Clinical Cases and Chairside

Înlocuirea amalgamului: Când şi de ce este ceramica hibridă o opțiune excelentă

Caz clinic Dr. Enzo Attanasio

Selectarea materialului de restaurare este o etapă crucială în protetică. Ceramica hibridă oferă o gamă de proprietăți potrivite pentru diverse situații, atât în prezența dinților vitali, cât și a dinților tratați endodontic. Folosind exemplul unui caz clinic, acest articol va explora avantajele asociate cu utilizarea ceramicii hibride într-un scenariu de sindrom de dinte fisurat.

SITUAȚIA INIȚIALĂ

Dintele afectat în acest caz a fost un premolar doi mandibular, pe partea dreaptă (4.5 conform notației FDI) cu o restaurare veche din amalgam (Fig. 1 și 2). Pacientul a resimțit durere la masticaţie (în special la eliberare). Clinic, existau linii de fisură orizontale și verticale vizibile. Dintele era vital și nu prezenta semne de patologie pulpară. S-a decis înlocuirea restaurării din amalgam și restaurarea dintelui cu un overlay realizat din ceramică hibridă: KATANA™ AVENCIA™ Block. Au existat două motive principale pentru această decizie. În primul rând, dacă în viitor va fi necesar un tratament de canal, materialul ceramic hibrid ar facilita prepararea cavității de acces endodontic (în comparație cu orice alt material ceramic) și restaurarea ulterioară cu material de obturație compozit. În al doilea rând, ceramica hibridă oferă o rezistență mai mare și proprietăți mecanice îmbunătățite în comparație cu un material de obturație compozit aplicat prin tehnica de stratificare.

Fig. 1. Situația inițială: Vedere ocluzală.

Fig. 2. Situația inițială: Vedere vestibulară.

PREPARAREA ȘI SIGILAREA IMEDIATĂ A DENTINEI

Pentru a îndepărta restaurarea din amalgam și structura dentară înconjurătoare afectată, suprafața ocluzală a dintelui a fost redusă cu aproximativ 2 mm. Pentru o tranziție lină a culorii între dinte și restaurare, conturul preparației a fost creat la nivelul interproximal cu un plan înclinat vestibular (Fig. 3). Ulterior, s-a efectuat sigilarea imediată a dentinei (IDS) (Fig. 4 până la 10). Această tehnică implică utilizarea unui adeziv universal precum CLEARFIL™ Universal Bond Quick 2, care se aplică pe preparație fără gravarea prealabilă a smalțului periferic. În a doua etapă, se aplică un compozit fluid cu încărcătură mare de umplutură. În cazul de față, materialul ales a fost CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Super Low, aplicat într-un strat de doar 0,5 mm. Preparația a fost finisată folosind instrumente cu ultrasunete: vârfuri sonice SFM7 și SFD7 (Komet Dental); SFD1F și SFM1F (Komet Dental) pentru margini. Muchiile ascuțite au fost rotunjite cu discuri abrazive și apoi lustruite cu discuri de lustruit fine. Este esențial ca grosimea ocluzală rămasă (spațiul protetic) să fie de 1,5 mm, conform cerințelor materialului selectat.

Fig. 3. Structura dentară preparată înainte de sigilarea imediată a dentinei.

Fig. 4. IDS: Aplicarea adezivului universal.

Fig. 5. IDS: Fotopolimerizarea stratului adeziv.

Fig. 6. Strat subțire de compozit fluid aplicat pe preparație.

Fig. 7. Realizarea conturului, …

Fig. 8. … rotunjirea marginilor ascuțite …

Fig. 9. … și lustruirea suprafeței sigilate cu instrumente fine.

Fig. 10. Preparația sigilată, gata pentru amprentare.

DE LA SCANARE LA PROBĂ

După scanarea digitală cu scanerul intraoral Primescan™ (Dentsply Sirona), medicul stomatolog Daniele Rondoni a realizat restaurarea (Fig. 11 și 12). Protocolul de cimentare implică o fază inițială de probă pentru a evalua adaptarea marginală a overlay și a zonelor de contact. Verificarea ocluziei în această etapă ar putea fi riscantă, deoarece poate duce la fracturarea restaurării în cazul unor contacte premature puternice. După probă (când aceasta este efectuată fără digă), restaurarea poate fi contaminată cu sânge, salivă sau gel de glicerină utilizat pentru evaluarea adaptării și esteticii. Prin urmare, este necesară curățarea restaurării înainte de a continua cu fazele adezive. Utilizarea unei bulete de bumbac îmbibată în alcool este o opțiune, dar o soluţie de curățare precum KATANA™ Cleaner poate fi chiar mai bună, deoarece curăță chimic restaurarea și elimină contaminarea.

Fig. 11. Overaly ceramic hibrid pe modelul printat.

Fig. 12. Overlay.

