Odbudowy jedno- czy wielowarstwowe?
Dzięki nowoczesnym kompozytom na bazie żywic możliwe jest estetyczne leczenie praktycznie każdego pacjenta wymagającego odbudowy bezpośredniej przy użyciu jednej z tych technik. Jeśli ubytek jest stosunkowo niewielki, wystarczające może być zastosowanie jednego odcienia materiału kompozytowego o właściwościach opakerowych – szczególnie gdy odbudowywany ząb znajduje się w odcinku bocznym. Większe ubytki oraz te zlokalizowane w odcinku estetycznym mogą wymagać zastosowania dwóch różnych odcieni – jednego zastępującego zębinę oraz drugiego, bardziej przeziernego, imitującego szkliwo – w celu precyzyjnego odwzorowania właściwości optycznych naturalnego zęba.

CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 (Kuraray Noritake Dental Inc.) oferuje kompletny zestaw materiałów kompozytowych zaprojektowany z myślą o uproszczeniu procedur, zarówno w podejściu jedno-, jak i wielowarstwowym.  CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Classic to klasyczny materiał kompozytowy przeznaczony do techniki jednowarstwowej, dostępny w 18 odcieniach o uniwersalnej przezierności. W tych materiałach wybór odcienia opiera się na doborze jasności w pierwszej kolejności, a następnie odcienia i nasycenia koloru (przy użyciu wzornika kolorów VITA Classical A1-D4). CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Universal został opracowany z myślą o osobach, które chcą całkowicie zrezygnować z określania odcienia koloru. Materiał ten dostępny jest w dwóch odcieniach do odcinka przedniego oraz jednym odcieniu do odcinka bocznego i może być stosowany bez konieczności użycia wzornika kolorów. Rozwiązaniem dla techniki wielowarstwowej jest CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium: który umożliwia odwzorowanie naturalnych struktur szkliwa i zębiny dzięki zastosowaniu siedmiu odcieni szkliwnych, siedmiu odcieni zębinowych oraz czterech odcieni translucentnych. Wyjątkowość tego materiału polega na tym, że kombinacje odcieni szkliwa i zębiny w jednym kolorze Premium obejmują aż trzy odcienie z kolornika VITA Classical. Naturalne wkomponowanie i dopasowanie do koloru tkanek zęba osiągnięto dzięki zastosowaniu technologii Light Diffusion.

Wszystkie trzy warianty materiału CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 są ze sobą kompatybilne i oferują takie same korzystne właściwości użytkowe. Różne techniki, odcienie i poziomy opakerowości zostały zademonstrowane na przykładzie poniższego przypadku klinicznego.

Młoda pacjentka z licznymi zmianami próchnicowymi

24-letnia pacjentka została skierowana z Kliniki Stomatologii Zachowawczej Wydziału Stomatologicznego Uniwersytetu Arystotelesa w Salonikach (Grecja). Pacjentka zgłosiła się z licznymi ubytkami próchnicowymi na powierzchniach stycznych, które wymagały leczenia odtwórczego. Na podstawie badania klinicznego i radiologicznego stwierdzono następujące zmiany:

Pierwszy kwadrant (szczęka prawa):

• Siekacz boczny – ubytek dystalny (klasa III);
• Pierwszy przedtrzonowiec – ubytki mezjalny i dystalny (klasa II);
• Drugi przedtrzonowiec – ubytki mezjalny i dystalny (klasa II);
• Pierwszy trzonowiec – ubytek mezjalny (klasa II).

Drugi kwadrant (szczęka lewa):

• Siekacz boczny – ubytek dystalny (klasa III);
• Pierwszy przedtrzonowiec – ubytek mezjalny (klasa II);
• Drugi przedtrzonowiec – ubytki mezjalny i dystalny (klasa II);
• Pierwszy trzonowiec – ubytek mezjalny (klasa II).

Trzeci kwadrant (żuchwa lewa):

• Pierwszy trzonowiec – ubytek dystalny (klasa II);
• Drugi trzonowiec – ubytek mezjalny (klasa II).

Ubytki opracowano w technice stopniowego usuwania próchnicy, a następnie odbudowano je za pomocą CLEARFIL MAJESTY™ ES-2, stosując technikę jedno- lub wielowarstwową w zależności od rozległości i wielkości ubytków.

Sytuacja wyjściowa

Fot. 1. Sytuacja wyjściowa: Widok z przodu

Fot. 2. Łuk górny

Fot. 3. Łuk dolny

Odbudowa zębów w pierwszym kwadrancie.

Sześć zmian próchnicowych w tym kwadrancie odtworzono w trzech etapach. Na początkowym etapie leczenie objęło pierwszy ząb trzonowy i drugi przedtrzonowy. Otwarcie większego ubytku mezjalnego pierwszego trzonowca zapewniło dostęp do mniejszej zmiany na dystalnej powierzchni przedtrzonowca. Po opracowaniu ubytków próchnicowych założono koferdam z klamrą na drugim zębie trzonowym. Szkliwo w ubytkach poddano działaniu wytrawiacza na bazie kwasu fosforowego przez 15 sekund, a następnie zastosowano CLEARFIL MAJESTY™ Universal Bond Quick (Kuraray Noritake Dental Inc.) zgodnie z instrukcją producenta. Zastosowano system matryc sekcyjnych z pierścieniami w celu odtworzenia prawidłowej morfologii punktu stycznego i przestrzeni międzyzębowej. Do odbudowy obydwu ubytków zastosowano materiał CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium w odcieniach A3D i A2E. Wykończenie i polerowanie powierzchni zgryzowej wykonano za pomocą silikonowych kielichów i dysków TWIST™ DIA for Composite na końcówce wolnoobrotowej.

