News Feature

Technika Flowable Injection: prosta, przewidywalna i powtarzalna

Wywiad z dr Michałem Jaczewskim

Technika Flowable Injection staje się popularną techniką estetycznej odbudowy wielu zębów za pomocą płynnego kompozytu. Uznanym instruktorem tej techniki jest lek. dent. Michał Jaczewski. W 2006 roku ukończył Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu i od 2011 roku prowadzi prywatną praktykę w Legnicy. Jest założycielem Biofunkcjonalnej Szkoły Okluzji, w której prowadzi szkolenia z zakresu kompleksowego leczenia stomatologicznego i pasjonuje się estetyczną stomatologią cyfrową. Podczas Międzynarodowej Wystawy Stomatologicznej 2023 w Kolonii pokazał nam, kiedy, dlaczego i w jaki sposób stosuje technikę Flowable Injection w swoim gabinecie stomatologicznym.

Czy mógłbyś w kilku słowach opisać tę technikę?

Technika Flowable Injection jest prostym, przewidywalnym i powtarzalnym sposobem odbudowy zębów przy użyciu płynnego kompozytu. Podstawą jej zastosowania jest uprzednie przygotowanie wax-up, na bazie którego tworzony jest przezroczysty indeks silikonowy. Staje się on indywidualną formą do wstrzyknięcia płynnego kompozytu, który następnie utwardzany jest światłem. Najważniejszą zaletą jest to, że technika ta stosowana jest bez lub w niektórych przypadkach przy niewielkiej preparacji zębów. Jest to minimalnie inwazyjna technika, która może być stosowana zarówno przez początkujących, jak i doświadczonych dentystów. Stosując kompozyt o odpowiedniej opakerowości w warstwie 0,3 mm i specjalny protokół polerowania, można osiągnąć doskonałe wyniki morfologiczne i optyczne.

Kiedy zacząłeś stosować technikę Flowable Injection i jakie są jej główne wskazania?

Zacząłem stosować tę technikę w 2018 roku. Pierwotnie stworzono ją do odbudowy zębów przednich, ale obecnie jest z powodzeniem stosowana również w odcinku bocznym. Moim zdaniem jest ona szczególnie przydatna, gdy w celu poprawy uśmiechu pacjenta, potrzebna jest korekta kształtu wielu zębów, niezależnie czy pacjent jest młody czy starszy. Często taka potrzeba pojawia się po leczeniu ortodontycznym, gdy zęby są wyrównane, ale wymagają korekty do idealnego kształtu za pomocą nieinwazyjnej techniki. Techniki Flowable Injection używam także przy metamorfozach uśmiechu, do przywrócenia kształtu startym zębom czy podniesienia zwarcia przy pełnej rekonstrukcji uśmiechu. W tym ostatnim przypadku odbudowa może być tymczasowa i służyć do średnio- lub długoterminowej "jazdy próbnej". Może jednak również służyć jako ostateczna odbudowa.

Jak rozpocząć planowanie odbudowy zębów pacjenta techniką Flowable Injection?

Najważniejszym etapem mającym duży wpływ na powodzenie całej techniki jest planowanie. Składa się na nią dokumentacja, pobranie wycisku oraz wykonanie wax-up i mock-up, a także przygotowanie indeksu silikonowego. Można oczywiście pracować w tradycyjny sposób z wyciskiem silikonowym i konwencjonalnym wax-up'em, ale wykorzystanie technologii cyfrowych na tym etapie znacznie usprawnia pracę. Zwykle zaczynam od dokumentacji fotograficznej i wideo oraz cyfrowego wycisku. Potrzebne są również zapisy relacji centralnej i okluzji. Następnie tworzony jest wirtualny wax-up przy użyciu oprogramowania do cyfrowego projektowania uśmiechu. Na tym etapie ważne jest, aby wziąć pod uwagę charakterystykę twarzy pacjenta, a tu najlepiej sprawdza się koncepcja "facial flow".

