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Flow Injection Technique e BEST.FIT

Intervista con il Dr. Enzo Attanasio

TECNICHE DI RESTAURO DIRETTO CHE FANNO RISPARMIARE TEMPO A OGNI ODONTOIATRA

Appassionato odontoiatra, rinomato relatore e inventore della tecnica BEST.FIT: il Dr. Enzo Attanasio ha molte preziose intuizioni da condividere con il suo pubblico. Lo abbiamo incontrato per parlare con lui dei aspetti più importanti, dei consigli e dei trucchi relativi alle due tecniche.

Dr. Attanasio, potrebbe riassumere i messaggi chiave iniziando dalla Flow Injection Technique (FIT)?

Se esiste una tecnica rivoluzionaria che combina i vantaggi dell'odontoiatria protesica e restaurativa, questa è sicuramente la tecnica di iniezione fluida, nota anche come stampaggio a iniezione. Oggi abbiamo a disposizione compositi fluidi eccezionali, che sono assolutamente alla pari con quelli in pasta in termini di proprietà meccaniche e ottiche. Purtroppo, però, molti odontoiatri non conoscono ancora questi prodotti. Nella mia conferenza di qualche mese fa a IDS intitolata "Flow Injection Technique", ho voluto sottolineare il potenziale di questi materiali e della tecnica. Inoltre, il mio obiettivo è stato quello di fornire una ricetta precisa che consentisse al pubblico di riprodurla nel proprio studio dentistico già dalla settimana successiva. La mia presentazione ha coperto l'intero flusso di lavoro, dalla selezione dei casi alla produzione del wax-up e della chiave in silicone trasparente, fino all'iniezione del composito fluido stesso.

E che dire di "BEST.FIT: una tecnica ibrida per un restauro efficiente ed estetico dei denti anteriori"?

Nella conferenza sulla FIT, abbiamo esplorato i limiti e i punti di forza di questa tecnica. BEST.FIT è un'evoluzione di tale approccio che cerca di superare le criticità sia dell'iniezione fluida che delle tecniche standard di restauro diretto anteriore. Allo stesso tempo, sfrutta i punti di forza di tali tecniche, con l'obiettivo finale di mettere il clinico in grado di affrontare un restauro anteriore senza stress eccessivo.

Concentriamoci innanzitutto sulla Flow Injection Technique. Quando e perché si opta per questa tecnica?

La FIT ha gli stessi campi di applicazione delle altre tecniche di restauro diretto e indiretto. È molto adatta, ad esempio, ai pazienti giovani che desiderano un trattamento con faccette. Nell'era dei social media, con immagini onnipresenti di influencer che hanno subito trattamenti estetici dentali, i nostri figli crescono con elevate aspettative estetiche. Quando si presentano nei nostri studi dentistici e chiedono un restyling del sorriso, spesso sono troppo giovani per essere trattati con faccette in ceramica. Coloro che hanno un chiaro bisogno di un trattamento estetico sono candidati ideali per un rifacimento del sorriso con la FIT: questa tecnica è microinvasiva, produce restauri facilmente modificabili o riparabili in qualsiasi momento e consente di effettuare un trattamento con ceramica in un secondo momento. Altri gruppi target sono le persone che non possono permettersi trattamenti molto costosi con ceramica, ma che puntano all'alta qualità e all'estetica, e quelle con una dentatura gravemente usurata. Per quest'ultimo gruppo, possiamo utilizzare la tecnica per produrre mock up a medio-lungo termine che aumentano la dimensione verticale dell'occlusione. Inoltre, i restauri diretti prodotti con questa tecnica possono essere combinati con restauri in ceramica in questo gruppo target per ridurre il costo della terapia. Pertanto, la tecnica è versatile ed è molto importante che un clinico sia in grado di utilizzarla.

Qual è la differenza tra questa tecnica e la tecnica BEST.FIT da lei sviluppata?

La FIT utilizza un wax-up digitale o convenzionale per produrre una chiave in silicone trasparente che funge da guscio per l'iniezione di composito fluido. Una volta iniettato, il composito viene polimerizzato attraverso la chiave. In questo modo, si ottiene la forma anatomica desiderata con il minimo sforzo. Tuttavia, la tecnica consente solo restauri monocolore. La tecnica BEST.FIT è una tecnica ibrida che ho sviluppato per ovviare a questa limitazione e sfruttare i vantaggi sia dell'iniezione fluida sia delle tecniche classiche di restauro diretto anteriore. Prevede la creazione manuale del nucleo dentinale, seguita dall'iniezione dello strato che imita lo smalto attraverso una chiave trasparente. Ciò è particolarmente vantaggioso nel contesto del trattamento dei giovani, dove sento la necessità di incorporare le traslucenze incisali nei miei restauri anteriori. Un articolo che descrive la tecnica è stato pubblicato nel 2024¹.

