429 Too Many Requests

Autor kazuistiky: Dr. Koray Kendir

OŠETŘENÍ ČÍPKOVITÉHO POSTRANNÍHO ŘEZÁKU UNIVERZÁLNÍM KOMPOZITEM (KONTROLA PO 6 MĚSÍCÍCH)

Čípkovité postranní řezáky představují z hlediska výplňového ošetření specifickou výzvu, protože to musí splňovat estetické požadavky a zároveň zajistit přesnou rekonstrukci anatomického tvaru. Přestože přímé kompozitní výplně nabízejí minimálně invazivní řešení, jejich dlouhodobá úspěšnost bývá ohrožena, pokud nejsou respektovány anatomické principy nebo pokud opakované dostavování kompozitem neřeší základní strukturální nedostatky.

Tato kazuistika popisuje ošetření čípkovitého horního postranního řezáku pomocí zjednodušeného přístupu, který klade důraz na anatomii zubu a využívá univerzální kompozitní systém.

VÝCHOZÍ STAV A ANAMNÉZA

Pětatřicetiletý pacient se dostavil s jednostranně čípkovitým levým horním postranním řezákem (zub 22 podle značení FDI). Z anamnézy vyplynulo, že od 16 let podstoupil opakované ošetření přímými kompozitními výplněmi, vždy bez preparace zubu. Tyto výplně však přibližně každé dva roky selhávaly v důsledku fraktur nebo výrazné okrajové dyskolorace.

Obr. 1. Výchozí klinický stav: vestibulární pohled na stávající výplň.

KLINICKÉ VYŠETŘENÍ A POSOUZENÍ VÝCHOZÍHO STAVU

Po izolaci kofferdamem byly pořízeny výchozí klinické fotografie. Stávající výplň pouze uzavírala meziální a distální diastema, což vedlo k výrazným nepřesnostem v okrajích výplně a nesouladu anatomického tvaru. Palatinální pohled odhalil ještě závažnější problém: konkávní, obtížně čistitelné aproximální kontaktní oblasti, v nichž docházelo k zachytávání potravy a které představovaly riziko pro zdraví parodontu.

Obr. 2. Výchozí klinický stav: palatinální pohled na stávající výplň.

MINIMÁLNĚ INVAZIVNÍ PREPARACE

Hlavním cílem bylo úplné odstranění selhávající kompozitní výplně bez poškození podkladových přirozených zubních tkání. Po jejím odstranění bylo nutné zub dostavět ve třech rozměrech: meziálně a distálně, incizálně a labiálně.

Klíčové anatomické aspekty při zhotovování výplně:

• Umístění meziálních a distálních kontaktních oblastí v incizálně-cervikálním směru.
• Tvar kontaktních oblastí (bodový versus plošný kontakt).
• Poloha incizní hrany a symetrie přechodových linií.
• Správná orientace palatinální stěny.

Obr. 3. Úplné odstranění selhávající kompozitní výplně bez poškození zubních tkání.

ADHEZIVNÍ POSTUP A VÝBĚR MATERIÁLŮ

Pro zefektivnění pracovního postupu a zachování důrazu na rekonstrukci anatomického tvaru byla zvolena produktová řada Universal Excellence.

• Adheze: CLEARFIL™ Universal Bond Quick 2 byl nanesen zjednodušeným jednokrokovým postupem, který zajišťuje rychlou a spolehlivou adhezi.
• Výplň: CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Universal v odstínu U byl zvolen pro dosažení předvídatelného a harmonického estetického výsledku s použitím jediného odstínu. Zubní lékař se tak mohl soustředit na základní anatomické aspekty tvaru a funkce namísto složitého vrstvení více odstínů.

VRSTVENÍ A POLYMERACE

Kompozit byl nanášen technikou vrstvení, aby se minimalizovalo napětí vznikající při polymeračním smrštění a současně postupně vytvářely předem stanovené anatomické struktury. Výsledek bezprostředně po ošetření ukázal plynulé začlenění výplně mezi okolní zuby.

Obr. 4. Vrstvení kompozitu jediného odstínu na vestibulární plošce.

Obr. 5. Palatinální pohled na zub během vrstvení kompozitu.

Obr. 6. Dokončený a vyleštěný povrch výplně.

Obr. 7. Kompozitní výplně plynule splývají s okolními zubními tkáněmi.

Obr. 8. Frontální pohled na všechny horní frontální zuby.

KONTROLA PO ŠESTI MĚSÍCÍCH

Po šesti měsících se pacient dostavil na kontrolní vyšetření. Díky vynikající leštitelnosti a vysoké mechanické pevnosti CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Universal si výplň zachovala lesk povrchu i integritu okrajů, bez známek opotřebení nebo zabarvení.

Obr. 9. Vzhled výplní šest měsíců po ošetření.

Obr. 10. Detail výplně potvrzující její plynulé optické začlenění.

Obr. 11. Povrch výplně je i po šesti měsících dobře vyleštěný a bez známek zabarvení.

ZÁVĚR

Přestože složité techniky vrstvení mohou zlepšit optické vlastnosti výplní, mohou také nechtěně odvádět pozornost od základních anatomických principů. Systém Universal Excellence společnosti Kuraray Noritake Dental Inc. nabízí praktické a spolehlivé řešení i při náročné rekonstrukci anatomického tvaru. Umožňuje zubnímu lékaři soustředit se na podstatné aspekty ošetření a podporuje dlouhodobou klinickou úspěšnost.

Více informací o Universal Excellence: https://www.kuraraynoritake.eu/cz/newsroom/universal-excellence-chytra-zjednodusena-reseni-pro-moderni-zachovnou-stomatologii

Produkty Universal Excellence v klinické praxi: https://www.kuraraynoritake.eu/cz/newsroom/universal-excellence-v-zachovne-stomatologii

Další klinické případy Dr. Kendira:

https://www.kuraraynoritake.eu/cz/newsroom/distalni-prima-kompozitni-vypln-koncepce-universal-excellence

https://www.kuraraynoritake.eu/cz/newsroom/obnoveni-sebevedomi-po-urazu-biomimeticky-pristup

Autor kazuistiky: Dr. Onur Alp Yünük

POLYCHROMATICKÉ VRSTVENÍ KROK ZA KROKEM

Komplikované fraktury korunek ve frontálním úseku představují funkční i estetickou výzvu. Vyžadují způsob ošetření, který co nejvěrněji napodobuje přirozené zubní tkáně. Díky modernímu vývoji v oblasti adhezivní stomatologie a kompozitních materiálů lze dosáhnout vysoce estetických výsledků minimálně invazivním způsobem.

Tato kazuistika popisuje jednoduchý, ale vysoce estetický způsob ošetření traumatizovaného postranního řezáku pomocí techniky polychromatického vrstvení. Kombinací přesného výběru odstínů, analýzy anatomie a kontrolovaného vrstvení kompozitu lze reprodukovat optické vlastnosti přirozených zubních tkání a dosáhnout plynulého optického začlenění výplně.

KAZUISTIKA

Mladá pacientka se dostavila na naši kliniku po úrazu zubu, při němž došlo ke komplikované fraktuře korunky levého horního postranního řezáku (zub 22 podle značení FDI). Po dokončení nezbytného endodontického a parodontologického ošetření postiženého zubu jsme zhotovili provizorní kompozitní výplň. Tato kazuistika popisuje jednoduchý, ale vysoce estetický způsob definitivního ošetření zubu pomocí techniky polychromatického vrstvení.

Obr. 1. Výchozí stav: komplikovaná fraktura korunky zubu 22 po úrazu.

VIZUÁLNÍ POSOUZENÍ A VÝBĚR ODSTÍNU

Před zahájením definitivního ošetření jsme pořídili výchozí fotografie. Použití zkříženého polarizačního filtru umožnilo posoudit skutečné vnitřní optické vlastnosti sousedních zubů bez rušivých světelných odlesků. Výběr odstínu byl proveden bilaminární technikou v kombinaci se zkříženým polarizačním filtrem, aby bylo dosaženo maximální přesnosti.

Obr. 2. Zub 22 s provizorní kompozitní výplní po dokončení endodontického a parodontologického ošetření.

Obr. 3. Stav před definitivním ošetřením a fotografie pořízená se zkříženým polarizačním filtrem.

Obr. 4. Výběr odstínů bilaminární technikou v kombinaci se snímkem pořízeným se zkříženým polarizačním filtrem pro přesné zmapování barev.

KLINICKÝ POSTUP

Po izolaci kofferdamem byla provizorní výplň pečlivě odstraněna a byl nanesen adhezivní systém CLEARFIL™ SE BOND 2. Před zahájením vrstvení kompozitu jsme z okluzálního pohledu analyzovali primární a sekundární anatomii sousedních zubů, která sloužila jako vodítko při modelaci výplně.

Obr. 5. Izolace kofferdamem a úplné odstranění provizorní výplně.

Obr. 6. Okluzální pohled umožňující posouzení primární a sekundární anatomie sousedních zubů.

VÝPLŇ BYLA ZHOTOVENA SYSTEMATICKÝM VRSTVENÍM

• Dentinové jádro: Dentinová vrstva byla vytvořena pomocí CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 v odstínech A3D a A2D (Kuraray Noritake Dental Inc.).
• Okrajové lišty a incizální hrana: Meziální a distální okrajové lišty byly vytvořeny pomocí CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 A2, zatímco v incizální oblasti byl použit CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Blue pro napodobení přirozené translucence.
• Individualizace: Pro reprodukci přirozených vnitřních charakteristik byly naneseny bílé a žluté dobarvovací hmoty. Kontrolní fotografie pořízená v této fázi se zkříženým polarizačním filtrem umožňuje ověřit vytvořené vnitřní efekty.
• Finální sklovinná vrstva: Výplň byla dokončena finální vrstvou CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 WE. Bezprostředně po dokončení ošetření byly pořízeny kontrolní fotografie.

