Clinical Cases

Adesivos universais: racionalização dos procedimentos clínicos

Relato de caso com o Dr. José Ignacio Zorzin

Racionalizar os fluxos de trabalho clínicos: Esta é a principal razão para a utilização de produtos universais na medicina dentária adesiva. São adequados para uma vasta gama de indicações e diferentes técnicas de aplicação, cumprem as suas tarefas com menos componentes do que os sistemas convencionais e, frequentemente, envolvem menos passos no procedimento clínico. Os adesivos universais são um exemplo proeminente.

Como é que os adesivos universais contribuem para a racionalização dos fluxos de trabalho?

Ao restaurar dentes com resina composta, o material de restauração sofre uma contração volumétrica durante a polimerização. Ao aderir a restauração à estrutura do dente com um adesivo, as consequências negativas desta contração são evitadas: formação de espaços marginais, fugas e manchas marginais, problemas de hipersensibilidade e desenvolvimento de cáries secundárias. Os primeiros sistemas de adesão disponíveis no mercado dentário eram adesivos "etch-and-rinse", que consistiam normalmente em três componentes: um condicionador ácido, um primer e um adesivo separado. As gerações posteriores combinavam o primer e o adesivo num só frasco, ou eram adesivos auto-condicionantes de um ou dois frascos. Os adesivos universais (também designados por adesivos multi-modo) podem ser utilizados com ou sem condicionador separado de ácido fosfórico.

Fig. 1. Contração volumétrica de restaurações de resina composta e as suas consequências clínicas.

A técnica a escolher depende da indicação e da situação clínica. Na maioria dos casos, os melhores resultados são obtidos após o condicionamento seletivo do esmalte¹. A adesão ao esmalte é geralmente considerada mais eficaz quando o esmalte é gravado com ácido fosfórico, mas a aplicação de ácido fosfórico em grandes áreas de dentina envolve o risco de condicionamento mais profundo do que o adesivo é capaz de hibridar. No entanto, quando a cavidade é pequena, a aplicação seletiva do ácido fosfórico na superfície do esmalte pode não ser possível, pelo que uma abordagem de condicionamento total é mais apropriada. Finalmente, no contexto da reparação, a abordagem auto-condicionante pode ser a melhor escolha, uma vez que o ácido fosfórico pode prejudicar a resistência de união de certos materiais de restauração ao bloquear os locais de ligação. Se se utiliza um adesivo universal, todos estes casos podem ser tratados adequadamente, uma vez que a técnica de condicionamento mais adequada pode ser selecionada em cada situação.

Para além das diferenças relacionadas com a utilização ou não utilização do condicionador de ácido fosfórico na superfície de ligação do esmalte ou do esmalte e dentina, o procedimento clínico é sempre semelhante com o mesmo adesivo universal. O seguinte caso clínico ilustra o procedimento com o CLEARFIL™ Universal Bond Quick (Kuraray Noritake Dental Inc.) acerca do modo de condicionamento seletivo do esmalte, e inclui alguns detalhes sobre o mecanismo subjacente de adesão.

Como proceder com o ataque seletivo do esmalte?

Um exemplo clínico.

O paciente apresentava um incisivo lateral superior fraturado e felizmente trazia o fragmento consigo. Assim, foi decidido unir de forma adesiva o fragmento ao dente com um compósito de resina fluida estética.

Fig. 2. Paciente com o incisivo lateral superior fraturado.

Fig. 3. Grande plano do dente fraturado.

Fig. 4. Campo de trabalho isolado com dique de borracha.

Como o isolamento adequado do campo de trabalho facilita a vida do dentista, foi colocado um dique de borracha utilizando a técnica do dique dividido. Esta técnica funciona bem na região maxilar anterior, uma vez que o risco de contaminação com saliva do palato é mínimo. Depois de colocar o dique de borracha, as superfícies de união precisavam de ser ligeiramente desbastadas para refrescar a dentina. Como as superfícies também estavam contaminadas com sangue e é importante ter uma superfície completamente limpa para a adesão, o KATANA™ Cleaner foi subsequentemente aplicado à estrutura dentária, esfregado nas superfícies durante dez segundos e depois enxaguado. O agente de limpeza contém sal MDP com características de superfície ativa que remove todas as substâncias orgânicas do substrato. O fragmento foi fixado com compósito (polimerizado) num condensador em forma de bola e também limpo com KATANA™ Cleaner.

