Clinical Cases and Chairside

PROTOCOL DE LUCRU COMPLET ADEZIV CU PANAVIA Veneer LC

Dr. Wiktor Pietraszewski, BSC(HONS) DMD

Conform experienței personale, cimentarea fațetelor ceramice este una dintre cele mai stresante și sensibile proceduri din stomatologia restauratoare. Acest lucru nu este doar din cauza marjei minime de eroare, ci și a standardelor estetice ridicate care trebuie îndeplinite pentru a obține un rezultat care să mulțumească atât medicul, cât și pacientul. Protocoalele moderne pun accentul pe prepararea conservatoare, ideal rămânând în întregime în smalț sau, cel puțin, minimizând extinderea în dentină. Este esențial să se înțeleagă că atât designul preparării cât și extinderea nu ar trebui planificate separat. Mai degrabă acestea trebuie planificate, cu atenție, printr-o comunicare și colaborare serioasă între medic și tehnician, asigurându-se că rezultatul final respectă principiile biologice și oferă predictibilitate estetică.

CAZUL

Cazul care va fi discutat astăzi este destul de unic prin faptul că a apărut pe neașteptate, fără luxul etapelor tipice de planificare prealabilă cum ar fi un model diagnostic și o machetă. Acestea au fost omise din cauza constrângerilor de timp și buget din partea pacientei - o realitate cu care mulți medici se pot identifica. Rațiunea din spatele acestei abordări va deveni mai clară pe măsură ce vom avansa în acest caz. Pacienta este o pensionară în vârstă de 70 de ani, pe care o tratez de câțiva ani. Tratamentul de până acum s-a concentrat pe stabilizarea și îmbunătățirea treptată a restaurărilor posterioare, cu scopul pe termen lung de a aborda zona anterioară pentru a îmbunătăți atât funcționalitatea, cât și estetica.

În zilele noastre, considerațiile financiare reprezintă adesea o barieră semnificativă pentru ca pacienții să accepte planuri complete de tratament încă de la început. În consecință, comunicarea eficientă și planificarea tratamentului în etape devin instrumente esențiale în câștigarea încrederii pacientului și a angajamentului pe termen lung. Această consultație a fost de fapt o urgență, pacienta prezentându-se cu o fațetă de ceramică fracturată pe incisivul central stâng maxilar - dintele 2.1 conform notației FDI (Fig. 1). Din fericire, datorită abordării etapizate, deja existente, a tratamentului său, am fost într-o poziție favorabilă pentru a trece la o fază de restaurare estetică cu o ezitare sau o reticență minimă din partea pacientei.

Figura 1: Situație inițială - urgență: Fațetă ceramică existentă ciobită

Figura 2: Planul - Design digital al zâmbetului - 4 fațete din ceramică - 4 restaurări directe din compozit

PLANUL

După discuții atente, s-a decis îndepărtarea șiînlocuirea celor patru fațete existente din ceramică și înlocuirea celor patru restaurări compozite, modificate de culoare, de clasa V, existente cu niște restaurări directe, noi, din compozit (Fig. 2). Toți cei implicați au fost mulțumiți de plan și au considerat că acesta va îndeplini în mod adecvat așteptările estetice ale pacientei și chiar le va depăși.La consultația de urgență, timpul a fost atât de limitatîncât doar restaurarea temporară cu compozit direct a fisurii a fost fezabilă. Timpul a fost un factor importantpentru viitor: pacienta dorea să continue și să finalizeze tratamentul cât mai curând posibil.

Principalele caracteristici ale planului Digital Smile Design (Design digital al zâmbetului - DSD)

1. Alungire - incisivi centrali - margini incizale pentru a se alinia la lungimea vârfurilor caninilor
2. Zenit gingival egal
3. Mascarea defectelor cervicale

PREGĂTIRE, SCANARE ȘI TEMPORIZARE

Primul pas a implicat reconstrucția dinților folosind un compozit fluid pentru a crea un mock-up direct brut (machetă directă) - Fig. 3; ghidată după planul DSD (Fig. 2). Această machetă a oferit un prototip vizual și funcțional, amprentându-se apoi pentru a facilita realizarea restaurărilor temporare intermediare pentru faza provizorie a tratamentului.