Obr. 7. Vrstvení dentinu pomocí odstínů CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 A3D a A2D.

Obr. 8. Vrstvení dentinu pomocí odstínů CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 A3D a A2D.

Obr. 9. CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 A2 použitý pro okrajové lišty a CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Blue pro incizální oblast. Nanesení bílých a žlutých dobarvovacích hmot pro vnitřní individualizaci, ověřené pomocí zkříženého polarizačního filtru.

Obr. 10. Stav bezprostředně po dokončení výplně kompozitem CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 WE.

Obr. 11. Stav bezprostředně po ošetření zachycený pomocí zkříženého polarizačního filtru.

ŘEŠENÍ KOMPLIKACÍ

V průběhu ošetření přestal sousední střední řezák (zub 21) reagovat na testy vitality. Při následujících návštěvách proto bylo úspěšně provedeno endodontické ošetření a vnitřní bělení zubu 21.

KONEČNÝ VÝSLEDEK

Při závěrečné kontrolní návštěvě byly pořízeny kompletní kontrolní fotografie. Okluzální pohled potvrdil úspěšnou reprodukci primární i sekundární anatomie. Především však posouzení konečného výsledku pomocí snímku se zkříženým polarizačním filtrem prokázalo plynulé barevné začlenění kompozitní výplně mezi okolní přirozené zuby.

Obr. 12. Okluzální pohled potvrzující úspěšnou reprodukci primární a sekundární anatomie.

Obr. 13. Kontrolní fotografie pořízená se zkříženým polarizačním filtrem dokumentující plynulé barevné začlenění kompozitní výplně.

Obr. 14. Konečný výsledek.

Autor kazuistiky: Jotautas Kaktys, DDS

Endodonticky ošetřený dolní molár s výrazně oslabenými zubními tkáněmi a opakovaným selháváním přímých kompozitních výplní představuje výzvu z biomechanického i estetického hlediska. U pacientů s parafunkčními návyky, jako je bruxismus, dále zvyšují riziko fraktury nadměrné tahové síly. Tato kazuistika popisuje minimálně invazivní a cenově dostupný přístup s využitím hybridního CAD/CAM materiálu KATANA™ AVENCIA™ Block 2 (Kuraray Noritake Dental Inc.), jehož cílem je obnovit funkci, pevnost a estetiku při maximálním zachování zbývajících zubních tkání.

KAZUISTIKA: VÝCHOZÍ STAV

Pacient se dostavil s výrazně oslabeným prvním dolním molárem a uváděl opakované selhávání kompozitních výplní i nespokojenost s jejich estetikou (obr. 1 až 3). Klíčovými požadavky byly dlouhodobá životnost, pevnost a cenová dostupnost ošetření.

Klinický nález, včetně opotřebených špičáků a mnohočetných krčkových lézí, svědčil o bruxismu. Při laterálních pohybech byla přítomna skupinová funkce, která vedla k nadměrnému tahovému zatížení a zvýšenému riziku fraktury. Byla proto indikována nepřímá náhrada s překrytím hrbolků. Vzhledem k finančním možnostem pacienta a nejisté prognóze endodontického ošetření byl zvolen hybridní CAD/CAM materiál KATANA™ AVENCIA™ Block 2 ML (Kuraray Noritake Dental Inc.) v odstínu A3 (obr. 4).

Obr. 1. Výchozí stav: bukální pohled na první dolní molár vyžadující ošetření z důvodu krčkové léze a netěsné kompozitní výplně.

Obr. 2. Bukální pohled na zuby v okluzi.

Obr. 3. Okluzální pohled na zub odhalující několik defektů.

Obr. 4. Výběr odstínu: snímek pořízený se vzorkem odstínu A3 ze vzorníku VITA classical A1-D4 pro komunikaci se zubním technikem.

PREPARACE ZUBU A OKAMŽITÉ ZAPEČETĚNÍ DENTINU

Preparace byla provedena minimálně invazivně s cílem zachovat zbývající zubní tkáně a zároveň vytvořit dostatečný prostor pro potřebnou tloušťku materiálu (cca 1,5 mm; obr. 5 a 6). Oslabené hrbolky byly redukovány s minimální ztrátou zubních tkání.

Po opískování a kondicionování povrchu starého kompozitu a vláknového čepu silanem byl obnažený dentin zapečetěn pomocí CLEARFIL™ SE Protect a překryt vrstvou CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow (Low, odstín A3D; oba Kuraray Noritake Dental Inc.; obr. 7 a 8). Vzhledem k přítomnosti sklerotického dentinu jsme se rozhodli povrch reaktivovat a místo univerzálního adheziva použít dvoukrokový samoleptací systém. Pryskyřičný coating byl proveden za účelem ochrany podkladových zubních tkání a maskování dyskolorace.

Obr. 5. Preparace zubu se zachováním zbývající skloviny a zubních tkání v krčkové oblasti.

Obr. 6. Dostatečný okluzální prostor.

Obr. 7. Okamžité zapečetění dentinu a pryskyřičný coating.

CLEARFIL SE Protect pro IDS (Immediate Dentin Sealing – okamžité zapečetění dentinu).

CLEARFIL MAJESTY ES Flow High pro RC (resin coating – pryskyřičný coating).

CLEARFIL™ CERAMIC PRIMER PLUS pro vytvoření adhezivní vazby ke starému opískovanému kompozitu.

Obr. 8. Zub připravený k intraorálnímu skenování.

DIGITÁLNÍ PRACOVNÍ POSTUP

Situace v ústech byla digitalizována pomocí intraorálního skeneru (obr. 9 až 11). To umožnilo efektivní počítačem podporovaný návrh a výrobu náhrady (exocad DentalCAD; obr. 12 až 14). Okluzální design byl upraven tak, aby se minimalizovaly tahové síly při laterálních pohybech. Náhrada byla vyfrézována a vyžadovala pouze minimální dokončení a leštění (TWIST™ DIA for Composite, Kuraray Noritake Dental Inc.), které bylo rychlé a efektivní (obr. 15).

Obr. 9. Digitální model horní a dolní čelisti ukazující dostatečný prostor pro plánovanou náhradu.

Obr. 10. Hranice preparace jsou dobře patrné jak v barevném…

Obr. 11. …tak v černobílém režimu softwaru.

Obr. 12. Počítačem podporovaný návrh náhrady v laboratoři pomocí softwaru exocad DentalCAD.

Obr. 13. Vyfrézovaná náhrada s vtokem umístěným na bukální stěně – v oblasti, kterou lze snadno upravit (bez ovlivnění aproximálních nebo okluzálních kontaktů) a která je stabilní.

Obr. 14. Vyfrézovaná náhrada s hladkými okraji bez nepravidelností díky tomu, že hybridní keramický materiál není křehký.

Obr. 15. Leštění trvá dvě až tři minuty a umožňuje dosáhnout vynikajícího výsledku.

VYZKOUŠENÍ A UPEVNĚNÍ NÁHRADY

Během tří týdnů mezi otiskováním a definitivním upevněním náhrady se tkáně dobře zhojily (obr. 16). Při vyzkoušení se potvrdilo přesné dosednutí náhrady. Bez zkušební pasty bylo obtížné posoudit její optické začlenění (obr. 17), pacient byl však s výsledkem spokojen, a proto bylo rozhodnuto náhradu ihned definitivně upevnit.

Izolace bylo dosaženo pomocí retrakčního vlákna (velikost 00) a PTFE pásky (obr. 18). Vzhledem k tomu, že vazebný povrch tvořila převážně sklovina a kompozit, bylo zvoleno univerzální adhezivum CLEARFIL™ Universal Bond Quick. Bylo naneseno po leptání kyselinou fosforečnou a následně ošetřeno jemným proudem vzduchu, dokud nebyla adhezivní vrstva rovnoměrně tenká, bez nahromadění adheziva, a povrch se již nepohyboval. Protože zůstala obnažena i malá část dentinu, bylo adhezivum polymerováno, aby se stabilizovala hybridní vrstva. Náhrada byla kondicionována (pískování, očištění, CLEARFIL™ CERAMIC PRIMER PLUS) a adhezivně upevněna pomocí světlem tuhnoucího systému pryskyřičného cementu, který zajišťuje spolehlivou vazbu.

Obr. 16. Zdravé tkáně při návštěvě za účelem definitivního upevnění náhrady.

Obr. 17. Vyzkoušení náhrady za účelem kontroly přesnosti dosednutí – nebyly nutné žádné úpravy.

Obr. 18. Ošetření měkkých tkání a kontrola vlhkosti pomocí retrakčního vlákna a PTFE pásky; povrch byl opískován v rámci přípravy na adhezivní upevnění.

VÝSLEDEK OŠETŘENÍ

Bezprostředně po ošetření byly měkké tkáně stále mírně retrahované a optické začlenění náhrady bylo vzhledem k dehydrataci zubních tkání obtížné posoudit (obr. 19). Rentgenologické vyšetření však potvrdilo správné biologické začlenění náhrady (obr. 20) a pacient byl s výsledkem ihned spokojen. Při kontrole po šesti měsících byly měkké tkáně zdravé, okrajový uzávěr byl velmi dobrý a náhrada se esteticky dobře začlenila (obr. 21). Okraje náhrady plynule splývaly se zubními tkáněmi, nebyly patrné žádné známky opotřebení a náhrada si velmi dobře zachovala lesk (obr. 22).

Obr. 19. Výsledek bezprostředně po ošetření.

Obr. 20. Finální rentgenový snímek.

Obr. 21. Náhrada při kontrole po šesti měsících. Gingiva je zdravá a překrývá okraj náhrady, což svědčí o biokompatibilitě materiálu.

Obr. 22. Hladký okluzální povrch bez známek opotřebení.