Fig. 5. Limpeza do dente...

Fig. 6. ...e do fragmento com o KATANA™ Cleaner.

Seguiu-se o condicionamento seletivo do esmalte do dente e do fragmento durante 15 segundos. Sempre que o objetivo é o condicionamento seletivo do esmalte, é essencial selecionar um condicionador com uma consistência estável (não líquida) - uma propriedade que é oferecida pela seringa K-ETCHANT (Kuraray Noritake Dental Inc.). Ambas as superfícies foram cuidadosamente enxaguadas e ligeiramente secas antes de aplicar o CLEARFIL™ Universal Bond Quick com um movimento de fricção. Este adesivo é realmente rápido: os resultados dos estudos mostram que a ligação estabelecida imediatamente após a aplicação é tão forte e duradoura como após uma fricção extensa na estrutura do dente durante 20 segundos.^2,3 A camada de adesivo foi cuidadosamente seca com ar até formar uma camada muito fina e finalmente foi polimerizada no dente e no fragmento.

Fig. 7. Condicionamento seletivo do esmalte do dente...

Fig. 8. ...e do fragmento com ácido fosfórico.

Fig. 9. Aplicação...

Fig. 10. ...do agente de adesão universal.

Fig. 11. Polimerização da camada adesiva ultra-fina sobre o dente...

Fig. 12. ...e sobre o fragmento.

O que acontece à dentina no modo de condicionamento seletivo do esmalte (ou auto-condicionamento)?

Após a preparação ou desbaste da superfície, existe uma camada de smear layer na superfície da dentina que oclui os túbulos dentinários e forma tampões que protegem a polpa e impedem que o liquor afete a ligação. Quando se efetua o autocondicionamento da dentina com um adesivo universal, esta camada de smear layer é infiltrada e parcialmente dissolvida pela formulação suave de autocondicionamento (pH > 2) do adesivo universal. Ao mesmo tempo, o adesivo infiltra-se e desmineraliza a dentina peritubular. O ácido ataca a hidroxiapatite nas fibrilas de colagénio, dissolve o cálcio e o fosfato e, consequentemente, aumenta a superfície. Em seguida, o 10-MDP contido na formulação reage com os iões de cálcio (e fosfato) carregados positivamente. Esta interação iónica é responsável pela ligação da dentina ao metacrilato e, assim, pela formação da camada híbrida. ^4,5

No modo total-etch, o ácido fosfórico é responsável pela dissolução da smear layer e pela desmineralização da hidroxiapatite. Isto leva a um colapso das fibrilas de colagénio, que têm de ser re-hidratadas pelo adesivo universal que é aplicado no passo seguinte. Sempre que o ácido penetra mais profundamente nas estruturas do que o adesivo, as fibrilas de colagénio permanecem colapsadas. Isto resultará muito provavelmente em problemas clínicos, incluindo sensibilidade pós-operatória⁶.

Ao aplicar o sistema adesivo, o dentista raramente pensa no que está a acontecer ao nível da interface⁷. No entanto, todos os utilizadores de um adesivo universal devem estar conscientes do facto de que muito se passa aí e é por isso que é tão importante utilizar um material de elevado desempenho com propriedades bem equilibradas, ao mesmo tempo que se cumprem rigorosamente os protocolos recomendados.

Fig. 13. Representação esquemática da dentina após a preparação do dente: a smear layer no topo, com os seus tampões que ocluem os túbulos dentinários, protege a polpa e impede que o liquor seja libertado para a cavidade.

Fig. 14. Representação esquemática da dentina após a aplicação de um adesivo universal que contém 10-MDP: A formulação auto-condicionante suave dissolve parcialmente e infiltra a smear layer, ao mesmo tempo que desmineraliza e infiltra a dentina peritubular.

No caso presente, o dente e o fragmento precisam agora de ser reconectados. Para este efeito, foi aplicado CLEARFIL MAJESTY™ ES-Flow (A2 Low) na estrutura do dente. O fragmento foi então reposicionado com um índice de silicone, mantido na posição correta com umas pinças e fotopolimerizado. Para obter uma margem lisa e uma superfície brilhante, a restauração foi apenas polida. O paciente apresentou-se após 1,5 anos para uma revisão e a restauração ainda estava em perfeitas condições.

