Article réalisé par le Dr. Clarence Tam
Une nouvelle solution tensioactive à base de MDP.
La pratique quotidienne de la dentisterie restauratrice adhésive, qu'il s'agisse de restaurations directes ou indirectes, exige des conditions environnementales idéales pour assurer un pronostic optimal. L'adhésion de la résine composite constitue la base des restaurations directes et indirectes, établissant le lien entre la restauration et la dent. Dans une approche de dentisterie minimalement invasive, le traitement de l'interface d'adhésion reflète cette philosophie par l'utilisation de monomères acides auto-mordançants multi-substrats, tels que le 10-méthacryloyloxydecyldihydrogénophosphate (10-MDP). De nombreuses surfaces, qu'il s'agisse de l’intrados ou des surfaces de collage, peuvent être contaminées par divers agents, compromettant ainsi le pronostic de la restauration.
Parmi les contaminants à prendre en compte figurent, bien sûr, l'humidité provenant de l'exhalation, l'humidité ambiante de la cavité buccale, le sang, la salive ainsi que des sources artificielles comme le ciment provisoire utilisé lors d'une technique de scellement indirect en deux étapes. L'humidité n'est bénéfique que lorsqu'elle est contrôlée pendant la phase de pénétration dentinaire du primer, afin de préparer le substrat à l'adhésion. Toutefois, en excès, elle compromet la formation de l’interface hybride.Le sang et la salive sont omniprésents en dentisterie restauratrice et sont idéalement contrôlés par l'utilisation d'une digue en caoutchouc, conformément à la philosophie "d’isolation absolue". La contamination de la surface préparée peut également résulter de l'application de ciments artificiels ou d’agents lubrifiants.Les agents hémostatiques, tels que le sulfate ferrique et le chlorure d’aluminium, peuvent déposer des précipités insolubles à la surface de la dent, que l'acide orthophosphorique à 33 % ne peut éliminer que partiellement. De plus, les débris dentinaires et d’émail issus de la préparation dentaire standard constituent une "couche d’enduit" (boue dentinaire) qui persiste à la surface dentinaire, obstrue fréquemment les tubuli dentinaires et représente un obstacle à l’adhésion. Il est donc essentiel de l’éliminer afin de permettre une liaison efficace avec l’hydroxyapatite et les fibrilles de collagène de la surface.
De manière générale, les risques de compromettre l'adhésion, voire d'entraîner une défaillance adhésive, sont élevés. Ce rapport présente l'utilisation d'une solution innovante permettant le nettoyage des restaurations indirectes et des surfaces dentaires internes à l'aide d'une solution à base de sel de 10-MDP. Cette solution offre la flexibilité d'une utilisation aussi bien en milieu extra-oral qu'intra-oral.
CONTAMINANTS ENDÉMIQUES : HUMIDITÉ, SANG ET SALIVE
L'humidité joue un rôle essentiel dans l'optimisation de la résistance de liaison des adhésifs universels modernes. Sa présence favorise une meilleure pénétration des solutions de bonding dans les tubuli dentinaires et entre les fibrilles de collagène, renforçant ainsi la résilience de la couche hybride¹.Lors du scellement d'une restauration indirecte, la contamination des surfaces d'assemblage par la salive et le sang a démontré un effet délétère sur la résistance de l'adhésion, le sang étant le contaminant le plus préjudiciable dans toutes les conditions².Van Meerbeck et al. ont mis en évidence la sensibilité technique des adhésifs universels monocomposants³. Leurs travaux soulignent que ces adhésifs nécessitent la présence d'eau comme milieu d'ionisation pour permettre la réaction d'auto-mordançage, tout en exigeant une évaporation efficace de cette eau à l’interface pour optimiser la force d'adhésion. Cependant, ces interfaces restent semi-perméables, ce qui expose la couche hybride à un risque accru de dégradation hydrolytique, en particulier avec les solutions adhésives contenant du 2-hydroxyéthyl méthacrylate (HEMA), un monomère ayant une forte affinité pour l'eau.
