Wymiana wypełnień amalgamatowych: dlaczego i kiedy ceramika hybrydowa stanowi doskonałe rozwiązanie
Przypadek przedstawiony przez dr Enzo Attanasio
Wybór materiału odbudowującego stanowi kluczowy etap w protetyce stomatologicznej. Ceramiki hybrydowe charakteryzują się szeregiem właściwości, które doskonale sprawdzają się w różnych sytuacjach terapeutycznych, zarówno w przypadku zębów żywych, jak i zębów poddanych leczeniu endodontycznemu. Na przykładzie przypadku klinicznego w niniejszym artykule omówione będą zalety stosowania ceramiki hybrydowej w sytuacji wystąpienia zespołu pękniętego zęba.
SYTUACJA POCZĄTKOWA
W tym przypadku opisywanym zębem był drugi przedtrzonowiec dolny prawy (ząb 45 według klasyfikacji FDI) z dawnym wypełnieniem amalgamatowym (ryc. 1 i 2). Pacjent odczuwał ból podczas gryzienia (zwłaszcza w momencie zwalniania nacisku). W badaniu klinicznym widoczne były poziome i pionowe linie pęknięć. Ząb był żywy i nie wykazywał żadnych oznak patologii miazgi. Podjęto decyzję o usunięciu wypełnienia amalgamatowego i odbudowie zęba za pomocą nakładki wykonanej z ceramiki hybrydowej KATANA™ AVENCIA™ Block. Były dwa główne powody tej decyzji. Po pierwsze, gdyby leczenie kanałowe okazało się konieczne w przyszłości, hybrydowy materiał ceramiczny ułatwiłby opracowanie ubytku do dostępu endodontycznego (w porównaniu z jakimkolwiek innym materiałem ceramicznym), a następnie odbudowę za pomocą kompozytowego materiału wypełniającego. Po drugie, ceramiki hybrydowe charakteryzują się większą wytrzymałością i lepszymi właściwościami mechanicznymi w porównaniu z kompozytowymi materiałami wypełniającymi stosowanymi w technice nakładania warstwowego.
Ryc. 1. Sytuacja początkowa: widok od strony zgryzowej.
Ryc. 2. Sytuacja początkowa: widok od strony policzkowej.
OPRACOWANIE I NATYCHMIASTOWE USZCZELNIENIE ZĘBINY
W celu usunięcia wypełnienia amalgamatowego oraz osłabionej otaczającej struktury zęba zredukowano powierzchnię okluzyjną zęba o około 2 mm. Aby uzyskać płynne przejście kolorystyczne między zębem a uzupełnieniem, zarys preparacji wykonano na poziomie skrzynek międzyzębowych ze ścięciem w kierunku przedsionkowym (ryc. 3). Następnie przeprowadzono zabieg natychmiastowego uszczelnienia zębiny (ang. Immediate Dentinal Sealing, IDS) (ryc. 4‑10). Technika ta obejmuje zastosowanie uniwersalnego materiału adhezyjnego, takiego jak CLEARFIL™ Universal Bond Quick, który nakłada się na preparację bez uprzedniego wytrawiania szkliwa brzeżnego. W drugim kroku nakłada się płynny kompozyt o wysokim stopniu wypełnienia. W tym przypadku jako materiał wybrano CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Super Low, nałożony warstwą o grubości zaledwie 0,5 mm. Opracowanie wygładzono za pomocą instrumentów ultradźwiękowych: końcówek dźwiękowych Sonic tips SFM7 i SFD7 (Komet Dental) do wygładzania skrzynek; SFD1F i SFM1F (Komet Dental) do brzegów i stopni. Ostre krawędzie zaokrąglono krążkami ściernymi, a następnie wypolerowano polerkami o drobnym uziarnieniu. Kluczowe jest, aby pozostała grubość okluzyjna (przestrzeń protetyczna) wynosiła 1,5 mm, zgodnie z wymaganiami wybranego materiału.
Ryc. 3. Opracowana struktura zęba przed natychmiastowym uszczelnieniem zębiny.
Ryc. 4. IDS: aplikacja uniwersalnego materiału adhezyjnego.
Ryc. 5. IDS: polimeryzacja światłem warstwy adhezyjnej.
Ryc. 6. Naniesienie cienkiej warstwy płynnego kompozytu na preparację.
Ryc. 7. Konturowanie, …
Ryc. 8. … zaokrąglanie ostrych krawędzi …
Ryc. 9. … i polerowanie uszczelnionej powierzchni odpowiednimi instrumentami.
Ryc. 10. Uszczelniona preparacja zęba gotowa do pobrania wycisku.
