Caso clínico pelo Técnico de Prótese Dentária Francesco Ferretti

Será que é possível produzir facetas de porcelana realistas utilizando dissilicato de lítio e um sistema de porcelana com um número reduzido de internal stain e porcelanas concebidas para a microestratificação? Foi o que quisemos descobrir quando resolvemos testar a nova linha CERABIEN™ MiLai. Como utilizadores fiéis da família CERABIEN ZR para a estratificação da cerâmica sobre zircónia, esperávamos que o novo produto oferecesse propriedades ópticas e de manuseio semelhantes.

A linha CERABIEN™ MiLai é composta por 15 internal stains e 16 porcelanas - tal como o CERABIEN ZR - que se baseiam na tecnologia de porcelana feldspática sintética da Kuraray Noritake Dental Inc. Com uma temperatura de queima relativamente baixa de 740 °C (ou 1364 °F), o sistema pode ser utilizado em restaurações de zircónia e cerâmica de silicato, desde que o valor CTE dos materiais esteja entre 10,2 e 10,5 × 10-6/K (50 °C – 500 °C). Isto é válido para o dissilicato de lítio, o nosso material básico preferido para a produção de facetas cerâmicas. A espessura da camada de porcelana é geralmente inferior a 0,5 mm, o que nos permite explorar o potencial estético da cerâmica subjacente, criando alguns efeitos individualizados para a estrutura subjacente e o esmalte. Apresentamos um caso clínico indicado para a utilização do novo sistema.

Fig. 1. Paciente jovem do sexo masculino com restaurações descoloridas em compósito nos incisivos centrais superiores.

Fig. 2. O paciente estava insatisfeito com a estética do seu sorriso e, por isso, decidiu colocar facetas cerâmicas mais duráveis.

Fig. 3. Aspeto dos incisivos centrais após preparação dentária minimamente invasiva.

Fig. 4. Facetas em dissilicato de lítio individualizadas com CERABIEN™ MiLai colocadas no modelo.

Fig. 5. Vista intraoral dos dentes após a cimentação adesiva das facetas.

Fig. 6. Close dos dentes anteriores.

Fig. 7. Integração óptica suave das facetas: apresentam alguns efeitos individualizados e são praticamente indistinguíveis da estrutura dentária natural dos incisivos laterais adjacentes.

Fig. 8. Foto em preto e branco dos dentes anteriores superiores.

Fig. 9. Estética do sorriso.

Fig. 10. Ótimo resultado do tratamento.

SISTEMA COMPACTO

A linha compacta de CERABIEN™ MiLai, com os seus internal stain e porcelanas bem desenvolvidas permite-nos imitar muito bem os dentes naturais do paciente, na grande maioria dos casos. As tonalidades são facilmente selecionadas e a ótima textura das cerâmicas facilita a aplicação em camadas finas. Devido à espessura reduzida da camada de cerâmica é possível jogar com as propriedades ópticas do dissilicato de lítio subjacente, criando uma restauração com aparência natural e procedimento simplificado.

Técnico de Prótese Dentária:

FRANCESCO FERRETTI, MDT

Nascido em Roma a 15 de março de 1957, Francesco Ferretti formou-se como Técnico de Prótese Dentária pelo Instituto Edmondo de Amicis, em Roma, e começou a trabalhar por conta própria em 1980. A sua carreira nesta área tem sido versátil e impressionante: trabalhou com o Prof. Mario Martignoni, foi sócio do ORAL DESIGN Center em Roma (fundado por Willi Geller e Francesco Felli) e abriu o seu próprio laboratório, o Estech Dental Studios.

Ministrou o curso avançado em Prótese Dentária na Universidade de Chieti de 2002 a 2010 e o curso de pós-graduação em Prótese Dentária na Universidade de Nápoles Federico II em 2007.

Ele utiliza métodos sem metal há mais de 30 anos, é especialista em próteses e implantes, publicou artigos e pesquisas em revistas italianas, americanas, russas e asiáticas e foi palestrante em várias conferências e cursos internacionais.

Caso clínico pelo Técnico de Prótese Dentária Dumitru Leahu

Os tratamentos de dentisteria restauradora por questões estéticas estão a ganhar uma popularidade cada vez maior. Dentes brancos, seguindo o exemplo americano, proporções ideais e uma textura superficial natural são exigências dos pacientes quando vão a uma Clínica de Medicina Dentária. Nesses casos, o desafio específico é a escolha de um tratamento que permita à equipa médica atender às expectativas do paciente sem danificar a estrutura dentária saudável.

Foi exatamente isso que tentámos alcançar no caso clínico de um jovem que não estava satisfeito com a aparência dos seus dentes anteriores superiores. As facetas nos seus incisivos centrais e laterais superiores não tinham a cor e a forma desejadas e o paciente expressou o desejo de substituir as restaurações e, fazer o que fosse necessário, para conseguir um sorriso jovem, natural e com muito brilho.

Fig. 1. Situação clínica inicial: sorriso do paciente.

Fig. 2. Aparência dos incisivos superiores com restaurações que não vão de encontro às expectativas do paciente.

OPÇÕES DE TRATAMENTO E PLANEAMENTO

Para melhorar a estética do sorriso deste paciente jovem, a substituição das facetas existentes foi a opção clínica mais adequada. Para proporcionar uma harmonia dentária e facial perfeita, optamos por realizar facetas laminadas usando a técnica do modelo em refratário em todos os seis dentes anteriores superiores. No entanto, facetas totais foram apenas planeadas para os dentes que já se encontravam preparados anteriormente. Na zona dos dentes caninos, optamos por uma abordagem ainda mais conservadora: realização de duas facetas parciais em cerâmica feldspática sem preparação e com margen infinita.

PROTOCOLO CLÍNICO

Para esse fim, as restaurações antigas foram removidas e os dentes foram previamente preparados  com instrumentos rotativos para obter preparações ideais para as facetas, com superfícies lisas e linhas de acabamento bem definidas. As margens foram posicionadas supragengivalmente, em vez de subgengivalmente, para aumentar a simplicidade, a precisão e a previsibilidade dos passos clínicos, fazer a impressão dentária e a cimentação adesiva. O ajuste marginal e a estabilidade a longo prazo das restaurações também tendem a ser melhoradas com esta medida, que, além disso, é menos invasiva e, portanto, mais saudável para o paciente. A superfície dos caninos foi ligeiramente desgastada. Para ter um quadro claro das expectativas estéticas do paciente, realizou-se um molde que, a seguir foi enviado ao laboratório onde foi realizado um enceramento diagnóstico, transferido para a boca do paciente na forma de um mock-up e que serviu como restauração temporária, permitindo-nos avaliar in situ a forma, a textura da superfície e a tonalidade das restaurações planeadas. Em consulta com o paciente, o mock-up foi ligeiramente modificado, enquanto as informações sobre forma, textura e tonalidade aprovadas foram enviadas de volta para o laboratório por meio de imagens e um molde dentário prévio.

Fig. 3. Restauração provisória na boca do paciente.

Fig. 4. Situação após a preparação do dente com margens de preparação supragengivais.

PROCEDIMENTO TÉCNICO

Tendo como base a impressão realizada, foi criado um modelo "mestre" (de referência). Este serviu para criar moldes removivéis e um modelo alveolar de alta precisão. Por fim, os moldes foram duplicados utilizando o material refratário NORI-VEST (Kuraray Noritake Dental Inc.) necessário para a realização das facetas com a técnica desejada. Nesses moldes as margens de preparação foram marcadas com um lápis, enquanto a superfície que entraria em contacto com o material cerâmico foi tratado com um agente separador de gesso para facilitar a retirada das facetas do modelo.

Fig. 5. Corantes colocados no molde.

Fig. 6. Gesso Super Rock EX tipo IV para a criação do modelo alveolar.

Fig. 7. Modelo alveolar de alta precisão com seis moldes removíveis individualizados.

Fig. 8. Modelo com moldes de refratário duplicados, margens de preparação irregulares com marcação e líquido separador nas superfícies.

Em seguida, foi aplicada a primeira camada de cerâmica feldspática sintética (CERABIEN™ ZR Opacious Body White, Kuraray Noritake Dental Inc.). Após a queima inicial, foi aplicada uma segunda camada de Opacious Body para construir a estrutura de integração e que deixa transparecer o brilho da cor original do dente. Após a segunda queima e avaliação do espaço disponível com a ajuda de uma guia de silicone, reconstruímos as regiões cervical, incisal e do corpo com as respectivas cerâmicas (A1B, CCV-1 e Enamel 1), antes de aplicar uma camada final de Luster (LTX e ELT3). Os ajustes morfológicos foram realizados após a queima final, e os detalhes anatómicos essenciais da superfície - incluindo inclinações, porção cervical e sulcos incisais - foram feitas com marcações coloridas para integrar a textura natural desejada da superfície nas facetas laminadas com instrumentos rotativos (borrachas PA e PB, da SHOFU). Para verificar os detalhes durante a finalização da superfície, a aplicação do pó dourado (Eyes Texture da MPF) é uma ajuda valiosa para detetar as imperfeições e corrigi-las, pois revela claramente todas as fissuras da superfície, pequenas ranhuras e outros efeitos característicos. O polimento final foi realizado com MPF all bright Diamond Paste, seguido de um programa de queima de self-glazing com CERABIEN™ ZR FC Paste Stains, para adicionar alguns efeitos.
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Fig. 9. Segunda camada de CERABIEN™ ZR Opacious Body aplicada para criar integração e mamelões.

Fig. 10. Avaliação do espaço disponível utilizando uma guia de silicone.

Fig. 11. Construção das regiões cervicais e do corpo.

Fig. 12. Facetas marcadas com lápis de cor: vista vestibular.

Fig. 13. Facetas marcadas com lápis de cor: vista palatina.

Fig. 14. Avaliação dos detalhes da superfície realizada com o uso do pó dourado MPF Eyes.

Fig. 15. Vista palatina das facetas com pó dourado.

Nas Figuras 16 a 18, as restaurações finais são mostradas no modelo alveolar. As facetas totais e as parciais reconstituem as proporções ideais dos dentes anteriores maxilares. Embora a tonalidade das restaurações seja bastante brilhante, conforme desejado pelo paciente, a forma natural e a textura da superfície contribuirão significativamente para uma harmonia natural e estética. Quando observadas separadamente, nota-se a espessura mínima das facetas totais e das parciais (Fig. 19). As margens são extremamente finas, de modo a que, as facetas parciais permitam uma integração óptica homogênea, sem qualquer linha de acabamento visível (margem infinita).

Fig. 16. Facetas totais e parciais finalizadas no modelo.

Fig. 17. Vista detalhada do primeiro quadrante.

Fig. 18. Vista detalhada do segundo quadrante.

Fig. 19. Facetas extremamente finas e facetas parciais.

