Injektáž zatékavého materiálu a technika BEST-FIT
Rozhovor s Dr. Enzo Attanasio
ČASOVĚ ÚSPORNÉ TECHNIKY ZHOTOVOVÁNÍ PŘÍMÝCH VÝPLNÍ PRO KAŽDÉHO ZUBNÍHO LÉKAŘE
Nadšený zubní lékař, uznávaný přednášející a autor techniky BEST.FIT: Dr. Enzo Attanasio má mnoho cenných poznatků, o které se může podělit se svým publikem. Na letošním mezinárodním dentálním veletrhu IDS v Kolíně nad Rýnem přednášel na stánku společnosti Kuraray Noritake Dental Inc. na dvě různá témata: „Technika injektáže zatékavého materiálu“ a „BEST.FIT: Hybridní technika efektivního zhotovování estetických výplní ve frontálních zubech“. Využili jsme příležitosti a popovídali si s ním o nejdůležitějších faktech, tipech a tricích, které prezentoval.
Dr. Attanasio, mohl byste shrnout klíčová sdělení dvou zmíněných přednášek, počínaje „Technikou injektáže zatékavého materiálu“?
Existuje-li revoluční technika, která kombinuje výhody protetické a záchovné stomatologie, pak je to zcela jistě technika injektáže zatékavého materiálu. V současné době máme k dispozici výjimečné zatékavé kompozity, které se z hlediska mechanických a optických vlastností naprosto vyrovnají tvarovatelným kompozitům. Mnoho zubních lékařů však bohužel o těchto výrobcích zatím neví. Ve své přednášce s názvem „Technika injektáže zatékavého materiálu“ jsem chtěl upozornit na potenciál těchto materiálů a této techniky. Kromě toho bylo mým cílem poskytnout přesný recept, který umožní posluchačům použití této techniky v jejich zubní ordinaci již příští týden. Moje přednáška se zabývala celým pracovním postupem, od posouzení případu přes výrobu wax-upu a silikonového klíče až po samotnou injektáž zatékavého kompozitu.
A co téma „BEST.FIT: Hybridní technika efektivního zhotovování estetických výplní ve frontálních zubech“?
V přednášce zaměřené na injektáž zatékavého kompozitu jsme se věnovali limitům a silným stránkám této techniky. BEST.FIT je dalším vývojovým krokem této techniky, která se snaží překonat limity, jak techniky injektáže zatékavého kompozitu, tak standardní techniky zhotovování přímých výplní ve frontálních zubech. Technika BEST.FIT zároveň využívá silných stránek obou těchto technik, přičemž konečným cílem je, aby se zubní lékař mohl postavit ke zhotovování výplní ve frontálním úseku bez většího stresu.
Zaměřme se nejprve na techniku injektáže zatékavého kompozitu. Kdy a proč se rozhodnete pro tuto techniku?
Injektáž zatékavého kompozitu má stejné oblasti použití jako ostatní techniky zhotovování přímých a nepřímých výplní. Je velmi vhodná například pro mladé pacienty, kteří si přejí ošetření fazetami. V době sociálních médií, kdy jsou všudypřítomné obrázky influencerů, kteří podstoupili estetické ošetření zubů, vyrůstají naše děti v prostředí s vysokými estetickými očekáváními. Když se dostaví do našich zubních ordinací a požádají o přeměnu úsměvu, jsou často příliš mladí na to, aby mohli být ošetřeni keramickými fazetami. Ti, kteří mají jasný požadavek estetického ošetření, jsou ideálními kandidáty pro přeměnu úsměvu technikou injektáže zatékavého kompozitu: Tato technika je mikroinvazivní, výsledné výplně je možné kdykoli snadno upravit nebo opravit, a umožňuje pozdější ošetření keramikou. K dalším cílovým skupinám patří jedinci, kteří si nemohou dovolit vysoce nákladné ošetření keramikou, ale stojí o vysokou kvalitu a estetiku, a ti, kteří mají silně opotřebovaný chrup. U posledně jmenované skupiny můžeme touto technikou zhotovit střednědobé až dlouhodobé mock-upy, které zvětší vertikální rozměr okluze. Přímé výplně zhotovené pomocí této techniky lze navíc u této cílové skupiny kombinovat s keramickými náhradami a snížit tak náklady na ošetření. Lze tedy říct, že technika injektáže zatékavého kompozitu je všestranná a je velmi důležité, aby ji zubní lékař dokázal správně využít.
Jaký je rozdíl mezi touto technikou a technikou BEST.FIT, kterou jste vyvinul?
