429 Too Many Requests

Autor kazuistiky: dr. Wissama Dirawiho, DDS

V posledním desetiletí se zirkon stále více prosazuje jako materiál první volby v oblasti orálních protetických rekonstrukcí. Hlavním důvodem tohoto trendu jsou jeho skvělé mechanické a inertní vlastnosti. Od zavedení vícevrstvých zirkonových polotovarů před více než deseti lety došlo k výraznému zlepšení optických vlastností. Dnes používaný vícevrstvý zirkon (např. KATANA™ Zirconia YML od společnosti Kuraray Noritake Dental, Inc.) nabízí vyvážené mechanické vlastnosti, translucenci a barvu. Umožňuje zubním technikům z celého světa zhotovovat estetické plně anatomické náhrady, které jsou pouze dobarvené.

Existuje i možnost dobarvovaných monolitických náhrad ve frontálním úseku. Při výběru materiálu je třeba vzít v úvahu faktory, jako je věk pacienta, vnitřní barevná struktura okolního chrupu, počet zubů, které mají být nahrazeny (jeden zub nebo všechny horní frontální zuby), estetické požadavky pacienta a finanční aspekty. V níže popsaném případě byl z několika důvodů vybrán plně anatomický zirkon.

VÝCHOZÍ SITUACE

71letá žena se dostavila na kliniku kvůli estetickým problémům ve frontálním úseku horní čelisti. Ústní hygiena byla dobrá a pacientka byla nekuřačka. Byla patrná malpozice stávající korunky na implantátu (Nobel Biocare Brånemark RP) v pozici pravého středního řezáku (podle zápisu FDI zub č. 11). Kromě toho byl pozorován ústup dásně u pravého horního postranního řezáku (zub č. 12), zatímco levý postranní řezák (zub č. 22) vykazoval značné množství kompozitní výplně se zabarvením. Pacientka vyjádřila přání upravit rozdíly v úrovni dásní a provést náhradu čtyř horních řezáků celokeramickými korunkami pro dosažení optimálního estetického vzhledu.

Obr. 1. Výchozí situace: pohled zepředu.

Obr. 2. Výchozí situace: faciální pohled.

Obr. 3. Výchozí situace: okluzní pohled na horní čelist.

Obr. 4. Výchozí situace: okluzní pohled na dolní čelist..

VOLBA MATERIÁLU

Vzhledem k rozhodnutí obnovit všechny čtyři přední řezáky byl vhodnou volbou materiálu monolitický zirkon. To by týmu umožnilo dosáhnout požadovaných výsledků v rámci finančních možností pacientky. Aby byly splněny estetické požadavky pacientky, zajištěny požadované mechanické vlastnosti a umožněno správné krytí podkladových struktur, byl vybrán zirkon KATANA™ YML. Nabízí odstupňování barvy, translucenci a pevnost v ohybu v celém vícevrstvém polotovaru.

POSTUP OŠETŘENÍ: OD PREPARACE PO PROVIZORNÍ NÁHRADU

Pro návrh nepřímých náhrad byl pořízen digitální otisk pomocí intraorálního skeneru a data byla přenesena do zubní laboratoře Teknodont ve švédském Malmö. Tam byl vytvořen digitální wax-up. Po schválení pacientkou byla vytvořen silikonový klíč a odeslán na kliniku. Zde byly odstraněny staré náhrady a tři horní řezáky (všechny kromě jednoho nahrazeného implantátem) byly preparovány pro celoplášťové náhrady. Na implantát byl nasazen vhojovací abutment a v ordinaci byl zhotoven provizorní můstek s použitím klíče a materiálu pro provizorní náhrady Protemp 4 (3M) v odstínu A3. Následně byla keramickou frézkou (Ceratip, Kt.314.016 – KOMET) provedena gingivektomie na bukální straně levého středního a postranního řezáku.

Obr. 5. V ordinaci zhotovená provizorní náhrada v ústech pacientky.

Po schválení estetiky, fonetiky a funkce provizorní náhrady pacientkou byla situace opět nasnímána intraorálním skenerem. To umožnilo týmu kopírovat tvar náhrady. Na základě získaných dat byla v laboratoři vyfrézována nová sada dočasných korunek z PMMA (HUGE Multilayer PMMA) v odstínu A3. Byly umístěny intraorálně, aby pacientka mohla po dobu několika týdnů dále vyhodnocovat estetický vzhled a funkci. Pacientka byla spokojena s fonetikou, funkcí i vzhledem korunek, které byly pouze trochu moc světlé ve srovnání s okolními zuby, a schválila tvar pro zhotovení finálních náhrad.

Obr. 6. Tištěný model…

Obr. 7. … s provizorními korunkami z PMMA.

Obr. 8. Laboratorně zhotovené provizorní náhrady.

Obr. 9. Dlouhodobé provizorní náhrady v ústech pacientky: pohled zprava.

Obr. 10. Dlouhodobé provizorní náhrady v ústech pacientky: pohled zepředu.

Obr. 11. Dlouhodobé provizorní náhrady v ústech pacientky: pohled zleva.

FINÁLNÍ NÁHRADA: VÝROBA A UPEVNĚNÍ

Na základě souboru dat o provizorních náhradách byly navrženy čtyři samostatné celoplášťové korunky – jedna na implantát a tři na zuby. Bez jakékoli anatomické redukce byly náhrady vyfrézovány z materiálu KATANA™ Zirconia YML. Na základě vyhodnocení provizorní náhrady byl tentokrát zvolen odstín A3.5. Pro vnější dobarvení a glazování povrchu byla použita pasta CERABIEN™ ZR FC Paste Stain. Ještě v laboratoři byla korunka na implantátu nacementována na titanový abutment ve zlaté barvě (Elos Medtech) pomocí PANAVIA™ V5 (Kuraray Noritake Dental Inc.) v opákním odstínu pro lepší maskovací efekt.

Korunka na abutmentu byla přišroubována k implantátu a otvor pro šroub byl uzavřen kompozitem, ostatní tři korunky byly na zuby nacementovány pomocí PANAVIA™ SA Cement Universal (Kuraray Noritake Dental Inc.).

Obr. 12. Finální náhrady na modelu.

Obr. 13. Intraorální situace před upevněním náhrady.

ZÁVĚR

Vícevrstvý zirkon je vhodným materiálem pro mnoho klinických situací. Díky dostupnosti moderních typů vysoce translucentních, vícevrstvých polotovarů je možné dosáhnout estetických výsledků i při monolitickém způsobu použití materiálu – nejen v distálním úseku, ale v některých indikacích i v estetické zóně. Tento případ ukazuje, že lze dosáhnout velmi dobrých výsledků a spokojenosti pacienta. Díky vynikajícím mechanickým vlastnostem lze očekávat, že tyto výsledky vydrží dlouho..

Obr. 14. Výsledek ošetření bezprostředně po upěvnění náhrad: faciální pohled.

Obr. 15. Výsledek ošetření bezprostředně po upěvnění náhrad: pohled zepředu.

Obr. 16. Výsledek ošetření bezprostředně po upěvnění náhrad: okluzní pohled.

Zubní lékař:

WISSAM DIRAWI

Dr. Wissam Dirawi, Malmö, Švédsko. DDS.
Specialista na ústní protetiku a hlavní poradce společnosti Aqua Dental.

2000 Magisterský titul v oboru stomatologie.
2000–2018 Všeobecný zubní lékař ve veřejné zubní péči a soukromé praxi.
2011–2018 Učitel a výzkumný pracovník na částečný úvazek na Stomatologické fakultě Univerzity v Malmö.
2018 Specialista na ústní protetiku a hlavní poradce společnosti. Lektor.