CIMENTAÇÃO ADESIVA E RESULTADO FINAL

Após o bom resultado da prova, as superfícies adesivas das restaurações foram tratadas com ácido fluorídrico a 9% (Ultradent™ Porcelain Etch) por 90 segundos, de acordo com as instruções do fabricante. Durante esta etapa, é extremamente importante observar o protocolo recomendado, pois o condicionamento excessivo pode enfraquecer a estrutura cerâmica. Posteriormente, os dentes foram limpos e as facetas cimentadas adesivamente, começando pelos dois incisivos centrais e prosseguindo um por um. O sistema de cimentação adesiva fotopolimerizável selecionado (Variolink Esthetic LC) inclui um primer universal para restaurações, ácido fosfórico e um adesivo universal para a estrutura dentária. Para restaurações com penetração de luz limitada, o uso de cimento resinoso dual pode ser útil. O resultado do tratamento é mostrado nas Figuras 20 a 24.

Fig. 20. Retrato do paciente após o tratamento.

Fig. 21. Close do sorriso do paciente.

Fig. 22. Vista lateral direita do novo sorriso.

Fig. 23. Vista lateral esquerda do novo sorriso.

Fig. 24. Integração óptica geral das facetas na região superior anterior.

Fig. 25. Close do resultado final do tratamento, confirmando uma transição suave das restaurações para a estrutura dentária e uma estética harmoniosa em tons de rosa e branco.

CONCLUSÃO

O tratamento conservador descrito pode ser um desafio, uma vez que as facetas totais e as parciais produzidas são extremamente finas. Especialmente durante a prova e a cimentação adesiva, é necessário ter cuidado para não as partir.

Ao mesmo tempo, porém, as facetas totais e as parciais são uma ótima opção, especialmente para pacientes jovens que procuram tratamento dentário estético. Elas permitem uma preparação dentária minimamente invasiva ou não invasiva e, ao mesmo tempo, é possível brincar com proporções e tonalidade dos dentes. Até mesmo a cor da dentina subjacente pode ser bem revelada para uma aparência mais viva e uma transição suave da estrutura dentária natural para a restauração pode ser alcançada, mesmo que a linha de acabamento não fique de forma alguma escondida pela gengiva. Neste caso clínico, a equipa conseguiu proporcionar naturalidade e muito brilho ao sorriso deste paciente jovem oferecendo-lhe o resultado desejado.

Técnico de Prótese Dentária:

DUMITRU LEAHU

Dumitru Leahu é o responsável do laboratório da Opal Atelier em Paris, França. Formado pela Universidade Apollonia (Roménia) com licenciatura em Prótese Dentária (2021), Dumitru é especialista em restaurações dentárias em porcelana e facetas em refratário, seguindo o conceito biomimético enquanto trabalha com uma variedade de materiais dentários de alta qualidade.

Dedicado ao desenvolvimento contínuo de competências e à investigação, ele explora todo o potencial dos produtos dentários modernos para criar restaurações que imitam fielmente a natureza. Apaixonado por partilhar conhecimentos, Dumitru ministra cursos internacionais, promovendo o intercâmbio profissional e contribuindo para a comunidade dentária global.

Comprometido com o progresso da área, Dumitru Leahu é autor de dois artigos para a revista Quintessence France Magazine sobre restaurações cerâmicas estéticas, bem como de um artigo para a revista DTG Magazine. Grato pelo apoio de colegas e mentores, ele continua focado na construção de um legado duradouro na estética dentária.

Casos por DT Ioulianos Moustakis e MDT Andreas Chatzimpatzakis

Produzir restaurações dentárias que não são reconhecíveis como tal - este é provavelmente o objetivo final de todos os técnicos de prótese dentária. Durante muito tempo, a busca deste objetivo foi dificultada por materiais de base cujas propriedades óticas eram muito diferentes das dos dentes naturais. As subestruturas de metal escuro ou de zircónia opaca tinham de ser mascaradas através da aplicação de várias camadas de pós cerâmicos intensamente coloridos, cobertos por cerâmicas mais translúcidas que imitavam o esmalte.

O aparecimento de materiais de base modernos, da cor dos dentes, como o dissilicato de lítio e a zircónia, mudou o jogo. Com um núcleo altamente estético, translúcido e próximo da cor final, tornou-se muito mais fácil produzir uma restauração que é praticamente indistinguível dos dentes adjacentes. A espessura da camada de cerâmica diminuiu, assim como o número de cores a combinar e as queimas necessárias a efetuar. A utilização dos sistemas de cerâmica existentes para as novas técnicas de micro estratificação colocou vários novos desafios: os sistemas originalmente desenvolvidos para a zircónia opaca eram indicados para os materiais de base de zircónia mais translúcidos, mas normalmente não para o dissilicato de lítio. Além disso, a complexidade dos sistemas tornava a sua utilização desnecessariamente complicada para utilizadores inexperientes.

Consequentemente, a Kuraray Noritake Dental Inc. desenvolveu um novo sistema de cerâmica para micro estratificação sobre materiais de base de zircónia e dissilicato de lítio. O portfólio de CERABIEN™ MiLai, que se refere a micro estratificação e à palavra japonesa para futuro (mirai), consiste em 15 stains internos (13 cores de dente, incluindo Bright para aumentar o efeito translúcido e Fluoro para aumentar o efeito fluorescente, e duas cores de tecidos) e 16 cerâmicas (12 cerâmicas de dente e quatro cerâmicas de tecidos). Assim, permite aos técnicos de prótese dentária implementar uma versão modernizada da técnica original Internal Live Stain desenvolvida por Hitoshi Aoshima no início dos anos 90 numa camada de cerâmica de espessura mínima.

Os seguintes casos de demonstração são utilizados para mostrar como conseguir restaurações estéticas realistas baseadas em zircónia estética e em dissilicato de lítio. Ilustrando cada passo, os casos permitem aos utilizadores antecipar quanto tempo e esforço podem ser poupados em comparação com as técnicas de estratificação tradicionais.

CASO 1

ABORDAGEM MAXIMAMENTE SIMPLES EM DISSILICATO DE LÍTIO

Neste caso, a ideia era restaurar os seis dentes anteriores do maxilar de uma forma simples. O material de base selecionado para as facetas planeadas foi o Amber Press (HASS Bio) LT na cor B1. As restaurações de dissilicato de lítio foram prensadas com um micro cut-back e o seu ajuste foi verificado no modelo, seguido de texturização da superfície, jato de areia e limpeza a vapor [Fig. 1a]. Quando as facetas são fresadas em vez de prensadas, o procedimento é o mesmo. Depois disso, as restaurações estão prontas para a aplicação dos stains internos CERABIEN™ MiLai para a caraterização do núcleo. Para obter o resultado pretendido, é fundamental misturar os stains selecionados com o stain interno Bright responsável por um efeito translúcido. O mapa de croma para a coloração interna é apresentado na figura 1b, o resultado do procedimento na figura 1c. Subsequentemente, as facetas foram estratificadas até à sua anatomia final com cerâmicas CERABIEN™ MiLai selecionadas [Fig. 1d] para imitar o esmalte e criar um efeito de janela. Nesta abordagem, uma simples estratificação e uma única queima são suficientes para criar a restauração pretendida. Após o glazeamento com Clear Glaze, o acabamento das restaurações foi efetuado com cones abrasivos de papel, uma polidora de borracha e pasta de polimento. O resultado é mostrado na figura 1e.

Fig. 1a. Facetas em dissilicato de lítio prensadas após otimização da superfície (retificação), jato de areia e limpeza a vapor no modelo.

Fig. 1b. Mapa de croma para a aplicação de Stains Internos CERABIEN™ na superfície de dissilicato de lítio. Selecionámos B+ (cor vermelha) para a área cervical. Para as áreas incisais proximais e médias, foram aplicados Incisal Blue 1 & 2 (cor azul gradiente) e incisalmente no meio, escolhemos Cervical 2 (cor laranja). Dica: todos os stains internos foram misturados com Bright e IS Liquid.

Fig. 1c. Aspeto das facetas após a aplicação de Stains Internos CERABIEN™ MiLai.

Fig. 1d. Cerâmicas CERABIEN™ MiLai aplicadas sobre os stains internos: LT1 é utilizado para a área cervical (vermelho) e uma mistura de TX e E2 (rácio 30:70) para o terço médio e incisal.

Fig. 1e. As restaurações finais após o glazeamento com Clear Glaze e polimento mecânico utilizando cones abrasivos de papel, uma polidora de borracha e Pearl Surface Z (Kuraray Noritake Dental Inc.).

Imagens cortesia de Andreas Chatzimpatzakis.

CASO 2

ABORDAGEM AVANÇADA EM DISSILICATO DE LÍTIO

Para imitar uma estrutura de cor interior mais complexa com mamelões, diferentes níveis de translucidez e efeitos mais individuais, foi selecionada uma abordagem de micro estratificação ligeiramente mais complexa. Mais uma vez, o núcleo foi produzido utilizando Amber Press na variante LT e na tonalidade B1. Após a prensagem e o ajuste no modelo, reduzimos o terço incisal para criar espaço para a cerâmica transparente [Fig. 2a]. Subsequentemente, foi aplicada no terço incisal das facetas uma camada extremamente fina de Cerâmica CERABIEN™ MiLai que adiciona translucidez à superfície do esmalte (TX) [Fig. 2b]. Desta forma, é possível criar uma base otimamente translúcida para a aplicação dos stains internos. A primeira queima foi efetuada e as superfícies foram jateadas com areia e limpas a vapor para criar as condições necessárias para a coloração interna [Figs. 2c e 2d]. O mapa de croma e o resultado da aplicação dos stains internos são mostrados nas figuras 2e e 2f. De seguida, foi aplicada uma camada final de Cerâmica CERABIEN™ MiLai [Fig. 2g]. Todos os quatro incisivos receberam uma camada de LTx para adicionar a translucidez e opalescência finais ao esmalte, enquanto a LT1 foi o material de escolha no terço cervical dos caninos, onde o LTx completou a camada nas outras áreas. Como o LT1 é ligeiramente menos translúcido e opalescente, obtém-se um efeito natural desta forma. O resultado obtido após o glazeamento e polimento mecânico é mostrado na figura 2h.

Fig. 2a. Facetas de dissilicato de lítio reduzidas para o procedimento avançado de estratificação envolvendo mais cerâmicas e queimas.

Fig. 2b. Camada fina de TX aplicada no terço incisal das restaurações para aumentar a translucidez nesta área.

Fig. 2c. Aspeto das facetas após a primeira queima.

Fig. 2d. Superfícies cerâmicas após jato de areia e limpeza a vapor.

Fig. 2e. Mapa de croma para a aplicação dos stains internos. O Cervical 2 foi utilizado para o terço cervical, o Incisal Blue 2 para as regiões proximais e o Mamelon Orange 2 para os mamelões. Como mencionado anteriormente, os stains internos selecionados foram misturados com Bright.

