Uma combinação para a máxima estética em reabilitações modernas em zircónia

Por DT Simone Maffei e Dr. Filippo Menini

Hoje em dia, os fluxos de trabalho digitais em prótese dentária estão bem estabelecidos e muitos laboratórios dentários modernos já adoptaram a opção de produzir restaurações monolíticas ou restaurações com um cut-back mínimo para micro-estratificação num ambiente totalmente digital.

A difusão das tecnologias digitais e a disponibilidade de novos materiais de restauração com propriedades estéticas melhoradas aumentaram a popularidade desta técnica entre os técnicos de prótese dentária. Esta forma de trabalhar oferece vantagens consideráveis para os procedimentos diários, a começar pela melhoria das formas de comunicação entre o clínico e o técnico de próteses dentárias. Por exemplo, é agora possível visualizar e avaliar as impressões com toda a equipa de tratamento, incluindo o técnico de próteses dentárias, quase instantaneamente após a obtenção da impressão - e sem que ninguém tenha de sair do seu consultório ou laboratório.

Para além das opções de comunicação avançadas, as tecnologias digitais permitiram-nos utilizar materiais que de outra forma não poderiam ser processados, como a zircónia e os compósitos híbridos. Como consequência, muitos materiais inovadores conquistaram o mercado, o que abriu a possibilidade de selecionar sempre o que é perfeitamente adequado para cada situação clínica específica. A adaptação a estas tendências é absolutamente essencial para quem quer satisfazer as exigências crescentes de um profissional dentário moderno.

Trabalhar com fluxos de trabalho digitais permitiu-nos alargar o âmbito de ação do laboratório moderno, possibilitando uma colaboração praticamente sem esforço com clínicos a centenas ou milhares de quilómetros de distância. O caso apresentado abaixo é um exemplo perfeito: no nosso laboratório dentário em Modena, produzimos duas coroas anatómicas em KATANA™ Zirconia para um paciente que necessitava de uma combinação de tratamento restaurativo direto e indireto a ser realizado pelo Dr. Filippo Menini em Belluno, a cerca de 300 km a noroeste. Toda a comunicação e coordenação entre o consultório e o laboratório foi efectuada remotamente e sem que víssemos o paciente.

As restaurações monolíticas oferecem inúmeras vantagens clínicas e técnicas. Uma vez que a maior parte do processo é efectuada por máquinas, racionalizam verdadeiramente os procedimentos. O desafio resultante desta simplificação reside, no entanto, na obtenção de uma excelente estética.

Se até há alguns anos era muito difícil realizar esta tarefa devido às fracas propriedades ópticas dos materiais disponíveis, hoje podemos dizer com segurança que dispomos de materiais, técnicas e protocolos que nos permitem obter resultados esteticamente aceitáveis. Ao mesmo tempo, estes materiais oferecem uma excelente resistência mecânica às forças e tensões a que estão expostos na cavidade oral e uma precisão de ajuste muito elevada, se estas restaurações forem produzidas num fluxo de trabalho totalmente digital.

Optámos por trabalhar com materiais protéticos e soluções de finalização de uma empresa que os fabrica e desenvolve internamente: Kuraray Noritake Dental Inc. (Kuraray Noritake). Oferecem discos de zircónia para fresagem, bem como líquidos de efeito, cerâmica de facetas e cerâmica líquida para um acabamento estético e até sistemas de cimento resinoso para cimentação adesiva - tudo a partir de uma única fonte. Isto dá-nos a vantagem de utilizar protocolos de trabalho claros e previsíveis desde o fabrico até à cimentação da restauração.

CASO CLÍNICO

O paciente de 31 anos de idade apresentava múltiplas lesões cariosas, restaurações inadequadas e, em particular, uma cárie destrutiva no segundo pré-molar superior direito (dente #15, notação FDI, Fig. 1). Este último dente foi tratado endodonticamente e reconstruído utilizando um pino em fibra de vidro. A radiografia revelou lesões cariosas e margens infiltradas das restaurações (Fig. 2). O plano de tratamento para este quadrante incluiu restaurações diretas de compósito no primeiro pré-molar e primeiro molar (dentes # 14 e 16) e uma coroa indireta de zircónia usada para restaurar o segundo pré-molar (dente # 15; Fig. 3). Além disso, foi necessário produzir uma coroa de zircónia para o segundo pré-molar direito mandibular (dente #45).

