Clinical Cases and Chairside

Licówki kompozytowe. Łatwość nanoszenia poprawek i korekt.

Przypadek kliniczny dr. Onura Alpa Yünüka

Piękne zęby, biały nieskazitelny uśmiech: spełnianie estetycznych oczekiwań pacjentów, którzy zgłaszają się w celu wykonania licówek, bywa wyzwaniem. Niektórzy pacjenci dokładnie wiedzą jak chcieliby aby wyglądały ich zęby, podczas gdy inni mają trudność z wyrażeniem swoich oczekiwań. W tym przypadku ważny jest odpowiedni wybór metody leczenia, która umożliwi modyfikacje - albo w formie rozbudowanej fazy planowania leczenia włącznie z cyfrowym planowaniem uśmiechu (DSD - digital smile design), albo za pomocą odbudów kompozytowych, które z łatwością można korygować wewnątrzustnie.

Właśnie to drugie rozwiązanie wybraliśmy dla młodej pacjentki, która zgłosiła się do naszej kliniki niezadowolona z wyglądu licówek kompozytowych, jakie miała na górnych siekaczach (ryc.1-4). Podczas badania okazało się, że obecne odbudowy na siekaczach i kłach szczęki miały nieregularną, szorstką powierzchnię, przebarwione pobrzeża i ukruszenia kompozytu. W związku z tym zaplanowano usunięcie odbudów z przednich zębów oraz przywrócenie optymalnej estetyki i funkcji za pomocą nowych licówek bezpośrednich (zęby od 13 do 23 wg FDI). Pacjentka zasugerowała, że chciałaby, aby nadać jej zębom więcej indywidualności i charakteryzacji oraz aby jej uśmiech był jaśniejszy niż obecnie.

Ryc. 1. Licówki kompozytowe na siekaczach szczęki z niedoskonałościami estetycznymi i funkcjonalnymi.

Ryc. 2. Widok od strony brzegów siecznych na zęby przednie szczęki z widocznymi uszkodzeniami licówek kompozytowych

Ryc. 3. Widok od strony bocznej przedstawiający nierówności na powierzchniach licówek.

Ryc. 4. Widok od strony bocznej przedstawiający duży fragment ukruszonej licówki.

WYMIANA LICÓWEK KOMPOZYTOWYCH

Aby odtworzyć unikatowe przezierności naturalnych zębów pacjentki i spełnić jej oczekiwania estetyczne, zaplanowano wykorzystanie polichromatycznej techniki warstwowej oraz techniki dwuwarstwowej. Pozwoliłoby to na uzyskanie odpowiedniej gry przezierności w obszarze zębów przednich.

Na etapie doboru koloru, zastosowano technikę oceny koloru podwójnej warstwy (Bilaminar Shade Assessment Technique - BSAT), która opiera się na ocenie połączonych odcieni kompozytów szkliwnych i zębinowych. W tej technice na niepokrytą systemem wiążącym powierzchnię zęba, nakładano warstwę materiału zębinowego w kolorze, jaki chciano uzyskać, a następnie warstwę materiału szkliwnego, aby po polimeryzacji ocenić uzyskany kolor tworzony łącznie przez obie warstwy materiału kompozytowego. W ten sposób jeszcze przed rozpoczęciem leczenia oceniono, czy z naturalnymi tkankami zęba będzie harmonizowało połączenie kolorystyczne warstw wybranych kompozytów, a nie tylko poszczególne odcienie zastosowanych materiałów. Zdjęcia wykonano aparatem wyposażonym w filtr polaryzacyjny (ryc. 5). Następnie zdjęto retainer z powierzchni podniebiennej zębów oraz stare licówki kompozytowe. Aby zachować jak najwięcej zdrowej tkanki zęba, zabieg przeprowadzono w powiększeniu i oświetleniu światłem niebieskim. Użyto wierteł diamentowych z czerwonym i żółtym nasypem oraz wierteł z węglika wolframu.
Rycina 6 przedstawia uzyskany rezultat.

Ryc. 5. Dobór koloru - zdjęcie wykonane z filtrem polaryzacyjnym, który eliminuje odbicie światła.