Fig. 2f.  Aspeto das facetas após a queima dos Stains internos CERABIEN™ MiLai aplicados.

Fig. 2g. Estratificação final para atingir a forma desejada das facetas. O LTx é o único material aplicado nos incisivos centrais e laterais, enquanto os caninos são construídos com LTx nos terços incisal e médio e LT1 no terço cervical.

Fig. 2h. Facetas glazeadas e polidas no modelo.

Imagens cortesia de Andreas Chatzimpatzakis.

CASO 3

ABORDAGEM AVANÇADA COM ÁREAS DE GENGIVA EM ZIRCÓNIA

Neste caso, teve de ser produzida uma ponte altamente complexa de dez elementos com peças de gengiva na região anterior. O material de estrutura selecionado foi o KATANA™ Zirconia HTML Plus (Kuraray Noritake Dental Inc.), que oferece uma estrutura de cor multicamadas, uma translucidez otimizada e a elevada resistência à flexão necessária para pontes de grande vão. A restauração foi fresada num desenho anatomicamente reduzido e a textura da superfície foi otimizada com instrumentos rotativos antes da sinterização [Fig. 3a]. Após o procedimento final de sinterização, a restauração apresentava uma translucidez favoravelmente elevada na região incisal e uma estrutura de cor natural [Figs. 3b e 3c]. No primeiro passo do procedimento de micro estratificação, foi planeada e realizada a aplicação dos Stains Internos CERABIEN™ MiLai [Figs. 3d e 3e]. Subsequentemente, foram aplicadas diferentes camadas de Cerâmica CERABIEN™ MiLai. As imagens 3f a 3h revelam quais as tonalidades que foram combinadas e ilustram o procedimento, enquanto o resultado antes e depois da última queima é mostrado nas Figuras 3i a 3k. No passo seguinte, as áreas da gengiva foram completadas utilizando as cerâmicas de tecidos CERABIEN™ MiLai Tissue 4, 5 e 6 na ordem e localizações descritas nas Figuras 3l a 3o. Na camada final, o Tissue 1 foi misturado com ELT1 para imitar o frénulo labial e com LTx para criar uma transição suave para a gengiva natural [Figs. 3p e 3q]. A restauração final é mostrada na Figura 3r.

Fig. 3a. Restauração fresada após texturização da superfície.

Fig. 3b. Tonalidade e translucidez da restauração de zircónia sinterizada.

Fig. 3c. Ponte altamente translúcida no modelo.

Fig. 3d. Mapa de croma para a aplicação de Stains Internos CERABIEN™.

Fig. 3e. Aplicar uma mistura de Bright, Salmon Pink e Tissue Pink na zona da gengiva.

Fig. 3f. Aplicação de CERABIEN™ MiLai E2 para adicionar translucidez à estrutura.

Fig. 3g. Aplicação de Tx e de uma mistura de Tx e CCV-2 para individualizar as zonas cervical e incisal, aumentando a translucidez do esmalte no terço médio e incisal.

Fig. 3h. Adição de uma camada final de LT1 para uma translucidez e opalescência adicionais.

Fig. 3i.  Aspeto da ponte de dez elementos antes da queima - vista labial.

Fig. 3j. Aspeto da ponte de dez elementos antes da queima - vista palatina.

Fig. 3k. Aspeto da ponte de dez elementos após a queima.

Fig. 3l. Aplicação de pequenas quantidades de Tissue 5...

Fig. 3m. ...cobertas com uma camada de Tissue 6 alternada com Tissue 5.

Fig. 3n. Após outra queima, o Tissue 5 é aplicado nas zonas proximais.

Fig. 3o. Como combinar o Tissue 6 e o Tissue 4 na camada seguinte.

Fig. 3p. Como completar a camada de tecido com Tissue 1, misturado localmente com ELT1 ou LTx.

Fig. 3q. Restauração antes da queima final.

Fig. 3r. Ponte final de dez elementos pronta a ser colocada.

Imagens cortesia de Ioulianos Moustakis.

ACERCA DOS AUTORES

DT IOULIANOS MOUSTAKIS
Germany

Técnico de prótese dentária/Fotógrafo
1985 - 1987 Estudou na School of Dental Technology (SBIE) em Atenas / Grécia
1997 - 1998 Master school em Berlim
2007 - Formação como técnico de prótese maxilo-facial (IASPE)
2010 - Formação avançada em diagnóstico funcional da articulação temporomandibular
2011 - 2012 Curriculum implant prosthetics for dental technicians (DGZI)
2013 - 2014 Formação como designer gráfico na Media Design Hochschule (MDH) em Berlim
2015 - 2017 Formação como fotógrafo no Photocentrum of the Gilberto Bosques VHS Friedrichshain-Kreuzberg
2014 - 2016 - 2018 Formação complementar na Noritake/Kuraray no Japão
2019 - Instrutor internacional Noritake/Kuraray
2019 - Formador certificado de escultura de morfologia dentária (Osaka Ceramic Training Center)
1998 - Implant Dental Studio - Atenas/Grécia
2010 - Zirkler & Moustakis Dental Technology - Falkensee/Alemanha
2020 - Giuliano Dentaldesign - Falkensee/Alemanha

Publicações em revistas/jornais de medicina dentária
2014 - 5/2014 Dental Dialogue/Germany
2015 - 10/2015 The International Journal of Dental Technology/Japan
2018 - 1/2018 Cosmetic Dentistry/Germany
2018 - 4/2018 Zahntechnik Zeitung/Germany
2018 - 5/2018 Das Dental Labor/Germany
2018 - 5/2018 Dental Dialogue/Italy
2018 - 10/2018 Laborama/Greece
2019 - 1/2019 LabLine/Hungary
2019 - 3-4/2019 Dental Technologies/UK
2020 - 4/2020 LabLine/Hungary
2021 - 1+2 LabLine/Hungary
2021 - 5/2021 + 12/2021 Quintessenz Zahntechnik/Germany
2021 - 4/2021 QDRP France

Competições
2013 - 6º lugar no 8º concurso KunstZahnWerk de Candulor
2017 - 5º lugar no 10º concurso KunstZahnWerk de Candulor
2017 - 1º lugar no 10º concurso KunstZahnWerk de Candulor como “Melhor documentação”
2020 - 1º lugar na 4ª Panthera Master Cup da Panthera Dental

Membro
NGSC Noritake Greek Study Club
DGZI German Society of Dental Implantology
IASPE International Association for Surgical Prosthetics and Epithetics
Key Opinion Leader (KOL) na empresa MPF Brush Company
Key Opinion Leader (KOL) na empresa Candulor
Key Opinion Leader (KOL) na empresa Kuraray/Noritake

MDT ANDREAS CHATZIMPATZAKIS
Grécia

Andreas licenciou-se no Dental Technology Institute (TEI) de Atenas em 1999. Durante os seus estudos, seguiu um programa no Helsinki Polytechnic Department of Dental Technique, onde recebeu formação em superestruturas de implantes e restaurações protéticas em cerâmica total.

Desde o ano 2000, dirige o ACH Dental Laboratory em Atenas, Grécia, especializado em facetas refractárias, zircónia e próteses de grande vão sobre implantes.

O ACH Dental Laboratory é um laboratório cooperante com a National and Kapodistrian University de Atenas para o Mestrado em Materiais de Laboratório Dentário.

Desde 2016, é key opinion lider da MPF Brush.co.

Em 2017, visita o Japão onde recebeu formação de Hitoshi Aoshima, Naoto Yuasa e Kazunabu Yamanda e torna-se formador internacional da empresa Kuraray - Noritake.

Em 2018, tornou-se editor-chefe da revista de técnicos de prótese dentária “LABORAMA”, publicada pela OMNIPRESS co.

Em 2019, estuda escultura, morfologia e restaurações de cerâmica total no Osaka Ceramic Training Center by Shigeo Kataoka.

Em 2019, cria o Dental Technicians’ Coaching Services e forma técnicos de prótese dentária para melhorar o seu trabalho.

Andreas também conduziu várias palestras e seminários práticos na Grécia e no estrangeiro e publicou artigos em revistas Gregas e internacionais.

A sua palestra “An exciting journey … to be a dental technician” tem como objetivo inspirar os técnicos de prótese dentária a melhorar o seu trabalho através da observação e imitação de dentes naturais utilizando a técnica internal live stain.

Artigo publicado pela primeira vez na edição 45 da revista Labline, edição da primavera de 2022.

Caso por Andreas Chatzimpatzakis

Com o CERABIEN™ ZR, a Kuraray Noritake Dental Inc. oferece um portfólio completo de cerâmica para o acabamento de restaurações à base de zircónia. Originalmente desenvolvido para técnicas de estratificação complexas, os pós de cerâmica feldspática sintética, as cerâmicas líquidas, os stains internos e externos permitem a criação de belas obras de arte dentárias. Gostamos de trabalhar com o sistema, uma vez que oferece um manuseamento e propriedades mecânicas consistentes, permitindo-nos produzir resultados previsíveis.

No entanto, a complexidade do sistema, com o seu enorme número de tonalidades diferentes, pode colocar desafios aos utilizadores menos experientes. Esta complexidade aumenta ainda mais quando são utilizados diferentes materiais de subestrutura, uma vez que o CERABIEN™ ZR funciona exclusivamente em zircónia, pelo que os utilizadores teriam de selecionar e gerir um segundo sistema de cerâmica quando optam por uma estrutura de dissilicato de lítio, por exemplo.

Para os técnicos de prótese dentária que gostariam de manter a simplicidade de forma inteligente, a nova linha CERABIEN™ MiLai é certamente uma ótima solução. Especificamente desenvolvida para micro estratificação em materiais de subestrutura pré coloridos e altamente translúcidos, como o dissilicato de lítio ou a zircónia de última geração, as cerâmicas e stains internos CERABIEN™ MiLai podem ser aplicados numa camada fina (micro) em restaurações com uma pequena redução (vestibular). Tal como o CERABIEN™ ZR, o novo sistema baseia-se em cerâmica feldspática sintética que proporciona propriedades consistentes, mas a gama é reduzida a 15 stains internos e 16 cerâmicas. Como o CERABIEN™ MiLai tem uma temperatura de queima de 740 °C (1.364 °F), funciona em cerâmicas de óxido, como a zircónia, mas também em cerâmicas reforçadas de silicato, como o dissilicato de lítio*.

*O material deve ter um valor CTE entre 9,5~11,0×10-6 /K (50~500 °C)

Consequentemente, o sistema pode ser utilizado como o sistema universal de cerâmica para micro estratificação em cerâmica estética. Com o seu portfólio reduzido, adapta-se muito bem à filosofia de criar restaurações impressionantes com menos componentes, camadas e queimas, como demonstrado em dois  diferentes casos exemplo abaixo.