W drugim etapie dystalna zmiana na pierwszym i mezjalna zmiana na drugim przedtrzonowcu zostały odtworzone w identycznej procedurze przy użyciu CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium w odcieniach A3D i CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Classic w odcieniu A3. Następnie zastosowano odmienne podejście podczas leczenia zmian na powierzchni dystalnej siekacza bocznego i na powierzchni mezjalnej pierwszego zęba przedtrzonowego. Ze względu na niewielki rozmiar i dobry dostęp do opracowanych ubytków wybrano technikę jednowarstwową przy użyciu CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Classic w odcieniu A3. Pomiędzy siekaczem bocznym a kłem umieszczono w pozycji pionowej matrycę sekcyjną do odbudowy punktów stycznych w odcinku bocznym i zabezpieczono ją klinem w celu zapewnienia prawidłowej odbudowy punktu stycznego, natomiast pomiędzy kłem a pierwszym przedtrzonowcem zastosowano matrycę i klin w tradycyjny sposób.

Fot. 4. Jednoczasowa odbudowa ubytku na powierzchni mezjalnej pierwszego trzonowca i ubytku na powierzchni dystalnej drugiego przedtrzonocwa przy użyciu CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium.

Fot. 5. Odbudowa ubytku a powierzchni dystalnej siekacza bocznego i ubytku na powierzchni mezjalnej pierwszego przedtrzonowca przy użyciu CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Classic.

Odbudowa zębów w drugim kwadrancie

W przypadku niewielkiego ubytku dystalno-podniebnego na lewym siekaczu bocznym szczęki, technika jednowarstwowa z zastosowaniem materiału kompozytowego CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Classic w odcieniu A3 również przyniosła estetyczne rezultaty. Cztery ubytki w bocznej części kwadrantu zostały odbudowane w dwóch etapach - dla każdej pary ubytków zlokalizowanych na powierzchniach stycznych - przy użyciu kombinacji CLEARGIL MAJESTY™ ES-2 Premium w odcieniu A3D i CLEARFIL MAJESTY™ Classic w odcieniu A1.

Fot. 6. Technika jednowarstwowa pozwala na estetyczną odbudowę tego niewielkiego ubytku na lewym siekaczu bocznym.

Fot. 7. Jednoczasowa odbudowa ubytku mezjalnego na drugim przedtrzonowcu i ubytku dystalnego na pierwszym przedtrzonowcu.

Fot. 8. Jednoczasowa odbudowa ubytku mezjalnego na pierwszym trzonowcu i ubytku dystalnego na drugim przedtrzonowcu.

Odbudowa zębów w trzecim kwadrancie

W tym kwadrancie tylko pojedyncza para zmian na powierzchniach stycznych wymagała leczenia odtwórczego. Ze względu na korzystną lokalizację obydwu ubytków próchnicowych ponownie wybrano procedurę jednoczesnej ich odbudowy. Chociaż rozległość ubytku była porównywalna z ubytkami w odcinkach bocznych szczęki, przeprowadzono odbudowę jednowarstwową przy użyciu materiału CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Classic (odcień A3).

Fot. 9. Leczenie zmian w trzecim kwadrancie.

WNIOSKI

W przedstawionym przypadku klinicznym zastosowano kilka różnych odcieni, przezierności i kombinacji materiału kompozytowego CLEARFIL MAJESTY™ ES-2, zarówno w technice jedno-, jak i wielowarstwowej. Wszystkie kombinacje i techniki przyniosły dobre rezultaty. Jak pokazano na fot. 4, przezierność szkliwa materiału CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium jest wyraźnie większa niż ta w uniwersalnym odcieniu uniwersalnego CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Classic. Dotychczasowe doświadczenia pokazują, że przezierność odcieni szkliwnych jest bardzo korzystna w przypadku estetycznych odbudów w odcinku przednim, podczas gdy w przypadku odbudów w odcinku bocznym podejście oparte na odcieniach uniwersalnych jest wystarczające pod względem estetycznym, zwłaszcza w przypadku odbudów średniej wielkości, jak pokazano na fot.9. Jest to niewątpliwie dowód a zastosowanie technologii Light Diffusion, która dopasowuje odcień i nasycenie koloru do otaczających tkanek zębów.

Postępowanie ze wszystkimi opisanymi materiałami kompozytowymi jest wygodne: nie kleją się do narzędzi, idealnie dopasowują się do ścian ubytku i umożliwiają precyzyjne modelowanie powierzchni zgryzowej. Polerowanie za pomocą silikonowych kielichów i TWIST™ DIA for Composite jest łatwe i szybkie oraz nadaje naturalny połysk na powierzchni.

DR IOANNIS MEMIS

Student studiów podyplomowych, Wydział Stomatologii Operacyjnej, Szkoła Stomatologii
Uniwersytet Arystotelesa w Salonikach, Grecja

Do kliniki zgłosiła się 85-letnia pacjentka po osteosyntezie wieloodłamowego złamania żuchwy, którego doznała podczas upadku. W trakcie gojenia doszło do masywnej dyskluzji w lewym, tylnym obszarze żuchwy (zęby 34 do 37; notyfikacja FDI). Pacjentka chciała odyzskać prawidłową funkcję żucia w tym obszarze. Po leczeniu endodontycznym dwóch zwichniętych zębów siecznych centralnych, które zostały replanotwane w szpitalu, oraz leczeniu periodontologicznym, zaplanowano podniesienie zgryzu po lewej stronie.

Plan leczenia polegał na odbudowie zębów i podniesieniu zgryzu za pomocą trzech nakładów i korony wykonanej z dwukrzemianu lity (IPS e.max CAD, Ivoclar Vivadent). Podczas preparacji zeba wykryto jednak podłużne pęknięcie korzenia w pierwszym zębie trzonowym. Dlatego w trakcie tej sesji leczenia odbudowano tylko pierwszy ząb przedtrzonowy. W tym celu wykonano nakład onlay z dwukrzemianu litu (z wykorzystaniem systemu CEREC, Dentsply Sirona) i osadzono go za pomocą Cementu PANAVIA™ V5 (Kuraray Noritake Dental™ Inc.). Pierwszy ząb trzonowy został usunięty. Tydzień później zębodół po ekstrakcji, który wciąż Tsię goił, został wymodelowany z użyceim pętli pod owalne przęsło mostu. Drugi ząb przedtrzonowy i trzonowy zostały przygotowane jako zęby filarowe dla mostu. Most został następnie wyfrezowany z bloczka cyrkonowego KATANA™ Zirconia Block for Bridge w odcieniue A3.5 i zindywidualizowany za pomocą płynnej ceramiki CERABIEN™ ZR FC Paste Stain (Kuraray Noritake Dental Inc.). Po kolejnym tygodniu most osadzono przy użyciu samoadhezyjnego cementu PANAVIA™ SA Cement Universal (Kuraray Noritake Dental Inc.), przygotowując uprzednio powierzchnię dopreparacyjną uzupełnienia podprzez jej piaskowanie.

