Clinical Cases

Adhesivos universales: la racionalización de los procedimientos clínicos

Caso clínico con el Dr. José Ignacio Zorzin

Racionalización de los flujos de trabajo clínicos: Esta es la razón principal para el uso de productos universales en odontología adhesiva. Son aptos para una amplia gama de indicaciones y diferentes técnicas de aplicación, cumplen sus tareas con menos componentes que los sistemas convencionales y a menudo implican menos pasos en el procedimiento clínico. Los adhesivos universales son un ejemplo destacado.

¿Cómo contribuyen los adhesivos universales a optimizar los flujos de trabajo?

Al restaurar piezas dentales con composite de resina, el material de restauración sufrirá una contracción volumétrica al endurecerse. Al unir la restauración a la estructura de la pieza con un adhesivo, las consecuencias negativas de esta contracción se evitan la formación de huecos marginales, las filtraciones y manchas marginales, los problemas de hipersensibilidad y el desarrollo de caries secundarias. Los primeros sistemas de unión disponibles en el mercado de la odontología eran adhesivos de grabado y aclarado, que solían constar de tres componentes: un grabador ácido, una imprimación y un adhesivo independiente. Las generaciones posteriores combinaban la imprimación y el adhesivo en un frasco, o eran adhesivos autograbantes de dos o una botella. Los adhesivos universales (también conocidos como adhesivos multi-modo) pueden usarse con o sin un grabador de ácido fosfórico separado.

Fig. 1. Contracción volumétrica de las restauraciones con composite de resina y sus consecuencias clínicas.

La elección de la técnica depende de la indicación y de la situación clínica. En la mayoría de los casos, los mejores resultados se obtienen después del grabado selectivo del enamel¹. La adhesión al esmalte suele ser más eficaz cuando el esmalte se graba con ácido fosfórico, mientras que la aplicación de ácido fosfórico en grandes áreas de dentina implica el riesgo de grabar más profundamente de lo que el adhesivo es capaz de hibridar. Sin embargo, cuando la cavidad es pequeña, puede que no sea posible la aplicación selectiva del grabador de ácido fosfórico a la superficie del esmalte, por lo que lo más apropiado es un enfoque de grabado total. Por último, en el contexto de la reparación, el método de autograbado puede ser la primera opción, ya que el ácido fosfórico podría perjudicar la fuerza de adhesión de determinados materiales restauradores al bloquear los sitios de unión. El uso de un adhesivo universal permite tratar adecuadamente todos estos casos, ya que se puede seleccionar la técnica de grabado más adecuada en cada situación.

Aparte de las diferencias relacionadas con el uso o no de grabador de ácido fosfórico en la superficie de adhesión del esmalte o del esmalte y la dentina, el procedimiento clínico es siempre similar con el mismo adhesivo universal. El siguiente caso clínico se utiliza para ilustrar cómo proceder con CLEARFIL™ Universal Bond Quick (Kuraray Noritake Dental Inc.) en el modo de grabado selectivo del esmalte. Incluye algunos detalles sobre el mecanismo subyacente de adhesión.

¿Cómo proceder al grabado selectivo con esmalte?

Un ejemplo clínico.

Este paciente presentaba un incisivo lateral maxilar fracturado, y por suerte traía el fragmento consigo. Por lo tanto, se decidió unir adhesivamente el fragmento al diente con un composite de resina fluido estético.

Fig. 2. Paciente con fractura del incisivo lateral maxilar.

Fig. 3. Detalle del diente fracturado.

Fig. 4. Zona de trabajo aislada con dique de goma.

Como un correcto aislamiento del campo de trabajo facilita la vida del odontólogo, se colocó un dique de goma mediante la técnica del dique dividido. Funciona bien en la región anterior del maxilar, ya que el riesgo de contaminación con saliva del paladar es mínimo. Una vez colocado el dique de goma, era necesario raspar ligeramente las superficies de unión para refrescar la dentina. Como las superficies también estaban ligeramente contaminadas con sangre y es importante tener una superficie completamente limpia para la adhesión, se aplicó posteriormente el limpiador KATANA™ Cleaner a la estructura dental, se frotaron las superficies durante diez segundos y luego se enjuagó. El agente de limpieza contiene sal MDP con características activas en superficie, que eliminan las sustancias orgánicas del sustrato. El fragmento se fijó en un tapón esférico con composite (polimerizado) y también se limpió con KATANA Cleaner.