FACETAS À BASE DE DISSILICATO DE LÍTIO

Fig. 1. Seis facetas anteriores feitas de dissilicato de lítio (Amber Press LTA2 HASS Bio), concebidas com uma ligeira redução para criar o espaço necessário para a micro estratificação.

Fig. 2. Restaurações após a aplicação de CERABIEN™ MiLai Value Liner 1 seguida de queima de lavagem e coloração interna. Este tipo de cerâmica aumenta o valor das restaurações de dissilicato de lítio. Ao colorir o núcleo, controlamos o croma e adicionamos alguns efeitos caraterísticos internos. Neste caso, adicionamos Cervical 2 à área marginal e caracterizamos o terço incisal com Cervical 2 e Incisal Blue 1 e 2.

Fig. 3. Primeira camada de cerâmica constituída por CERABIEN™ MiLai LT1 aplicada na cervical, ELT1 no terço mesial e TX no terço incisal antes...

Fig. 4. ...e após a primeira queima.

Fig. 5. Aplicação de stains internos para efeitos especiais como fissuras, croma intenso, etc.

Fig. 6. Segunda camada de cerâmica constituída por CERABIEN™ MiLai LT1 aplicada nos caninos, bem como no terço cervical dos incisivos centrais e laterais, enquanto o terço médio e incisal dos quatro incisivos é individualizado com LTx.

Fig. 7. Restaurações acabadas no modelo.

Fig. 8. Vista lateral das restaurações realçando a textura natural da superfície.

PONTE ANTERIOR À BASE DE ZIRCÓNIA

Fig. 1. Estrutura de KATANA™ Zirconia HTML Plus (cor A2) imediatamente após a fresagem.

Fig. 2. Aspeto da subestrutura após a sinterização.

Fig. 3. Elevada translucidez da zircónia com os stains e cerâmicas CERABIEN™ MiLai aplicados nos dentes e na gengiva.

Fig. 4. Vista palatina da restauração individualizada antes do processo de queima.

Fig. 5. Restauração pronta para ser testada.

CONCLUSÃO

Os dois casos diferentes confirmam que o CERABIEN™ MiLai funciona muito bem em dissilicato de lítio e zircónia. Apesar do número reduzido de stains e tonalidades, é possível imitar a maioria das tonalidades e efeitos individuais encontrados nos dentes naturais, que são importantes para resultados realistas. Por isso, vale a pena experimentar o novo material para todos os que preferem procedimentos padronizados e simplificados.

Técnico Dentário:

ANDREAS CHATZIMPATZAKIS

O Andreas licenciou-se no Dental Technology Institute (TEI) de Atenas em 1999. Durante os seus estudos, seguiu um programa no Helsinki Polytechnic Department of Dental Technique, onde recebeu formação em superestruturas de implantes e restaurações protéticas em cerâmica. Desde 2000, dirige o laboratório dentário ACH em Atenas, Grécia, especializado em facetas refractárias, zircónio e próteses de grande vão sobre implantes.

Em 2017, Andreas visitou o Japão, onde treinou sob a orientação de Hitoshi Aoshima, Naoto Yuasa e Kazunabu Yamanda e tornou-se formador internacional da Kuraray Noritake Dental Inc..

Caso por Andreas Chatzimpatzakis

Observar e copiar: Esta é a chave para restaurações dentárias semelhantes à natureza. Existem muitos efeitos ópticos, transições de cor e detalhes morfológicos nos dentes naturais que precisam de ser absorvidos e compreendidos - e a sua reprodução só é possível para aqueles que sabem exatamente como funcionam os seus materiais. No entanto, uma vez adquiridas estas competências, elas permitem ao técnico de prótese dentária produzir as suas restaurações como cópias verdadeiramente belas da natureza. Mesmo quando se trata de restaurar um único incisivo central maxilar, a técnica permite obter resultados excepcionais - ou imperceptíveis - como revela o exemplo seguinte.

Utilizando estruturas de zircónia translúcidas e de tonalidade gradiente e cerâmicas de alta qualidade, a técnica de estratificação não tem de ser muito complicada. Duas queimas e uma série de líquidos de efeito selecionados, stains internos e cerâmicas são normalmente suficientes para obter resultados que excedem as expectativas.

EXEMPLO DE CASO

No presente caso, um jovem paciente do sexo masculino tinha uma coroa bastante opaca no seu incisivo central superior direito que precisava de ser substituída. Durante a seleção da cor no laboratório de prótese dentária (Fig. 1), foi observado que o terço cervical do incisivo central adjacente é mais claro do que o resto. A sua cor nas outras áreas correspondia a B4 na escala de cores VITA classical A1-D4®. Por isso, decidiu-se utilizar um material um pouco mais claro para a estrutura e escurecer a restauração, especialmente nas zonas média e incisal, com stains internos.

O plano concreto consistia em fresar um coping feito de KATANA™ Zirconia STML (Kuraray Noritake Dental Inc.) na cor A3, caracterizá-lo com Esthetic Colorant (ambos da Kuraray Noritake Dental Inc.) e sinterizar a peça (Figs. 2 a 4). No procedimento de estratificação seguinte, incluindo apenas duas queimas, foi aplicada uma combinação de corantes internos e cerâmicas selecionadas (CERABIEN™ ZR, Kuraray Noritake Dental Inc.), conforme ilustrado nas Figuras 5 a 12. As Figuras 13 a 17 mostram o resultado no modelo, pequenos ajustes durante a prova e o resultado final do tratamento.

Fig. 1. Seleção da cor. O terço cervical do incisivo central adjacente é mais claro do que o habitual, em comparação com as áreas média e incisal.

Fig. 2. Coping feito de KATANA™ Zirconia STML na cor A3.

Fig. 3. Intensificação de algumas caraterísticas de cor do bloco multicamada utilizando Esthetic Colorant nas cores Cinzento (meio) e Azul e Cinzento (zona incisal).

Fig. 4. Coping após sinterização.

Fig. 5. Mapa de cores para coloração interna, utilizando CERABIEN™ ZR Internal Stains.

Fig. 6. Resultado da utilização do Shade Base Stain Modifier Fluoro para aumentar a fluorescência e a coloração interna como planeado.

Fig. 7. Aplicação de Opacious Body OBA2,...

Fig. 8. …Translucent Tx…

Fig. 9.: …e Luster CCV-2.

Fig. 10. Coroa após a primeira queima.

Fig. 11. Coroa após a aplicação de Stains Internos CERABIEN™ ZR: A+, Aqua Blue 2, White misturado com Cervical 2 (rácio: 30/70) para as fissuras, e Cervical 2.

Fig. 12. Aplicação do Luster LT1 para finalizar a forma.

Fig. 13. Coroa acabada no modelo após a segunda queima.

Fig. 14. Avaliação da textura da superfície: A observação e cópia dos pormenores da superfície são tão importantes como a imitação das caraterísticas de cor.

Fig. 15. Pequenos ajustes de textura durante a prova.

Fig. 16. Restauração final no sitio após cimentação com PANAVIA™ V5 (Kuraray Noritake Dental Inc.).

Fig. 17. Resultado do tratamento.

CONCLUSÃO

Dominar a arte de observar os dentes naturais é a chave para restaurações realistas. Permite que um técnico de prótese dentária desenvolva uma compreensão profunda da cor e da morfologia, que é - para além de conhecer muito bem os materiais selecionados - o único talento necessário para atingir um elevado nível de excelência. Aqueles que são observadores e que se interessam por todos os pormenores com os seus olhos podem ter a certeza de que a sua mente compreenderá e as suas mãos seguirão automaticamente.

Técnico de prótese dentária:

ANDREAS CHATZIMPATZAKIS

Andreas licenciou-se no Dental Technology Institute (TEI) de Atenas em 1999. Durante os seus estudos, seguiu um programa no Helsinki Polytechnic Department of Dental Technique, onde recebeu formação em superestruturas de implantes e restaurações protéticas em cerâmica. Desde 2000, dirige o ACH Dental Laboratory em Atenas, Grécia, especializado em facetas refractárias, zircónia e próteses de grande vão sobre implantes. Em 2017, Andreas visitou o Japão, onde treinou sob a orientação de Hitoshi Aoshima, Naoto Yuasa e Kazunabu Yamanda e tornou-se formador internacional da Kuraray Noritake Dental Inc.

Com PANAVIA™ SA Cement Universal e KATANA™ Zirconia

Ao utilizar o PANAVIA™ SA Cement Universal e a sua tecnologia proprietária de monómero duplo, pode agora simplificar a adesão da restauração aos pilares dos implantes sem a utilização de primários ou silanos separados. Uma investigação independente confirmou que esta nova tecnologia de monómero duplo não compromete a adesão ou a durabilidade em cerâmicas vítreas ou zircónia. A técnica, neste caso de estudo, é para um pilar fabricado à medida e uma coroa KATANA™ Zirconia YML, no entanto, a técnica básica de tratamento do pilar e da restauração pode ser utilizada com qualquer combinação de restauração de implante, desde que sejam seguidos os tratamentos de superfície adequados ao tipo de material.

AJUSTE INICIAL DO PILAR E DA RESTAURAÇÃO

Técnica básica no tratamento do pilar e da restauração.

Fig. 1. Verificar o ajuste inicial do pilar e da restauração: as margens do pilar e da coroa devem ser verificadas para garantir um ajuste correto.

Fig. 2. Proteger a base do implante com putty ou resina de bloqueio fotopolimerizável. A base do implante deve ser coberta para que não sofra abrasão acidental.

Fig. 3. Abrasão do pilar de titânio com óxido de alumínio de 50 μm.

Fig. 4. Limpe o pilar com o KATANA™ Cleaner: Aplique o KATANA™ Cleaner esfregando cada área durante 10 segundos.

O KATANA™ Cleaner é um produto de limpeza universal indicado para limpar metal, zircónia e restaurações de base vítrea. É também um produto de limpeza intra-oral que pode ser utilizado na dentina e no esmalte.

FLUXO DE TRABALHO DO TRATAMENTO DE RESTAURAÇÃO DE KATANA™ Zirconia

A adesão à zircónia provou ser durável em pesquisas que remontam aos anos 90 com o monómero adesivo MDP original nos cimentos resinosos PANAVIA™. Os três requisitos para a adesão da zircónia são:

1. Abrasão da zircónia com óxido de alumínio de 50 μm.
2. Limpar a zircónia.
3. Aplicar um primário à base de MDP ou cimento resinoso. O PANAVIA™ SA Cement Universal contém o MDP original que foi desenvolvido e patenteado em 1981 pela Kuraray Dental.

Fig. 1. Abrasão do KATANA™ Zirconia a 14-58 psi.

Fig. 2. Dispensar e misturar o PANAVIA™ SA Cement Universal (está disponível em formulações automix ou handmix).

Fig. 3. Aplique o PANAVIA™ SA Cement Universal no pilar ou no interior da coroa.

Fig. 4. Assentar a restauração no pilar.

Fig. 5. Remover o excesso de resina com um microaplicador ou pincel secos.