OD SKANOWANIA DO PRZYMIARKI
Po skanowaniu cyfrowym za pomocą skanera wewnątrzustnego Primescan™ (Dentsply Sirona) technik dentystyczny Daniele Rondoniego wykonał uzupełnienie protetyczne (ryc. 11 i 12). Proces cementowania obejmuje wstępną fazę przymiarki w celu oceny szczelności brzeżnej nakładki (overlay) oraz punktów stycznych. Sprawdzanie okluzji na tym etapie mogłoby być ryzykowne, ponieważ może doprowadzić do złamania uzupełnienia w przypadku wystąpienia nadmiernych przedwczesnych kontaktów zwarciowych. Po przymiarce (w przypadku przeprowadzenia jej bez koferdamu) uzupełnienie może ulec zanieczyszczeniu krwią, śliną lub żelem glicerynowym używanym do oceny dopasowania i estetyki. Dlatego konieczne jest oczyszczenie uzupełnienia przed przystąpieniem do etapów procedury adhezyjnej. Zastosowanie wacika nasączonego alkoholem jest jedną z opcji, jednak środek czyszczący, taki jak KATANA™ Cleaner, może być jeszcze lepszym rozwiązaniem, ponieważ czyści uzupełnienie chemicznie i eliminuje zanieczyszczenia.
Ryc. 11. Nakładka z ceramiki hybrydowej na wydrukowanym modelu.
Ryc. 12. Oddzielna nakładka.
KONDYCJONOWANIE ZĘBA I UZUPEŁNIENIA PROTETYCZNEGO
Następnie uzupełnienie poddano piaskowaniu (zgodnie z zaleceniami dotyczącymi większości hybrydowych materiałów ceramicznych) tlenkiem glinu o wielkości cząstek 50 μm przy użyciu urządzenia AquaCare (Akura Medical) (ryc. 13), a następnie zanurzono je w wodzie destylowanej w kąpieli ultradźwiękowej na 5 minut. W międzyczasie na całym sekstancie umieszczono koferdam, nadbudowę poddano piaskowaniu, podobnie jak wgłębienie nakładki, a następnie na szkliwo nałożono wytrawiacz na bazie kwasu fosforowego (Ultra Etch, Ultradent), po czym środek ten spłukano, a obszar osuszono (ryc. 14‑17). Czyste uzupełnienie poddano następnie kondycjonowaniu silanem zawierającym 10-MDP (CLEARFIL™ Ceramic Primer Plus, Kuraray Noritake Dental Inc.) zgodnie z instrukcją producenta (ryc. 18). Następnie nałożono uniwersalny materiał adhezyjny (CLEARFIL™ Universal Bond Quick) na wgłębienia nakładki oraz na preparację, a następnie przeprowadzono utwardzanie światłem w obu miejscach (ryc. 19 i 20). Jedną z zalet uniwersalnych materiałów adhezyjnych w porównaniu z trzystopniowymi systemami adhezyjnymi jest ich minimalna grubość warstwy, która nie wpływa negatywnie na dopasowanie uzupełnienia.
Ważne jest, aby podczas etapów procedury adhezyjnej zabezpieczyć sąsiednie zęby metalowymi paskami formówkowymi, co zapewni prawidłowe dopasowanie. Elementy te nie powodują trudności podczas zabiegu, lecz spełniają swoje zadanie: po osadzeniu uzupełnienia kompozyt lub cement użyty do jego osadzenia będzie można łatwo usunąć z powierzchni mezjalnych i dystalnych sąsiednich zębów, ponieważ nie zawierają one materiału adhezyjnego.
Ryc. 13. Piaskowanie nakładki …
Ryc. 14. … i struktury zęba.
Ryc. 15. Wytrawianie selektywne szkliwa, …
Ryc. 16. … a następnie dokładne spłukanie. Sąsiednie zęby są zabezpieczone metalowym paskiem formówkowym.
Ryc. 17. Struktura zęba po selektywnym wytrawieniu, przepłukaniu i wysuszeniu.
Ryc. 18. Aplikacja silanu.
Ryc. 19. Aplikacja uniwersalnego materiału adhezyjnego do nakładki.
Ryc. 20. Aplikacja uniwersalnego materiału adhezyjnego na strukturę zęba.
OSTATECZNE OSADZENIE
W tym przypadku podgrzaną pastę kompozytową (o temperaturze 55°C) wtłoczono do uzupełnienia, które następnie umieszczono poprzez wywieranie powolnego, stopniowego i silnego nacisku (ryc. 21 i 22). Nadmiar kompozytu usunięto za pomocą skalera w obszarach policzkowych i językowych oraz za pomocą nici dentystycznej (np. SuperFloss®, Oral-B) w obszarach międzyzębowych. Przeprowadzono kilka faz zwiększania ciśnienia, aż na styku zęba z uzupełnieniem nie stwierdzono już obecności materiału kompozytowego.
