Clinical Cases, Chairside

Univerzální adheziva: racionalizace klinických postupů

Autor kazuistiky: Dr. José Ignacio Zorzin

Racionalizace klinických pracovních postupů: to je hlavní důvod používání univerzálních produktů v adhezivní stomatologii. Jsou vhodné pro širokou škálu indikací a různé techniky nanášení, plní svou funkci s menším počtem komponent než konvenční systémy a jejich použití často zahrnuje méně kroků klinického pracovního postupu. Typickým příkladem jsou univerzální adheziva.

Jak univerzální adheziva přispívají k zefektivnění pracovních postupů?

Při zhotovování výplní z kompozitní pryskyřice dochází během polymerace k objemovému smrštění výplňového materiálu. Vytvořením adhezivní vazby mezi výplňovým materiálem a zubními tkáněmi lze zabránit negativním důsledkům tohoto smrštění – vzniku okrajových spár, netěsností a dyskolorací, hypersenzitivitě a vzniku sekundárního kazu. Prvními adhezivními systémy dostupnými na stomatologickém trhu byla adheziva typu etch-and-rinse, která se obvykle skládala ze tří komponent: kyseliny pro leptání, primeru a samostatného adheziva. U pozdějších generací byly primer a adhezivum spojeny v jedné lahvičce nebo šlo o dvousložková či jednosložková samoleptací adheziva. Univerzální adheziva (označovaná také jako „multi-mode“ adheziva) lze používat se samostatným leptáním kyselinou fosforečnou i bez něj.

Obr. 1. Objemové smrštění výplní z kompozitní pryskyřice a jeho klinické důsledky.

Volba techniky závisí na indikaci a konkrétní klinické situaci. Ve většině případů se nejlepších výsledků dosahuje po selektivním naleptání skloviny¹. Adheze ke sklovině je obecně účinnější, pokud je sklovina naleptána kyselinou fosforečnou, zatímco při použití kyseliny fosforečné na rozsáhlých plochách dentinu hrozí, že leptání pronikne hlouběji, než je adhezivum schopno vytvořit hybridní vrstvu. U malých kavit však nemusí být možné nanést leptadlo na bázi kyseliny fosforečné selektivně pouze na povrch skloviny, a proto je nejvhodnější technika total-etch. Při opravách může být naopak první volbou samoleptací technika, protože kyselina fosforečná může u některých výplňových materiálů snížit pevnost vazby blokováním vazebných míst. Univerzální adhezivum umožňuje vhodně ošetřit všechny tyto situace, protože v každém případě lze zvolit nejvhodnější techniku leptání.

Kromě rozdílů souvisejících s použitím či nepoužitím kyseliny fosforečné na vazebný povrch skloviny nebo skloviny a dentinu je klinický pracovní postup při použití stejného univerzálního adheziva vždy obdobný. Následující klinický případ ukazuje postup při použití CLEARFIL™ Universal Bond Quick (Kuraray Noritake Dental Inc.) s technikou selektivního leptání skloviny a zároveň přibližuje některé podrobnosti mechanismu adheze.

Jak postupovat při selektivním leptání skloviny?

Klinický případ

Pacient se dostavil s frakturou horního postranního řezáku a naštěstí s sebou přinesl i odlomený fragment. Bylo proto rozhodnuto fragment adhezivně upevnit k zubu pomocí estetického zatékavého kompozitu.

Obr. 2. Pacient s frakturou horního postranního řezáku.

Obr. 3. Detail fraktury zubu.

Obr. 4. Pracovní pole izolované kofferdamem.

