Przypadek kliniczny dr. Luca Alibrandi

W stomatologii estetycznej uzyskanie naturalnych, trwałych i przewidywalnych rezultatów wymaga zastosowania zaawansowanych materiałów, precyzyjnych narzędzi oraz wiedzy klinicznej. Dzięki swojej wszechstronności i innowacyjnej technologii, materiał CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Universal (Kuraray Noritake Dental Inc.) umożliwia lekarzom standaryzację procedur odbudowy estetycznej, nawet w skomplikowanych przypadkach (ryc. 1–3).

Ryc. 1. Stan wyjściowy: liczne tremy w odcinku przednim szczęki. Pacjent nie wyraża zgody na leczenie metodą licówek pośrednich.

Ryc. 2. Pacjent ze zgryzem głębokim i nieprawidłowym sposobem połykania, co doprowadziło do wychylenia zębów, szczególnie w odcinku przednim szczęki po stronie lewej. Pacjent odmawia leczenia ortodontycznego.
 

Ryc. 3. Widok szczegółowy odcinka przedniego szczęki.

CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Universal to monochromatyczny, płynny kompozyt z uproszczoną koncepcją doboru odcienia, zapewniający estetyczną harmonię bez konieczności stosowania kilku różnych odcieni. Materiał dostępny jest w dwóch wariantach gęstości (Low i Super Low), co zapewnia łatwość aplikacji w każdej sytuacji klinicznej.

Wariant Low (75% wypełniacza wag., 59% obj.) charakteryzuje się wytrzymałością na zginanie wynoszącą 151 MPa oraz wytrzymałością na ściskanie na poziomie 373 MPa. Dzięki łatwej aplikacji i długotrwałemu połyskowi idealnie nadaje się do stosowania w odcinku przednim oraz do techniki iniekcji z użyciem matryc IVENEER. Nieprzepuszczalność dla promieni rentgenowskich (na poziomie 140% Al) zapewnia widoczność materiału na zdjęciach rentgenowskich i możliwość kontroli.

Wariant Super Low, o zawartości wypełniacza 78% wag. (60% obj.) i stopniu cieniowania RTG 150% Al, wykazuje wytrzymałość na zginanie 152 MPa oraz wytrzymałość na ściskanie 374 MPa. Jest to rozwiązanie idealne do odcinka bocznego, zapewniające trwałość i odporność mechaniczną nawet przy dużych obciążeniach czynnościowych.

Zoptymalizowana budowa strzykawki umożliwia precyzyjne dozowanie, ograniczając straty materiału i ułatwiając aplikację. Oba warianty materiału pozwalają na łatwe polerowanie i uzyskanie trwałego połysku.

Zastosowanie w połączeniu z matrycami IVENEER (ryc. 4) umożliwia precyzyjne modelowanie morfologii brzegu siecznego, tworząc idealny kontur oraz daje możliwość optymalnej polimeryzacji powierzchni (ryc. 5). Efektem jest wytrzymałe, bardziej błyszczące i trwalsze wypełnienie. Kompozyty typu flow ułatwiają nadawanie kształtu oraz korygowanie naturalnych proporcji, co pozwala uzyskać harmonijny rezultat.

Licówki kompozytowe można opracowywać metodami subtraktywnymi lub addytywnymi (ryc. 6–8), szczególnie w takich sytuacjach klinicznych, jak szerokie i nieregularne tremy, co upraszcza procedurę i poprawia efekt końcowy. 

Ryc. 4. System IVENEER umieszczony na zębie zaizolowanym koferdamem: te innowacyjne matryce, stosowane w połączeniu z tradycyjną metodą izolacji, zapewniają skuteczne uszczelnienie, zapobiegając kontaminacji podczas fazy iniekcji materiału.

Ryc. 5. Polimeryzację zawsze rozpoczyna się od strony podniebiennej, aby ukierunkować skurcz żywicy w stronę szkliwa i zwiększyć adhezję uzupełnień wykonywanych metodą bezpośrednią.

Ryc. 6. Proces polerowania jest ułatwiony dzięki zastosowaniu matryc, które ograniczają powstawanie warstwy inhibicji tlenowej. W tym przypadku konieczne jest jednak wymodelowanie powierzchni metodą subtraktywną w celu przywrócenia ogólnej harmonii kształtu.

Ryc. 7. Stan po aplikacji materiału.

Ryc. 8. Nadawanie tekstury powierzchni z uwzględnieniem pionowych cech morfologicznych w celu poprawy proporcji koron zębów.

Ryc. 9. Widok szczegółowy siekaczy przyśrodkowych po wypolerowaniu.

PODSUMOWANIE

Jednoczesne zastosowanie materiału CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Universal oraz matryc IVENEER stanowi istotny postęp w dziedzinie estetycznej odbudowy siekaczy. Właściwości kompozytu (wytrzymałość, łatwość aplikacji i połysk) w połączeniu z gotowymi matrycami pozwalają na uzyskanie naturalnych efektów, wysokiej jakości w krótkim czasie. Dzięki tej nowej technice nawet pacjenci o ograniczonych możliwościach finansowych mogą skorzystać ze skutecznego leczenia i odzyskać piękny uśmiech (Ryc. 9).

Przypadek kliniczny dr. Giuseppe Iacona

Technika wstrzykiwania kompozytu płynnego (Flowable Injection Technique) to innowacyjna i przewidywalna metoda, którą można wykorzystać do bezpośredniej odbudowy estetycznej jednego lub kilku zębów podczas jednej wizyty (Ryc. 1). Metoda ta, będąca efektem ścisłej współpracy lekarza i technika, pozwala na uzyskanie powtarzalnych wyników już przy pierwszym zabiegu, zapewniając pacjentowi komfort oraz trwałość efektu przez długi czas.

W prezentowanym przypadku życzeniem pacjenta było zamknięcie diastemy między siekaczami przyśrodkowymi żuchwy (zęby 31 i 41 według systemu FDI; Ryc. 1). Po przeprowadzeniu badania klinicznego, radiologicznego i periodontologicznego zdecydowano się na wykorzystanie techniki flow injection, wykluczając leczenie ortodontyczne oraz wykonanie licówek. 

Ryc. 1. Zdjęcia zewnątrzustne pacjenta: stan wyjściowy.      

Technika ta polega na wstrzykiwaniu kompozytu typu flow przez transparentny klucz/indeks (wykonany z silikonu lub żywicy drukowanej w technologii 3D), przygotowany na podstawie cyfrowego lub konwencjonalnego modelu próbnego (wax-up) (ryc. 1–2). Stanowi ona bardzo dobre rozwiązanie, dzięki połączeniu nowoczesnych materiałów kompozytowych z technologią cyfrową.

Wykonano skany wewnątrzustne oraz skany twarzy w celu stworzenia cyfrowych modeli szczęki i żuchwy pacjenta (ryc. 2). Scalenie tych skanów umożliwiło wirtualną symulację sytuacji wyjściowej. Na podstawie uzyskanych danych wygenerowano model poglądowy (wax-up), który wydrukowano w drukarce 3D oraz klucz silikonowy służący do przeniesienia kształtu zębów z modelu poglądowego do jamy ustnej, jako przymiarka (mock-up).

Mock-up (ryc. 3), przeniesiony do jamy ustnej pacjenta poprzez wstrzyknięcie materiału do indeksu, umożliwił ocenę estetyczną i funkcjonalną, dając obraz efektu końcowego.
 

Ryc. 3. Mock-up w jamie ustnej pacjenta.

Następnie, podczas jednej wizyty, wykonano dwie licówki metodą bezpośrednią z wykorzystaniem techniki flow injection (ryc. 4). Po założeniu nici retrakcyjnych nasączonych żelem retrakcyjnym (ryc. 5), sąsiednie zęby odizolowano taśmą PTFE. Powierzchnie odbudowywanych zębów wytrawiono (ryc. 6 i 7), a następnie nałożono na nie system wiążący CLEARFIL™ Universal Bond Quick 2 (Kuraray Noritake Dental Inc., ryc. 8).

Ryc. 4. Stan wyjściowy.

Ryc. 5. Aplikacja nici retrakcyjnych nasączonych żelem retrakcyjnym.

Ryc. 6. Izolacja sąsiednich zębów taśmą PTFE.

Ryc. 7. Wytrawianie kwasem fosforowym.

Ryc. 8. Aplikacja systemu wiążącego CLEARFIL™ Universal Bond Quick 2.

Ryc. 9. Indeksy do wstrzykiwania materiału.

Ryc. 10. Umieszczenie indeksu w jamie ustnej.

Ryc. 11. Efekt końcowy leczenia. 

PODSUMOWANIE

Materiał CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Universal (Kuraray Noritake Dental Inc.) wyróżnia się doskonałymi właściwościami mechanicznymi i estetycznymi - wysoką wytrzymałością na ściskanie 
i zginanie oraz wyjątkową zdolnością do wtapiania się w otaczające tkanki zęba. Jego przezierność, zmieniająca się w zależności od grubości warstwy, pozwala na uzyskanie efektu polichromatycznego przy użyciu jednego materiału – szczególnie w wariancie uniwersalnym. Efekt kameleona gwarantuje płynne dopasowanie kolorystyczne do sąsiednich zębów, sprawiając, że wypełnienia nie da się odróżnić od naturalnych tkanek. Dodatkowo długoterminowa trwałość, niskie ryzyko pęknięć oraz wysoce satysfakcjonujące rezultaty, czynią ten materiał idealnym rozwiązaniem, spełniającym szeroki wachlarz wymogów estetycznych i funkcjonalnych.