Periera et al. ont testé différents niveaux d'humidité du substrat dentinaire en contrôlant des variables telles que la durée du souffle d'air (court vs. long), l'utilisation de boules de coton humides ou sèches, de microbrushs, ainsi qu'une surface intentionnellement sur-humidifiée. Dans toutes les conditions expérimentales, la surface dentinaire la plus « humide » a entraîné la plus faible résistance au cisaillement de l'adhésion⁴.L’influence de la contamination par la salive et le sang est clairement négative lorsque l’interface adhésive est exposée à ces contaminants avant ou après l’application de l’adhésif. Pour la salive, cette diminution de l’adhésion est due au dépôt de glycoprotéines salivaires à la surface. Concernant le sang, des macromolécules telles que le fibrinogène et les plaquettes obstruent l’accès aux tubuli dentinaires, empêchant une adhésion efficace. Il a été systématiquement constaté que la contamination sanguine avait un effet plus délétère sur la résistance de l’adhésion par rapport à la salive².De manière générale, sur la boue dentinaire de dentine affectée, la chlorhexidine s'est avérée systématiquement supérieure à d'autres agents tels que l'éthanol, l'EDTA ou l'aloe vera pour obtenir la plus haute résistance au cisaillement de l'adhésion.Sur une dentine préalablement mordancée puis contaminée par le sang et la salive, l’agent ayant permis la meilleure récupération de la résistance au cisaillement était l’acide phosphorique à 37,5 %⁵.Une étude portant sur les propriétés nanomécaniques et la nanorugosité de la dentine mordancée et de la dentine traitée avec un adhésif auto-mordançant, toutes deux contaminées par la salive, a révélé que KATANA™ Cleaner était capable de restaurer les valeurs de module complexe et de nanorugosité aux niveaux des valeurs témoins⁶.
CONTAMINANTS DU FLUX DE TRAVAIL SYNTHÉTIQUE : PLATRE DENTAIRE, AGENTS HÉMOSTATIQUES, SCELLANTS ENDODONTIQUES ET CIMENTS PROVISOIRES
Une étude menée en 2020 par Marfenko et al. a démontré que la contamination salivaire entraînait une diminution significative de la résistance de l’adhésion par rapport à la contamination de l’intrados par le plâtre dentaire issu des processus de laboratoire. L’application d’un agent de couplage silane sur la surface interne exerce un effet protecteur sur la résistance de l’adhésion⁷.Cependant, une mise en garde s’impose : les restaurations à base de disilicate de lithium sont souvent demandées pré-mordancées à l’acide fluorhydrique par le laboratoire. À leur réception, elles sont fréquemment livrées sur un modèle primaire ou secondaire. Si la surface a déjà été traitée à l’acide fluorhydrique, elle peut être considérée comme recontaminée par le plâtre ou la résine du modèle, voire par la sueur due à la manipulation.Cette surface non protégée doit impérativement être décontaminée après l’essayage, car elle peut être exposée non seulement au plâtre dentaire, mais aussi au sang, à la salive et aux agents hémostatiques tels que le chlorure d’aluminium et le sulfate ferrique. Si des agents de couplage silane sont appliqués avant l’essayage, se pose alors la question de savoir si la surface interne était réellement exempte de contaminants après son retrait du modèle.
Le chlorure d’aluminium est un agent hémostatique qui laisse un précipité insoluble à la surface de la dentine, n’étant que partiellement éliminé par l’acide phosphorique. Cette élimination incomplète entraîne une récupération partielle de la résistance au cisaillement de l’adhésion par rapport aux valeurs témoins. En revanche, l’application d’acétate d’éthylène diacétyl tetrasodium (EDTA) a permis de restaurer la résistance de l’adhésion à un niveau équivalent à celui d’une dentine normale⁸.Lors de l’essayage, les restaurations en céramique polycristalline et en alliages métalliques sont contaminées par la salive. Cette contamination peut être éliminée par un nettoyage à la vapeur et un sablage à une pression de 2,5 bars pendant 15 secondes⁹.L’acide phosphorique est souvent appliqué à tort comme agent de nettoyage sur la surface interne des restaurations. Pour les céramiques polycristallines, comme la zircone polycristalline tétragonale, cette pratique est catastrophique. En effet, les phosphates se fixent fortement aux sites libres où le monomère 10-MDP devrait normalement se lier dans le cadre du protocole APC pour l’adhésion à la zircone, compromettant ainsi considérablement la résistance de l’adhésion (Blatz, 2016)¹⁰.Une étude récente sur les nettoyants de surface modernes a démontré que KATANA™ Cleaner permettait un nettoyage efficace des surfaces contaminées par le sang et la salive¹¹,¹².
