVALITY ŽIVOTA 

Je to jeden z mnoha dojemných příběhů, kterým denně nasloucháme. Pád během koncertu, postrčení na něčí narozeninové oslavě, autonehoda: existuje mnoho příhod, které mohou zničit mladý a krásný úsměv. Věnujeme-li pozornost dotčeným pacientům a jejich příběhům, uvědomíme si, jak silně jsou někteří z nich tímto zasaženi. Zakrývají si ústa, když se smějí, nebo potlačují úsměv. 

Každý zubní technik, který se snaží co nejlépe rekonstruovat ztracený úsměv, si pravděpodobně uvědomuje, jaký dopad může mít jeho práce a jaká odpovědnost s ní souvisí: krásný výsledek jim navrátí nejen úsměv, ale také sebevědomí, umožní jim začít se zase šťastně smát, pohodlně mluvit a opět si užívat společenské aktivity (obr. 1 až 5). Nepříznivé výsledky však mohou mít opačný účinek. Vědomí této role by mělo být pro každého zubního technika motivací, aby se den ode dne zlepšoval. Vyvíjejme se pro tyto chvíle, kdy naše práce přináší pacientům slzy radosti!

Obr. 1. Náčrt vrstvení pro rekonstrukci zlomeného středního řezáku ve třech vrstvách: první vrstva. 

Obr. 2. Náčrt vrstvení pro rekonstrukci zlomeného středního řezáku ve třech vrstvách: druhá vrstva. 

Obr. 3. Náčrt vrstvení pro rekonstrukci zlomeného středního řezáku ve třech vrstvách: třetí vrstva. Po prvním pálení byly zapracovány drobné detaily a následovalo druhé pálení. Nakonec byla náhrada dokončena pomocí pasty CERABIEN™ ZR FC Paste Stain a glazury. 

Obr. 4. Výsledek ošetření dokáže obnovit nejen úsměv, ale také sebevědomí mladé dívky. 

Obr. 5. Bezprostředně po nacementování náhrady je tato stěží rozpoznatelná, pouze měkké tkáně potřebují určitý čas na zotavení. 

ASPEKTY, KTERÉ JE TŘEBA ZVÁŽIT 

Jak ale postupovat při rekonstrukci jednotlivých středních řezáků co nejlépe? Úspěch tohoto typu rekonstrukce se skrývá ve tvaru, který představuje nejobtížnější část. Vytvořit přirozenou morfologii je více než polovina úspěchu. Další důležitou součástí je barva. Klíčem k reprodukci barev je pochopení fungování použitých keramik. Jde o odraz světla, absorpci, translucenci a opalescenci, barevný tón a individuální detaily. Čím více získáte zkušeností a porozumíte optickým vlastnostem zubů a keramiky, tím lepší budou vaše výsledky. Podporu poskytují fotoaparát, makroobjektiv a dvojitý blesk, které se používají k zaznamenání a analýze intraorální situace. Pro prvotní analýzu a pochopení tvaru a barvy zubů rád vidím pacienty ve své zubní laboratoři. Vnímání barev pomáhá dosáhnout co nejrealističtější představy o tom, co je třeba vytvořit. Klíčem k úspěšné realizaci právě vypracovaného plánu je použití spolehlivých, snadno zpracovatelných materiálů – v mém případě to jsou KATANA™ Zirconia a CERABIEN™ ZR Porcelains (obojí Kuraray Noritake Dental Inc.). 

MOŽNÉ KROKY 

První věcí, na kterou je třeba se zaměřit při zahájení zhotovování náhrady pro frontální úsek (jako v případě uvedeném na obrázcích 6 až 14), je správný barevný tón zubu. Jakmile základní konstrukce nebo pahýl ve správném barevném tónu, je třeba na ně umístit to, co vidíte. Jsou na sousedním zubu patrné mamelony, stopy modré a oranžové barvy? Tyto vlastnosti je třeba jednoduše pozorovat a kopírovat. Není třeba vytvářet nic náročného. Složitější je rozumně využít dostupný prostor. Pokud je pro keramiku dostatek místa, může být náročné zachovat barevný tón základní konstrukce a vyhnout se šedivému vzhledu. V závislosti na barvě pahýlu, věku pacienta, přirozené povrchové textuře a dostupném prostoru lze zvolit vhodný postup vrstvení a techniku dokončování. 