Reference

- Alfadhli R, Alshammari Y, Baig MR, Omar R. Clinical outcomes of single crown and 3-unit bi-layered zirconia-based fixed dental prostheses: An up to 6- year retrospective clinical study: Clinical outcomes of zirconia FDPs. J Dent. 2022 Dec;127:104321.
- Le M, Papia E, Larsson C. The clinical success of tooth- and implant-supported zirconia-based fixed dental prostheses. A systematic review. J Oral Rehabil. 2015 Jun;42(6):467-80.
- Alammar A, Blatz MB. The resin bond to high-translucent zirconia-A systematic review. J Esthet Restor Dent. 2022 Jan;34(1):117-135.
- Sadowsky SJ. Has zirconia made a material difference in implant prosthodontics? A review. Dent Mat 2020; 36: 1–8.
- Mazza LC, Lemos CAA, Pesqueira AA, Pellizzer EP. Survival and complications of monolithic ceramic for tooth-supported fixed dental prostheses: A systematic review and meta-analysis. J Prosthet Dent 2022; 128: 566–74.
- Passia N, Mitsias M, Lehmann F, Kern M. Bond strength of a new generation of universal bonding systems to zirconia ceramic. J Mech Behav Biomed Mater. 2016; 62:268–274.
- Sailer I, Makarov NA, Thoma DS, Zwahlen M, Pjetursson BE. All-ceramic or metal-ceramic tooth- supported fixed dental prostheses (FDPs)? A systematic review of the survival and complication rates. Part I: Single crowns (SCs). Dent Mater 2015; 31:603-623.
- Pjetursson BE, Sailer I, Makarov NA, Zwahlen M, Thoma DS. All-ceramic or metal-ceramic tooth- supported fixed dental prostheses (FDPs)? A systematic review of the survival and complication rates. Part II: Multiple-unit FDPs. Dent Mater 2015; 31:624–639.

Autor: Dinesh Sinha, BDS, PHD, hlavní technický a marketingový manažer divize Dental, Kuraray America, Inc.

Globální trh s celokeramickými náhradami, včetně trhu se zirkonem, od počátku roku 2000 rychle roste. Rostoucí poptávka na trhu vedla k tomu, že různí výrobci uvádějí na trh různé typy dentálního zirkonu, které lze použít v mnoha protetických indikacích. Dnes hrají klíčovou roli zubní technici, kteří díky nejnovějším CAD/CAM technologiím zhotovují vysoce kvalitní zirkonové náhrady s větší přesností a lepším estetickým vzhledem.

Zirkon je polykrystalická keramika. To znamená, že se skládá výhradně z krystalů bez skelné fáze. Přítomnost plně krystalické mikrostruktury přinesla zirkonu pevnost a dala původním složením opákní vzhled s nízkou translucencí. Translucence zirkonu se zlepšuje změnou uspořádání atomů v krystalech zirkonu (nejčastěji známého jako translucentní nebo estetický zirkon). Při výběru zirkonu by měli zubní technici znát několik klíčových faktorů:

1. Typ/značka zirkonu

Při průmyslovém procesu výroby dentálního zirkonu (oxidu zirkoničitého) se přidává oxid yttritý (Y2O3), aby byl rafinovaný zirkon stabilní při pokojové teplotě. Oxid yttritý rovněž přispívá ke zvýšení translucence zirkonu, ale na druhou stranu také snižuje jeho pevnost. Nejběžnější metodou klasifikace zirkonu je klasifikace podle koncentrace oxidu yttritého (tj. 3Y, 4Y a 5Y). Mnoho výrobců dentální keramiky používá/kupuje zirkon od jednoho velkého výrobce průmyslové keramiky. Tato klasifikace pomáhá pochopit a popsat vlastnosti zirkonu, u kterého je primární zdroj prášku stejný. 3Y je nejpevnější a nejméně translucentní, zatímco 5Y má nejvyšší translucenci a nejnižší pevnost.

Obr. 1. Originální zirkonový prášek KATANA™ společnosti Kuraray Noritake Dental Inc.

Většina výrobců dentálního zirkonu nakupuje surový zirkonový prášek od třetí strany. Pouze několik výrobců, jako například společnost Kuraray Noritake Dental Inc., používá vlastní originální receptury zirkonového prášku (obrázek 1). Společnost tak může přesněji kontrolovat chemické a fyzikální složení, a to nejen koncentraci oxidu yttritého, ale také parametry, jako je velikost zrn nebo částic, a rovněž teplotu sintrování. Společnost Kuraray Noritake zastřešuje pod značkou KATANA™ tři různé možnosti pevnosti a translucence ve vícevrstvých materiálech: KATANA™ HTML PLUS, STML a UTML.

2. Pevnost dentálního zirkonu

Nejběžnější metodou měření pevnosti keramiky je hodnocení její pevnosti v ohybu. Při zkoušce pevnosti v ohybu působí na horní část keramického vzorku síla, která způsobí jeho ohyb a lom. Mezinárodní organizace pro normalizaci (ISO) a Americká dentální asociace vypracovaly normu pro měření pevnosti dentální keramiky v ohybu. Dnes se běžně používají dvě metodiky. Při metodě tříbodového ohybu (obrázek 2) se používá obdélníkový vzorek, zatímco při metodě dvouosého měření pevnosti v ohybu (obrázek 3) se používá kruhový vzorek. Obě zkoušky jsou přijatelné, avšak keramika má tendenci dosahovat při zkouškách dvouosou metodou vyšších hodnot než při zkouškách tříbodovou metodou ohybu.

Navíc i při tříbodové zkoušce pevnosti v ohybu, pokud se zmenší délka rozpětí (viz obrázek 2) vzorku, lze dosáhnout u stejné keramiky vyšších hodnot pevnosti v ohybu. Při výběru nebo porovnávání různých značek keramiky je velmi důležité porozumět testovacím parametrům. Všechny materiály by měly být testovány za stejných podmínek a podle stejné metodiky.

3. Vícebarevný vs. multitranslucentní

Společnost Kuraray Noritake byla prvním výrobcem dentálních výrobků, který v roce 2013 představil vícevrstvý zirkon jako komerční produkt. K vytvoření vícebarevných zirkonových disků a bloků se používají různé koncentrace zirkonového prášku obsahujícího pigment.

Vícebarevný: Výrobek KATANA™ Zirconia HTML PLUS/STML/UTML (obr. 4) byl vyvinut na základě konceptu realistického vzhledu a přesně a přirozeně napodobuje barvu a translucenci přirozených zubů. Skládá se z vrchní vrstvy skloviny, dvou přechodových vrstev a základní dentinové vrstvy. Jedinečná výrobní technologie společnosti Kuraray Noritake umožňuje, aby se jednotlivé vrstvy prášku plynule prolínaly v rámci gradientního profilu, který eliminuje jakékoli dělicí čáry mezi jednotlivými vrstvami. Koncentrace oxidu yttritého zůstává ve všech vrstvách podobná, a proto se pevnost zirkonu v jednotlivých vrstvách neodchyluje. Pigmenty (barviva) jsou upraveny tak, aby se barva jednotlivých vrstev lišila, přičemž translucence zůstává stejná.

Multitranslucentní: KATANA™ Zirconia YML (obrázek 5) je nejnovější vícevrstvý disk KATANA™ s vyváženou kombinací barvy, translucence a odstupňování pevnosti v ohybu. Vyrábí se také vícevrstvou technologií s různým obsahem oxidu yttritého v každé vrstvě.

Pevnost jednotlivých vrstev se liší, sklovina má pevnost v ohybu 750 MPa, přechod a dentin 1 000 MPa a základní vrstva 1 100 MPa. Tyto vrstvy jsou vzájemně dokonale sladěny, protože všechny základní výrobní kroky, včetně čištění, rafinace zirkonové suroviny a přidávání základních složek, jako je oxid yttritý, jsou zpracovávány přímo ve společnosti Kuraray Noritake.

4. Čištění zirkonu

Během zkoušky v ústech pacienta může dojít ke kontaminaci zirkonové náhrady proteiny slin, čímž se sníží pevnost vazby. K odstranění znečištění lze použít čisticí prostředek KATANA™ Cleaner (obrázek 6). Očištění lze snadno dosáhnout potřením slizničního povrchu čisticím prostředkem KATANA™ Cleaner a následným opláchnutím vodou. KATANA™ Cleaner má vysoký čisticí účinek díky povrchově aktivním vlastnostem soli MDP.

5. Upevňování na zirkon

Existuje několik klinických situací, kdy je pro zirkonové náhrady výhodné použití pryskyřičného adheziva: náhrady, které jsou méně pevné nebo tenké, nemají dostatečnou retenci nebo jsou závislé na pryskyřičném adhezivu (např. inleje, onleje nebo skořepinové fazety). Prof. Markus Blatz, DMD, Ph.D., Pensylvánská univerzita, Fakulta zubního lékařství, a jeho skupina představili tříkrokový přístup známý jako APC technika upevňování na zirkon.