Prepararea dinților a fost realizată folosind izolarea cu OptraGate. Fațetele existente au fost mai întâi îndepărtate folosind freze diamantate, cu granulație mare, la viteză mare. Odată ce cea mai mare parte a materialului vechi a fost îndepărtată, retracția gingivală a fost realizată folosind un fir de retracție, permițând o vizibilitate și un acces îmbunătățite. Preparările au fost apoi finisate cu freze diamantate, cu granulație mai mică, la o viteză redusă pentru a asigura precizia și de asemenea, siguranța țesuturilor. Obiectivele principale ale fazei de pregătire au fost stabilirea unor zenituri gingivale armonioase și acoperirea adecvată a defectelor cervicale care erau evidente la restaurările anterioare (Fig. 4 și 5).

Figura 3: Mock-up realizat din compozit fluid.

Figura 4: Restaurări compozite clasa a V-a înlocuite pe dinții 1.3, 2.3, 2.4 și 2.5.

Figura 5: Situația după prepararea incisivilor maxilari.

CIMENTURI

În mod tradițional, fațetele ceramice au fost cimentate cu succes folosind o gamă vastă de rășini de cimentare diferite, disponibile pe piață.

Recent, a apărut o tendință către utilizarea rășinii fluide sau a compozitului încălzit pentru cimentarea restaurărilor ceramice. La fel ca abordarea menționată mai sus, această opțiune este viabilă și susținută de literatura de specialitate. Beneficiile utilizării rășinii fluide sau a unei rășini compozite de tip pastă, încălzită, au fost documentate pe scară largă. Probabil cel mai mare avantaj al acestei abordări provine din faptul că utilizatorul este deja familiarizat cu nuanțele materialului folosit pentru cimentare. Culorile compozitelor sunt adesea specificate folosind sistemul VITA clasic A1 - D4, cu care medicii stomatologi tind să fie mai obișnuiți decât cu descrierile de nuanțe utilizate pentru cimenturile rășinice, cum ar fi Warm, Light, Neutral și altele asemenea.

Unele sisteme de cimentare rășinică oferă paste de probă corespunzătoare nuanțelor cimentului pentru a depăși acest obstacol și pentru a permite o evaluare precisă a culorii în timpul probei pentru a facilita selectarea celei mai bune nuanțe disponibile de ciment. PANAVIA™ Veneer LC este un exemplu popular, deoarece se potrivește cu nuanțele pastelor de testare PANAVIA™ V5 (Fig. 6).

Figura 6: PANAVIA™ V5 Pastă de testare universală (A2)

Utilizarea unei nuanțe de ciment care se potrivește cu aspectul final dorit este crucială atunci când se cimentează fațete ceramice, deoarece afectează decisiv atât estetica imediată, cât și pe termen lung. Acest lucru este deosebit de important datorită proprietăților de difuzie a luminii ale materialelor ceramice, cum ar fi IPS e.max CAD sau IPS e.max Press (Ivoclar Vivadent).
Restaurările pot avea o grosime de până la 0,3 mm în cazurile minim invazive. Cu cât restaurarea este mai subțire, cu atât materialul este mai translucid și cu atât aspectul cimentului va influența mai mult rezultatul final.

Desigur, nuanța dintelui preparat influențează substanțial alegerea nuanței cimentului, precum și deciziile privind grosimea finală a restaurării (și, prin urmare, adâncimea preparării) și transluciditatea ceramicii selectată (IPS e.max, de ex. este disponibil în trei niveluri de transluciditate - LT [Light - Deschis], MT [Mediu] și HT [High - Înalt]; Fig. 7). Când bonturile sunt închise la culoare și se dorește un aspect alb, strălucitor pentru restaurările finale, este înțelept să se utilizeze o ceramică cu transluciditate mai mică. De aceea, este atât de important să se facă o fotografie a dinților preparați și să se trimită la tehnician. În cazul de față, structura dintelui preparat
a apărut destul de închisă în treimea incizială, astfel încât a fost selectată varianta de transluciditate medie a IPS e.max CAD în nuanța determinată A1, care ar permite o grosime minimă și un rezultat natural.

Figura 7: Poză supraexpusă utilizată pentru a demonstra proprietățile translucide ale fațetelor ceramice.