CONDIȚIONAREA DINTELULUI ȘI A RESTAURĂRII

Ulterior, restaurarea a fost sablată (conform recomandărilor pentru majoritatea ceramicilor hibride) cu oxid de aluminiu de 50 μm folosind AquaCare (Akura Medical) (Fig. 13), apoi imersată în apă distilată într-o baie cu ultrasunete timp de 5 minute. Între timp, zona respectivă a fost izolată cu o digă de cauciuc, bontul a fost sablat la fel ca și suprafața internă a overlay și s-a aplicat un sistem de gravare cu acid fosforic (Ultra Etch, Ultradent) pe smalț, s-a spălat și s-a uscat (Fig. 14-17). Restaurarea a fost ulterior condiționată cu un silan care conține 10-MDP (CLEARFIL™ Ceramic Primer Plus, Kuraray Noritake Dental Inc.) conform instrucțiunilor producătorului (Fig. 18). A urmat aplicarea adezivului universal (CLEARFIL™ Universal Bond Quick) pe suprafața internă a overlay și pe preparare și ambele au fost fotopolimerizate (Fig. 19 și 20). Unul dintre avantajele adezivilor universali, comparativ cu sistemele adezive în trei etape, este grosimea minimă a peliculei, care nu compromite adaptarea restaurării.

Este important să se protejeze dinții adiacenți cu benzi metalice în timpul aplicării adezivului pentru a asigura ulterior o adaptare corectă. Aceste elemente nu creează dificultăți operaționale, dar își îndeplinesc scopul: După plasarea restaurării, compozitul sau cimentul utilizat vor putea fi ușor îndepărtate de pe suprafețele meziale și distale ale dinților adiacenți, deoarece acestea nu conțin adeziv.

Fig. 13. Sablarea overlay …

Fig. 14. … și structurii dintelui.

Fig. 15. Gravarea selectivă a smalțului, …

Fig. 16. … urmată de spălare. Dinții adiacenți sunt protejați de o matrice metalică (bandă)

Fig. 17. Structura dintelui după gravarea selectivă, spălare și uscare.

Fig. 18. Aplicarea silanului.

Fig. 19. Aplicarea adezivului universal în overaly.

Fig. 20. Tratarea structurii dintelui cu adezivul universal.

CIMETAREA DEFINITIVĂ

În cazul de față, un compozit - tip pastă - încălzit (la o temperatură de 55 °C) a fost extrudat în restaurare, care a fost apoi plasată prin aplicarea unei presiuni lente și treptate (Fig. 21 și 22). Excesul de compozit a fost îndepărtat cu un scaler în zonele vestibulară și linguală și ață dentară (ex. SuperFloss®, Oral-B) în zonele interproximale. Au fost realizate mai multe etape de presiune până când nu s-a mai observat compozit la interfața dinte-restaurare.

Fig. 21. Compozitul tip pastă încălzit utilizat pentru cimentarea definitivă.

Fig. 22. Restaurare pe câmpul protetic izolat cu digă de cauciuc.

Compozitul a fost apoi fotopolimerizat timp de 30 de secunde dinspre partea vestibulară și linguală cu două lămpi de polimerizare, înainte de a aplica gel de glicerină pe margini și de a polimeriza dinspre ocluzal timp de încă un minut (Fig. 23). Dacă se acordă o atenție sporită îndepărtării excesului de compozit în timpul fazelor de cimentare, etapele ulterioare de finisare vor fi rapide și ușoare (Fig. 24-27). Finisarea și lustruirea zonelor interproximale s-au realizat cu o piesă de mână EVA și benzi de finisare Sof-Lex™ Finishing Strips (3M). Pentru finisarea zonelor vestibulare și linguale, s-a utilizat o freză diamantată în formă de flacără, cu granulație medie (diametru 14/16). În cele din urmă, marginile trebuie lustruite folosind gume de lustruit compozitul, cum ar fi TWIST™ DIA pentru compozit (Kuraray Noritake Dental Inc.). După ce a trecut anestezia locală, trebuie observată dispariția simptomelor dureroase, așa cum se observă în cazul de față. Rezultatul tratamentului este prezentat în Figurile 28 și 29.

Fig. 23. Fotopolimerizare printr-un strat de gel de glicerină care blochează oxigenul.

Fig. 24. Finisarea marginilor vestibulare și linguale cu o freză diamantată în formă de flacără, cu granulație medie.

Fig. 25. Finisarea zonelor interproximale cu piesă de mână EVA (granulație fină).

Fig. 26. Verificarea contactelor ocluzale

Fig. 27. Lustruirea ocluzală.

SITUAȚIA FINALĂ

Fig. 28. Rezultatul tratamentului – vedere vestibulară.

Fig. 29. Rezultatul tratamentului – vedere ocluzală.

CONCLUZIE

Pentru dinții posteriori restaurați cu amalgam și cu un nivel semnificativ de distrugere, înlocuirea restaurării cu overlay ceramice hibride poate fi o opțiune excelentă. Proprietățile mecanice ale materialului sunt de obicei superioare celor ale compozitelor stratificate, procesarea este posibilă în cabinet sau în laborator și relativ rapidă (nu necesită ardere), în timp ce procedura de cimentare este similară cu cea folosită în restaurările din vitroceramică - cu diferența majoră de sablare în loc de gravare a suprafeței interne a restaurării. Unul dintre cele mai importante beneficii ale ceramicii hibride față de vitroceramică este însă posibilitatea de a modifica restaurarea oricând se dorește. Cavitățile de acces endodontic sunt ușor de realizat și închis cu compozit, punctele de contact sunt adaptate rapid, iar suprafața este lustruită sau relustruită foarte repede. Mai mult, proprietățile de uzură sunt similare cu cele ale structurii dentare, iar pacienții sunt mulțumiți de senzația naturală. Proprietățile estetice sunt, de asemenea, destul de impresionante.