Ryc. 21. Podgrzana pasta kompozytowa użyta do ostatecznego osadzenia.
Ryc. 22. Uzupełnienie osadzone przy izolacji koferdamem.
Następnie kompozyt poddano polimeryzacji przez 30 sekund od strony policzkowej i językowej przy użyciu dwóch lamp polimeryzacyjnych, po czym na krawędzie nałożono żel glicerynowy i przeprowadzono polimeryzację od strony okluzyjnej przez kolejną minutę (ryc. 23). Jeśli podczas etapów nakładania poświęci się odpowiednią uwagę usunięciu nadmiaru kompozytu, kolejne etapy wykańczania będą przebiegały szybko i sprawnie (ryc. 24‑27). Wykończenie i wypolerowanie obszarów międzyzębowych przeprowadzono za pomocą końcówki EVA oraz pasków wykończeniowych 3M™ Sof-Lex™ Finishing Strips (3M). Do wykończenia powierzchni policzkowej i językowej zastosowano wiertło diamentowe o średniej ziarnistości w kształcie płomienia (średnica 14/16). Na koniec krawędzie należy wypolerować przy użyciu środków do polerowania kompozytów, takich jak TWIST™ DIA for Composite (Kuraray Noritake Dental Inc.). Po ustąpieniu działania znieczulenia miejscowego powinno wystąpić ustąpienie objawów bólowych, tak jak miało to miejsce w tym przypadku. Wyniki leczenia przedstawiono na ryc. 28 i 29.
Ryc. 23. Utwardzanie światłem przez warstwę żelu glicerynowego blokującego dostęp tlenu.
Ryc. 24. Wykończenie krawędzi policzkowej i językowej za pomocą wiertła diamentowego o średniej ziarnistości w kształcie płomienia.
Ryc. 25. Wykończenie obszarów międzyzębowych za pomocą końcówki EVA (drobnoziarnistej).
Ryc. 26. Sprawdzanie kontaktów okluzyjnych.
Ryc. 27. Polerowanie powierzchni zgryzowej.
SYTUACJA KOŃCOWA
Ryc. 28. Wynik leczenia – widok od strony policzkowej.
Ryc. 29. Wynik leczenia – widok od strony zgryzowej.
WNIOSEK
W przypadku zębów bocznych z wypełnieniami amalgamatowymi, charakteryzujących się znacznym stopniem zniszczenia, doskonałym rozwiązaniem może być wymiana uzupełnień na nakładki z ceramiki hybrydowej. Właściwości mechaniczne tego materiału są zazwyczaj lepsze niż w przypadku kompozytów warstwowych, obróbka jest możliwa bezpośrednio w gabinecie lub w laboratorium i przebiega stosunkowo szybko (nie wymaga wypalania), natomiast procedura klinicznego osadzania jest podobna do tej stosowanej w przypadku ceramiki szklanej, z tą zasadniczą różnicą, że w tym przypadku stosuje się piaskowanie zamiast wytrawiania wgłębienia uzupełnienia. Jedną z najważniejszych zalet ceramiki hybrydowej w porównaniu z ceramiką szklaną jest jednak możliwość modyfikacji uzupełnienia w dowolnym momencie. Dostępy endodontyczne można łatwo opracować i zamknąć kompozytem, punkty styczne szybko skorygować, a powierzchnię poleruje się lub ponownie poleruje w mgnieniu oka. Ponadto właściwości zużycia są zbliżone do właściwości struktury zęba, a pacjenci są zadowoleni z ich naturalnego wyglądu i odczucia. Właściwości estetyczne również są imponujące.
Dentysta:
ENZO ATTANASIO
Enzo Attanasio ukończył studia na kierunku stomatologia i protetyka stomatologiczna na Uniwersytecie Magna Graecia w Catanzaro w 2008 roku. W 2009 roku kontynuował specjalizację w zakresie zastosowania lasera i nowych technologii w leczeniu tkanek jamy ustnej i okolic ust na Uniwersytecie we Florencji. W tym samym roku uczestniczył również w kursie z zakresu endodoncji klinicznej, prowadzonym przez prof. Arnaldo Castellucciego w Centrum Szkoleniowym Mikroendodoncji we Florencji, gdzie w 2012 roku ukończył szkolenie z zakresu mikroendodoncji chirurgicznej. W 2017 roku uczestniczył w kursie poświęconym bezpośrednim i pośrednim uzupełnieniom adhezyjnym w centrum szkoleniowym „Think Adhesive” prof. Riccardo Beccianiego we Florencji, gdzie później został wykładowcą. Obecnie dr Attanasio, będący członkiem włoskiego stowarzyszenia AIC i prowadzący praktykę w Lamezia Terme we Włoszech, zajmuje się przede wszystkim endodoncją oraz estetyczną stomatologią zachowawczą.
- 22 lip 2026
