News Feature

Cimenturi rășinice inovatoare care stau la baza proteticii minim invazive

Articol de Dr. Adham Elsayed

Cimenturile rășinice adezive de performanță superioară sunt adesea produsele care asigură tratamentele protetice minim invazive. Atunci când scopul principal este de a salva cât mai multă structură dentară sănătoasă, sunt abandonate de obicei modelele de preparare care oferă o retenție macromecanică suficientă pentru cimenturile convenționale. Modelele alese trebuie să se bazeze în schimb pe o adeziune chimică puternică și durabilă stabilită între structura dentară și materialul de restaurare - o sarcină îndeplinită cu succes de sistemele moderne de cimenturi adezive pe bază de rășină.

Un exemplu excelent de design de preparare și restaurare minim invazivă, neretentivă, este restaurarea dentară fixă cu un singur retainer de rășină cimentat (RBFDP), realizată în prezent de obicei din zirconiu 3Y-TZP. Cu extensia sa unică cimentată de suprafața orală și proximală a smalțului unui dinte adiacent, necesită o îndepărtare minimă sau chiar deloc a structurii dentare sănătoase. RBFDP este adesea utilizată pentru a înlocui un dinte congenital absent – în multe cazuri un incisiv lateral maxilar – la pacienții tineri cu dezvoltare dentoalveolară incompletă și spații edentate înguste, nepotrivite pentru plasarea convențională a implantului1 (Fig. 1 și 2). Factorii suplimentari care împiedică tratamentul cu implant – cum ar fi un volum osos insuficient sau rădăcini angulate – nu reprezintă, de asemenea, o problemă pentru acest tip de restaurare. Și, în comparație cu închiderea ortodontică a breșei, abordarea tratamentului cu un RBFDP este mai puțin riscantă, deoarece nu afectează relația verticală a maxilarului, nu împiedică ghidajul canin și nu compromite aspectul estetic2. În cele din urmă, este mult mai puțin invaziv decât FDP-urile convenționale, care de obicei nu reprezintă o opțiune de tratament în regiunea anterioară pentru pacienții tineri. Nivelul de satisfacție al pacientului și ratele de succes ale acestei abordări de tratament sunt impresionante3-7.

Fig. 1-2. Înlocuirea ambilor incisivi laterali maxilari (absenți congenital) cu RBFDP-uri din zirconiu cu un singur retainer după augmentarea țesuturilor moi și corectarea marginii gingivale.

În ciuda numeroaselor avantaje și a performanței clinice excelente – retainerul unic RBFDP din zirconiu a demonstrat o supraviețuire de 98,2% și o rată de succes de 92,0% după zece ani4 – mulți medici stomatologi aleg în continuare opțiuni alternative de tratament. Motivul poate fi lipsa de încredere în rezistența și durabilitatea adeziunii la zirconiu. Totuși, această adeziune poate fi foarte puternică și durabilă – cu condiția respectării câtorva reguli.

CUM SE STABILEȘTE O ADEZIUNE PUTERNICĂ LA STRUCTURA DENTARĂ

Pentru a decide dacă un dinte lipsă poate fi înlocuit cu succes cu un retainer unic RBFDP din zirconiu, dintele stâlp trebuie examinat cu atenție. Acesta trebuie să fie vital și în mare parte lipsit de carii sau restaurări directe, în timp ce suprafața smalțului oral trebuie să fie suficient de mare pentru adeziunea cu rășină1. În plus, trebuie să fie disponibil spațiul necesar pentru plasarea unei aripioare de retainer (grosime: aproximativ 0,7 mm), deoarece un design fără contact este important pentru succesul restaurării. Printre modelele de preparare descrise în literatura de specialitate se numără o fațetă linguală și o mică preparare proximală cu elemente retentive situate doar în smalț1 sau nicio preparare7. Pentru plasarea restaurării, dintele stâlp este tratat ca de obicei: după curățare, de ex. cu pastă profilactică fără fluor, se aplică un demineralizant cu acid fosforic pe suprafața de cimentare, care este apoi spălată și uscată bine.

