Wywiad z dr Enzo Attanasio
OSZCZĘDZAJĄCE CZAS TECHNIKI ODBUDOWY BEZPOŚREDNIEJ DLA KAŻDEGO STOMATOLOGA PRAKTYKA
Dr Enzo Attanasio lekarz stomatolog z pasją, znany mówca i wynalazca techniki BEST.FIT, ma wiele cennych spostrzeżeń, którymi chciałby podzielić się ze swoją publicznością. Podczas tegorocznych Międzynarodowych Targów Stomatologicznych w Kolonii wygłaszał na stoisku Kuraray Noritake Dental Inc. wykłady na trzy różne tematy, w tym "Technika flow injection" oraz "BEST.FIT: Hybrydowa technika skutecznej i estetycznej odbudowy zębów przednich". Skorzystaliśmy z okazji, aby porozmawiać z nim o najważniejszych faktach, wskazówkach i trikach, które przedstawił.
Doktorze Attanasio, czy mógłby Pan podsumować kluczowe przesłania dwóch wspomnianych wykładów, zaczynając od "Techniki flow injection"?
Jeśli istnieje jakakolwiek rewolucyjna technika łącząca zalety protetyki i stomatologii zachowawczej, to z pewnością jest nią technika flow injection, zwana również "injection moulding". Obecnie dysponujemy doskonałymi kompozytami płynnymi, które pod względem właściwości mechanicznych i optycznych dorównują kompozytom kondensowalnym. Niestety, wielu dentystów praktyków nie jest jeszcze świadomych istnienia tych produktów. W moim wykładzie zatytułowanym „Technika flow injection” chciałem podkreślić potencjał tych materiałów i samej techniki. Ponadto moim celem było przedstawienie dokładnych wskazówek, które umożliwią słuchaczom zastosowanie ich we własnym gabinecie stomatologicznym już nawet w przyszłym tygodniu. Moja prezentacja obejmowała cały przebieg leczenia, od wyboru przypadku, przez wykonanie modelu woskowego (wax up) i indeksu silikonowego, aż po wstrzykiwanie samego kompozytu płynnego.
A co na temat “BEST.FIT: Hybrydowa technika skutecznej i estetycznej odbudowy zębów przednich"?
W wykładzie poświęconym flow injection omówiliśmy ograniczenia i mocne strony tej techniki. BEST.FIT to ewolucja tej techniki, która ma na celu ominięcie ograniczeń zarówno metody flow injection, jak i standardowych technik bezpośredniej odbudowy zębów przednich. Jednocześnie wykorzystuje mocne strony tych technik, a ostatecznym celem jest umożliwienie lekarzowi wykonania odbudowy zębów przednich bez większego stresu.
Skupmy się najpierw na technice flow injection. Kiedy i dlaczego warto wybrać tę technikę?
Flow injection ma taki sam zakres zastosowania, jak inne techniki zarówno odbudowy bezpośredniej i pośredniej. Doskonale nadaje się na przykład dla młodych pacjentów rozważających leczenie za pomocą licówek. W dobie mediów społecznościowych, gdzie wszechobecne są zdjęcia influencerów, którzy poddali się zabiegom stomatologii estetycznej, dzieci dorastają z wysokimi oczekiwaniami estetycznymi. Kiedy zgłaszają się do naszych gabinetów stomatologicznych i proszą o metamorfozę uśmiechu, często są za młodzi, aby poddać ich leczeniu za pomocą licówek ceramicznych. Idealnymi kandydatami do metamorfozy uśmiechu techniką flow injection są soby z realnymi potrzebami estetycznymi: technika ta jest mikroinwazyjna, wykonane odbudowy można łatwo modyfikować lub naprawiać w dowolnym momencie, a także umożliwia leczenie uzupełnieniami porcelanowymi w późniejszym czasie. Inne grupy docelowe to osoby, które nie mogą sobie pozwolić na drogie leczenie z wykorzystaniem uzupełnień ceramicznych, ale cenią sobie wysoką jakość i estetykę, a także osoby z mocno startym uzębieniem. W przypadku tej drugiej grupy, technikę tę możemy wykorzystać do wykonania średnio- i długoterminowych mock up’ów w celu poniesienia pionowego wymiaru zwarcia. Co więcej, w tej grupie docelowej bezpośrednie wypełnienia wykonane tą techniką można łączyć z uzupełnieniami ceramicznymi, co pozwala obniżyć koszty leczenia. Dlatego technika ta jest wszechstronna i niezwykle ważne jest, aby lekarz klinicysta potrafił z niej korzystać.