Fig. 6. Pode fotopolimerizar as margens depois de limpar todo o excesso de resina. Se curar totalmente o excesso de resina, pode ser difícil de remover. Se for difícil de remover, altere o tempo ou a distância de cura com o seu fotopolimerizador.

Fig. 7. Deixe a restauração sobre o pilar para autopolimerizar completamente durante cerca de 10 minutos à temperatura ambiente.

Fig. 8. Verificação final da coroa KATANA™ Zirconia YML em pilar personalizado no modelo.

Técnico:

CDT JEAN CHIHA, Santa Ana, CA USA

O Sr. Chiha é o proprietário do North Star Dental Laboratory and Milling Center, em Santa Ana, CA, e foi Presidente da Associação de Proprietários de Laboratórios Dentários da Califórnia desde 2013. Licenciou-se em 1985 no Institut Dento Technic, uma escola privada de tecnologia dentária em França. O Sr. Chiha dá palestras a nível internacional sobre comunicação dentária e planeamento de casos. Jean dá palestras em todo o mundo sobre uma variedade de tópicos e criou um nicho com o seu vasto conhecimento de zircónia, carinhosamente referido como “Mr. Katana” devido ao seu envolvimento na criação do material.

Caso por Martin Laurik, MDT

Existem tantos materiais de restauração diferentes e tantos conceitos de desenho e acabamento disponíveis que muitas vezes parece difícil selecionar a melhor opção para um caso específico. A utilização de um material polivalente como o KATANA™ Zirconia YML pode facilitar a tomada de decisões: É uma ótima escolha para restaurações unitárias ou múltiplas, funciona tanto em dentes como em implantes e pode ser adaptada às necessidades individuais, selecionando um conceito de desenho adequado e uma técnica de acabamento apropriada. Desta forma, é até possível resolver casos esteticamente desafiantes como o ilustrado abaixo.

Situação inicial e temporização

Este paciente necessitava de tratamento após a perda do seu incisivo central superior direito e a colocação de um implante nesta região. Como também era necessária uma substituição das restaurações nos outros três incisivos maxilares, decidiu-se produzir quatro coroas feitas do mesmo material - KATANA™ Zirconia YML. Para uma avaliação estética do comprimento, angulações e forma das restaurações na boca e um teste funcional, as coroas foram desenhadas digitalmente em contorno total e fresadas em PMMA na cor de dente determinada A2 (Fig. 1).

Fig. 1. Coroas de PMMA de contorno total no modelo mestre.

Desenho, fresagem e coloração de efeitos das coroas de zircónia

Após a aprovação da aparência e dos aspectos funcionais das restaurações provisórias pelo paciente e pela equipe de restauração, foram produzidas as coroas definitivas. O seu desenho foi baseado no desenho de contorno total dos provisórios; no entanto, uma redução facial de 0,6 mm foi efetuada pelo software para criar espaço para individualização com uma pequena camada de cerâmica de facetas. As coroas foram então fresadas a partir de um disco KATANA™ Zirconia YML na cor A1 - aproximadamente um tom mais claro do que a cor determinada do dente. Para disfarçar a cor desigual dos cotos dentários e do pilar do implante, o entalhe das coroas foi tratado com Esthetic Colorant na cor Opaque. Alguns efeitos de cor individuais e intensificados na superfície vestibular também foram criados com Esthetic Colorant.

Staining interno e estratificação cerâmica

Para ajustar ligeiramente o croma e a luminosidade, foi adicionada uma primeira camada de stains internos CERABIEN™ ZR, seguida de uma queima de "wash". Após a aplicação de uma primeira camada de cerâmicas CERABIEN™ ZR (Dentina, Esmalte e Translúcido) e queima (Fig. 2) - os incisivos centrais receberam uma camada de A1B, os incisivos laterais uma mistura de A1B e A2B (ligeiramente mais escura para proporcionar uma melhor correspondência com os caninos) com LT1, LT Natural complementando o quadro - foi efetuado um staining interno adicional (Fig. 3). A camada final de cerâmicas luster CERABIEN™ ZR (LT1, ELT2 utilizada nos ângulos das linhas convexas para obter uma reflexão externa) foi adicionada e fixada numa quarta queima (Fig. 4).

Após ajustes e polimento muito grosseiro, foi selecionado um programa de queima autoglaze (temperatura de queima de 915 °C, tempo de espera de 5 segundos). Nas partes incisais e palatinas altamente polidas das coroas e para ajuste do ponto de contacto, aplicou-se CERABIEN™ ZR FC Paste Stain Glaze e fixou-se com a mesma queima. As coroas acabadas no modelo são mostradas na Figura 5, enquanto a Figura 6 apresenta o resultado final do tratamento.

Fig. 2. Coroas fresadas em KATANA™ Zirconia YML com uma redução facial de 0,6 mm após individualização com Esthetic Colorant, sinterização, staining interno e aplicação de uma primeira camada de cerâmica.

Fig. 3. Esta imagem mostra o subtil ajuste do stain interno à cerâmica, principalmente na parte incisal.

Fig. 4. Coroas antes dos ajustes de forma finais e polimento.

Fig. 5. Coroas acabadas no modelo.

SITUAÇÃO FINAL

Fig. 6. Resultado do tratamento.

Abordagem fácil para restaurações bonitas

A abordagem apresentada é uma forma relativamente fácil de produzir restaurações anteriores altamente estéticas. Utilizando uma zircónia polivalente combinada com alguns líquidos de efeito selecionados, stains internos e cerâmicas luster, é possível obter uma grande integração ótica, mesmo numa situação em que é necessário restaurar dentes e implantes. A forma natural e a textura da superfície das restaurações desempenham um papel importante neste contexto, tal como o material de base - uma zircónia de tonalidade natural e altamente translúcida.

Técnico:

MARTIN LAURIK, MDT

Martin começou a trabalhar como técnico dentário em 2014. Desde então, nunca parou de treinar e aprender com colegas de renome. Os cursos de formação contínua centraram-se na cerâmica dentária e na oclusão no conceito funcional de Slavicek. Fascinado pela beleza dos dentes naturais, desenvolver uma compreensão da sua complexidade e aprender a imitar o design da natureza o mais próximo possível sempre foi o seu principal objetivo, embora esteja bem ciente de que ainda há muito a ser aprendido e explorado no caminho para a excelência.

Caso por Dr. Wissam Dirawi, DDS

Durante a última década, a zircónia estabeleceu-se cada vez mais como o material de eleição na reabilitação protética oral. As suas excelentes propriedades mecânicas e inertes são a principal razão para esta tendência. Desde a introdução dos discos de zircónia multicamadas há mais de dez anos, as propriedades ópticas foram melhoradas drasticamente. A zircónia multicamadas utilizada atualmente (por exemplo, KATANA™ Zirconia YML da Kuraray Noritake Dental Inc.) oferece propriedades mecânicas, translucidez e cor bem equilibradas. Permite que os técnicos de prótese dentária de todo o mundo produzam restaurações estéticas de contorno total que são apenas maquiadas.

Mesmo na região anterior, as restaurações monolíticas maquiadas podem ser uma opção. Factores como a idade do paciente, a estrutura de cor interna da dentição adjacente, o número de dentes a serem restaurados (um versus todos os quatro ou seis dentes anteriores superiores), as exigências estéticas do paciente e os aspectos financeiros devem ser tidos em conta no processo de seleção do material. No caso descrito abaixo, a zircónia de contorno total foi selecionada por várias razões.

ANTECEDENTES

A mulher de 71 anos apresentou-se na clínica devido a problemas estéticos na região anterior do maxilar. A higiene oral era boa e a paciente não era fumadora. Era evidente a infraposição da coroa sobre implante existente (Nobel Biocare Brånemark RP fixture) na posição do incisivo central direito (dente #11 de acordo com a notação FDI). Além disso, foi observada retração gengival no incisivo lateral direito superior (dente #12), enquanto o incisivo lateral esquerdo (dente #22) tem um grande enchimento de compósito com descoloração. A paciente expressou o desejo de ajustar as diferenças de nível gengival e de restaurar os quatro incisivos superiores com coroas totalmente em cerâmica para uma estética óptima.

Fig. 1. Situação inicial: Vista frontal.

Fig. 2. Situação inicial: Vista facial.

Fig. 3. Situação inicial: Vista oclusal da maxila.

Fig. 4. Situação inicial: Vista oclusal da mandíbula.

SELEÇÃO DO MATERIAL

Devido à decisão de restaurar os quatro incisivos anteriores, a zircónia monolítica era uma opção de material adequada. Permitiria à equipa obter os resultados desejados dentro do quadro financeiro. De modo a satisfazer as exigências estéticas do paciente, proporcionar as propriedades mecânicas necessárias e permitir o mascaramento adequado das estruturas subjacentes, foi selecionado o KATANA™ Zirconia YML. Oferece gradação de cor, translucidez e resistência à flexão ao longo do disco multicamadas.

PROCEDIMENTO DE TRATAMENTO: DA PREPARAÇÃO À TEMPORIZAÇÃO

Para desenhar as restaurações indirectas, foi feita uma impressão digital com um scaner intra-oral e os dados foram transferidos para o laboratório dentário Teknodont em Malmoe, na Suécia. Aí, foi criado um enceramento digital. Após a aprovação da paciente, foi produzida uma matriz e enviada para a clínica. Aqui, as restaurações antigas foram removidas e os três incisivos superiores (todos exceto o que foi substituído por um implante) foram preparados para restaurações de cobertura total. Foi colocado um pilar de cicatrização no implante e foi produzida uma ponte provisória no consultório utilizando a matriz e o material de temporização Protemp 4 (3M) na cor A3. Posteriormente, foi efectuada uma gengivectomia com uma broca de cerâmica (Ceratip, Kt.314.016 - KOMET) na face vestibular do
central esquerdo e lateral incisivo.

Fig. 5.  Temporário produzido no consultório na boca do paciente.

Depois de a paciente ter aprovado a estética, a fonética e a função da restauração provisória, a situação foi novamente captada com um scaner intra-oral. Isto permitiu à equipa duplicar a forma da construção. Com base nos dados adquiridos, um novo conjunto de coroas provisórias feitas de PMMA (HUGE Multilayer PMMA) na cor A3 foi fresado em laboratório. Foram colocadas para permitir que a paciente avaliasse melhor o aspeto estético e a função durante algumas semanas. A paciente ficou satisfeito com a fonética, a função e o aspeto das coroas, que eram apenas ligeiramente demasiado brilhantes em comparação com os dentes adjacentes, e aprovou a forma para a produção das restaurações definitivas.

Fig. 6. Modelo impresso...

Fig. 7. ...com coroas de PMMA.

Fig. 8.  Restaurações provisórias feitas em laboratório.

Fig. 9. Provisório de longa duração colocado: Vista lateral da direita.

Fig. 10. Provisório de longa duração colocado: Vista frontal.