Quando preferisce questa tecnica rispetto alla FIT?

Ogni volta che ho bisogno di incorporare diversi livelli di traslucenza nei miei restauri, la tecnica BEST.FIT è la mia prima scelta. Ciò è particolarmente importante quando non si prevede di restaurare i "sei sociali", ma di trattare singoli denti nella regione anteriore mascellare. In questo caso, devo replicare i denti naturali adiacenti con la loro anatomia interna naturale. Ogni volta che questi denti hanno una struttura cromatica interna complessa, una tecnica monocolore non porterebbe al risultato desiderato, perché è essenziale giocare con diverse opacità. Questo è ciò che la tecnica BEST.FIT mi permette di fare in modo efficiente.

Indipendentemente dal fatto che si opti per l'iniezione fluida o per la tecnica BEST.FIT, un adeguato isolamento del campo di lavoro è un prerequisito importante per il successo a lungo termine. Quali sono i suoi consigli in questo contesto?

In alcuni casi è possibile utilizzare la diga di gomma. Tuttavia, qualsiasi odontoiatra che opti per la diga di gomma deve tenere presente che, quando la posiziona, ci sarà sempre una fascia di dente vicino alla gengiva che rimarrà coperta dalla diga. Questo va bene fintanto che non dobbiamo coprire lo scolorimento nella zona cervicale. In questo caso, possiamo chiedere all'odontotecnico di iniziare a modellare la cera a un millimetro di distanza dal margine gengivale. Rimanendo sopragengivale, la chiave in silicone trasparente può essere rifilata anche in quella zona e la diga di gomma rimarrà stabile durante il posizionamento. Ciò riduce significativamente il rischio di contaminare la superficie di adesione con la saliva. Un altro fattore da considerare attentamente è il posizionamento dei morsetti. Idealmente, la chiave in silicone è modellata in modo tale che il morsetto non interferisca con il suo inserimento. Per la protezione dei denti adiacenti, il nastro in PTFE ha dimostrato la sua efficacia.

Quanto è importante l'adesione per entrambe le tecniche e quali sono i fattori chiave di successo in questo contesto?

L'adesione è una parte fondamentale di ogni trattamento restaurativo moderno. Per garantire condizioni di adesione ottimali nel contesto del restauro dei denti con la tecnica dell'iniezione fluida o BEST.FIT, dovremmo sempre cercare di utilizzare la diga di gomma. Se ciò non è possibile, dobbiamo prestare molta attenzione a mantenere il campo di lavoro asciutto e pulito fino al completamento dell'iniezione. Ciò significa che è necessario evitare qualsiasi contaminazione con sangue e saliva. Soprattutto durante la fase di iniezione, ciò è possibile solo quando i tessuti molli circostanti sono perfettamente sani. Anche la scelta di un agente adesivo di alta qualità e il rispetto dei protocolli raccomandati sono fattori importanti per ottenere un'adesione forte e duratura su una superficie pulita e asciutta. Nella mia pratica quotidiana, ho iniziato a utilizzare un adesivo universale in combinazione con la mordenzatura selettiva dello smalto circa dieci anni fa. Sin dall'introduzione di CLEARFIL™ Universal Bond Quick (Kuraray Noritake Dental Inc.), questo prodotto è il mio adesivo universale preferito per le procedure di restauro diretto e indiretto. Quando mi sono laureato 20 anni fa, ho iniziato con i classici sistemi adesivi in tre fasi utilizzati nella tecnica di mordenzatura e risciacquo. Non tornerei mai indietro, poiché CLEARFIL™ Universal Bond Quick offre un incollaggio affidabile praticamente senza sensibilità post-operatoria.

Fig. 1: Denti preparati e campo di lavoro isolato prima del trattamento con la tecnica BEST.FIT.

Fig. 2: Chiave palatale in silicone realizzata sul modello in cera con materiale siliconico in pasta per consentire la ricostruzione della parete palatale e la stratificazione manuale del nucleo dentinale.