Technika injektáže zatékavého kompozitu využívá digitálního nebo konvenčního wax-upu k vytvoření transparentního silikonového klíče, který slouží jako forma pro injektáž zatékavého kompozitu. Po injektáži se kompozit vytvrzuje přes tento klíč. Lze tak dosáhnout požadovaného anatomického tvaru za minimálního úsilí. Tato technika nicméně umožňuje pouze zhotovování výplní v jednom odstínu. Technika BEST.FIT je hybridní technika, kterou jsem vyvinul, abych vyřešil toto omezení a využil výhody jak techniky injektáže zatékavého kompozitu, tak klasické techniky zhotovování přímých frontálních výplní. Spočívá ve vytvoření dentinového jádra z volné ruky, po kterém následuje injektáž vrstvy imitující sklovinu přes transparentní klíč. To je obzvláště výhodné v souvislosti s ošetřováním mladých lidí, kde cítím potřebu zhotovit frontální výplně s odpovídající incizální translucencí. Článek popisující tuto techniku byl publikován v roce 20241.
Kdy dáváte přednost této technice před technikou injektáže zatékavého kompozitu?
Vždy, když potřebuji do svých výplní dostat různé úrovně translucence, je mou první volbou technika BEST.FIT. To je důležité zejména tehdy, když není v plánu zhotovení nepřímé náhrady pro celý frontální úsek, ale ošetření jednotlivých zubů horního frontálního úseku. V tomto případě musím imitovat sousední přirozené zuby s jejich přirozenou vnitřní anatomií. Tyto zuby většinou mají složitou vnitřní barevnou strukturu a technika využívající jednoho odstínu by nevedla k požadovanému výsledku, protože je nezbytné pohrát si s různými opacitami. A právě to mi technika BEST.FIT umožňuje udělat efektivně.
Bez ohledu na to, zda se rozhodnete pro techniku injektáže zatékavého kompozitu nebo techniku BEST.FIT, je důležitým předpokladem dlouhodobého úspěchu správná izolace pracovního pole. Jaké jsou v tomto ohledu vaše tipy?
Jak jsem ukázal na jedné ze svých přednášek, v některých případech je možné použít kofferdam. Každý zubní lékař, který se rozhodne použít kofferdam by však měl mít na paměti, že při jeho umístění bude vždy část zubu v blízkosti dásně kofferdamem zakrytá. To je v pořádku, dokud nemusíme zakrýt dyskolorace v krčkové oblasti. V takovém případě můžeme požádat zubního technika, aby zhotovil wax-up začínající až milimetr od okraje dásně. Zůstat supragingiválně znamená, že bude možné transparentní silikonový klíč v této oblasti oříznout a kofferdam může zůstat při umisťování klíče na místě. Výrazně se tím snižuje riziko kontaminace vazebného povrchu slinami. Dalším faktorem, který je třeba pečlivě zvážit, je umístění spon. V ideálním případě je silikonový klíč vytvarován tak, že spona při jeho umisťování nepřekáží. Pro ochranu sousedních zubů se osvědčila teflonová páska.
Jak důležitá je u obou technik bondování a jaké jsou v této souvislosti klíčové faktory úspěchu?
Bondování je základní součástí každého moderního výplňového ošetření. Abychom zajistili optimální vazebné podmínky při zhotovování výplní technikou injektáže zatékavého kompozitu nebo technikou BEST.FIT, měli bychom se vždy snažit používat kofferdam. Není-li to možné, musíme být velmi opatrní a udržovat pracovní pole suché a čisté, až do skončení injektáže. To znamená, že je třeba zabránit jakékoli kontaminaci krví a slinami. Zejména během kroku injektáže je to možné pouze v případě, že jsou okolní měkké tkáně zcela zdravé. Důležité faktory pro vytvoření pevné a dlouhodobé vazby na čistém a suchém povrchu představují také výběr kvalitního vazebného prostředku a dodržování doporučených postupů. Ve své každodenní praxi jsem zhruba před deseti lety začal používat univerzální adhezivum v kombinaci se selektivním leptáním skloviny. Od uvedení na trh univerzálního adheziva CLEARFIL™ Universal Bond Quick (Kuraray Noritake Dental Inc.) je mojí oblíbenou volbou univerzálního adheziva pro přímé i nepřímé výplně právě tento produkt. Když jsem před 20 lety vystudoval, začínal jsem s klasickými tříkrokovými adhezivními systémy používanými při technice leptání a oplachování. K tomu bych se už nikdy nevrátil, protože CLEARFIL™ Universal Bond Quick poskytuje spolehlivou vazbu prakticky bez jakékoli citlivosti po ošetření.
Obr. 1: Preparované zuby a izolované pracovní pole před ošetřením technikou BEST.FIT.
Obr. 2: Palatinální silikonový klíč vytvořený na základě wax-upu ze silikonového tmelu, který umožní dostavbu palatinální stěny a vrstvení dentinového jádra z volné ruky.
