Technika vstřikování tekutého kompozitu: jednoduchá, předvídatelná a opakovatelná

Rozhovor s dr. Michalem Jaczewským

Technika vstřikování tekutého kompozitu se stává oblíbenou technikou používanou k estetické náhradě více zubů tekutým kompozitem. Renomovaným školitelem, který učí zubní lékaře dovednostem potřebným k úspěšnému používání této techniky, je Michał Jaczewski. V roce 2006 absolvoval Lékařskou univerzitu ve Vratislavi (Polsko) a od roku 2011 provozuje vlastní soukromou praxi ve městě Legnica. Je zakladatelem Biofunkční školy okluze, která pořádá školení v oblasti komplexního ošetření zubů, a je nadšencem estetické digitální stomatologie. Na Mezinárodním stomatologickém veletrhu 2023 v Kolíně nad Rýnem nám ukázal, kdy, proč a jak používá vstřikování tekutého kompozitu ve své zubní ordinaci.

Mohl byste prosím několika slovy popsat tuto techniku?

Technika vstřikování tekutého kompozitu je jednoduchý, předvídatelný a opakovatelný způsob náhrady zubů pomocí tekutého kompozitu. Základem je voskový model, na kterém je vytvořen silikonový index. Tento index pak slouží jako klíč pro vstřikování tekutého kompozitu, který se vytvrzuje světlem přes transparentní silikon. Nejdůležitější výhodou je, že tato technika funguje bez preparace zubů nebo v některých případech s minimální preparací. Jedná se o minimálně invazivní techniku, kterou mohou používat začátečníci i zkušení zubní lékaři. Použitím kompozitu s vyváženou opacitou v tloušťce 0,3 mm a speciálního protokolu leštění lze dosáhnout vynikajících morfologických a optických výsledků.

Kdy jste začal používat techniku vstřikování tekutého kompozitu a jaké jsou její hlavní indikace?

Tuto techniku jsem začal používat v roce 2018. Původně byla vynalezena za účelem náhrady předních zubů, ale v současné době se úspěšně používá i v oblasti zadních zubů. Podle mého názoru je obzvláště užitečná vždy, když je třeba upravit tvar více zubů a zdokonalit tak úsměv pacienta, ať už je mladý, nebo starý. Tento případ může nastat po ortodontické léčbě. Touto neinvazivní technikou se zuby jednoduše srovnají a poté se obnoví do dokonalého tvaru. Vstřikování tekutého kompozitu používám také k úpravě úsměvu, k náhradě opotřebovaných zubů a ke změně vertikálního rozměru okluze v rámci rekonstrukcí celých úst. Ve druhém případě může být náhrada dočasná a sloužit ke střednědobé až dlouhodobé „zkušební jízdě“. Může však posloužit i jako konečná náhrada.

Jak začít při plánování náhrady zubů pacienta technikou vstřikování tekutého kompozitu?

Nejdůležitější fází, která výrazně ovlivňuje úspěch této techniky, je fáze plánování. Skládá se z dokumentace, snímání otisků, vytvoření voskového modelu a makety a výroby silikonového indexu. Můžete samozřejmě pracovat tradičním způsobem se silikonovým otiskem a obvyklým voskovým modelem, ale použití digitálních technologií v této fázi váš pracovní postup výrazně zlepší. Obvykle začínám fotodokumentací a videodokumentací a digitálním otiskem. Potřebné jsou také záznamy o centrickém vztahu a okluzi. Poté se vytvoří pomocí digitálního softwaru pro návrh úsměvu virtuální voskový model. V tomto kroku je důležité zohlednit charakteristiky obličeje pacienta, což je úkol, který lze nejlépe splnit pomocí konceptu faciálního toku (facial flow). Na základě výsledného návrhu lze zobrazit virtuální výsledek léčby a prodiskutovat jej s pacientem. Po schválení se voskový model vytiskne v různých verzích: úplný voskový model a tzv. interlip model se střídavým provedením – jeden zub s voskovým modelem a jeden zub bez něj. Tyto modely se používají k výrobě požadovaných forem z průhledného silikonu.

Digitální návrh úsměvu: Pacient se závažným opotřebením zubů.

Virtuální voskový model zobrazený v ústech pacienta.

Modely vytištěné na základě virtuální makety.

Silikonový index vyrobený podle střídavého (interlip) modelu.

Kdy a proč vyrábíte více než jeden silikonový index?

S kompletní a střídavou (částečnou) silikonovou formou je vhodné pracovat zejména tehdy, když plánujete nahradit všechny zuby v horní čelisti. Začínám se střídavým indexem, který mi zajistí dodatečnou stabilitu a vytvoří základ pro přesný výsledek, zejména s ohledem na plánovanou výšku okluze. V dolní čelisti, kde je manipulace s indexem a kompozitem obtížnější kvůli přítomnosti slin a pohyblivých měkkých tkání, doporučuji vždy rozdělit pracovní pole na tři části – jednu přední a dvě zadní oblasti – a pracovat na nich odděleně.

Jak provádíte preparaci zubů a vstřikujete tekutý kompozit?