Na podstawie uzyskanego projektu można pokazać pacjentowi wirtualny efekt leczenia i wspólnie go omówić. Po zatwierdzeniu projektu przez pacjenta, model z wax-up drukowany jest w dwóch wersjach: pełny model wax-up oraz tzw. "model interlip" - jeden ząb z wax-up, a sąsiadujący ząb bez. Modele te są wykorzystywane do przygotowania przezroczystych indeksów silikonowych.

Cyfrowe projektowanie uśmiechu: pacjent z poważnym starciem zębów.

Wirtualny wax-up wyświetlany w ustach pacjenta.

Modele wydrukowane na podstawie wirtualnego mock-up'u.

Przygotowany Indeks silikonowy na podstawie modelu naprzemiennego (interlip).

Kiedy i dlaczego przygotowuje się więcej niż jeden indeks silikonowy?

Szczególnie przydatna jest praca z kompletnym i naprzemiennym (częściowym) indeksem silikonowym podczas planowania odbudowy wszystkich zębów w szczęce. Rozpoczęcie pracy z indeksem naprzemiennym daje mi dodatkową stabilność i jest fundamentem precyzyjnego wyniku leczenia, szczególnie w odniesieniu do planowanej wysokości zgryzu. W żuchwie, gdzie posługiwanie się indeksem i kompozytem jest trudniejsze ze względu na obecność śliny i ruchomych tkanek miękkich, zawsze zalecam podzielenie pola roboczego na trzy sekcje - jedną przednią i dwie tylne - i pracę w nich oddzielnie.

Jak przygotować zęby i wstrzyknąć płynny kompozyt?

W większości przypadków potrzebujemy tylko schropowacić powierzchnię szkliwa przygotowując ją do procedury adhezyjnej, co jest zwykle możliwe dzięki abrazji z użyciem tlenku glinu (50 μm przy niskim ciśnieniu). Następnie szkliwo należy wytrawić kwasem fosforowym i zaaplikować uniwersalny system wiążący. W indeksie silikonowym należy wykonać otwór iniekcyjny na krawędzi siecznej. Można to łatwo zrobić za pomocą kaniuli strzykawki z płynnym kompozytem, którą należy wcisnąć w silikon od wewnętrznej strony indeksu. W odcinku bocznym przydatne może być użycie twardszego materiału i wykonanie dwóch otworów dla każdego zęba na oddzielnych guzkach - jednego do wstrzyknięcia kompozytu i jednego do odprowadzenia nadmiarów na zewnątrz. W przypadku twardego indeksu, potrzebne będzie wiertło diamentowe. Umieszczam indeks w jamie ustnej, wstrzykuję płynny kompozyt od dołu do góry, krótko utwardzam materiał światłem i usuwam indeks. Końcową polimeryzację przeprowadzam po usunięciu indeksu i nałożeniu warstwy żelu glicerynowego w celu zapobiegnięcia wytworzenia się warstwy inhibicji tlenowej. Po usunięciu nadmiaru materiału i perfekcyjnym wykończeniu proksymalnej części uzupełnienia, procedurę powtarza się dla pozostałych zębów przed wypolerowaniem uzupełnień.

Czy masz jakieś ulubione produkty do tej techniki?

