Caso clínico de la Dra. Ioana Datcu.

LUNA DECISIÓN QUE EMPIEZA ANTES DE LA PREPARACIÓN

Hay casos en los que la decisión clínica más importante no es la preparación, ni la elección del cemento, ni siquiera la elección del material. Es lo que ocurre antes: cuando te das 
cuenta de que la demanda que plantea el paciente no es realmente el problema que hay que resolver.
Cada vez me ocurre con más frecuencia, y con los pacientes informados ocurre siempre. Llegan con una petición precisa, formulada cuidadosamente, y detrás de ella hay algo más: un equilibrio frágil, una función que ya 
no responde adecuadamente y una situación oclusal que se está desmoronando detrás de un borde incisal que continúa fracturándose.

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Caso clínico del TPD Javier Cueto Mateos

La restauración de un incisivo superior continúa siendo uno de los mayores retos a los que se enfrenta el técnico dental debido a la complejidad estética y biológica que implica. Se trata de una pieza situada en una zona de máxima exposición, convirtiéndose en uno de los primeros elementos que percibimos al hablar o sonreír. Por este motivo, disponer de la mayor cantidad posible de información clínica y fotográfica resulta fundamental para alcanzar un resultado predecible.

Actualmente contamos con herramientas digitales que facilitan enormemente el análisis del caso y nos ayudan a interpretar las características ópticas del diente natural. 
Sistemas de análisis cromático como eLAB* permiten estudiar de forma objetiva parámetros como el valor, la luminosidad, la saturación y la distribución del color dentro de la pieza dental, proporcionando información muy valiosa para la planificación de la restauración. Estas herramientas no sustituyen el criterio clínico ni la experiencia del técnico, pero sí constituyen una ayuda extraordinaria a la hora 
de transformar la información fotográfica en una receta cerámica coherente y reproducible.

Sin embargo, antes de iniciar cualquier proceso restaurador es imprescindible realizar una planificación exhaustiva que nos permita tomar decisiones fundamentadas desde el punto de vista estético, biológico y mecánico.

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Caso clínico con el Dr. José Ignacio Zorzin

Racionalización de los flujos de trabajo clínicos: Esta es la razón principal para el uso de productos universales en odontología adhesiva. Son aptos para una amplia gama de indicaciones y diferentes técnicas de aplicación, cumplen sus tareas con menos componentes que los sistemas convencionales y a menudo implican menos pasos en el procedimiento clínico. Los adhesivos universales son un ejemplo destacado.

¿Cómo contribuyen los adhesivos universales a optimizar los flujos de trabajo?

Al restaurar piezas dentales con composite de resina, el material de restauración sufrirá una contracción volumétrica al endurecerse. Al unir la restauración a la estructura de la pieza con un adhesivo, las consecuencias negativas de esta contracción se evitan la formación de huecos marginales, las filtraciones y manchas marginales, los problemas de hipersensibilidad y el desarrollo de caries secundarias. Los primeros sistemas de unión disponibles en el mercado de la odontología eran adhesivos de grabado y aclarado, que solían constar de tres componentes: un grabador ácido, una imprimación y un adhesivo independiente. Las generaciones posteriores combinaban la imprimación y el adhesivo en un frasco, o eran adhesivos autograbantes de dos o una botella. Los adhesivos universales (también conocidos como adhesivos multi-modo) pueden usarse con o sin un grabador de ácido fosfórico separado.

Fig. 1. Contracción volumétrica de las restauraciones con composite de resina y sus consecuencias clínicas.

La elección de la técnica depende de la indicación y de la situación clínica. En la mayoría de los casos, los mejores resultados se obtienen después del grabado selectivo del enamel¹. La adhesión al esmalte suele ser más eficaz cuando el esmalte se graba con ácido fosfórico, mientras que la aplicación de ácido fosfórico en grandes áreas de dentina implica el riesgo de grabar más profundamente de lo que el adhesivo es capaz de hibridar. Sin embargo, cuando la cavidad es pequeña, puede que no sea posible la aplicación selectiva del grabador de ácido fosfórico a la superficie del esmalte, por lo que lo más apropiado es un enfoque de grabado total. Por último, en el contexto de la reparación, el método de autograbado puede ser la primera opción, ya que el ácido fosfórico podría perjudicar la fuerza de adhesión de determinados materiales restauradores al bloquear los sitios de unión. El uso de un adhesivo universal permite tratar adecuadamente todos estos casos, ya que se puede seleccionar la técnica de grabado más adecuada en cada situación.