Fig. 1. Situação clínica inicial no quadrante superior direito.

Fig. 2. Radiografia mostrando lesões cariosas e restaurações com fuga marginal.

Fig. 3. Superfícies marcadas que serão tratadas.

Durante a primeira sessão, o clínico restaurou o primeiro molar e o pré-molar com compósito (Figs. 4 e 5). Além disso, a preparação dos dentes no segundo pré-molar maxilar e mandibular foi efectuada utilizando a técnica de preparação biologicamente orientada (BOPT; Figs. 6 e 7). De seguida, foram produzidos dois provisórios de um só dente, recriando um perfil cervical de acordo com a BOPT (Fig. 8). Na etapa seguinte, a impressão digital foi recolhida utilizando fio de retração (Fig. 9). O ficheiro gerado pelo scanner intra-oral foi primeiro analisado utilizando uma vista em escala de cinzentos. Esta vista permite uma melhor avaliação da qualidade dos dados adquiridos do que a imagem a cores (Fig. 10). As restaurações provisórias foram acabadas, polidas e colocadas nos dentes com cimento temporário (Fig. 11).

Fig. 4. Procedimento de restauração no primeiro molar superior.

Fig. 5. Procedimento de restauração no primeiro pré-molar superior.

Fig. 6. Preparação da coroa BOPT no segundo pré-molar superior.

Fig. 7. Pormenor da preparação subgengival, utilizando brocas com entalhes calibrados, tendo o cuidado de não tocar no complexo supra-crestal, mas tendo precisamente o cuidado de permanecer dentro da largura do sulco.

No laboratório dentário, recebemos as digitalizações intra-orais no formato STL: Ambas as arcadas com os dentes preparados e o registo de mordida habitual (exame vestibular das arcadas em oclusão).
Após uma avaliação cuidadosa das impressões e da qualidade da triangulação dos pontos do ficheiro STL detectados pelo scanner, foi realizado um desenho de contorno total das coroas (coroas zero cutback). Isto permite-nos obter um perfil de emergência, de acordo com o BOPT, que é extremamente preciso. A anatomia foi desenvolvida tendo em conta os movimentos funcionais do paciente, que se basearam em informações obtidas a partir de um articulador virtual integrado no software CAD. Estes movimentos podem ser verificados e - se necessário - corrigidos no articulador físico numa etapa subsequente. Uma vez que é possível utilizar o mesmo tipo de articulador (no nosso caso, o ARTEX da Amann Girrbach) tanto no ambiente virtual como no real (fase de controlo), oferece a vantagem de utilizar as mesmas definições e, consequentemente, os mesmos movimentos em ambos os mundos (Fig. 12).

Fig. 8. Produção da restauração provisória.

Fig. 9. Impressão digital efectuada utilizando a técnica de cordão duplo: um fio de retração de tamanho 000 embebido em cloreto de alumínio é colocado no sulco como primeiro cordão, seguido de um fio não embebido de tamanho 1.

Fig. 10. Vista da impressão em escala de cinzentos, facilitando a avaliação clínica.

Fig. 11. Cimentação da restauração provisória.

Fig. 12. Modelos virtuais baseados na impressão digital de ambas as arcadas, com as coroas de contorno total desenhadas pelo software em diferentes vistas.

Os ficheiros STL das restaurações desenhadas foram enviados para o software CAM para a fresagem das coroas em zircónia com uma máquina CNC de 5 eixos. O material de escolha foi, neste caso, KATANA™ Zirconia YML (Kuraray Noritake Dental Inc), que é multi-camadas em termos de resistência, translucidez e cor, sendo assim adequado para uma variedade de casos (Fig. 13). Uma vez terminada a fresagem, os elementos foram removidos do disco e a sua superfície foi tratada com brocas de diamante e borrachas específicas concebidas para o processamento de zircónia pré-sinterizada. Nesta fase, é possível individualizar a anatomia e a textura da superfície das restaurações, uma tarefa que é muito difícil de realizar no processo de fresagem. Com as borrachas dedicadas, a superfície também pode ser alisada, o que irá melhorar o aspeto das nossas restaurações após a sinterização (Fig. 14).

