Autor: Dr. Wiktor Pietraszewski, BSC(HONS), DMD

ÚVOD

Podle mých osobních zkušeností patří upevňování sklokeramických fazet k nejnáročnějším a technicky nejcitlivějším postupům v záchovné stomatologii. Důvodem je nejen minimální prostor pro chyby, ale také vysoké estetické standardy, které je třeba splnit, aby výsledek uspokojil jak zubního lékaře, tak pacienta. Moderní postupy kladou důraz na konzervativní preparaci, která by v ideálním případě měla zůstat výhradně v rámci skloviny, nebo alespoň minimalizovat přesah do dentinu. Je zásadní si uvědomit, že jak design preparace, tak její rozsah by neměly být plánovány izolovaně. Místo toho musí být pečlivě společně naplánovány prostřednictvím důkladné komunikace a spolupráce mezi zubním lékařem a zubním technikem, aby byl zajištěn konečný výsledek, který bude biologicky šetrný a esteticky předvídatelný.

KAZUISTIKA

Případ, o kterém dnes budeme hovořit, je poněkud ojedinělý v tom, že vznikl nečekaně, aniž by bylo možné využít obvyklé kroky předběžného plánování ošetření, jako je diagnostický wax-up nebo mock-up. Tyto kroky byly vynechány z důvodu časových a finančních omezení na straně pacientky – což je situace, se kterou se setkává mnoho zubních lékařů. Důvody tohoto přístupu budou objasněny v průběhu popisu případu. Pacientkou je 70letá důchodkyně, kterou mám v péči již několik let. Dosavadní péče se soustředila na stabilizaci a postupné zlepšování výplní v distálních zubech, přičemž dlouhodobým cílem bylo řešit frontální chrup za účelem zlepšení jak jeho funkce, tak estetiky.

V dnešní době představují finanční aspekty často významnou překážku, která brání pacientům přijmout komplexní léčebné plány hned od začátku. Efektivní komunikace a plánování ošetření ve fázích se proto stávají nezbytnými nástroji pro budování důvěry pacienta a jeho dlouhodobého závazku. Tato konkrétní návštěva byla urgentní, pacientka přišla s frakturou keramické fazety na levém horním středním řezáku – zub 21 podle označení FDI (obr. 1). Naštěstí díky stávajícímu postupnému přístupu k její péči jsme byli v dobré pozici k tomu, abychom mohli přejít do fáze estetické rekonstrukce s minimálním odporem či váháním ze strany pacientky.

Obr. 1. Situace před ošetřením – urgentní případ: Odštípnutá stávající keramická fazeta.

Obr. 2. Plán – Digital Smile Design – 4 keramické fazety – 4 přímé kompozitní výplně.

PLÁN

Po podrobné konzultaci bylo rozhodnuto odstranit a nahradit čtyři stávající keramické fazety novými fazetami a čtyři stávající dyskolorované kompozitní výplně V. třídy novými přímými kompozitními výplněmi (obr. 2). Všichni zúčastnění byli s plánem spokojeni a byli si jisti, že adekvátně splní, ba dokonce předčí estetická očekávání pacienta. Při akutní návštěvě byl čas natolik omezený, že bylo možné zhotovit pouze provizorní náhradu odštípnuté části fazety přímým kompozitem. Čas byl důležitým faktorem i pro další postup: pacientka chtěla pokračovat a mít ošetření dokončené co nejdříve.

Hlavní funkce plánu Digital Smile Design (DSD)

1. Prodloužení – střední řezáky – incizní hrany tak, aby odpovídaly délce hrotů špičáků
2. Stejné výšky gingiválních zenitů
3. Zakrytí defektů v krčkové oblasti

PREPARACE, SKENOVÁNÍ A PROVIZORNÍ NÁHRADY

Prvním krokem byly dostavby zubů pomocí zatékavého kompozitu za účelem vytvoření hrubého přímého mock-upu (obr. 3) podle plánu DSD (obr. 2). Tento mock-up poskytl vizuální a funkční prototyp, z něhož byl pořízen otisk, který posloužil k výrobě provizorních náhrad pro provizorní fázi ošetření.

Preparace byly provedeny za izolace blánou OptraGate. Stávající fazety byly nejprve odstraněny pomocí diamantových frézek vysoké hrubosti při vysokých otáčkách. Jakmile byla odstraněna většina starého materiálu, byla pomocí retrakčního vlákna provedena retrakce dásní, což umožnilo lepší viditelnost a přístup. Preparace byly poté dokončeny pomocí diamantových frézek nižší hrubosti při snížených otáčkách, aby byla zajištěna přesnost a bezpečnost tkání. Hlavními cíli této fáze bylo vytvoření harmonických gingiválních zenitů a adekvátní zakrytí krčkových defektů, které byly patrné u předchozích fazet (obr. 4 a 5).

Obr. 3. Mock-up zhotovený ze zatékavého kompozitu.

Obr. 4. Kompozitní výplně V. třídy zhotovené na zuby 13, 23, 24 a 25.

Obr. 5. Stav po preparaci horních řezáků.

Chcete pokračovat ve čtení v PDF? Zadejte prosím níže svou e-mailovou adresu.

Autor kazuistiky: Dr. Medihy Isikver

Fraktury zubů a sekundární kaz se u distálních zubů vyskytují často a jsou obvykle způsobeny okluzním tlakem, selháním výplně nebo sekundární bakteriální infiltrací. Tyto stavy narušují integritu, funkci a estetiku zubu. Díky pokrokům v adhezivní stomatologii je dnes možné dosáhnout minimálně invazivních a trvanlivých konzervativních řešení. Klíčovou roli v úspěchu kompozitních výplní hraje výběr materiálu, který ovlivňuje adaptaci při okrajích, odolnost vůči opotřebení a spokojenost pacienta. Tato kazuistika popisuje podrobný postup klinického řešení odlomeného a sekundárním kazem zasaženého stálého moláru s použitím materiálů od společnosti Kuraray Noritake Dental Inc.

POPIS PŘÍPADU

32letá pacientka se dostavila do ordinace s citlivostí a nepohodlím v levé horní distální oblasti chrupu. Klinické vyšetření odhalilo frakturu distální stěny zubu 26 (levý první molár horní čelisti) se sekundární kariézní lézí zasahující subgingiválně. Rentgenové vyšetření potvrdilo absenci periapikální patologie. Sousední zuby (25 a 27) vykazovaly počáteční kariézní aktivitu, ale pacientka se rozhodla pro ošetření pouze zubu 26. Zub byl bez příznaků při poklepu a při testování vitality dřeně vykazoval normální vitalitu.

Obr. 1. Počáteční klinický snímek zubu 26 po izolaci kofferdamem.