APC – krok A: Airabrasion - opískování, následuje krok P: Primer - aplikace primeru a nakonec krok C: Composite - aplikace kompozitní pryskyřice. Náhrady cementované pryskyřicemi na bázi MDP vykazují dlouhodobě těsnější okraje. MDP vykazuje velmi stabilní chemickou vazbu na zirkon. Společnost Kuraray Noritake vynalezla a představila originální monomer MDP v roce 1981. Všechny značky cementu Kuraray Noritake PANAVIA™ (obrázek 7) obsahují tento originální monomer MDP.

Společnost Kuraray Noritake je známá svým odkazem v podobě vynálezů převratných technologií v oblasti pryskyřic i keramiky. Společnost se zavázala vynalézat nejkvalitnější materiály, které mohou zubní technici a zubní lékaři s jistotou používat k ošetření svých pacientů.

Zubní lékař:

DINESH SINHA, BDS, PHD

Poprvé publikováno v: A Journal of Dental Technology | listopad/prosinec 2021

Dr. Adrien Lavenant

V mnoha klinických situacích jsou kompozitní výplně výhodnější než celokeramické náhrady. Ošetření je méně nákladné, obvykle méně invazivní a výplně lze kdykoli upravit a opravit. Pokud však jde o rekonstrukci více zubů, může být metoda vrstvení z volné ruky, která se používá k vytvoření každého zubu zvlášť, velmi časově a technicky náročná. V těchto situacích je skvělou alternativou technika injektáže zatékavého kompozitu. Je minimálně invazivní, vhodná jako dočasné nebo trvalé řešení problémů s opotřebením a nepravidelným tvarem zubů a je časově nenáročná v klinickém prostředí.

Základní materiály

Zatímco fáze plánování, včetně vytvoření wax-upu, může být provedena tradičním způsobem nebo digitálně a komponenty se mohou v závislosti na preferovaném způsobu práce lišit, pro realizaci techniky injektáže zatékavého kompozitu jsou nezbytné dva materiály: průhledný silikon a zatékavý kompozit. Silikon se používá k vytvoření klíče a přenesení plánovaného tvaru náhrady z wax-upu do úst pacienta. Průhlednost je nutná, aby bylo zajištěno správné vytvrzení zatékavého kompozitu, což je důležitý předpoklad pro kvalitní výsledky. Zatékavý kompozit se injikuje do silikonového klíče. Vybraný materiál by měl při injektáži vykazovat skvělou zatékavost a zároveň vysokou mechanickou stabilitu, aby byl trvanlivý. CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Low (Kuraray Noritake Dental, Inc.) nabízí požadované vlastnosti. Na následujícím případu pacientky je ilustrován jeden z možných způsobů, jak kombinovat materiály a realizovat tuto techniku.

Důležitý krok v komplexní léčbě

Pacientka přišla do zubní ordinace po ortodontické léčbě s požadavkem na zlepšení estetiky svého úsměvu. Ve frontálním úseku horní a dolní čelisti (řezáky a špičáky) bylo diagnostikováno silné opotřebení zubů, přičemž nejzávažněji byly postiženy horní střední řezáky (obr. 1 až 4). Pro co nejrychlejší rekonstrukci horních zubů byla zvolena nejméně invazivní možnost okamžitého ošetření: Úprava úsměvu pomocí kompozitu technikou injektáže zatékavého kompozitu. V dlouhodobém horizontu se plánuje provedení kompletní sanace úst pomocí celokeramických náhrad.

Obr. 1: Výchozí situace: boční pohled zprava.

Obr. 2: Výchozí situace: boční pohled zleva.

Obr. 3: Výchozí situace: pohled zepředu.

Obr. 4: Detailní pohled na silně opotřebované střední řezáky.

Určení odstínu a vytvoření klíče

Po analýze odstínu zubů pomocí dvou různých metod (obr. 5 a 6) byl pořízen digitální otisk a navržen wax-up pomocí specializovaného softwaru CAD. Poté byl vytisknut wax-up (obr. 7), který posloužil jako základ pro výrobu transparentního silikonového klíče (obr. 8 a 9). Po úplném vytvrzení materiálu byly do řezací hrany každého rekonstruovaného zubu integrovány vtokové kanálky.

Obr. 5: Určení odstínu zubu pomocí vzorníku.

Obr. 6: Snímek pořízený s šedou referenční kartou white_balance pro objektivní kvantifikaci odstínu.

Obr. 7: 3D vytištěný model horní čelisti s virtuálně navrženým wax-upem.

Obr. 8: Silikonový klíč zhotovený na wax-upu s vtokovými kanálky na řezacích hranách každého zubu.

Obr. 9: Detailní pohled na klíč s vtokovými kanálky.

Ověření odstínů a příprava na injektáž

Pro ověření zvoleného odstínu bylo na neošetřený povrch levého středního řezáku naneseno malé množství kompozitu (body) ve třech různých odstínech a poté vytvrzeno (obr. 10). Tímto způsobem lze vizualizovat barvu kompozitů v ústech. Vybraným odstínem byl A1. Vrstva skloviny bez prizmat na povrchu šesti horních frontálních zubů byla pečlivě odstraněna pomocí frézek, aby byly vytvořeny ideální podmínky pro bondování (obr. 11). Zuby byly následně izolovány průhlednými matricovými proužky pro provedení protokolu bondování na pravém špičáku a středním řezáku a levém postranním řezáku: Pro zajištění správné aproximální separace a kontaktu je vhodné ošetřit každý druhý zub a poté postup opakovat u ostatních. Před aplikací vybraného adheziva (CLEARFIL™SE PROTECT, Kuraray Noritake Dental, Inc.) byly zuby naleptány kyselinou fosforečnou, opláchnuty a pečlivě osušeny (obr. 12). Pro oddělení a ochranu přilehlých zubů během injektáže kompozitu je skvělou volbou PTFE páska (obr. 13).

Obr. 10: Malá množství kompozitu nanesená na levý střední řezák pro ověření odstínu.

Obr. 11: Zdrsněný povrch zubů.

Obr. 12: Naleptané a bondované povrchy pravého špičáku, pravého středního řezáku a levého postranního řezáku po odizolování průhlednými matricovými proužky.

Obr. 13: Ochrana přilehlých zubů teflonovou páskou.

Injektáž kompozitu a ošetření ostatních zubů

Po jeho aplikaci byl do úst umístěn silikonový klíč a zub po zubu byl skrze vtokové kanálky injikován CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Low v odstínu A1 (obr. 14). Následovalo řádné vytvrzení kompozitu světlem přes klíč. Na obrázku 15 je zachycena situace po odstranění klíče. V této fázi bylo ještě třeba odstranit přebytečný materiál; poté již rekonstruované zuby ochránit a oddělit teflonovou páskou a postup opakovat u druhého postranního řezáku, středního řezáku a špičáku.

Obr. 14: Klíč s injikovaným kompozitem.

Obr. 15: Výsledek po odstranění klíče.

Výsledek ošetření

Po úplném odstranění přebytečného materiálu byla zkontrolována a upravena okluze. Dokončování a leštění bylo provedeny pomocí leštítek TWIST™ DIA for Composite (Kuraray Noritake Dental, Inc.). Okamžitý výsledek ošetření je zachycen na obrázcích 16 až 18, zatímco obrázky 19 a 20 byly pořízeny po šesti měsících.

Obr. 16. Výsledek ošetření: pohled zepředu.

Obr. 17. Nový úsměv.

Obr. 18. Výsledek ošetření: okluzní pohled.

Obr. 19. Vzhled zubů…

Obr. 20. … při kontrole po šesti měsících.

Závěr

Díky pokroku v oblasti výplňových materiálů a technologických postupů je dnes možné obnovit úsměv našich pacientů rychle a reprodukovatelně. Technika injektáže zatékavého kompozitu je jedním z nejúspěšnějších příkladů moderních estetických ošetření s použitím kompozitní pryskyřice. CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow má za správných podmínek všechny vlastnosti potřebné k provádění těchto ošetření.