W przypadku indeksu silikonowego używam EXACLEAR (GC), ponieważ jest to najbardziej przezroczysty silikon dostępny na rynku. Moim ulubionym kompozytem do techniki płynnego wstrzykiwania jest CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Low o niskiej płynności (Kuraray Noritake Dental Inc.). W moim gabinecie stomatologicznym i podczas kursów miałem okazję przetestować wiele różnych produktów. Uważam, że materiał Kuraray Noritake Dental ma kilka zalet. Jest to nowoczesny rodzaj nanokompozytu o szerokim zakresie wskazań i bogatej ofercie odcieni. Dzięki trzem płynnościom może być stosowany w wielu różnych sytuacjach klinicznych. Zacząłem go używać pięć lat temu i w przypadku techniki Flowable Injection, wariant Low jest moim pierwszym wyborem, ponieważ jest najbardziej uniwersalny, odpowiedni do zębów przednich i bocznych. Najbardziej znaczącymi zaletami, które wpłynęły na moją decyzję o jego zastosowaniu, są naturalna estetyka i doskonała polerowalność. Spektakularny efekt można osiągnąć bez specjalnych umiejętności. Jeśli chodzi o system wiążący, preferuję CLEARFIL™ Universal Bond Quick, który sprawia, że moja praca jest jeszcze łatwiejsza, szybsza i bardziej przewidywalna. Do polerowania opracowałem własny protokół.

Jak wykańczasz i polerujesz swoje uzupełnienia?

Zaczynam od pasków polerskich w obszarze proksymalnym, czasem korzystam z piły proksymalnej. Do korekty kształtu używam trzech wybranych wierteł diamentowych i z węglika spiekanego. Następnie stosuję drobnoziarniste lub bardzo drobnoziarniste krążki Sof-Lex™ (3M) do wykańczania i konturowania oraz gumki polerskie TWIST DIA™ for Composite (Kuraray Noritake Dental Inc.), które już przy niewielkim wysiłku zapewniają ładny, naturalny połysk powierzchni. Następnie używam szczotki z koziego włosia z diamentową pastą polerską (Diamond excel, FGM), a na koniec bawełnianej tarczy wraz z pastą polerską z tlenku glinu (Pasta Grigia II, anaxDENT). W ten sposób można uzyskać naprawdę lustrzane wykończenie.

Wytrawianie szkliwa za pomocą kwasu fosforowego.

Kompletny indeks silikonowy na miejscu.

Zastosowanie CLEARFIL™ Universal Bond Quick

Sytuacja bezpośrednio po wstrzyknięciu CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow (Low), utwardzeniu światłem i usunięciu indeksu silikonowego.

Regulacja proksymalna za pomocą instrumentów obrotowych.

Jakie są największe zalety stosowania techniki Flowable Injection?

Dla pacjentów i lekarzy dentystów największą zaletą jest oszczędność czasu i pieniędzy. Wielu pacjentów nie może sobie pozwolić na licówki ceramiczne i są oni niezwykle zadowoleni, że zaoferowano im wysokiej jakości alternatywę, którą można wykonać podczas jednej wizyty. Procedura nie wymaga preparacji zębów, a uzupełnienia można łatwo naprawić lub zmienić kolor, jeśli pacjent sobie tego życzy, dzięki czemu leczenie praktycznie nie wiąże się z żadnym ryzykiem. Lekarze dentyści są zwykle w stanie rozpocząć leczenie pacjentów po odbyciu jednego kursu. Choć praktyka czyni mistrza, to często pierwsze rezultaty są już imponujące. Ważne, że początkujący nie muszą też wiele inwestować - ani czasu, ani środków w nowe materiały. Oczywiście możesz zainwestować więcej czasu w procedurę wykańczania i polerowania, ale jestem pewien, że znajdziesz równowagę między wysiłkiem a rezultatem.

Zestaw przyrządów do techniki Injection Flowable.

Czy masz jakieś rekomendacje dotyczące rozpoczęcia korzystania z tej techniki?

Przede wszystkim chciałbym zachęcić wszystkich do opuszczenia swojej strefy komfortu i regularnego próbowania czegoś nowego. Dla mnie rozpoczęcie pracy z techniką Injection Flowable było prawdziwym przełomem i już nigdy nie chciałbym pracować bez niej. Przed rozpoczęciem korzystania z tej techniki zdecydowanie wybrałbym kurs, który nauczy Cię całej wiedzy teoretycznej potrzebnej do udanego pierwszego przypadku, a może nawet warsztaty praktyczne.