ZÁVĚR

Minimálně invazivní překrytí hrbolků pomocí KATANA™ AVENCIA™ Block 2 představuje předvídatelné a cenově dostupné řešení pro strukturálně oslabené zuby v distálním úseku chrupu. Výrobní postup totiž zahrnuje méně manuálních kroků, jako jsou individualizace a glazování, a zcela odpadá nutnost tepelného zpracování. K vyšší efektivitě dále přispívá vysoká míra automatizace. Úspěšný výsledek závisí na zachování zbývajících zubních tkání, pečlivém plánování ošetření a dodržování doporučených adhezivních postupů.

Zvláštní poděkování patří zubnímu technikovi Tautvilasi Kaktysovi (mému dvojčeti) a zubní laboratoři RiCreo za vynikající laboratorní podporu a precizní práci.

Autor kazuistiky: Dr. José Ignacio Zorzin

Racionalizace klinických pracovních postupů: to je hlavní důvod používání univerzálních produktů v adhezivní stomatologii. Jsou vhodné pro širokou škálu indikací a různé techniky nanášení, plní svou funkci s menším počtem komponent než konvenční systémy a jejich použití často zahrnuje méně kroků klinického pracovního postupu. Typickým příkladem jsou univerzální adheziva.

Jak univerzální adheziva přispívají k zefektivnění pracovních postupů?

Při zhotovování výplní z kompozitní pryskyřice dochází během polymerace k objemovému smrštění výplňového materiálu. Vytvořením adhezivní vazby mezi výplňovým materiálem a zubními tkáněmi lze zabránit negativním důsledkům tohoto smrštění – vzniku okrajových spár, netěsností a dyskolorací, hypersenzitivitě a vzniku sekundárního kazu. Prvními adhezivními systémy dostupnými na stomatologickém trhu byla adheziva typu etch-and-rinse, která se obvykle skládala ze tří komponent: kyseliny pro leptání, primeru a samostatného adheziva. U pozdějších generací byly primer a adhezivum spojeny v jedné lahvičce nebo šlo o dvousložková či jednosložková samoleptací adheziva. Univerzální adheziva (označovaná také jako „multi-mode“ adheziva) lze používat se samostatným leptáním kyselinou fosforečnou i bez něj.

Obr. 1. Objemové smrštění výplní z kompozitní pryskyřice a jeho klinické důsledky.

Volba techniky závisí na indikaci a konkrétní klinické situaci. Ve většině případů se nejlepších výsledků dosahuje po selektivním naleptání skloviny¹. Adheze ke sklovině je obecně účinnější, pokud je sklovina naleptána kyselinou fosforečnou, zatímco při použití kyseliny fosforečné na rozsáhlých plochách dentinu hrozí, že leptání pronikne hlouběji, než je adhezivum schopno vytvořit hybridní vrstvu. U malých kavit však nemusí být možné nanést leptadlo na bázi kyseliny fosforečné selektivně pouze na povrch skloviny, a proto je nejvhodnější technika total-etch. Při opravách může být naopak první volbou samoleptací technika, protože kyselina fosforečná může u některých výplňových materiálů snížit pevnost vazby blokováním vazebných míst. Univerzální adhezivum umožňuje vhodně ošetřit všechny tyto situace, protože v každém případě lze zvolit nejvhodnější techniku leptání.

Kromě rozdílů souvisejících s použitím či nepoužitím kyseliny fosforečné na vazebný povrch skloviny nebo skloviny a dentinu je klinický pracovní postup při použití stejného univerzálního adheziva vždy obdobný. Následující klinický případ ukazuje postup při použití CLEARFIL™ Universal Bond Quick (Kuraray Noritake Dental Inc.) s technikou selektivního leptání skloviny a zároveň přibližuje některé podrobnosti mechanismu adheze.

Jak postupovat při selektivním leptání skloviny?

Klinický případ

Pacient se dostavil s frakturou horního postranního řezáku a naštěstí s sebou přinesl i odlomený fragment. Bylo proto rozhodnuto fragment adhezivně upevnit k zubu pomocí estetického zatékavého kompozitu.

Obr. 2. Pacient s frakturou horního postranního řezáku.

Obr. 3. Detail fraktury zubu.

Obr. 4. Pracovní pole izolované kofferdamem.

Správná izolace pracovního pole usnadňuje zubnímu lékaři práci, proto byl nasazen kofferdam technikou split-dam. Tato technika se dobře osvědčuje ve frontálním úseku horní čelisti, protože minimalizuje riziko kontaminace slinami z patra. Po nasazení kofferdamu bylo třeba vazebné povrchy mírně zdrsnit, aby se obnažil čerstvý dentin. Vzhledem k tomu, že povrchy byly také mírně kontaminovány krví a pro vytvoření adhezivní vazby je nezbytný zcela čistý povrch, byl následně na zubní tkáně nanesen KATANA™ Cleaner, po dobu deseti sekund vtírán do povrchu a poté opláchnut. Čisticí prostředek obsahuje sůl MDP s povrchově aktivními vlastnostmi, která z povrchu odstraňuje organické nečistoty. Fragment byl pomocí (polymerovaného) kompozitu upevněn na cpátko a rovněž očištěn přípravkem KATANA™ Cleaner.

Obr. 5. Čištění zubu …

Obr. 6. … a fragmentu přípravkem KATANA™ Cleaner.

Následovalo selektivní leptání skloviny zubu i fragmentu po dobu 15 sekund. Při selektivním leptání skloviny je nezbytné zvolit leptadlo se stabilní konzistencí, které nestéká – tuto vlastnost nabízí K-ETCHANT Syringe (Kuraray Noritake Dental Inc.). Oba povrchy byly důkladně opláchnuty a lehce osušeny a poté na ně bylo vtíravým pohybem naneseno CLEARFIL™ Universal Bond Quick. Toto adhezivum působí skutečně rychle: výsledky studií ukazují, že vazba vytvořená bezprostředně po nanesení je stejně pevná a dlouhodobě stabilní jako po intenzivním vtírání do zubních tkání po dobu 20 sekund.²,³ Vrstva adheziva byla proudem vzduchu pečlivě ztenčena na velmi tenkou vrstvu, a nakonec polymerována na zubu i fragmentu.

Obr. 7. Selektivní leptání skloviny zubu …

Obr. 8. … a fragmentu leptadlem na bázi kyseliny fosforečné.

Obr. 9. Nanášení …

Obr. 10. … univerzálního adheziva.

Obr. 11. Polymerace ultratenké vrstvy adheziva na zubu …

Obr. 12. … a fragmentu.

Co se děje s dentinem při technice selektivního leptání skloviny (nebo při samoleptací technice)?

Po preparaci nebo zdrsnění povrchu vzniká na povrchu dentinu smear layer, která uzavírá dentinové tubuly, vytváří smear plugs chránící zubní dřeň a zabraňuje působení dentinového moku na adhezivní vazbu. Při samoleptání dentinu univerzálním adhezivem dochází k infiltraci této vrstvy a jejímu částečnému rozpuštění působením mírně kyselého samoleptacího složení univerzálního adheziva (pH > 2). Současně adhezivum proniká do peritubulárního dentinu a demineralizuje jej. Kyselina působí na hydroxyapatit v oblasti kolagenních fibril, rozpouští ionty vápníku a fosfátu, a tím zvětšuje vazebný povrch. Následně 10-MDP obsažený v adhezivu reaguje s kladně nabitými ionty vápníku (a fosfátu). Tato iontová interakce zajišťuje vazbu dentinu s metakrylátem, a tím vznik hybridní vrstvy.⁴˒⁵

Při technice total-etch zajišťuje kyselina fosforečná rozpuštění smear layer a demineralizaci hydroxyapatitu. To vede k narušení kolagenních fibril, které je nutné znovu hydratovat univerzálním adhezivem nanášeným v následujícím kroku. Pokud kyselina pronikne do struktur hlouběji než adhezivum, zůstanou kolagenní fibrily narušené. To s největší pravděpodobností povede ke klinickým problémům, včetně citlivosti po ošetření.⁶

Při nanášení adhezivního systému zubní lékař jen zřídka přemýšlí o tom, co se právě odehrává na vazebném rozhraní.⁷ Každý uživatel univerzálního adheziva by si však měl uvědomovat, že zde probíhá řada procesů. Proto je tak důležité používat vysoce kvalitní materiál s optimálně vyváženými vlastnostmi a důsledně dodržovat doporučené pracovní postupy.

Obr. 13. Schematické znázornění dentinu po preparaci zubu: Smear layer na povrchu a smear plugs uzavírající dentinové tubuly chrání zubní dřeň a zabraňují uvolňování dentinového moku do kavity.

Obr. 14. Schematické znázornění dentinu po nanesení univerzálního adheziva obsahujícího 10-MDP: Mírně kyselé samoleptací složení částečně rozpouští a infiltruje smear layer a současně demineralizuje a infiltruje peritubulární dentin.⁵

V tomto případě bylo nyní třeba zub a fragment opět spojit. Za tímto účelem byl na zubní tkáně nanesen CLEARFIL MAJESTY™ ES-Flow (A2 Low). Fragment byl poté pomocí silikonového klíče umístěn zpět do správné polohy, přidržen kleštěmi a polymerován světlem. Pro dosažení hladkého okraje a lesklého povrchu stačilo výplň pouze vyleštit. Po 1,5 roce se pacient dostavil na kontrolu a výplň byla stále v perfektním stavu.

Obr. 15. Opětovné spojení fragmentu se zubními tkáněmi.

Obr. 16. Výsledek ošetření.

Proč je důležité dodržovat postupy stanovené pro konkrétní produkt?