O autorovi

Dr. Adrien Lavenant získal titul v oboru stomatologie na univerzitě v Aix-Marseille v roce 2010. Po ukončení univerzitního vzdělání se věnoval parodontologii, implantologii a záchovné a estetické stomatologii (Univerzita Aix-Marseille a Paříž). Dr. Lavenant je od roku 2011 bývalým pedagogickým pracovníkem na univerzitě v Aix-Marseille a nadále vyučuje v postgraduálním programu záchovné a estetické stomatologie. Pracuje na své soukromé klinice v Aix-en-Provence a specializuje se na záchovnou, protetickou a estetickou stomatologii s implantáty. Od roku 2019 je členem mezinárodní skupiny Bio-Emulation a sdílí svou filozofii péče o pacienty v souladu s principy biomimetické stomatologie.

Rozhovor s Andreasem Chatzimpatzakisem

Méně vypalování, méně keramických prášků – ve výrobě protetických náhrad na bázi zirkonu je patrný trend ke zjednodušování. To platí i pro náhrady nesené implantáty, které často zahrnují části dásní. DT Andreas Chatzimpatzakis, mezinárodní školitel společnosti Kuraray Noritake Dental Inc. a majitel zubní laboratoře ACH v řeckých Aténách, se s vámi v následujícím rozhovoru podělí o svůj přístup k vysoce estetickému vzhledu v protetické implantologii.

Od počátku jste uživatelem portfolia CERABIEN™ ZR. Kdy jste výrobky poprvé vyzkoušel a proč?

Je to už mnoho let, co jsem dokončil svou první zubní náhradu na bázi zirkonu. Důvodem pro otestování výrobku CERABIEN™ ZR bylo, že když jsem se zubního technika, který frézoval konstrukci, zeptal, jaký keramický systém použít, navrhl mi, abych použil CERABIEN™ ZR, a tak jsem to udělal. Systém a výsledek, kterého se mi podařilo dosáhnout na první pokus, na mě okamžitě udělaly dojem.

Testoval jste někdy jiné keramické systémy pro vrstvení?

Ano. Než jsem se stal mezinárodním školitelem společnosti Kuraray Noritake Dental Inc., měl jsem možnost testovat mnoho jiných keramických systémů pro vrstvení na zirkon. Na základě těchto zkušeností mohu říct, že CERABIEN™ ZR je jedinečný a nejlepší systém, jaký jsem kdy použil. Důvodem je to, že jeho translucence a barva jsou velmi podobné přírozeným zubům. Díky řízenému smršťování při vypalování lze navíc techniku One-Bake použít i u náhrad velkého rozsahu.

Vaše praktická ukázka na stánku Kuraray Noritake Dental během veletrhu IDS 2023 v Kolíně nad Rýnem byla zaměřena na bílou a růžovou estetiku dosaženou pomocí výrobku CERABIEN™ ZR. Používáte nějaký konkrétní koncept?

V současné době se všichni, kdo vyrábějí zubní náhrady – ať už kotvené na přirozených zubech nebo implantátech – setkávají s rostoucími estetickými požadavky pacientů a zubních lékařů. Vysoké nároky se odvíjejí od toho, že na webu a v sociálních médiích jsou všude prezentovány realistické náhrady a výsledky kosmetického ošetření zubů. Předváděná kvalita výsledků se prostě očekává, i když je finanční rozpočet omezený. Abych byl schopen splnit tyto požadavky v oblasti protetiky nesené implantáty, vyvinul jsem přístup, který mi umožňuje dosáhnout vysoce estetického vzhledu s malým úsilím. Moje koncepce je založena na použití nepříliš velkého množství keramických prášků. Pro větší barevnost a speciální individualizaci se spoléhám na sílu techniky vnitřního živého probarvení, kterou poprvé představil Hitoshi Aoshima-sensei.

Shrňte, prosím, nejdůležitější detaily své prezentace.

Prvním důležitým detailem je návrh a charakteristika konstrukce. Před sintrováním nanáším barvivo Esthetic Colorant pro zirkon KATANA™ Zirconia. Po procesu sintrování se smíchají a nanesou základní odstínové barvivo a vnitřní barviva. Tímto způsobem vytvořím pěkné „plátno“, které mi pomáhá dosáhnout realistického výsledku pouze pomocí několika vybraných keramických prášků. Ve většině případů stačí k dosažení skvělého výsledku tři až pět prášků. Mezi nejčastěji používané prášky patří Opacious Body, Body, LTX, Mamelon a CCV. Po prvním vypalování a drobném obroušení opět využívám vnitřní barviva. Pomáhají při regulaci barevnosti a zapracování speciálních charakteristik. Po dokončení tohoto kroku se provede finální nátěr jedním nebo dvěma keramickými prášky, nejčastěji LT1 a Enamel nebo LT0. Růžová estetika se obvykle vytváří pomocí Tissue 1, 3 a 5. Pro volné dásně je mým řešením LT Coral. Hlavním cílem je vždy dosažení maximální kvality v minimálním čase. K tomu je bezpodmínečně nutná dobrá znalost materiálů a samozřejmě praxe – jak v oblasti práce s keramikou, tak v oblasti morfologie.

Obr. 1. Komplexní náhrady nesené implantáty: provedení základní konstrukce.

Obr. 2. Barvivo Esthetic Colorant…

Obr. 3.  … aplikované před konečným sintrováním.

Obr. 4. Vzhled po sintrování.

Obr. 5. Konečný výsledek.

Chcete se podělit o nějaké konkrétní tipy a triky?

Pro individualizaci základní konstrukce smíchám vnitřní barviva s práškovými základními odstínovými barvivy, většinou s SS Fluoro. Při prvním vypalování, zejména když jde o velkou náhradu a množství nanášené keramiky je obrovské, snižuji rychlost ohřevu až na 38 stupňů za minutu. V závislosti na náhradě také prodlužuji proces sušení na 17, anebo dokonce 20 minut. Zkušenosti ukazují, že tato opatření vedou k optimalizaci estetických výsledků.

Často zmiňujete, že aby bylo možné zhotovit krásné náhrady, je mimořádně důležité porozumět morfologii přirozených zubů. Proč tomu tak je?

Úspěšná protetická náhrada musí být funkční a estetická. Funkčnost znamená přesné dosednutí, dokonalé kontaktní body a okluzi, správný emergence profil a mezizubní prostory pro samočištění atd. To vše popisuje termín morfologie. Estetický vzhled se naopak řídí tvarem a barvou. Úsilí potřebné k vytvoření správné morfologie je mnohem vyšší (asi 70 % celkové práce) než úsilí spojené s dosažením správné translucence, opalescence a barvy.

Jaké nástroje používáte k napodobení morfologie přirozených zubů a jak to děláte?

Obvykle používám keramický štěteček Optimum™ Spring velikosti 8 (MPF Brush Co.), brusné kameny a diamantové frézky pro detailní dokončování po konečném vypalování. Studoval jsem morfologii v keramickém školicím středisku v Ósace v Japonsku u Shigeoa Kataoky-senseie. Podle něj je klíčovým faktorem pro vytvoření dokonalé makro- a mikromorfologie odstín. Aby bylo možné zohlednit interferenci světla a stínu při dokončování, je na jedné straně náhrady umístěn zdroj světla.

Kolik vypalování potřebujete k vytvoření vysoce estetických náhrad?

Záleží na konkrétním případu, i když v mnoha situacích dnes volím nějaký druh mikrovrstvy. V poslední době často používám mikrovrstvení s vnitřním barvením přímo na zirkonový skelet. V ostatních případech dělám první rychlé vypalování, pak vnitřní barvení, závěrečné vypalování a glazování. U malých nebo jednočlenných náhrad v distálním úseku často postačuje technika One-Bake. Vhodný může být i přístup Zero-Bake s použitím barviva Esthetic Colorant na monolitické zirkonové náhradě, který je velmi výhodný. Pokud jde o náhradu s vysokými estetickými nároky – typicky se jedná o jednotlivé frontální náhrady – pak technika, kterou zvolím, závisí na odstínu. V některých případech stačí k dosažení vysoké estetické úrovně použít pouze techniku vnitřního barvení, zatímco v jiných případech je třeba provést další kroky. Podle mého názoru neexistuje jediná technika, která by se hodila pro všechny případy. Jak jsem již zmínil, snažím se dosáhnout vysoce estetického vzhledu v minimálním čase.