Obr. 3: Transparentní silikonový klíč pro injektáž, vytvořený na základě wax-upu za použití otiskovací lžíce. Otvory pro injektáž jsou ideálně opatřeny kanylami vhodnými pro stříkačku se zatékavým kompozitem zavedenými přímo do klíče.
Jak je to s přípravou silikonového klíče pro injektáže zatékavého kompozitu a techniku BEST.FIT?
Obvykle se silikonový klíč používaný pro vytvoření mock-upu v ústech pacienta vyrábí z polyvinylsiloxanového tmelu, který se modeluje ručně. Transparentní silikonové materiály používané k výrobě silikonového klíče pro techniku injektáže zatékavého kompozitu a techniku BEST.FIT mají nižší viskozitu. K zaznamenání detailů wax-upu je proto zapotřebí otiskovací lžíce. V této souvislosti je důležité vybrat lžíci správné velikosti, dobře ji naplnit silikonovým materiálem a pečlivě ji umístit na wax-up. Koneckonců potřebujeme vysokou přesnost a rozměrovou věrnost silikonového klíče, stejně jako jeho dostatečnou tloušťku, která klíči dodá potřebnou pevnost a zabrání deformacím během injektáže a tvarování.
Které kompozitní materiály kombinujete při použití techniky BEST.FIT a při použití techniky injektáže zatékavého kompozitu?
Při modelaci dentinových struktur z volné ruky můžete použít svůj oblíbený tvarovatelný kompozit. Koneckonců, postup je stejný jako při každé jiné klasické metodě zhotovování frontálních výplní. Všechny materiály, které obvykle používám pro klasické kroky zhotovování přímé frontální výplně jsou dokonale vhodné pro všechny kroky předcházející dostavbě vestibulární vrstvy. Při použití techniky BEST.FIT je nezbytné ponechat 0,5 mm prostoru bukálně pro následný krok injektáže. Pokud se rozhodnete pro techniku injektáže zatékavého kompozitu, bude injektáž následovat bezprostředně po nanesení adheziva. V obou případech je možné použít k injektáži jakýkoli druh zatékavého kompozitu. Tyto materiály jsou obvykle dostatečně transparentní, aby jimi prosvítaly všechny detaily dentinového jádra, jako například incizální efekty vytvořené technikou BEST.FIT.
Zaměřme se na techniku BEST.FIT. Máte nějaká doporučení ohledně modelace dentinového jádra?
Pokud potřebujete imitovat protilehlý zub, použijte na fotoaparátu polarizační filtr, abyste eliminovali všechny odrazy na sklovině. To vám umožní vidět skrz sklovinu a analyzovat anatomickou podobu přirozené dentinové struktury. Pokud nemůžete imitovat a vytváříte vnitřní barevnou strukturu sami, radil bych zvážit věk ošetřovaného pacienta. Výrazné mamelony jsou charakteristické pro mladší pacienty. Každý věk má své vnitřní anatomické charakteristiky, které je třeba zohlednit, abyste nakonec dosáhli přirozených výsledků.
Obr. 4: Výrazné mamelony vytvořené z volné ruky za účelem rekonstrukce úsměvu mladého pacienta.
Jak se ujistíte, že je dostupný prostor ideální pro bukální sklovinou vrstvu?
Zásadní je vždy použít silikonový klíč, který je vertikálně oříznutý, aby bylo možné změřit volný prostor bukálně nebo pro sklovinnou vrstvu. Tato vrstva nesmí být ani příliš silná, ani příliš tenká – jak jsem zmínil, ideálně by měla být silná 0,5 mm. Příliš mnoho sklovinného materiálu naneseného bukálně nad dentinovým jádrem způsobí, že bude výsledná výplň málo probarvená. Bude vypadat šedě a nebude dobře splývat s okolní zubní strukturou. Na druhou stranu, příliš tenká vrstva skloviny bude nadměrně odhalovat opákní barvu dentinu, což bude mít za následek opačný efekt.
Jak se vyhnout vzduchovým bublinám při injektáži?
V první řadě je velmi důležité zvolit zatékavý kompozit, který je při průmyslové výrobě správně plněn do stříkačky. CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow (Super Low a Low, Kuraray Noritake Dental Inc.) jsou zcela bez bublin uvnitř stříkačky. Kromě toho je opravdu důležitá technika injektáže. Je nezbytné umístit hrot stříkačky co nejblíže ke krčkovému okraji. V této poloze můžeme zahájit injektáž kompozitu. Jakmile je hrot zcela obklopen kompozitem, můžeme začít pomalu posouvat stříkačku zpět směrem k incizální oblasti a zaváděcímu otvoru, aniž bychom uvolňovali tlak na píst, přičemž musíme hlídat, aby byl hrot stále ponořený v kompozitu. Pro dobrý výsledek je velmi důležité udržovat kontrolovaný a konstantní tlak.