Przypadek kliniczny Dr. Claudia Mazzitelli i Dr. Edoardo Mancuso

WSTĘP

Estetyka w stomatologii zyskuje na znaczeniu i wymaga przewidywalnych, szybkich oraz przystępnych cenowo metod leczenia. Stomatologia minimalnie inwazyjna promuje odbudowy bezpośrednie, których wykonanie jest teraz łatwiejsze dzięki nowym generacjom kompozytów płynnych (typu flow). Te nowoczesne materiały zapewniają właściwości optyczne i mechaniczne dorównujące kompozytom o konsystencji pasty lub nawet je przewyższają. Rozwój kompozytów typu flow doprowadził do upowszechnienia stosowania techniki wstrzykiwania (FIT – Flowable Injection Technique). Możliwość wydrukowania w technologii 3D indeksu do tej metody ogranicza zależną od operatora zmienność modelowania kształtu koron zębów, zapewniając wysoki poziom estetyki.

PRZYPADEK KLINICZNY

24-letnia pacjentka zgłosiła się z powodu niezadowolenia z estetyki swojego uśmiechu. Po badaniu klinicznym i radiologicznym zaplanowano estetyczną odbudowę z wykorzystaniem techniki FIT. Na podstawie skanów wewnątrzustnych (skaner Trios 5, 3Shape), wykonano cyfrowy projekt odbudów (wax-up) i indywidualny indeks (szablon), który następnie wydrukowano z przezroczystej żywicy (IBT Flex Resin, Formlabs). Po opracowaniu zębów i zaizolowaniu pola zabiegowego, odbudowywane powierzchnie wypiaskowano i wytrawiono, a następnie nałożono i utwardzono światłem uniwersalny system wiążący (CLEARFIL™ Universal Bond Quick 2). Kompozyt płynny (CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Low) wprowadzono metodą wstrzykiwania przez otwory w indeksie, po czym dokładnie polimeryzowano, opracowano i wypolerowano (system TWIST™ DIA for Composite; wszystkie produkty firmy Kuraray Noritake Dental Inc.).

WYNIKI

Zabieg, przeprowadzony w ciągu dwóch godzin, przyniósł natychmiastową i trwałą poprawę estetyki, co potwierdzono podczas wizyt kontrolnych po tygodniu i sześciu miesiącach; uwagę zwracał doskonały stan dziąseł oraz stabilność odbudowy.

DYSKUSJA

Technika FIT zapewnia przewidywalne efekty estetyczne, możliwość pracy cyfrowej oraz skrócenie czasu leczenia w porównaniu z odbudowami pośrednimi. Jednocześnie nadal pozostaje możliwość leczenia protetycznego w przyszłości. Rozwój materiałoznawstwa w zakresie kompozytów płynnych i indeksów drukowanych 3D poprawił precyzję przenoszenia projektu do warunków klinicznych oraz powtarzalność procedur, umożliwiając szybkie i oszczędne (małoinwazyjne) rozwiązania estetyczne.

PRZYPADEK KLINICZNY

Do naszego gabinetu zgłosił się 24-letni pacjent niezadowolony z estetyki swojego uśmiechu, co wpływało na jego pewność siebie oraz życie towarzyskie. Po zebraniu wywiadu medycznego i stomatologicznego, skoncentrowano się na poznaniu oczekiwań pacjenta pod kątem estetycznym i funkcjonalnym oraz jego możliwości finansowych.

Na podstawie badania klinicznego – uzupełnionego o dokumentację fotograficzną, nagrania wideo (w warunkach okluzji statycznej i dynamicznej), ocenę stanu przyzębia oraz badania radiologiczne – stwierdzono nieprawidłowe wypełnienia klasy IV na zębach 11 i 21 (według systemu FDI) oraz asymetrię w przednim odcinku szczęki (ryc. 1). W związku z tym zaproponowano kompleksową odbudowę estetyczną obejmującą sześć przednich zębów szczęki, z wykorzystaniem techniki flow injection (FIT).

Ryc. 1. Sytuacja kliniczna wyjściowa.

PLANOWANIE LECZENIA

Skany pobrano skanerem wewnątrzustnym (Trios 5, 3Shape). Na podstawie uzyskanego modelu wykonano cyfrowy projekt („wax-up”), który posłużył następnie do zaprojektowania indeksu do iniekcji kompozytu (Ryc. 2). Indeks wydrukowano z przezroczystej żywicy (IBT Flex Resin, Formlabs) (Ryc. 3). Po zakończeniu obróbki indeksu, wykonano w nim odpowiedniej wielkości otwory. Umożliwiają one wprowadzenie igłowej końcówki strzykawki oraz precyzyjne wstrzyknięcie kompozytu typu flow (Ryc. 4).

Ryc. 2. Cyfrowe projektowanie indeksu.

Ryc. 3. Przezroczysty indeks do iniekcji kompozytu, wydrukowany w technologii 3D.

Ryc. 4. Otwory do iniekcji zlokalizowane w obrębie brzegów siecznych indeksu.

PROCEDURA KLINICZNA

Po uzyskaniu świadomej zgody pacjenta usunięto stare wypełnienia z górnych siekaczy przyśrodkowych przy użyciu wierteł diamentowych i chłodzenia wodnego. Opracowano i zukośniono granice preparacji (Ryc. 5). Indeks umieszczono na zębach górnych, oceniając jego stabilność i retencję. W celu naprzemiennego wykonywania odbudów, co drugi ząb odizolowano taśmą PTFE (0,076 mm). Powierzchnie zębów przeznaczonych do odbudowy poddano piaskowaniu tlenkiem glinu (50 µm), wytrawianiu 37% kwasem ortofosforowym przez 15 sekund, a następnie spłukano i osuszono (Ryc. 6).

Ryc. 5. Górne siekacze przyśrodkowe po usunięciu wypełnień i zukośnieniu granic preparacji.

Ryc. 6. Wytrawianie powierzchni zębów kwasem ortofosforowym.

Następnie nałożono uniwersalny system wiążący (CLEARFIL™ Universal Bond Quick 2, Kuraray Noritake Dental Inc.) (Ryc. 7) i spolimeryzowano go za pomocą lampy polimeryzacyjnej LED (SmartLite® Pro, Dentsply Sirona) przez 10 sekund na każdy ząb (Ryc. 8).

Kompozyt płynny (CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Low, odcień W, Kuraray Noritake Dental Inc.) wprowadzano przez otwory odbudowując przeznaczone do tego zęby (Ryc. 9). Po utwardzeniu światłem (przez przezroczysty indeks) przez 40 sekund każdy ząb, zdjęto szablon i ponownie utwardzono odbudowę światłem. Następnie za pomocą kirety usunięto nadmiar kompozytu. 

Ryc. 7. Aplikacja uniwersalnego systemu wiążącego.

Ryc. 8. Polimeryzacja systemu wiążącego. 

Ryc. 9. Wstrzykiwanie kompozytu typu flow.

Następnie tę samą procedurę powtórzono dla pozostałych zębów, izolując tym razem za pomocą taśmy PTFE zęby już odbudowane (ryc. 10–15).

Ryc. 10. Odbudowane zęby odizolowane taśmą PTFE.

Ryc. 11. Wytrawianie tkanek zęba 37% kwasem ortofosforowym.

Ryc. 12. Aplikacja uniwersalnego systemu wiążącego.

Ryc. 13. Polimeryzacja systemu wiążącego.

Ryc. 14. Wstrzykiwanie kompozytu typu flow do indeksu.

Ryc. 15. Utwardzanie światłem płynnego kompozytu przez przezierny indeks.

Po zdjęciu indeksu i usunięciu nadmiaru materiału, zęby odizolowano koferdamem (metodą split-dam) w celu poprawy komfortu pacjenta i widoczności pola zabiegowego, a następnie opracowano wypełnienia drobnoziarnistymi wiertłami diamentowymi. Na koniec przeprowadzono dwuetapowe polerowanie przy użyciu krążków polerskich (TWIST™ DIA for Composite, Kuraray Noritake Dental Inc.) (ryc. 16 i 17).

Ryc. 16. Polerowanie wypełnień gumką do polerowania wstępnego.

Ryc. 17. Polerowanie końcowe gumką nadającą wysoki połysk.

WYNIK LECZENIA

Po zakończeniu odbudowy (ryc. 18 i 19) oraz sprawdzeniu statycznych i dynamicznych kontaktów okluzyjnych, pacjent wyraził natychmiastowe zadowolenie. Potwierdzono to podczas wizyty kontrolnej po tygodniu (ryc. 20). Cały proces leczenia zajął dwie godziny, wliczając w to wykonanie dokumentacji fotograficznej. Niewątpliwie jest to szybka, małoinwazyjna i ekonomiczna metoda leczenia w porównaniu z uzupełnieniami pośrednimi.

Ryc. 18. Wynik leczenia.

Ryc. 19. Widok szczegółowy świeżo wykonanych odbudów.

Ryc. 20. Zdjęcie wykonane tydzień po zabiegu.

Wizyta kontrolna po sześciu miesiącach (ryc. 21 i 22) nie tylko potwierdziła trwałość odbudów, ale także doskonały stan zdrowia dziąseł, co świadczy o prawidłowym profilu wyłaniania oraz wysokiej jakości wykończenia (polerowalności) granic w okolicy przyszyjkowej.

Ryc. 21. Odbudowy podczas wizyty kontrolnej po sześciu miesiącach.

Ryc. 22. Integracja optyczna nowych odbudów z uzębieniem pacjenta.

DYSKUSJA

Technika wstrzykiwania kompozytu płynnego (ang. „Flowable Injection Technique”) stanowi obecnie wartościową alternatywę w dziedzinie odbudów bezpośrednich, łącząc prostotę wykonania z przewidywalnymi efektami estetycznymi. Główną zaletą jest ograniczenie wpływu umiejętności manualnych lekarza dzięki użyciu indeksu, który umożliwia precyzyjne przeniesienie cyfrowego projektu lub wstępnego modelu poglądowego (wax-up) do jamy ustnej. Pozwala to na ścisłą kontrolę efektu estetycznego, przy jednoczesnym zachowaniu zasad stomatologii minimalnie inwazyjnej. Istotna jest również efektywność metody, przekładająca się na krótszy czas zabiegu i niższe koszty w porównaniu z rehabilitacją protetyczną uzupełnieniami pośrednimi. Jednocześnie metoda ta pozostawia możliwość późniejszego leczenia za pomocą bardziej złożonych rozwiązań protetycznych.