POSTUP OŠETŘENÍ

1. Izolace a odstranění kazu: Zub byl izolován kofferdamem. Stávající defektní výplň a kariézní tkáň byly pečlivě odstraněny pomocí frézek z karbidu wolframu a nízkorychlostního násadce.
2. Očištění povrchu: Po preparaci byl nanesen čisticí prostředek KATANA™ Cleaner k odstranění nečistot a optimalizaci kvality adhezivního povrchu.
3. Postup bondování: Jednokrokové samoleptací adhezivum CLEARFIL™ Universal Bond Quick 2 bylo naneseno na sklovinu i dentin podle protokolu doporučeného výrobcem.
4. Fáze zhotovování výplně: Hluboké a podsekřivé oblasti byly překryty pryskyřicí CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Universal Low (odstín U), což zajistilo přizpůsobení a odlehčení napětí v podsekřivých oblastech. Zbývající kavita byla postupně vyplněna kompozitem typu pasta CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Universal (odstín U), přičemž každá 2mm vrstva byla vytvrzena světlem po dobu 20 sekund.

Obr. 2. Klinický snímek zubu 26 po odstranění defektní výplně a kariézní tkáně.

Obr. 3. Nanášení prostředku KATANA™ Cleaner k odstranění nečistot a optimalizaci kvality adhezivního povrchu po preparaci.

Obr. 4. Selektivní leptání skloviny zubu 26.

Obr. 5. Nanášení bondu CLEARFIL™ Universal Bond Quick 2 na sklovinu i dentin podle doporučeného postupu výrobce.

Obr. 6. Nanášení kompozitu CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Universal Low (odstín U).

Obr. 7. Rekonstrukce meziální a distální stěny kompozitem CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Universal (odstín U).

Obr. 8. Postupná rekonstrukce hrbolků a okluzní anatomie pomocí kompozitu CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Universal, upravovaného štětečkem za účelem přizpůsobení obrysu.

Obr. 9. Prvotní dokončování kompozitní výplně provedené pomocí tmavých gumových hrotů TWIST™ DIA for Composite (střední hrubost) za účelem vylepšení povrchové textury a anatomického tvaru.

Obr. 10. Závěrečné leštění provedené pomocí světlých gumových hrotů TWIST™ DIA for Composite (jemná hrubost) za účelem dosažení hladkého povrchu s vysokým leskem.

VÝSLEDEK OŠETŘENÍ

Obr. 11. Konečný snímek výplně po přizpůsobení okluze a vyleštění.

ZÁVĚR

Tento případ dokládá, že adhezivní a výplňové systémy společnosti Kuraray Noritake Dental Inc. představují spolehlivý, efektivní a účinný přístup k ošetření zlomených a sekundárním kazem postižených distálních zubů. Kombinace samoleptacích adheziv a vysoce výkonných kompozitů přispívá k vytvoření trvanlivých a esteticky vyhovujících výplní. Pro posouzení dlouhodobého klinického chování těchto materiálů je nezbytné dlouhodobé sledování.

Zubní lékař:

MEDIHA ISIKVER

Dr. Mediha Isikver je absolventkou zubního lékařství na Univerzitě Ege a spoluzakladatelkou kliniky Klinik M v tureckém Istanbulu. Ve své praxi se zaměřuje na estetickou a záchovnou stomatologii, přičemž se specializuje zejména na vrstvení kompozitních fazet, keramické fazety a design úsměvu. Vychází z přesvědčení, že každý úsměv vypráví svůj vlastní příběh, a snaží se proto vytvářet individuální estetické proměny, které spojují přirozenou harmonii s uměleckými detaily.

Autor kazuistiky: Dr. Onur Alp Yünük 

Krásné zuby, zářivý, bezchybný úsměv: Splnění estetických požadavků pacientů, kteří požadují ošetření pomocí fazet, může být náročné. Zatímco někteří pacienti mají konkrétní představu o tom, jak by jejich nové zuby měly vypadat, pro jiné je vyjádření jejich očekávání obtížnější. V tomto případě je důležité zvolit způsob ošetření, který umožňuje úpravy – ať už ve formě prodloužené fáze plánování včetně digitálního návrhu úsměvu, nebo umístěním kompozitních výplní, které lze snadno upravit přímo v ústech.

Druhý uvedený přístup byl zvolen u mladé pacientky, která se obrátila na naši ordinaci, protože nebyla spokojena se svými kompozitními fazetami, které jí byly zhotoveny na horních řezácích (obr. 1 až 4). Při intraorálním vyšetření se ukázalo, že stávající výplně na jejích horních řezácích a špičácích měly nepravidelný, drsný povrch, zabarvené okraje a narušenou strukturální integritu kompozitního materiálu. Na základě těchto zjištění bylo naplánováno odstranění stávajících výplní na horních frontálních zubech a obnovení optimální estetické a funkční integrity pomocí nových přímých kompozitních výplní (zuby č. 13–23 podle označení FDI). Pacientka uvedla, že by si přála, abychom jejím zubům dodali více osobitosti a individuálního vzhledu a aby měla zářivější úsměv než se stávajícími výplněmi.

Obr. 1. Kompozitní fazety na horních řezácích vykazující problémy s estetickou a funkční integritou.

Obr. 2. Okluzální pohled na horní frontální zuby s viditelnými defekty kompozitních fazet.

Obr. 3. Boční pohled zprava odhalující nerovnosti povrchu.

Obr. 4. Boční pohled zleva odhalující rozsáhlou uvolněnou a odštípnutou oblast.

VÝMĚNA KOMPOZITNÍCH FAZET

Abychom napodobili translucentní vlastnosti přirozených zubů pacientky a splnili její estetické požadavky, naplánovali jsme použití polychromatického vrstveného systému a dvouvrstvé techniky. To by umožnilo hezkou hru s translucencí ve frontálním úseku.

Ve fázi výběru odstínu byla použita technika Bilaminar Shade Assessment Technique (BSAT), která vychází z barevné kombinace kompozitů napodobujících dentin a sklovinu. Při této technice byl zamýšlený odstín skloviny nanášen v jednotlivých vrstvách na cílovou sytost odstínu dentinu, aby bylo možné posoudit výsledný odstín vytvořený dvěma barevnými vrstvami kompozitu. Materiály byly polymerovány na povrchu zubu bez použití adhezivních látek; tak bylo možné ověřit, zda je výsledný barevný dojem vzniklý vrstvením, nikoli jednotlivé odstíny materiálů, v souladu s přirozenou strukturou zubu na počátku ošetření. Fotografie byly pořízeny fotoaparátem vybaveným křížově polarizovaným filtrem (obr. 5). Následně byl odstraněn fixní retainer, stejně jako stávající kompozitní fazety. Aby se zachovalo co nejvíce zdravé zubní struktury, bylo ošetření provedeno pod zvětšením a osvětlením modrým světlem. Jako nástroje byly vybrány diamantové frézky s červeným a žlutým proužkem a frézky z karbidu wolframu. Obrázek 6 ukazuje výsledek ošetření.

Obr. 5. Určení odstínu – snímek pořízený s použitím křížového polarizačního filtru, který eliminuje odlesky.

Obr. 6. Zuby po odstranění defektních kompozitních fazet.