Rys. 1. Stan przed leczeniem po złożonym złamaniu żuchwy- dyskluzja po lewej stronie.

Rys. 2. Stan kliniczny podczas pierwszej wizyty w gabinecie stomatologicznym.

Rys. 3. Zgryz otwarty w lewym, tylnym obszarze żuchwy.

Rys. 4. Projekt mostu...

Rys. 5. ... widok powierzchni żującej w oprogramowaniu CEREC.

Rys. 6. Ze względu na jasny odcień zębów w okolicy guzków, uzupełnienie na etapie projektu zostało umieszczone dość wysoko w wielowarstwowym bloczku z tlenku cykronu KATANA™

Rys. 7. Teksturowanie powierzchni w tzw. "green-stage" (przed ostateczną procedurą synteryzacji).

Rys. 8. Most po 7-godzinnym cyklu synteryzacji.

Rys. 9. Wygląd mostu po indywidualizacji za pomocą płynnej ceramiki CERABIEN™ ZR FC Paste Stain...

Rys. 10. ... oraz po dwóch wypaleniach glazury.

Rys. 11. Stan kliniczny po odnudowie zębów za pomocą nakładu z dwukrzemianu litu i mostu z tlenku cyrkonu KATANA™.

SYTUACJA KOŃCOWA

Rys. 12. Nakład onlay i most na swoim miejscu w jamie ustnej (po adhezyjnym osadzeniu na PANAVIA™ V5 i samoadhezyjnym cementowaniu na PANAVIA™ SA Cement Universal).

Rys. 13. Kontrolne zdjęcie rentegnowskie, wykonane w celu sprawdzenia zalegania nadmiarów cementu wokół mostu. 

Dr Florian Zwiener

Dr Florian Zwiener jest wybitnym specjalistą stomatologii, znanym ze swojej wiedzy w zakresie endodoncji, protetyki i technologii CAD/CAM. Urodził się w Kolonii w Niemczech, gdzie rozwijał swoją pasję do stomatologii podczas studiów na miejscowym Uniwersytecie Medycznym, w którym uzyskał tytuł magistra stomatologii. Obecnie dr Zwiener praktykuje w klinice Stomatologicznej Doktora Frank'a Döring'a w Hilden w Niemczech, gdzie pogłębia swoją specjalistyczną wiedzę oraz wciąż poszerza umiejętności, zapewniając swoim pacjentom najwyższą jakść opieki.

Przypadek kliniczny autorstwa lek. dent. Michała Jaczewskiego

Trwałość uzupełnienień kompozytowych zależy od wielu czynników. Na niektóre z nich lekarz nie ma wpływu, bo są mocno związane z indywidualnym podejściem do higieny czy przyzwyczajeniami pacjenta. Na przykład rodzaj szczoteczki i pasty do zębów, technika szczotkowania, dieta, używki i nawyki higieniczne mogą mieć wpływ na wygląd i trwałość odbudowy. Jednak już przestrzeganie najlepszego protokołu opracowania i polerowania uzupełnienień jest w pełni zależne od dentysty.

Prawidłowe polerowanie ma na celu usunięcie warstwy inhibicji tlenowej i uzyskanie gładkiej powierzchni uzupełnienia. Odpowiednio wypolerowana odbudowa nie będzie absorbować substancji barwiących z jedzenia, napojów lub używek, które prowadzą do przebarwień kompozytu, a więc zapewni długotrwały efekt estetyczny odbudowy. (Rys.1)

Rys. 1.

Polerowanie kompozytu to proces, któremu należy poświęcić szczególną uwagę. Składa się on z kilku etapów i wymaga przestrzegania pewnych zasad:

• Zastosowanie dysków polerskich pozwala na uzyskanie gładkiej powierzchni uzupełnienia, usunięcie nadmiaru kompozytu i nadanie uzupełnieniu ostatecznego kształtu. Ważne jest, aby pamiętać by na wilgotnej powierzchni odbudowy pracować z maksymalną prędkością 5 000 - 10 000 rpm (Rys. 2.)

Rys. 2.

• Na rynku dostępnych jest wiele rodzajów i kształtów gumek do polerowania. Jedną z najbardziej uniwersalnych, zaprojektowanych specjalnie do pracy z kompozytami, jest TWIST™ DIA for Composite. Jest to zestaw składający się z dwóch gumek o różnych poziomach ścieralności. Pierwsza (ciemnoniebieska) służy do wstępnego zgrubnego polerowania, druga (jasnoniebieska) do końcowego wygładzania i nadawania ostatecznego połysku. Należy pamiętać, że praca tymi narzędziami wymaga suchej powierzchni, bez chłodzenia wodą. Praca na sucho niesie jednak ze sobą ryzyko podrażnienia miazgi, dlatego prędkość obrotów powinna być ograniczona do 5 000 - 10 000 obrotów na minutę, należy także unikać nadmiernego nacisku. (Rys. 3.)

Rys. 3.

• Następnym krokiem w protokole polerowania jest zastosowanie diamentowej pasty polerskiej o zakresie wielkości ziarna od 1 do 5 mikronów. Pastę należy stosować ze szczoteczką polerską z koziego włosia. Rodzaj szczotki nie ma znaczenia, jednak nie powinna mieć zbyt sztywnego włosia, które mogłoby porysować kompozyt. Użycie szczotki i pasty polerskiej umożliwia dotarcie do trudno dostępnych miejsc, takich jak obszar przyszyjkowy czy powierzchnie proksymalne. Dodatkowo, dla dokładniejszego wypolerowania przestrzeni międzyzębowych warto stosować celuloidowe paski ścierne z drobinkami diamentowymi. Aby nie znieść punktów stycznych polerowanych zębów, należy należy wybrać paski o niskiej ścieralności (Super Fine).  (Rys. 4.)