Aparte de las diferencias relacionadas con el uso o no de grabador de ácido fosfórico en la superficie de adhesión del esmalte o del esmalte y la dentina, el procedimiento clínico es siempre similar con el mismo adhesivo universal. El siguiente caso clínico se utiliza para ilustrar cómo proceder con CLEARFIL™ Universal Bond Quick (Kuraray Noritake Dental Inc.) en el modo de grabado selectivo del esmalte. Incluye algunos detalles sobre el mecanismo subyacente de adhesión.

¿Cómo proceder al grabado selectivo con esmalte?

Un ejemplo clínico.

Este paciente presentaba un incisivo lateral maxilar fracturado, y por suerte traía el fragmento consigo. Por lo tanto, se decidió unir adhesivamente el fragmento al diente con un composite de resina fluido estético.

Fig. 2. Paciente con fractura del incisivo lateral maxilar.

Fig. 3. Detalle del diente fracturado.

Fig. 4. Zona de trabajo aislada con dique de goma.

Como un correcto aislamiento del campo de trabajo facilita la vida del odontólogo, se colocó un dique de goma mediante la técnica del dique dividido. Funciona bien en la región anterior del maxilar, ya que el riesgo de contaminación con saliva del paladar es mínimo. Una vez colocado el dique de goma, era necesario raspar ligeramente las superficies de unión para refrescar la dentina. Como las superficies también estaban ligeramente contaminadas con sangre y es importante tener una superficie completamente limpia para la adhesión, se aplicó posteriormente el limpiador KATANA™ Cleaner a la estructura dental, se frotaron las superficies durante diez segundos y luego se enjuagó. El agente de limpieza contiene sal MDP con características activas en superficie, que eliminan las sustancias orgánicas del sustrato. El fragmento se fijó en un tapón esférico con composite (polimerizado) y también se limpió con KATANA Cleaner.

Fig. 5. Limpieza del diente ...

Fig. 6. ... y el fragmento con KATANA™ Cleaner.

Lo que siguió fue un grabado selectivo del esmalte del diente y del fragmento durante 15 segundos. Siempre que el objetivo sea el grabado selectivo del esmalte, es primordial seleccionar un agente grabador con una consistencia estable (no líquida), una propiedad que ofrece la jeringa K-ETCHANT (Kuraray Noritake Dental Inc.). Ambas superficies se enjuagaron a fondo y se secaron ligeramente antes de aplicar CLEARFIL™ Universal Bond Quick con un movimiento de frotado. Este adhesivo es realmente rápido: los resultados de los estudios demuestran que la unión establecida inmediatamente después de la aplicación es tan fuerte y duradera como después de un extenso frotado en la estructura dental durante 20 segundos. ^2,3 La capa de adhesivo se secó cuidadosamente al aire hasta obtener una capa muy fina y finalmente se polimerizó en el diente y en el fragmento.

Fig. 7. Grabado selectivo del esmalte del diente...

Fig. 8. ...y el fragmento con grabador de ácido fosfórico.

Fig. 9. Aplicación...

Fig. 10. ...del agente adhesivo universal.

Fig. 11. Polimerización de la capa ultrafina de adhesivo sobre el diente...

Fig. 12. ...y el fragmento.

¿Qué le pasa a la dentina en el modo de grabado selectivo del esmalte (o autograbado)?

Tras la preparación de la superficie o el raspado, hay una capa de barrillo dentinario en la superficie de la dentina que ocluye los túbulos dentinarios, forma tapones de barrillo dentinario que protegen la pulpa y evitan que el licor afecte a la adhesión. Al autograbar la dentina con un adhesivo universal, esta capa de barrillo dentinario se infiltra y se disuelve parcialmente por la formulación de autograbado suave (pH > 2) del adhesivo universal. A su vez, el adhesivo se infiltra y desmineraliza la dentina peritubular. El ácido ataca la hidroxiapatita en las fibrillas de colágeno, disuelve el calcio y el fosfato y, por tanto, agranda la superficie. A continuación, el 10-MDP contenido en la formulación reacciona con los iones de calcio (y fosfato) cargados positivamente. Esta interacción iónica es la responsable de unir la dentina al metacrilato y, por tanto, de la formación de la capa híbrida. ^4,5

En el modo de grabado total, el ácido fosfórico se encarga de disolver el barrillo dentinario y desmineralizar la hidroxiapatita. Esto conduce a una contracción de las fibrillas de colágeno, que deben ser rehidratadas por el adhesivo universal que se aplica en el siguiente paso. Siempre que el ácido penetre más profundamente en las estructuras que el adhesivo, las fibrillas de colágeno permanecerán contraídas. Lo más probable es que esto dé lugar a problemas clínicos, incluida la sensibilidad postoperatoria⁶.