Fig. 11. Provisório de longa duração colocado: Vista lateral a partir da esquerda.

RESTAURAÇÕES DEFINITIVAS: PRODUÇÃO E CIMENTAÇÃO

Com base no conjunto de dados das restaurações provisórias, foram concebidas quatro coroas separadas - uma sobre implante e três sobre dente - em contorno total. Sem qualquer redução anatómica, as restaurações foram fresadas a partir de KATANA™ Zirconia YML. Com base na avaliação da restauração provisória, a cor selecionada desta vez foi A3.5. CERABIEN™ ZR FC Paste Stain foi utilizado para a coloração externa e o glazeamento da superfície. Ainda no laboratório, a coroa implanto-suportada foi cimentada ao pilar de titânio dourado (Elos Medtech) com PANAVIA™ V5 (Kuraray Noritake Dental Inc.) na cor opaca para um melhor efeito de mascaramento.

Enquanto a coroa do pilar era aparafusada ao implante e o orifício do parafuso fechado com compósito, as três coroas sobre dente foram colocadas com PANAVIA™ SA Cement Universal (Kuraray Noritake Dental Inc.).

Fig. 12. Restaurações finais no modelo.

Fig. 13. Situação intra-oral antes da colocação das restaurações.

CONCLUSÃO

A Zircónia multicamadas é um material adequado para muitas situações clínicas. Devido à disponibilidade de tipos modernos de blocos multicamadas, altamente translúcidos, é possível produzir resultados estéticos mesmo quando se utiliza o material monoliticamente - não só na região posterior, mas também na zona estética em algumas indicações. O presente caso mostra que é possível obter resultados muito bons e a satisfação do paciente. E devido às excelentes propriedades mecânicas, é de esperar que estes resultados durem muito tempo.

Fig. 14. Resultado imediato do tratamento: Vista facial.

Fig. 15. Resultado imediato do tratamento: Vista frontal.

Fig. 16. Resultado imediato do tratamento: Vista oclusal.

Médico Dentista:

WISSAM DIRAWI

Dr. Wissam Dirawi, Malmoe, Suécia. DDS.
Especialista em Prostodontia oral e Consultor Sénior da Aqua Dental.
2000 Mestrado em Medicina dentária.
2000 - 2018 Dentista geral em cuidados dentários públicos e em consultório privado.
2011 - 2018 Professor e investigador em part-time na Universidade de Malmö, Faculdade de Medicina Dentária.
2018 Especialista em Prostodontia oral. Consultor clínico sénior. Palestrante.

REFERÊNCIAS

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- Le M, Papia E, Larsson C. The clinical success of tooth- and implant-supported zirconia-based fixed dental prostheses. A systematic review. J Oral Rehabil. 2015 Jun;42(6):467-80.
- Alammar A, Blatz MB. The resin bond to high-translucent zirconia-A systematic review. J Esthet Restor Dent. 2022 Jan;34(1):117-135.
- Sadowsky SJ. Has zirconia made a material difference in implant prosthodontics? A review. Dent Mat 2020; 36: 1–8.
- Mazza LC, Lemos CAA, Pesqueira AA, Pellizzer EP. Survival and complications of monolithic ceramic for tooth-supported fixed dental prostheses: A systematic review and meta-analysis. J Prosthet Dent 2022; 128: 566–74.
- Passia N, Mitsias M, Lehmann F, Kern M. Bond strength of a new generation of universal bonding systems to zirconia ceramic. J Mech Behav Biomed Mater. 2016; 62:268–274.
- Sailer I, Makarov NA, Thoma DS, Zwahlen M, Pjetursson BE. All-ceramic or metal-ceramic tooth- supported fixed dental prostheses (FDPs)? A systematic review of the survival and complication rates. Part I: Single crowns (SCs). Dent Mater 2015; 31:603-623.
- Pjetursson BE, Sailer I, Makarov NA, Zwahlen M, Thoma DS. All-ceramic or metal-ceramic tooth- supported fixed dental prostheses (FDPs)? A systematic review of the survival and complication rates. Part II: Multiple-unit FDPs. Dent Mater 2015; 31:624–639.

Por DT Simone Maffei e Dr. Filippo Menini

Hoje em dia, os fluxos de trabalho digitais em prótese dentária estão bem estabelecidos e muitos laboratórios dentários modernos já adoptaram a opção de produzir restaurações monolíticas ou restaurações com um cut-back mínimo para micro-estratificação num ambiente totalmente digital.

A difusão das tecnologias digitais e a disponibilidade de novos materiais de restauração com propriedades estéticas melhoradas aumentaram a popularidade desta técnica entre os técnicos de prótese dentária. Esta forma de trabalhar oferece vantagens consideráveis para os procedimentos diários, a começar pela melhoria das formas de comunicação entre o clínico e o técnico de próteses dentárias. Por exemplo, é agora possível visualizar e avaliar as impressões com toda a equipa de tratamento, incluindo o técnico de próteses dentárias, quase instantaneamente após a obtenção da impressão - e sem que ninguém tenha de sair do seu consultório ou laboratório.

Para além das opções de comunicação avançadas, as tecnologias digitais permitiram-nos utilizar materiais que de outra forma não poderiam ser processados, como a zircónia e os compósitos híbridos. Como consequência, muitos materiais inovadores conquistaram o mercado, o que abriu a possibilidade de selecionar sempre o que é perfeitamente adequado para cada situação clínica específica. A adaptação a estas tendências é absolutamente essencial para quem quer satisfazer as exigências crescentes de um profissional dentário moderno.

Trabalhar com fluxos de trabalho digitais permitiu-nos alargar o âmbito de ação do laboratório moderno, possibilitando uma colaboração praticamente sem esforço com clínicos a centenas ou milhares de quilómetros de distância. O caso apresentado abaixo é um exemplo perfeito: no nosso laboratório dentário em Modena, produzimos duas coroas anatómicas em KATANA™ Zirconia para um paciente que necessitava de uma combinação de tratamento restaurativo direto e indireto a ser realizado pelo Dr. Filippo Menini em Belluno, a cerca de 300 km a noroeste. Toda a comunicação e coordenação entre o consultório e o laboratório foi efectuada remotamente e sem que víssemos o paciente.

As restaurações monolíticas oferecem inúmeras vantagens clínicas e técnicas. Uma vez que a maior parte do processo é efectuada por máquinas, racionalizam verdadeiramente os procedimentos. O desafio resultante desta simplificação reside, no entanto, na obtenção de uma excelente estética.

Se até há alguns anos era muito difícil realizar esta tarefa devido às fracas propriedades ópticas dos materiais disponíveis, hoje podemos dizer com segurança que dispomos de materiais, técnicas e protocolos que nos permitem obter resultados esteticamente aceitáveis. Ao mesmo tempo, estes materiais oferecem uma excelente resistência mecânica às forças e tensões a que estão expostos na cavidade oral e uma precisão de ajuste muito elevada, se estas restaurações forem produzidas num fluxo de trabalho totalmente digital.

Optámos por trabalhar com materiais protéticos e soluções de finalização de uma empresa que os fabrica e desenvolve internamente: Kuraray Noritake Dental Inc. (Kuraray Noritake). Oferecem discos de zircónia para fresagem, bem como líquidos de efeito, cerâmica de facetas e cerâmica líquida para um acabamento estético e até sistemas de cimento resinoso para cimentação adesiva - tudo a partir de uma única fonte. Isto dá-nos a vantagem de utilizar protocolos de trabalho claros e previsíveis desde o fabrico até à cimentação da restauração.

CASO CLÍNICO

O paciente de 31 anos de idade apresentava múltiplas lesões cariosas, restaurações inadequadas e, em particular, uma cárie destrutiva no segundo pré-molar superior direito (dente #15, notação FDI, Fig. 1). Este último dente foi tratado endodonticamente e reconstruído utilizando um pino em fibra de vidro. A radiografia revelou lesões cariosas e margens infiltradas das restaurações (Fig. 2). O plano de tratamento para este quadrante incluiu restaurações diretas de compósito no primeiro pré-molar e primeiro molar (dentes # 14 e 16) e uma coroa indireta de zircónia usada para restaurar o segundo pré-molar (dente # 15; Fig. 3). Além disso, foi necessário produzir uma coroa de zircónia para o segundo pré-molar direito mandibular (dente #45).

Fig. 1. Situação clínica inicial no quadrante superior direito.

Fig. 2. Radiografia mostrando lesões cariosas e restaurações com fuga marginal.

Fig. 3. Superfícies marcadas que serão tratadas.

Durante a primeira sessão, o clínico restaurou o primeiro molar e o pré-molar com compósito (Figs. 4 e 5). Além disso, a preparação dos dentes no segundo pré-molar maxilar e mandibular foi efectuada utilizando a técnica de preparação biologicamente orientada (BOPT; Figs. 6 e 7). De seguida, foram produzidos dois provisórios de um só dente, recriando um perfil cervical de acordo com a BOPT (Fig. 8). Na etapa seguinte, a impressão digital foi recolhida utilizando fio de retração (Fig. 9). O ficheiro gerado pelo scanner intra-oral foi primeiro analisado utilizando uma vista em escala de cinzentos. Esta vista permite uma melhor avaliação da qualidade dos dados adquiridos do que a imagem a cores (Fig. 10). As restaurações provisórias foram acabadas, polidas e colocadas nos dentes com cimento temporário (Fig. 11).

Fig. 4. Procedimento de restauração no primeiro molar superior.

Fig. 5. Procedimento de restauração no primeiro pré-molar superior.

Fig. 6. Preparação da coroa BOPT no segundo pré-molar superior.

Fig. 7. Pormenor da preparação subgengival, utilizando brocas com entalhes calibrados, tendo o cuidado de não tocar no complexo supra-crestal, mas tendo precisamente o cuidado de permanecer dentro da largura do sulco.

No laboratório dentário, recebemos as digitalizações intra-orais no formato STL: Ambas as arcadas com os dentes preparados e o registo de mordida habitual (exame vestibular das arcadas em oclusão).
Após uma avaliação cuidadosa das impressões e da qualidade da triangulação dos pontos do ficheiro STL detectados pelo scanner, foi realizado um desenho de contorno total das coroas (coroas zero cutback). Isto permite-nos obter um perfil de emergência, de acordo com o BOPT, que é extremamente preciso. A anatomia foi desenvolvida tendo em conta os movimentos funcionais do paciente, que se basearam em informações obtidas a partir de um articulador virtual integrado no software CAD. Estes movimentos podem ser verificados e - se necessário - corrigidos no articulador físico numa etapa subsequente. Uma vez que é possível utilizar o mesmo tipo de articulador (no nosso caso, o ARTEX da Amann Girrbach) tanto no ambiente virtual como no real (fase de controlo), oferece a vantagem de utilizar as mesmas definições e, consequentemente, os mesmos movimentos em ambos os mundos (Fig. 12).