Obr. 6. Rekonstrukce frontální korunky: preparovaný zub se silnou dyskolorací. Sousední střední řezák má zvláštní tvar a živou vnitřní barevnou strukturu. 

Obr. 7. Základní konstrukce vyrobená ze zirkonu KATANA™ ML v odstínu A3. Vzhledem k tomu, že cílový odstín byl A3.5, byl vybrán poměrně opákní materiál v mírně světlejším odstínu, aby bylo dosaženo požadovaného maskovacího efektu. 

Obr. 8. Postup vrstvení pro jedno vypalování: nanášení CERABIEN™ ZR Opacious Body… 

Obr. 9. … Cervical Body… 

Obr. 10. … Body a Transitional Body. 

Obr. 11. Incizální redukce technikou cut-back ...

Obr. 12. … a vytvoření mamelonů. 

Obr. 13. Nanášení odstínu Aqua Blue 1… 

Obr. 14. … následuje odstín T Blue… 

Obr. 15. … a sklovina z Luster Porcelains. 

Obr. 16. Haló efekt vytvořený pomocí odstínu Body. 

Obr. 17. Výsledek ošetření. (Po prvním pálení a následných drobných úpravách, druhém pálení, úpravě povrchové textury a glazování pomocí glazury CERABIEN™ ZR FC Paste Stain Clear Glaze.) 

ZÁVĚR 

Tvorba jednoho středního zubu nás vyvede z naší komfortní zóny. Díky pozornosti, pečlivému sledování sousedních zubů a použití materiálů, kterým opravdu rozumíme, je možné splnit nebo překonat očekávání našich pacientů. Přestože konkrétní nástroje, jako jsou fotoaparáty, a zkušenosti s používanými materiály poskytují podporu při dosahování předvídatelných výsledků, mým hlavním krédem je: „Chcete-li, aby se věci kolem vás změnily, musíte nejprve změnit sami sebe.“ Pro neustálé zlepšování je tedy nutné zaměřit se na profesní růst a rozvoj. S těmi správnými mentory, kteří nás zasvětí do tajů vrstvení a budou nás inspirovat a motivovat k dalšímu pokroku, je snazší rekosntruovat úsměvy a sebevědomí našich pacientů pokaždé, když to potřebují.

Poděkování 

Zvláštní poděkování patří zubním lékařům, kteří ošetřili výše uvedené pacienty: jsou to Andreas Skyllouriotis, DDS, MSD, stomato-chirurg a protetik, a Theo Odysseos, DDS, Diplomate, Americká rada pro orální implantologii / implantologickou stomatologii

Zubní technik: 

VASILIS VASILIOU

Vasilis Vasiliou se narodil v kyperské Nikósii a v roce 2004 absolvoval školu pro zubní techniky v Aténách. Své vzdělání si prohloubil účastí na několika pokročilých seminářích vedených mentory a odborníky v oboru, jako jsou Ilias Psarris a Nondas Vlachopoulos. 

Během své kariéry Vasilis významně přispěl k rozvoji stomatologické komunity, mimo jiné přednášel na různých konferencích v Řecku a publikoval články v řeckých stomatologických časopisech. Od roku 2020 je respektovaným odborníkem ve společnosti MPF Brush Company a od roku 2022 ambasadorem HASS. Vasilis je od roku 2019 aktivním členem Mezinárodního týmu pro implantologii (ITI). 

Společně se svým otcem vede Vasilis úspěšnou zubní laboratoř v Nikósii, která se specializuje na celokeramické náhrady a implantáty. Díky svým rozsáhlým zkušenostem a odhodlání dosahovat dokonalosti se stal uznávaným odborníkem ve svém oboru. 

Kazuistika od DMD Aleksandry Łyżwińské, Varšava, Polsko

Úrazy zubů mohou být stresující jak pro pacienty, tak pro rodiče dětských pacientů a zubní lékaře. Následující tipy vám pomohou změnit ošetření fraktur korunky v jednoduchý, rychlý a předvídatelný postup. V popsaném případě jsme se rozhodli pro připevnění odlomených fragmentů korunky.