Rys. 4.

• Kolejnym krokiem mającym na celu zwiększenie połysku wypełnienienia i zabezpieczenie go przed przebarwieniami jest zastosowanie pasty z tlenkiem glinu za pomocą bawełnianej szczoteczki polerskiej. Taka pasta, pierwotnie dedykowana uzupełnieniom ceramicznym, nadaje powierzchniom kompozytowym wyjątkową gładkość i wysoki połysk. Etap ten przeprowadza się na sucho i przy maksymalnej prędkości 5 000 - 10 000 obr./min (Rys. 5.)

Rys. 5.

We wszystkich technikach, a więc również w technice Flowable Injection, poziom jakości polerowania rzutuje na trwałość oraz właściwości optyczne i estetyczne uzupełnienień. Dlatego też temu kluczowemu etapowi odbudowy zęba, należy poświęcić wystarczająco dużo czasu. Kompozyty charakteryzują się zróżnicowaniem rodzaju i ilości napełniacza, co wpływa nie tylko na ich właściwości mechaniczne czy estetyczne, ale także na łatwość polerowania. W niektórych przypadkach procedurę trzeba powtórzyć nawet kilka razy, aby uzyskać "efekt lustra". CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow to kompozyt, któremu bardzo łatwo nadać wysoki połysk, pomimo dużej zawartości napełniacza. Odpowiednio dobrane gumki, szczotki i pasty umożliwiają łatwe uzyskanie gładkiej powierzchni, przyczyniając się tym samym do trwałego efektu.

PRZED

PO

Efekt po 3 latach

SPRAW, BY BŁYSZCZAŁY, BY SIĘ UŚMIECHAŁY!

Chcesz dowiedzieć się więcej o technice flow injection? Przeczytaj wnikliwy i inspirujący artykuł wywiad z lek. dent. Michałem Jaczewskim

Lek. dent. Michał Jaczewski

Michał Jaczewski ukończył Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu w 2006 roku i obecnie prowadzi prywatną praktykę w Legnicy. Specjalizuje się w stomatologii minimalnie inwazyjnej i cyfrowej. Jest założycielem Biofunkcjonalnej Szkoły Okluzji, prowadzi liczne wykłady i warsztaty, w których stawia na kompleksowe leczenie pacjentów.

Przypadek kliniczny autorstwa dr Michała Jaczewskiego

Odbudowa kompozytowa jest najczęstszą procedurą wykonywaną przez lekarza dentystę. Istnieje wiele technik odbudowy zębów oraz różnorodność materiałów odtwórczych stosowanych w stomatologii. Bez względu na rodzaj materiału, sposób odbudowy i miejsce jej zastosowania, największym problemem są pęcherzyki powietrza zamknięte między warstwami kompozytu lub na jego powierzchni. Odbudowa kompozytowa powinna być jednorodna aby zapewniać szczelność wypełnienia i jego trwałość. Naprawianie defektów w postaci pęcherzyków jest czasochłonne i niejednokrotnie wymaga wymiany wypełnienia lub jego części. W zależność od rodzaju kompozytu użytego przez lekarza dentystę (kompozyt typu flow lub kompozyt konwencjonalny), ilość defektów może być większa lub mniejsza, ale istnieje wiele czynników, które mogą być przyczyną ich powstawania.

W technice Flow Injection używamy kompozytów typu flow, które bardzo łatwo zapływają i odbudowują powierzchnię zęba, ale jednocześnie są bardzo wrażliwe na nieprawidłowe ich stosowanie.

Pierwszą przyczyną powstawania pęcherzyków powietrza jest jednorodność samego materiału. Pęcherzyki mogą powstawać w strzykawce na etapie produkcji lub w trakcie użytkowania. Korzystając z materiałów klasy premium możemy mieć pewność, że dostarczany do nas jest materiał najwyższej jakości, a struktura i budowa strzykawki zapewniają prawidłowe działanie ograniczające powstawanie problematycznych pęcherzy powietrza wewnątrz materiału. 

Kompozyt CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow został tak zaprojektowany aby uniemożliwić powstawanie pęcherzyków powietrza w trakcie dozowania materiału. Specjalna budowa strzykawki i tłoka ograniczają możliwość swobodnego wypływania jak i cofania się materiału w trakcie pracy. Zabezpieczenie wewnątrz strzykawki w postaci uszczelki, określane mianem "korka niekapka", zapobiega samoczynnemu wypływaniu materiału, jak również samoczynnemu cofaniu się tłoka. 

Drugą przyczyną powstawania pęcherzyków powietrza jest ich dostarczanie do wnętrza strzykawki poprzez celowe cofnięcie tłoka. Jeżeli lekarz lub personel pomocniczy ma nawyk cofania tłoka po podaniu materiału, może spowodować wprowadzenie powietrza do wnętrza strzykawki. Postępowanie takie będzie powodem częstego powstawania pęcherzy powietrza podczas odbudowy zębów. 

W technice Flow Injection stosujemy indeksy silikonowy, poprzez który podajemy materiał aby odbudować ząb. Indeks powinien dokładnie przylegać do zębów i nie powinien się ruszać podczas infekcji. Jeżeli indeks będzie się przemieszczał podczas podawania materiału może powodować powstawanie pęcherzy powietrza wenątrz materiału. Dociskanie a następnie puszczanie indeksu powoduje jego sprężynowanie, a jednocześnie odciąganie materiału od zęba jak i od samego indeksu. Chcąc uniknąć defektów należy utrzymywać stały nacisk na indeks od momentu podania materiału aż do jego naświetlenia. 

Można zastosować różne modyfikacja silikonowego indeksu, które ograniczają możliwość jego ruchomości i zmniejszają ryzyko niekontrolowanego dociśnięcia do zęba, Takim przykładem jest indeks wykonany na modelu interling ("co drugi ząb"), który zapewnia bardzo dużą stabilizacją jak i bezpieczeństwo pracy.