Obr. 6. Klinický příklad dosažení vysoce estetického vzhledu v minimálním čase: před…

Obr. 7. … a po nasazení korunky.

Obr. 8. Vysoká estetičnost…

Obr. 9. … dosažená v minimálním čase.

Změnil se váš přístup díky dostupnosti vysoce translucentních zirkonových materiálů s odstupňováním barev (a pevnosti v ohybu)?

No, ano! Můj celkový přístup se změnil spíše na mikrovrstvení. Před několika lety jsme museli zvážit, jak zamaskovat základní konstrukci a jak dosáhnout translucence v oblastech s omezeným prostorem. U jednočlenných a malých frotnálních můstkových náhrad se problém vyřešil s dostupností zirkonového materiálu KATANA™ UTML a STML. Zavedením materiálu KATANA™ Zirconia YML se stal vysoce translucentní materiál dostupným i pro náhrady velkého rozsahu nebo nesené implantáty. Máme pevnost a translucenci v jednom disku. Ve většině mých případů materiál základní konstrukce nahrazuje dentin, pokud jde o morfologii a odstín. Proto se musím zaměřit na přidání skloviny nanesením transparentních a translucentních prášků. Pro individualizaci základní konstrukce se používají prášky pro techniku vnitřního barvení a pomocí mikrovrstvy keramiky je dosaženo cíle vytvořit estetickou náhradu v minimálním čase. Právě proto jsem si jistý, že mikrovrstvení je budoucnost.

Co vás vede k tomu, abyste se o své znalosti dělil s ostatními?

Moje vášeň! Miluji svou práci! A rád vidím, jak se zubní technici stávají lepšími a lepšími. Dentální technologie je vzrušující cesta, která začíná, když do zubní laboratoře dorazí první otisk, a končí, když je pacientovi v ústech upevněna konečná zubní náhrada. A tato cesta je tak vzrušující, protože měníme životy. Měníme osobnost lidí, vracíme jim úsměv, vracíme jim sebeúctu. Vezměte si, že každý den, každou chvíli pracujeme u našeho stolku a snažíme se napodobit přírodu… není nic více vzrušujícího!!!

Mým přístupem jako školitele je vést zubní techniky k tomu, aby si osvojili umění pozorování přirozených zubů. Takto každý jednotlivec porozumí morfologii a odstínu. K tomu, abyste se stali velmi dobrým zubním technikem, nepotřebujete žádný zvláštní talent. Musíte umět pozorovat! Vaše oči vidí, vaše mysl chápe a vaše ruce je budou následovat.

K dispozici nyní!

Zhotovili jste někdy zirkonovou náhradu, aniž byste dosáhli očekávaného výsledku? Většina zubních techniků pravděpodobně ano. Špatné na tom je, že se mohou objevit estetické vady, jako jsou barevné odchylky nebo bílé skvrny, a technické problémy, jako jsou praskliny, které vyžadují předělání. Dobré však je, že se těmto problémům lze obvykle vyhnout. Víte jak?

Rádi bychom vám to ukázali v nové Příručce pro řešení problémů se zirkonem KATANA™, kterou jsme právě dokončili. Tato příručka na 30 stranách shrnuje nejdůležitější fakta o moderních materiálech na bázi zirkonu, jejich výběru, řadě KATANA™ Zirconia a také o možných estetických nebo technických problémech, jejich původu a řešeních.

Předpokládejme, že vaše náhrady nejsou kvůli nedostatečné translucenci dost krásné. Vyhledáním problému „nedostatečná translucence“ naleznete kompaktní a přehledné shrnutí možných příčin a vhodných řešení. Doporučuje se volit suché frézování namísto mokrého, nepískovat povrch náhrady a zkontrolovat parametry sintrování, kvalitu sintrovacích kuliček a polohu náhrady v peci. Další podrobnosti, problémy a jejich řešení najdete v příručce, která je k dispozici ke stažení!

DOWNLOAD NOW

Průkopník digitální zubní fotografie a šéfredaktor časopisu International Journal of Esthetic Dentistry, který podporuje univerzální produkty. Řeč je o doktoru Alessandru Devigusovi, majiteli soukromé ordinace ve švýcarském Bülachu. Na Mezinárodním dentálním veletrhu 2023 v Kolíně nad Rýnem jsme s ním hovořili o jeho oblíbených produktech od společnosti Kuraray Noritake Dental Inc. a o konceptu Universal Excellence.

Dr. Adham Elsayed, klinický a vědecký manažer společnosti Kuraray Noritake Dental Inc., vedl rozhovor s dr. Alessandrem Devigusem.

Doktore Devigusi, proč vás zaujaly univerzální produkty?

Všichni bychom rádi snížili počet produktů a komponentů používaných v našich zubních ordinacích, aby byl náš život jednodušší a předvídatelnější. Před několika lety, když se na trhu s dentálními produkty začaly objevovat první univerzální produkty, jsem si uvědomil, že tyto produkty a související koncepty mi mohou pomoci tohoto cíle dosáhnout.

Pro jaké druhy ošetření v současné době univerzální produkty používáte?

Hlavní oblastí použití je rekonstrukční stomatologie, a to v nepřímých i přímých rekonstrukčních pracovních postupech, které jdou často ruku v ruce. Pokud je to možné a v souladu s potřebami a přáními pacienta, volím minimálně invazivní přímé kompozitní náhrady, často realizované pomocí univerzálních produktů. Kosmetické korekce nebo ošetření opotřebených zubů v dolní čelisti se například často provádějí v rámci postupu s minimální preparací pomocí pryskyřičného kompozitu aplikovaného technikou jednoho odstínu. U předních náhrad v horní čelisti téhož pacienta bych však mohl zvolit keramické náhrady, které by byly fixovány univerzálním pryskyřičným cementem.

Jaké jsou vaše oblíbené materiály pro nepřímé náhrady, pro jaké indikace je používáte a kdy se hodí univerzální produkty?

Většinu náhrad jednoho zubu zhotovuji v ordinaci pomocí systému CEREC. V přední oblasti obvykle volím mezi různými typy sklokeramických materiálů. V některých indikacích, kdy je třeba sanovat dva střední řezáky nebo všechny čtyři řezáky v horní čelisti, je vhodnou volbou také zirkon. V těchto případech a u nepřímých náhrad v zadní oblasti dávám přednost materiálu KATANA™ Zirconia Block. Poté, co jsem v ordinaci vyzkoušel mnoho různých typů zirkonů, mohu říci, že tento produkt jednoduše nabízí nejpřirozenější barevnou gradaci a požadovanou vitalitu. Finální úpravy jsou proto rychlé a snadné. Vysoká pevnost materiálu v ohybu zároveň podporuje mou snahu o minimálně invazivní preparace. Pro definitivní umístění zhotovených overlayí a korunek jsem zvolil duálně tuhnoucí pryskyřičný cement PANAVIA™ SA Cement Universal od společnosti Kuraray Noritake Dental Inc. Bonduje se prakticky na všechny povrchy včetně povrchů z disilikátu lithia bez samostatného primeru a nabízí vynikající tekutou konzistenci, která usnadňuje nasazení náhrady. Další vlastností, která přispívá k rychlému a bezproblémovému klinickému postupu, je snadné a k dásním šetrné odstranění přebytečného materiálu po ztuhnutí lepidla.

A co přímé náhrady?

Jedním z mých oblíbených pryskyřičných kompozitů je CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Universal (Kuraray Noritake Dental Inc.). Jeho odstín pro zadní oblast a dva odstíny pro přední oblast nabízejí tu správnou kombinaci průsvitnosti a inherentní barvy, která napodobuje velké množství odstínů zubů. Výsledným efektem je nenápadný soulad s okolní strukturou zubu bez našedivělého odstínu. V zadní oblasti pozoruji určitý maskovací potenciál, takže odbarvené zuby s abutmentem nezpůsobují žádné problémy. U tohoto materiálu odpadá krok určování odstínu. Klinické pracovní postupy jsou také zjednodušeny použitím lepidla CLEARFIL™ Universal Bond Quick. Univerzální lepidlo je nejen všestranné, protože je vhodné pro mnoho indikací a všechny techniky leptání, ale umožňuje také mimořádně rychlou aplikaci, protože odpadá nutnost rozsáhlého vtírání do struktury zubu. Tímto způsobem je možné optimalizovat přímé záchovné zákroky.