Kluczowym czynnikiem umożliwiającym stosowanie tej metody jest rozwój kompozytów typu flow (kompozytów płynnych). W materiałach najnowszej generacji wyeliminowano wcześniejsze wady, jak niska wytrzymałość i duża ścieralność, oferując właściwości mechaniczne i optyczne porównywalne – a niekiedy nawet lepsze – niż w przypadku tradycyjnych kompozytów o konsystencji pasty. Postęp ten pozwolił na wykorzystanie materiałów płynnych nie tylko jako pomocniczych, ale jako głównych materiałów w tej technice, której celem jest uproszczenie pracy klinicznej i zwiększenie przewidywalności wyników.

Ponadto istotny postęp jakościowy przyniósł rozwój druku 3D w kontekście wytwarzania przezroczystych indeksów. Praca cyfrowa umożliwia skrócenie czasu produkcji, standaryzację procedur, uzyskanie wysokiej powtarzalności oraz projektowanie indywidualnie dopasowanych szablonów na podstawie skanów wewnątrzustnych. Dzięki temu znacząco wzrasta precyzja przeniesienia projektu do warunków klinicznych, co korzystnie wpływa na jakość i trwałość ostatecznej odbudowy. Synergia między wysokiej klasy kompozytami typu flow a cyfrowymi indeksami drukowanymi w technologii 3D daje lekarzom możliwość oferowania pacjentom rozwiązań estetycznych, które są szybkie, łatwo dostępne, a jednocześnie zgodne z zasadami nowoczesnej stomatologii minimalnie inwazyjnej.

WYNIKI

Technika flow injection, z wykorzystaniem najnowszej generacji kompozytów typu flow oraz możliwości druku 3D, stanowi nowoczesną i skuteczną strategię odbudowy. Przedstawiony przypadek kliniczny dowodzi, że możliwe jest zapewnienie pacjentom satysfakcjonującego, szybkiego i małoinwazyjnego leczenia estetycznego, przy jednoczesnym zachowaniu możliwości późniejszego leczenia metodami pośrednimi.

Dzięki połączeniu innowacyjnych materiałów i technologii cyfrowych technika ta stanowi krok naprzód w kierunku stomatologii estetycznej, która jest coraz bardziej przewidywalna, dostępna i skoncentrowana na potrzebach pacjenta.

Powers JM. A predictable resin composite injection technique, Part I. Dent Today. 2014 Apr;33(4):96, 98-101.

Checchi V, Generali L, Corciolani L, Breschi L, Mazzitelli C, Maravic T. Wear and roughness analysis of two highly filled flowable composites. Odontology. 2025 Apr;113(2):724-733. doi: 10.1007/s10266-024-01013-0.

Liaropoulou YM, Jiménez AK, Chierico F, Blatz MB. The Multilayer Flowable Injection Technique for Highly Esthetic Restorations. J Esthet Restor Dent. 2025 Jun 27. doi: 10.1111/jerd.13500.

Watanabe K, Tanaka E, Kamoi K, Tichy A, Shiba T, Yonerakura K, Nakajima M, Han R, Hosaka K. A dual composite resin injection molding technique with 3D-printed flexible indices for biomimetic replacement of a missing mandibular lateral incisor. J Prosthodont Res. 2024 Oct 16;68(4):667-671. doi: 10.2186/jpr.JPR_D_23_00239.

Shui Y, Wu J, Luo T, Sun M, Yu H. Three dimensionally printed template with an interproximal isolation design guide consecutive closure of multiple diastema with injectable resin composite. J Esthet Restor Dent. 2024 Oct;36(10):1381-1387. doi: 10.1111/jerd.13268.

Hulac S, Kois JC. Managing the transition to a complex full mouth rehabilitation utilizing injectable composite. J Esthet Restor Dent. 2023 Jul;35(5):796-802. doi: 10.1111/jerd.13065.

Lawson NC, Greene Z, Machado N, Tadros D, Robles A, Rocha M. Resin Composite Depth of Cure Through Transparent Matrix Materials Used for Injection Molding. Oper Dent. 2025 Mar 1;50(2):185-193. doi: 10.2341/24-100-L.

Przypadek kliniczny dr. Manuela Tinto

Współcześnie w bezpośredniej odbudowie zębów w odcinku bocznym wybiera się techniki małoinwazyjne, mające na celu zachowanie jak największej ilość zdrowych tkanek zęba. Zastosowanie materiałów uniwersalnych pozwala skrócić czas pracy przy fotelu i jednocześnie uzyskać bardzo dobre  efekty estetyczne oraz funkcjonalne.

W zaprezentowanym poniżej przypadku, podczas leczenia dwóch ubytków na powierzchniach stycznych – drugiego przedtrzonowca i pierwszego trzonowca szczęki po stronie prawej (oznaczenie FDI: zęby 15 i 16; Ryc. 1) zastosowano następujące materiały: Caries Detector, CLEARFIL™ Universal Bond Quick 2, CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow (warianty Universal Low i Super Low) oraz CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Universal (wszystkie firmy Kuraray Noritake Dental Inc.).

Ryc. 1. Zdjęcie przed zabiegiem.

Aby selektywnie usunąć zębinę próchnicową, użyto preparatu Caries Detector, który umożliwił wizualne odróżnienie zębiny zainfekowanej od zębiny zdemineralizowanej (Ryc. 2 i 3). Opracowanie ubytku przeprowadzono na sucho, przy niskich obrotach, używając wiertła Cera-Bur, aż do całkowitego usunięcia zabarwionych tkanek. Po opracowaniu uzyskano oczyszczone ubytki o nieregularnych kształtach (Ryc. 4). 

Ryc. 2. Zastosowanie preparatu wykrywającego próchnicę (Caries Detector).

Ryc. 3. Im bardziej intensywne zabarwienie, tym większy stopień zajęcia tkanki przez próchnicę.

Ryc. 4. Opracowane i oczyszczone ubytki.

Po założeniu matryc (ryc. 5 i 6) naniesiono uniwersalny system wiążący CLEARFIL™ Universal Bond Quick 2 (ryc. 7). Materiał ten tworzy cienką warstwę i cechuje się doskonałą zwilżalnością, dzięki czemu dobrze zapływa w zagłębienia preparacji. Preferowaną techniką adhezyjną jest technika selektywnego wytrawiania szkliwa przez 15 sekund. Na dno ubytku nałożono materiał CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Universal Low (ryc. 8) w celu zniwelowania nierówności, a następnie odbudowano ściany styczne przy użyciu materiału CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Universal. System matryc Quad Matrix umożliwia jednoczesną odbudowę obu ścian ubytku.

Ryc. 5. Założone matryce oraz klin o podwójnym zakończeniu (Quad Matrix) poprawiający szczelność w okolicy przyszyjkowej obu matryc.

Ryc. 6. Założony pierścień systemu Quad Matrix.

Ryc. 7. Aplikacja systemu CLEARFIL™ Universal Bond Quick 2 po selektywnym wytrawianiu szkliwa (15s).

Ryc. 8. Nałożenie materiału CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Universal (U) Low jako linera.

Odbudowę ubytku klasy I przeprowadzono metodą warstwową, wykorzystując dwa materiały:

• CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Universal (UD) Super Low – do głębokich i trudno dostępnych miejsc, imitujący zębinę.
• CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Universal - jako warstwę wierzchnią, ze względu na łatwość pracy, wytrzymałość i estetykę. Uniwersalny odcień idealnie wtapia się w otaczające tkanki (ryc. 9–11).

Ryc. 9. Wypełnienia wykonane z kompozytu płynnego w połączeniu z konwencjonalnym (w postaci pasty).

Ryc. 10. Wypełnienia po opracowaniu i wypolerowaniu.

Ryc. 11. Całkowicie opracowane wypełnienia po sprawdzeniu kontaktów zwarciowych.

PODSUMWOANIE

Preparat wykrywający próchnicę (Caries Detector) umożliwia selektywne usuwanie zainfekowanej zębiny przy jednoczesnym zachowaniu zdrowych tkanek zęba. System CLEARFIL™ Universal Bond Quick 2 zapewnia optymalne rozprowadzenie preparatu nawet w przypadku trudnych ubytków. Połączenie materiałów CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 oraz ES Flow zapewnia precyzję podczas wykonywania wypełnień, naturalną estetykę i trwałość. Co więcej, zastosowanie materiałów uniwersalnych upraszcza procedurę kliniczną, prowadząc do uzyskania przewidywalnych, małoinwazyjnych i trwałych rezultatów.

Opis przypadku autorstwa Keisuke Ihara, RDT, Yohei Sato, DMD, PhD oraz Wydziału Stomatologii Uniwersytetu Tsurumi.

LICOWANIE O ZMINIMALIZOWANEJ REDUKCJI

Łączy w sobie walory estetyczne i funkcjonalne, zapewnia naturalny kolor i teksturę powierzchni dzięki cienkiej warstwie porcelany.

Krok 1.  Opracowanie zębów.

Krok 2.  Umieszczenie koron wewnętrznych na łącznikach.

Krok 3.  Podbudowa z tlenku cyrkonu (KATANA Zirconia HTML A1) zaprojektowana w technice cut-back w obrębie brzegu siecznego.

Krok 4.  Aplikacja Cerabien™ ZR (CZR) do odtworzenia koloru bazowego i wypalanie.

Krok 5.  Aplikacja Internal Stain i wypalanie.

Krok 6.  Ostateczne uzupełnienie protetyczne i wewnętrzne części korony.

Krok 7.  Widok po zabiegu.

Przypadek kliniczny dr. Onura Alpa Yünüka

Piękne zęby, biały nieskazitelny uśmiech: spełnianie estetycznych oczekiwań pacjentów, którzy zgłaszają się w celu wykonania licówek, bywa wyzwaniem. Niektórzy pacjenci dokładnie wiedzą jak chcieliby aby  wyglądały ich zęby, podczas gdy inni mają trudność z wyrażeniem swoich oczekiwań. W tym przypadku ważny jest odpowiedni wybór metody leczenia, która umożliwi modyfikacje - albo w formie rozbudowanej fazy planowania leczenia włącznie z cyfrowym planowaniem uśmiechu (DSD - digital smile design), albo za pomocą odbudów kompozytowych, które z łatwością można korygować wewnątrzustnie.