Kolejnym czynnikiem powodującym powstawanie pęcherzyków powietrza wewnątrz odbudowy jest grubość otworu do injekcji. Jeżeli będzie za ciasny może powodować pociąganie indeksu przez końcówkę strzykawki podczas pracy. Aby uniknąć tego problemy należy poszerzyć otwór tak aby uzyskać swobodne wprowadzanie jak i manipulację końcówką podczas injekcji. Poszerzenie otowru umożliwia również ewentrualną uceiczkę powietrza podczas podawania. Najważaniejsze jednak jest ciągłe podawanie materiału i unikanie wyciągania i ponownego wprowadzania końcówki do indeksu. Takie postępowanie może spowodować, że warstwa kompozytu będzie nie jednorodna. 

Chcesz dowiedzieć się więcej o technice flow injection? Przeczytaj wnikliwy i inspirujący artykuł wywiad z lek. dent. Michałem Jaczewskim

lek. dent. Michał Jaczewski

Przypadek kliniczny autorstwa dr Aleksandry Łyżwińskiej 

Rys. 1.

Celem każdego dentysty jest wypolerowanie kompozytu na wysoki połysk bez jednoczesnego zniszczenia świeżo wymodelowanej powierzchni żującej. Po pierwsze, należy używać gumek wysokiej jakości. Liczba mnoga jest tu nieprzypadkowa. Rys. (1) Moim zdaniem, używając jednogumkowych systemów do polerowania nie jesteśmy w stanie uzyskać pięknego połysku w bezpieczny sposób. Bądźmy cierpliwi i delikatni. Polerowanie wymaga czasu i wyczucia.

Rys. 2.

Tuż po polimeryzacji kompozyt pokryty jest warstwą inhibicji tlenowej. Rys. (2) Obowiązkowo należy ją usunąć szczoteczką i pastą lub przez krótkie piaskowanie zwykłym piaskiem profilaktycznym. Następnie usuwamy nadmiary kompozytu krążkami ściernymi, wiertłami i wysoko abrazyjnymi gumkami.

Rys. 3.

W czasie polerowania bez chłodzenia wodnego, gumka kruszy się na powierzchni kompozytu. Rys. (3)

Rys. 4.

Powstałe w tym procesie okruszki, można rozprowadzić po powierzchni wypełnienia za pomocą miękkiej nylonowej szczoteczki. Dzięki temu wypolerujemy każdą bruzdę, eliminując zagrożenie zniszczenia wymodelowanej powierzchni kompozytu. Rys. (4)

Rys. 5.

Kluczem do długotrwałego połysku jest polerowanie z gradacją. Do drugiej rundy polerowania wykorzystałam granatową gumkę z zestawu TIWST™ DIA for Composite. Rys. (5) Jest to silnie abrazyjna gumka. W czasie pracy należy pamiętać o bardzo delikatnym nacisku i nieprzekraczaniu 8000 obrotów na minutę. Dzięki temu gumka zostawi liczne okruszki, ograniczając ryzyko przegrzania miazgi. Drobinki ponownie rozprowadzono po całej powierzchni wypełnienia. Im cieńsze jest włosie w szczoteczce, tym lepiej można wypolerować bruzdy. Najlepiej sprawdzą się szczoteczki super miękkie lub miękkie. Rys. (6)

Rys. 6.

Rys. 7.

Trzecia runda polerowania: jasnoniebieska gumka TWIST™ DIA for Composite, która pozwala na uzyskanie lustrzanego połysku. Rys. (7) Alternatywą dla miękkiej nylonowej szczoteczki są szczotki z naturalnego, koziego włosia. Rys. (8)

Rys. 8.

Rys. 9.

Polerowanie to nie tylko kwestia estetyki, ale przede wszystkim funkcji. Adherencja biofilmu bakteryjnego do wypolerowanego kompozytu jest znacząco niższa niż do szorstkiej powierzchni. Rys. (9)

Rys. 10.

Mój przepis na sukces w osiągnięciu lustrzanego połysku w czasie polerowania to delikatna, długa praca wysokiej jakości gumkami diamentowymi z gradacją ścierności. Rys. (10)

Lek. dent. Aleksandra Łyżwińska

Aleksandra Łyżwińska ukończyła Warszawski Uniwersytet Medyczny, z którym później była związana jako wykładowczyni i asystentka w Zakładzie Stomatologii Zachowawczej. Jest pasjonatką stomatologii adhezyjnej, mikroskopowej, technik minimalnie inwazyjnych i przyżyciowego leczenia miazgi. W swoich udowadnina, że próchnica nie musi być nudna, a bond w buteleczce jest równie jest emocjonujący jak ten w kinie.

Od 2020 roku prowadzi kursy z zakresu stomatologii zachowawczej dla lekarzy dentystów, współpracując z największmi ośrodkami szkoleniowymi oraz jako liderka opinii Kuraray Noritake. Młodym dentystom i dentystkom jest najlepiej znana z edukacyjnego konta na instagramie @aleksandra.lyzwinska.

Przypadek autorstwa CDT Daniele Rondoni i MDT Roberto Rossi

Praca z wielowarstwowym tlenkiem cyrkonu o wysokiej przezierności (seria dysków KATANA™ Zirconia Multi-Layered firmy Kuraray Noritake Dental Inc.) toruje drogę w kierunku uzupełnień pośrednich, które są ściśle dostosowane do potrzeb naszych pacjentów. Zmniejszona grubość ścianek pozwala na minimalnie inwazyjną preparację zębów, a polerowany tlenek cyrkonu w obszarach kontaktu okluzyjnego zapewnia przyjazne zachowanie w stosunku do zębów antagonistycznych. Wszystko to jest możliwe dzięki wysokiemu potencjałowi estetycznemu oraz jednorodnej strukturze materiałów, które dobrze sprawdzają się w przypadku konstrukcji pełnokonturowej lub prac typu mikrocut-back. W celu indywidualizacji lub charakteryzacji takich uzupełnień dostępne są obecnie różne opcje. Portfolio rozwiązań do wykończeń tlenku cyrkonu od Kuraray Noritake Dental zostało właśnie uzupełnione o płyny barwiące Esthetic Colorant, dedykowane dla KATANA™ Zirconia. Jest to zestaw dwunastu płynów, przeznaczony wstępnej charakteryzacji, wielowarstwowego tlenku cyrkonu. Płyny są aplikowane na wyfrezowaną powierzchnię uzupełnienia jeszcze na etapie presynteryzowanym, tzw. "green stage".