Zuby byly izolovány pomocí kofferdamu, který byl v cervikální oblasti zajištěn dentální nití. Poté byly zahájeny postupy rekonstrukce zubů. Po naleptání skloviny a nanesení samoleptacího adheziva (CLEARFIL™ SE Bond 2, Kuraray Noritake Dental Inc.) byl nanesen materiál CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium (Kuraray Noritake Dental Inc.): Dentinové jádro s výraznými mamelony bylo vymodelováno z odstínu A1D. Incizní hrany a mamelony byly zvýrazněny tečkami bílé barvy. Pro vytvoření opalescentního efektu byla na povrch nanesena tenká vrstva translucentního odstínu Blue, zatímco sklovinné části byly vytvořeny pomocí sklovinného odstínu WE. Vzhledem k tomu, že byl odstraněn retainer, byl vyroben průhledný aligner, který byl pacientce na konci návštěvy předán k použití do dalšího termínu.

Obr. 7. Izolace pomocí kofferdamu při rekonstrukci postranních řezáků a špičáků.

Obr. 8. Vestibulárně nanesená vrstva sklovinného materiálu.

Obr. 9. Tvar a odstín výplní vytvořených podle představ pacientky.

Po dokončení a vyleštění pomocí nástroje Twist DIA for Composite byla pacientka propuštěna domů a byla domluvena nová schůzka za účelem přehodnocení a finálních úprav.

Při kontrolní návštěvě nás pacientka požádala o mírné snížení míry translucence a jasu u incizních hran horních řezáků a o úpravu tvaru všech ošetřených zubů: požadovala delší horní střední řezáky s jemnějšími, zaoblenějšími hranami a hladším incizálním obrysem. Byl znovu nasazen kofferdam. Poté byly vestibulární povrchy kompozitních výplní na horních řezácích mírně zredukovány pomocí diamantových frézek s červeným a žlutým proužkem. Pro zdrsnění povrchu a vylepšení topografie pro optimální mikromechanické propojení byl povrch kompozitu opískován částicemi oxidu hlinitého o velikosti 50 μm. V rámci adhezivního protokolu bylo postupně naneseno leptadlo na bázi kyseliny fosforečné, silan a CLEARFIL™ SE Bond 2. Výplně byly poté upraveny prodloužením, korekcí odstínu pomocí CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium v odstínech A1D a A1E a vylepšením anatomických obrysů (obr. 10 a 11).

Obr. 10. Úprava výplní středních řezáků.

Obr. 11. Upravený úsměv s pravidelnějšími tvary a obrysy zubů a přirozenějším odstínem zubů.

Během této závěrečné návštěvy pacientka uvedla, že je se svým novým úsměvem velmi spokojená. Povrchy fazet byly znovu vyleštěny, byl upevněn nový retainer a byly pořízeny závěrečné fotografie (obr. 12 až 16).

Obr. 12. Konečný výsledek ošetření – pohled zpředu.

Obr. 13. Konečný výsledek ošetření – okluzální pohled.

Obr. 14. Konečný výsledek ošetření – laterální pohled.

Obr. 15. Konečný výsledek ošetření – úsměv pacientky.

Obr. 16. Detailní pohled na vnitřní barevnou strukturu – viditelnou pomocí polarizačního filtru.

ZÁVĚR

Diskuze s pacienty o každém detailu ošetření a pozorné naslouchání jejich představám, očekáváním a požadavkům nás ne vždy ochrání před úpravami – jednoduše proto, že potřebují vidět výsledek, aby mohli posoudit, zda se jim líbí. Naštěstí výběr vhodných materiálů a technik umožňuje zubním lékařům vytvářet nové úsměvy, které lze upravit bez poškození zdravé zubní struktury, takže uspokojení i těch nejnáročnějších pacientů již není problém.

Zubní lékař:

ONUR ALP YÜNÜK

Dr. Onur Alp Yünük absolvoval bakalářské i doktorské studium na Istanbulské univerzitě. V současné době působí jako odborný asistent na katedře záchovné stomatologie na Stomatologické fakultě Univerzity Istinye. Jeho práce se primárně zaměřuje na přímé kompozitní výplně frontálních zubů a na polychromatické vrstvené systémy.

Autor kazuistiky: Jotautas Kaktys, DDS

Proces rekonstrukce zubu po endodontickém ošetření může být poměrně náročný, a to především proto, že je třeba učinit mnoho rozhodnutí. Je na zubním lékaři, aby vyhodnotil strukturální stav zubu a rozhodl, zda zvolit přímou nebo nepřímou náhradu, které hrbolky překrýt a které zachovat, a zda je nutné použít litý čep nebo čep ze skleněných vláken. V závislosti na množství a stavu zbývající zubní struktury může být vhodnější přímý nebo nepřímý přístup k rekonstrukci. Volba nepřímého přístupu znamená, že je na výběr z mnoha různých protetických materiálů a designů náhrady.

PŘÍKLAD KAZUISTIKY

Na naší klinice &SMILE v Kaunasu v Litvě je hlavním cílem vždy zachovat co nejvíce přirozené zubní struktury, aniž by byla ohrožena životnost náhrady. Proto vždy volíme co nejméně invazivní přístup a používáme materiály, které napodobují mechanické a optické vlastnosti přirozeného chrupu. V této souvislosti jsou často cennou volbou hybridní keramiky, jako je KATANA™ AVENCIA™ Block 2.

Následující případ slouží jako příklad k demonstraci biomimetického přístupu v situaci, která vyžadovala endodontickou revizi následovanou nepřímou rekonstrukcí zubu, který byl dříve rekonstruován kompozitním materiálem.

REKONSTRUKCE STRUKTURÁLNĚ POŠKOZENÉHO MOLÁRU

Pacientka se dostavila na pravidelnou preventivní prohlídku. Naši pozornost upoutala rozsáhlá kompozitní výplň na pravém prvním moláru horní čelisti (označení FDI: zub 16), která se jevila jako strukturálně poškozená: Klinické vyšetření odhalilo okluzální pórovitost při okraji výplně, stejně jako praskliny a odlomené části (obr. 1). Bukální okraj byl zbarvený a netěsný (obr. 2), zatímco na palatinální plošce byly viditelné mikropraskliny v okolní zubní tkáni (obr. 3).

Obr. 1. Počáteční klinický stav s velkou kompozitní výplní, která vykazuje pórovitost při okraji.

Obr. 2. Bukální ploška prvního moláru se zbarveným, netěsným okrajem.

Obr. 3. Palatinální povrch s mikroprasklinami v zubní struktuře.

Jelikož byl zub před několika lety jinde endodonticky ošetřen, byl pořízen rentgenový snímek (obr. 4). Ten odhalil, že kanálky nebyly vyplněny až k hrotům kořenů. Vzhledem k tomu, že pacientka nepociťovala žádné potíže, bylo rozhodnuto provést nepřímou rekonstrukci bez dalšího endodontického ošetření: Mezi důvody pro volbu nepřímé rekonstrukce patřila velikost stávající kompozitní výplně a kompromitovaný stav okolní zubní tkáně. Upevňování nepřímých náhrad nabízí další výhody v podobě prakticky nulového polymeračního smrštění a minimálního napětí na zbývající a již narušené zubní tkáni, což vede k lepším mechanickým vlastnostem. Barva zubu byla stanovena okamžitě: sousední premolár měl ve střední třetině odstín odpovídající A3, zatímco okluzální třetina vykazovala některé bělavé skvrny a vypadala světlejší, obdobně jako A2 (obr. 5). Tyto informace byly zaznamenány pro zubní laboratoř.