Fig. 15. Reconstrução do fragmento com a estrutura dentária.

Fig. 16. Resultado do tratamento.

Porque é que é importante aderir aos protocolos específicos do produto?

Os adesivos universais contêm muitas tecnologias diferentes num único frasco. Embora este facto permita aos utilizadores racionalizar os seus procedimentos clínicos, também requer alguma atenção especial. Como qualquer material altamente desenvolvido, os adesivos universais têm de ser utilizados de acordo com os protocolos recomendados pelo fabricante. Em geral, só se pode esperar que os materiais funcionem bem em superfícies absolutamente limpas, e a contaminação com sangue e saliva é suscetível de diminuir significativamente a força de adesão. Dependendo do tipo de adesivo universal, a aplicação ativa é igualmente importante, assim como a secagem adequada com ar e a polimerização da camada adesiva. Para além disso, deve-se ter o cuidado de utilizar o material no seu estado original, o que significa que tem de ser aplicado diretamente do frasco, para evitar a evaporação prematura do solvente ou reações químicas. Quando se cumprem estas regras, os adesivos universais oferecem várias vantagens, desde procedimentos otimizados até uma gestão de encomendas simplificada e a uma maior sustentabilidade, uma vez que são necessárias menos garrafas e é pouco provável que estas expirem antes de serem utilizadas.

Dentista:

DR. JOSÉ IGNACIO ZORZIN

O Dr. José Ignacio Zorzin formou-se como dentista na Universidade Friedrich-Alexander de Erlangen-Nuremberga, Alemanha, em 2009. Obteve o seu Doutoramento (Dr. med. dent.) em 2011 e em 2019 a sua Habilitação e venia legendi em dentisteria conservadora, periodontologia e dentisteria pediátrica ("Materiais e Técnicas em Dentisteria Restauradora Moderna"). O Dr. Zorzin trabalha desde 2009 na Clínica Dentária 1 de Dentisteria Operatória e Periodontologia do Hospital Universitário de Erlangen. Leciona na Universidade Friedrich-Alexander de Erlangen-Nuremberga na área da dentisteria operatória, onde dirige cursos clínicos e pré-clínicos. Os seus principais campos de investigação são os compósitos de cimentação de resina auto-adesivos, adesivos de dentina, compósitos de resina e cerâmica, publicando em revistas internacionais com revisão por pares.

Referências

1. Van Meerbeek, B.; Yoshihara, K.; Van Landuyt, K.; Yoshida, Y.; Peumans, M. From Buonocore‘s Pioneering Acid-Etch Technique to Self-Adhering Restoratives. A Status Perspective of Rapidly Advancing Dental Adhesive Technology. J Adhes Dent 2020, 22, 7-34.
2. Kuno Y, Hosaka K, Nakajima M, Ikeda M, Klein Junior CA, Foxton RM, Tagami J. Incorporation of a hydrophilic amide monomer into a one-step self-etch adhesive to increase dentin bond strength: Effect of application time. Dent Mater J. 2019 Dec 1;38(6):892-899.
3. Nagura Y, Tsujimoto A, Fischer NG, Baruth AG, Barkmeier WW, Takamizawa T, Latta MA, Miyazaki M. Effect of Reduced Universal Adhesive Application Time on Enamel Bond Fatigue and Surface Morphology. Oper Dent. 2019 Jan/Feb;44(1):42-53.
4. Fehrenbach, J., C.P. Isolan, and E.A. Münchow, Is the presence of 10-MDP associated to higher bonding performance for self-etching adhesive systems? A meta-analysis of in vitro studies. Dental Materials, 2021. 37(10): 1463-1485.
5. Van Meerbeek, B., et al., State of the art of self-etch adhesives. Dental Materials, 2011. 27(1): 17-28.
6. Pashley, D.H., et al., State of the art etchand-rinse adhesives. Dent Mater, 2011. 27(1): 1-16.
7. Vermelho, P.M., et al., Adhesion of multimode adhesives to enamel and dentin after one year of water storage. Clinical Oral Investigations, 21(5): 1707-1715.