Niektórzy czytelnicy mogą zastanawiać się, dlaczego istnieje potrzeba stosowania płynów efektowych na tlenek cyrkonu o wielowarstwowej strukturze kolorystycznej. Zdając sobie sprawę z unikalnej gry kolorów naturalnych zębów wynikającej z kształtu i odcienia wewnętrznej konstrukcji zębiny, powód jest dość oczywisty: Esthetic Colorant dyfunduje do struktury cyrkonu, dzięki czemu możemy tworzyć efekty głębi nawet w uzupełnieniach jednokonturowych. Co więcej, umożliwia użytkownikowi wstępne przygotowanie kolorystyczne obszarów maski dziąsłowej, a nawet stosując płyny w projektach typu cut-back, możemy dość łatwo odtworzyć wewnętrzną charakterystykę optyczną, specyficzną dla danego przypadku klinicznego. Nasze standardowe podejście do zastosowania Esthetic Colorant na tlenku cyrkonu KATANA™ Zirconia HTML Plus opisaliśmy na poniższym przykładzie: dwunastopunktowy most, oparty na implantach i zębach pacjenta z delikatnie zredukowany od strony przedsionka, wykończony za pomocą Esthetic Colorant i ceramiki CERABIEN™ ZR.

Rys. 1. Odbudowa z usuniętymi supportami i stolikiem synteryzacyjnym w formie "green stage".

Rys. 2. Estetic Colorant dla KATANA™ Zirconia: Dostępne odcienie.

Rys. 3. Widok uzupełnienia z przodu po aplikacji Esthetic Colorant. Mapa chromatyczna nie jest potrzebna, ponieważ kolory zastosowanych płynów są wyraźnie widoczne.

Rys. 4. Widok okluzyjny wyfrezowanego uzupełnienia po zastosowaniu Esthetic Colorant. Płyny nałożono za pomocą pędzelka Liquid Brush Pen for Esthetic Colorant.

Rys. 5. Widok z przodu: Wygląd uzupełnienia po synteryzacji.

Rys. 6. Widok uzupełnienia po synteryzacji od strony okluzyjnej.

Rys. 7. Piękne przezierności oraz widoczne struktury mamelonowe w obszarze siecznym.

Rys. 8. Sytuacja po nałożeniu cienkiej warstwy ceramiki CERABIEN™ ZR Luster, która tworzy efekt przezierności 3D i ujawnia grę kolorów znajdującą się pod spodem.

Rys. 9. Uzupełnienie po wypaleniu ceramiki i glazurowaniu.

Sytuacja końcowa

Rys. 10. Piękne ujęcia...

Rys. 11. ...ostatecznej odbudowy.

Łatwa obsługa, aplikacja oraz imponujące efekty kolorystyczne: Esthetic Colorant doskonale wpisuje się w nasze podejście do mikrowarstwowania konstrukcji typu cut-back, w którym zawsze staramy się dostosować charakteryzacje prac do wieku i potrzeb każdego pacjenta. Płyny po aplikacji na presynteryzowaną powierzchnię cyrkonu, nie wymagają dodatkowej obróbki cieplnej - uzupełnienie jest po prostu suszone, a następnie synteryzowane jak zwykle. Esthetic Colorant może być stosowany zamiast, lub w połączeniu ze Stain-ami wewnętrznymi, porcelanami Luster i płynną ceramiką w postaci Stain-ów zewnętrznych - niezależnie od aktualnego podejścia laboratorium do wykończeń wysoce estetycznych uzupełnień z tlenku cyrkonu.

Dentyści

Przypadek autorstwa MDT Daniele Rondoni i MDT Roberto Rossi

Uzupełnienie pełnokonturowe czy anatomicznie zredukowana konstrukcja? Kiedy musimy zdecydować, w jaki sposób chcemy zaprojektować i wykończyć prace z tlenku cyrkonu, które mamy wykonać, należy wziąć pod uwagę wiele czynników - od estetyki po funkcję oraz od czasu realizacji po przewidziany budżet. Ponieważ efekty naszej pracy są silnie uzależnione od właściwości optycznych i mechanicznych użytego tlenku cyrkonu, jesteśmy przekonani, że pierwszą rzeczą do zrobienia jest wybór portfolio wysokiej jakości dysków cyrkonowych. Eksperymentując z nimi w laboratorium protetycznym, stosując różne projekty i metody wykańczania z dopasowanymi do nich materiałami oraz porównując wyniki, będziesz w stanie wybrać najbardziej odpowiednie rozwiązania do codziennej pracy. Co więcej, będziesz mieć jasny obraz tego, kiedy i jak zastosować daną koncepcję pracy.

Nasz indywidualny wybór

Dostępne portfolio materiałów cyrkonowych, stosowanych w naszym laboratorium protetycznym obejmuje serię wielowarstwowych dysków KATANA™ Zirconia firmy Kuraray Noritake Dental Inc. Składa się ona z trzech materiałów o wielowarstwowej strukturze kolorystycznej, zaprojektowanych w celu spełnienia różnych potrzeb w zakresie wytrzymałości na zginanie i przezierności (KATANA™ Zirconia UTML, STML i HTML PLUS) oraz jednego materiału o gradacji koloru, przezierności i wytrzymałości na zginanie w zależności od warstwy (KATANA™ Zirconia YML). Ze względu na korzystne właściwości optyczne tej serii oraz dostępność nowych, dedykowanych płynów barwiących Esthetic Colorant, często można zdecydować się na konstrukcję pełnokonturową lub - w odcinku przednim - na subtelny cut-back, ograniczony zasięgiem tylko do obszaru przedsionkowego i mikrowarstwowanie ceramiką.