Univerzální adheziva spojují v jedné lahvičce řadu různých technologií. To sice umožňuje zefektivnit klinické pracovní postupy, zároveň však jejich použití vyžaduje zvýšenou pozornost. Stejně jako všechny vysoce kvalitní materiály je i univerzální adheziva nutné používat v souladu s postupy doporučenými výrobcem. Obecně lze očekávat správnou funkci materiálů pouze na dokonale čistých površích, zatímco kontaminace krví a slinami může pevnost vazby výrazně snížit.
V závislosti na typu univerzálního adheziva je obdobně důležité jeho aktivní nanášení, stejně jako správné osušení proudem vzduchu a polymerace vrstvy adheziva. Je také třeba dbát na to, aby byl materiál použit v původním stavu, což znamená nanášet jej přímo z lahvičky, a zabránit tak předčasnému odpařování rozpouštědla nebo chemickým reakcím.
Při dodržování těchto zásad nabízejí univerzální adheziva řadu výhod – od zefektivnění pracovních postupů přes jednodušší správu objednávek až po větší udržitelnost, protože je zapotřebí méně lahviček, a snižuje se tak i riziko, že jejich doba použitelnosti uplyne dříve, než budou spotřebovány.

Použitá literatura

1. Van Meerbeek, B.; Yoshihara, K.; Van Landuyt, K.; Yoshida, Y.; Peumans, M. From Buonocore‘s Pioneering Acid-Etch Technique to Self-Adhering Restoratives. A Status Perspective of Rapidly Advancing Dental Adhesive Technology. J Adhes Dent 2020, 22, 7-34.
2. Kuno Y, Hosaka K, Nakajima M, Ikeda M, Klein Junior CA, Foxton RM, Tagami J. Incorporation of a hydrophilic amide monomer into a one-step self-etch adhesive to increase dentin bond strength: Effect of application time. Dent Mater J. 2019 Dec 1;38(6):892-899.
3. Nagura Y, Tsujimoto A, Fischer NG, Baruth AG, Barkmeier WW, Takamizawa T, Latta MA, Miyazaki M. Effect of Reduced Universal Adhesive Application Time on Enamel Bond Fatigue and Surface Morphology. Oper Dent. 2019 Jan/Feb;44(1):42-53.
4. Fehrenbach, J., C.P. Isolan, and E.A. Münchow, Is the presence of 10-MDP associated to higher bonding performance for self-etching adhesive systems? A meta-analysis of in vitro studies. Dental Materials, 2021. 37(10): 1463-1485.
5. Van Meerbeek, B., et al., State of the art of self-etch adhesives. Dental Materials, 2011. 27(1): 17-28.
6. Pashley, D.H., et al., State of the art etchand-rinse adhesives. Dent Mater, 2011. 27(1): 1-16.
7. Vermelho, P.M., et al., Adhesion of multimode adhesives to enamel and dentin after one year of water storage. Clinical Oral Investigations, 21(5): 1707-1715.

Autoři kazuistiky: Dr. Claudia Mazzitelli a Dr. Edoardo Mancuso

ÚVOD

Estetika chrupu nabývá na významu, což zvyšuje požadavky na předvídatelné, rychlé a cenově dostupné způsoby ošetření. Minimálně invazivní stomatologie upřednostňuje přímé výplně, jejichž zhotovení dnes výrazně usnadňuje vývoj zatékavých kompozitů. Nejnovější generace těchto materiálů nabízí optické i mechanické vlastnosti srovnatelné s kompozity ve formě pasty, případně je v některých ohledech i převyšuje. Vývoj zatékavých kompozitních pryskyřic vedl k širokému rozšíření techniky injektáže zatékavého kompozitu (Flowable Injection Technique, FIT). Možnost 3D tisku individuálního klíče pro injektáž navíc snižuje variabilitu závislou na práci lékaře a umožňuje dosahovat vysoce estetických výsledků.

KAZUISTIKA

Čtyřiadvacetiletý pacient si stěžoval na neestetický vzhled svého úsměvu. Po klinickém a rentgenovém vyšetření bylo naplánováno estetické ošetření pomocí techniky injektáže zatékavého kompozitu (FIT). Na základě intraorálních skenů (Trios 5, 3Shape) byl vytvořen digitální wax-up, který umožnil navrhnout individuální klíč (šablonu) pro injektáž. Ten byl následně vytištěn z transparentní pryskyřice (IBT Flex Resin, Formlabs). Po preparaci a izolaci byly zuby opískovány, naleptány a bylo naneseno univerzální adhezivum (CLEARFIL™ Universal Bond Quick 2), které bylo následně polymerováno světlem. Prostřednictvím injektážních otvorů v připraveném klíči byl nanesen zatékavý kompozit (CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Low), po němž následovalo důkladné vytvrzení, dokončení a vyleštění (TWIST™ DIA for Composite; všechny produkty společnosti Kuraray Noritake Dental Inc.).

VÝSLEDKY

Ošetření proběhlo během dvou hodin a vedlo k okamžitému a stabilnímu zlepšení estetiky. Výsledek byl potvrzen při kontrolních vyšetřeních po jednom týdnu i po šesti měsících, kdy byla zaznamenána výborná kondice gingivy a bezchybný stav výplní.

DISKUSE

Technika injektáže zatékavého kompozitu (FIT) umožňuje dosahovat předvídatelných estetických výsledků, využívat digitální pracovní postup a zkrátit dobu ošetření ve srovnání s nepřímými náhradami, přičemž současně zachovává možnost případného budoucího protetického řešení. Vývoj zatékavých kompozitů a zavedení 3D tištěných injektážních klíčů zvýšily přesnost přenosu digitálního návrhu do klinické praxe i reprodukovatelnost výsledků. Díky tomu lze rychle a konzervativně zhotovovat vysoce estetické výplně.

KAZUISTIKA

Do naší ordinace se dostavil 24letý pacient nespokojený s estetikou svého úsměvu, která negativně ovlivňovala jeho spontánnost i společenský život. Po odebrání celkové a stomatologické anamnézy následoval rozhovor zaměřený na objasnění pacientových estetických a funkčních očekávání i jeho finančních možností.

Klinické vyšetření doplněné fotografickou dokumentací, statickými i dynamickými videozáznamy, parodontologickou analýzou a rentgenovým vyšetřením odhalilo nevyhovující výplně IV. třídy podle Blacka na zubech 11 a 21 (označení podle systému FDI) a asymetrii frontálního úseku horní čelisti (obr. 1). Proto bylo navrženo estetické ošetření šesti frontálních zubů horní čelisti pomocí techniky injektáže zatékavého kompozitu (Flowable Injection Technique, FIT).

Obr. 1. Počáteční klinická situace.

PLÁNOVÁNÍ OŠETŘENÍ

K otiskování byl použit intraorální skener (Trios 5, 3Shape). Na základě získaného digitálního modelu byl vytvořen digitální wax-up, který následně sloužil jako podklad pro digitální návrh injektážního klíče určeného k nanášení zatékavého kompozitu (obr. 2). Klíč byl vytištěn z transparentní pryskyřice (IBT Flex Resin, Formlabs) (obr. 3). Po jeho dokončení byly vytvořeny kalibrované injektážní otvory, které umožňují zavedení aplikačního hrotu stříkačky a přesné nanesení zatékavého kompozitu (obr. 4).

Obr. 2. Počítačová návrh injektážního klíče.

Obr. 3. 3D tištěný průhledný klíč pro injektáž kompozitu.

Obr. 4. Injektážní otvory vytvořené v incizálních oblastech klíče.

POSTUP OŠETŘENÍ

Po získání informovaného souhlasu pacienta byly staré výplně v horních středních řezácích odstraněny diamantovými vrtáčky za chlazení vodou. Okraje preparace byly následně dokončeny a zkoseny (obr. 5). Poté byl injektážní klíč nasazen na horní zubní oblouk a byla ověřena jeho stabilita a retence. Aby bylo možné jednotlivé výplně zhotovovat postupně, byly sousední zuby izolovány pomocí PTFE pásky (0,076 mm). Povrch zubů určených k rekonstrukci byl opískován oxidem hlinitým (50 μm), následně naleptán 37% kyselinou ortofosforečnou po dobu 15 sekund, opláchnut vodou a osušen (obr. 6).

Obr. 5. Horní střední řezáky po odstranění původních výplní a zkosení okrajů preparace.

Obr. 6. Leptání povrchu zubů kyselinou ortofosforečnou.

Poté bylo naneseno univerzální adhezivum CLEARFIL™ Universal Bond Quick 2 (Kuraray Noritake Dental Inc.) (obr. 7) a polymerováno LED polymerační lampou (SmartLite® Pro, Dentsply Sirona) po dobu 10 sekund na každý zub (obr. 8). Následně byl prostřednictvím injektážních otvorů nanesen zatékavý kompozit CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Low, odstín W (Kuraray Noritake Dental Inc.), a to až do úplného zaplnění části injektážního klíče odpovídající prvnímu preparovanému zubu (obr. 9). Po polymeraci po dobu 40 sekund na každý zub přes transparentní injektážní klíč byla šablona sejmuta a výplň byla znovu polymerována. Přebytečný kompozit byl následně odstraněn pomocí scaleru.

Obr. 7. Nanášení univerzálního adheziva.

Obr. 8. Světelné vytvrzování adhezivní vrstvy.

Obr. 9. Injektáž zatékavého kompozitu.

Stejný postup se následně zopakoval u ostatních ošetřovaných zubů, přičemž již zrekonstruované zuby byly vždy izolovány pomocí PTFE pásky (obr. 10–15). 

Obr. 10. Zrekonstruované zuby izolované pomocí PTFE pásky

Obr. 11. Leptání povrchu zubů 37% kyselinou ortofosforečnou. 

Obr. 12. Nanášení univerzálního adheziva.

Obr. 13. Světelné vytvrzování adhezivní vrstvy.

Obr. 14. Injektáž zatékavého kompozitu do klíče.

Obr. 15. Světelné vytvrzení zatékavého kompozitu skrz průhledný klíč.