PANAVIA™ Veneer LC

Este un ciment rășinic fotopolimerizabil. Prin urmare, este indicat pentru restaurări ceramice și compozite cu o grosime mai mică de 2 mm. Este disponibil în patru nuanțe - Clear, White, Universal (A2) și Brown (Fig. 8) - cu paste PANAVIA™ V5 Try-In (de testare) asortate. Aceste paste facilitează simularea aspectului final al restaurărilor (Fig. 9). Sistemul de ciment este format din patru componente (Fig. 10).

Figura 8: Nuanțele PANAVIA™ Veneer LC Paste.

Figura 9: Nuanțele pastelor de testare PANAVIA™ V5.

Figura 10: Setul conține acid demineralizant - acid fosforic, pastă de cimentare pe bază de rășină, primer ceramic universal și primer dentar.

PROBĂ

La livrarea celor patru fațete din disilicat de litiu în translucența și nuanța selectate (MT A1; Fig. 11), a fost momentul pentru selectarea nuanței cimentului rășinic de testare. Deoarece se dorea un rezultat care să se potrivească în continuare cu culoarea dinților adiacenți, nuanța aleasă a fost Universal (A2). Pacientul și echipa cabinetului au fost mulțumiți de rezultatul tratamentului simulat (Fig. 12), astfel încât fațetele au fost curățate și pretratate pentru cimentarea definitivă.

Figura 11: Restaurările indirecte: Fațete ceramice din disilicat de litiu - transluciditate medie, nuanță A1.

Figura 12: Probă cu pasta de testare PANAVIA™ V5 Universal (A2).

ETAPELE CIMENTĂRII

Pentru cimentarea adezivă a fațetelor, dinții au fost izolați cu digă de cauciuc fără latex (Isodam HD cu grosime Heavy Gauge; Fig. 13a). Au fost aplicate cleme și fațetele au fost testate pentru a verifica încă o dată adaptarea (Fig. 13b și c).

Ulterior, suprafețele dentare au fost pretratate, începând cu incisivii centrali: Protejând dinții adiacenți cu o bandă metalică, suprafețele au fost mai întâi tratate folosind abraziune cu aer cu pulbere de oxid de aluminiu de 35 de microni (Fig. 14a). Odată ce suprafața a devenit rugoasă (Fig. 14b), s-a aplicat gel de gravare cu acid fosforic pe suprafața sablată timp de 15-30 de secunde (Fig. 14c). După spălarea și uscarea temeinică a suprafețelor gravate, incisivii laterali adiacenți au fost izolați cu bandă de teflon pentru a facilita curățarea excesului de ciment în timpul procedurii de cimentare adezivă (Fig. 14d).

Figura 13a:Izolare cu digă de cauciuc fără latex.

Figura 13b:Retracție suplimentară cu cleme B4 pentru probă.

Figura 13c:Proba adaptării cu clemele la locul lor pentru a asigura inserția completă a fațetelor.

Figura 14a:Abraziune cu aer cu pulbere de oxid de aluminiu de 35 microni.

Figura 14b:Rezultatul procedurii de abraziune cu aer.

Figura 14c:Gravare totală cu 37% acid fosforic.

Figura 14d:Aplicarea benzii de teflon pe incisivii laterali pentru a ușura curățarea.

Etapele propriu-zise de cimentare au inclus aplicarea PANAVIA™ V5 Tooth Primer pe structura dentară, care este puternic pe smalț și dentină (Fig. 15a), lăsarea timp de 20 de secunde și apoi uscarea cu aer cald. Suprafețele intaglio ale fațetelor au fost tratate cu acid fluorhidric timp de 20 de secunde și - după îndepărtarea completă a agentului de gravare - a fost aplicat primer - CLEARFIL™ CERAMIC PRIMER PLUS (Fig. 15b) și au fost uscate. Acum, era momentul să se aplice pasta de ciment (PANAVIA™ Veneer LC) pe suprafețele ceramice pre-tratate și să se aplice fațetele cu grijă (Fig. 15c și d). În timpul plasării, se aplică în mod ideal o presiune ușoară, dar fermă, folosind un instrument moale, cu capăt protejat, pentru a asigura o poziționare corectă. Atunci când se utilizează cimenturi rășinice fotopolimerizabile (LC), tack-curing poate fi adesea evitată: Excesul de ciment poate fi îndepărtat cu grijă înainte de polimerizare, reducând timpul de curățare. Rășina promovează o îmbinare marginală excelentă între dinte și restaurare, îmbunătățind atât integrarea estetică, cât și integrarea funcțională a fațetelor. Pentru fotopolimerizare, marginile restaurării au fost acoperite cu gel de glicerină pentru a preveni formarea unui strat de inhibare a oxigenului (Fig. 15e).