Jaka jest różnica między tą techniką a opracowaną przez Ciebie techniką BEST.FIT?
Technika flow injection wykorzystuje cyfrowy lub konwencjonalny wax-up do wykonania przezroczystego silikonowego indeksu, który służy jako forma do wstrzyknięcia płynnego kompozytu. Po wstrzyknięciu kompozyt jest polimeryzowany przez indeks. W ten sposób pożądany kształt anatomiczny uzyskuje się przy minimalnym wysiłku. Metoda ta pozwala jednak na wykonywanie wypełnień tylko w jednym odcieniu. Technika BEST.FIT to hybrydowa metoda, którą opracowałem, aby wyeliminować to ograniczenie i wykorzystać zalety zarówno techniki flow, jak i klasycznych, bezpośrednich wypełnień w odcinku przednim. Polega ona na ręcznym utworzeniu zrębu zębinowego z wolnej ręki, a następnie iniekcji warstwy imitującej szkliwo przez przezroczysty indeks. Jest to szczególnie korzystne w kontekście leczenia młodych pacjentów, gdzie odczuwam potrzebę odtworzenia przezierności na brzegach siecznych w moich wypełnieniach. Artykuł opisujący tę technikę został opublikowany w 20241roku.
Kiedy preferujesz tę technikę zamiast techniki flow injection?
Zawsze, gdy muszę zastosować różne stopnie przezierności w moich wypełnieniach, technika BEST.FIT jest moją techniką z wyboru. Jest to szczególnie ważne, gdy nie planuję jednoczasowej odbudowy wszystkich zębów przednich, ale leczę pojedyncze zęby w odcinku przednim szczęki. W takim przypadku muszę odtworzyć ich naturalną anatomią wewnętrzną i przede wszystkim upodobnić je do zębów sąsiednich. Gdy zęby mają kolorystycznie złożoną strukturę wewnętrzną, technika z użyciem jednego odcienia materiału (one shade) nie przyniesie pożądanego rezultatu, ponieważ w takim przypadku niezbędne jest wykorzystanie materiałów o różnych opakerowościach. Właśnie to mogę skutecznie osiągnąć w wykorzystaniem techniki BEST.FIT.
Niezależnie od tego, czy zdecydujesz się na metodę flow injection, czy technikę BEST.FIT, odpowiednia izolacja pola zabiegowego jest istotnym warunkiem długotrwałego sukcesu. Jakie masz wskazówki w tym kontekście?
Jak pokazałem na jednym z moich wykładów, w niektórych przypadkach możliwe jest użycie koferdamu. Jednak każdy dentysta decydujący się na koferdam powinien pamiętać, że podczas zakładania go, zawsze będzie obecny wąski fragment zęba w pobliżu dziąsła, który pozostanie zakryty koferdamem. Nie jest to problemem, o ile nie musimy zakrywać przebarwień w okolicy szyjki. W takim przypadku możemy nawet poprosić technika dentystycznego o rozpoczęcie woskowania w odległości milimetra od brzegu dziąsłowego. Pozostanie naddziąsłowo oznacza, że przezroczysty klucz silikonowy może zostać przycięty w tym obszarze, a podczas wprowadzania klucza nie dojdzie do odpychania koferdamu. To znacznie zmniejsza ryzyko zanieczyszczenia śliną miejsc pokrytych systemem wiążącym. Kolejnym czynnikiem, który należy dokładnie rozważyć, jest umiejscowienie klamer do koferdamu. Idealnie byłoby, gdyby klucz silikonowy był tak ukształtowany, aby klamra nie przeszkadzała w jego zakładaniu. W celu ochrony sąsiednich zębów, dobrze sprawdza się taśma teflonowa PTFE.
Jak ważne jest połączenie adhezyjne w obu technikach i jakie są kluczowe czynniki sukcesu w tym obszarze?