Po sejmutí injektážního klíče a odstranění přebytečného materiálu byly zuby izolovány kofferdamem technikou split dam, která zvyšuje komfort pacienta a současně zlepšuje přehlednost pracovního pole. Výplně byly následně dokončeny jemnými diamantovými vrtáčky. Nakonec byly výplně postupně vyleštěny pomocí lešticích disků (TWIST™ DIA for Composite, Kuraray Noritake Dental Inc.) (obr. 16 a 17).

Obr. 16. Leštění výplní leštítky pro předleštění.

Obr. 17. Závěrečné leštění leštítkem pro dosažení vysokého lesku.

KLINICKÉ VÝSLEDKY

Po dokončení výplní (obr. 18 a 19) a kontrole okluzních i dynamických kontaktů vyjádřil pacient okamžitou spokojenost s výsledkem ošetření. Ta byla potvrzena i při kontrolním vyšetření po jednom týdnu (obr. 20). Celé ošetření, včetně pořízení fotografické dokumentace, bylo dokončeno během dvou hodin. Ve srovnání s nepřímými náhradami představuje tento postup rychlé, minimálně invazivní a ekonomicky efektivní řešení.

Obr. 18. Výsledek ošetření.

Obr. 19. Detailní pohled na čerstvě zhotovené výplně.

Obr. 20. Fotografie pořízená týden po ošetření.

Kontrolní vyšetření po šesti měsících (obr. 21 a 22) potvrdilo nejen dlouhodobou funkčnost výplní, ale také výborný stav gingivy. Ten svědčí o správně vytvořeném emergence profilu a vysoké leštitelnosti krčkových okrajů dosažené touto technikou ošetření. 

Obr. 21. Výplně při kontrole po šesti měsících.

Obr. 22. Optické začlenění nových výplní do celkového vzhledu chrupu.

DISKUZE

Technika injektáže zatékavého kompozitu (Flowable Injection Technique, FIT) dnes představuje plnohodnotnou alternativu přímých metod ošetření, protože spojuje jednoduchý klinický postup s předvídatelnými estetickými výsledky. Její hlavní výhodou je omezení variability související s manuální zručností lékaře díky naváděcí funkci injektážního klíče, který umožňuje s vysokou přesností přenést digitální návrh nebo původní wax-up do klinické situace. Estetický výsledek je proto vysoce předvídatelný a celý postup současně respektuje principy minimálně invazivní stomatologie. Další předností této metody je její efektivita, která se projevuje kratší dobou ošetření a nižšími náklady ve srovnání s nepřímými náhradami. Současně zůstává zachována možnost případného přechodu ke komplexnějším protetickým řešením.

Klíčovým předpokladem tohoto přístupu je vývoj zatékavých kompozitů. Nejnovější generace těchto materiálů překonala dřívější omezení související s nižší pevností a vyšším opotřebením a nabízí mechanické i optické vlastnosti srovnatelné s kompozity ve formě pasty, případně je v některých ohledech i převyšuje. Díky tomu lze zatékavé kompozity využívat nejen jako doplňkový materiál, ale jako hlavní součást výplňových ošetření, protože jejich cílem je zjednodušit klinický pracovní postup a zlepšit předvídatelnost výsledků.

Dalším významným krokem vpřed je využití 3D tisku pro výrobu průhledných injektážních klíčů. Digitální pracovní postup umožňuje zkrátit dobu výroby, standardizovat jednotlivé kroky, dosáhnout vysoké reprodukovatelnosti a navrhovat individuální klíče na základě intraorálních skenů. Přesnost přenosu digitálního návrhu do klinické situace se tím významně zvyšuje, což má příznivý vliv na kvalitu i dlouhodobou stabilitu výsledného ošetření.

Synergie mezi vysoce výkonnými zatékavými kompozity a 3D tištěnými digitálními injektážními klíči tak umožňuje nabídnout pacientům estetická řešení, která jsou rychlá, dostupná a současně respektují principy moderní záchovné stomatologie.

ZÁVĚR

Technika injektáže zatékavého kompozitu (Flowable Injection Technique, FIT), podpořená nejnovější generací zatékavých kompozitů a možnostmi 3D tisku, představuje moderní a efektivní strategii ošetření. Předložená kazuistika ukazuje, že je možné pacientům nabídnout estetické ošetření, které je rychlé, minimálně invazivní a přináší předvídatelné výsledky, přičemž současně zachovává možnost budoucího přechodu k nepřímým náhradám.

Spojením inovativních materiálů a digitálních technologií představuje tato technika další krok směrem k estetické stomatologii, která je stále předvídatelnější, dostupnější a více orientovaná na potřeby pacienta.

Powers JM. A predictable resin composite injection technique, Part I. Dent Today. 2014 Apr;33(4):96, 98-101.

Checchi V, Generali L, Corciolani L, Breschi L, Mazzitelli C, Maravic T. Wear and roughness analysis of two highly filled flowable composites. Odontology. 2025 Apr;113(2):724-733. doi: 10.1007/s10266-024-01013-0.

Liaropoulou YM, Jiménez AK, Chierico F, Blatz MB. The Multilayer Flowable Injection Technique for Highly Esthetic Restorations. J Esthet Restor Dent. 2025 Jun 27. doi: 10.1111/jerd.13500.

Watanabe K, Tanaka E, Kamoi K, Tichy A, Shiba T, Yonerakura K, Nakajima M, Han R, Hosaka K. A dual composite resin injection molding technique with 3D-printed flexible indices for biomimetic replacement of a missing mandibular lateral incisor. J Prosthodont Res. 2024 Oct 16;68(4):667-671. doi: 10.2186/jpr.JPR_D_23_00239.

Shui Y, Wu J, Luo T, Sun M, Yu H. Three dimensionally printed template with an interproximal isolation design guide consecutive closure of multiple diastema with injectable resin composite. J Esthet Restor Dent. 2024 Oct;36(10):1381-1387. doi: 10.1111/jerd.13268.

Hulac S, Kois JC. Managing the transition to a complex full mouth rehabilitation utilizing injectable composite. J Esthet Restor Dent. 2023 Jul;35(5):796-802. doi: 10.1111/jerd.13065.

Lawson NC, Greene Z, Machado N, Tadros D, Robles A, Rocha M. Resin Composite Depth of Cure Through Transparent Matrix Materials Used for Injection Molding. Oper Dent. 2025 Mar 1;50(2):185-193. doi: 10.2341/24-100-L.

Autor kazuistiky: Dr. Manuel Tinto

V současné době jsou při zhotovování přímých výplní v distálním úseku chrupu upřednostňovány minimálně invazivní postupy zaměřené na maximální zachování zdravých zubních tkání. Použití univerzálních materiálů v těchto případech umožňuje zkrátit dobu, kterou pacient stráví v křesle, a současně dosáhnout vysoce kvalitních estetických i funkčních výsledků.

Následující kazuistika ukazuje použití kombinace materiálů od Caries Detector, CLEARFIL™ Universal Bond Quick 2, CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Universal Low a Super Low, po CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Universal (všechny produkty společnosti Kuraray Noritake Dental Inc.) při ošetření dvou aproximálních lézí u druhého horního pravého premoláru a prvního moláru (označení podle systému FDI: zuby 15 a 16; obr. 1).

Obr. 1. Fotografie situace před ošetřením.

K řízenému selektivnímu odstranění kariézního dentinu byl použit detektor kazu Caries Detector, který umožnil vizuálně odlišit infikovaný dentin od zasaženého dentinu (obr. 2 a 3). Exkavace byla prováděna nasucho při nízkých otáčkách pomocí vrtáčku Cera-Bur až do úplného odstranění barviva. Výsledkem byly čisté kavity bez ostrých hran (obr. 4).

Obr. 2. Nanášení detektoru kazu Caries Detector.

Obr. 3. Čím sytější barva, tím více kariézní tkáně.

Obr. 4. Dokončené a vyčištěné kavity.

Po umístění matrice (obr. 5 a 6) bylo naneseno univerzální adhezivum (CLEARFIL™ Universal Bond Quick 2) (obr. 7). Tento materiál vytváří tenkou vrstvu a vyznačuje se vynikající smáčivostí, díky čemuž je vhodný i v případě přítomnosti podsekřivin. Upřednostňujeme adhezivní postup se selektivním leptáním skloviny po dobu 15 sekund. Na dno kavity byl nanesen kompozit CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Universal Low (obr. 8), který vyrovnal její nepravidelnosti. Následně byly aproximální stěny zrekonstruovány kompozitem CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Universal ve formě pasty. Systém matric Quad Matrix umožňuje současné vytvarování obou aproximálních stěn.

Obr. 5. Umístěné matrice Quad Matrix.

Obr. 6. Umístěné matrice a oboustranný klínek systému Quad Matrix, který zajišťuje lepší utěsnění obou matric v krčkové oblasti.

Obr. 7. Nanášení bondu CLEARFIL™ Universal Bond Quick 2 po selektivním leptání skloviny (15 s).

Obr. 8. Nanášení CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Universal (U) Low coby podložky kavity.

Kavita I. třídy byla dostavěna vrstvením dvou materiálů:

•    CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Universal (UD) Super Low byl použit v hlubokých a obtížně přístupných místech jako náhrada dentinu. 
•    CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Universal byl použit pro finální vrstvu díky svým výborným manipulačním vlastnostem, pevnosti a estetice. Jeho univerzální odstín dokonale splývá s okolní zubní tkání (obr. 9–11).

Obr. 9. Výplně zhotovené kombinací zatékavého kompozitu a kompozitu ve formě pasty.

Obr. 10. Hotové výplně po dokončení a vyleštění za nasazeného kofferdamu.

Obr. 11. Hotové výplně po kontrole okluzních kontaktů.