Chcete pokračovat ve čtení v PDF? Zadejte prosím níže svou e-mailovou adresu.

Autor kazuistiky: DT Vasilis Vasiliou

MIKROVRSTVENÍ S CERABIEN MiLai

Ať se jedná o mladé nebo starší lidi, muže nebo ženy: naši pacienti si zaslouží krásný úsměv, který ladí s jejich sousedními zuby, obličejem, charakterem a individuálními potřebami. Abychom mohli vytvořit krásné náhrady, které jim změní život k lepšímu, musíme (jako zubní technici) umět důkladně pozorovat – a naslouchat příběhům, které nám vyprávějí.

„Musíme umět důkladně pozorovat – a naslouchat příběhům, které nám naši pacienti vyprávějí.“

– Vasilis Vasiliou –

Pan Andreas je dokonalým příkladem. Do zubní ordinace přišel s potřebou celkové rehabilitace chrupu a přáním zlepšit estetiku úsměvu. Požádal o design náhrady odpovídající jeho věku s přirozeným vzhledem.

Po pečlivém pozorování a vyslechnutí pacienta jsem se rozhodl, že nejlepším způsobem, jak rekonstruovat jeho horní řezáky, budou zirkonové náhrady. Naplánoval jsem frézování základních konstrukcí z materiálu KATANA™ Zirconia YML, odstín D3 (Kuraray Noritake Dental Inc.). Abych usnadnil integraci některých přirozených individuálních efektů, zvolil jsem design základní konstrukce pro převážně vestibulární cut-back. Jako technika dokončení bylo zvoleno mikrovrstvení pomocí keramiky CERABIEN™ MiLai (Kuraray Noritake Dental Inc.) navržené speciálně pro tento přístup.

Důležité kroky v procesu dokončování byly:

• Individualizace frézovaného zirkonu pomocí tekutin pro dobarvování.
• Kondicionování opískovaných povrchů zirkonu pomocí keramiky SS Fluoro a Margin.
• Vnitřní dobarvení pomocí barviv CERABIEN™ MiLai.
• Nanesení lesklých keramik CERABIEN™ MiLai.

PRACOVNÍ POSTUP V LABORATOŘI

Spojené korunky ze zirkonu byly navrženy v plném tvaru s pomocí knihovny Leahu Library umožňující přizpůsobení designu zubů (součást knihovny Truedental Library dostupné pro navrhovací software exocad DentalCAD; obr. 1), cut-back byl proveden pouze z vestibulární strany pomocí možnosti redukce „calma“ (obr. 2). Poté byly náhrady vyfrézovány a za účelem optimalizace sytosti barev individualizovány pomocí tekutin pro dobarvování.

Obrázek 3 zachycuje sintrované základní konstrukce na modelu, obrázek 4 zkoušku v ústech pacienta. Jelikož se ukázalo, že náhrady perfektně sedí a mají vynikající tvar, bylo možné naplánovat vnitřní probarvení a postup mikrovrstvení (obr. 5 a 6), přičemž jsme se snažili co nejvěrněji napodobit přirozený vzhled.

Výzvou je rozumně využít dostupný prostor – proto je i v kontextu mikrovrstvení užitečný podrobný nákres vrstvení. Po dokončení naplánovaného vrstvení (obr. 7 až 10) byla upravena povrchová textura a náhrady byly znovu vyzkoušeny za účelem vyhodnocení estetiky. Nakonec byly náhrady adhezivně upevněny pryskyřičným cementem PANAVIA™ V5 (Kuraray Noritake Dental Inc.).

Krásný výsledek ošetření je zachycen na obrázku 11.

Obr. 1. Počítačem naváděný návrh zirkonových konstrukcí: Spojené korunky zobrazené v průhledném režimu, aby byly vidět pilířové zuby.

Obr. 2. Počítačem naváděný návrh zirkonových konstrukcí: Vnější obrys spojených korunek s výrazně propracovanou povrchovou texturou a dostatečným prostorem pro mikrovrstvení.

Obr. 3. Náhrady na modelu po individualizaci tekutinami pro dobarvování a po sintrování.

Obr. 4. Zkouška náhrad v ústech pacienta.

Obr. 7. Vnitřní probarvení – specifické individualizace pro přirozený efekt hloubky.

Obr. 8. Vrstvení v krčkové a dentinové oblasti.

Obr. 9. Finální vrstvení lesklých keramik za účelem dokončení morfologie.

Obr. 10. Finální náhrady na modelu po dokončení povrchu a vyleštění, jakož i glazování.

Obr. 11. Výsledek ošetření.

ZÁVĚR

Pacient byl s výsledkem ošetření naprosto spokojen a přesvědčen, že jeho investice se vyplatila. Díky uzpůsobení mého přístupu jeho jedinečným potřebám, pečlivému pozorování jeho zubů, úsměvu a výrazů obličeje a využití mých rozsáhlých znalostí materiálů se mi podařilo tohoto cíle dosáhnout úspěšně.

I nadále se však zavazuji k neustálému zlepšování tím, že kriticky hodnotím každou náhradu a hledám oblasti, které lze vylepšit. Moje odhodlání k růstu, podporované výjimečnými mentory, kteří se podělili o inovativní techniky a poznatky, mi pomáhá držet se ve svém oboru na špičce a usilovat o poskytování té nejlepší možné péče.

Jsem hluboce vděčný Dr. Zinonasovi Evagorouovi za neocenitelné partnerství a klinické znalosti, které byly klíčové pro dosažení tohoto výsledku.

Zubní technik:

VASILIS VASILIOU

Vasilis Vasiliou se narodil v kyperské Nikósii a v roce 2004 absolvoval školu pro zubní techniky v Aténách. Své vzdělání si prohloubil účastí na několika pokročilých seminářích vedených mentory a odborníky v oboru, jako jsou Ilias Psarris a Nondas Vlachopoulos.

Během své kariéry Vasilis významně přispěl k rozvoji stomatologické komunity, mimo jiné přednášel na různých konferencích v Řecku a publikoval články v řeckých stomatologických časopisech. Od roku 2020 je respektovaným odborníkem ve společnosti MPF Brush Company a od roku 2022 ambasadorem HASS.

Vasilis je od roku 2019 aktivním členem Mezinárodního týmu pro implantologii (ITI).

Společně se svým otcem vede Vasilis úspěšnou zubní laboratoř v Nikósii, která se specializuje na celokeramické náhrady a implantáty. Díky svým rozsáhlým zkušenostem a odhodlání dosahovat dokonalosti se stal uznávaným odborníkem ve svém oboru. 