Proč používáte tolik produktů od společnosti Kuraray Noritake Dental Inc.?

Produkty japonských společností mám jednoduše rád. Jsou synonymem pro kvalitu, integritu a klinickou relevanci. Zdá se, že Japonci jsou hluboce oddáni své práci i společnosti, pro niž pracují, věnují pozornost každému detailu a snaží se dosahovat těch nejlepších výsledků. Tento postoj se odráží i v poslání společnosti Kuraray „Pro lidstvo a planetu – pro dosažení toho, co nikdo jiný nedokáže“ a je zjevný i v jejích produktech. Tato společnost nabízí materiály takových vlastností, které potřebuji k poskytování vysoce kvalitního zubního ošetření.

Řekl jste, že hlavním důvodem, proč jste se rozhodl pro univerzální materiály, je usnadnění práce a předvídatelnost. Mohl byste to prosím vysvětlit?

V první řadě mi používání menšího počtu rychlých a praktických produktů a komponentů umožňuje snižovat náklady. Díky menšímu počtu kroků a lahviček, zkrácené době aplikace a standardizovaným pracovním postupům se omezuje doba, po kterou musí pacient sedět v křesle, což mi umožňuje ušetřit ten nejcennější faktor v ordinaci – můj čas. Současně se zefektivňuje skladování a objednávání materiálu, takže je mnohem snazší sledovat jeho dobu použitelnosti, čímž se šetří i náklady na materiál. A nejlepší na tom všem je, že všechny tyto úspory jsou možné bez snížení kvality léčby. Za předpokladu, že uživatel dokáže s materiály správně zacházet – k čemuž přispívá minimální počet kroků a snadné použití –, je kvalita výsledků velmi vysoká!

Doktore Devigusi, děkujeme vám, že jste se s námi podělil o své postřehy.

Autor kazuistiky: Kokla Thalia v rámci postgraduálního studia programu Rekonstrukční stomatologie,Stomatologická fakulta, Athénská národní univerzita Kapodistriase, Řecko

Rekonstrukce kavit II. třídy může být poměrně náročná kvůli omezenému přístupu do zadní oblasti, kde je třeba správným způsobem obnovit interproximální kontakt. Nedostatečné kontakty mají obvykle za následek zvýšenou akumulaci plaku, vmezeřené zbytky potravy a následně vznik zubního kazu a podráždění mezizubní dásně. Proto je nezbytné obnovit podle přirozeného vzoru interproximální kontakt. K úspěchu nám v této souvislosti mohou pomoci vhodný matricový systém a správný klinický protokol. Možná strategie řešení bude ilustrována na následujícím klinickém případu.

Obr. 1. Výchozí klinická situace. 23letá pacientka se zubním kazem na druhém třenovém zubu vlevo v dolní čelisti.

Obr. 2. Situace po preparaci kavity, izolace operačního pole kofferdamem a upevnění sekční matrice pomocí separačního kroužku. Je nezbytné, aby matrice kopírovala přirozený tvar plochy kontaktu, která je obvykle spíše plochá nebo konkávní cervikálně a konvexní ve střední a okluzní části.

Obr. 3. Leptání struktury zubu leptadlem na bázi kyseliny fosforečné. Poté je třeba nanést lepidlo (v tomto případě bylo použito lepidlo Universal Bond Quick podle pokynů výrobce).

Obr. 4. Do distálního pole se nyní aplikuje kompozit CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium v odstínu A3E, aby nejprve došlo k vytvoření stěny. Tímto způsobem se využije dostupný prostor k modelaci nejkritičtější části náhrady dříve, než se kavita jednoduše po částech vyplní dentinem odstínu A3D.

KONEČNÁ SITUACE

Obr. 5. Konečná náhrada po finální úpravě a leštění.

V souladu s konceptem CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium s předdefinovanými kombinacemi odstínů byla konečná vrstva skloviny vytvořena pomocí odstínu A3E. Jednotnou opacitu lze také využít v zadní oblasti v závislosti na estetických požadavcích.

ZÁVĚR

Díky zvýšení hlubokých interproximálních okrajů je možné se zaměřit na kritický návrh místa kontaktu, dokud je zde ještě dostatečný prostor. Tím je postup zjednodušen, jelikož vše, co zbývá, lze zvládnout zcela snadno jako při náhradě I. třídy.

Článek Prof. Lorenza Breschiho

Méně produktů, více možností - tak lze asi nejstručněji popsat kategorii univerzálních upevňovacích pryskyřičných cementů. Díky tomu, že jsou tyto cementy na bázi pryskyřice s duálním vytvrzováním samoadhezivní, umožňují v mnoha klinických situacích jednosložkový pracovní postup bez nutnosti používat samostatné primery pro zub nebo protetický materiál. Takto získaná pevnost vazby je obvykle dostatečně vysoká, aby zajistila stabilní spojení mezi zubem a výplní v širokém spektru indikací. Je však o něco nižší než u běžných pryskyřičných cementových systémů sestávajících z několika složek (obvykle primer zubu, pryskyřičný cement a primer protetiky).

Kromě samoadhezivního způsobu aplikace lze univerzální pryskyřičné cementy kombinovat s dalšími systémovými komponentami pro zvýšení pevnosti vazby ke struktuře zubu, resp. k protetickému materiálu. Tím se otevírají nové možnosti použití produktu: v závislosti na požadovaném adhezivním výkonu lze univerzální pryskyřičný cement aplikovat samostatně nebo v kombinaci s primerem zubu, primerem protetiky nebo s oběma složkami. Navíc jsou proveditelné i hybridní koncepty, jak je vysvětleno v tomto článku, který se zaměřuje na univerzální cement PANAVIA™ SA (Kuraray Noritake Dental Inc.) jako příklad. 

Samoadhezivní fixace: pro mnoho indikací

PANAVIA™ SA Cement Universal je univerzální pryskyřičný cement s dvojím vytvrzováním, který je určen pro širokou škálu aplikací při použití v samoadhezivním režimu. Vazba vytvořená k protetickému materiálu (včetně silikátové keramiky) je vysoká i bez použití samostatného primeru nebo silanu1-4. To je způsobeno dvěma různými adhezivními monomery obsaženými ve složení - originálním monomerem MDP a monomerem LCSi (silanem s dlouhým uhlíkovým řetězcem, který je zodpovědný za silnou chemickou vazbu k silikátové keramice). Proto je možné použít pryskyřičný cement bez další složky aplikované na straně protetiky - a to i v případech s nedostatečnou retencí a následně vysokými požadavky na pevnost vazby.

Silné vazby ke sklovině a dentinu je dosaženo i v samoadhezivním režimu. V určitých situacích však může být užitečné ještě dále zvýšit pevnost vazby ke struktuře zubu pomocí zubního primeru.

Adhezivní fixace: pro náročné situace

Doporučený zubní primer pro cement PANAVIA™ SA Cement Universal je CLEARFIL™ Universal Bond Quick (Kuraray Noritake Dental Inc.). Jeho použití se doporučuje vždy, kdy by zákroku prospělo mimořádně silné a trvanlivé chemické spojení, tj. ve zvláště náročných situacích s nedostatečnou mechanickou retencí. Účinnost tohoto opatření byla potvrzena ve studii in vitro provedené v Japonsku, v níž byla 24hodinová pevnost mikro tahové vazby k dentinu výrazně zvýšena aplikací univerzálního adheziva5 . Při použití samostatného adheziva se však zvyšuje potřeba zcela suchého pracovního pole. Důvodem je skutečnost, že tolerance pryskyřičných cementů vůči vlhkosti je obvykle vyšší než tolerance adheziv. V důsledku toho se důrazně doporučuje použití kofferdamu.