ZÁVĚREČNÉ HODNOCENÍ

Detektor kazu Caries Detector umožňuje selektivní odstranění infikovaného dentinu při současném zachování zdravých zubních tkání. Bond CLEARFIL™ Universal Bond Quick 2 zajišťuje optimální penetraci i v kavitách složitého tvaru. Kombinace materiálů CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 a CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow umožňuje přesné ošetření, přičemž poskytuje přirozenou estetiku a dlouhodobou životnost výplní. Využití univerzálních materiálů navíc zjednodušuje klinický pracovní postup a vede k předvídatelným, minimálně invazivním a dlouhodobě spolehlivým výplním.

Autor kazuistiky: Dr. Luca Alibrandi

V estetické stomatologii vyžaduje dosažení přirozených, dlouhodobě stabilních a předvídatelných výsledků použití moderních materiálů, přesných nástrojů a odpovídající klinické zkušenosti. Díky své univerzálnosti a inovativním technologiím usnadňuje CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Universal (Kuraray Noritake Dental Inc.) standardizaci estetických rekonstrukcí i v klinicky náročných případech (obr. 1–3).

Obr. 1. Výchozí klinický stav s vícečetnými diastematy ve frontálním úseku horní čelisti. Pacientka si nepřeje ošetření nepřímými fazetami.

Obr. 2. Pacientka s hlubokým skusem a atypickým polykáním, které vedlo ke změně postavení zubů, zejména v levém frontálním úseku horní čelisti. Pacientka odmítá ortodontickou léčbu.

Obr. 3. Detail frontálního úseku horní čelisti.

CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Universal je monochromatický zatékavý kompozit, který díky systému naváděného výběru odstínu zjednodušuje práci s barvou a umožňuje dosáhnout harmonického estetického výsledku bez nutnosti používat více odstínů. Je dostupný ve dvou stupních viskozity (Low a Super Low) a nabízí optimální manipulační vlastnosti pro různé klinické indikace.

Varianta Low (75 % hm., 59 % obj.) dosahuje pevnosti v ohybu 151 MPa a pevnosti v tlaku 373 MPa. Je ideální pro použití ve frontálním úseku chrupu a pro injektáž do klíčů IVENEER, a to díky snadné manipulaci a dlouhodobému zachování vysokého lesku. Rentgenkontrastnost 140 % Al zajišťuje dobrou viditelnost materiálu na kontrolních rentgenových snímcích.

Varianta Super Low s obsahem plniva 78 % hm. (60 % obj.) a rentgenkontrastností 150 % Al dosahuje pevnosti v ohybu 152 MPa a pevnosti v tlaku 374 MPa. Je určena především pro distální úsek chrupu, kde poskytuje vysokou odolnost a dlouhodobou stabilitu i při značném funkčním zatížení.

Optimalizovaný desing stříkačky umožňuje přesné dávkování materiálu, omezuje jeho ztráty a usnadňuje jeho nanášení. Obě varianty se snadno leští a dlouhodobě si zachovávají vysoký lesk.

Kombinace s klíči IVENEER (obr. 4) umožňuje přesné vytvarování incizální morfologie, vytvoření ideálního obrysu a zajištění chráněného prostředí, které podporuje kvalitnější polymeraci povrchu (obr. 5). Výsledkem je pevnější, lesklejší a dlouhodobě odolnější výplň. Zatékavé kompozity navíc usnadňují modelaci tvaru a korekci přirozených proporcí zubů, čímž přispívají k harmonickému estetickému výsledku.

Kompozitní fazety lze následně dále upravit aditivními nebo subtraktivními technikami (obr. 6–8), což umožňuje přizpůsobit ošetření i případům širokých nebo nepravidelných diastemat, zjednodušit pracovní postup a dále zlepšit konečný výsledek.

Obr. 4. Klíč IVENEER umístěný po nasazení kofferdamu. Tyto inovativní klíče používané v kombinaci s běžnou izolací zajišťují velmi účinné utěsnění pracovního pole a zabraňují kontaminaci během injektáže.
 

Obr. 5. Polymerace je vždy zahajována z palatinální strany, aby ke smrštění pryskyřice docházelo směrem ke sklovině a zvýšila se vazebná pevnost přímých výplní.

Obr. 6. Díky matricím, které omezují vznik vrstvy inhibované kyslíkem, je závěrečné leštění jednodušší. V tomto případě však bylo pro dosažení celkové estetické harmonie nutné provést subtraktivní modelaci zubů.

Obr. 7. Stav po injektáži.

Obr. 8. Vytvoření textury povrchu s podélnými morfologickými znaky za účelem zlepšení proporcí korunek.

Obr. 9. Detailní pohled na střední řezáky po vy leštění.

ZÁVĚREČNÉ HODNOCENÍ

Kombinace materiálu CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Universal a klíčů IVENEER představuje významný pokrok v estetických rekonstrukcích řezáků. Vlastnosti kompozitu (pevnost, manipulační vlastnosti a dlouhodobé zachování vysokého lesku) společně s předem tvarovanými klíči umožňují dosáhnout přirozených a vysoce kvalitních výsledků při kratší době ošetření. Díky této nové technice mohou účinné estetické ošetření podstoupit a znovu získat svůj úsměv i pacienti s omezenými finančními možnostmi (obr. 9).

Autor: Dr. Gintautas Rumbaitis

KLINICKÁ KAZUISTIKA

Nízké polymerační smrštění, vysoká pevnost a vynikající odolnost vůči opotřebení patří mezi nejdůležitější kritéria při výběru výplňového materiálu pro distální úsek chrupu. Nízké smrštění přispívá k zachování celistvosti okrajů výplně po polymeraci, zatímco vysoká mechanická pevnost zajišťuje dlouhodobou stabilitu i při vysokém okluzním zatížení. Vysoká odolnost vůči opotřebení zase přispívá k dlouhodobému zachování morfologie výplně. Tyto vlastnosti společně vytvářejí předpoklady pro dlouhodobou úspěšnost výplní v distálním úseku chrupu.

Řada CLEARFIL MAJESTY™ společnosti Kuraray Noritake Dental Inc. nabízí materiály navržené tak, aby tyto požadavky splňovaly. Umožňují zhotovit výplně, které poskytují nejen esteticky zdařilý výsledek, ale především účinně obnovují funkci a anatomii zubů. Portfolio zahrnuje řadu kompozitů typu pasta s různými koncepty práce s odstíny – od použití jednoho odstínu až po vrstvení více odstínů – a také vysoce pevné zatékavé kompozitní materiály.

CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow je dostupný ve třech úrovních tekutosti a v několika odstínech. Univerzální alternativa CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Universal, uvedená na trh v roce 2025, je k dispozici ve variantách Low a Super Low a ve dvou odstínech. Tyto zatékavé materiály mají mechanické vlastnosti potřebné pro úspěšné zhotovení výplní kavit všech tříd. Lze je používat samostatně nebo v kombinaci s kompozity typu pasta, takže zubní lékař může zvolit koncept ošetření nejvhodnější pro konkrétní klinickou situaci.

Postup zhotovení výplně kombinující nový zatékavý materiál s kompozitem typu pasta z řady MAJESTY (CLEARFIL MAJESTY™ ES-2) je níže prezentován na klinické kazuistice.

Pacient se dostavil za účelem výměny stávajících kompozitních výplní v distálním úseku chrupu. Klinické vyšetření odhalilo, že výplň levého horního prvního moláru (zub 26 podle systému FDI) vykazovala okrajovou netěsnost a zároveň nedostatečnou anatomickou modelaci a okluzní výšku (obr. 1). Byla proto naplánována její výměna. Klinický postup je zachycen a popsán na obrázcích 2–12, zatímco obrázky 13–15 dokumentují výsledek ošetření.

Obr. 1. Výplň prvního moláru, kterou je nutné vyměnit.

Obr. 2. Stav po odstranění stávající výplně. Odstranění zbytků materiálu v blízkosti dna kavity pomocí karbidového vrtáčku bez chlazení vodou při nízkých otáčkách.

Obr. 3. Kontrola kavity pomocí přípravku Caries Detector (Kuraray Noritake Dental Inc.) k odhalení případného reziduálního kazu.

Obr. 4. Na aproximální stěně prvního moláru je patrná distální prasklina.

Obr. 5. Stav po preparaci prasklé oblasti a pečlivém odstranění zbytků kompozitní výplně.

Obr. 6. Zub po nasazení sekční matrice a opískování povrchu oxidem hlinitým o velikosti částic 27 µm.

Obr. 7. Selektivní leptání kyselinou fosforečnou po dobu 15 sekund.

Obr. 8. Zpevnění dna kavity vlákny zapracovanými do kompozitu CLEARFIL™ AP-X (Kuraray Noritake Dental Inc.).

Obr. 9. Nanášení CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Universal v odstínu UD (Universal Dark) ve 2mm vrstvách, především za účelem náhrady dentinu.

Obr. 10. Modelace okluzní oblasti pomocí CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Universal v odstínu U (Universal).

Obr. 11. Dokončená modelace.

Obr. 12. Nanesení hnědých barviv a materiálu CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 v odstínu WD pro vytvoření optických efektů.

Obr. 13. Výsledek po vyleštění.

Obr. 14. Bukální pohled na vyleštěnou výplň.

Obr. 15. Výsledek bezprostředně po ošetření, kdy jsou zubní tkáně ještě dehydratované.

ZÁVĚR

Předložená klinická kazuistika ukazuje, jak lze pomocí materiálů z portfolia CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 předvídatelně a efektivně zhotovovat výplně v distálním úseku chrupu. Kombinace CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Universal jako zatékavé podkladové vrstvy a CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 jako kompozitu typu pasta umožňuje kontrolované nanášení materiálu, vynikající adaptaci ke stěnám kavity a přesnou rekonstrukci anatomických struktur.

Díky nízkému polymeračnímu smrštění, vysoké mechanické pevnosti a vynikající odolnosti vůči opotřebení přispívají tyto materiály k dlouhodobému zachování celistvosti okrajů výplně a její funkční stability. Široká nabídka různých úrovní zatékavosti a konceptů práce s odstíny zároveň poskytuje zubním lékařům potřebnou flexibilitu, aby mohli způsob zhotovení výplně přizpůsobit svým individuálním preferencím i konkrétní klinické situaci.