CUM SE STABILEȘTE O ADEZIUNE PUTERNICĂ LA RESTAURARE
Pretratamentul recomandat pentru suprafața de adeziune a aripioarei de retainer din zirconiu este abraziunea cu aer cu particule mici (50 μm) de oxid de aluminiu la presiune scăzută (aproximativ 1 bar) 8,9, urmată de curățare cu ultrasunete. Figurile 3 (A-E) prezintă secvența tratamentului de suprafață al restaurării din zirconiu. Ca ajutor vizual pentru realizarea controlată a tratamentului de sablare cu aer abraziv, marcarea suprafeței cu un pix și-a dovedit importanța. Întreaga procedură de abraziune cu aer trebuie efectuată după probă, timp în care suprafața dintelui și restaurarea se contaminează de obicei prin contactul cu saliva și uneori cu sângele. Proteinele prezente în salivă și sânge care contaminează suprafața de adeziune sunt îndepărtate în siguranță în acest fel, realizându-se modificarea necesară a suprafeței pentru a stabili o adeziune puternică și durabilă cu sistemul de cimentare rășinic selectat10.

FIGURA 3: SECVENȚA TRATAMENTULUI DE SUPRAFAȚĂ A RESTAURĂRII DE ZIRCONIU.

Fig. 3A. Curățarea restaurării înainte de cimentare cu un aparat de curățare cu abur.

Fig. 3B. Marcarea suprafeței de adeziune ca ajutor vizual pentru abraziunea cu aer.

Fig. 3C. Abraziune cu aer cu particule de Al2O3 de 50 μm la o presiune de 1 bar.

Fig. 3D. Aplicarea unui primer care conține 10-MDP.

Fig. 3E. Aplicarea cimentului compozit pe bază de rășină.

CE SISTEM DE CIMENTARE PE BAZĂ DE RĂȘINĂ SĂ ALEGEȚI

Ulterior, se aplică componentele sistemului de ciment rășinic. În ceea ce privește selecția sistemului, se recomandă în general utilizarea unui primer de restaurare sau a unui ciment rășinic care conține 10-metacriloiloxidecil dihidrogen fosfat (10-MDP) 11. În acest fel, se stabilește o adeziune chimică de calitate superioară. Printre sistemele de ciment rășinic utilizate în studiile clinice pe termen lung disponibile se numără PANAVIA™ 21 (Kuraray Noritake Dental Inc.) 4-6. Lansat în 1993, acest ciment rășinic adeziv cu priză anaerobă conține mai multe tehnologii importante, cum ar fi monomerul MDP și tehnologia Touch Cure găsită în PANAVIA™ V5, sistemul de ciment rășinic adeziv de ultimă generație, cu priză duală, cu mai multe flacoane, al companiei. Cu toate acestea, pentru a îmbunătăți și mai mult performanța de adeziune a acestui produs actual, echipa de dezvoltatori a revizuit compoziția de bază, a actualizat tehnologiile existente și le-a combinat cu ingrediente complet noi.

Chiar și cu introducerea PANAVIA™ 21 acum 30 de ani, s-au obținut rate de succes ridicate4-6. Puținele eșecuri observate au fost generate în principal de ciobirea ceramicii de fațetare sau decimentare. Uneori cauzate de incidente traumatice, decimentările nu au dus la alte daune, iar restaurările au fost pur și simplu realizate folosind același sistem și aceeași procedură de cimentare.

Ne-am putea aștepta ca, datorită formulei sale îmbunătățite, PANAVIA™ V5 să ofere o adeziune și mai puternică și mai durabilă decât produsele predecesoare, astfel încât este și mai potrivită pentru aplicații atât de solicitante, cum ar fi restaurarea dentară fixă cu un singur retainer de rășină cimentat. Într-un studiu pilot, această presupunere a fost confirmată7. Fără nicio pregătire a dintelui stâlp, ci cu o dimensiune definită a suprafeței de adeziune de cel puțin 35 mm2, echipa de cercetători a plasat 24 de restaurări adezive din zirconiu monolitic (realizate din KATANA™ Zirconia HT) pentru a înlocui incisivii laterali absenți congenital. Fețele palatinale ale incisivilor centrali au fost curățate cu pastă și tratate cu acid fosforic, în timp ce suprafețele de adeziune ale restaurărilor au fost sablate cu particule de oxid de aluminiu (50 μm, presiune de 2,5 bari). Ulterior, douăsprezece restaurări au fost cimentate cu PANAVIA™ V5, celelalte douăsprezece cu PANAVIA™ F2.0 (un alt ciment rășinic - versiunea anterioară de la Kuraray Noritake Dental Inc.). După o perioadă de observație de 32 până la 50,47 luni, ratele de succes și de supraviețuire în grupul PANAVIA™ V5 au fost de 100%. În celălalt grup, au avut loc o fractură a conectorului, o ciobire și două decimentări. Pe baza acestor rezultate, autorii publicației au concluzionat că „s-a observat că cimentul de nouă generație (PANAVIA™ V5) are mai mult succes” 7.