Les ciments provisoires sont réputés avoir un effet délétère sur la résistance au cisaillement des restaurations céramiques indirectes adhésives. Ding et al. (2022) ont démontré que l’utilisation de ciments résineux et de ciments sans eugénol durant la phase provisoire entraînait une diminution de la résistance de l’adhésion par rapport aux valeurs témoins. En revanche, l’utilisation de ciments à base d’hydroxyde de calcium et de polycarboxylate présentait des résultats acceptables. L'assainissement de la surface préparée par abrasion permettait de restaurer les valeurs d’adhésion à un niveau équivalent à celui du témoin¹³.Tout aussi efficace, l’application du **Scellement Dentinaire Immédiat (IDS)**¹⁴ est une technique optimisée par le sablage avant le bonding, suivie de l’application d’un revêtement résineux. Cette méthode permet fermer à la fois les tubuli dentinaires et la couche d’inhibition à l’oxygène, favorisant ainsi la maturation et le renforcement du lien résine-dentine en l’absence de contraintes. Cette approche réduit la sensibilité post-opératoire, limite l’infiltration bactérienne et optimise la résistance au cisaillement, en particulier pour les restaurations céramiques indirectes¹⁵.Hardan et al. ont constaté que la résistance au cisaillement était maximale lorsque l’IDS était réalisé avec un protocole adhésif en trois étapes, utilisant la technique du mordançage et rinçage¹⁴.
Les agents hémostatiques utilisés en dentisterie clinique présentent un pH compris entre 1,1 et 3,0, les rendant aussi acides que les primers auto-mordançants¹⁶. Chaibutyr et Kois ont démontré que la dentine contaminée par 25 % de chlorure d’aluminium ou 13 % de sulfate ferrique affichait une résistance au cisaillement significativement réduite. Cette résistance a été partiellement restaurée grâce à la technique du mordançage et rinçage¹⁷. Cependant, bien que cette approche ait été efficace, elle n’a permis qu’une récupération partielle des valeurs d’adhésion par rapport aux témoins. Pour une récupération complète, une application préalable d’EDTA avant le mordançage était nécessaire⁸.Il a également été démontré que KATANA™ Cleaner avait un effet positif sur le nettoyage de la dentine contaminée par le chlorure d’aluminium et le sulfate ferrique.
L’adhésion au substrat dentinaire contaminé par des scellants endodontiques est une préoccupation majeure pour l’intégrité des reconstitutions coronaires après un traitement endodontique.Il a été démontré que KATANA™ Cleaner était généralement supérieur au sous-groupe testé avec l’éthanol pour l’élimination des scellants à base d’oxyde de zinc-eugénol. De plus, il a montré une efficacité équivalente à celle de l’éthanol à 70 % pour l’élimination des scellants à base de résine époxy¹⁸.
DÉMONSTRATION DE CAS CLINIQUE
Une patiente de 35 ans, en bonne santé, s’est présentée au cabinet avec plusieurs restaurations composites défaillantes dans le deuxième quadrant, planifiées pour un remplacement.Avant l’application de l’anesthésie topique et locale, il est d’usage dans la pratique de déterminer la teinte des restaurations prévues afin d’éviter toute altération des propriétés optiques de la dent naturelle due à une éventuelle déshydratation.Les composites intelligents monochromatiques (Fig. 1) constituent une classe de restaurations directes exploitant la composition de leur nanocharges et leur indice de réfraction pour imiter la couleur structurelle de l’émail et de la dentine environnants¹⁹. Cette technologie permet généralement au clinicien de simplifier la sélection des teintes disponibles.
Deux carpules de Lidocaïne à 2 % avec épinéphrine 1:100 000 ont été administrées par infiltration buccale, avant d’obtenir une isolation absolue à l’aide d’une digue en caoutchouc sans latex (Isodam HD Heavy, 4D Rubber, UK) (Fig. 2).Les anciennes restaurations et les lésions carieuses ont été excavées (Fig. 3), puis la structure dentinaire a été évaluée à l’aide d’un colorant révélateur de caries (Caries Detector, Kuraray Noritake Dental Inc.).Les marges cavosurfaces ont été légèrement biseautées, puis la surface a été traitée par abrasion par particules d’air (30 psi, oxyde d’aluminium 29 microns dans un solvant à 17,5 % d’éthanol, Aquacare UK) (Fig. 4).Les marges amélaires ont été mordancées à l’acide orthophosphorique 33 %, puis soigneusement rincées (Fig. 5).Les surfaces de préparation ont ensuite été décontaminées des résidus de boue dentinaire et de poudre abrasive à l’aide d’un tensioactif à base de MDP (KATANA™ Cleaner, Kuraray Noritake Dental Inc.) (Fig. 6).Un adhésif universel auto-mordançant en une seule étape a été appliqué selon les recommandations du fabricant, puis délicatement soufflé à l’air avant la photopolymérisation (Fig. 7).
