Clinical Cases, Chairside, Labside

Jednodenní stomatologie: výměna dvou PFM korunek za zirkonové náhrady

Kazuistika dr. Franka Heldenbergha

Pokroky v oblasti zirkonu v současné stomatologii umožňují širší škálu indikací, včetně frontálního úseku chrupu, a výrobu přímo v ordinaci pomocí specializovaných systémů CAD/CAM. Dokonce i bez redukce nabízí bločky KATANA™ Zirconia Block (STML) v kombinaci s individualizační pastou CERABIEN™ ZR FC Paste Stain (obojí Kuraray Noritake Dental Inc.) mimořádně uspokojivé estetické řešení.

V případě tohoto pacienta byly zvoleny materiály, které nahradily staré metalokeramické (PFM) korunky na horních středních řezácích. Plánované ošetření bylo v souladu s přáním pacienta a bylo provedeno během jediné návštěvy.

POPIS PŘÍPADU

Pacientka požádala o výměnu stávajících korunek na dvou horních středních řezácích (zuby 11 a 21, zápis FDI). Tyto metalokeramické náhrady (PFM) sloužily přibližně třicet let (obrázek 1). Pacietka si přála zlepšení estetického vzhledu a mírnou změnu tvaru těchto dvou zubů.

PLÁN OŠETŘENÍ

Po dohodě s pacientkou bylo rozhodnuto provést celé ošetření v rámci jedné návštěvy: odstranění stávajících korunek, pořízení digitálních otisků, zhotovení a upevnění nových náhrad. Periodoncium bylo zdravé, bez krvácení. Jedinou nejistou věcí bylo, zda byly stávající korunky nacementovány na korunkové dostavby, nebo zda se jednalo o Richmondovy korunky. Z preventivních důvodů byl pořízen předběžný silikonový otisk: kdyby během sezení něco neočekávaného zabránilo upevnění nových korunek, bylo by možné snadno zhotovit provizorní korunky.

Obr. 1. Výchozí klinická situace.

OŠETŘENÍ

Pomocí diamantové frézky a následně karbid-wolframové frézky byly odstraněny stávající korunky a ukázalo se, že se skutečně jedná o Richmondovy korunky. Protože anatomie kořenových čepů jednoznačně kontraindikovala snahu o jejich odstranění, bylo rozhodnuto korunky obrousit do tvaru klasických dostaveb a neriskovat tak další poškození. Současně byly preparace upraveny v celém svém obvodu. Jeden z hlavních problémů souvisel s nutností zamaskovat u upravených pahýlů kov. Naštěstí byl k dispozici dostatek prostoru pro výrobu zirkonových korunek o značné tloušťce (obr. 2). Po konzultaci s pacientkou byl zvolen výsledný odstín korunek (obrázek 3).

Obr. 2. Situace po odstranění stávajících náhrad.

Obr. 3. Určení odstínu pomocí vzorníku odstínů: vhodným odstínem byl A2.

Poté byly pořízeny otisky pomocí intraorálního skeneru, zkontrolovány virtuální modely a navrženy korunky s ohledem na přání pacientky, aby měly oba řezáky mírně palatinální sklon (obrázky 4 a 5).

Obr. 4. Virtuální modely zubů pacientky s nově navrženými korunkami, které odhalují prostor pro mírný palatinální sklon obou řezáků.

Obr. 5. Navrhování dvou korunek.

Obě korunky byly vyfrézovány ze zirkonového bločku KATANA™ 14Z A2 (obr. 6). Rychlá připomínka: na rozdíl od lithium disilikátu nelze zirkonové protetické prvky ihned po vyfrézování vyzkoušet, protože jsou po vyfrézování přibližně o 20 % větší, než je jejich konečná velikost po sintrování. Sintrování bylo provedeno během přibližně 18 minut v peci SINTRA CS (ShenPaz Dental Ltd). Po tomto procesu je možné korunky vyzkoušet a zkontrolovat přesnost jejich dosednutí, tvar, odstín a optickou integraci.

Obr. 6. Vyfrézované korunky v CAD/CAM bločcích .

Pro dokončení náhrad jsou k dispozici různé možnosti. V tomto případě jsme se rozhodli neomezovat se na mechanické leštění protetických prvků, protože zirkon nemá takovou fluorescenci jako přirozené zuby. Pro přidání fluorescence, coby optické vlastnosti, byl povrch lehce dobarven a glazován pastou CERABIEN™ ZR FC Paste Stain (obrázek 7).

Obr. 7. Korunky v peci po dobarvení a glazování tekutou keramikou.

