Clinical Cases and Chairside

Uniwersalne systemy wiążące: optymalizacja procedur klinicznych

Przypadek kliniczny dr. José Ignacio Zorzin

Optymalizacja procedur klinicznych jest jednym z głównych powodów wyboru produktów uniwersalnych w stomatologii adhezyjnej. Materiały te sprawdzają się w szerokim zakresie wskazań i mogą być wykorzystywane w różnych technikach aplikacji. W porównaniu z systemami konwencjonalnymi pozwalają ograniczyć liczbę komponentów, a często również zmniejszyć liczbę etapów procedury klinicznej. Dobrym przykładem takich rozwiązań są uniwersalne systemy wiążące.

W jaki sposób uniwersalne systemy wiążące usprawniają procedury kliniczne?

Podczas polimeryzacji materiał kompozytowy ulega skurczowi objętościowemu. Użycie systemu wiążącego do połączenia materiału odtwórczego z tkankami zęba, zapobiega negatywnym skutkom tego skurczu, takim jak: powstawanie szczelin brzeżnych, mikroprzecieku i przebarwień, a także nadwrażliwości pozabiegowej oraz rozwoju próchnicy wtórnej.
Pierwszymi systemami wiążącymi dostępnymi na rynku stomatologicznym były systemy typu „wytraw i spłucz” (ang. *etch-and-rinse*), składające się zazwyczaj z trzech komponentów: wytrawiacza na bazie kwasu, primera oraz żywicy. W późniejszych generacjach łączono primer i system wiążący w jednej butelce, a także wprowadzano systemy samotrawiące (jedno- lub dwubuteleczkowe). Systemy uniwersalne (zwane również systemami wielofunkcyjnymi lub *multi-mode*) mogą być stosowane zarówno z użyciem kwasu fosforowego w celu wytrawienia, jak i bez niego.

Ryc. 1. Skurcz objętościowy materiałów kompozytowych i jego następstwa kliniczne.

Wybór techniki zależy od wskazań i sytuacji klinicznej. W większości przypadków najlepsze rezultaty uzyskuje się po selektywnym wytrawieniu szkliwa¹. Połączenie z tą tkanką jest zazwyczaj skuteczniejsze po jej kondycjonowaniu kwasem fosforowym. Z kolei rozległe wytrawienie zębiny może prowadzić do demineralizacji na głębokość większą niż zasięg penetracji systemu wiążącego, co utrudnia prawidłowe wytworzenie strefy infiltracji żywicy. W niewielkich ubytkach precyzyjne ograniczenie wytrawiacza wyłącznie do szkliwa może być trudne, wówczas jako najbardziej odpowiednią wskazuje się technikę całkowitego wytrawiania (ang. *total-etch*). Z kolei w przypadku naprawy wypełnień, pierwszym wyborem może być technika samotrawiąca, ponieważ kwas fosforowy mógłby osłabić siłę wiązania niektórych materiałów poprzez zablokowanie miejsc wiązania. Uniwersalny system wiążący pozwala dostosować technikę wytrawiania do konkretnej sytuacji bez konieczności zmiany wybranego systemu adhezyjnego.

Niezależnie od tego, czy kwas fosforowy jest nanoszony wyłącznie na szkliwo, na szkliwo i zębinę, czy też nie jest używany, zasadnicza część pracy z tym samym systemem uniwersalnym pozostaje zbliżona. Poniższy przypadek przedstawia postępowanie z wykorzystaniem CLEARFIL™ Universal Bond Quick (Kuraray Noritake Dental Inc.) w technice selektywnego wytrawiania szkliwa. Opis zawiera również informacje dotyczące mechanizmu adhezji.

Jak postępować w przypadku selektywnego wytrawiania szkliwa?

Przypadek kliniczny

Pacjent zgłosił się ze złamanym siekaczem bocznym szczęki, przynosząc ze sobą odłamany fragment zęba. Zdecydowano o adhezyjnym połączeniu fragmentu do zęba przy użyciu estetycznego kompozytu typu *flow* (płynnego).

Ryc. 2. Pacjent ze złamanym siekaczem bocznym szczęki.

Ryc. 3. Widok na ząb po złamaniu.

Ryc. 4. Pole zabiegowe odizolowane za pomocą koferdamu.