Autor kazuistiky: Dr. Michał Jaczewski

TECHNIKA INJEKTÁŽE ZATÉKAVÉHO MATERIÁLU

Jaké jsou nejdůležitější vlastnosti zatékavého kompozitu používaného při technice injektáže? Osobní zkušenosti ukazují, že zásadní jsou vyvážené optické vlastnosti, zejména vhodná translucentnost, schopnost splynutí s okolím a povrchový lesk. Důležité jsou však také mechanické vlastnosti, zejména proto, že výplňový materiál bude v přímém kontaktu s antagonistickými zuby. A konečně jsou nezbytné také manipulační vlastnosti: pro správnou injektáž je nutná správná tekutost, zatímco pro intaktní povrch odolný vůči skvrnám je nutná aplikace bez bublin.

Posledních sedm let je mým oblíbeným zatékavým kompozitem pro techniku injektáže CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Low (Kuraray Noritake Dental Inc.). Jeho tekutost je pro tuto techniku ideální ve frontálním i distálním úseku. Kdykoli je zapotřebí nižší tekutost, je možné přejít na variantu Super Low. Navíc se mi líbí nabídka odstínů, která spolu s vynikající leštitelností materiálu vede k přirozené estetice. A konečně, jeho mechanické vlastnosti jsou tak dobré, že je produkt schválen pro širokou škálu indikací bez omezení zatížení.

Když společnost oznámila zavedení produktu CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Universal, který je k dispozici pouze ve dvou univerzálních odstínech a dvou různých úrovních tekutosti (Low a Super Low), okamžitě jsem se rozhodl jej vyzkoušet: Vyhlídka vyvážených vlastností, které již dobře znám, v kombinaci se zjednodušeným výběrem odstínů zněla velmi slibně. Tento nový produkt zatím splňuje moje očekávání: Následující kazuistika ukazuje jednoduchost postupu a krásu výsledků. Pacientka se dostavila v průběhu ortodontické léčby (alignery) kvůli korekci tvaru frontálních zubů v důsledku opotřebení incizní hrany.

Obr. 1. Počáteční klinická situace: Pacientka potřebovala korekci tvaru v oblasti horních řezáků.

Obr. 2. Nanesení přípravku CLEARFIL™ Universal Bond Quick 2 (Kuraray Noritake Dental Inc.) na sklovinu středního řezáku, která byla pouze zdrsněna opískováním oxidem hlinitým (50 μm při nízkém tlaku) a následně naleptána kyselinou fosforečnou.

Obr. 3. Průhledný silikonový klíč umístěný v ústech a CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Universal Low (odstín U) již injikovaný v oblasti pravého středního horního řezáku.

Obr. 4. Hotová korekce tvaru pravého středního horního řezáku.

Obr. 5. Situace po dokončení a vyleštění rekonstrucí řezáků.

Obr. 6. Pěkná barevná shoda vedoucí k hladkému splynutí s okolní přirozenou zubní strukturou.

Obr. 7. Výsledek ošetření ihned po dokončení vedoucí ke zlepšení estetiky úsměvu a tím i kvality života pacientky během léčby alignery.

VÝSLEDKY, KTERÉ MLUVÍ SAMY ZA SEBE

Stejně jako příbuzný produkt CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow nabízí i univerzální odstín CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Universal vlastnosti, které jsou – podle mého osobního názoru – ideální pro techniku injektáže. Schopnost přizpůsobení odstínu je úžasná; při nanášení v tenkých vrstvách je translucence poměrně vysoká (takže velmi dobře imituje sklovinu) a leštitelnost je stejně dobrá jako u CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow. Pro prakticky bezproblémovou injektáž bez bublin je produkt dodáván v elegantně navržené stříkačce. A v neposlední řadě mechanické vlastnosti produktu poskytují jistotu i v distálním úseku.

Zubní lékař:

MICHAŁ JACZEWSKI

Michał Jaczewski absolvoval v roce 2006 Lékařskou univerzitu ve Vratislavi a dnes provozuje soukromou praxi ve městě Legnica v Polsku. Specializuje se na minimálně invazivní stomatologii a digitální stomatologii a je zakladatelem Biofunkční školy okluze. Zde přednáší a vede workshopy se zaměřením na komplexní ošetření pacientů.

Autor kazuistiky: Dt. Koray Kendir, DDS, Turecko (Izmir)

ABSTRAKT

Tato kazuistika představuje přímou kompozitní distální výplň zhotovenou pomocí koncepce produktů „Universal Excellence“ společnosti Kuraray Noritake Dental Inc. Pro dosažení jednoduchosti a předvídatelnosti výsledku bylo použito univerzální adhezivum (CLEARFIL™ Universal Bond Quick 2) a zatékavý kompozit univerzálního odstínu s vysokým obsahem plniv (CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Universal). Podrobná dokumentace zachycuje izolaci, preparaci kavity, zvýšení hlubokého okraje, adhezivní protokol a finální výplň.

POPIS PŘÍPADU

38letá pacientka si stěžovala na mezizubní krvácení a citlivost na chlad v oblasti mezi levým horním špičákem a prvním premolárem (zuby 23 a 24, značení dle FDI). Klinické vyšetření odhalilo otevřený okraj stávající výplně v zubu 23 a sekundární kaz na úrovni dásně. Po izolaci pomocí kofferdamu bylo zahájeno vlastní ošetření.

KLINICKÝ POSTUP

Krok 1. Zub 23 vykazoval otevřený gingivální okraj a kaz (obr. 1).

Krok 2. Po odstranění skloviny byl kaz exkavován až ke gingiválnímu okraji. Bylo zjištěno, že léze v zubu 24 zasahuje subgingiválně (obr. 2).

Krok 3. Po úplném odstranění kazu a dokončení preparace kavity se ukázala nutnost zvýšení hlubokého okraje (DME) u zubu 24 (obr. 3).

Krok 4. Zvýšení hlubokého okraje (DME) u zubu 24 bylo provedeno pomocí individuálního sekčního klínku. Nejprve bylo provedeno selektivní leptání a byl nanesen bond CLEARFIL™ Universal Bond Quick 2, následovalo nanesení kompozitu CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Universal (Super Low) (obr. 4 až 6).

Krok 5. Po dokončení DME (zvýšení hlubokého okraje) byly umístěny vhodné pásky matrice a následovalo zhotovení výplní v zubech 23 a 24 z kompozitu CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Universal (Super Low) (obr. 7 až 9). Díky snadné manipulaci s materiálem, přizpůsobení odstínu a vynikající leštitelnosti byl tento náročný případ DME vyřešen úspěšně a efektivně.

Výsledek ošetření je zachycen na obrázcích 10 a 11.

Obr. 1: Situace před ošetřením za izolace kofferdamem.

Obr. 2: Klinická situace po odstranění kazu.

Obr. 3: Preparované kavity s hlubokým okrajem u premoláru.

Obr. 4: Individuální klínek umístěný za účelem zvýšení okraje.