Właśnie to drugie rozwiązanie wybraliśmy dla młodej pacjentki, która zgłosiła się do naszej kliniki niezadowolona z wyglądu licówek kompozytowych, jakie miała na górnych siekaczach (ryc.1-4). Podczas badania okazało się, że obecne odbudowy na siekaczach i kłach szczęki miały nieregularną, szorstką powierzchnię, przebarwione pobrzeża i ukruszenia kompozytu. W związku z tym zaplanowano usunięcie odbudów z przednich zębów oraz przywrócenie optymalnej estetyki i funkcji za pomocą nowych licówek bezpośrednich (zęby od 13 do 23 wg FDI). Pacjentka zasugerowała, że chciałaby, aby nadać jej zębom więcej indywidualności i charakteryzacji oraz aby jej uśmiech był jaśniejszy niż obecnie.

Ryc. 1. Licówki kompozytowe na siekaczach szczęki z niedoskonałościami estetycznymi i funkcjonalnymi.

Ryc. 2. Widok od strony brzegów siecznych na zęby przednie szczęki z widocznymi uszkodzeniami licówek kompozytowych

Ryc. 3. Widok od strony bocznej przedstawiający nierówności na powierzchniach licówek.

Ryc. 4. Widok od strony bocznej przedstawiający duży fragment ukruszonej licówki.

WYMIANA LICÓWEK KOMPOZYTOWYCH

Aby odtworzyć unikatowe przezierności naturalnych zębów pacjentki i spełnić jej oczekiwania estetyczne, zaplanowano wykorzystanie polichromatycznej techniki warstwowej oraz techniki dwuwarstwowej. Pozwoliłoby to na uzyskanie odpowiedniej gry przezierności w obszarze zębów przednich.

Na etapie doboru koloru, zastosowano technikę oceny koloru podwójnej warstwy (Bilaminar Shade Assessment Technique - BSAT), która opiera się na ocenie połączonych odcieni kompozytów szkliwnych i zębinowych. W tej technice na niepokrytą systemem wiążącym powierzchnię zęba, nakładano warstwę materiału zębinowego w kolorze, jaki chciano uzyskać, a następnie warstwę materiału szkliwnego, aby po polimeryzacji ocenić uzyskany kolor tworzony łącznie przez obie warstwy materiału kompozytowego. W ten sposób jeszcze przed rozpoczęciem leczenia oceniono, czy z naturalnymi tkankami zęba będzie harmonizowało połączenie kolorystyczne warstw wybranych kompozytów, a nie tylko poszczególne odcienie zastosowanych materiałów. Zdjęcia wykonano aparatem wyposażonym w filtr polaryzacyjny (ryc. 5). Następnie zdjęto retainer z powierzchni podniebiennej zębów oraz stare licówki kompozytowe. Aby zachować jak najwięcej zdrowej tkanki zęba, zabieg przeprowadzono w powiększeniu i oświetleniu światłem niebieskim. Użyto wierteł diamentowych z czerwonym i żółtym nasypem oraz wierteł z węglika wolframu.
Rycina 6 przedstawia uzyskany rezultat.

Ryc. 5. Dobór koloru - zdjęcie wykonane z filtrem polaryzacyjnym, który eliminuje odbicie światła.

Ryc. 6. Zęby po usunięciu starych licówek kompozytowych

Zęby odizolowano koferdamem, który zamocowano nicią dentystyczną w okolicy szyjek zębowych. Następnie rozpoczęto odbudowę zębów. Po wytrawieniu szkliwa i nałożeniu samotrawiącego systemu wiążącego (CLEARFIL™ SE Bond 2, Kuraray Noritake Dental Inc.) zastosowano materiał kompozytowy CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium (Kuraray Noritake Dental Inc.): zrąb zębinowy z wyraźnymi mamelonami wymodelowano z materiału w odcieniu A1D. Brzegi sieczne i mamelony podkreślono punktowo białym podbarwiaczem. Aby uzyskać efekt opalizujący, nałożono cienką warstwę materiału przeziernego w odcieniu niebieskim, a pozostałą część odbudowano odcieniem szkliwnym WE. Ponieważ retencja ortodontyczna została usunięta, wykonano przezroczystą nakładkę i wydano pacjentce, aby używała jej do czasu kolejnej wizyty.

Ryc. 7. Izolacja koferdamem podczas odbudowy siekaczy bocznych i kłów.

Ryc. 8. Przedsionkowa warstwa szkliwa nałożona na zęby.

Ryc. 9. Kształt i odcień odbudów wykonany zgodnie z oczekiwaniami pacjentki.

Po opracowaniu i wypolerowaniu za pomocą gumek Twist DIA, pacjentka została zwolniona do domu i umówiono kolejną wizytę w celu reewaluacji pracy i ostatecznych korekt.

Na wizycie kontrolnej pacjentka poprosiła nas o niewielkie zmniejszenie przezierności i jasności siekaczy górnych oraz zmianę kształtu wszystkich odbudowanych zębów: poprosiła o dłuższe siekacze centralne górne z łagodniejszymi, bardziej zaokrąglonymi kątami i gładszym konturem siekaczy. Ponownie założono koferdam. Następnie za pomocą wierteł diamentowych z czerwonym i żółtym paskiem częściowo zdjęto powierzchnie przedsionkowe wypełnień kompozytowych na siekaczach górnych. Aby schropowacić powierzchnię i przygotować optymalne połączenie mikromechaniczne. Powierzchnia kompozytu została dodatkowo wypiaskowana tlenkiem glinu o wielkości cząsteczek 50 μm. Kolejno zgodnie z protokołem adhezyjnym zastosowano wytrawiacz (kwas ortofosforowy), silan i CLEARFIL™ SE Bond 2. Następnie odbudowy skorygowano poprzez wydłużenie, modyfikację koloru za pomocą CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium w odcieniach A1D i A1E oraz poprawę konturów anatomicznych (ryc. 10 i 11).

Ryc. 10. Modyfikacja wykonanych licówek na siekaczach centralnych.

Ryc. 11. Zmiana uśmiechu z widocznymi  bardziej regularnymi kształtami i konturami jak również z bardziej naturalnym kolorem zębów.

Podczas ostatniej wizyty pacjentka wyraziła zadowolenie ze swojego nowego uśmiechu. Powierzchnie licówek  zostały ponownie wypolerowane, założono nowy retainer i wykonano końcowe zdjęcia (ryc. 12–16).

Ryc. 12. Ostateczny efekt leczenia - widok z przodu.

Ryc. 13. Ostateczny efekt leczenia – widok od strony okluzyjnej.

Ryc. 14. Ostateczny efekt leczenia – widok z boku.

Ryc. 15. Ostateczny efekt leczenia – uśmiech pacjentki.

Ryc. 16. Szczegółowy widok wewnętrznej struktury koloru - uwidoczniony dzięki zastosowaniu filtra polaryzacyjnego.

WNIOSKI

Rozmowa z pacjentami o każdym szczególe leczenia oraz uważne wysłuchanie ich pomysłów, oczekiwań i wymagań nie zawsze chroni nas przed korektami – po prostu dlatego, że pacjenci muszą zobaczyć, co dostaną, aby móc ocenić, czy im się to podoba. Na szczęście dobór odpowiednich materiałów i technik pozwala lekarzom dentystom tworzyć nowe uśmiechy, które można modyfikować bez szkody dla zdrowych tkanek zęba, dzięki czemu zadowolenie nawet najbardziej wymagających pacjentów nie stanowi już wyzwania.

Przypadek przedstawiony przez dr Enzo Attanasio

Wybór materiału odbudowującego stanowi kluczowy etap w protetyce stomatologicznej. Ceramiki hybrydowe charakteryzują się szeregiem właściwości, które doskonale sprawdzają się w różnych sytuacjach terapeutycznych, zarówno w przypadku zębów żywych, jak i zębów poddanych leczeniu endodontycznemu. Na przykładzie przypadku klinicznego w niniejszym artykule omówione będą zalety stosowania ceramiki hybrydowej w sytuacji wystąpienia zespołu pękniętego zęba.

SYTUACJA POCZĄTKOWA

W tym przypadku opisywanym zębem był drugi przedtrzonowiec dolny prawy (ząb 45 według klasyfikacji FDI) z dawnym wypełnieniem amalgamatowym (ryc. 1 i 2). Pacjent odczuwał ból podczas gryzienia (zwłaszcza w momencie zwalniania nacisku). W badaniu klinicznym widoczne były poziome i pionowe linie pęknięć. Ząb był żywy i nie wykazywał żadnych oznak patologii miazgi. Podjęto decyzję o usunięciu wypełnienia amalgamatowego i odbudowie zęba za pomocą nakładki wykonanej z ceramiki hybrydowej KATANA™ AVENCIA™ Block. Były dwa główne powody tej decyzji. Po pierwsze, gdyby leczenie kanałowe okazało się konieczne w przyszłości, hybrydowy materiał ceramiczny ułatwiłby opracowanie ubytku do dostępu endodontycznego (w porównaniu z jakimkolwiek innym materiałem ceramicznym), a następnie odbudowę za pomocą kompozytowego materiału wypełniającego. Po drugie, ceramiki hybrydowe charakteryzują się większą wytrzymałością i lepszymi właściwościami mechanicznymi w porównaniu z kompozytowymi materiałami wypełniającymi stosowanymi w technice nakładania warstwowego.

Ryc. 1. Sytuacja początkowa: widok od strony zgryzowej.

Ryc. 2. Sytuacja początkowa: widok od strony policzkowej.