Połączenie adhezyjne jest fundamentalnym elementem każdego nowoczesnego leczenia odtwórczego. Aby zapewnić optymalne warunki wiązania w kontekście odbudowy zębów metodą flow injection lub techniką BEST.FIT, zawsze powinniśmy starać się stosować koferdam. Jeśli nie jest to możliwe, należy bardzo uważać, aby pole zabiegowe pozostało suche i czyste przynajmniej do momentu zakończenia wstrzykiwania materiału. Oznacza to, że należy unikać wszelkich zanieczyszczeń krwią i śliną, co jest wykonalne tylko wtedy, gdy otaczające tkanki miękkie są w pełni zdrowe. Wybór wysokiej jakości systemu wiążącego i przestrzeganie zalecanych protokołów to również ważne czynniki dla uzyskania mocnego i długotrwałego połączenia na czystej i suchej powierzchni. W mojej codziennej praktyce około dziesięć lat temu zacząłem stosować uniwersalny system wiążący w połączeniu z selektywnym wytrawianiem szkliwa. Od czasu wprowadzenia na rynek CLEARFIL™ Universal Bond Quick (Kuraray Noritake Dental Inc.) jest to mój system wiążący pierwszego wyboru do procedur odbudowy bezpośredniej i pośredniej. Kiedy 20 lat temu ukończyłem studia, zacząłem od klasycznych, trzyetapowych systemów adhezyjnych stosowanych w technice wytrawiania i płukania. Nigdy nie chciałbym do nich wrócić, ponieważ CLEARFIL™ Universal Bond Quick zapewnia niezawodne wiązanie i praktycznie eliminuje nadwrażliwość pozabiegową.
Ryc. 1. Opracowane zęby i zaizolowane pole zabiegowe przed leczeniem techniką BEST.FIT.
Ryc. 2. Podniebienny indeks silikonowy wykonany na modelu woskowym z użyciem masy silikonowej, który umożliwia odbudowanie ściany podniebiennej i nałożenie warstwy materiału zębinowego z wolnej ręki.
Ryc. 3. Przezroczysty silikonowy klucz do etapu wstrzykiwania, wykonany na modelu woskowym za pomocą łyżki wyciskowej. Otwory iniekcyjne sa idealnie dopasowane rozmiarem do rozmiaru kaniuli strzykawki z płynnym kompozytem rozpoczynają się we wnętrzu indeksu.
Jak wygląda przygotowanie indeksu silikonowego do flow injection i techniki BEST.FIT?
Zazwyczaj indeks silikonowy używany do tworzenia mock up'u w jamie ustnej pacjenta jest wykonany w rękach z masy poliwinylosiloksanowej typu putty. Przezroczyste materiały silikonowe używane do wykonywania indeksów silikonowych do techniki flow i techniki BEST.FIT charakteryzują się niższą lepkością. Dlatego do odtworzenia szczegółów wax up'u potrzebna jest łyżka wyciskowa. W tym kontekście ważne jest, aby wybrać łyżę o odpowiednim rozmiarze, dokładnie wypełnić ją masą silikonową i ostrożnie umieścić na modelu z wax up'em. Finalnie potrzebujemy, aby indeks odtwarzał szczegóły anatomiczna i wymiary w jak najwyższym stopniu, a także musi mieć odpowiedniej grubości ścianki, które zapewnią mu wymaganą sztywność i zapobiegną odkształceniom podczas wstrzykiwania materiału.
Jakie materiały kompozytowe łączysz, stosując technikę BEST.FIT i flow injection?
Podczas modelowania struktur zębiny z wolnej ręki, możesz użyć swojego ulubionego kompozytu kondensowalnego. W końcu procedura ta jest taka sama, jak w przypadku każdej klasycznej odbudowy zębów przednich. Wszystkie materiały, których zazwyczaj używam do klasycznych odbudów bezpośrednich zębów przednich, doskonale nadają się również do wszystkich etapów poprzedzających odbudowę warstwy przedsionkowej. Stosując technikę BEST.FIT, konieczne jest pozostawienie 0,5 mm wolnej przestrzeni od strony wargowej na etap wstrzyknięcia materiału szkliwnego. Wybierając technikę flow injection, wstrzyknięcie materiału nastąpi bezpośrednio po aplikacji systemu wiążącego. W obu przypadkach możliwe jest wstrzyknięcie dowolnego rodzaju płynnego kompozytu. Materiały te są zazwyczaj wystarczająco przezroczyste, aby ujawnić wszystkie szczegóły zrębu zębinowego znajdującego się pod spodem - na przykład efekty brzegu siecznego uzyskane techniką BEST.FIT.