Fig. 5. Limpieza del diente ...

Fig. 6. ... y el fragmento con KATANA™ Cleaner.

Lo que siguió fue un grabado selectivo del esmalte del diente y del fragmento durante 15 segundos. Siempre que el objetivo sea el grabado selectivo del esmalte, es primordial seleccionar un agente grabador con una consistencia estable (no líquida), una propiedad que ofrece la jeringa K-ETCHANT (Kuraray Noritake Dental Inc.). Ambas superficies se enjuagaron a fondo y se secaron ligeramente antes de aplicar CLEARFIL™ Universal Bond Quick con un movimiento de frotado. Este adhesivo es realmente rápido: los resultados de los estudios demuestran que la unión establecida inmediatamente después de la aplicación es tan fuerte y duradera como después de un extenso frotado en la estructura dental durante 20 segundos. ^2,3 La capa de adhesivo se secó cuidadosamente al aire hasta obtener una capa muy fina y finalmente se polimerizó en el diente y en el fragmento.

Fig. 7. Grabado selectivo del esmalte del diente...

Fig. 8. ...y el fragmento con grabador de ácido fosfórico.

Fig. 9. Aplicación...

Fig. 10. ...del agente adhesivo universal.

Fig. 11. Polimerización de la capa ultrafina de adhesivo sobre el diente...

Fig. 12. ...y el fragmento.

¿Qué le pasa a la dentina en el modo de grabado selectivo del esmalte (o autograbado)?

Tras la preparación de la superficie o el raspado, hay una capa de barrillo dentinario en la superficie de la dentina que ocluye los túbulos dentinarios, forma tapones de barrillo dentinario que protegen la pulpa y evitan que el licor afecte a la adhesión. Al autograbar la dentina con un adhesivo universal, esta capa de barrillo dentinario se infiltra y se disuelve parcialmente por la formulación de autograbado suave (pH > 2) del adhesivo universal. A su vez, el adhesivo se infiltra y desmineraliza la dentina peritubular. El ácido ataca la hidroxiapatita en las fibrillas de colágeno, disuelve el calcio y el fosfato y, por tanto, agranda la superficie. A continuación, el 10-MDP contenido en la formulación reacciona con los iones de calcio (y fosfato) cargados positivamente. Esta interacción iónica es la responsable de unir la dentina al metacrilato y, por tanto, de la formación de la capa híbrida. ^4,5

En el modo de grabado total, el ácido fosfórico se encarga de disolver el barrillo dentinario y desmineralizar la hidroxiapatita. Esto conduce a una contracción de las fibrillas de colágeno, que deben ser rehidratadas por el adhesivo universal que se aplica en el siguiente paso. Siempre que el ácido penetre más profundamente en las estructuras que el adhesivo, las fibrillas de colágeno permanecerán contraídas. Lo más probable es que esto dé lugar a problemas clínicos, incluida la sensibilidad postoperatoria⁶.

Al aplicar el sistema adhesivo, el odontólogo rara vez piensa en lo que ocurre en la fase intermedia⁷. Sin embargo, todos los usuarios del adhesivo universal deben ser conscientes de que en él ocurren muchas cosas. Por eso es importante usar un material de alto rendimiento con propiedades equilibradas y cumplir estrictamente con los protocolos recomendados.

Fig. 13. La capa de barrillo dentinario en la parte superior con sus tapones de barrillo dentinario ocluyendo los túbulos dentinarios protege la pulpa y evita que se libere licor en la cavidad.

Fig. 14. Representación esquemática de la dentina tras la aplicación de un adhesivo universal que contenía 10-MDP: La formulación de autograbado suave disuelve e infiltra parcialmente la capa de barrillo dentinario, al tiempo que desmineraliza e infiltra la dentina peritubular.

En este caso, el diente y el fragmento ahora debían ser reconectados. Con esa finalidad se aplicó CLEARFIL MAJESTY™ ES-Flow (A2 Low) a la superficie del diente. A continuación, se volvió a colocar el fragmento con un índice de silicona, se sujetó en la posición correcta con una pinza y se fotopolimerizó. Para obtener un margen liso y una superficie brillante, la restauración se pulió. El paciente se presentó al cabo de 1,5 años para una revisión y la restauración seguía en perfecto estado.