MLADÝ PACIENT S FRAKTUROU STŘEDNÍHO ŘEZÁKU

Šestnáctiletý pacient se dostavil bezprostředně po nehodě. Jeho levý horní střední řezák utrpěl frakturu zasahující polovinu korunkové skloviny a dentinu (obr. 1). Dřeň zasažena nebyla, ale linie lomu byla dřeni poměrně blízko (obr. 2). Po vyšetření a vyhodnocení rentgenového snímku byla pacientovi podána anestezie. Při nasazování kofferdamu došlo k jeho roztržení mezi levým středním a postranním řezákem (obr. 3 a 4). Vzhledem k nízkému věku pacienta a jeho omezené ochotě spolupracovat bylo rozhodnuto pokračovat bez výměny kofferdamu. Očekávalo se, že v této specifické oblasti bude tento postup dobře fungovat vzhledem k omezenému toku slin z patra a nízkému riziku kontaminace.

Obr. 1. Situace po fraktuře horního levého středního řezáku v den nehody.

Obr. 2. Okluzní pohled na zuby horního frontálního úseku s prosvítající dření u zlomeného středního řezáku.

Obr. 3. Kofferdam umístěný a roztržený mezi levým středním a postranním řezákem.

Obr. 4. Okluzní pohled na zuby izolované kofferdamem.

ODSTRANĚNÍ UVOLNĚNÝCH SKLOVINNÝCH PRIZMAT

Pro zajištění kvalitního spoje a přirozeně estetického vzhledu by měla být odstraněna uvolněná sklovinná prizmata. Vzhledem k tomu, že použití frézek by mohlo být příliš invazivní (odstraňovaly by příliš mnoho zubní hmoty) a bránilo by tak vyrovnání fragmentů korunky, byla zvolena metoda opískování oxidem hlinitým o hrubosti 50 μm. Aby se zabránilo iatrogennímu obnažení zubní dřeně, byla nejhlubší část postiženého zubu před opískováním ochráněna barevným zatékavým kompozitem (obr. 5). Sousední zuby byly ochráněny páskem kovové matrice (obr. 6). K odstranění sklovinných prizmat a získání homogenního povrchu skloviny stačilo několik sekund pískování (obr. 7). Následně byl z povrchu dentinu odstraněn barevný zatékavý kompozit a stejným způsobem byl ošetřen i fragment zubu.

Obr. 5.  Příprava na pískování: oblast dentinu v blízkosti zubní dřeně ochráněná zatékávým kompozitem.

Obr. 6. Ochrana sousedních zubů páskem kovové matrice.

Obr. 7. Homogenní povrch skloviny po opískování.

SPOJENÍ FRAGMENTU SE ZBÝVAJÍCÍ STRUKTUROU ZUBU

Po opískování bylo zkontrolováno a schváleno slícování zubu a fragmentu (obr. 8). Pro zlepšení retence fragmentu korunky byla tato část pomocí kompozitní pryskyřice spojena s mikroaplikátorem. Alternativně lze použít prefabrikované protetické nosiče. Poté bylo provedeno selektivní leptání skloviny na zubu a fragmentu (obr. 9 a 10). Při tomto kroku byly sousední zuby chráněny celuloidovou páskou (obr. 11). Pro lepší přizpůsobení pásky byl v distální oblasti aproximálně umístěn zahnutý klínek (obr. 12).

Jako vazebný systém byl zvolen CLEARFIL™ SE Bond 2 (Kuraray Noritake Dental Inc.). Po nanesení tohoto adheziva na zub a fragment (obr. 13) bylo na část fragmentu ošetřenou adhezivem naneseno malé množství kompozitu CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Super Low (Kuraray Noritake Dental Inc.) v odstínu A2.* Po pečlivém přizpůsobení polohy fragmentu a jeho přidržení mikroaplikátorem byl kompozit vytvrzen světlem.

Obr. 8. Dokonalé připojení fragmentu k zubu.

Obr. 9. Selektivní leptání skloviny na zubu…

Obr. 10. … a fragmentu.

Obr. 11. Umístění klínku…

Obr. 12. … použitého pro lepší adaptaci k distální části zubu.

Obr. 13. Fragment ošetřený přípravky CLEARFIL™ SE Bond 2 PRIMER a BOND, které byly pečlivě osušeny vzduchem, přičemž adhezivum bylo rovněž vytvrzeno světlem.

Obr. 14. Fragment zpět na svém místě.