Ryc. 6. Zęby po usunięciu starych licówek kompozytowych

Zęby odizolowano koferdamem, który zamocowano nicią dentystyczną w okolicy szyjek zębowych. Następnie rozpoczęto odbudowę zębów. Po wytrawieniu szkliwa i nałożeniu samotrawiącego systemu wiążącego (CLEARFIL™ SE Bond 2, Kuraray Noritake Dental Inc.) zastosowano materiał kompozytowy CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium (Kuraray Noritake Dental Inc.): zrąb zębinowy z wyraźnymi mamelonami wymodelowano z materiału w odcieniu A1D. Brzegi sieczne i mamelony podkreślono punktowo białym podbarwiaczem. Aby uzyskać efekt opalizujący, nałożono cienką warstwę materiału przeziernego w odcieniu niebieskim, a pozostałą część odbudowano odcieniem szkliwnym WE. Ponieważ retencja ortodontyczna została usunięta, wykonano przezroczystą nakładkę i wydano pacjentce, aby używała jej do czasu kolejnej wizyty.

Ryc. 7. Izolacja koferdamem podczas odbudowy siekaczy bocznych i kłów.

Ryc. 8. Przedsionkowa warstwa szkliwa nałożona na zęby.

Ryc. 9. Kształt i odcień odbudów wykonany zgodnie z oczekiwaniami pacjentki.

Po opracowaniu i wypolerowaniu za pomocą gumek Twist DIA, pacjentka została zwolniona do domu i umówiono kolejną wizytę w celu reewaluacji pracy i ostatecznych korekt.

Na wizycie kontrolnej pacjentka poprosiła nas o niewielkie zmniejszenie przezierności i jasności siekaczy górnych oraz zmianę kształtu wszystkich odbudowanych zębów: poprosiła o dłuższe siekacze centralne górne z łagodniejszymi, bardziej zaokrąglonymi kątami i gładszym konturem siekaczy. Ponownie założono koferdam. Następnie za pomocą wierteł diamentowych z czerwonym i żółtym paskiem częściowo zdjęto powierzchnie przedsionkowe wypełnień kompozytowych na siekaczach górnych. Aby schropowacić powierzchnię i przygotować optymalne połączenie mikromechaniczne. Powierzchnia kompozytu została dodatkowo wypiaskowana tlenkiem glinu o wielkości cząsteczek 50 μm. Kolejno zgodnie z protokołem adhezyjnym zastosowano wytrawiacz (kwas ortofosforowy), silan i CLEARFIL™ SE Bond 2. Następnie odbudowy skorygowano poprzez wydłużenie, modyfikację koloru za pomocą CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium w odcieniach A1D i A1E oraz poprawę konturów anatomicznych (ryc. 10 i 11).

Ryc. 10. Modyfikacja wykonanych licówek na siekaczach centralnych.

Ryc. 11. Zmiana uśmiechu z widocznymi bardziej regularnymi kształtami i konturami jak również z bardziej naturalnym kolorem zębów.

Podczas ostatniej wizyty pacjentka wyraziła zadowolenie ze swojego nowego uśmiechu. Powierzchnie licówek zostały ponownie wypolerowane, założono nowy retainer i wykonano końcowe zdjęcia (ryc. 12–16).

Ryc. 12. Ostateczny efekt leczenia - widok z przodu.

Ryc. 13. Ostateczny efekt leczenia – widok od strony okluzyjnej.

Ryc. 14. Ostateczny efekt leczenia – widok z boku.

Ryc. 15. Ostateczny efekt leczenia – uśmiech pacjentki.

Ryc. 16. Szczegółowy widok wewnętrznej struktury koloru - uwidoczniony dzięki zastosowaniu filtra polaryzacyjnego.

WNIOSKI

Rozmowa z pacjentami o każdym szczególe leczenia oraz uważne wysłuchanie ich pomysłów, oczekiwań i wymagań nie zawsze chroni nas przed korektami – po prostu dlatego, że pacjenci muszą zobaczyć, co dostaną, aby móc ocenić, czy im się to podoba. Na szczęście dobór odpowiednich materiałów i technik pozwala lekarzom dentystom tworzyć nowe uśmiechy, które można modyfikować bez szkody dla zdrowych tkanek zęba, dzięki czemu zadowolenie nawet najbardziej wymagających pacjentów nie stanowi już wyzwania.