Autor kazuistiky: Dr. Giuseppe Iacona

Technika injektáže zatékavého kompozitu (Flowable Injection Technique) představuje inovativní a předvídatelný postup přímého estetického ošetření jednoho nebo více zubů během jediné návštěvy (obr. 1). Tato metoda, založená na úzké spolupráci zubního lékaře a zubního technika, umožňuje dosáhnout reprodukovatelných výsledků již při prvním ošetření a současně zajišťuje pacientovi komfort i dlouhodobou životnost výplní.

V předkládané kazuistice si pacient přál uzavření diastematu mezi dolními středními řezáky (zuby 31 a 41 podle systému FDI; obr. 1). Po klinickém, rentgenovém a parodontologickém vyšetření byla zvolena technika injektáže zatékavého kompozitu, zatímco ortodontická léčba i rekonstrukce pomocí fazet byly jako terapeutické možnosti vyloučeny.

Obr. 1. Extraorální fotografie pacienta: počáteční situace.

Tato technika spočívá v injektáži zatékavého kompozitu prostřednictvím transparentního injektážního klíče (vyrobeného ze silikonu nebo 3D tištěné pryskyřice), který je zhotoven podle digitálního nebo konvenčního mock-upu (obr. 1 a 2). Díky spojení moderních kompozitních materiálů a digitálních technologií představuje spolehlivou možnost estetického ošetření.

Pomocí intraorálního a obličejového skenu byly vytvořeny digitální modely horní a dolní čelisti pacienta (obr. 2). Jejich vzájemným propojením bylo možné virtuálně simulovat výchozí klinickou situaci. Na základě těchto dat byl vytvořen digitální wax-up, z něhož následně vznikl 3D tištěný model a silikonový klíč pro přenos wax-upu do intraorálního mock-upu.

Po zhotovení intraorálního mock-upu injektáží materiálu do klíče (obr. 3) bylo možné posoudit jeho estetické a funkční parametry navrženého řešení a pacient získal reálnou představu o výsledku ošetření. 

Obr. 3. Mock-up v ústech pacienta.

Následně byly během jediné návštěvy zhotoveny dvě přímé fazety technikou injektáže zatékavého kompozitu (Flowable Injection Technique) (obr. 4). Po zavedení retrakčních vláken s adstringentním gelem do gingiválního sulku (obr. 5) byly sousední zuby izolovány pomocí PTFE pásky a povrch zubů byl naleptán (obr. 6 a 7). Poté bylo naneseno adhezivum CLEARFIL™ Universal Bond Quick 2 (Kuraray Noritake Dental Inc., obr. 8).

Obr. 4. Výchozí stav.

Obr. 5. Umístění retrakčních vláken napuštěných adstringentním gelem.

Obr. 6. Izolace sousedních zubů dentální PTFE páskou.

Obr. 7. Leptání kyselinou fosforečnou.

Obr. 8. Nanášení bondu CLEARFIL™ Universal Bond Quick 2.

Obr. 9. Injektážní klíče.

Obr. 10. Umístění injektážního klíče.

Obr. 11. Finální výsledek ošetření.

ZÁVĚREČNÉ HODNOCENÍ

CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Universal (Kuraray Noritake Dental Inc.) vyniká výbornými estetickými vlastnostmi, vysokou pevností v tlaku i ohybu a mimořádnou schopností přizpůsobit se odstínu okolních zubních tkání. Jeho optické vlastnosti se mění v závislosti na tloušťce vrstvy, což zejména u univerzální varianty umožňuje dosáhnout polychromatického efektu s použitím jediného materiálu.
Díky výraznému chameleon efektu materiál přirozeně splývá s odstínem sousedních zubů, takže výsledná výplň je prakticky nerozeznatelná od přirozené zubní tkáně. Současně vykazuje dlouhodobou stabilitu, nízký výskyt fraktur a umožňuje dosahovat vysoce kvalitních výsledků. Představuje tak ideální řešení pro široké spektrum estetických i funkčních indikací.

Autor kazuistiky: Dr. Zygintas Jonaitis

MINIMÁLNĚ INVAZIVNÍ POSTUP NEPŘÍMÉ REKONSTRUKCE V DISTÁLNÍM ÚSEKU CHRUPU

Cíl zachovat co nejvíce přirozené zubní tkáně je v moderních postupech rekonstrukce zubů vždy prvořadý. Ať už dáváme přednost přímému či nepřímému ošetření, máme k dispozici celou řadu nástrojů, technik a materiálů, které usnadňují práci zubního lékaře a zajišťují předvídatelnější a dlouhodobější výsledky. Tato řešení jsou navržena tak, aby usnadnila identifikaci zubní tkáně, kterou je třeba odstranit, pomohla při čištění kavit nebo maximalizovala vazebnou pevnost, aniž by ošetření bylo zbytečně komplikované. Na následujícím klinickém příkladu je popsán možný postup ošetření.

NUTNÁ NÁHRADA VÝPLNĚ

Tento pacient se dostavil s kompozitní výplní v prvním moláru, která upoutala naši pozornost. Tato velmi rozsáhlá kompozitní výplň byla opotřebovaná, postrádala správný anatomický tvar i adekvátní okluzní kontakty, vykazovala netěsnost a známky sekundárního kazu (obr. 1). Zub reagoval na sladké a chlad. Bylo zřejmé, že oprava není nejvhodnějším řešením: výplň bylo nutné nahradit. Vzhledem k velikosti stávající kompozitní výplně bylo rozhodnuto o zhotovení nepřímé částečné náhrady, která by nám umožnila zachovat co nejvíce přirozené zubní tkáně a zároveň zajistit dlouhou klinickou životnost.

Obr. 1. Počáteční klinická situace.

SELEKTIVNÍ ODSTRANĚNÍ KAZU

Po nasazení kofferdamu byla stávající výplň opatrně odstraněna, čímž se pod kompozitem odkryl sekundární kaz (obr. 2 a 3). Pro usnadnění selektivního odstranění kazu až po dentin schopný remineralizace (neinfikovaný) byl použit přípravek Caries Detector (obr. 4). Tento roztok obarví pouze infikovanou tkáň, takže ji lze snadno rozpoznat a selektivně odstranit pomocí diamantových nástrojů (obr. 5). Pomáhá to zachovat dentin schopný remineralizace (zasažený, ale neinfikovaný), který můžeme ponechat nedotčený a – je-li dobře utěsněný – nepředstavuje pro budoucí výplň riziko.

Obr. 2. Izolace pracovního pole pomocí kofferdamu.

Obr. 3. Odstranění staré kompozitní výplně.

Obr. 4. Aplikace přípravku Caries Detector k vizualizaci infikovaného dentinu.

Obr. 5. Kavita po odstranění infikovaného dentinu.

ADHEZIVNÍ POSTUP A VYTVOŘENÍ BIOLOGICKÉHO ZÁKLADU

Pro vytvoření stabilního základu pro nepřímou náhradu byl povrch zubu nejprve důkladně očištěn pomocí přípravku KATANA™ Cleaner (obr. 6). Tento čisticí prostředek vyvinutý pro intraorální i extraorální použití účinně odstraňuje z povrchu nečistoty, které by mohly narušit adhezi – jedná se o rozhodující krok, protože pevná a trvalá vazba je základem pro vytvoření stabilního podkladu. Následně bylo podle návodu k použití výrobce naneseno CLEARFIL™ SE Protect, samoleptací adhezivum s antibakteriálním monomerem MDPB (obr. 7). Dále byla nanesena vrstva polyethylenových vláken navlhčených přípravkem CLEARFIL SE Protect Bond a překryta zatékavým kompozitem (CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Universal). Následně byla tato vrstva zatékavého kompozitu vyztuženého vlákny vytvrzena. Intraorálním skenerem byl pořízen otisk a v laboratoři byla vyrobena sklokeramická náhrada.

Obr. 6. Čištění zubní tkáně přípravkem KATANA Cleaner.

Obr. 7. Nanášení samoleptacího adheziva s antibakteriálním účinkem na zubní tkáň.

Obr. 8. Vytvoření podkladu pomocí vláken, bondu a zatékavého kompozitu.

Obr. 9. Dokončení vrstvy kompozitu vyztuženého krátkými vlákny.

PŘÍPRAVA ZUBU A ADHEZIVNÍ UPEVNĚNÍ

Byla provedena příprava zubu (obr. 10), na kterou navázalo kondicionování všech povrchů s cílem zajistit pevnou a trvalou vazbu mezi podkladem a nepřímou náhradou. Adhezivní povrch sklokeramické náhrady byl před nanesením keramického primeru (CLEARFIL™ Ceramic Primer Plus) naleptán kyselinou fluorovodíkovou. Následně byla na náhradu nanesena pasta PANAVIA™ V5 (obr. 12). Zubní tkáň a podklad byly před nasazením náhrady ošetřeny podle pokynů výrobce systémově specifickým primerem PANAVIA V5 Tooth Primer. Cement byl po nasazení náhrady důkladně vytvrzen světlem, okraje náhrady byly očištěny a vyleštěny (obr. 13) a byl odstraněn kofferdam. Obrázky 14 a 15 zachycují výsledek ošetření.

Obr. 10. Připravený zub před adhezivním upevňováním.

Obr. 11. Kondicionování vazebného povrchu náhrady keramickým primerem.

Obr. 12. Nanášení zvoleného adhezivního pryskyřičného cementu na náhradu.

Obr. 13. Náhrada na svém místě.

Obr. 14. Okluzální pohled na finální náhradu.

Obr. 15. Okluzální pohled na finální náhradu.