Selektivní adhezivní fixace: pro krátké abutmenty a subgingivální okraje

V situacích, kdy je obtížné pracovní pole řádně izolovat kofferdamem, je k dispozici třetí možnost použití, kterou navrhla skupina italských výzkumníků: Selektivní adhezivní fixace. V tomto případě se CLEARFIL™ Universal Bond Quick aplikuje pouze na ty části preparovaného zubu, které umožňují řádnou kontrolu vlhkosti, zatímco v oblastech, kde je náročné dosáhnout požadovaného suchého pracovního pole, se spoléhá na samoadhezivní funkci PANAVIA™ SA Cement Universal. Indikace, které jsou pro tuto techniku určeny, jsou abutmenty se subgingiválním okrajem preparace a obzvláště krátké abutmenty (které brání umístění kofferdamu).

Účinnost techniky selektivní adhezivní fixace byla ověřena ve studii in vitro, která porovnávala tři adhezivní strategie - samoadhezivní fixaci, plnou adhezivní fixaci a selektivní adhezivní fixaci - pomocí testování smykové pevnosti   vazby6. Výsledky testů ukazují, že uživatelé jsou schopni zvýšit pevnost vazby cementu PANAVIA™ SA Cement Universal k dentinu a sklovině nanesením adheziva i jen na část povrchu zubu. V případě cementačního systému sestávajícího z cementu PANAVIA™ SA Cement Universal a lepidla CLEARFIL™ Universal Bond Quick vedlo použití plné adhezivní fixace a selektivní adhezivní fixace k podobným výsledkům.

V situacích, kdy je obtížné pracovní pole řádně izolovat kofferdamem, je k dispozici třetí možnost použití, kterou navrhla skupina italských výzkumníků: selektivní adhezivní fixace.

DOPORUČENÉ KROKY PRO SELEKTIVNÍ ADHEZIVNÍ FIXACI

Obr. 1. Preparace zubu. 

Obr. 2. Selektivní leptání skloviny kyselinou fosforečnou. 

Obr. 3. Aplikace univerzálního adheziva + sušení vzduchem. 

Obr. 4. Nasazení korunky po aplikaci pryskyřičného cementu do korunky. 

Obr. 5. Vytvrzování 

Obr. 6. Odstranění přebytků a konečné vytvrzení světlem. 

Obr. 7. Výsledek zákroku po jednom roce.

Výhody selektivní adhezivní fixace

Kromě žádoucího (dlouhodobého) zvýšení pevnosti spoje, kterého se dosáhne aplikací samostatného adheziva na část nebo celý preparovaný povrch zubu, nabízí tato technika další výhody. V porovnání s vícekrokovými cementačními systémy je protokol zjednodušen, protože není potřeba samostatný primer pro protetický materiál. Není nutné ani světelné vytvrzování adheziva, pokud se uživatel drží doporučeného systému. A na rozdíl od přístupu s plnou adhezí, který vyžaduje umístění kofferdamu, je u selektivní adheze tento krok eliminován. Tímto způsobem se zkracuje čas strávený na křesle a zvyšuje se pohodlí pacienta. 

Závěr

V závislosti na indikaci, klinických proměnných a individuálních preferencích mohou uživatelé univerzálních pryskyřičných cementů, jako je PANAVIA™ SA Cement Universal, zvolit takovou techniku, která pravděpodobně přinese nejlepší klinické výsledky. Právě tato flexibilita a obecně široká škála aplikací činí tuto inovativní kategorii výrobků skutečně univerzální. Díky menšímu počtu komponent, které je třeba použít, univerzální materiály usnadňují zefektivnění a standardizaci klinických postupů, zatímco díky menšímu počtu produktů, které je třeba skladovat, pomáhají personálu získat kontrolu také nad správou objednávek a skladováním.

Dentist:

LORENZO BRESCHI

Prof. Lorenzo Breschi je profesorem restorativní stomatologie a dentálních materiálů na univerzitě v Bologni. Aktivně se zabývá výzkumem ultrastrukturálních aspektů skloviny a dentinu. Je bývalým prezidentem Akademie dentálních materiálů (ADM), zvoleným prezidentem Evropské federace konzervativního zubního lékařství (EFCD), zvoleným prezidentem skupiny pro dentální materiály IADR, zvoleným prezidentem Italské akademie konzervativního zubního lékařství (AIC), zvoleným prezidentem Mezinárodní akademie adhezivní stomatologie (IAAD).

Odkazy

1. Cowen M, Cunha S, Powers JM. Novel Cement Bond Strength to Multiple Substrates. DENTAL ADVISOR Biomaterials Research Center, Biomaterials Research Report, Number 132 – June 16, 2020.
2. Patel N, Anadioti E, Conejo J, Ozer F, Mante F, Blatz M. Bond Strength of Different Self-Adhesive Resin Cements to Zirconia” (2021). Dental Theses. 62. https://repository.upenn.edu/dental_theses/62.
3. Yoshihara K, Nagaoka N, Maruo Y, Nishigawa G, Yoshida Y, Van Meerbeek B. Silane-coupling effect of a silane-containing self-adhesive composite cement. Dent Mater. 2020 Jul;36(7):914-926.
4. Irie M, Tokunaga E, Maruo Y, Nishigawa G, Yoshihara K, Nagaoka N, Minagi S, Matsumoto T. Shear bond strength of a resin cement to CAD/CAM Blocks for molars. P-2, 37th Annual Meeting of the Japanese Society of Adhesive Dentistry 2018.
5. Ohara N. Bonding strength of resin cement containing silane coupling agent to dentin or core resin. Results presented at the 150th meeting of the Japanese Society of Conservative Dentistry.
6. Breschi L, Josic U, Maravic T, et al. Selective adhesive luting: A novel technique for improving adhesion achieved by universal resin cements. J Esthet Restor Dent. 2023;1-9. doi:10.1111/jerd.13037.

Význam vysoce kvalitního protetického ošetření 

Kvalitní léčba je pravděpodobně nejdůležitějším prvkem ve snaze o spokojenost pacientů. Pacient chce mít při každé návštěvě pocit, že se o něj kvalifikovaný odborník dobře stará, přičemž čas strávený na křesle a počet návštěv by měly být omezeny na nezbytné minimum. Z toho vyplývá, že v kontextu protetického ošetření musí náhrada ihned dokonale sedět a zůstat i nadále stabilní, aby se předešlo předělávkám a dalším návštěvám.

Jak je ale možné pokaždé dodat dokonale padnoucí, vysoce kvalitní náhrady? Mezi možné zdroje problémů s kvalitou nepřímých náhrad patří běžné chyby v zubní ordinaci nebo laboratoři, problémy s komunikací a – často opomíjené – použití nekvalitního dentálního zirkonu.

Zirkonové náhrady: moderní a estetické dentální řešení

Zirkon vstoupil na trh před více než 20 lety jako náhrada kovu používaného k výrobě korunek a můstků. Oba materiály – zirkon i kov – byly obvykle kombinovány s vrstvou porcelánu, čímž vznikaly náhrady z porcelánu spojeného s kovem nebo z porcelánu spojeného se zirkonem. V následujících letech se několik předních výrobců dentálního zirkonu (např. společnost Kuraray Noritake Dental Inc.) zaměřilo na zdokonalování materiálu. Tato vylepšení postupně změnila původní bílý neprůhledný materiál konstrukce na keramický materiál s vynikajícími mechanickými a optickými vlastnostmi podobnými zubům. Nejnovější varianty zirkonu, které jsou k dispozici s různými úrovněmi průsvitnosti a pevnosti, jsou mnoha zubními lékaři po celém světě považovány za nejlepší možnou volbu ošetření u širokého spektra pacientů a indikací. Jedním z důvodů je, že vyžadují jen malou nebo žádnou vrstvu porcelánu. Dalším důvodem je, že díky malým minimálním tloušťkám stěn umožňují konzervativní preparaci zubů a zároveň se vyznačují příznivým dlouhodobým chováním – pokud je ovšem použit kvalitní materiál.

Rozdíly v kvalitě dentálního zirkonu

Kvalita výrobků ze zirkonu se může lišit v závislosti na různých faktorech, jako je čistota surovin (nejen zirkonu, ale také aluminy, yttria, barevných přísad atd.), přesné chemické složení, velikost zrn a rozložení částic. Každý krok v procesu výroby bločků – od sestavení prášku až po jejich lisování a předsintrování – má vliv na konečnou kvalitu, tj. také na mechanické a optické vlastnosti zirkonu.