Správná izolace pracovního pole usnadňuje zubnímu lékaři práci, proto byl nasazen kofferdam technikou split-dam. Tato technika se dobře osvědčuje ve frontálním úseku horní čelisti, protože minimalizuje riziko kontaminace slinami z patra. Po nasazení kofferdamu bylo třeba vazebné povrchy mírně zdrsnit, aby se obnažil čerstvý dentin. Vzhledem k tomu, že povrchy byly také mírně kontaminovány krví a pro vytvoření adhezivní vazby je nezbytný zcela čistý povrch, byl následně na zubní tkáně nanesen KATANA™ Cleaner, po dobu deseti sekund vtírán do povrchu a poté opláchnut. Čisticí prostředek obsahuje sůl MDP s povrchově aktivními vlastnostmi, která z povrchu odstraňuje organické nečistoty. Fragment byl pomocí (polymerovaného) kompozitu upevněn na cpátko a rovněž očištěn přípravkem KATANA™ Cleaner.

Obr. 5. Čištění zubu …

Obr. 6. … a fragmentu přípravkem KATANA™ Cleaner.

Následovalo selektivní leptání skloviny zubu i fragmentu po dobu 15 sekund. Při selektivním leptání skloviny je nezbytné zvolit leptadlo se stabilní konzistencí, které nestéká – tuto vlastnost nabízí K-ETCHANT Syringe (Kuraray Noritake Dental Inc.). Oba povrchy byly důkladně opláchnuty a lehce osušeny a poté na ně bylo vtíravým pohybem naneseno CLEARFIL™ Universal Bond Quick. Toto adhezivum působí skutečně rychle: výsledky studií ukazují, že vazba vytvořená bezprostředně po nanesení je stejně pevná a dlouhodobě stabilní jako po intenzivním vtírání do zubních tkání po dobu 20 sekund.²,³ Vrstva adheziva byla proudem vzduchu pečlivě ztenčena na velmi tenkou vrstvu, a nakonec polymerována na zubu i fragmentu.

Obr. 7. Selektivní leptání skloviny zubu …

Obr. 8. … a fragmentu leptadlem na bázi kyseliny fosforečné.

Obr. 9. Nanášení …

Obr. 10. … univerzálního adheziva.

Obr. 11. Polymerace ultratenké vrstvy adheziva na zubu …

Obr. 12. … a fragmentu.

Co se děje s dentinem při technice selektivního leptání skloviny (nebo při samoleptací technice)?

Po preparaci nebo zdrsnění povrchu vzniká na povrchu dentinu smear layer, která uzavírá dentinové tubuly, vytváří smear plugs chránící zubní dřeň a zabraňuje působení dentinového moku na adhezivní vazbu. Při samoleptání dentinu univerzálním adhezivem dochází k infiltraci této vrstvy a jejímu částečnému rozpuštění působením mírně kyselého samoleptacího složení univerzálního adheziva (pH > 2). Současně adhezivum proniká do peritubulárního dentinu a demineralizuje jej. Kyselina působí na hydroxyapatit v oblasti kolagenních fibril, rozpouští ionty vápníku a fosfátu, a tím zvětšuje vazebný povrch. Následně 10-MDP obsažený v adhezivu reaguje s kladně nabitými ionty vápníku (a fosfátu). Tato iontová interakce zajišťuje vazbu dentinu s metakrylátem, a tím vznik hybridní vrstvy.⁴˒⁵

Při technice total-etch zajišťuje kyselina fosforečná rozpuštění smear layer a demineralizaci hydroxyapatitu. To vede k narušení kolagenních fibril, které je nutné znovu hydratovat univerzálním adhezivem nanášeným v následujícím kroku. Pokud kyselina pronikne do struktur hlouběji než adhezivum, zůstanou kolagenní fibrily narušené. To s největší pravděpodobností povede ke klinickým problémům, včetně citlivosti po ošetření.⁶

Při nanášení adhezivního systému zubní lékař jen zřídka přemýšlí o tom, co se právě odehrává na vazebném rozhraní.⁷ Každý uživatel univerzálního adheziva by si však měl uvědomovat, že zde probíhá řada procesů. Proto je tak důležité používat vysoce kvalitní materiál s optimálně vyváženými vlastnostmi a důsledně dodržovat doporučené pracovní postupy.

Obr. 13. Schematické znázornění dentinu po preparaci zubu: Smear layer na povrchu a smear plugs uzavírající dentinové tubuly chrání zubní dřeň a zabraňují uvolňování dentinového moku do kavity.