OPRACOWANIE I NATYCHMIASTOWE USZCZELNIENIE ZĘBINY

W celu usunięcia wypełnienia amalgamatowego oraz osłabionej otaczającej struktury zęba zredukowano powierzchnię okluzyjną zęba o około 2 mm. Aby uzyskać płynne przejście kolorystyczne między zębem a uzupełnieniem, zarys preparacji wykonano na poziomie skrzynek międzyzębowych ze ścięciem w kierunku przedsionkowym (ryc. 3). Następnie przeprowadzono zabieg natychmiastowego uszczelnienia zębiny (ang. Immediate Dentinal Sealing, IDS) (ryc. 4‑10). Technika ta obejmuje zastosowanie uniwersalnego materiału adhezyjnego, takiego jak CLEARFIL™ Universal Bond Quick, który nakłada się na preparację bez uprzedniego wytrawiania szkliwa brzeżnego. W drugim kroku nakłada się płynny kompozyt o wysokim stopniu wypełnienia. W tym przypadku jako materiał wybrano CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Super Low, nałożony warstwą o grubości zaledwie 0,5 mm. Opracowanie wygładzono za pomocą instrumentów ultradźwiękowych: końcówek dźwiękowych Sonic tips SFM7 i SFD7 (Komet Dental) do wygładzania skrzynek; SFD1F i SFM1F (Komet Dental) do brzegów i stopni. Ostre krawędzie zaokrąglono krążkami ściernymi, a następnie wypolerowano polerkami o drobnym uziarnieniu. Kluczowe jest, aby pozostała grubość okluzyjna (przestrzeń protetyczna) wynosiła 1,5 mm, zgodnie z wymaganiami wybranego materiału.

Ryc. 3. Opracowana struktura zęba przed natychmiastowym uszczelnieniem zębiny.

Ryc. 4. IDS: aplikacja uniwersalnego materiału adhezyjnego.

Ryc. 5. IDS: polimeryzacja światłem warstwy adhezyjnej.

Ryc. 6. Naniesienie cienkiej warstwy płynnego kompozytu na preparację.

Ryc. 7. Konturowanie, …

Ryc. 8. … zaokrąglanie ostrych krawędzi …

Ryc. 9. … i polerowanie uszczelnionej powierzchni odpowiednimi instrumentami.

Ryc. 10. Uszczelniona preparacja zęba gotowa do pobrania wycisku.

OD SKANOWANIA DO PRZYMIARKI

Po skanowaniu cyfrowym za pomocą skanera wewnątrzustnego Primescan™ (Dentsply Sirona) technik dentystyczny Daniele Rondoniego wykonał uzupełnienie protetyczne (ryc. 11 i 12). Proces cementowania obejmuje wstępną fazę przymiarki w celu oceny szczelności brzeżnej nakładki (overlay) oraz punktów stycznych. Sprawdzanie okluzji na tym etapie mogłoby być ryzykowne, ponieważ może doprowadzić do złamania uzupełnienia w przypadku wystąpienia nadmiernych przedwczesnych kontaktów zwarciowych. Po przymiarce (w przypadku przeprowadzenia jej bez koferdamu) uzupełnienie może ulec zanieczyszczeniu krwią, śliną lub żelem glicerynowym używanym do oceny dopasowania i estetyki. Dlatego konieczne jest oczyszczenie uzupełnienia przed przystąpieniem do etapów procedury adhezyjnej. Zastosowanie wacika nasączonego alkoholem jest jedną z opcji, jednak środek czyszczący, taki jak KATANA™ Cleaner, może być jeszcze lepszym rozwiązaniem, ponieważ czyści uzupełnienie chemicznie i eliminuje zanieczyszczenia.

Ryc. 11. Nakładka z ceramiki hybrydowej na wydrukowanym modelu.

Ryc. 12. Oddzielna nakładka.

KONDYCJONOWANIE ZĘBA I UZUPEŁNIENIA PROTETYCZNEGO

Następnie uzupełnienie poddano piaskowaniu (zgodnie z zaleceniami dotyczącymi większości hybrydowych materiałów ceramicznych) tlenkiem glinu o wielkości cząstek 50 μm przy użyciu urządzenia AquaCare (Akura Medical) (ryc. 13), a następnie zanurzono je w wodzie destylowanej w kąpieli ultradźwiękowej na 5 minut. W międzyczasie na całym sekstancie umieszczono koferdam, nadbudowę poddano piaskowaniu, podobnie jak wgłębienie nakładki, a następnie na szkliwo nałożono wytrawiacz na bazie kwasu fosforowego (Ultra Etch, Ultradent), po czym środek ten spłukano, a obszar osuszono (ryc. 14‑17). Czyste uzupełnienie poddano następnie kondycjonowaniu silanem zawierającym 10-MDP (CLEARFIL™ Ceramic Primer Plus, Kuraray Noritake Dental Inc.) zgodnie z instrukcją producenta (ryc. 18). Następnie nałożono uniwersalny materiał adhezyjny (CLEARFIL™ Universal Bond Quick) na wgłębienia nakładki oraz na preparację, a następnie przeprowadzono utwardzanie światłem w obu miejscach (ryc. 19 i 20). Jedną z zalet uniwersalnych materiałów adhezyjnych w porównaniu z trzystopniowymi systemami adhezyjnymi jest ich minimalna grubość warstwy, która nie wpływa negatywnie na dopasowanie uzupełnienia.

Ważne jest, aby podczas etapów procedury adhezyjnej zabezpieczyć sąsiednie zęby metalowymi paskami formówkowymi, co zapewni prawidłowe dopasowanie. Elementy te nie powodują trudności podczas zabiegu, lecz spełniają swoje zadanie: po osadzeniu uzupełnienia kompozyt lub cement użyty do jego osadzenia będzie można łatwo usunąć z powierzchni mezjalnych i dystalnych sąsiednich zębów, ponieważ nie zawierają one materiału adhezyjnego.

Ryc. 13. Piaskowanie nakładki …

Ryc. 14. … i struktury zęba.

Ryc. 15. Wytrawianie selektywne szkliwa, …

Ryc. 16. … a następnie dokładne spłukanie. Sąsiednie zęby są zabezpieczone metalowym paskiem formówkowym.

Ryc. 17. Struktura zęba po selektywnym wytrawieniu, przepłukaniu i wysuszeniu.

Ryc. 18. Aplikacja silanu.

Ryc. 19. Aplikacja uniwersalnego materiału adhezyjnego do nakładki.

Ryc. 20. Aplikacja uniwersalnego materiału adhezyjnego na strukturę zęba.

OSTATECZNE OSADZENIE

W tym przypadku podgrzaną pastę kompozytową (o temperaturze 55°C) wtłoczono do uzupełnienia, które następnie umieszczono poprzez wywieranie powolnego, stopniowego i silnego nacisku (ryc. 21 i 22). Nadmiar kompozytu usunięto za pomocą skalera w obszarach policzkowych i językowych oraz za pomocą nici dentystycznej (np. SuperFloss®, Oral-B) w obszarach międzyzębowych. Przeprowadzono kilka faz zwiększania ciśnienia, aż na styku zęba z uzupełnieniem nie stwierdzono już obecności materiału kompozytowego.

Ryc. 21. Podgrzana pasta kompozytowa użyta do ostatecznego osadzenia.

Ryc. 22. Uzupełnienie osadzone przy izolacji koferdamem.

Następnie kompozyt poddano polimeryzacji przez 30 sekund od strony policzkowej i językowej przy użyciu dwóch lamp polimeryzacyjnych, po czym na krawędzie nałożono żel glicerynowy i przeprowadzono polimeryzację od strony okluzyjnej przez kolejną minutę (ryc. 23). Jeśli podczas etapów nakładania poświęci się odpowiednią uwagę usunięciu nadmiaru kompozytu, kolejne etapy wykańczania będą przebiegały szybko i sprawnie (ryc. 24‑27). Wykończenie i wypolerowanie obszarów międzyzębowych przeprowadzono za pomocą końcówki EVA oraz pasków wykończeniowych 3M™ Sof-Lex™ Finishing Strips (3M). Do wykończenia powierzchni policzkowej i językowej zastosowano wiertło diamentowe o średniej ziarnistości w kształcie płomienia (średnica 14/16). Na koniec krawędzie należy wypolerować przy użyciu środków do polerowania kompozytów, takich jak TWIST™ DIA for Composite (Kuraray Noritake Dental Inc.). Po ustąpieniu działania znieczulenia miejscowego powinno wystąpić ustąpienie objawów bólowych, tak jak miało to miejsce w tym przypadku. Wyniki leczenia przedstawiono na ryc. 28 i 29.

Ryc. 23. Utwardzanie światłem przez warstwę żelu glicerynowego blokującego dostęp tlenu.

Ryc. 24. Wykończenie krawędzi policzkowej i językowej za pomocą wiertła diamentowego o średniej ziarnistości w kształcie płomienia.

Ryc. 25. Wykończenie obszarów międzyzębowych za pomocą końcówki EVA (drobnoziarnistej).

Ryc. 26. Sprawdzanie kontaktów okluzyjnych.

Ryc. 27. Polerowanie powierzchni zgryzowej.

SYTUACJA KOŃCOWA

Ryc. 28. Wynik leczenia – widok od strony policzkowej.

Ryc. 29. Wynik leczenia – widok od strony zgryzowej.

WNIOSEK

W przypadku zębów bocznych z wypełnieniami amalgamatowymi, charakteryzujących się znacznym stopniem zniszczenia, doskonałym rozwiązaniem może być wymiana uzupełnień na nakładki z ceramiki hybrydowej. Właściwości mechaniczne tego materiału są zazwyczaj lepsze niż w przypadku kompozytów warstwowych, obróbka jest możliwa bezpośrednio w gabinecie lub w laboratorium i przebiega stosunkowo szybko (nie wymaga wypalania), natomiast procedura klinicznego osadzania jest podobna do tej stosowanej w przypadku ceramiki szklanej, z tą zasadniczą różnicą, że w tym przypadku stosuje się piaskowanie zamiast wytrawiania wgłębienia uzupełnienia. Jedną z najważniejszych zalet ceramiki hybrydowej w porównaniu z ceramiką szklaną jest jednak możliwość modyfikacji uzupełnienia w dowolnym momencie. Dostępy endodontyczne można łatwo opracować i zamknąć kompozytem, punkty styczne szybko skorygować, a powierzchnię poleruje się lub ponownie poleruje w mgnieniu oka. Ponadto właściwości zużycia są zbliżone do właściwości struktury zęba, a pacjenci są zadowoleni z ich naturalnego wyglądu i odczucia. Właściwości estetyczne również są imponujące.