Obr. 5: Bukální pohled na zuby po zvýšení hlubokého okraje pomocí univerzálních produktů.

Obr. 6: Okluzální pohled na zuby po zvýšení hlubokého okraje pomocí univerzálních produktů.

Obr. 7: Umístění sekční matrice.

Obr. 8: Bukální pohled na zuby rekonstruované pomocí univerzálního zatékavého kompozitu s velmi nízkou tekutostí.

Obr. 9: Okluzální pohled na zuby rekonstruované pomocí univerzálního zatékavého kompozitu.

Obr. 10: Okluzální pohled na finální výplně zubů 23 a 24, které vykazují barevné splynutí, anatomický tvar a povrchový lesk.

Obr. 11: Bukální pohled na finální výplně zubů 23 a 24, zachycující barevné splynutí, anatomický tvar a povrchový lesk.

DISKUSE

Univerzální adheziva a moderní zatékavé kompozity zjednodušují zhotovování přímých distálních výplní tím, že snižují citlivost na techniku a zároveň zajišťují trvalé výsledky. V tomto případě poskytl CLEARFIL™ Universal Bond Quick 2 silnou adhezi s minimální dobou aplikace. Univerzální zatékavý kompozit prokázal vynikající přizpůsobivost, leštitelnost a dlouhou životnost. I v případě subgingiválního okraje vyžadujícího DME bylo dosaženo efektivního přístupu bez kompromisů na kvalitě.

ZÁVĚR

Kombinace CLEARFIL™ Universal Bond Quick 2 a CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Universal umožňuje zubním lékařům zhotovovat distální výplně předvídatelně a efektivně. Jejich univerzální použitelnost a manipulační vlastnosti jsou v souladu s konceptem „Universal Excellence“ a napomáhají zjednodušení a spolehlivosti každodenní praxe.

Etika a prohlášení

Všechny postupy byly provedeny v souladu se standardní stomatologickou praxí. Pacient poskytl informovaný souhlas s ošetřením a zveřejněním anonymizovaných klinických snímků. Autor spolupracuje se společností Kuraray Noritake Dental Inc. jako poradce; obsah odráží jeho klinické zkušenosti.

Zubní lékař:

KORAY KENDIR

Dt. Koray Kendir je absolventem Fakulty zubního lékařství Hacettepe University a spoluzakladatelem soukromé stomatologické kliniky v Izmiru. Specializuje se na digitální stomatologii, design úsměvu a počítačem asistovaná záchovná ošetření. Dr. Kendir, známý svým inovativním přístupem, je častým přednášejícím na národních stomatologických kongresech a působí jako poradce několika dentálních společností.

Autor kazuistiky: Dt. Koray Kendir, DDS, Turecko (İzmir)

TECHNIKA VRSTVENÍ KOMPOZITU POMOCÍ ODSTÍNŮ A1D A A1E

Techniky vrstvení kompozitu v jednom odstínu jsou díky své jednoduchosti mezi zubními lékaři stále oblíbenější. V kombinaci s moderními kompozitními materiály, které nabízejí vylepšené optické vlastnosti, vedou tyto techniky v mnoha klinických situacích k estetickým výsledkům. Pokud však jde o rekonstrukci frontálních zubů s výraznou translucencí skloviny a živou vnitřní barevnou strukturou, může být lepší volbou kombinace dvou odstínů a opacit kompozitu.

Naštěstí ani technika použití dvou odstínů nemusí být složitá: s CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium (Kuraray Noritake Dental Inc.) mají zubní lékaři k dispozici materiál, který umožňuje zjednodušené postupy a předvídatelné výsledky. Dodává se s pevnými kombinacemi dentinových a sklovinných odstínů, z nichž každý pokrývá tři odstíny VITA. Díky tomu odpadá potřeba složitých barevných schémat a vzorníků barevných kombinací.

Následující případ ukazuje, jak jej použít při postupu rekonstrukce frontálních zubů.

KROK 1 – IZOLACE A POČÁTEČNÍ VYHODNOCENÍ

Byla provedena izolace pomocí kofferdamu, aby byla zajištěna optimální kontrola nad vlhkostí a viditelnost v ošetřované oblasti. Byly pořízeny počáteční fotografie, aby byl zdokumentován stav před ošetřením. Defekty na zubech 22 (meziálně), 21 (distálně), 11 (distálně) a 12 (meziálně, označení FDI) byly vyhodnoceny za suchých podmínek.

KROK 2 – VÝBĚR ODSTÍNU

Výběr odstínu byl proveden za izolace kofferdamem pomocí vzorníku CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium (Kuraray Noritake Dental Inc.). Byly vybrány odstíny A1D (dentinový) a A1E (sklovinný) z řady CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium, které poskytují optimální splynutí s okolními přirozenými zuby.

KROK 3 – PREPARACE KAVITY

Po dokončení výběru odstínu byla ze zubů 22, 21, 11 a 12 důkladně odstraněna kariézní tkáň. Konzervativní kavita III. třídy byla preparována s důrazem na zachování maximální podpory skloviny a zachování zubní struktury. Byly zdokumentovány palatinální a bukální pohledy, aby se ukázal rozsah kavity a čistota preparace.

KROK 4 – LEPTÁNÍ

Selektivní leptání bylo provedeno pomocí leptadla K-ETCHANT Syringe (Kuraray Noritake Dental Inc.) na okrajích skloviny preparovaných kavit. Sousední zuby byly chráněny pomocí PTFE pásky, aby se zabránilo jejich nechtěnému naleptání. Tento krok zajišťuje optimální mikromechanickou retenci a zvyšuje pevnost adhezivního systému.

KROK 5 – NANÁŠENÍ ADHEZIVA

Jako adhezivní systém byl použit CLEARFIL™ SE BOND 2 (Kuraray Noritake Dental Inc.). V souladu s postupem od výrobce byl nejprve nanesen primer na všechny povrchy kavit, ponechán 20 sekund volně působit, aby mohl dostatečně proniknout, a poté byl jemně vysušen vzduchem. Poté byl nanesen bond, ztenčen vzduchem a vytvrzen světlem. Tento dvoufázový samoleptací adhezivní systém poskytuje spolehlivou adhezi a dlouhodobou stabilitu přímých výplní.

KROK 6 – SVĚTELNÁ POLYMERACE

Po nanesení adheziva byl každý povrch vytvrzen světlem pomocí vysoce výkonné LED polymerační lampy. Hrot polymerační lampy byl umístěn co nejblíže k bondovaným povrchům, aby byla zajištěna optimální polymerace adhezivní vrstvy.

KROK 7 – KOMPOZITNÍ VÝPLŇ A DOKONČENÍ

Výplně byly dokončeny pomocí vícevrstvého přístupu. Palatinální skořepiny byly nejprve vytvořeny pomocí A1E (sklovinný odstín), aby se stanovil obrysový tvar. Dentinové tělo bylo rekonstruováno pomocí A1D, následně byla nanesena finální sklovinná vrstva (A1E), aby se dosáhlo přirozené translucence a povrchové textury. Po dokončení obrysů bylo provedeno leštění, aby se dosáhlo přirozeného lesku a hladkého splynutí s okolními zuby.

