Úrazová kazuistika: Připevnění odlomeného fragmentu korunky
Kazuistika od DMD Aleksandry Łyżwińské, Varšava, Polsko
Úrazy zubů mohou být stresující jak pro pacienty, tak pro rodiče dětských pacientů a zubní lékaře. Následující tipy vám pomohou změnit ošetření fraktur korunky v jednoduchý, rychlý a předvídatelný postup. V popsaném případě jsme se rozhodli pro připevnění odlomených fragmentů korunky.
MLADÝ PACIENT S FRAKTUROU STŘEDNÍHO ŘEZÁKU
Šestnáctiletý pacient se dostavil bezprostředně po nehodě. Jeho levý horní střední řezák utrpěl frakturu zasahující polovinu korunkové skloviny a dentinu (obr. 1). Dřeň zasažena nebyla, ale linie lomu byla dřeni poměrně blízko (obr. 2). Po vyšetření a vyhodnocení rentgenového snímku byla pacientovi podána anestezie. Při nasazování kofferdamu došlo k jeho roztržení mezi levým středním a postranním řezákem (obr. 3 a 4). Vzhledem k nízkému věku pacienta a jeho omezené ochotě spolupracovat bylo rozhodnuto pokračovat bez výměny kofferdamu. Očekávalo se, že v této specifické oblasti bude tento postup dobře fungovat vzhledem k omezenému toku slin z patra a nízkému riziku kontaminace.
Obr. 1. Situace po fraktuře horního levého středního řezáku v den nehody.
Obr. 2. Okluzní pohled na zuby horního frontálního úseku s prosvítající dření u zlomeného středního řezáku.
Obr. 3. Kofferdam umístěný a roztržený mezi levým středním a postranním řezákem.
Obr. 4. Okluzní pohled na zuby izolované kofferdamem.
ODSTRANĚNÍ UVOLNĚNÝCH SKLOVINNÝCH PRIZMAT
Pro zajištění kvalitního spoje a přirozeně estetického vzhledu by měla být odstraněna uvolněná sklovinná prizmata. Vzhledem k tomu, že použití frézek by mohlo být příliš invazivní (odstraňovaly by příliš mnoho zubní hmoty) a bránilo by tak vyrovnání fragmentů korunky, byla zvolena metoda opískování oxidem hlinitým o hrubosti 50 μm. Aby se zabránilo iatrogennímu obnažení zubní dřeně, byla nejhlubší část postiženého zubu před opískováním ochráněna barevným zatékavým kompozitem (obr. 5). Sousední zuby byly ochráněny páskem kovové matrice (obr. 6). K odstranění sklovinných prizmat a získání homogenního povrchu skloviny stačilo několik sekund pískování (obr. 7). Následně byl z povrchu dentinu odstraněn barevný zatékavý kompozit a stejným způsobem byl ošetřen i fragment zubu.
Obr. 5. Příprava na pískování: oblast dentinu v blízkosti zubní dřeně ochráněná zatékávým kompozitem.
Obr. 6. Ochrana sousedních zubů páskem kovové matrice.
Obr. 7. Homogenní povrch skloviny po opískování.
SPOJENÍ FRAGMENTU SE ZBÝVAJÍCÍ STRUKTUROU ZUBU
Po opískování bylo zkontrolováno a schváleno slícování zubu a fragmentu (obr. 8). Pro zlepšení retence fragmentu korunky byla tato část pomocí kompozitní pryskyřice spojena s mikroaplikátorem. Alternativně lze použít prefabrikované protetické nosiče. Poté bylo provedeno selektivní leptání skloviny na zubu a fragmentu (obr. 9 a 10). Při tomto kroku byly sousední zuby chráněny celuloidovou páskou (obr. 11). Pro lepší přizpůsobení pásky byl v distální oblasti aproximálně umístěn zahnutý klínek (obr. 12).
Jako vazebný systém byl zvolen CLEARFIL™ SE Bond 2 (Kuraray Noritake Dental Inc.). Po nanesení tohoto adheziva na zub a fragment (obr. 13) bylo na část fragmentu ošetřenou adhezivem naneseno malé množství kompozitu CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Super Low (Kuraray Noritake Dental Inc.) v odstínu A2.* Po pečlivém přizpůsobení polohy fragmentu a jeho přidržení mikroaplikátorem byl kompozit vytvrzen světlem.
Obr. 8. Dokonalé připojení fragmentu k zubu.
Obr. 9. Selektivní leptání skloviny na zubu…
Obr. 10. … a fragmentu.
Obr. 11. Umístění klínku…
Obr. 12. … použitého pro lepší adaptaci k distální části zubu.