Dentysta:

ENZO ATTANASIO

Enzo Attanasio ukończył studia na kierunku stomatologia i protetyka stomatologiczna na Uniwersytecie Magna Graecia w Catanzaro w 2008 roku. W 2009 roku kontynuował specjalizację w zakresie zastosowania lasera i nowych technologii w leczeniu tkanek jamy ustnej i okolic ust na Uniwersytecie we Florencji. W tym samym roku uczestniczył również w kursie z zakresu endodoncji klinicznej, prowadzonym przez prof. Arnaldo Castellucciego w Centrum Szkoleniowym Mikroendodoncji we Florencji, gdzie w 2012 roku ukończył szkolenie z zakresu mikroendodoncji chirurgicznej. W 2017 roku uczestniczył w kursie poświęconym bezpośrednim i pośrednim uzupełnieniom adhezyjnym w centrum szkoleniowym „Think Adhesive” prof. Riccardo Beccianiego we Florencji, gdzie później został wykładowcą. Obecnie dr Attanasio, będący członkiem włoskiego stowarzyszenia AIC i prowadzący praktykę w Lamezia Terme we Włoszech, zajmuje się przede wszystkim endodoncją oraz estetyczną stomatologią zachowawczą.

Przypadek kliniczny dr. Zygintas Jonaitis

MINIMALNIE INWAZYJNA POŚREDNIA ODBUDOWA W ODCINKU BOCZNYM

Celem nowoczesnej stomatologii jest zachowanie jak największej ilości naturalnych tkanek zęba. Niezależnie od tego, czy decydujemy się na odbudowę bezpośrednią, czy pośrednią, dostępny jest cały wachlarz narzędzi, technik i materiałów, które ułatwiają życie lekarzowi, a dzięki nim wyniki leczenia stają się bardziej przewidywalne i trwałe. Rozwiązania te mają na celu ułatwić podejmowanie decyzji o tym, które tkanki zęba wymagają usunięcia, wspomóc doczyszczanie ubytków lub zwiększyć skuteczność połączenia materiałów z tkankami zęba bez komplikowania procedur leczenia.
Na poniższym przykładzie klinicznym opisano możliwy przebieg leczenia odtwórczego.

KONIECZNA WYMIANA WYPEŁNIENIA

U prezentowanego pacjenta naszą uwagę przykuło wypełnienie kompozytowe w pierwszym zębie trzonowym. Było ono bardzo rozległe, starte, nie miało odpowiedniego kształtu anatomicznego i prawidłowych kontaktów zwarciowych, wykazywało nieszczelność brzeżną i oznaki próchnicy wtórnej (ryc. 1). Ząb reagował na słodkie i zimne. Było oczywiste, że naprawa tego wypełnienia nie jest najlepszym rozwiązaniem: należało je wymienić.
Ze względu na rozmiar istniejącego wypełnienia kompozytowego zdecydowano o wykonaniu pośredniego uzupełnienia, które pozwoliłoby zachować jak najwięcej naturalnych tkanek zęba, zapewniając jednocześnie długoczasowe utrzymanie w jamie ustnej.

Ryc. 1. Sytuacja wyjściowa.

SELEKTYWNE USUWANIE PRÓCHNICY

Po założeniu koferdamu, ostrożnie usunięto istniejące wypełnienie, odsłaniając próchnicę wtórną pod materiałem kompozytowym (ryc. 2 i 3). Aby ułatwić selektywne usuwanie próchnicy aż do warstwy zębiny remineralizowanej (niezainfekowanej), zastosowano Caries Detector (Kuraray Noritake Dental Inc.) (ryc. 4). Płyn ten barwi tylko zainfekowaną tkankę, dzięki czemu można ją łatwo zidentyfikować i selektywnie usunąć za pomocą narzędzi rotacyjnych (ryc. 5). Pomaga to operatorowi zachować zębinę remineralizowaną, która może pozostać w ubytku i – jeśli jest dobrze uszczelniona – nie stanowi zagrożenia dla przyszłej odbudowy.

Ryc. 2. Izolacja pola zabiegowego za pomocą koferdamu.

Ryc. 3. Usunięcie starego wypełnienia kompozytowego.

Ryc. 4. Aplikacja Caries Detector w celu uwidocznienia zainfekowanej zębiny.

Ryc. 5. Ubytek po usunięciu zainfekowanej zębiny.

PROCEDURY ADHEZYJNE I PODBUDOWA

Po opracowaniu, ząb został dodatkowo oczyszczony preparatem KATANA™ Cleaner (Kuraray Noritake Dental Inc.; Ryc. 6). Ten środek może być używany zarówno wewnątrzustnie, jak i zewnątrzustnie, a jego działanie polega na skutecznym usuwaniu powierzchownych zanieczyszczeń, które mogłyby zaburzać adhezję – jest to kluczowy krok, ponieważ silne i trwałe połączenie adhezyjne gwarantuje trwałą odbudowę. Następnie zastosowano CLEARFIL™ SE Protect (Kuraray Noritake Dental Inc.) zgodnie z instrukcją producenta. Jest to samotrawiący system wiążący, który zawiera MDPB, monomer o działaniu przeciwbakteryjnym (Ryc. 7.). Potem w części zębinowej umieszczono warstwę włókna polietylenowego, nasączonego wspomnianym CLEARFIL™ SE Protect Bond i pokryto płynnym kompozytem (CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Universal, Kuraray Noritake Dental Inc.). Kolejnym krokiem było nałożenie warstwy kompozytu wzmacnianego włóknem szklanym i jego polimeryzacja. Za pomocą skanera wewnątrzustnego pobrano skan preparacji a laboratorium techniczne wykonało uzupełnienie z ceramiki szklanej.

Ryc. 6. Oczyszczenie ubytku preparatem KATANA™ Cleaner.

Ryc. 7. Nałożenie na ząb samotrawiącego systemu wiążącego ze środkiem antybakteryjnym.

Ryc. 8. Podbudowa z włókien szklanych impregnowanych systemem wiążącym i płynnego kompozytu.

Ryc. 9. Warstwa kompozytu wzmocnionego krótkimi fragmentami włókna szklanego.

PRZYGOTOWANIE ZĘBA I CEMENTOWANIE ADHEZYJNE

Powierzchnię tkanek oczyszczono (Ryc. 10.) i odpowiednio przygotowano, aby zapewnić mocne i trwałe połączenie pomiędzy zębem, a uzupełnieniem protetycznym. Tkanki zęba i podbudowa kompozytowa zostały przygotowywane zgodnie z zaleceniami producenta cementu PANAVIA™ V5, począwszy od zastosowania PANAVIA™V5 Tooth Primer. Wewnętrzną powierzchnię pracy protetycznej wytrawiono kwasem fluorowodorowym, a następnie zaaplikowano primer do ceramiki (CLEARFIL™ Ceramic Primer Plus, Kuraray Noritake Dental Inc.). Po czym na odbudowę nałożono cement PANAVIA™ V5 Paste (Ryc. 12.) i osadzono ją w jamie ustnej. Cement dokładnie spolimeryzowano, brzegi uzupełnienia oczyszczono i wypolerowano (ryc. 13), a koferdam zdjęto. Ryciny 14 i 15 przedstawiają rezultat leczenia.

Ryc. 10. Ząb przygotowany do cementowania adhezyjnego.

Ryc. 11. Powierzchnia dopreparacyjna uzupełnienia protetycznego przygotowana za pomocą primera do ceramiki.

Ryc. 12. Nałożenie wybranego cementu na pracę protetyczną.

Ryc. 13. Praca protetyczna na filarze.

Ryc. 14. Widok od strony okluzyjnej na osadzone uzupełnienie protetyczne.

Ryc. 15. Widok od strony policzkowej na ostateczne uzupełnienie protetyczne

WNIOSKI

Opisana procedura pokazuje proces odtworzenia anatomii i kontaktów zwarciowych zęba bocznego w przypadku znacznej utraty zdrowych struktur. Pozostałe tkanki własne zęba zostały zabezpieczone najlepiej jak to możliwe poprzez wykonanie szczelnej odbudowy. Zastosowanie pośredniej metody odbudowy zapewnia dobrą integralność brzeżną uzupełnienia. Można liczyć na wieloletnie użytkowanie kliniczne tej rekonstrukcji.

Dr Zygintas Jonaitis posiada ponad 27-letnie doświadczenie praktyczne w zakresie estetycznej stomatologii odtwórczej; przeanalizował ponad 100 artykułów naukowych z tej dziedziny. Od momentu rozpoczęcia pracy w 1993 roku, koncentruje się na zaawansowanych technikach odtwórczych. W latach 2008-2020 prowadził kursy kształcenia ustawicznego z zakresu protetyki estetycznej i okluzji w Kownie, które przyciągały dentystów z całej Litwy. Jego kursy obejmowały takie tematy, jak odbudowa estetyki zębów za pomocą licówek z ceramiki szklanej, odbudowa biomechaniczna i funkcjonalna z wykorzystaniem nakładów z ceramiki szklanej oraz koron częściowych, a także rola okluzji w codziennej praktyce stomatologicznej.

Przy użyciu PANAVIA™ SA Cement Universal

Dzięki zastosowaniu PANAVIA™ SA Cement Universal oraz opatentowanej technologii podwójnych monomerów można teraz uprościć proces cementowania uzupełnień protetycznych z łącznikami implantów bez konieczności stosowania oddzielnych primerów lub silanu. Niezależne badania potwierdziły, że nowa technologia podwójnych monomerów nie wpływa negatywnie na adhezję ani trwałość połączenia w przypadku ceramiki na bazie szkła lub tlenku cyrkonu. Technika opisana w niniejszym studium przypadku dotyczy implantów z bazą tytanową, jednak podstawowe zasady postępowania w zakresie przygotowania powierzchni łącznika i uzupełnienia protetycznego można zastosować w przypadku dowolnej kombinacji implantów i uzupełnień protetycznych.