Płyny - Esthetic Colorant dla KATANA™ Zirconia - zostały wprowadzone na rynek z początkiem 2023 roku. Są one aplikowane na powierzchnię frezowanego, presynteryzowanego tlenku cyrkonu w celu wstępnej charakteryzacji wykonywanych uzupełnień protetycznych, aby nadać im specyficzne, indywidualne cechy lub zapobiec występowaniu tzw. efektu szarości, który może być spowodowany prześwitywaniem przebarwionych zębów filarowych lub metalowych części łączników spod uzupełnienia. Podczas gdy większość płynów z zestawu stosuje się na zewnętrznej powierzchni uzupełnień, to zablokowanie efektu szarości uzyskuje się poprzez nałożenie Esthetic Colorant OPAQUE lub WHITE na pracę od strony dopreparacyjnej.

Przypadek kliniczny

Poniższy przykład przypadku klinicznego opisuje zastosowanie Esthetic Colorant w kontekście wykonania pełnokonturowej pracy typu over-denture na implantach, mocowanej do nich śrubami, wykonanej z tlenku cyrkonu na tytanowej belce wzmacniającej. Cyrkonową część pracy wyfrezowano z materiału KATANA™ Zirconia YML, a morfologia przedsionkowa została dopracowana za pomocą instrumentów obrotowych. Następnie, na powierzchnie - przedsionkową, podniebienną i okluzyjną zostały naniesione płyny Esthetic Colorant, jak pokazano na rycinach 1 i 2. Właściwy efekt kolorystyczny jest widoczny dopiero po synteryzacji uzupełnienia.

Rys. 1. Widok z przodu na wyfrezowaną strukturę cyrkonu po zastosowaniu Esthetic Colorant w odcieniach BLUE, GRAY, ORANGE i PINK.

Rys. 2. Widok powierzchni okluzyjnej struktury cyrkonowej po zastosowaniu Esthetic Colorant BLUE, GRAY, ORANGE i PINK.

Rys. 3. Wstępnie dobarwiona struktura cyrkonu po synteryzacji.

Aplikując dodatkowo trochę CERABIEN™ ZR FC Paste Stain i Glaze w obszarze przedsionkowym i na częściach maski dziąsłowej, można w łatwy i szybki sposób wykończyć ostatecznie przedstawione uzupełnienie. W naszym podejściu, wszystkie powierzchnie kontaktu są zawsze polerowane na wysoki połysk, ponieważ jest to najbardziej przyjazny dla zębów antagonistycznych sposób obróbki powierzchni cyrkonu. Na koniec konstrukcja cyrkonowa została połączona z tytanową belką i wysłana do gabinetu stomatologicznego w celu przymiarki.

Rys. 4. Widok z przodu wykończonej pracy z tlenku cyrkonu.

Rys. 5. Widok okluzyjny konstrukcji po wykończeniu.

Rys. 6. Łączenie odbudowy z tlenku cyrkonu i belki tytanowej.

Podsumowanie

Dzięki dobrze dobranemu portfolio tlenku cyrkonu i dopasowanym rozwiązaniom do jego wykończeń, łatwo jest opracować koncepcje, które pozwolą odpowiedzieć na potrzeby praktycznie każdego pacjenta, wyjątkowo sprawnymi sposobami. Z naszego doświadczenia wynika, że stosowanie wysokiej jakości produktów o dobrych właściwościach estetycznych - wysokiej przezierności i naturalnie cieniowanej strukturze wielowarstwowej - opłaca się, ponieważ pozwala nam zmniejszyć grubość konstrukcji i często zrezygnować z warstwowania porcelaną. W ten sposób jesteśmy w stanie zwiększać wydajność naszych procedur bez uszczerbku dla ostatecznego efektu pracy.

Wielowarstwowa seria dysków cyrkonowych KATANA™ Zirconia i nowy zestaw płynów barwiących Esthetic Colorant dla KATANA™ Zirconia wspierają nas w idealny sposób, pozwalając skutecznie tworzyć idealną bazę dla dowolnego, wybranego przez nas rozwiązania wykończenia prac z tlenku cyrkonu.

Dentyści:

POŁĄCZENIE KOLORANTÓW I MIKRO-WARSTWOWANIA NA WYSOCE ESTETYCZNYM TLENKU CYRKONU TO SKUTECZNY SPOSÓB NA OSIĄGNIĘCIE WYJĄTKOWYCH REZULTATÓW

Przypadek autorstwa Leonidasa Dimitriou, MDT

Jako dodatek do świetnie skomponowanego portfolio wielowarstwowego tlenku cyrkonu (seria KATANA™ Zirconia Multi-Layered) i porcelany licującej (CERABIEN™ ZR), firma Kuraray Noritake Dental Inc. niedawno wprowadziła na rynek ciekawy zestaw płynów barwiących. Esthetic Colorant (bo o nim mowa) jest dedykowany do dysków cyrkonowych KATANA™ Zirconia i aplikuje się go na powierzchnię monolitycznego lub anatomicznie zredukowanego uzupełnienia z tlenku cyrkonu przed ostateczną procedurą synteryzacji. Dzięki temu, można w łatwy sposób imitować typowe wewnętrzne efekty kolorystyczne naturalnych zębów. W zależności od pożądanego rezultatu, użytkownicy mogą dodać tylko finalną warstwę glazury, płynnej ceramiki w postaci podbarwiaczy lub porcelany do swoich uzupełnień z tlenku cyrkonu ucharakteryzowanych wstępnie płynami Esthetic Colorant. Poniższe dwa przykłady przypadków klinicznych zostały wykorzystane do zademonstrowania dwóch różnych procedur z efektywnym wykorzystaniem tych kolorantów.