Ve většině případů potřebujeme pouze zdrsnit povrch skloviny pro lepení, což je obvykle možné pomocí vzduchové abraze s oxidem hlinitým (50 μm při nízkém tlaku). Poté se sklovina naleptá leptadlem na bázi kyseliny fosforečné a nanese se univerzální lepidlo. Silikonová forma je na řezací hraně opatřena injekčním otvorem. Toho lze snadno dosáhnout pomocí kanyly stříkačky s tekutým kompozitem, která se protlačí skrz materiál zevnitř ven. V zadní oblasti může být užitečné použít tvrdší materiál a pro každý zub začlenit dva otvory na samostatných hrbolcích – jeden pro vstřikování a druhý pro vytékání. U tvrdého indexu je k tomuto postupu zapotřebí diamantový vrták. Umístím formu, zespodu nahoru vstříknu tekutý kompozit, krátce vytvrdím světlem a formu odstraním. Konečná polymerace se provádí po odstranění formy a nanesení vrstvy glycerinového gelu. Po odstranění přebytečného materiálu a dokonalém dokončení proximální části náhrady se postup opakuje u ostatních zubů a poté se náhrady vyleští.

Máte pro tuto techniku nějaké oblíbené výrobky?

Na silikonovou formu používám EXACLEAR (GC), protože jde o nejprůhlednější silikon na trhu. Mým oblíbeným kompozitem pro techniku tekutého vstřikování je CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow s nízkou viskozitou (Kuraray Noritake Dental Inc.). Ve své zubní ordinaci a během kurzů jsem měl možnost vyzkoušet mnoho různých výrobků. V této souvislosti jsem zjistil, že materiál od společnosti Kuraray Noritake Dental nabízí několik výhod. Jedná se o moderní typ nanokompozitu se širokou škálou indikací a velkou nabídkou odstínů. Díky třem viskozitám může posloužit v mnoha různých klinických situacích. Začal jsem jej používat před pěti lety a pro techniku vstřikování tekutého kompozitu je mou první volbou varianta Low, protože je nejuniverzálnější a vhodná pro přední i zadní zuby. Mezi nejvýraznější přednosti, které ovlivnily mé rozhodnutí produkt používat, patří jeho přirozeně estetický vzhled a vynikající leštitelnost. Velkolepého efektu můžete dosáhnout i bez zvláštních dovedností. Jako lepidlo používám nejraději produkt CLEARFIL™ Universal Bond Quick, který ještě více usnadňuje můj pracovní postup, urychluje jej a umožňuje jeho předvídatelnost. Pro leštění jsem si vytvořil vlastní protokol.

Jak náhrady dokončujete a leštíte?

Začínám v proximální oblasti lešticími proužky a někdy proximální pilkou. Pro úpravu tvaru se osvědčily tři různé diamantové a karbidové frézky. Následně pokračuji pomocí jemných nebo velmi jemných dokončovacích a lešticích kotoučů Sof-Lex™ (3M), které se používají pro konturování a dokončování, a pomocí gumových leštiček TWIST DIA™ for Composite (Kuraray Noritake Dental Inc.), které již při minimální úsilí zajišťují pěkný, přirozený lesk povrchu. Poté se použije kotoučový kartáček z kozí srsti s diamantovou lešticí pastou (Diamond excel, FGM) a nakonec využívám bavlněný kotouček spolu s lešticí pastou na bázi oxidu hlinitého (Pasta Grigia II, anaxDENT). Tímto způsobem je možné vytvořit zrcadlový povrch.

Leptání skloviny leptadlem na bázi kyseliny fosforečné.

Kompletní nasazený silikonový index

Aplikace výrobku CLEARFIL™ Universal Bond Quick.

Situace bezprostředně po vstříknutí výrobku CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow (Low), vytvrzení světlem a odstranění silikonového indexu.

Proximální úpravy pomocí rotačních nástrojů.

Jaké jsou největší výhody techniky vstřikování tekutého kompozitu?

Největší výhodou pro pacienty a zubní lékaře je úspora času a peněz. Mnoho pacientů si nemůže dovolit keramické fazety, a proto jsou velmi rádi, když jim nabídneme vysoce kvalitní alternativu, kterou lze provést během jediné návštěvy. Zákrok nevyžaduje preparaci a náhrady lze v případě potřeby snadno opravit nebo změnit jejich barvu, takže ošetření nepředstavuje prakticky žádné riziko. Zubní lékaři mohou obvykle začít ošetřovat pacienty po absolvování jednoho kurzu. I když se cvičením zdokonalují, již první výsledky jsou často docela působivé, takže pro začátečníky to neznamená žádnou velkou investici – ani časovou, ani do nových materiálů. Samozřejmě můžete investovat spoustu času do dokončování a leštění, ale jsem si jistý, že najdete správnou rovnováhu mezi vynaloženým úsilím a výsledkem.

Sada přístrojů pro techniku vstřikování tekutého kompozitu.

Máte nějaké doporučení, jak začít tuto techniku používat?

Především bych chtěl všechny povzbudit, aby opustili svou komfortní zónu a pravidelně zkoušeli něco nového. Začátek práce s technikou vstřikování tekutého kompozitu pro mě znamenal skutečnou změnu a už nikdy bych nechtěl pracovat bez ní. Než začnete techniku používat, určitě bych navštívil kurz, kde se naučíte všechny teoretické znalosti potřebné pro úspěšný první případ, a možná i praktický workshop. Oba typy kurzů nabízím pravidelně a moje přednáška a praktická ukázka, kterou jsem právě předvedl na IDS 2023, vám poskytnou představu o tom, co můžete očekávat. Záznam si můžete prohlédnout zde: www.kuraraynoritake.eu/en/ids-2023-webinars