Po vypálení byly obě korunky pro řezáky znovu vyzkoušeny pomocí zkušební pasty odpovídající zvolenému pryskyřičnému systému pro cementování (PANAVIA™ V5, Kuraray Noritake Dental). Tímto způsobem byl simulován konečný vzhled pro ověření odstínu cementu. Vnitřní povrchy korunek byly poté opískovány a následně na ně byl nanesen primer CLEARFIL™ CERAMIC PRIMER PLUS. Preparované zuby byly očištěny přípravkem KATANA™ Cleaner (Kuraray Noritake Dental Inc.), čímž byla zajištěna dekontaminace povrchu preparací od proteinů obsažených ve slinách a případně od krve. Takto očištěné povrchy jsou ideální pro bondování. Po důkladném opláchnutí a osušení byl nanesen primer PANAVIA™ V5 Tooth Primer (obsahující monomer MDP pro spojení s hydroxyapatitem a kovem u preparovaných pahýlů) podle pokynů výrobce (obr. 8).

Obr. 8. Zvolený systém pro cementování a zkušební pasta.

V další fázi byla nanesena pasta PANAVIA™ V5 Paste do první korunky, která byla umístěna, následovalo rychlé vytvrzení (krátká polymerace světlem po dobu tří až pěti sekund), odstranění přebytků a závěrečné vytvrzení světlem ze všech stran.

Postup byl poté zopakován u druhého horního středního řezáku. Výsledek pacientku okamžitě uspokojil, a to jak z hlediska estetiky (přizpůsobení, sklon nových korunek, mimikry), tak z hlediska poskytovaného komfortu (obr. 9 a 10).

Obr. 9. Korunky bezprostředně po umístění.

Obr. 10. Esteticky uspokojivý výsledek s pocitem pohodlí.

Při kontrole po čtyřech měsících byl stav měkkých tkání ideální a pacientka byla s výsledkem spokojena (obrázky 11 až 13). Zvolený zirkon měl pěkné optické vlastnosti, zamaskování kovových čepů bylo úspěšné a přirozená struktura povrchu přispěla svým dílem k pěknému celkovému výsledku. Pozitivně vnímala pacientka také mírně palatinální sklon zubů, přičemž hodnotila jako vynikající také pohodlí a funkčnost.

DISKUZE

Ačkoli byl dosud považován za materiál volby pro protetické práce ve frontálním úseku chrupu lithium disilikát, v současné době se jako mimořádně uspokojivá alternativa ukazuje zirkon, a to ve všech ohledech: frézování, pevnost, estetický vzhled, upevnění (mimo jiné není k bondování zapotřebí kyselina fluorovodíková). Zirkonové bločky KATANA™ (STML) s vícevrstvou barevnou strukturou v jediném zirkonovém bločku 4Y-TZP v kombinaci s individualizační pastou CERABIEN™ ZR FC Paste Stain nabízejí pozoruhodné řešení. To platí pro ošetření spočívající ve výměně stávajících korunek i pro prvotní ošetření za využití méně invazivních preparací (vertikální preaprace), než jaké vyžadují jiné typy keramiky.

Obr. 11. Úsměv pacientky při kontrole po čtyřech měsících.

Obr. 12. Skvělé optické splynutí.

Obr. 13. K úspěchu přispívá přirozená povrchová textura. Kontrolní snímky po čtyřech měsících pořídil Emmanuel Charleux.

Zubní lékař:

FRANK HELDENBERGH

Dr. Frank Heldenbergh získal titul doktora zubní chirurgie v roce 1988 na Univerzitě v Remeši. V letech 1990–1992 se věnoval protetice a v rámci své vášně se dále specializoval jako asistent na protetickém oddělení Stomatologické fakulty UFR v Remeši. Oddanost dr. Heldenbergha rozvoji stomatologických postupů vedla k tomu, že se v roce 1999 stal členem představenstva Akademie adhezivní stomatologie. Jeho věrnost tomuto oboru je neochvějná a v současné době působí jako viceprezident A.D.D.A. – R.C.A.

Dr. Heldenbergh, uznávaný pro své odborné znalosti v oblasti keramických fazet, inlejí a onlejí, dozoroval v letech 2000 až 2018 praktické práce pro Pařížskou stomatolgoickou společnost a formoval dovednosti mnoha začínajících zubních lékařů. Jeho vliv se rozšířil i na Kongresu A.D.F., kde v letech 2000–2016 vedl praktické práce na keramických fazetách. V roce 2017 se stal vedoucím oddělení praktických prací v A.D.F., což mu umožnilo dále přispívat k rozvoji vzdělávání a praxe stomatologů. V roce 2018 se stal vedoucím praktických prací na keramických fazetách v Pařížské stomatologické společnosti.

Dr. Heldenbergh si uvědomuje důležitost technologií v moderní stomatologii, a proto v roce 2022 absolvoval univerzitní studium CAD/CAM v Toulouse. Tento doplněk k jeho kvalifikaci podtrhuje jeho odhodlání zůstat v čele inovací v oboru zubního lékařství.