Al aplicar el sistema adhesivo, el odontólogo rara vez piensa en lo que ocurre en la fase intermedia⁷. Sin embargo, todos los usuarios del adhesivo universal deben ser conscientes de que en él ocurren muchas cosas. Por eso es importante usar un material de alto rendimiento con propiedades equilibradas y cumplir estrictamente con los protocolos recomendados.

Fig. 13. La capa de barrillo dentinario en la parte superior con sus tapones de barrillo dentinario ocluyendo los túbulos dentinarios protege la pulpa y evita que se libere licor en la cavidad.

Fig. 14. Representación esquemática de la dentina tras la aplicación de un adhesivo universal que contenía 10-MDP: La formulación de autograbado suave disuelve e infiltra parcialmente la capa de barrillo dentinario, al tiempo que desmineraliza e infiltra la dentina peritubular.

En este caso, el diente y el fragmento ahora debían ser reconectados. Con esa finalidad se aplicó CLEARFIL MAJESTY™ ES-Flow (A2 Low) a la superficie del diente. A continuación, se volvió a colocar el fragmento con un índice de silicona, se sujetó en la posición correcta con una pinza y se fotopolimerizó. Para obtener un margen liso y una superficie brillante, la restauración se pulió. El paciente se presentó al cabo de 1,5 años para una revisión y la restauración seguía en perfecto estado.

Fig. 15. Volver a conectar el fragmento con la estructura del diente.

Fig. 16. Resultado del tratamiento.

¿Por qué es importante adherirse a los protocolos específicos de los productos?

Los adhesivos universales contienen distintas tecnologías en un solo frasco. Si bien es cierto que este hecho permite a los usuarios racionalizar sus procedimientos clínicos, también requiere cierta atención especial. Como todo material altamente desarrollado, los adhesivos universales deben utilizarse de acuerdo con los protocolos recomendados por el fabricante. Por lo general, solo cabe esperar que los materiales funcionen bien sobre superficies totalmente limpias, mientras que la contaminación con sangre o saliva puede disminuir significativamente la fortaleza de la adhesión. Según el tipo de adhesivo universal, la aplicación activa es igualmente importante, al igual que el secado al aire y la polimerización adecuados de la capa adhesiva. Además, hay que tener cuidado de utilizar el material en su estado original, lo que significa que debe aplicarse directamente del frasco para evitar la evaporación prematura del disolvente o reacciones químicas. Si se cumplen estas normas, los adhesivos universales ofrecen varias ventajas, desde la agilización de los procedimientos hasta la simplificación de la gestión de pedidos y el aumento de la sostenibilidad, ya que se necesitan menos frascos y es probable que caduquen antes de su uso.

Dentista:

DR. JOSÉ IGNACIO ZORZIN

El Dr. José Ignacio Zorzin se licenció como dentista en la universidad Friedrich-Alexander de Erlangen-Nürnberg, Alemania, en 2009. Se doctoró (Dr. med. dent.) en 2011 y en 2019 obtuvo su Habilitación y venia legendi en odontología conservadora, periodoncia y odontopediatría ("Materiales y técnicas en odontología restauradora moderna"). El Dr. Zorzin trabaja desde 2009 en la Clínica Dental 1 de Odontología Operativa y Periodoncia del Hospital Universitario de Erlangen. Imparte clases en la Universidad Friedrich-Alexander de Erlangen-Nürnberg en el campo de la odontología operatoria, donde dirige cursos clínicos y preclínicos. Sus principales campos de investigación son los composites de cementación de resina autoadhesivos, los adhesivos dentales, los composites de resina y la cerámica, publicando en revistas internacionales revisadas por pares.