Obr. 15. Okluzní pohled na zuby s opětovně připevněným fragmentem, který je dokonale připojen.

ODSTRANĚNÍ PŘEBYTKŮ A LEŠTĚNÍ

Přebytky kompozitu byly odstraněny skalpelem a brusnými disky. Celá výplň pak byla vyleštěna leštítkem TWIST™ DIA for Composite (Kuraray Noritake Dental Inc., obr. 16). Bezprostředně po dokončení bylo dosaženo pěkné optické integrace díky tomu, že fragment byl po dobu čekání a ošetření uložen ve vodě. Jak bylo pozorováno u zubů izolovaných během ošetření kofferdamem, dochází mimo ústní dutinu k dehydrataci zubů. Ve druhém uvedeném prostředí je efekt mnohem silnější, takže fragment je křídově bílý. Udržováním fragmentu ve vodě se dehydratace omezí na minimum a je možné správně vyhodnotit estetický výsledek. To má pozitivní dopad na spokojenost pacientů. V tomto případě měly fragment i struktura zubu podobný vzhled, oba vykazovaly mírně zvýšený jas v důsledku manipulace pod kofferdamem, respektive na vzduchu.

Obr. 16. Bezprostředně po vyleštění má fragment díky uchovávání ve vodě téměř stejný jas jako zub. Je jen patrný mírný vliv dehydratace.

VÝSLEDEK OŠETŘENÍ

Pro dosažení optimálního estetického vzhledu a dlouhotrvajícího lesku byl kompozit o týden později přeleštěn (obr. 17). K tomu byla použita světle modrá leštítka pro dosažení vysokého lesku – systém TWIST™ DIA for Composite – a k doleštění diamantová pasta s kartáčkem z kozích chlupů.

Obr. 17. Výsledek ošetření po jednom týdnu.

Zuby, které byly předtím izolovány kofferdamem, a odlomený fragment korunky, byly rehydratovány a získaly zpět svou přirozenou barvu. Barevné přizpůsobení je uspokojivé. Harmonické odrazy světla na labiálním povrchu ošetřeného zubu s krásným, přirozeným leskem způsobily, že místo fraktury je téměř neviditelné. Kromě estetické hodnoty bylo dosaženo i dobrých terapeutických výsledků – zub reaguje přiměřeně na podněty a nebolí.

ZÁVĚR

Popsaný přístup je cennou možností ošetření úrazů frontálních zubů s relativně velkými fragmenty, které zůstaly k dispozici. Díky opětovnému připojení přirozené struktury odpadá složité a časově náročné vrstvení více odstínů a modelace z volné ruky, přičemž je zachována veškerá zbývající přirozená struktura zubu. Namísto preparace zubu je naprosto dostačující odstranění uvolněných sklovinných prizmat a zdrsnění povrchu. Klíčovými prvky pro skvělou optickou integraci a dlouhotrvající úspěch jsou správné použití vysoce výkonného adheziva a výběr kompozitu, který má schopnost správně splynout s okolím, a nabízí zachování přirozeného lesku. Vybrané materiály mají právě tyto vlastnosti, takže lze očekávat, že skvělý výsledek vydrží.

*CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Super Low je určen pro cementování. Upevňování fragmentů zubů však není v návodu k použití výslovně uvedeno. Rozhodnutí o použití přípravku v této souvislosti učinila zubní lékařka, která byla za ošetření odpovědná.

Zubní lékařka:

ALEKSANDRA ŁYŻWIŃSKA DMD

Aleksandra Łyżwińska vystudovala Lékařskou univerzitu ve Varšavě, kde později působila jako lektorka a asistentka na katedře konzervativního zubního lékařství a endodoncie. Ve své každodenní praxi se zaměřuje na širokou oblast adhezivní stomatologie. Její vášní jsou minimálně invazivní techniky a ošetření vitální dřeně. Od roku 2020 vede kurzy konzervativní stomatologie a spolupracuje s významnými školicími centry v Polsku i ve světě. Pro společnost Kuraray Noritake je klíčovou odbornicí. Na svých školeních dokazuje, že ošetření zubního kazu nemusí být nudné a že použití adheziva v lahvičce je stejně vzrušující jako špionážní film. Uživatelé Instagramu ji znají jako autorku vzdělávacího profilu pro zubní lékaře @aleksandra.lyzwinska.