Fig. 15. Volver a conectar el fragmento con la estructura del diente.

Fig. 16. Resultado del tratamiento.

¿Por qué es importante adherirse a los protocolos específicos de los productos?

Los adhesivos universales contienen distintas tecnologías en un solo frasco. Si bien es cierto que este hecho permite a los usuarios racionalizar sus procedimientos clínicos, también requiere cierta atención especial. Como todo material altamente desarrollado, los adhesivos universales deben utilizarse de acuerdo con los protocolos recomendados por el fabricante. Por lo general, solo cabe esperar que los materiales funcionen bien sobre superficies totalmente limpias, mientras que la contaminación con sangre o saliva puede disminuir significativamente la fortaleza de la adhesión. Según el tipo de adhesivo universal, la aplicación activa es igualmente importante, al igual que el secado al aire y la polimerización adecuados de la capa adhesiva. Además, hay que tener cuidado de utilizar el material en su estado original, lo que significa que debe aplicarse directamente del frasco para evitar la evaporación prematura del disolvente o reacciones químicas. Si se cumplen estas normas, los adhesivos universales ofrecen varias ventajas, desde la agilización de los procedimientos hasta la simplificación de la gestión de pedidos y el aumento de la sostenibilidad, ya que se necesitan menos frascos y es probable que caduquen antes de su uso.

Dentista:

DR. JOSÉ IGNACIO ZORZIN

El Dr. José Ignacio Zorzin se licenció como dentista en la universidad Friedrich-Alexander de Erlangen-Nürnberg, Alemania, en 2009. Se doctoró (Dr. med. dent.) en 2011 y en 2019 obtuvo su Habilitación y venia legendi en odontología conservadora, periodoncia y odontopediatría ("Materiales y técnicas en odontología restauradora moderna"). El Dr. Zorzin trabaja desde 2009 en la Clínica Dental 1 de Odontología Operativa y Periodoncia del Hospital Universitario de Erlangen. Imparte clases en la Universidad Friedrich-Alexander de Erlangen-Nürnberg en el campo de la odontología operatoria, donde dirige cursos clínicos y preclínicos. Sus principales campos de investigación son los composites de cementación de resina autoadhesivos, los adhesivos dentales, los composites de resina y la cerámica, publicando en revistas internacionales revisadas por pares.

Referencias

1. Van Meerbeek, B.; Yoshihara, K.; Van Landuyt, K.; Yoshida, Y.; Peumans, M. From Buonocore‘s Pioneering Acid-Etch Technique to Self-Adhering Restoratives. A Status Perspective of Rapidly Advancing Dental Adhesive Technology. J Adhes Dent 2020, 22, 7-34.
2. Kuno Y, Hosaka K, Nakajima M, Ikeda M, Klein Junior CA, Foxton RM, Tagami J. Incorporation of a hydrophilic amide monomer into a one-step self-etch adhesive to increase dentin bond strength: Effect of application time. Dent Mater J. 2019 Dec 1;38(6):892-899.
3. Nagura Y, Tsujimoto A, Fischer NG, Baruth AG, Barkmeier WW, Takamizawa T, Latta MA, Miyazaki M. Effect of Reduced Universal Adhesive Application Time on Enamel Bond Fatigue and Surface Morphology. Oper Dent. 2019 Jan/Feb;44(1):42-53.
4. Fehrenbach, J., C.P. Isolan, and E.A. Münchow, Is the presence of 10-MDP associated to higher bonding performance for self-etching adhesive systems? A meta-analysis of in vitro studies. Dental Materials, 2021. 37(10): 1463-1485.
5. Van Meerbeek, B., et al., State of the art of self-etch adhesives. Dental Materials, 2011. 27(1): 17-28.
6. Pashley, D.H., et al., State of the art etchand-rinse adhesives. Dent Mater, 2011. 27(1): 1-16.
7. Vermelho, P.M., et al., Adhesion of multimode adhesives to enamel and dentin after one year of water storage. Clinical Oral Investigations, 21(5): 1707-1715.