Referencias

1. Van Meerbeek, B.; Yoshihara, K.; Van Landuyt, K.; Yoshida, Y.; Peumans, M. From Buonocore‘s Pioneering Acid-Etch Technique to Self-Adhering Restoratives. A Status Perspective of Rapidly Advancing Dental Adhesive Technology. J Adhes Dent 2020, 22, 7-34.
2. Kuno Y, Hosaka K, Nakajima M, Ikeda M, Klein Junior CA, Foxton RM, Tagami J. Incorporation of a hydrophilic amide monomer into a one-step self-etch adhesive to increase dentin bond strength: Effect of application time. Dent Mater J. 2019 Dec 1;38(6):892-899.
3. Nagura Y, Tsujimoto A, Fischer NG, Baruth AG, Barkmeier WW, Takamizawa T, Latta MA, Miyazaki M. Effect of Reduced Universal Adhesive Application Time on Enamel Bond Fatigue and Surface Morphology. Oper Dent. 2019 Jan/Feb;44(1):42-53.
4. Fehrenbach, J., C.P. Isolan, and E.A. Münchow, Is the presence of 10-MDP associated to higher bonding performance for self-etching adhesive systems? A meta-analysis of in vitro studies. Dental Materials, 2021. 37(10): 1463-1485.
5. Van Meerbeek, B., et al., State of the art of self-etch adhesives. Dental Materials, 2011. 27(1): 17-28.
6. Pashley, D.H., et al., State of the art etchand-rinse adhesives. Dent Mater, 2011. 27(1): 1-16.
7. Vermelho, P.M., et al., Adhesion of multimode adhesives to enamel and dentin after one year of water storage. Clinical Oral Investigations, 21(5): 1707-1715.

¿Cuántos tonos son necesarios?

Caso de Gasparatos Spyros, estudiante de posgrado en el programa de Odontología Restauradora, Facultad de Odontología, Universidad Nacional y Kapodistríaca de Atenas, Grecia.

La restauración de dientes anteriores con grandes defectos utilizando composite parece ser todo un reto. Sin embargo, con materiales de alto rendimiento a mano y un concepto sistemático de estratificación en mente, es posible producir resultados altamente estéticos de forma reproducible. El siguiente caso clínico se utiliza para ilustrar una técnica de estratificación de doble tono con CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium, un sistema de composite con combinaciones de colores predefinidas.

Caso clínico

El paciente, un hombre joven, no estaba contento con el aspecto de sus maxilares anteriores. Hace varios años, sus incisivos centrales habían sido restaurados con composite. Estas restauraciones existentes tenían márgenes defectuosos y muy decolorados, mientras que su tono no se parecía a la estructura dental natural adyacente. Los maxilares laterales eran más pequeños (microdoncia). Las consideraciones económicas y el deseo de ahorrar el máximo de estructura dental natural como sea posible hicieron que el equipo decidiera restaurar los cuatro incisivos maxilares con composite. CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium se convirtió en el material elegido, ya que elimina la necesidad de complicadas fórmulas de combinación de tonos y admite resultados predecibles.

Img. 1. La sonrisa inicial del paciente.

Img. 2. Imagen intraoral de la situación inicial con restauraciones de composite defectuosas y microdoncia. Se utilizan dos botones de composite en el incisivo lateral derecho para verificar la combinación de colores determinada.

Restaurar los incisivos centrales

Decidimos restaurar primero los incisivos centrales y centrarnos en los incisivos laterales después. El color del diente se determinó utilizando la guía de colores VITA™ classical A1-D4, mientras que se aplicaron botones de composite a los dientes para verificar la combinación de colores determinada. Para simplificar el procedimiento de restauración, se elaboró un índice palatino de silicona antes de retirar las restauraciones existentes. Durante la preparación mínimamente invasiva del diente, se crearon biseles en los márgenes para proporcionar una transición óptica suave de la estructura dental natural al composite.

Se aplicó un adhesivo (CLEARFIL™ Universal Bond Quick) tras el grabado selectivo del esmalte para conseguir una unión fuerte. Con ayuda del índice de silicona fue fácil crear las cofias palatinas de las restauraciones con CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium en el color A3E (esmalte), que coincide con el color dental A3 determinado. El núcleo de dentina se construyó con el mismo composite en el color recomendado A3D (dentina), se modelaron mamelones y se añadió algo de CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium en el color WD para el halo incisal, mientras que algunos efectos individuales (como las grietas del esmalte) se imitaron con tinte marrón. La reconstrucción se finalizó en las zonas interproximal y labial con composite del color A3E. Entre los incisivos centrales se utilizó una cuña para retraer la papila y facilitar el diseño de la zona de contacto interproximal. Las restauraciones acabadas y prepulidas ya tenían un aspecto natural.