Zubní lékař:

KORAY KENDIR

Dt. Koray Kendir je absolventem Fakulty zubního lékařství Hacettepe University a spoluzakladatelem soukromé zubní kliniky v Izmiru. Specializuje se na digitální stomatologii, design úsměvu a počítačem podporované výplňové ošetření. Dr. Kendir, známý svým inovativním přístupem, je častým přednášejícím na národních stomatologických kongresech a působí jako poradce několika dentálních společností.

Kazuistika: Dt. Koray Kendir, DDS, Turecko (İzmir)

ÚVOD

Fraktury frontálních zubů způsobené úrazem vyžadují dokonalou vyváženost mezi estetikou a funkčností, přičemž ošetření probíhá často pod emocionálním tlakem ze strany pacienta. Tato kazuistika je ukázkou rehabilitace dříve nevhodně ošetřeného středního řezáku nyní za použití CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium a PANAVIA™ V5 (oba Kuraray Noritake Dental Inc.). Tým postupoval podle biomimetického přístupu, aby obnovil biologickou, funkční a estetickou harmonii.

SHRNUTÍ PŘÍPADU

23letá pacientka se dostavila měsíc po traumatickém poranění zubu 11 (označení FDI). Okamžité ošetření kořenových kanálků a zhotovení přímé kompozitní dostavby bylo provedeno jinde během jedné návštěvy. Stávající rekonstrukce vykazovala špatnou estetiku a okrajovou adaptaci (obr. 1).

Obrázek 1         Počáteční klinická situace.

KLINICKÝ POSTUP

KROK 1: IZOLACE A ODSTRANĚNÍ STARÉ VÝPLNĚ

Pro plánovanou rehabilitaci byl zub izolován kofferdamem (obr. 2 a 3) a byla odstraněna stávající kompozitní výplň. Bylo zjištěno, že gutaperča z předchozího endodontického ošetření byla silně koronálně zkrácena (obr. 4). To představuje riziko budoucí dyskolorace. Gutaperča byla proto apikálně zhutněna na biologicky vhodnější úroveň pomocí vhodného zařízení (obr. 5 až 9).

Obrázek 2         Izolace pracovního pole kofferdamem: Labiální pohled.

Obrázek 3         Izolace pracovního pole kofferdamem: Okluzální pohled.

Obrázek 4         Gutaperča z předchozího ošetření.

Obrázek 5         Odstraněná gutaperča, …

Obrázek 6         … gutaperča doplněná do kořenového kanálku …

Obrázek 7         … a zhutněná …

Obrázek 8         … vhodným zařízením.

Obrázek 9         Výsledek procedury: Okluzální pohled.

KROK 2: ZHOTOVENÍ DOSTAVBY

Následně byl použit kompozitní materiál vyztužený skleněnými vlákny, který poskytl v kořeni oporu pro korunkovou dostavbu. Poté bylo vazebné rozhraní ošetřeno leptadlem s kyselinou fosforečnou, bylo naneseno univerzální adhezivum CLEARFIL™ Universal Bond Quick (Kuraray Noritake Dental Inc.) a dostavba byla zhotovena z kompozitu CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium A1D (obr. 10 až 13).

Obrázek 10       Leptání kyselinou fosforečnou.

Obrázek 11       Nanášení univerzálního adheziva.

Obrázek 12       Dostavba po důkladném vytvrzení světlem.

Obrázek 13       Intraorální periapikální RTG snímek ošetřeného zubu.

KROK 3: PREPARACE A DIGITÁLNÍ OTISKOVÁNÍ

Pro finální náhradu byla provedena preparace pro korunku v rozsahu ¾ a byl pořízen intraorální sken. Kromě toho byla zhotovena provizorní korunka (obr. 14) a v závěru návštěvy pořízeny fotografie.

Obrázek 14       Umístěná provizorní náhrada.

KROK 4: FINÁLNÍ CEMENTOVÁNÍ

Po obdržení lithium disilikátové náhrady z laboratoře byla odstraněna provizorní korunka a byl vyhodnocen pilířový zub (obr. 15 a 16). Byla provedena zkouška v ústech pomocí PANAVIA™ V5 Try-in Paste White za účelem kontroly odstínu a dosednutí (obr. 17). Nebyly nutné žádné úpravy – vybraná zkušební pasta přispěla k realistickému vzhledu náhrady. Pro finální upevnění byl vnitřní povrch korunky naleptán kyselinou fluorovodíkovou (obr. 18). Obrázek 19 ukazuje vzhled vnitřního povrchu po tomto opatření. Aby byly zajištěny optimální vazebné podmínky, byl poté povrch zubu očištěn přípravkem KATANA™ Cleaner (Kuraray Noritake Dental Inc.), který se má nanášet vtíráním do kontaminovaného preparovaného zubu po dobu delší než deset sekund (obr. 20 až 22). Může být také použit k očištění vnitřního povrchu náhrady, která je kontaminována krví a slinami, např. po zkoušce v ústech.

Obrázek 15       Situace po odstranění provizorní korunky: Labiální pohled.

Obrázek 16       Situace po odstranění provizorní korunky: Okluzální pohled.

Obrázek 17       Zkouška lithium disilikátové korunky v ústech.

Obrázek 18       Leptání vnitřního povrchu korunky kyselinou fluorovodíkovou.

Obrázek 19       Vzhled naleptaného povrchu.

Obrázek 20       Čištění pilířového zubu …

Obrázek 21       … povrch pokrytý čisticím prostředkem.

Obrázek 22       Důkladné opláchnutí, po němž by mělo následovat osušení vzduchem.

Samotné adhezivní cementování bylo provedeno pomocí třísložkového materiálu PANAVIA™ V5 (obr. 23 až 28): Preparovaná struktura zubu a dostavba byly kondicionovány PANAVIA™ V5 Tooth Primer, vnitřní povrch korunky přípravkem CLEARFIL™ CERAMIC PRIMER PLUS. Nakonec byl do korunky nanesen cement PANAVIA™ V5 Universal (bílý) a korunka byla umístěna. Přebytečný cement se nejlépe odstraňuje v gelové fázi, tj. po krátké polymeraci po dobu 3 až 5 sekund před finálním světelným vytvrzením. Alternativně jej lze odstranit ihned po nasazení náhrady pomocí kartáčku nebo podobného nástroje. V tomto případě byla zvolena první možnost. Výsledek ošetření po odstranění kofferdamu a finální klinické a estetické vyhodnocení je zachyceno na obrázku 29.

Obrázek 23       Nanášení primeru na strukturu zubu.

Obrázek 24       Zvolený pryskyřičný cement.

Obrázek 25       Struktura zubu připravená na umístění korunky.

Obrázek 26       Umístěná náhrada.

Obrázek 27       Laterální pohled na náhradu.

Obrázek 28       Finální vytvrzení korunky světlem.

Obrázek 29       Výsledek ošetření bezprostředně po odstranění kofferdamu.