CONCLUZIE

De mulți ani, abordările de restaurare indirectă minim invazive, cum ar fi înlocuirea incisivilor absenți cu restaurări dentare fixe cu un singur retainer de rășină cimentat, au fost efectuate cu succes de către unii medici stomatologi. Mulți alții, însă, par încă ezitanți dacă aceste abordări vor duce la rezultatele dorite în mâinile lor. Rezultatele studiilor clinice disponibile, însă, au confirmat că procedura este extrem de avantajoasă și de succes, în timp ce eforturile continue de dezvoltare în domeniul cimenturilor rășinice adezive au condus la produse care reduc și mai mult ratele de eșec legate de decimentare. Chiar dacă are loc o decimentare, de obicei nu se produc daune, astfel încât restaurarea poate fi cimentată din nou cu puțin efort. Aceste descoperiri - împreună cu beneficiile binecunoscute ale stomatologiei minim invazive în general - ar trebui să încurajeze medicii stomatologi să înceapă să exploreze întregul potențial al stomatologiei adezive. În acest context, PANAVIA™ V5 este cu siguranță o alegere excelentă.

Referințe

1. Sasse M, Kern M. All-ceramic resin-bonded fixed dental prostheses: treatment planning, clinical procedures, and outcome. Quintessence Int. 2014 Apr;45(4):291-7. doi: 10.3290/j.qi.a31328. PMID: 24570997.
2. Tetsch J, Spilker L, Mohrhardt S, Terheyden H (2020) Implant Therapy for Solitary and Multiple Dental Ageneses. Int J Dent Oral Health 6(6): dx.doi. org/10.16966/2378-7090.332.
3. Wei YR, Wang XD, Zhang Q, Li XX, Blatz MB, Jian YT, Zhao K. Clinical performance of anterior resin-bonded fixed dental prostheses with different framework designs: A systematic review and meta-analysis. J Dent. 2016 Apr;47:1-7. doi: 10.1016/j.jdent.2016.02.003. Epub 2016 Feb 11. PMID: 26875611.
4. Kern M, Passia N, Sasse M, Yazigi C. Ten-year outcome of zirconia ceramic cantilever resin-bonded fixed dental prostheses and the influence of the reasons for missing incisors. J Dent. 2017 Oct;65:51-55. doi: 10.1016/j.jdent.2017.07.003. Epub 2017 Jul 5. PMID: 28688950.
5. Kern M. Fifteen-year survival of anterior all-ceramic cantilever resin-bonded fixed dental prostheses. J Dent. 2017 Jan;56:133-135.
6. Sasse M, Kern M. Survival of anterior cantilevered all-ceramic resin-bonded fixed dental prostheses made from zirconia ceramic. J Dent. 2014 Jun;42(6):660-3. doi: 10.1016/j.jdent.2014.02.021. Epub 2014 Mar 5. PMID: 24613605.
7. Bilir H, Yuzbasioglu E, Sayar G, Kilinc DD, Bag HGG, Özcan M. CAD/CAM single-retainer monolithic zirconia ceramic resin-bonded fixed partial dentures bonded with two different resin cements: Up to 40 months clinical results of a randomized-controlled pilot study. J Esthet Restor Dent. 2022 Oct;34(7):1122-1131. doi: 10.1111/jerd.12945. Epub 2022 Aug 3. PMID: 35920051.
8. Kern M. Bonding to oxide ceramics—laboratory testing versus clinical outcome. Dent Mater. 2015 Jan;31(1):8-14. doi: 10.1016/j.dental.2014.06.007. Epub 2014 Jul 21. PMID: 25059831.
9. Kern M, Beuer F, Frankenberger R, Kohal RJ, Kunzelmann KH, Mehl A, Pospiech P, Reis B. All-ceramics at a glance. An introduction to the indications, material selection, preparation and insertion techniques for all-ceramic restorations. Arbeitsgemeinschaft für Keramik in der Zahnheilkunde. 3rd English edition, January 2017.
10. Comino-Garayoa R, Peláez J, Tobar C, Rodríguez V, Suárez MJ. Adhesion to Zirconia: A Systematic Review of Surface Pretreatments and Resin Cements. Materials (Basel). 2021 May 22;14(11):2751.
11. Al-Bermani ASA, Quigley NP, Ha WN. Do zirconia single-retainer resin-bonded fixed dental prostheses present a viable treatment option for the replacement of missing anterior teeth? A systematic review and meta-analysis. J Prosthet Dent. 2021 Dec 7:S0022-3913(21)00588-6. doi: 10.1016/j.prosdent.2021.10.015. Epub ahead of print. PMID: 34893319.