No topo, a individualização das restaurações pré-sinterizadas foi conseguida com Esthetic Colorant (Kuraray Noritake). Estes novos líquidos de efeito foram especificamente desenvolvidos para o KATANA™ Zirconia. Contêm um primário especial que limita a profundidade de penetração, o que resulta num aspeto semelhante a stains externos, ao mesmo tempo que é criado um efeito de profundidade. A aplicação precisa dos líquidos é possível com a Liquid Brush Pen. A linha Esthetic Colorant é composta por doze cores para facilitar a gestão de stocks no laboratório de prótese dentária, ao mesmo tempo que proporciona uma estética natural e uma harmonia perfeita na cavidade oral. O impacto dos líquidos na resistência à flexão da subestrutura de zircónio é mínimo, uma vez que foram optimizados para limitar este efeito e evitar fracturas. (Fig. 15).

A sinterização é efectuada num forno especialmente calibrado, seguindo escrupulosamente o protocolo recomendado pelo fabricante. Em seguida, o processo de acabamento pode ser prosseguido. Com pedras especiais, a margem cervical foi primeiro regularizada: nas zonas mais profundas, subgengivais, o scanner intra-oral tem normalmente algumas dificuldades em captar toda a informação necessária. Como consequência, o ficheiro STL é triangulado com algumas irregularidades na margem cervical. Estas irregularidades têm de ser regularizadas, antes de a espessura da margem ser reduzida para '0'. De facto, durante a fresagem, a margem é criada com uma espessura de 0,2 mm para evitar micro-fissuras que comprometeriam a precisão da margem cervical. A figura 16 mostra tanto a espessura da margem cervical, que, apesar da preparação de acabamento, mantém uma espessura de 0,2 mm, como o curso irregular da mesma devido à forma irregular do ficheiro STL em torno do sulco.

Fig. 13.  Bloco KATANA™ Zirconia YML com as coroas fresadas.

Fig. 14. Acabamento com brocas de diamante e borrachas específicas para zircónia pré-sinterizada.

Fig. 15. Individualização com Esthetic Colorant.

Fig. 16.  Acabamento das restaurações após a sinterização.

As restaurações foram depois jateadas com óxido de alumínio de 50 μm a 2 bar de pressão e limpas com jato de vapor. Após uma avaliação da cor revelada após a sinterização, a fase de acabamento foi concluída com a ajuda de CERABIEN™ ZR FC Paste Stain (Kuraray Noritake Dental Inc.) e instrumentos de polimento. As emulsões cerâmicas FC Paste Stain permitem-nos ajustar o croma e o valor das restaurações e imitar todas as características estéticas que irão melhorar a integração na cavidade oral. Com esta técnica, é muito fácil conseguir a combinação de cores pretendida, uma vez que o aspeto do stain aplicado na superfície é exatamente igual ao seu aspeto após a queima. Desta forma, é fácil monitorizar o resultado e - se desejado - comparar com uma referência e ajustar sempre que necessário (Figs. 17 e 18).

Para a cimentação das restaurações, o clínico utilizou o PANAVIA™ SA Cement Universal em combinação com o KATANA™ Cleaner (ambos da Kuraray Noritake Dental Inc.). O produto de limpeza tem um valor de pH de 4,5 e pode ser utilizado tanto intra como extra-oralmente, melhorando a adesão em todos os procedimentos de restauração. O PANAVIA™ SA Cement Universal é o único cimento resinoso autoadesivo que contém o monómero LCSi - um agente de acoplamento de silano de cadeia de carbono longa. Em combinação com o monómero original MDP, que também está presente na pasta e permite a adesão química com zircónia, dentina, esmalte e ligas metálicas, este agente de acoplamento permite a adesão do cimento a qualquer material, incluindo cerâmica vítrea, sem necessidade de um primário separado (Figs. 19, 20 e 21). Na consulta de cimentação, também foi realizada a última reconstrução direta planeada do segundo molar superior (dente #17).