ZÁVĚR

Tento případ dokumentuje komplexní přístup k rehabilitaci, jejímž účelem je zachování traumatizovaného ohroženého frontálního zubu při současném obnovení funkce i estetiky. Kvalitní dostavba z materiálu CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium a spolehlivá adheze zajištěná pomocí produktu PANAVIA™ V5 sehrály klíčovou roli v úspěšném průběhu a výsledku ošetření.

Zubní lékař:

KORAY KENDIR

Dt. Koray Kendir je absolventem Fakulty zubního lékařství Hacettepe University a spoluzakladatelem soukromé zubní kliniky v İzmiru. Specializuje se na digitální stomatologii, design úsměvu a počítačem podporovaná protetická ošetření. Dr. Kendir, známý svým inovativním přístupem, je častým přednášejícím na národních stomatologických kongresech a působí jako poradce několika stomatologických společností.

Autor: Dr. Julien Molia

ANO, JE TO MOŽNÉ!

V povědomí mnoha zubních lékařů se ukotvilo, že zatékavé kompozity jsou vhodnými materiály pro podkládání nebo zhotovování podložek pod pevnější tvarovatelné kompozity a nepřímé náhrady nebo jako provizorní materiál. Mnozí z nich se navíc domnívají, že použití zatékavých materiálů je omezené kvůli špatným mechanickým vlastnostem.

NOVÁ GENERACE ZATÉKAVÝCH MATERIÁLŮ

Naštěstí to již neplatí: Několik zatékavých kompozitů nejnovější generace – jako CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow and CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Universal (oba Kuraray Noritake Dental Inc.) – disponuje mechanickými vlastnostmi, které se vyrovnají vlastnostem mnoha tvarovatelných alternativ. V důsledku toho se rozšiřuje rozsah indikací. Například CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Universal, má podle výrobce vysoký obsah plniva 75 až 78 % hmotnosti, pevnost v ohybu více než 150 MPa a pevnost v tlaku přesahující 370 MPa. Díky své vysoké pevnosti fungují jako spolehlivé a dlouhodobé řešení, vhodné i pro oblasti vystavené žvýkacímu tlaku, jako jsou okluzní plošky distálních zubů.

Tento zatékavý kompozit má však mnohem více co nabídnout: Je k dispozici ve dvou úrovních zatékavosti – LOW a SUPER LOW – aby vyhovoval širšímu spektru osobních preferencí a individuálních indikačních potřeb, a navíc jen ve dvou odstínech (univerzální a univerzální tmavý). Druhý jmenovaný nabízí výhodu intuitivního výběru odstínu i ve frontálním úseku, což umožňuje kombinace technologií pro přizpůsobení odstínu, včetně technologie optimalizovaného rozptylu světla a translucence podobné sklovině.

Následující kazuistika odhaluje, jak mi CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Universal usnadňuje život při zhotovování distálních výplní.

KAZUISTIKA

Pacient přišel na výměnu dvou amalgámových výplní v pravých dolních molárech (zuby 46 a 47 podle značení FDI) (obr. 1). Z důvodu usnadnění procesu zhotovování výplní a zajištění skvělé adaptace ke stěnám kavity, bylo rozhodnuto použít jediný výplňový materiál, a to CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Universal LOW. Poloha rekonstruovaných zubů usnadnila výběr odstínu: odstín U (univerzální) je navržen tak, aby se dokonale hodil pro všechny distální výplně.

Amalgámové výplně byly odstraněny a kazy byly exkavovány, přičemž bylo zachováno co nejvíce zdravé struktury zubů (obr. 2 a 3). Byla zvolena technika selektivního leptání skloviny, po které následovalo nanesení univerzálního adheziva (CLEARFIL™ Universal Bond Quick 2, Kuraray Noritake Dental Inc.). Poté byl do kavit nanesen materiál CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Universal ve verzi LOW a vybraném odstínu U (obr. 4). Díky inovativnímu designu stříkačky je nanášený zatékavý kompozit prakticky bez bublin. V souladu s návodem k použití výrobku nepřesáhla tloušťka jednotlivých vrstev 2 milimetry, aby bylo zajištěno úplné vytvrzení (obr. 5 a 6), které má rozhodující vliv na dlouhodobou funkčnost finálních výplní. Každá vrstva by měla být před nanesením další vrstvy důkladně vytvrzena po dobu 10 až 20 sekund (v závislosti na výkonu polymerační lampy). Jak je vidět na obr. 7, nízká zatékavost zvoleného materiálu umožňuje určitou míru modelace morfologie okluzních plošek. Je-li třeba rekonstruovat více anatomických detailů, může být volbou stabilnější varianta SUPER LOW. Vyleštění výplní do vysokého lesku trvalo jen několik sekund (obr. 8).

Obr. 1: Dvě amalgámové výplně určené k výměně.

Obr. 2: Situace po odstranění stávajících amalgámových výplní.

Obr. 3: Na dně větší kavity je vidět typické zabarvení amalgámem.

Obr. 4: Postup zhotovování výplně: Nanesení první vrstvy zatékavého kompozitu.

Obr. 5: Druhý molár s již hotovou výplní, u prvního moláru je nutná další vrstva zatékavého kompozitu.

Obr. 6: Dokončená výplň.

Obr. 7: Pěkná povrchová morfologie a odstín splývající s okolní zubní strukturou.

Obr. 8: Výsledek ošetření po odstranění kofferdamu. Výplně hezky splývají s okolním chrupem – jak jejich odstín, tak povrchový lesk.

SNADNO POUŽITELNÁ ALTERNATIVA K TVAROVATELNÝM KOMPOZITŮM

Zejména v obtížně přístupných oblastech úst může být použití zatékavého kompozitu s vyváženými mechanickými vlastnostmi příjemnou alternativou k tvarovatelným kompozitům. Pokročilé schopnosti přizpůsobení odstínu, nanášení prakticky bez bublin, snadná adaptace a modelace, spolu s rychlým leštěním skutečně usnadňují zubnímu lékaři život. Mnozí však předpokládají, že použití zatékavých materiálů je omezené kvůli špatným mechanickým vlastnostem.

Zubní lékař:

JULIEN MOLIA

Dr. Julien Molia promoval v roce 2008 s diplomovou prací na téma počítačem asistované implantologii. V Saint-Jean-de-Luz založil praktickou zubní praxi, kde se od té doby zaměřuje na implantologii a rekonstrukci čelistních kostí. V roce 2017 dokončil druhé vysokoškolské studium v oboru implantologie, aby si aktualizoval a prohloubil své odborné znalosti. Pokračoval také v dalším vzdělávání v oblasti digitální stomatologie, ortodontických minišroubků a mukogingivální chirurgie. S odhodláním věnovat se zachování tkání se soukromě školil u Dr. Gila Tirleta a Dr. Jean-Pierra Attala v Paříži. Dr. Molia je zakládajícím členem francouzského jihozápadního BioTeamu, skupiny spolupracující na klinickém výzkumu a inovacích.