Skupmy się na technice BEST.FIT. Czy masz jakieś zalecenia dotyczące modelowania zrębu zębinowego?
Jeśli musisz naśladować ząb jednoimienny, użyj filtra polaryzacyjnego w aparacie, aby wyeliminować wszelkie odbicia światła na szkliwie. Pozwoli Ci to zajrzeć przez szkliwo i przeanalizować anatomiczny kształt naturalnej struktury zębiny. Jeśli nie możesz jej naśladować i sam tworzysz wewnętrzną strukturę koloru, radzę wziąć pod uwagę wiek pacjenta, którego leczysz. Wyraźne mamelony są charakterystyczne dla młodszych pacjentów. Każdy wiek ma swoje anatomiczne cechy wewnętrzne, które należy uwzględnić, aby uzyskać realistyczne rezultaty.
Ryc. 4. Wyraźne mamelony wykonane z wolnej ręki w celu przywrócenia uśmiechu młodego pacjenta.
Jak upewnić się, że pozostawiona przestrzeń jest wystarczająca dla wargowej warstwy szkliwa?
Aby zmierzyć przestrzeń pozostawioną od strony wargowej na warstwę szkliwa, podstawową zasadą jest zawsze użycie silikonowego klucza dociętego pionowo. Warstwa ta nie może być ani zbyt gruba, ani zbyt cienka – jak wspomniałem, 0,5 mm wydaje się być idealne. Zbyt duża ilość szkliwa nałożona od strony wargowej na zrąb zębinowy sprawi, że całe wypełnienie będzie wypełnieniem o małej jasności. Będzie wyglądać na szare i nie będzie zlewać się z otaczającą strukturą zęba. Z drugiej strony, zbyt cienka powierzchnia szkliwa zbyt mocno uwydatni opakerowy kolor zębiny, co da odwrotny efekt.
Jak uniknąć pęcherzyków powietrza podczas wstrzykiwania materiału?
Przede wszystkim bardzo ważne jest, aby wybrać płynny kompozyt, który będzie poprawnie wprowadzony do strzykawki podczas procesu przemysłowego. CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow (Super Low i Low, Kuraray Noritake Dental Inc.) jest całkowicie pozbawiony pęcherzyków powietrza w strzykawce. Ponadto niezwykle istotna jest sama technika wstrzykiwania materiału u pacjenta. Konieczne jest wprowadzenie końcówki igły do samej okolicy przyszyjkowej i dopiero po umieszczeniu jej w tym miejscu, możemy rozpocząć wstrzykiwanie kompozytu. Gdy końcówka igły zostanie całkowicie zatopiona w kompozycie, możemy zacząć powoli przesuwać strzykawkę w kierunku brzegu siecznego i otworu w kluczu, nie zwalniając nacisku na tłok, upewniając się, że końcówka zawsze pozostaje zanurzona w płynnym kompozycie. Aby uzyskać dobry efekt, bardzo ważne jest utrzymanie kontrolowanego i stałego nacisku.
Jakie są Pana zalecenia dotyczące udanego opracowania wypełnień wykonanych techniką flow injection lub BEST.FIT?
Jak w przypadku każdej odbudowy kompozytowej, bardzo ważne jest dokładne opracowanie i wypolerowanie powierzchni, ponieważ trwałość wypełnienia jest ściśle związana z ostateczną jakością jego powierzchni. W idealnych warunkach, końcową polimeryzację powinniśmy przeprowadzać przez warstwę żelu glicerynowego. Co do etapów samego opracowania, istnieje jedna zasadnicza różnica między opisanymi technikami a nakładaniem warstw z wolnej ręki: obie techniki wstrzykiwania pozwalają nam bardzo precyzyjnie odtworzyć strukturę powierzchni stworzoną przez technika dentystycznego w wosku. Dzięki wysokiej jakości indeksowi i prawidłowej iniekcji możliwe jest całkowite pominięcie etapu nadawania struktury powierzchni podczas opracowywania. Wystarczy usunąć nadmiary na obwodzie i wypolerować gumkami, krążkami i filcami. Na szczęście płynne kompozyty, takie jak CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow, są bardzo łatwe do polerowania, a jednocześnie doskonale zachowują połysk.