ZÁVĚR

Popsaný postup ukazuje obnovení anatomie distálního zubu a okluzálních kontaktů v případech s výraznou ztrátou zdravé zubní tkáně. Zbývající tkáň je zachována, kdekoli je to možné, zatímco ochranný podklad zajišťuje utěsnění podkladové zubní tkáně. Využití metody nepřímého ošetření podporuje integritu okrajů náhrady. Lze očekávat dlouhou klinickou životnost ošetření.

Autor: Dr. Onur Alp Yünük 

KOMBINACE KVALITNÍCH NÁSTROJŮ A MATERIÁLŮ PRO PŘEDVÍDATELNÝ VÝSLEDEK

Přímé kompozitní výplně představují vysoce kvalitní možnost ošetření i v případech, kdy je třeba nahradit velké množství zubní tkáně. Je to možné díky nedávnému pokroku v oblasti kompozitních materiálů a adhezivní technologie. Výběrem vhodných materiálů a technik vrstvení v kombinaci s moderními digitálními nástroji pro vyhodnocení barevných rozdílů je možné předvídatelně dosáhnout vysoce estetických výsledků, jak ukazuje následující kazuistika.

Výzva

Mladý pacient se dostavil do naší ordinace s žádostí o výměnu stávajících kompozitních výplní v horních řezácích (zuby 12 a 11 podle označení FDI). Klinické vyšetření odhalilo rozsáhlou ztrátu výplně u postranního řezáku. Dále byly na zubu 11 pozorovány anatomické nepravidelnosti, dyskolorace a ztráta povrchového lesku. Sousední střední řezák vykazoval podobné problémy, pokud jde o barvu a povrchový lesk.

Po konzultaci s pacientem bylo rozhodnuto o výměně stávajících výplní za použití moderního kompozitního materiálu speciálně vyvinutého pro vrstvení dvou odstínů – CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium (Kuraray Noritake Dental Inc.). Pro přesnou analýzu odstínu byly pořízeny fotografie s křížově polarizovaným filtrem i bez něj (obr. 1 až 4).

Obr. 1: Pohled zepředu na chrup s rozsáhlou ztrátou výplně u horního levého postranního řezáku.

Obr. 2: Fotografie chrupu pořízená s křížovou polarizací, umožňující podrobnou analýzu barevných nedostatků.

Obr. 3: Boční pohled na chrup.

Obr. 4: Boční pohled – fotografie pořízená s křížovou polarizací.

Řešení

Po odstranění stávajících výplní byl pro izolaci pracovního pole nasazen kofferdam. V režimu selektivního leptání skloviny bylo naneseno samoleptací adhezivum (CLEARFIL™ SE Bond 2, Kuraray Noritake Dental Inc.), poté byla vytvořena palatinální skořepina pomocí materiálu CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium v odstínu A1E (obr. 5 a 6). Struktury mamelonů byly rekonstruovány materiálem CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium v odstínu A1D, zatímco do opalescentní zóny byl nanesen translucentní odstín Blue. Nakonec byla za účelem individualizace použita žlutá a bílá barviva. Obr. 7 znázorňuje vzhled před, obr. 8 po dokončení a leštění.

Obr. 5: Palatinální skořepina vytvořená pomocí kompozitu ve sklovinném odstínu A1E.

Obr. 6: Boční pohled na chrup během výplňového ošetření.

Obr. 7: Výplň před dokončením a leštěním.

Obr. 8: Vzhled výplní po dokončení a leštění.

Výsledek

Pro vyhodnocení výsledné barevné integrace byla pořízena další fotografie s křížově polarizovaným filtrem, přičemž pro kalibraci byla použita šedá referenční karta (obr. 9 a 10). Boční pohled na ošetřené zuby (obr. 11) ukazuje, že pro vysoce estetický výsledek je zapotřebí nejen správná barevná kombinace, ale také přirozená povrchová textura.

Obr. 9: Pohled zepředu na ošetřené zuby, snímek pořízený s použitím křížově polarizovaného filtru.

Obr. 10: Kalibrace pomocí šedé referenční karty a výsledné souřadnice L*a*b* výplně.

Obr. 11: Boční pohled na ošetřené zuby zdůrazňující význam povrchové textury.

DISKUZE A ZÁVĚR

Pozorování, podporované moderními nástroji pro fotografování a analýzu obrazu (jako jsou polarizační filtry a souřadnice L*a*b*), je důležitou dovedností potřebnou pro realistickou rekonstrukci zubů pomocí přímých kompozitních materiálů. Kombinací této dovednosti s vysoce kvalitním kompozitním systémem, který nabízí pevně dané kombinace odstínů a inovativní technologii rozptylu světla pro hladké splynutí s okolní zubní strukturou, se vytváření krásných výplní stává předvídatelným procesem.

V prezentovaném případě byl pacient s výsledkem z hlediska estetiky i funkce velmi spokojen. Při pravidelných kontrolách se ověřuje kvalita výplní – stále vykazují velmi pěknou funkční i estetickou integraci.

Autor: Dr. Wiktor Pietraszewski, BSC(HONS), DMD

ÚVOD

Podle mých osobních zkušeností patří upevňování sklokeramických fazet k nejnáročnějším a technicky nejcitlivějším postupům v záchovné stomatologii. Důvodem je nejen minimální prostor pro chyby, ale také vysoké estetické standardy, které je třeba splnit, aby výsledek uspokojil jak zubního lékaře, tak pacienta. Moderní postupy kladou důraz na konzervativní preparaci, která by v ideálním případě měla zůstat výhradně v rámci skloviny, nebo alespoň minimalizovat přesah do dentinu. Je zásadní si uvědomit, že jak design preparace, tak její rozsah by neměly být plánovány izolovaně. Místo toho musí být pečlivě společně naplánovány prostřednictvím důkladné komunikace a spolupráce mezi zubním lékařem a zubním technikem, aby byl zajištěn konečný výsledek, který bude biologicky šetrný a esteticky předvídatelný.

KAZUISTIKA

Případ, o kterém dnes budeme hovořit, je poněkud ojedinělý v tom, že vznikl nečekaně, aniž by bylo možné využít obvyklé kroky předběžného plánování ošetření, jako je diagnostický wax-up nebo mock-up. Tyto kroky byly vynechány z důvodu časových a finančních omezení na straně pacientky – což je situace, se kterou se setkává mnoho zubních lékařů. Důvody tohoto přístupu budou objasněny v průběhu popisu případu. Pacientkou je 70letá důchodkyně, kterou mám v péči již několik let. Dosavadní péče se soustředila na stabilizaci a postupné zlepšování výplní v distálních zubech, přičemž dlouhodobým cílem bylo řešit frontální chrup za účelem zlepšení jak jeho funkce, tak estetiky.

V dnešní době představují finanční aspekty často významnou překážku, která brání pacientům přijmout komplexní léčebné plány hned od začátku. Efektivní komunikace a plánování ošetření ve fázích se proto stávají nezbytnými nástroji pro budování důvěry pacienta a jeho dlouhodobého závazku. Tato konkrétní návštěva byla urgentní, pacientka přišla s frakturou keramické fazety na levém horním středním řezáku – zub 21 podle označení FDI (obr. 1). Naštěstí díky stávajícímu postupnému přístupu k její péči jsme byli v dobré pozici k tomu, abychom mohli přejít do fáze estetické rekonstrukce s minimálním odporem či váháním ze strany pacientky.

Obr. 1. Situace před ošetřením – urgentní případ: Odštípnutá stávající keramická fazeta.

Obr. 2. Plán – Digital Smile Design – 4 keramické fazety – 4 přímé kompozitní výplně.

PLÁN

Po podrobné konzultaci bylo rozhodnuto odstranit a nahradit čtyři stávající keramické fazety novými fazetami a čtyři stávající dyskolorované kompozitní výplně V. třídy novými přímými kompozitními výplněmi (obr. 2). Všichni zúčastnění byli s plánem spokojeni a byli si jisti, že adekvátně splní, ba dokonce předčí estetická očekávání pacienta. Při akutní návštěvě byl čas natolik omezený, že bylo možné zhotovit pouze provizorní náhradu odštípnuté části fazety přímým kompozitem. Čas byl důležitým faktorem i pro další postup: pacientka chtěla pokračovat a mít ošetření dokončené co nejdříve.

Hlavní funkce plánu Digital Smile Design (DSD)

1. Prodloužení – střední řezáky – incizní hrany tak, aby odpovídaly délce hrotů špičáků
2. Stejné výšky gingiválních zenitů
3. Zakrytí defektů v krčkové oblasti

PREPARACE, SKENOVÁNÍ A PROVIZORNÍ NÁHRADY

Prvním krokem byly dostavby zubů pomocí zatékavého kompozitu za účelem vytvoření hrubého přímého mock-upu (obr. 3) podle plánu DSD (obr. 2). Tento mock-up poskytl vizuální a funkční prototyp, z něhož byl pořízen otisk, který posloužil k výrobě provizorních náhrad pro provizorní fázi ošetření.

Preparace byly provedeny za izolace blánou OptraGate. Stávající fazety byly nejprve odstraněny pomocí diamantových frézek vysoké hrubosti při vysokých otáčkách. Jakmile byla odstraněna většina starého materiálu, byla pomocí retrakčního vlákna provedena retrakce dásní, což umožnilo lepší viditelnost a přístup. Preparace byly poté dokončeny pomocí diamantových frézek nižší hrubosti při snížených otáčkách, aby byla zajištěna přesnost a bezpečnost tkání. Hlavními cíli této fáze bylo vytvoření harmonických gingiválních zenitů a adekvátní zakrytí krčkových defektů, které byly patrné u předchozích fazet (obr. 4 a 5).

Obr. 3. Mock-up zhotovený ze zatékavého kompozitu.

Obr. 4. Kompozitní výplně V. třídy zhotovené na zuby 13, 23, 24 a 25.

Obr. 5. Stav po preparaci horních řezáků.

Chcete pokračovat ve čtení v PDF? Zadejte prosím níže svou e-mailovou adresu.