Clinical Cases, Chairside

Pevná vazba je polovina úspěchu

Autor kazuistiky: Dr. Zygintas Jonaitis

MINIMÁLNĚ INVAZIVNÍ POSTUP NEPŘÍMÉ REKONSTRUKCE V DISTÁLNÍM ÚSEKU CHRUPU

Cíl zachovat co nejvíce přirozené zubní tkáně je v moderních postupech rekonstrukce zubů vždy prvořadý. Ať už dáváme přednost přímému či nepřímému ošetření, máme k dispozici celou řadu nástrojů, technik a materiálů, které usnadňují práci zubního lékaře a zajišťují předvídatelnější a dlouhodobější výsledky. Tato řešení jsou navržena tak, aby usnadnila identifikaci zubní tkáně, kterou je třeba odstranit, pomohla při čištění kavit nebo maximalizovala vazebnou pevnost, aniž by ošetření bylo zbytečně komplikované. Na následujícím klinickém příkladu je popsán možný postup ošetření.

NUTNÁ NÁHRADA VÝPLNĚ

Tento pacient se dostavil s kompozitní výplní v prvním moláru, která upoutala naši pozornost. Tato velmi rozsáhlá kompozitní výplň byla opotřebovaná, postrádala správný anatomický tvar i adekvátní okluzní kontakty, vykazovala netěsnost a známky sekundárního kazu (obr. 1). Zub reagoval na sladké a chlad. Bylo zřejmé, že oprava není nejvhodnějším řešením: výplň bylo nutné nahradit. Vzhledem k velikosti stávající kompozitní výplně bylo rozhodnuto o zhotovení nepřímé částečné náhrady, která by nám umožnila zachovat co nejvíce přirozené zubní tkáně a zároveň zajistit dlouhou klinickou životnost.

Obr. 1. Počáteční klinická situace.

SELEKTIVNÍ ODSTRANĚNÍ KAZU

Po nasazení kofferdamu byla stávající výplň opatrně odstraněna, čímž se pod kompozitem odkryl sekundární kaz (obr. 2 a 3). Pro usnadnění selektivního odstranění kazu až po dentin schopný remineralizace (neinfikovaný) byl použit přípravek Caries Detector (obr. 4). Tento roztok obarví pouze infikovanou tkáň, takže ji lze snadno rozpoznat a selektivně odstranit pomocí diamantových nástrojů (obr. 5). Pomáhá to zachovat dentin schopný remineralizace (zasažený, ale neinfikovaný), který můžeme ponechat nedotčený a – je-li dobře utěsněný – nepředstavuje pro budoucí výplň riziko.

Obr. 2. Izolace pracovního pole pomocí kofferdamu.

Obr. 3. Odstranění staré kompozitní výplně.

Obr. 4. Aplikace přípravku Caries Detector k vizualizaci infikovaného dentinu.

Obr. 5. Kavita po odstranění infikovaného dentinu.

ADHEZIVNÍ POSTUP A VYTVOŘENÍ BIOLOGICKÉHO ZÁKLADU

Pro vytvoření stabilního základu pro nepřímou náhradu byl povrch zubu nejprve důkladně očištěn pomocí přípravku KATANA™ Cleaner (obr. 6). Tento čisticí prostředek vyvinutý pro intraorální i extraorální použití účinně odstraňuje z povrchu nečistoty, které by mohly narušit adhezi – jedná se o rozhodující krok, protože pevná a trvalá vazba je základem pro vytvoření stabilního podkladu. Následně bylo podle návodu k použití výrobce naneseno CLEARFIL™ SE Protect, samoleptací adhezivum s antibakteriálním monomerem MDPB (obr. 7). Dále byla nanesena vrstva polyethylenových vláken navlhčených přípravkem CLEARFIL SE Protect Bond a překryta zatékavým kompozitem (CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Universal). Následně byla tato vrstva zatékavého kompozitu vyztuženého vlákny vytvrzena. Intraorálním skenerem byl pořízen otisk a v laboratoři byla vyrobena sklokeramická náhrada.

Obr. 6. Čištění zubní tkáně přípravkem KATANA Cleaner.

Obr. 7. Nanášení samoleptacího adheziva s antibakteriálním účinkem na zubní tkáň.

Obr. 8. Vytvoření podkladu pomocí vláken, bondu a zatékavého kompozitu.

Obr. 9. Dokončení vrstvy kompozitu vyztuženého krátkými vlákny.

PŘÍPRAVA ZUBU A ADHEZIVNÍ UPEVNĚNÍ

Byla provedena příprava zubu (obr. 10), na kterou navázalo kondicionování všech povrchů s cílem zajistit pevnou a trvalou vazbu mezi podkladem a nepřímou náhradou. Adhezivní povrch sklokeramické náhrady byl před nanesením keramického primeru (CLEARFIL™ Ceramic Primer Plus) naleptán kyselinou fluorovodíkovou. Následně byla na náhradu nanesena pasta PANAVIA™ V5 (obr. 12). Zubní tkáň a podklad byly před nasazením náhrady ošetřeny podle pokynů výrobce systémově specifickým primerem PANAVIA V5 Tooth Primer. Cement byl po nasazení náhrady důkladně vytvrzen světlem, okraje náhrady byly očištěny a vyleštěny (obr. 13) a byl odstraněn kofferdam. Obrázky 14 a 15 zachycují výsledek ošetření.

Obr. 10. Připravený zub před adhezivním upevňováním.

Obr. 11. Kondicionování vazebného povrchu náhrady keramickým primerem.

Obr. 12. Nanášení zvoleného adhezivního pryskyřičného cementu na náhradu.

Obr. 13. Náhrada na svém místě.

Obr. 14. Okluzální pohled na finální náhradu.

Obr. 15. Okluzální pohled na finální náhradu.

ZÁVĚR

Popsaný postup ukazuje obnovení anatomie distálního zubu a okluzálních kontaktů v případech s výraznou ztrátou zdravé zubní tkáně. Zbývající tkáň je zachována, kdekoli je to možné, zatímco ochranný podklad zajišťuje utěsnění podkladové zubní tkáně. Využití metody nepřímého ošetření podporuje integritu okrajů náhrady. Lze očekávat dlouhou klinickou životnost ošetření.