Fig. 3: Chiave in silicone trasparente per la fase di iniezione, realizzata sul modello in cera utilizzando un portaimpronta. I fori di iniezione sono perfettamente integrati con la cannula della siringa di composito fluido che parte dall'interno della chiave.

E la preparazione dell'indice in silicone per l'iniezione fluida e la tecnica BEST.FIT?

Di solito, la chiave in silicone utilizzata per la creazione di modelli nella bocca del paziente è realizzata in materiale vinilico polisilossanico modellato a mano. I materiali in silicone trasparente utilizzati per produrre una chiave in silicone per l'iniezione fluida e la tecnica BEST.FIT hanno una viscosità inferiore. Pertanto, è necessario un portaimpronta per registrare i dettagli del wax-up. In questo contesto, è importante selezionare un portaimpronta della giusta dimensione, riempirlo bene con materiale siliconico e posizionarlo con cura sul wax-up. Dopo tutto, abbiamo bisogno di un'elevata precisione e della veridicità dimensionale della chiave in silicone, nonché di uno spessore delle pareti sufficiente che gli conferisca la rigidità richiesta ed eviti distorsioni durante lo stampaggio a iniezione.

Quali materiali compositi si combinano quando si utilizza la tecnica BEST.FIT e si utilizza per la Flow Injection Technique?

Quando si modellano a mano le strutture dentinali, si può utilizzare il composito in pasta preferito. Dopo tutto, la procedura è la stessa di qualsiasi procedura classica di restauro anteriore. Tutti i materiali che utilizzo abitualmente per le fasi classiche della produzione di restauri anteriori diretti sono perfettamente adatti a tutte le fasi precedenti alla costruzione dello strato vestibolare. Quando si utilizza la tecnica BEST.FIT, è essenziale lasciare 0,5 mm di spazio buccale per la successiva fase di iniezione. Quando si opta per la FIT l'iniezione seguirà immediatamente dopo l'applicazione dell'adesivo. In entrambi i casi, è possibile iniettare qualsiasi tipo di composito fluido. Questi materiali sono in genere abbastanza trasparenti da rivelare tutti i dettagli del nucleo dentinale sottostante, come gli effetti incisali creati con la tecnica BEST.FIT.

Concentriamoci sulla tecnica BEST.FIT. Ha qualche consiglio per quanto riguarda la modellazione del nucleo dentinale?

Se si deve copiare un dente controlaterale, utilizzare un filtro polarizzato sulla fotocamera per eliminare tutti i riflessi sullo smalto. Questo permetterà di vedere attraverso lo smalto e analizzare la forma anatomica della struttura dentinale naturale. Se non si può copiare e si sta inventando una struttura cromatica interna, il mio consiglio è di considerare l'età del paziente che si sta trattando. I mammelloni distinti sono caratteristici dei pazienti più giovani. Ogni età ha le sue caratteristiche anatomiche interne che devono essere seguite per ottenere risultati realistici.

Fig. 4: Mammelloni distinti creati a mano per ripristinare il sorriso di un paziente giovane.

Come ci si assicura che lo spazio disponibile sia ideale per lo strato di smalto buccale?

È fondamentale utilizzare sempre una chiave in silicone tagliata verticalmente per misurare lo spazio lasciato a livello buccale o lo strato di smalto. Questo strato non deve essere né troppo spesso né troppo sottile: come ho già detto, 0,5 mm sembrano essere l'ideale. Troppo smalto posizionato buccalmente sulla struttura dentinale farà sembrare l'intero restauro di scarso valore. Risulterà grigio e non si fonderà bene con la struttura dentale circostante. D'altra parte, una superficie smaltata troppo sottile esporrà troppo il colore opaco della dentina, con l'effetto opposto.

Come evitare la formazione di bolle d'aria durante l'iniezione?

Innanzitutto, è molto importante scegliere un composito fluido ben riempito nella siringa durante il processo industriale. CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow (Super Low e Low, Kuraray Noritake Dental Inc.) è completamente privo di bolle all'interno della siringa. Inoltre, la tecnica di iniezione è davvero importante. È essenziale portare la punta dell'ago al margine cervicale. Una volta posizionata lì, possiamo cominciare a iniettare il composito. Quando la punta è completamente circondata dal composito, possiamo procedere a spostare lentamente la siringa verso l'area incisale e il foro di inserimento senza rilasciare la pressione sullo stantuffo, assicurandoci che la punta rimanga sempre immersa nel composito fluido. È molto importante mantenere una pressione controllata e costante per ottenere un buon risultato.