Obr. 13. Fragment ošetřený přípravky CLEARFIL™ SE Bond 2 PRIMER a BOND, které byly pečlivě osušeny vzduchem, přičemž adhezivum bylo rovněž vytvrzeno světlem.
Obr. 14. Fragment zpět na svém místě.
Obr. 15. Okluzní pohled na zuby s opětovně připevněným fragmentem, který je dokonale připojen.
ODSTRANĚNÍ PŘEBYTKŮ A LEŠTĚNÍ
Přebytky kompozitu byly odstraněny skalpelem a brusnými disky. Celá výplň pak byla vyleštěna leštítkem TWIST™ DIA for Composite (Kuraray Noritake Dental Inc., obr. 16). Bezprostředně po dokončení bylo dosaženo pěkné optické integrace díky tomu, že fragment byl po dobu čekání a ošetření uložen ve vodě. Jak bylo pozorováno u zubů izolovaných během ošetření kofferdamem, dochází mimo ústní dutinu k dehydrataci zubů. Ve druhém uvedeném prostředí je efekt mnohem silnější, takže fragment je křídově bílý. Udržováním fragmentu ve vodě se dehydratace omezí na minimum a je možné správně vyhodnotit estetický výsledek. To má pozitivní dopad na spokojenost pacientů. V tomto případě měly fragment i struktura zubu podobný vzhled, oba vykazovaly mírně zvýšený jas v důsledku manipulace pod kofferdamem, respektive na vzduchu.
Obr. 16. Bezprostředně po vyleštění má fragment díky uchovávání ve vodě téměř stejný jas jako zub. Je jen patrný mírný vliv dehydratace.
VÝSLEDEK OŠETŘENÍ
Pro dosažení optimálního estetického vzhledu a dlouhotrvajícího lesku byl kompozit o týden později přeleštěn (obr. 17). K tomu byla použita světle modrá leštítka pro dosažení vysokého lesku – systém TWIST™ DIA for Composite – a k doleštění diamantová pasta s kartáčkem z kozích chlupů.
Obr. 17. Výsledek ošetření po jednom týdnu.
Zuby, které byly předtím izolovány kofferdamem, a odlomený fragment korunky, byly rehydratovány a získaly zpět svou přirozenou barvu. Barevné přizpůsobení je uspokojivé. Harmonické odrazy světla na labiálním povrchu ošetřeného zubu s krásným, přirozeným leskem způsobily, že místo fraktury je téměř neviditelné. Kromě estetické hodnoty bylo dosaženo i dobrých terapeutických výsledků – zub reaguje přiměřeně na podněty a nebolí.
ZÁVĚR
Popsaný přístup je cennou možností ošetření úrazů frontálních zubů s relativně velkými fragmenty, které zůstaly k dispozici. Díky opětovnému připojení přirozené struktury odpadá složité a časově náročné vrstvení více odstínů a modelace z volné ruky, přičemž je zachována veškerá zbývající přirozená struktura zubu. Namísto preparace zubu je naprosto dostačující odstranění uvolněných sklovinných prizmat a zdrsnění povrchu. Klíčovými prvky pro skvělou optickou integraci a dlouhotrvající úspěch jsou správné použití vysoce výkonného adheziva a výběr kompozitu, který má schopnost správně splynout s okolím, a nabízí zachování přirozeného lesku. Vybrané materiály mají právě tyto vlastnosti, takže lze očekávat, že skvělý výsledek vydrží.
*CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Super Low je určen pro cementování. Upevňování fragmentů zubů však není v návodu k použití výslovně uvedeno. Rozhodnutí o použití přípravku v této souvislosti učinila zubní lékařka, která byla za ošetření odpovědná.
Zubní lékařka:
ALEKSANDRA ŁYŻWIŃSKA DMD
Aleksandra Łyżwińska vystudovala Lékařskou univerzitu ve Varšavě, kde později působila jako lektorka a asistentka na katedře konzervativního zubního lékařství a endodoncie. Ve své každodenní praxi se zaměřuje na širokou oblast adhezivní stomatologie. Její vášní jsou minimálně invazivní techniky a ošetření vitální dřeně. Od roku 2020 vede kurzy konzervativní stomatologie a spolupracuje s významnými školicími centry v Polsku i ve světě. Pro společnost Kuraray Noritake je klíčovou odbornicí. Na svých školeních dokazuje, že ošetření zubního kazu nemusí být nudné a že použití adheziva v lahvičce je stejně vzrušující jako špionážní film. Uživatelé Instagramu ji znají jako autorku vzdělávacího profilu pro zubní lékaře @aleksandra.lyzwinska.
- 31. 12. 2024