Fig. 8. Produção da restauração provisória.

Fig. 9. Impressão digital efectuada utilizando a técnica de cordão duplo: um fio de retração de tamanho 000 embebido em cloreto de alumínio é colocado no sulco como primeiro cordão, seguido de um fio não embebido de tamanho 1.

Fig. 10. Vista da impressão em escala de cinzentos, facilitando a avaliação clínica.

Fig. 11. Cimentação da restauração provisória.

Fig. 12. Modelos virtuais baseados na impressão digital de ambas as arcadas, com as coroas de contorno total desenhadas pelo software em diferentes vistas.

Os ficheiros STL das restaurações desenhadas foram enviados para o software CAM para a fresagem das coroas em zircónia com uma máquina CNC de 5 eixos. O material de escolha foi, neste caso, KATANA™ Zirconia YML (Kuraray Noritake Dental Inc), que é multi-camadas em termos de resistência, translucidez e cor, sendo assim adequado para uma variedade de casos (Fig. 13). Uma vez terminada a fresagem, os elementos foram removidos do disco e a sua superfície foi tratada com brocas de diamante e borrachas específicas concebidas para o processamento de zircónia pré-sinterizada. Nesta fase, é possível individualizar a anatomia e a textura da superfície das restaurações, uma tarefa que é muito difícil de realizar no processo de fresagem. Com as borrachas dedicadas, a superfície também pode ser alisada, o que irá melhorar o aspeto das nossas restaurações após a sinterização (Fig. 14).

No topo, a individualização das restaurações pré-sinterizadas foi conseguida com Esthetic Colorant (Kuraray Noritake). Estes novos líquidos de efeito foram especificamente desenvolvidos para o KATANA™ Zirconia. Contêm um primário especial que limita a profundidade de penetração, o que resulta num aspeto semelhante a stains externos, ao mesmo tempo que é criado um efeito de profundidade. A aplicação precisa dos líquidos é possível com a Liquid Brush Pen. A linha Esthetic Colorant é composta por doze cores para facilitar a gestão de stocks no laboratório de prótese dentária, ao mesmo tempo que proporciona uma estética natural e uma harmonia perfeita na cavidade oral. O impacto dos líquidos na resistência à flexão da subestrutura de zircónio é mínimo, uma vez que foram optimizados para limitar este efeito e evitar fracturas. (Fig. 15).

A sinterização é efectuada num forno especialmente calibrado, seguindo escrupulosamente o protocolo recomendado pelo fabricante. Em seguida, o processo de acabamento pode ser prosseguido. Com pedras especiais, a margem cervical foi primeiro regularizada: nas zonas mais profundas, subgengivais, o scanner intra-oral tem normalmente algumas dificuldades em captar toda a informação necessária. Como consequência, o ficheiro STL é triangulado com algumas irregularidades na margem cervical. Estas irregularidades têm de ser regularizadas, antes de a espessura da margem ser reduzida para '0'. De facto, durante a fresagem, a margem é criada com uma espessura de 0,2 mm para evitar micro-fissuras que comprometeriam a precisão da margem cervical. A figura 16 mostra tanto a espessura da margem cervical, que, apesar da preparação de acabamento, mantém uma espessura de 0,2 mm, como o curso irregular da mesma devido à forma irregular do ficheiro STL em torno do sulco.

Fig. 13.  Bloco KATANA™ Zirconia YML com as coroas fresadas.

Fig. 14. Acabamento com brocas de diamante e borrachas específicas para zircónia pré-sinterizada.

Fig. 15. Individualização com Esthetic Colorant.

Fig. 16.  Acabamento das restaurações após a sinterização.

As restaurações foram depois jateadas com óxido de alumínio de 50 μm a 2 bar de pressão e limpas com jato de vapor. Após uma avaliação da cor revelada após a sinterização, a fase de acabamento foi concluída com a ajuda de CERABIEN™ ZR FC Paste Stain (Kuraray Noritake Dental Inc.) e instrumentos de polimento. As emulsões cerâmicas FC Paste Stain permitem-nos ajustar o croma e o valor das restaurações e imitar todas as características estéticas que irão melhorar a integração na cavidade oral. Com esta técnica, é muito fácil conseguir a combinação de cores pretendida, uma vez que o aspeto do stain aplicado na superfície é exatamente igual ao seu aspeto após a queima. Desta forma, é fácil monitorizar o resultado e - se desejado - comparar com uma referência e ajustar sempre que necessário (Figs. 17 e 18).

Para a cimentação das restaurações, o clínico utilizou o PANAVIA™ SA Cement Universal em combinação com o KATANA™ Cleaner (ambos da Kuraray Noritake Dental Inc.). O produto de limpeza tem um valor de pH de 4,5 e pode ser utilizado tanto intra como extra-oralmente, melhorando a adesão em todos os procedimentos de restauração. O PANAVIA™ SA Cement Universal é o único cimento resinoso autoadesivo que contém o monómero LCSi - um agente de acoplamento de silano de cadeia de carbono longa. Em combinação com o monómero original MDP, que também está presente na pasta e permite a adesão química com zircónia, dentina, esmalte e ligas metálicas, este agente de acoplamento permite a adesão do cimento a qualquer material, incluindo cerâmica vítrea, sem necessidade de um primário separado (Figs. 19, 20 e 21). Na consulta de cimentação, também foi realizada a última reconstrução direta planeada do segundo molar superior (dente #17).

Fig. 17. Caracterização com CERABIEN™ ZR FC Paste Stain.

Fig. 18. Restaurações acabadas prontas para serem entregues ao clínico.

Fig. 19. Procedimento de cimentação na maxila: jateamento do dente e limpeza da estrutura dentária com o KATANA™ Cleaner.

Fig. 20.  Procedimento de cimentação na maxila: Jateamento do entalhe da coroa e limpeza da restauração com o KATANA™ Cleaner.

Fig. 21. Procedimento de cimentação na maxila: Cimentação auto-adesiva com PANAVIA™ SA Cement Universal.

Fig. 22. Procedimento de restauração direta no segundo molar.

Fig. 23. Restaurações imediatamente após o acabamento e polimento.

Fig. 24. Vista pormenorizada do quadrante restaurado.

Fig. 25. Vista oclusal dos dentes maxilares.

RESULTADO

A integração estética proporcionada pela alta qualidade de KATANA™ Zirconia YML, combinada com a individualização pré e pós-sinterização, tornou possível obter uma excelente integração das coroas anatómicas de zircónia. As Figuras 22 a 25 mostram o resultado no quadrante direito do maxilar recentemente restaurado com estrutura dentária natural, restaurações directas com compósito e a coroa monolítica de zircónia.

SOBRE OS AUTORES

DT SIMONE MAFFEI

Simone Maffei, técnico de prótese dentária desde 1996 (IPSIA L.Galvani Reggio Emilia), iniciou a sua carreira em Modena, no laboratório do seu pai William. Ao longo do seu percurso profissional, tem demonstrado um compromisso com a excelência, participando em numerosos cursos orientados por oradores internacionais de renome. Estes cursos abrangem os domínios da tecnologia dentária e da fotografia. Atualmente, Maffei não só é um orador respeitado em conferências nacionais e internacionais, como também contribuiu com artigos para revistas do sector, tanto italianas como estrangeiras. Os seus trabalhos escritos aprofundam a intrincada intersecção entre a fotografia dentária e a estética do sorriso. Um testemunho da sua experiência, Maffei foi reconhecido como o destinatário do prestigiado Prémio Internacional AIOP em 2014. Partilha ativamente os seus conhecimentos através da realização de cursos em Itália e no estrangeiro, centrados na tecnologia dentária, fotografia dentária, técnicas de estratificação natural em cerâmica e coloração tridimensional de restaurações monolíticas. Como membro valioso da equipa da Digital Dental Revolution (DDR), Maffei participa como orador em cursos e conferências internacionais, onde transmite conhecimentos sobre várias facetas da medicina dentária digital. Simone Maffei é também o orgulhoso proprietário do Laboratorio Odontotecnico Maffei em Modena. Em colaboração com a sua irmã Elisa, o laboratório é especializado na criação de reconstruções estéticas em cerâmica, tanto para dentes naturais como para implantes, demonstrando uma dedicação à arte e à ciência da estética dentária. Membro ativo da AIOP SOSPESO - Accademia Italiana di Odontoiatria Protesica (Academia Italiana de Dentisteria Protética). Membro regular da SIPRO Società Italiana Protesi e Riabilitazione Orale (Sociedade Italiana de Prótese e Reabilitação Oral).

DR. FILIPPO MENINI

O Dr. Filippo Menini licenciou-se em Medicina e Prótese Dentária pela Universidad Europea de Madrid em 2017. Tem-se dedicado apaixonadamente ao estudo de técnicas adesivas directas e indirectas no campo da odontologia conservadora. Tornou-se Membro Regular da Italian Academy of Conservative Dentistry em 2018 e da Italian Academy of Prosthetic Dentistry em 2019.  Em novembro de 2021, juntou-se ao Think Adhesive Members e, desde fevereiro de 2022, é tutor contratado na University of Siena no programa de mestrado Endo-Resto ministrado pelo Professor Grandini. O Dr. Menini frequentou inúmeros cursos de odontologia conservadora, endodontia, periodontologia e próteses adesivas para gerir o seu trabalho numa perspetiva multidisciplinar. Tem o seu consultório dentário em Belluno.

Relato de caso com o Dr. José Ignacio Zorzin

Racionalizar os fluxos de trabalho clínicos: Esta é a principal razão para a utilização de produtos universais na medicina dentária adesiva. São adequados para uma vasta gama de indicações e diferentes técnicas de aplicação, cumprem as suas tarefas com menos componentes do que os sistemas convencionais e, frequentemente, envolvem menos passos no procedimento clínico. Os adesivos universais são um exemplo proeminente.

Como é que os adesivos universais contribuem para a racionalização dos fluxos de trabalho?

Ao restaurar dentes com resina composta, o material de restauração sofre uma contração volumétrica durante a polimerização. Ao aderir a restauração à estrutura do dente com um adesivo, as consequências negativas desta contração são evitadas: formação de espaços marginais, fugas e manchas marginais, problemas de hipersensibilidade e desenvolvimento de cáries secundárias. Os primeiros sistemas de adesão disponíveis no mercado dentário eram adesivos "etch-and-rinse", que consistiam normalmente em três componentes: um condicionador ácido, um primer e um adesivo separado. As gerações posteriores combinavam o primer e o adesivo num só frasco, ou eram adesivos auto-condicionantes de um ou dois frascos. Os adesivos universais (também designados por adesivos multi-modo) podem ser utilizados com ou sem condicionador separado de ácido fosfórico.

Fig. 1. Contração volumétrica de restaurações de resina composta e as suas consequências clínicas.