Quali sono le sue raccomandazioni per una finitura di successo dei restauri creati utilizzando la tecnica di iniezione fluida o BEST.FIT?

Come per ogni restauro in composito, è molto importante rifinire e lucidare accuratamente la superficie, poiché le prestazioni a lungo termine del nostro restauro sono strettamente legate alla qualità finale della superficie. Idealmente, la fotopolimerizzazione finale viene eseguita sotto uno strato di gel di glicerina. Per quanto riguarda le fasi di finitura successive, c'è una differenza sostanziale tra le tecniche descritte e la stratificazione a mano libera: entrambe le tecniche di modellazione ci consentono di riprodurre in modo molto preciso la texture superficiale creata dall'odontotecnico sul wax-up. Con un indice di alta qualità e un'iniezione corretta, è possibile saltare completamente la fase di texturizzazione della superficie durante la finitura. Bisogna solo rimuovere l'eccesso periferico e lucidare con gomme, dischi e filtri. Fortunatamente, i compositi fluidi come CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow sono molto facili da lucidare e mantengono un'ottima brillantezza.

Fig. 5: Superfici altamente lucide dei restauri realizzati con CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow.

Come si inseriscono le tecniche di restauro descritte nelle sue procedure quotidiane?

Ogni volta che devo restaurare o modificare l'aspetto estetico dei denti dei miei pazienti, inizio con la definizione di un obiettivo. Se il risultato desiderato è ottenibile con il composito invece che con la ceramica, e ogni volta che è necessario un approccio microinvasivo, opto per una delle due tecniche. Sono sufficientemente valide per risolvere in modo eccellente molti casi di restauro e mi consentono di risparmiare molto tempo alla poltrona. Considerate che tutte le fasi di finitura dedicate alla texture di un restauro anteriore non sono più necessarie. Un esempio concreto: mi aspetterei che un trattamento che prevede la modellazione a mano libera di restauri da canino a canino richieda dalle tre alle quattro ore, mentre la FIT potrebbe consentirmi di portare a termine il lavoro in un'ora e mezza!

È difficile implementare queste tecniche in uno studio dentistico generalista?

Assolutamente no! La curva di apprendimento di queste tecniche è piuttosto breve. Naturalmente, è essenziale comprendere i materiali e seguire i protocolli corretti per applicarli in modo efficace. Tuttavia, se confrontate con tecniche come la stratificazione diretta delle faccette in composito, queste tecniche sono significativamente più semplici e accessibili a tutti i clinici. Tutto inizia con una diagnosi corretta e un buon progetto insieme al tecnico, il cui lavoro è importante quanto quello del clinico per il successo del caso. Il wax-up e la chiave in silicone sono fondamentali. Il mio suggerimento è anche quello di apprendere i fondamenti del digital smile design quando si inizia a utilizzare le tecniche di Flow Injection e BEST.FIT. Il digital smile design consente una comunicazione semplificata tra lo studio e il laboratorio, ma anche con il paziente.

Qual è la sua osservazione finale?

Conoscenza, protocolli e materiali sono le chiavi per ottenere risultati perfetti. Se anche solo uno di questi elementi manca, il fallimento è dietro l'angolo.

Riferimenti bibliografici

1. Attanasio E. BEST.FIT: Una tecnica ibrida per un restauro efficiente ed estetico dei denti anteriori. Odontoiatria estetica 2024:1, 38-41.

Odontoiatra:

DR. ENZO ATTANASIO

Enzo Attanasio si è laureato nel 2008 in Odontoiatria e Protesi Dentaria presso l'Università “Magna Graecia” di Catanzaro. Nel 2009 si è specializzato nell'uso dei laser e delle nuove tecnologie nel trattamento dei tessuti orali e periorali presso l'Università di Firenze. Nello stesso anno ha frequentato il corso di Endodonzia Clinica del Prof. Arnaldo Castellucci presso il Centro Didattico di Microendodonzia di Firenze, dove ha poi completato la sua formazione in Microendodonzia Chirurgica nel 2012. Nel 2017 ha frequentato un corso sui restauri adesivi diretti e indiretti presso il centro di formazione Think Adhesive del Prof. Riccardo Becciani a Firenze, dove in seguito è diventato tutor. Oggi il Dr. Attanasio, membro dell'Accademia Italiana di Conservativa, AIC, ha un interesse particolare per l'endodonzia e l'odontoiatria conservativa estetica. Svolge la libera professione a Lamezia Terme.