PRZYGOTOWANIE POWIERZCHNI ŁĄCZNIKA TYTANOWEGO

Ryc. 1. Aplikacja żywici światłoutwardzlanej po zamocowaniu łącznika do analogu implantu.

Ryc. 2. Ochrona podstawy łącznika za pomocą żywicy blokującej i utwardzenie światłem.

Ryc. 3. Piaskowanie łącznika tytanowego przy tlenkiem glinu o wielkości cząstek 30-50 μm przy ciśnieniu 32 PSI.

Ryc. 4. Oczyszczenie łącznika produktem KATANA™ Cleaner (10 s: wycieranie, płukanie i suszenie).

KATANA™ Cleaner to uniwersalny środek  przeznaczony do czyszczenia uzupełnień protetycznych wykonanych z metalu, tlenku cyrkonu oraz materiałów na bazie szkła. Jest to również środek czyszczący do stosowania w jamie ustnej, który można stosować na zębinę i szkliwo.

PUNKTY REFERENCYJNE ZAPEWNIAJĄCE PRECYZYJNE OSADZENIE PRACY PROTETYCZNEJ NA ŁĄCZNIKU

Ryc. 1. Zaznaczenie pozycji punktu referencyjnego na analogu implantu.

Ryc. 2. Zaznaczenie pozycji punktu referencyjnego (nacięcia) na koronie.

PRZYGOTOWANIE POWIERZCHNI UZUPEŁNIENIA PROTETYCZNEGO I CEMENTOWANIE NA ŁĄCZNIKU

Ryc. 1. W przypadku dwukrzemianu litu wytrawianie powierzchni wewnętrznych 5% kwasem HF przez 20 sekund, następnie spłukanie i wysuszenie. W przypadku tlenku cyrkonu piaskowanie tlenkiem glinu przy ciśnieniu 14-58 PSI.

Ryc. 2. Aplikacja cementu PANAVIA™ SA Cement Universal (biały odcień) na przygotowaną i oczyszczoną powierzchnię łącznika.

Ryc. 3. Ustawienie punktów referencyjnych w jednej linii i osadzenie korony na łączniku.

Ryc. 4. Umieszczenie korony i implantu w zacisku oraz lekkie dokręcenie.

Ryc. 5. Oczyszczenie po wstępnej polimeryzacji (Tack-Cure): polimeryzacja nadmiaru cementu przez 2‑5 sekund (czas zależny od natężenia światła lampy i odległości).

Fig. 6. Usunięcie nadmiaru cementu i żywicy blokującej przy użyciu zgłębnika. PANAVIA™ SA Cement Universal jest niezwykle łatwy do oczyszczenia.

Ryc. 7. Wytarcie resztek żywicy gazikiem.

Ryc. 8. Usunięcie znacznika referencyjnego gazikiem z alkoholem.

Ryc. 9. Oczyszczenie i wypolerowanie uzupełnienia protetycznego przed osadzeniem. Należy wypolerować wszystkie powierzchnie mające kontakt z tkankami miękkimi.

Dentysta:

GREG CAMPBELL

dr Greg Campbell DDS, Long Beach, CA USA

Dr Greg Campbell, DDS, cieszy się międzynarodowym uznaniem jako ekspert w dziedzinie wdrażania technologii CAD/CAM w gabinetach stomatologicznych i jest często zapraszany przez liderów branży do wygłaszania wykładów na temat stomatologii cyfrowej. Dr Campbell posiada ogromną wiedzę z zakresu technologii cyfrowych i zajmuje się szkoleniem innych lekarzy dentystów z ich wykorzystania. Ponadto jest certyfikowanym, zaawansowanym trenerem systemu CEREC (Advanced CEREC Trainer). Był testerem wersji beta w firmie Sirona Dental oraz jest autorem dwóch książek poświęconych stomatologii cyfrowej i CAD/CAM. Dr Campbell stworzył wiele zestawów do polerowania ceramiki, a także od ponad 8 lat uczestniczy w szkoleniach z zakresu zaawansowanych materiałów adhezyjnych, badań i technik oraz wykorzystuje je w swojej praktyce klinicznej. Dr Campbell pełnił funkcję testera w wersji alfa i beta produktu KATANA™ STML.

Dr Campbell ukończył studia na Wydziale Stomatologii Uniwersytetu Południowej Kalifornii (University of Southern California) oraz odbył zaawansowane szkolenie z zakresu stomatologii estetycznej na uniwersytecie UCLA; obecnie prowadzi prywatną praktykę w Long Beach w Kalifornii.

Przypadek kliniczny lek. dent. Jotautas Kaktys

Odbudowa zębów po leczeniu kanałowym bywa wyzwaniem, głównie ze względu na ilość decyzji, jakie należy podjąć. Do lekarza prowadzącego należy ocena stanu tkanek twardych zęba i decyzje o odbudowie pośredniej lub bezpośredniej, o obniżeniu i pokryciu guzków lub pozostawieniu ich, oraz czy istnieje konieczność zastosowania wkładu koronowo-korzeniowego. W zależności od ilości i stanu pozostałych tkanek zęba, może być wskazana albo odbudowa pośrednia albo bezpośrednia. Wybór metody pośredniej wiąże się z kolejnymi decyzjami wynikającymi z różnorodności dostępnych materiałów i różnych koncepcji, co do zakresu takiej odbudowy.

PRZYPADEK KLINICZNY

W naszej klinice &SMILE w Kownie na Litwie głównym celem jest zawsze zachowanie jak największej ilości naturalnych tkanek zęba bez ryzyka utraty wytrzymałości mechanicznej późniejszej odbudowy. Jako, że jesteśmy zwolennikami możliwie najmniej inwazyjnego podejścia, wykorzystujemy materiały, które naśladują mechaniczne i optyczne właściwości naturalnych tkanek zęba. W tym aspekcie ceramika hybrydowa KATANA™ AVENCIA™ Block 2 jest często najlepszym wyborem.

Poniższy przypadek został zaprezentowany, jako przykład podejścia biomimetycznego w sytuacji, gdy konieczne było powtórne leczenie kanałowe, a następnie pośrednia odbudowa zęba, który wcześniej był wypełniony materiałem kompozytowym.

WĄTPLIWE WYPEŁNIENIE W TRZONOWCU

Pacjentka zgłosiła się na badanie kontrolne. Naszą uwagę zwróciło uszkodzone rozległe wypełnienie kompozytowe w prawym górnym pierwszym trzonowcu (wg nomenklatury FDI: ząb #16). W badaniu klinicznym na powierzchni żującej stwierdzono porowatości wzdłuż pobrzeża wypełnienia, a także pęknięcia i ukruszenia (Ryc. 1.). Powierzchnia policzkowa była przebarwiona z widoczną nieszczelnością (Ryc. 2.), a na powierzchni podniebiennej widoczne były mikropęknięcia tkanek zęba (Ryc. 3.).

Ryc. 1: Wyjściowa sytuacja kliniczna przedstawiająca rozległe wypełnienie kompozytowe z niedoskonałościami powierzchni i pobrzeży.

Ryc. 2. Policzkowa powierzchnia pierwszego trzonowca z widocznym przebarwionym i nieszczelnym pobrzeżem odbudowy.

Ryc. 3. Widok na powierzchnię podniebienną zęba z mikropęknięciami szkliwa.

Wykonano zębowe zdjęcie rentgenowskie, ponieważ ząb był leczony kanałowo w innej placówce wiele lat temu (Ryc. 4.). Na zdjęciu widać, że kanały nie zostały wypełnione do samych wierzchołków. Przedmiotowy ząb okazał się być bezobjawowy, podjęto więc decyzję o wykonaniu pośredniej odbudowy bez powtórnego leczenia kanałowego. Za wyborem odbudowy pośredniej przemawiało obecne rozległe wypełnienie kompozytowe i naruszona struktura tkanek zęba. Ponadto cementowanie pracy pośredniej zapewnia dodatkowe korzyści, a mianowicie prawie nie występuje skurcz polimeryzacyjny, a w tkankach zęba powstają jedynie minimalne naprężenia, co gwarantuje lepsze właściwości mechaniczne. Dobrano kolor odbudowy: sąsiedni przedtrzonowiec w środkowej części korony miał kolor zbliżony do A3, podczas gdy w 1/3 części okluzyjnej widoczne były białawe obszary, zdecydowanie jaśniejsze, bliższe koloru A2. Ta informacja została zapisana i przekazana do laboratorium technicznego.

Czy chcesz kontynuować czytanie w formacie PDF? Zostaw poniżej swój adres e-mail.

Przypadek kliniczny dr. Wiktora Pietraszewskiego BSC (HONS)

WSTĘP

Bazując na własnym doświadczeniu, można śmiało stwierdzić, że cementowanie licówek ceramicznych jest jedną z najbardziej stresujących i wymagających dużej precyzji procedur w stomatologii odtwórczej. Zabieg ten nie pozostawia żadnego marginesu na najdrobniejszy błąd, a dodatkowa presja wynika także z wysokich standardów estetycznych, które muszą być spełnione, aby uzyskać satysfakcjonujący efekt zarówno dla lekarza, jak i pacjenta. Współczesne protokoły kładą nacisk na bardzo oszczędną preparację, najlepiej całkowicie w obrębie szkliwa lub jedynie w minimalnym stopniu obejmującą zębinę. Należy pamiętać, że projekt pracy ostatecznej i zakres preparacji nie powinny być planowane w osobno. Wręcz przeciwnie - muszą być starannie skoordynowane, poprzez ścisłą komunikację i współpracę między lekarzem a technikiem, dzięki czemu uzyskany efekt końcowy będzie gwarantował biologiczne poszanowanie tkanek oraz przewidywalność w zakresie estetyki.