Ponieważ właściwa izolacja pola zabiegowego ułatwia pracę lekarzowi, założono koferdam, stosując technikę *split-dam*. Metoda ta sprawdza się w odcinku przednim szczęki, gdyż ryzyko zanieczyszczenia śliną od strony podniebienia jest minimalne.
Po odizolowaniu pola powierzchnie adhezyjne delikatnie schropowacono w celu odsłonięcia świeżej zębiny. Ponieważ tkanki były nieznacznie zanieczyszczone krwią, konieczne było ich dokładne oczyszczenie. Na ząb naniesiono KATANA™ Cleaner, wcierano preparat przez 10 sekund, a następnie dokładnie go spłukano.
Środek zawiera sól monomeru 10-MDP o właściwościach powierzchniowo czynnych, która ułatwia usuwanie zanieczyszczeń organicznych z podłoża. Odłamany fragment przymocowano do upychadła kulkowego za pomocą spolimeryzowanego kompozytu, po czym również oczyszczono preparatem KATANA™ Cleaner.

Ryc. 5. Oczyszczanie powierzchni zęba…

Ryc. 6. … oraz odłamanego fragmentu za pomocą KATANA™ Cleaner.

Następnie przeprowadzono selektywne wytrawianie szkliwa zęba oraz odłamanego fragmentu przez 15 sekund. W tej technice istotny jest wybór preparatu o stabilnej, niepłynącej konsystencji, która ułatwia precyzyjne ograniczenie materiału do wybranego obszaru. Takie właściwości ma K-ETCHANT Syringe (Kuraray Noritake Dental Inc.).
Obie powierzchnie dokładnie wypłukano i delikatnie osuszono. Następnie nałożono CLEARFIL™ Universal Bond Quick, wcierając preparat w podłoże. Wyniki badań wskazują, że siła i trwałość połączenia uzyskanego bezpośrednio po naniesieniu tego systemu (bez wcierania) są porównywalne z rezultatami obserwowanymi po jego intensywnym wcieraniu przez 20 sekund²˒³.
Warstwę materiału starannie osuszono łagodnym strumieniem powietrza do uzyskania bardzo cienkiej powłoki. Następnie przeprowadzono polimeryzację światłem zarówno na powierzchni zęba, jak i odłamanego fragmentu.

Ryc. 7. Selektywne wytrawianie szkliwa zęba…

Ryc. 8. … oraz odłamanego fragmentu wytrawiaczem na bazie kwasu fosforowego.

Ryc. 9. Aplikacja...

Ryc. 10. … uniwersalnego systemu wiążącego.

Ryc. 11. Polimeryzacja bardzo cienkiej warstwy systemu wiążącego na zębie…

Ryc. 12. … oraz na odłamanym fragmencie.

Co dzieje się z zębiną podczas selektywnego wytrawiania szkliwa?

Po opracowaniu powierzchni na zębinie pozostaje warstwa mazista, która zamyka ujścia kanalików zębinowych i tworzy czopy maziste. Struktury te ograniczają przepływ płynu kanalikowego oraz stanowią barierę między opracowaną powierzchnią a miazgą.
Gdy uniwersalny system wiążący jest używany na zębinie w technice self-etch, jego łagodna formuła trawiąca, o pH powyżej 2, wnika w warstwę mazistą i częściowo ją rozpuszcza. Jednocześnie preparat infiltruje oraz częściowo demineralizuje zębinę okołokanalikową. Kwaśne monomery oddziałują na hydroksyapatyt w obrębie włókien kolagenowych, rozpuszczając jony wapnia i fosforanu, co prowadzi do zwiększenia powierzchni kontaktu. Następnie zawarty w preparacie monomer 10-MDP wchodzi w reakcję z dodatnio naładowanymi jonami wapnia. To reakcja jonowa odpowiada za połączenie zębiny z metakrylanem, a tym samym za wytworzenie warstwy hybrydowej ^4,5.

W technice całkowitego wytrawiania (total-etch) za rozpuszczenie warstwy mazistej i demineralizację hydroksyapatytu odpowiada kwas fosforowy. Prowadzi to do zapadnięcia się włókien kolagenowych, które muszą zostać ponownie nawilżone przez uniwersalny system wiążący aplikowany w kolejnym etapie. Jeśli kwas wniknie głębiej w strukturę tkanek niż system wiążący jest w stanie spenetrować, to włókna kolagenowe pozostaną zapadnięte. Może to prowadzić do nadwrażliwości pozabiegowej⁶.

Podczas nanoszenia systemu wiążącego lekarz rzadko analizuje wszystkie procesy zachodzące na granicy tkanek i materiału⁷. Warto jednak pamiętać, że mechanizm adhezji jest złożony i zależy zarówno od właściwości preparatu, jak i od prawidłowego wykonania poszczególnych etapów. Z tego względu istotny jest wybór materiału o odpowiednio zbilansowanym składzie oraz ścisłe przestrzeganie protokołu zalecanego przez producenta.