Figura 15a: Aplicare primer pe structura dintelui.

Figura 15b: Gravarea și aplicarea primer pe suprafețele intaglio ale fațetelor.

Figura 15c:Aplicarea unei fațete cu un instrument cu vârf protejat.

Figura 15d:Două fațete aplicate simultan pe incisivii centrali.

Figura 15e:Margini de restaurare acoperite cu gel de glicerină pentru o fotopolimerizare completă din toate zonele.

Fațetele incisivilor laterali au fost cimentate în mod similar; cu toate acestea, s-a folosit ață dentară în loc de cleme pentru retracția gingivală (Fig. 16a și b).

Figura 16a: Retracția gingiei pentru aplicarea fațetelor pe incisivii laterali.

Figura 16b: Ața dentară este folosită pentru o procedură fără cleme.

Procedura de aplicare secvențiată menționată mai sus - începând cu incisivii centrali și apoi trecând la laterali - este recomandată: Acest protocol oferă medicului control deplin asupra poziționării fațetelor incisivilor centrali, ceea ce este deosebit de important, deoarece poziția lor are un impact masiv asupra aspectului general al zâmbetului. Atunci când fațetele incisivilor laterali sunt cimentate primele, riscul erorilor de poziționare la incisivii centrali și al unor problemele estetice catastrofale rezultate, este crescut. Cu toate acestea, orice eroare de poziționare a fațetelor incisivilor centrali poate duce, de asemenea, la probleme precum adaptarea necorespunzătoare a fațetelor incisivilor laterali. Prin urmare, întreaga procedură trebuie efectuată cu maximă atenție și precizie.

Un protocol de polimerizare cu expunere la lumină dinspre palatinal, incizal și vestibular este crucial pentru a avea siguranța că cimentul rășinic este complet polimerizat. Figurile 17a-c prezintă fațetele pe pozițiile lor. Îndepărtarea controlată a oricărui exces rezidual a fost realizată cu ață dentară din polietilenă cu greutate moleculară ultra-înaltă (UHMWPE) (Gorilla Floss) utilizată pentru a evita deteriorarea marginilor. Pentru lustruirea finală a joncțiunii ceramică-dinte, s-au folosit gume de lustruire. Diga de cauciuc a rămas stabilă pe tot parcursul procedurii.

Rezultatul imediat al tratamentului este prezentat în Figura 18. Este complet normal ca gingiile să apară roșii și să fie ușor dureroase după cimentare. Acesta este un răspuns temporar, care ar trebui să se îmbunătățească rapid pe măsură ce țesutul începe să se vindece. Cu o rutină de igienă orală consecventă și corectă, țesuturile moi se vor recupera complet în următoarele zile. Acest lucru trebuie comunicat pacientului cu atenție după îndepărtarea izolării cu digă.

Figura 17a: Fațete incisivi laterali după poziționare și îndepărtarea excesului.

Figura 17b:Toate cele patru fațete ceramice pe poziție.

Figura 17c:Aspectul fațetelor după îndepărtarea aței dentare.

Figura 18: Aspect imediat postoperator.

Figura 19: Control după trei săptămâni.

SITUAȚIA FINALĂ

Figura 20a: Poze finale: Vedere frontală.

Figura 20b: Poze finale: Vedere laterală din stânga.

Figura 20c: Poze finale: Vedere laterală din dreapta.

Figura 20d: Poze finale: Vedere ocluzală.

CONTROL

O programare de control este crucială, deoarece permite medicilor să evalueze starea țesutului moale, care a fost complet recuperat în cazul de față după trei săptămâni (Fig. 19). Și mai important, însă, este că ne permite să verificăm cum se adaptează pacientul la noul lui zâmbet. Acesta este, de asemenea, cel mai bun moment pentru a face pozele finale (Fig. 20a-d). În această programare, este esențial să se verifice orice exces de material rămas interproximal: Acesta poate duce la inflamație cronică, ducând la roșeață persistentă și un aspect inestetic al restaurărilor finale. Prin inspecția atentă a restaurărilor dinspre suprafața ocluzală, este posibil să ne asigurăm că tot excesul este îndepărtat și că se menține sănătatea gingivală optimă.