Běžné problémy způsobené nekvalitním zirkonem

Kdykoli je s optickými vlastnostmi náhrady – s její průsvitností, celkovou barvou nebo přechodem z jedné vrstvy do druhé u bločků s vícevrstvou barevnou strukturou – něco v nepořádku, problém se projeví až po finálním sintrování v laboratoři. Může to vyžadovat předělávku a nakonec se může během zkoušení projevit nějaký nedostatek, což bude mít pravděpodobně negativní dopad na spokojenost pacienta. Totéž platí pro případy s nesprávným usazením, které je způsobeno například nehomogenní strukturou materiálu. Ještě horším případem je snížená biokompatibilita, kvalita povrchu, stabilita hran, pevnost v ohybu nebo lomová houževnatost. Tyto problémy lze zjistit pouze pomocí testovacího zařízení, které je velmi drahé a obvykle není v zubních laboratořích k dispozici. Znamená to, že vady tohoto druhu obvykle zůstávají neodhaleny, dokud se neobjeví skutečný klinický problém, jako je ústup dásní, zvýšená akumulace plaku, vyšší opotřebení nebo předčasné selhání, což může způsobit bolest a diskomfort.

Přehled možných problémů a klinických důsledků pro pacienty

Certifikace a standardizace dentálního zirkonu

Proto odborníci vypracovali normu ISO (ISO 6872:2015), která popisuje testy in vitro, jež musí provést každý výrobce dentálního zirkonu používaného v Evropě nebo v USA, aby získal schválení FDA a označení CE. Popsané testy se používají k měření pevnosti v ohybu a lomové houževnatosti, což jsou dvě pravděpodobně nejdůležitější vlastnosti určující dlouhodobé chování náhrad vyrobených z tohoto materiálu. Každý materiál používaný v Evropě nebo v USA musí těmito testy projít.

Jak se vyhnout tomu, abyste do úst vašich pacientů vkládali nekvalitní zirkonové zubní náhrady?

Proto by každý, kdo tento certifikovaný dentální zirkon používá, měl mít jistotu, že je schopen minimalizovat rizika spojená s materiálem. Rostoucí popularita dentálního zirkonu však přitahuje pozornost společností, které se snaží získat svůj podíl na trhu, aniž by vynaložily nezbytné úsilí k zajištění vysoké kvality produktů a prošly certifikací. Produkty bez certifikace, které nemají označení CE, mají jedno společné: Představují riziko jak pro vaše podnikání, tak pro vaše pacienty.

Jak je tedy možné zajistit kvalitu zirkonových produktů v zubní ordinaci? Dobrou zprávou je, že existují jednoduchá pravidla. Jejich dodržováním se vyhnete tomu, abyste do úst vašich pacientů vkládali padělané nebo nekvalitní zirkonové zubní náhrady.

Vyvarujte se vkládání padělaných nebo nekvalitních zirkonových zubních náhrad do úst svých pacientů.

Tři zlatá pravidla, jak poskytnout pacientům vysoce kvalitní zirkonové náhrady:

• Objednávejte pouze náhrady vyrobené v tuzemsku nebo v regionu se stejnými normami, jako jsou ty vaše: Náhrady vyrobené například v čínských zubních laboratořích musí splňovat nižší normy (proto nemají označení CE) a nemusí uspokojit vaše očekávání.
• Poraďte se s partnerskou (tuzemskou) laboratoří ohledně zdroje zirkonu: Ujistěte se, že nakupuje zirkon od předních výrobců (např. od společnosti Kuraray Noritake Dental Inc.) prostřednictvím autorizovaných distributorů nebo prodejců, které skutečně zná.
• Vyhněte se nabídkám, které jsou až příliš výhodné na to, aby byly pravdivé: Nízké ceny mohou být lákavé, ale pokud se objeví komplikace, konečné náklady na léčbu mohou být ještě vyšší než obvykle.

Dlouhodobý dopad na pacienty při použití certifikovaných zirkonových náhrad

Chcete-li dosáhnout dlouhodobé spokojenosti pacientů, jedním z faktorů je zajistit, aby zirkon používaný ve vaší zubní ordinaci splňoval nejvyšší možné standardy kvality. I když jsou počáteční náklady na vysoce kvalitní zirkonové náhrady o něco vyšší než na méně kvalitní produkty, celková investice může být nižší, pokud náhrady vydrží déle a odpadnou předělávky. Vaši spokojení pacienti budou pravděpodobně lépe dodržovat hygienu dutiny ústní a budou loajální, což bude mít pozitivní dopad na vaši pověst i počet pacientů.

Prozkoumejte nabídky zirkonu a vyberte si produkty od certifikovaných výrobců

Pokud chcete jít ještě o krok dál, můžete dokonce porovnat certifikované varianty zirkonu od několika výrobců a zjistit rozdíly. Například společnost Kuraray Noritake Dental Inc. je jedním z mála výrobců dentálního zirkonu, který si celý výrobní proces včetně výroby surovin zajišťuje sám. Tímto způsobem je společnost schopna kontrolovat každý krok výroby a zajistit vynikající kvalitu produktu – bez ohledu na zvolenou variantu materiálu. S nabízeným portfoliem produktů, do něhož patří KATANA™ Zirconia UTML (ultraprůsvitný vícevrstvý), KATANA™ Zirconia STML (vynikající průsvitný vícevrstvý) a vysoce průsvitný vícevrstvý HTML PLUS a YML (s dodatečnou pevností a odstupňováním průsvitnosti), je možné pokrýt prakticky každou indikaci.

AWARD WINNING PRODUCT

DENTAL ADVISOR, which annually honors as Top Product or Preferred Products items deemed by the publication’s consultants to deliver the best practice-based performance in their categories, singled out PANAVIA^™ Veneer LC for a Research Award in the Lab Performer: Veneer Cement category in its January/February 2024 edition. This particular award is given to products that performed exceptionally well when tested independently in Dental Advisor Laboratories.

ABOUT THE PRODUCT

PANAVIA™ Veneer LC is a specialized veneer cement designed to provide exceptional bond strength to various substrates, along with outstanding gloss retention and wear resistance. The cement utilizes smaller-diameter spherical filler particles, facilitating easy dispensing from the syringe and excellent flowability for minimal film thickness. All of these attributes contribute to virtually no change in gloss or surface appearance of veneer margins over time.

WHAT WAS RESEARCHED

The basis of PANAVIA^™ Veneer LC’s selection this year was research that compared three esthetic veneer cements, including PANAVIA^™ Veneer LC, for bond strength, adhesion properties, gloss retention, and wear resistance. The investigators’ testing of these attributes reflects the challenges such products must meet – “Ideally, esthetic veneer cements should have a long working time, curing on demand, excellent color stability, and high strength”.

To assess bond strength to multiple substrates, the cements were subjected to six months of artificial aging to dentin, enamel, IPS e.max CAD, and Zirconia using thermocycling. To test wear resistance after toothbrush erosion, the testing method involved measuring depth of wear, change in surface roughness, and change in gloss based on a simulation of about 5.5 years of regular toothbrush use.

EVALUATION RESULTS

The investigators reported that PANAVIA^™ Veneer LC “had the best gloss retention of the three cements tested and a very even wear pattern,” noting further that “having limited surface roughness after toothbrush abrasion can help lower staining and bacterial adhesion.” Overall, they said, “The PANAVIA^™ Veneer LC cement system showed excellent adhesion properties and exceptional gloss retention and wear resistance,” concluding, “Due to its excellent properties, PANAVIA^™ Veneer LC Paste can meet the most challenging esthetic conditions of veneer cementation.”

COMPLETE REPORT

Would you like to read the full report¹ shared by Dental Advisor? Download the pdf now!  

ABOUT DENTAL ADVISOR

Awards conferred by US-based DENTAL ADVISOR were originally introduced to help busy practitioners make sense of the numerous new solutions indicated for less invasive techniques and standardized or simplified procedures, ultimately, to achieve better outcomes on a regular basis.

• To determine items to be named Top Products and Preferred Products, DENTAL ADVISOR conducts practice-based clinical evaluations and product performance tests shortly after product launch. It publishes results annually online in its January/February issue to help potential users identify high-quality new dental materials and determine which among them are best suited to fulfill their individual requirements.

¹ Cowen M, Powers JM. Translating the Science: Veneer Cement Bond Strength Durability and Resistance. Dental Advisor. 40:36;2023.