Ryc. 13. Zębina po opracowaniu ubytku: warstwa mazista wraz z czopami mazistymi zamyka ujścia kanalików zębinowych, ograniczając przepływ płynu kanalikowego.

Ryc. 14. Zębina po nałożeniu uniwersalnego systemu wiążącego zawierającego monomer 10-MDP. Łagodna formuła trawiąca częściowo rozpuszcza i penetruje warstwę mazistą, jednocześnie infiltrując oraz częściowo demineralizując powierzchnię zębiny⁵.

W omawianym przypadku konieczne było połączenie odłamanego fragmentu z zębem. W tym celu na powierzchnię zęba naniesiono kompozyt CLEARFIL MAJESTY™ ES-Flow Low (w kolorze A2). Następnie odłamany fragment spozycjonowano we właściwym położeniu z pomocą indeksu silikonowego, ustabilizowano pęsetą i spolimeryzowano. Następnie wygładzono granicę połączenia oraz wypolerowano powierzchnię do uzyskania połysku.
Pacjent zgłosił się na wizytę kontrolną po półtora roku – wypełnienie było w doskonałym stanie.

Ryc. 15. Adhezyjne połączenie odłamanego fragmentu z tkankami zęba.

Ryc. 16. Efekt końcowy.

Dlaczego przestrzeganie protokołu opracowanego dla danego produktu jest tak ważne?

Uniwersalne systemy wiążące łączą w jednej butelce wiele zaawansowanych technologii. Rozwiązanie to pozwala uprościć procedury kliniczne, ale jednocześnie wymaga starannego przestrzegania zasad pracy. Podobnie jak inne specjalistyczne materiały, produkty uniwersalne powinny być używane zgodnie z protokołem określonym przez producenta.
Oczekiwane właściwości adhezyjne można uzyskać wyłącznie na odpowiednio przygotowanych i dokładnie oczyszczonych powierzchniach. Zanieczyszczenie krwią lub śliną może znacząco obniżyć siłę połączenia.
W zależności od rodzaju systemu istotne mogą być również aktywne wcieranie preparatu, prawidłowe odparowanie rozpuszczalnika strumieniem powietrza oraz właściwa polimeryzacja warstwy materiału.
Preparat należy dozować i nakładać w sposób wskazany przez producenta. Czas jego ekspozycji na powietrze powinien być ograniczony, aby zapobiec przedwczesnemu odparowaniu rozpuszczalnika lub niepożądanym reakcjom chemicznym. Przestrzeganie tych zasad pozwala wykorzystać zalety systemów uniwersalnych, takie jak sprawniejszy przebieg zabiegu, uproszczenie zarządzania materiałami w gabinecie oraz ograniczenie liczby opakowań, które mogłyby ulec przeterminowaniu przed całkowitym zużyciem.

Piśmiennictwo

1. Van Meerbeek, B.; Yoshihara, K.; Van Landuyt, K.; Yoshida, Y.; Peumans, M. From Buonocore‘s Pioneering Acid-Etch Technique to Self-Adhering Restoratives. A Status Perspective of Rapidly Advancing Dental Adhesive Technology. J Adhes Dent 2020, 22, 7-34.
2. Kuno Y, Hosaka K, Nakajima M, Ikeda M, Klein Junior CA, Foxton RM, Tagami J. Incorporation of a hydrophilic amide monomer into a one-step self-etch adhesive to increase dentin bond strength: Effect of application time. Dent Mater J. 2019 Dec 1;38(6):892-899.
3. Nagura Y, Tsujimoto A, Fischer NG, Baruth AG, Barkmeier WW, Takamizawa T, Latta MA, Miyazaki M. Effect of Reduced Universal Adhesive Application Time on Enamel Bond Fatigue and Surface Morphology. Oper Dent. 2019 Jan/Feb;44(1):42-53.
4. Fehrenbach, J., C.P. Isolan, and E.A. Münchow, Is the presence of 10-MDP associated to higher bonding performance for self-etching adhesive systems? A meta-analysis of in vitro studies. Dental Materials, 2021. 37(10): 1463-1485.
5. Van Meerbeek, B., et al., State of the art of self-etch adhesives. Dental Materials, 2011. 27(1): 17-28.
6. Pashley, D.H., et al., State of the art etchand-rinse adhesives. Dent Mater, 2011. 27(1): 1-16.
7. Vermelho, P.M., et al., Adhesion of multimode adhesives to enamel and dentin after one year of water storage. Clinical Oral Investigations, 21(5): 1707-1715.