Img. 3. Los incisivos centrales tras la extracción de las restauraciones antiguas y el biselado del esmalte.

Img. 4. Conchas de paladar fotopolimerizables de CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium en el color A3E.

Img. 5. Reconstrucción del núcleo de dentina con mamelones individualizados con el tono WD y tinte marrón.

Img. 6. Situación tras la finalización de las restauraciones del incisivo central con composite en la opacidad del esmalte.

Img. 7. Restauraciones del incisivo central después del acabado y el pulido inicial.

Restauración de los incisivos laterales

La preparación del diente no era necesaria en los incisivos laterales. En su lugar, simplemente se limpiaron tras un ligero limado de las superficies esmaltadas. El procedimiento de reconstrucción fue similar al utilizado para los incisivos centrales. El diente adyacente se protegió con cinta de PTFE, y la envoltura palatina se creó con la ayuda de un dedo en lugar de un índice de silicona. A continuación, nos centramos en la reconstrucción de las paredes interproximales antes de colocar una pequeña cantidad de dentina y finalizar la forma aplicando la capa de esmalte labial.

Img. 8. Reconstrucción del incisivo lateral izquierdo.

Img. 9. Situación tras el acabado y el pulido.

Situación final

Img. 10. Sonrisa final según exigencias del cliente

Conclusión

Dos opacidades diferentes, una sola combinación de tonos y algún tono blanqueado más tinte para efectos especiales: en el caso de la presente paciente, una fórmula sencilla nos permitió crear restauraciones anteriores de gran realismo. Al utilizar una pasta de esmalte y otra de dentina, es posible reconstruir de forma sencilla la anatomía natural sin riesgo de acabar con un núcleo voluminoso que, una vez reducido, perderá su especial estructura óptica. También es fácil controlar el grosor de la capa final de esmalte, con su enorme repercusión en las propiedades óptico-luminosas de toda la restauración. Para la mayoría de los pacientes y dientes con una estructura interna de color simple o media a compleja, el concepto seleccionado es muy adecuado y tendrá resultados satisfactorios.

Caso clínico de Richard Young DDS, San Bernardino, CA

Procedimiento sencillo, resultado fiable: esto es lo que desea la mayoría de los odontólogos cuando manipulan restauraciones indirectas. Este caso clínico muestra un protocolo clínico sencillo y satisfactorio para la cementación de una corona de disilicato de litio.

Fig. 1. Corona de disilicato de litio después de grabar la superficie calcográfica con ácido fluorhídrico y try-in.

Fig. 2a. Aplicación de KATANA™ Cleaner en la corona para la eliminación completa de agentes contaminantes como proteínas de sangre y saliva, que pueden comprometer el rendimiento de cualquier sistema de cemento de resina.

O Fig. 2b. Alternativamente, KATANA Cleaner se aplica en un plato mezclador.

Fig. 3. Aplicación de KATANA Cleaner sobre la restauración.

Fig. 4. KATANA Cleaner se aplica a la estructura dental preparada de la misma forma (frotar durante diez segundos, aclarar y secar).

Fig. 5. Aplicación de PANAVIA SA Cement Universal en la corona limpia.

Fig. 6. El cemento contiene un agente de acoplamiento de silano único - el monómero LCSi - que crea una unión fuerte y fiable con el disilicato de litio y otros materiales restauradores, como la vitrocerámica y la cerámica híbrida.

El silano se activa en la punta de mezcla mediante el monómero MDP original.

Fig. 7. Fácil eliminación del exceso de cemento después de dos a cinco segundos de curado.

Fig. 8. El exceso de cemento de resina se encuentra en estado de gel y se retira en una sola pieza con un explorador.

SITUACIÓN FINAL

Fig. 9. Resultado del tratamiento inmediatamente después de la colocación de la corona.

Dentista:

RICHARD YOUNG DDS

Caso clínico e imágenes cortesía de Richard Young DDS, San Bernardino, CA