Ryc. 5. Powierzchnie wypełnień wykonanych z użyciem CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow wypolerowane na wysoki połysk.
Jak opisane techniki odtwórcze wpisują się w Pana codzienne procedury?
Zawsze, gdy muszę odtworzyć lub zmodyfikować estetyczny wygląd zębów moich pacjentów, zaczynam od określenia celu. Jeśli pożądany efekt można osiągnąć za pomocą kompozytu zamiast ceramiki, a także gdy konieczne jest podejście mikroinwazyjne, wybieram jedną z tych dwóch technik. Są one wystarczająco dobre, aby osiągnąć doskonałe rezultaty w wielu przypadkach leczenia zachowawczego i pozwalają mi zaoszczędzić mnóstwo czasu przy fotelu. Należy zwrócić uwagę, że nie są już wtedy konieczne wszystkie etapy opracowania polegające na nadaniu struktury wypełnienia w odcinku przednim. Konkretny przykład: szacuję, że leczenie obejmujące modelowanie wypełnień z wolnej ręki od kła do kła zajmie od trzech do czterech godzin, podczas gdy technika flow injection pozwala mi wykonać to zadanie w półtorej godziny!
Czy wdrożenie tych technik w ogólnej praktyce stomatologicznej jest trudne?
Absolutnie nie! Czas nauki tych technik jest dość krótki. Oczywiście kluczowe jest zrozumienie metodyki pracy z samymi materiałami i przestrzeganie prawidłowych protokołów. Jednak w porównaniu z warstwowym wykonaniem licówek kompozytowych metodą bezpośrednią, te techniki są znacznie prostsze i bardziej dostępne dla każdego klinicysty. Wszystko zaczyna się od prawidłowej diagnozy i dobrego projektu, realizowanego wspólnie z technikiem, którego praca jest równie ważna, jak praca klinicysty, dla sukcesu całego leczenia. Wax up i indeks silikonowy są fundamentalne. Sugeruję również, aby nauczyć się podstaw cyfrowego projektowania uśmiechu przy korzystaniu z technik flow injection i BEST.FIT. Cyfrowe projektowanie uśmiechu pozwala na płynną komunikację nie tylko między gabinetem a laboratorium, a także z pacjentem.
Jaka jest Twoja ostatnia wskazówka?
Wiedza, protokoły i materiały to klucz do doskonałych rezultatów. Jeśli brakuje choć jednego z nich, porażka jest tuż za rogiem.
Piśmiennictwo:
1. Attanasio E. BEST.FIT: A hybrid technique for efficient and aesthetic restoration of anterior teeth. Cosmetic Dentistry 2024:1, 38 – 41.
Dentysta:
DR. ENZO ATTANASIO
Enzo Attanasio ukończył studia stomatologiczne i specjalizację z protetyki stomatologicznej w 2008 roku na Uniwersytecie Magna Graecia w Catanzaro. W 2009 roku wyspecjalizował się w wykorzystaniu laserów i nowych technologii w leczeniu tkanek jamy ustnej na Uniwersytecie Florenckim. W tym samym roku uczestniczył również w kursie endodoncji klinicznej prowadzonym przez prof. Arnaldo Castellucciego w Centrum Nauczania Mikroendodoncji we Florencji, gdzie w 2012 roku ukończył szkolenie z mikrochirurgii endodontycznej. W 2017 roku ukończył kurs z zakresu bezpośrednich i pośrednich wypełnień adhezyjnych w centrum szkoleniowym Think Adhesive prof. Riccardo Beccianiego we Florencji, gdzie później został wykładowcą. Obecnie dr Attanasio, jest członkiem włoskiego stowarzyszenia AIC z Lamezia Terme we Włoszech i specjalizuje się w endodoncji i estetycznej stomatologii zachowawczej.