Fig. 17. Caracterização com CERABIEN™ ZR FC Paste Stain.

Fig. 18. Restaurações acabadas prontas para serem entregues ao clínico.

Fig. 19. Procedimento de cimentação na maxila: jateamento do dente e limpeza da estrutura dentária com o KATANA™ Cleaner.

Fig. 20.  Procedimento de cimentação na maxila: Jateamento do entalhe da coroa e limpeza da restauração com o KATANA™ Cleaner.

Fig. 21. Procedimento de cimentação na maxila: Cimentação auto-adesiva com PANAVIA™ SA Cement Universal.

Fig. 22. Procedimento de restauração direta no segundo molar.

Fig. 23. Restaurações imediatamente após o acabamento e polimento.

Fig. 24. Vista pormenorizada do quadrante restaurado.

Fig. 25. Vista oclusal dos dentes maxilares.

RESULTADO

A integração estética proporcionada pela alta qualidade de KATANA™ Zirconia YML, combinada com a individualização pré e pós-sinterização, tornou possível obter uma excelente integração das coroas anatómicas de zircónia. As Figuras 22 a 25 mostram o resultado no quadrante direito do maxilar recentemente restaurado com estrutura dentária natural, restaurações directas com compósito e a coroa monolítica de zircónia.

SOBRE OS AUTORES

DT SIMONE MAFFEI

Simone Maffei, técnico de prótese dentária desde 1996 (IPSIA L.Galvani Reggio Emilia), iniciou a sua carreira em Modena, no laboratório do seu pai William. Ao longo do seu percurso profissional, tem demonstrado um compromisso com a excelência, participando em numerosos cursos orientados por oradores internacionais de renome. Estes cursos abrangem os domínios da tecnologia dentária e da fotografia. Atualmente, Maffei não só é um orador respeitado em conferências nacionais e internacionais, como também contribuiu com artigos para revistas do sector, tanto italianas como estrangeiras. Os seus trabalhos escritos aprofundam a intrincada intersecção entre a fotografia dentária e a estética do sorriso. Um testemunho da sua experiência, Maffei foi reconhecido como o destinatário do prestigiado Prémio Internacional AIOP em 2014. Partilha ativamente os seus conhecimentos através da realização de cursos em Itália e no estrangeiro, centrados na tecnologia dentária, fotografia dentária, técnicas de estratificação natural em cerâmica e coloração tridimensional de restaurações monolíticas. Como membro valioso da equipa da Digital Dental Revolution (DDR), Maffei participa como orador em cursos e conferências internacionais, onde transmite conhecimentos sobre várias facetas da medicina dentária digital. Simone Maffei é também o orgulhoso proprietário do Laboratorio Odontotecnico Maffei em Modena. Em colaboração com a sua irmã Elisa, o laboratório é especializado na criação de reconstruções estéticas em cerâmica, tanto para dentes naturais como para implantes, demonstrando uma dedicação à arte e à ciência da estética dentária. Membro ativo da AIOP SOSPESO - Accademia Italiana di Odontoiatria Protesica (Academia Italiana de Dentisteria Protética). Membro regular da SIPRO Società Italiana Protesi e Riabilitazione Orale (Sociedade Italiana de Prótese e Reabilitação Oral).

DR. FILIPPO MENINI

O Dr. Filippo Menini licenciou-se em Medicina e Prótese Dentária pela Universidad Europea de Madrid em 2017. Tem-se dedicado apaixonadamente ao estudo de técnicas adesivas directas e indirectas no campo da odontologia conservadora. Tornou-se Membro Regular da Italian Academy of Conservative Dentistry em 2018 e da Italian Academy of Prosthetic Dentistry em 2019.  Em novembro de 2021, juntou-se ao Think Adhesive Members e, desde fevereiro de 2022, é tutor contratado na University of Siena no programa de mestrado Endo-Resto ministrado pelo Professor Grandini. O Dr. Menini frequentou inúmeros cursos de odontologia conservadora, endodontia, periodontologia e próteses adesivas para gerir o seu trabalho numa perspetiva multidisciplinar. Tem o seu consultório dentário em Belluno.

• 04/04/2024

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