Fig. 1
Fig. 2
Fig. 3
Fig. 4
Fig. 5
Fig. 6
Fig. 7
Une technique de double matrice a été utilisée pour la deuxième prémolaire, permettant une construction anatomique simultanée des crêtes marginales mésiale et distale.Cette technique ne nécessite pas de coin interproximal, car la matrice circonférentielle externe Tofflemire (Omnimatrix, Ultradent Products) se serre cervicalement autour de la matrice sectionnelle interne anatomiquement courbée (Garrison Firm Band, Garrison Dental Solutions), garantissant ainsi une étanchéité gingivale hermétique (Fig. 8).Si nécessaire, ce montage peut être ajusté par l’insertion de Téflon entre les deux matrices, améliorant ainsi l’adaptation proximofaciolinguale. Cette approche réduit considérablement le besoin de finitions et d’ajustements après le retrait de la matrice.Ensuite, un système de matrice sectionnelle traditionnel peut être utilisé pour fermer les points de contact et construire les crêtes marginales de manière conventionnelle (Fig. 9).
Après la construction des crêtes marginales, l’assemblage de la matrice a été retiré, transformant les lésions de classe II en une situation de classe I.Un liner fluide à haute résistance en flexion (CLEARFIL MAJESTY™ Flow, Kuraray Noritake Dental Inc.) a été appliqué en microcouche, avant l’ajout d’une résine composite monochromatique (CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Universal U shade, Kuraray Noritake Dental Inc.).Les cuspides vestibulaires ont été construites en premier, car l’auteur considère cette étape essentielle pour établir les proportions des lobes de la restauration (Fig. 10).Les couches suivantes ont été stratifiées en suivant une approche lobe par lobe afin de finaliser l’anatomie occlusale (Fig. 11 et 12).Enfin, la restauration a été vérifiée pour s’assurer de sa conformité fonctionnelle occlusale, puis finie et polie jusqu’à obtenir un haut niveau de brillance (Fig. 13).
Fig. 8
Fig. 9
Fig. 10
Fig. 11
Fig. 12
Fig. 13
DISCUSSION
Les substrats dentaires sont fréquemment contaminés lors des procédures restauratrices directes et indirectes.Historiquement, les protocoles mordançants-rinçage (etch-and-rinse) ont permis de récupérer partiellement la force d’adhésion. Cependant, cette approche n’est pas toujours adaptée, notamment lorsque la stratégie adhésive repose sur un mordançage sélectif ou auto-mordançant. Dans ces situations, le praticien peut tirer parti du monomère 10-MDP présent dans les systèmes auto-mordançants, comme CLEARFIL™ Universal Bond Quick, afin de cibler la dentine non déminéralisée et de créer une zone de résistance acido-basique (ABRZ, aussi appelée Super Dentine)²⁰. Cependant, la présence d’un smear layer opératoire peut entraver l’accès complet du primer auto-mordançant à la dentine. Dans ces cas, en l'absence de KATANA™ Cleaner, un sablage est nécessaire pour restaurer le potentiel d’adhésion du substrat. Or, le sablage n’est pas toujours disponible ou maîtrisé par l’ensemble des praticiens, en raison de contraintes financières ou d’un manque de formation.
KATANA™ Cleaner constitue ainsi un outil polyvalent pour la décontamination et l’optimisation des surfaces dentaires, tant en application intra-orale qu’extra-orale.Sa capacité à restaurer des valeurs d’adhésion idéales, y compris dans les zones difficiles d’accès pour le sablage (comme l’anatomie canalaire endodontique), en fait un outil véritablement indispensable pour le praticien en dentisterie restauratrice moderne.
Avertissement : certaines indications ne sont pas décrites dans le mode d’emploi du produit et sont basées sur des recherches publiées et/ou sur l’expérience de l’auteur. Avant d’utiliser un produit, veuillez lire attentivement le mode d’emploi fourni avec celui-ci pour obtenir tous les détails et les protocoles d’utilisation.
Chirurgien-dentiste :
CLARENCE TAM
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