A técnica a escolher depende da indicação e da situação clínica. Na maioria dos casos, os melhores resultados são obtidos após o condicionamento seletivo do esmalte¹. A adesão ao esmalte é geralmente considerada mais eficaz quando o esmalte é gravado com ácido fosfórico, mas a aplicação de ácido fosfórico em grandes áreas de dentina envolve o risco de condicionamento mais profundo do que o adesivo é capaz de hibridar. No entanto, quando a cavidade é pequena, a aplicação seletiva do ácido fosfórico na superfície do esmalte pode não ser possível, pelo que uma abordagem de condicionamento total é mais apropriada. Finalmente, no contexto da reparação, a abordagem auto-condicionante pode ser a melhor escolha, uma vez que o ácido fosfórico pode prejudicar a resistência de união de certos materiais de restauração ao bloquear os locais de ligação. Se se utiliza um adesivo universal, todos estes casos podem ser tratados adequadamente, uma vez que a técnica de condicionamento mais adequada pode ser selecionada em cada situação.

Para além das diferenças relacionadas com a utilização ou não utilização do condicionador de ácido fosfórico na superfície de ligação do esmalte ou do esmalte e dentina, o procedimento clínico é sempre semelhante com o mesmo adesivo universal. O seguinte caso clínico ilustra o procedimento com o CLEARFIL™ Universal Bond Quick (Kuraray Noritake Dental Inc.) acerca do modo de condicionamento seletivo do esmalte, e inclui alguns detalhes sobre o mecanismo subjacente de adesão.

Como proceder com o ataque seletivo do esmalte?

Um exemplo clínico.

O paciente apresentava um incisivo lateral superior fraturado e felizmente trazia o fragmento consigo. Assim, foi decidido unir de forma adesiva o fragmento ao dente com um compósito de resina fluida estética.

Fig. 2. Paciente com o incisivo lateral superior fraturado.

Fig. 3. Grande plano do dente fraturado.

Fig. 4. Campo de trabalho isolado com dique de borracha.

Como o isolamento adequado do campo de trabalho facilita a vida do dentista, foi colocado um dique de borracha utilizando a técnica do dique dividido. Esta técnica funciona bem na região maxilar anterior, uma vez que o risco de contaminação com saliva do palato é mínimo. Depois de colocar o dique de borracha, as superfícies de união precisavam de ser ligeiramente desbastadas para refrescar a dentina. Como as superfícies também estavam contaminadas com sangue e é importante ter uma superfície completamente limpa para a adesão, o KATANA™ Cleaner foi subsequentemente aplicado à estrutura dentária, esfregado nas superfícies durante dez segundos e depois enxaguado. O agente de limpeza contém sal MDP com características de superfície ativa que remove todas as substâncias orgânicas do substrato. O fragmento foi fixado com compósito (polimerizado) num condensador em forma de bola e também limpo com KATANA™ Cleaner.

Fig. 5. Limpeza do dente...

Fig. 6. ...e do fragmento com o KATANA™ Cleaner.

Seguiu-se o condicionamento seletivo do esmalte do dente e do fragmento durante 15 segundos. Sempre que o objetivo é o condicionamento seletivo do esmalte, é essencial selecionar um condicionador com uma consistência estável (não líquida) - uma propriedade que é oferecida pela seringa K-ETCHANT (Kuraray Noritake Dental Inc.). Ambas as superfícies foram cuidadosamente enxaguadas e ligeiramente secas antes de aplicar o CLEARFIL™ Universal Bond Quick com um movimento de fricção. Este adesivo é realmente rápido: os resultados dos estudos mostram que a ligação estabelecida imediatamente após a aplicação é tão forte e duradoura como após uma fricção extensa na estrutura do dente durante 20 segundos.^2,3 A camada de adesivo foi cuidadosamente seca com ar até formar uma camada muito fina e finalmente foi polimerizada no dente e no fragmento.

Fig. 7. Condicionamento seletivo do esmalte do dente...

Fig. 8. ...e do fragmento com ácido fosfórico.

Fig. 9. Aplicação...

Fig. 10. ...do agente de adesão universal.

Fig. 11. Polimerização da camada adesiva ultra-fina sobre o dente...

Fig. 12. ...e sobre o fragmento.

O que acontece à dentina no modo de condicionamento seletivo do esmalte (ou auto-condicionamento)?

Após a preparação ou desbaste da superfície, existe uma camada de smear layer na superfície da dentina que oclui os túbulos dentinários e forma tampões que protegem a polpa e impedem que o liquor afete a ligação. Quando se efetua o autocondicionamento da dentina com um adesivo universal, esta camada de smear layer é infiltrada e parcialmente dissolvida pela formulação suave de autocondicionamento (pH > 2) do adesivo universal. Ao mesmo tempo, o adesivo infiltra-se e desmineraliza a dentina peritubular. O ácido ataca a hidroxiapatite nas fibrilas de colagénio, dissolve o cálcio e o fosfato e, consequentemente, aumenta a superfície. Em seguida, o 10-MDP contido na formulação reage com os iões de cálcio (e fosfato) carregados positivamente. Esta interação iónica é responsável pela ligação da dentina ao metacrilato e, assim, pela formação da camada híbrida. ^4,5

No modo total-etch, o ácido fosfórico é responsável pela dissolução da smear layer e pela desmineralização da hidroxiapatite. Isto leva a um colapso das fibrilas de colagénio, que têm de ser re-hidratadas pelo adesivo universal que é aplicado no passo seguinte. Sempre que o ácido penetra mais profundamente nas estruturas do que o adesivo, as fibrilas de colagénio permanecem colapsadas. Isto resultará muito provavelmente em problemas clínicos, incluindo sensibilidade pós-operatória⁶.

Ao aplicar o sistema adesivo, o dentista raramente pensa no que está a acontecer ao nível da interface⁷. No entanto, todos os utilizadores de um adesivo universal devem estar conscientes do facto de que muito se passa aí e é por isso que é tão importante utilizar um material de elevado desempenho com propriedades bem equilibradas, ao mesmo tempo que se cumprem rigorosamente os protocolos recomendados.

Fig. 13. Representação esquemática da dentina após a preparação do dente: a smear layer no topo, com os seus tampões que ocluem os túbulos dentinários, protege a polpa e impede que o liquor seja libertado para a cavidade.

Fig. 14. Representação esquemática da dentina após a aplicação de um adesivo universal que contém 10-MDP: A formulação auto-condicionante suave dissolve parcialmente e infiltra a smear layer, ao mesmo tempo que desmineraliza e infiltra a dentina peritubular.

No caso presente, o dente e o fragmento precisam agora de ser reconectados. Para este efeito, foi aplicado CLEARFIL MAJESTY™ ES-Flow (A2 Low) na estrutura do dente. O fragmento foi então reposicionado com um índice de silicone, mantido na posição correta com umas pinças e fotopolimerizado. Para obter uma margem lisa e uma superfície brilhante, a restauração foi apenas polida. O paciente apresentou-se após 1,5 anos para uma revisão e a restauração ainda estava em perfeitas condições.

Fig. 15. Reconstrução do fragmento com a estrutura dentária.

Fig. 16. Resultado do tratamento.

Porque é que é importante aderir aos protocolos específicos do produto?

Os adesivos universais contêm muitas tecnologias diferentes num único frasco. Embora este facto permita aos utilizadores racionalizar os seus procedimentos clínicos, também requer alguma atenção especial. Como qualquer material altamente desenvolvido, os adesivos universais têm de ser utilizados de acordo com os protocolos recomendados pelo fabricante. Em geral, só se pode esperar que os materiais funcionem bem em superfícies absolutamente limpas, e a contaminação com sangue e saliva é suscetível de diminuir significativamente a força de adesão. Dependendo do tipo de adesivo universal, a aplicação ativa é igualmente importante, assim como a secagem adequada com ar e a polimerização da camada adesiva. Para além disso, deve-se ter o cuidado de utilizar o material no seu estado original, o que significa que tem de ser aplicado diretamente do frasco, para evitar a evaporação prematura do solvente ou reações químicas. Quando se cumprem estas regras, os adesivos universais oferecem várias vantagens, desde procedimentos otimizados até uma gestão de encomendas simplificada e a uma maior sustentabilidade, uma vez que são necessárias menos garrafas e é pouco provável que estas expirem antes de serem utilizadas.

Dentista:

DR. JOSÉ IGNACIO ZORZIN

O Dr. José Ignacio Zorzin formou-se como dentista na Universidade Friedrich-Alexander de Erlangen-Nuremberga, Alemanha, em 2009. Obteve o seu Doutoramento (Dr. med. dent.) em 2011 e em 2019 a sua Habilitação e venia legendi em dentisteria conservadora, periodontologia e dentisteria pediátrica ("Materiais e Técnicas em Dentisteria Restauradora Moderna"). O Dr. Zorzin trabalha desde 2009 na Clínica Dentária 1 de Dentisteria Operatória e Periodontologia do Hospital Universitário de Erlangen. Leciona na Universidade Friedrich-Alexander de Erlangen-Nuremberga na área da dentisteria operatória, onde dirige cursos clínicos e pré-clínicos. Os seus principais campos de investigação são os compósitos de cimentação de resina auto-adesivos, adesivos de dentina, compósitos de resina e cerâmica, publicando em revistas internacionais com revisão por pares.

Referências

1. Van Meerbeek, B.; Yoshihara, K.; Van Landuyt, K.; Yoshida, Y.; Peumans, M. From Buonocore‘s Pioneering Acid-Etch Technique to Self-Adhering Restoratives. A Status Perspective of Rapidly Advancing Dental Adhesive Technology. J Adhes Dent 2020, 22, 7-34.
2. Kuno Y, Hosaka K, Nakajima M, Ikeda M, Klein Junior CA, Foxton RM, Tagami J. Incorporation of a hydrophilic amide monomer into a one-step self-etch adhesive to increase dentin bond strength: Effect of application time. Dent Mater J. 2019 Dec 1;38(6):892-899.
3. Nagura Y, Tsujimoto A, Fischer NG, Baruth AG, Barkmeier WW, Takamizawa T, Latta MA, Miyazaki M. Effect of Reduced Universal Adhesive Application Time on Enamel Bond Fatigue and Surface Morphology. Oper Dent. 2019 Jan/Feb;44(1):42-53.
4. Fehrenbach, J., C.P. Isolan, and E.A. Münchow, Is the presence of 10-MDP associated to higher bonding performance for self-etching adhesive systems? A meta-analysis of in vitro studies. Dental Materials, 2021. 37(10): 1463-1485.
5. Van Meerbeek, B., et al., State of the art of self-etch adhesives. Dental Materials, 2011. 27(1): 17-28.
6. Pashley, D.H., et al., State of the art etchand-rinse adhesives. Dent Mater, 2011. 27(1): 1-16.
7. Vermelho, P.M., et al., Adhesion of multimode adhesives to enamel and dentin after one year of water storage. Clinical Oral Investigations, 21(5): 1707-1715.