PREZENTACJA PRZYPADKU

Przypadek, który dziś omawiamy, jest dość wyjątkowy, ponieważ sytuacja wydarzyła się niespodziewanie i nie pozwoliła na komfortowe planowanie leczenia z typowymi etapami, takimi jak diagnostyczny wax-up czy mock-up. Zostały one pominięte ze względu na ograniczenia czasowe i budżetowe po stronie pacjentki — realia, z którymi zmaga się wielu klinicystów. Takie postępowanie stanie się w pełni uzasadnione po dokładnym omówieniu całego przypadku. Pacjentka to 70-letnia emerytka, którą opiekuję się od kilku lat. Dotychczasowa terapia koncentrowała się na leczeniu zachowawczym i stopniowej wymianie wypełnień w odcinku bocznym, z długoczasową perspektywą poprawy uzębienia w odcinku przednim  zarówno pod względem funkcjonalnym, jak i estetycznym.

W dzisiejszych czasach względy finansowe często stanowią istotną przeszkodę dla pacjentów w akceptacji kompleksowych planów leczenia. W związku z tym skuteczna komunikacja i leczenie etapowe stają się niezbędnymi narzędziami w budowaniu zaufania pacjentów i długoterminowej współpracy. Ta konkretna wizyta była nagłą sytuacją, ponieważ pacjentka zgłosiła się z odłamaną licówką porcelanową na lewym siekaczu centralnym szczęki — zębie 21, zgodnie z oznaczeniem FDI (ryc. 1). Na szczęście, dzięki wcześniej już przeprowadzonym etapom terapii zachowawczej, mogliśmy przystąpić do fazy leczenia estetycznego bez większego wahania ze strony pacjentki.

Ryc. 1. Widok przed leczeniem - nagła sytuacja: Złamanie licówki ceramicznej.

Ryc. 2. Plan - DSD (cyfrowe planowanie uśmiechu) - 4 licówki porcelanowe i 4 bezpośrednie wypełnienia kompozytowe.

PLAN

Po wnikliwej analizie i dyskusji podjęto decyzję o usunięciu oraz wymianie czterech licówek porcelanowych a także wymianie czterech wypełnień kompozytowych klasy V i zastąpieniu ich nowymi, świeżymi bezpośrednimi wypełnieniami kompozytowymi (ryc. 2). Wszystkie osoby zaangażowane w leczenie były zadowolone z planu i pewne, że spełni on oczekiwania estetyczne pacjentki, a nawet je przewyższy. Podczas pierwszej wizyty czas był tak ograniczony, że dobudowano jedynie tymczasowo uszkodzoną licówkę kompozytem metodą bezpośrednią. Czas był ważnym czynnikiem również w dalszej perspektywie: pacjentka chciała kontynuować leczenie i zakończyć je jak najszybciej.

Główne punkty planu cyfrowego Projektowania Uśmiechu (DSD)

1. Wydłużenie brzegów siecznych siekaczy centralnych tak, by odpowiadały długości kłów
2. Równe zenity dziąsłowe
3. Odbudowa ubytków przyszyjkowych.

PREPARACJA, SKANY I LICÓWKI

Pierwszym krokiem było stworzenie wstępnego, bezpośredniego mock-up'u za pomocą płynnego kompozytu (ryc. 3), zgodnie z planem DSD (ryc. 2). Ten mock-up stanowił wizualny i funkcjonalny wzorzec pracy ostatecznej. Na jego podstawie pobrano wycisk, który służył później do wykonania licówek tymczasowych.

Preparację przeprowadzono z zastosowaniem OptraGate. Istniejące licówki usunięto najpierw za pomocą gruboziarnistego wiertła diamentowego na wysokich obrotach. Po zdjęciu większości starego materiału, uzyskano retrakcję dziąseł za pomocą nici retrakcyjnej, co dało lepszą widoczność i dostęp. Następnie preparację wykończono wiertłami diamentowymi o niższej ziarnistości i na mniejszych obrotach, aby zapewnić precyzję i bezpieczeństwo tkanek. Podczas preparacji zwracano uwagę, aby uzyskać harmonię girlandy dziąsłowej oraz odpowiednie pokrycie ubytków przyszyjkowych widocznych przy poprzednich uzupełnieniach (ryc. 4 i 5).

Ryc. 3. Mock-up wykonany z kompozytu typu flow.

Ryc. 4. Wymienione wypełnienia klasy V w zębach 13, 23, 24 i 25.

Ryc. 5. Widok po wykonaniu preparacji na siekaczach szczęki.

Czy chcesz kontynuować czytanie w formacie PDF? Zostaw swój adres e-mail poniżej.

Przypadek kliniczny Dr Onur Alp Yünük 

POŁĄCZENIE WYDAJNYCH NARZĘDZI I MATERIAŁÓW W CELU UZYSKANIA PRZEWIDYWALNYCH EFEKTÓW

Bezpośrednie odbudowy kompozytowe są opcją leczenia, która zapewnia wysoką jakość nawet, gdy konieczna jest rekonstrukcja dużej powierzchni. Jest to możliwe dzięki rozwojowi materiałoznawstwa w zakresie kompozytów i systemów wiążących. Wybierając właściwe materiały i techniki odbudowy warstwowej wraz z cyfrowymi narzędziami pozwalającymi na dobór koloru, możliwe jest osiągnięcie wysoce estetycznych rezultatów, co zaprezentowano w poniższym artykule.

Wyzwanie

Młody pacjent zgłosił się do naszej kliniki celem wymiany wypełnień w siekaczach szczęki (zęby 12 i 11 wg FDI). W badaniu klinicznym stwierdzono utratę bardzo rozległego wypełnienia w siekaczu bocznym. Co więcej, odbudowa w zębie 11 nie odtwarzała prawidłowo kształtu anatomicznego, widoczne były także przebarwienia i utrata połysku. Sąsiedni siekacz centralny (21) wykazywał podobne niedoskonałości co do koloru i połysku.

Po ustaleniach z pacjentem, zdecydowano się na wymianę obecnych odbudów na wypełnienia z nowoczesnego kompozytu przeznaczonego do dwuwarstwowej techniki pracy - CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium (Kuraray Noritake Dental Inc.). Aby dokładnie ocenić kolory wykonano fotografie wewnątrzustne z filtrem polaryzującym i bez niego (ryc. 1 do 4)

Ryc. 1: Widok zębów od przodu z utratą rozległego wypełnienia na lewym siekaczu bocznym szczęki.

Ryc. 2: Zdjęcie zębów z użyciem filtra polaryzującego, umożliwiające szczegółową analizę bogactwa odcieni.

Ryc.3. Widok boczny zębów pacjenta.

Ryc. 4. Widok boczny zębów - zdjęcie wykonane z filtrem polaryzacyjnym.

Rozwiązanie

Po usunięciu istniejących odbudów, założono koferdam w celu izolacji pola zabiegowego. Szkliwo zostało selektywnie wytrawione, a następnie zastosowano samotrawiący system wiążący (CLEARFIL™ SE Bond 2, Kuraray Noritake Dental Inc.), w kolejnym etapie odbudowano łuskę podniebienną (ryc. 5 i 6) materiałem CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium w odcieniu A1E. Mamelony wykonano z materiału CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium w odcieniu A1D, natomiast w strefie opalizującej nałożono transparentny odcień Blue. Na koniec do charakteryzacji zastosowano żółte i białe dobarwiacze. Ryc. 7 ilustruje sytuację przed, a ryc. 8 po opracowaniu i polerowaniu.

Ryc. 5: Łuski podniebienne wykonane przy użyciu materiału szkliwnego w odcieniu A1E.

Ryc. 6: Widok od strony bocznej w trakcie odbudowy.

Ryc. 7: Odbudowy przed opracowaniem i polerowaniem.

Ryc. 8: Wygląd odbudów po opracowaniu i polerowaniu.

Rezultat

Aby ocenić ostateczną integrację kolorystyczną, wykonano kolejną fotografię z filtrem polaryzacyjnym i szarą kartą do kalibracji kolorów (ryc. 9 i 10). Widok od strony bocznej ukazuje, że aby uzyskać wysoce estetyczny rezultat, konieczne jest nie tylko idealne zgranie odcieni, ale także naturalna tekstura powierzchni.

Ryc. 9: Widok z przodu odbudowanych zębów, zdjęcie wykonane z filtrem polaryzującym.

Ryc. 10: Kalibracja wg. szarej karty referencyjnej i uzyskane współrzędne L*a*b* dla odbudowy.

Ryc. 11: Widok boczny odbudowanych zębów, podkreślający znaczenie tekstury powierzchni.

DYSKUSJA

Obserwacja, wspierana nowoczesnymi narzędziami do fotografii i analizy obrazu (takimi jak filtry polaryzacyjne i współrzędne L*a*b*), jest ważną umiejętnością, niezbędną do wykonywania odbudów bezpośrednich, naśladujących naturę za pomocą materiałów kompozytowych. Połączenie tej umiejętności z wydajnym systemem kompozytowym, który oferuje stałe warianty odcieni i innowacyjną technologię dyfuzji światła, umożliwiające wizualne wtopienie się wypełnienia w otaczające tkanki zęba, sprawia, że ​​tworzenie pięknych odbudów staje się przewidywalne.

W przedstawionym przypadku pacjent był bardzo zadowolony z efektu pod względem estetyki i funkcjonalności. Podczas regularnych wizyt kontrolnych sprawdzana była jakość wypełnień – wciąż charakteryzują się one bardzo dobrą integracją funkcjonalną i estetyczną.

O autorze:

Dr Onur Alp Yünük

ukończył studia licencjackie i doktoranckie na Uniwersytecie Stambulskim. Obecnie jest adiunktem w Katedrze Stomatologii Odtwórczej na Wydziale Stomatologicznym Uniwersytetu Istinye.
Jego praca koncentruje się głównie wokół bezpośrednich odbudów kompozytowych zębów przednich oraz polichromatycznych systemów warstwowych.