Jaká jsou vaše doporučení pro úspěšné dokončování výplní zhotovených technikou injektáže zatékavého kompozitu nebo technikou BEST.FIT?
Stejně jako u každé kompozitní výplně je velmi důležité povrch důkladně dokončit a vyleštit, protože dlouhodobá funkčnost naší výplně je jednoznačně spojena s výslednou kvalitou povrchu. V ideálním případě se finální světelná polymerace provádí pod vrstvou glycerinového gelu. Pokud jde o následné kroky dokončování, je mezi popsanými technikami a vrstvením z volné ruky jeden podstatný rozdíl: Obě techniky modelace nám umožňují velmi přesně reprodukovat povrchovou texturu vytvořenou zubním technikem na wax-upu. Při použití kvalitního klíče a správné techniky injektáže je možné při dokončování zcela vynechat krok vytváření textury. Stačí, když odstraníme okrajové přebytky a povrch výplně vyleštíme gumovými leštítky a disky. Zatékavé kompozity, jako je CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow, se naštěstí velmi snadno leští, zachování jejich lesku je přitom dlouhodobé.
Obr. 5: Povrch výplní zhotovených z CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow vyleštěný do vysokého lesku.
Jak zapadají popsané výplňové techniky do vašich každodenních postupů?
Pokaždé, když potřebuji rekonstruovat nebo upravit estetický vzhled zubů svých pacientů, začínám stanovením cíle. Pokud je požadovaný výsledek dosažitelný za použití kompozitu namísto keramiky a je-li zapotřebí mikroinvazivní přístup, volím jednu z těchto dvou technik. Jsou dost dobré na to, aby skvěle vyřešily spoustu výplňových případů a umožňují mi při ošetření ušetřit spoustu času. Už jen díky tomu, že nejsou nutné všechny kroky dokončování potřebné pro vytvoření textury u frontálních výplní. Konkrétní příklad: Očekávám, že ošetření zahrnující modelace výplní z volné ruky od špičáku ke špičáku zabere tři až čtyři hodiny, zatímco technika injektáže zatékavého kompozitu mi umožňuje dokončit tuto práci během hodiny a půl!
Je náročné tyto techniky v ordinaci praktického zubního lékaře zavést?
Rozhodně ne! Křivka učení se těmto technikám je poměrně krátká. Samozřejmě je nutné porozumět materiálům a dodržovat správné postupy, abyste je mohli efektivně používat. Nicméně ve srovnání s technikami, jako je přímé vrstvení kompozitních fazet, jsou tyto přístupy podstatně jednodušší a lépe dostupné každému lékaři. Vše začíná správnou diagnostikou a dobrým plánem vytvořeným společně se zubním technikem, jehož práce je pro úspěch projektu stejně důležitá jako práce lékaře. Zásadní význam má wax-up a silikonový klíč. Když začínáte používat techniky injektáže zatékavého kompozitu a BEST.FIT, doporučuji také naučit se základům digitálního designu úsměvu, který umožňuje zefektivnit komunikaci mezi ordinací a laboratoří, ale také s pacientem.
Jaký je váš vzkaz na závěr?
Znalosti, postupy a materiály jsou klíčem k dokonalým výsledkům. Pokud chybí byť jen jedno z toho, neúspěch číhá hned za rohem.
Použitá literatura
1. Attanasio E. BEST.FIT: A hybrid technique for efficient and aesthetic restoration of anterior teeth. Cosmetic Dentistry 2024:1, 38 – 41.
Zubní lékař:
DR. ENZO ATTANASIO
Enzo Attanasio absolvoval v roce 2008 obor zubní lékařství a zubní protetika na Univerzitě Magna Graecia v Catanzaru. V roce 2009 se specializoval na využití laserů a nových technologií při ošetření ústních a periorálních tkání na univerzitě ve Florencii. V témže roce také absolvoval kurz klinické endodoncie profesora Arnalda Castellucciho ve Výukovém centru mikroendodoncie ve Florencii, kde později v roce 2012 absolvoval školení v chirurgické mikroendodoncii. V roce 2017 absolvoval kurz přímých a nepřímých adhezivních výplní ve školicím centru Think Adhesive Prof. Riccarda Beccianiho ve Florencii, kde se později stal lektorem. Dnes se Dr. Attanasio, člen italské AIC se sídlem v Lamezia Terme v Itálii, věnuje zejména endodoncii a estetické záchovné stomatologii.
- 16. 7. 2025