Obr. 14. Schematické znázornění dentinu po nanesení univerzálního adheziva obsahujícího 10-MDP: Mírně kyselé samoleptací složení částečně rozpouští a infiltruje smear layer a současně demineralizuje a infiltruje peritubulární dentin.⁵

V tomto případě bylo nyní třeba zub a fragment opět spojit. Za tímto účelem byl na zubní tkáně nanesen CLEARFIL MAJESTY™ ES-Flow (A2 Low). Fragment byl poté pomocí silikonového klíče umístěn zpět do správné polohy, přidržen kleštěmi a polymerován světlem. Pro dosažení hladkého okraje a lesklého povrchu stačilo výplň pouze vyleštit. Po 1,5 roce se pacient dostavil na kontrolu a výplň byla stále v perfektním stavu.

Obr. 15. Opětovné spojení fragmentu se zubními tkáněmi.

Obr. 16. Výsledek ošetření.

Proč je důležité dodržovat postupy stanovené pro konkrétní produkt?

Univerzální adheziva spojují v jedné lahvičce řadu různých technologií. To sice umožňuje zefektivnit klinické pracovní postupy, zároveň však jejich použití vyžaduje zvýšenou pozornost. Stejně jako všechny vysoce kvalitní materiály je i univerzální adheziva nutné používat v souladu s postupy doporučenými výrobcem. Obecně lze očekávat správnou funkci materiálů pouze na dokonale čistých površích, zatímco kontaminace krví a slinami může pevnost vazby výrazně snížit.
V závislosti na typu univerzálního adheziva je obdobně důležité jeho aktivní nanášení, stejně jako správné osušení proudem vzduchu a polymerace vrstvy adheziva. Je také třeba dbát na to, aby byl materiál použit v původním stavu, což znamená nanášet jej přímo z lahvičky, a zabránit tak předčasnému odpařování rozpouštědla nebo chemickým reakcím.
Při dodržování těchto zásad nabízejí univerzální adheziva řadu výhod – od zefektivnění pracovních postupů přes jednodušší správu objednávek až po větší udržitelnost, protože je zapotřebí méně lahviček, a snižuje se tak i riziko, že jejich doba použitelnosti uplyne dříve, než budou spotřebovány.

Použitá literatura

1. Van Meerbeek, B.; Yoshihara, K.; Van Landuyt, K.; Yoshida, Y.; Peumans, M. From Buonocore‘s Pioneering Acid-Etch Technique to Self-Adhering Restoratives. A Status Perspective of Rapidly Advancing Dental Adhesive Technology. J Adhes Dent 2020, 22, 7-34.
2. Kuno Y, Hosaka K, Nakajima M, Ikeda M, Klein Junior CA, Foxton RM, Tagami J. Incorporation of a hydrophilic amide monomer into a one-step self-etch adhesive to increase dentin bond strength: Effect of application time. Dent Mater J. 2019 Dec 1;38(6):892-899.
3. Nagura Y, Tsujimoto A, Fischer NG, Baruth AG, Barkmeier WW, Takamizawa T, Latta MA, Miyazaki M. Effect of Reduced Universal Adhesive Application Time on Enamel Bond Fatigue and Surface Morphology. Oper Dent. 2019 Jan/Feb;44(1):42-53.
4. Fehrenbach, J., C.P. Isolan, and E.A. Münchow, Is the presence of 10-MDP associated to higher bonding performance for self-etching adhesive systems? A meta-analysis of in vitro studies. Dental Materials, 2021. 37(10): 1463-1485.
5. Van Meerbeek, B., et al., State of the art of self-etch adhesives. Dental Materials, 2011. 27(1): 17-28.
6. Pashley, D.H., et al., State of the art etchand-rinse adhesives. Dent Mater, 2011. 27(1): 1-16.
7. Vermelho, P.M., et al., Adhesion of multimode adhesives to enamel and dentin after one year of water storage. Clinical Oral Investigations, 21(5): 1707-1715.