Przypadek pierwszy

W pierwszym przypadku wykonaliśmy trzy dwupunktowe uzupełnienia dla sześciu przednich zębów szczęki. Korony cyrkonowe (wykonane z materiału KATANA™ Zirconia YML) zostały anatomicznie zredukowane i zindywidualizowane za pomocą płynów Esthetic Colorant, głównie w obszarze siecznym i przyszyjkowym, bezpośrednio po frezowaniu. Do aplikacji wybranych kolorantów użyliśmy pędzelka w formie pióra wiecznego - Liquid Brush Pen, opracowanego specjalnie dla Esthetic Colorant. Uzupełnienia wysuszono przez pół godziny w temperaturze 100 - 200⁰C i następnie umieszczono w piecu do synteryzacji, zgodnie z zalecanym protokołem dla tlenku cyrkonu KATANA™ Zirconia oraz wykończono porcelaną CERABIEN™ ZR. Na koniec zastosowano CERABIEN™ ZR FC Paste Stain „Glaze”, aby nadać odbudowom wysoki połysk.

Rys. 1 Pre-synteryzowane, anatomicznie zredukowane korony po frezowaniu.

Rys. 2. Płyny Esthetic Colorant nałożone na wyfrezowane uzupełnienia.

Rys. 3. Wygląd zindywidualizowanych uzupełnień po ostatecznej synteryzacji.

Rys. 4. Uzupełnienia po mikro-warstwowaniu porcelaną.

EFEKT FINALNY

Rys. 5. Esthetic Colorant nadał ostatecznym uzupełnieniom naturalną głębię koloru.

Rys. 6. Widok boczny ostatecznych uzupełnień od lewej strony.

Rys. 7. Widok boczny ostatecznych uzupełnień od prawej strony.

PRZYPADEK DRUGI

W drugim przypadku wykonano dwa uzupełnienia trzypunktowe z materiału KATANA™ Zirconia YML w kolorze A3. Zaprojektowaliśmy
i wyfrezowaliśmy prace w tzw. pełnym konturze, a następnie opracowaliśmy je za pomocą instrumentów ręcznych, redukując ich powierzchnię o 0,2 mm oraz dodając kilka efektów tekstury. Następnie na opracowane powierzchnie nanieśliśmy różne kolory płynów Esthetic Colorant. Nawet po nałożeniu na minimalnie zredukowaną lub monolityczną powierzchnię, płyny są w stanie stworzyć piękny efekt głębi, ponieważ dyfundują w strukturę cyrkonu. Ilość nałożonego płynu można łatwo kontrolować za pomocą Liquid Brush Pen, dzięki czemu intensywność kolorów jest przewidywalna. Po synteryzacji dodaliśmy kilka wewnętrznych podbarwiaczy, policowaliśmy CERABIEN™ ZR Luster Porcelain oraz nałożyliśmy warstwę CERABIEN™ ZR FC Paste Stain Glaze, aby wykończyć uzupełnienia. Rezultat mówi sam za siebie.

Rys. 8. Frezowane uzupełnienia pełnokonturowe z wyraźną teksturą powierzchni.

Rys. 9. Powierzchnie przedsionkowe i podniebienne, zindywidualizowano za pomocą Esthetic Colorant w celu stworzenia i zintensyfikowania niektórych naturalnych efektów kolorystycznych.

Rys. 10. Wygląd uzupełnień bezpośrednio po synteryzacji.

Rys. 11. Uzupełnienia po podbarwianiu wewnętrznym.

Rys. 12. Warstwa ceramiki Luster nałożona na minimalnie zredukowane uzupełnienia.

EFEKT FINALNY

Rys. 13. Efekt końcowy po glazurowaniu.

Stomatolog:

Leonidas Dimtriou, MDT

Opublikowane dzięki uprzejmości lek. dent. Michała Jaczewskiego

SYTUACJA POCZĄTKOWA

Pacjentka zgłosiła się do gabinetu w celu poprawy estetyki uśmiechu. Stan przed leczeniem ortodontycznym.

SYTUACJA PO LECZENIU ORTODONTYCZNYM I WYBIELANIU ZĘBÓW

Aby poprawić ustawienie zębów oraz relację między nimi, pacjentce zaproponowano leczenie ortodontyczne. Po zakończeniu leczenia, zęby zostały dodatkowo poddanie zabiegowi wybielania.

EFEKT KOŃCOWY

Stan po korekcie kształtu i wielkości zębów techniką Injection Flow przy zastosowaniu płynnego kompozytu CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow w pośredniej gęstości Low i odcieniu XW. Do nadania odbudowie połysku użyto m.in. dwuetapowego systemu gumek TWIST™ DIA for Composite.

Przypadek dr Shoji Kato z Takanawa, Japonia

1. Po przygotowaniu filarów

Most w odcinku przednim wykonany z żywicy kompozytowej uległ odcementowaniu. Filary stanowiły żywe zęby.

2. Uzupełnienie protetyczne

Most PFZ z podbudową wykonaną z tlenku cyrkonu KATANA™ Zirconia HT12.

3. Zastosowanie pasty próbnej

Dobór koloru cementu przed cementowaniem.

4. Pasta póbna Try-in

Po sprawdzeniu odcienia cementu należy dokładnie przepłukać uzupełnienie oraz powierzchnię zęba wodą w celu usunięcia pozostałości pasty Try-in.

5. Przygotowanie uzupełnienia (A)

Most należy wypiaskować (0,3 do 0,4 MPa), a następnie oczyścić w myjce ultradźwiękowej przez 2 minuty oraz osuszyć.

6. Przygotowanie uzupełnienia (B)

Nałożyć na wewnętrzne powierzchnie mostu CLEARFIL™ CERAMIC PRIMER PLUS i wysuszyć powietrzem.

7. Przygotowanie filarów (C)

Aplikować Tooth Primer bezpośrednio na powierzchnie filarów, pozostawić na 20 sekund, a potem osuszyć powietrzem.

8. Aplikacja pasty

Zastosowano odcień Uniwersalny.

9. Cementowanie mostu

Po włożeniu w prawidłowej pozycji usunąć nadmiar cementu za pomocą kawałka gazy, małego pędzelka itp.

10. Polimeryzacja

Naświetlić całą powierzchnię mostu, łącznie z pobrzeżem.

11. Ostateczna polimeryzacja

Upewnij się, że most pozostaje na miejscu nieruchomy przez 3 minuty.