Clinical Cases and Chairside

Mocne połączenie to połowa sukcesu.

Przypadek kliniczny dr. Zygintas Jonaitis

MINIMALNIE INWAZYJNA POŚREDNIA ODBUDOWA W ODCINKU BOCZNYM

Celem nowoczesnej stomatologii jest zachowanie jak największej ilości naturalnych tkanek zęba. Niezależnie od tego, czy decydujemy się na odbudowę bezpośrednią, czy pośrednią, dostępny jest cały wachlarz narzędzi, technik i materiałów, które ułatwiają życie lekarzowi, a dzięki nim wyniki leczenia stają się bardziej przewidywalne i trwałe. Rozwiązania te mają na celu ułatwić podejmowanie decyzji o tym, które tkanki zęba wymagają usunięcia, wspomóc doczyszczanie ubytków lub zwiększyć skuteczność połączenia materiałów z tkankami zęba bez komplikowania procedur leczenia.
Na poniższym przykładzie klinicznym opisano możliwy przebieg leczenia odtwórczego.

KONIECZNA WYMIANA WYPEŁNIENIA

U prezentowanego pacjenta naszą uwagę przykuło wypełnienie kompozytowe w pierwszym zębie trzonowym. Było ono bardzo rozległe, starte, nie miało odpowiedniego kształtu anatomicznego i prawidłowych kontaktów zwarciowych, wykazywało nieszczelność brzeżną i oznaki próchnicy wtórnej (ryc. 1). Ząb reagował na słodkie i zimne. Było oczywiste, że naprawa tego wypełnienia nie jest najlepszym rozwiązaniem: należało je wymienić.
Ze względu na rozmiar istniejącego wypełnienia kompozytowego zdecydowano o wykonaniu pośredniego uzupełnienia, które pozwoliłoby zachować jak najwięcej naturalnych tkanek zęba, zapewniając jednocześnie długoczasowe utrzymanie w jamie ustnej.

Ryc. 1. Sytuacja wyjściowa.

SELEKTYWNE USUWANIE PRÓCHNICY

Po założeniu koferdamu, ostrożnie usunięto istniejące wypełnienie, odsłaniając próchnicę wtórną pod materiałem kompozytowym (ryc. 2 i 3). Aby ułatwić selektywne usuwanie próchnicy aż do warstwy zębiny remineralizowanej (niezainfekowanej), zastosowano Caries Detector (Kuraray Noritake Dental Inc.) (ryc. 4). Płyn ten barwi tylko zainfekowaną tkankę, dzięki czemu można ją łatwo zidentyfikować i selektywnie usunąć za pomocą narzędzi rotacyjnych (ryc. 5). Pomaga to operatorowi zachować zębinę remineralizowaną, która może pozostać w ubytku i – jeśli jest dobrze uszczelniona – nie stanowi zagrożenia dla przyszłej odbudowy.

Ryc. 2. Izolacja pola zabiegowego za pomocą koferdamu.

Ryc. 3. Usunięcie starego wypełnienia kompozytowego.

Ryc. 4. Aplikacja Caries Detector w celu uwidocznienia zainfekowanej zębiny.

Ryc. 5. Ubytek po usunięciu zainfekowanej zębiny.

PROCEDURY ADHEZYJNE I PODBUDOWA

Po opracowaniu, ząb został dodatkowo oczyszczony preparatem KATANA™ Cleaner (Kuraray Noritake Dental Inc.; Ryc. 6). Ten środek może być używany zarówno wewnątrzustnie, jak i zewnątrzustnie, a jego działanie polega na skutecznym usuwaniu powierzchownych zanieczyszczeń, które mogłyby zaburzać adhezję – jest to kluczowy krok, ponieważ silne i trwałe połączenie adhezyjne gwarantuje trwałą odbudowę. Następnie zastosowano CLEARFIL™ SE Protect (Kuraray Noritake Dental Inc.) zgodnie z instrukcją producenta. Jest to samotrawiący system wiążący, który zawiera MDPB, monomer o działaniu przeciwbakteryjnym (Ryc. 7.). Potem w części zębinowej umieszczono warstwę włókna polietylenowego, nasączonego wspomnianym CLEARFIL™ SE Protect Bond i pokryto płynnym kompozytem (CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Universal, Kuraray Noritake Dental Inc.). Kolejnym krokiem było nałożenie warstwy kompozytu wzmacnianego włóknem szklanym i jego polimeryzacja. Za pomocą skanera wewnątrzustnego pobrano skan preparacji a laboratorium techniczne wykonało uzupełnienie z ceramiki szklanej.

Ryc. 6. Oczyszczenie ubytku preparatem KATANA™ Cleaner.

Ryc. 7. Nałożenie na ząb samotrawiącego systemu wiążącego ze środkiem antybakteryjnym.

Ryc. 8. Podbudowa z włókien szklanych impregnowanych systemem wiążącym i płynnego kompozytu.

Ryc. 9. Warstwa kompozytu wzmocnionego krótkimi fragmentami włókna szklanego.

PRZYGOTOWANIE ZĘBA I CEMENTOWANIE ADHEZYJNE

Powierzchnię tkanek oczyszczono (Ryc. 10.) i odpowiednio przygotowano, aby zapewnić mocne i trwałe połączenie pomiędzy zębem, a uzupełnieniem protetycznym. Tkanki zęba i podbudowa kompozytowa zostały przygotowywane zgodnie z zaleceniami producenta cementu PANAVIA™ V5, począwszy od zastosowania PANAVIA™V5 Tooth Primer. Wewnętrzną powierzchnię pracy protetycznej wytrawiono kwasem fluorowodorowym, a następnie zaaplikowano primer do ceramiki (CLEARFIL™ Ceramic Primer Plus, Kuraray Noritake Dental Inc.). Po czym na odbudowę nałożono cement PANAVIA™ V5 Paste (Ryc. 12.) i osadzono ją w jamie ustnej. Cement dokładnie spolimeryzowano, brzegi uzupełnienia oczyszczono i wypolerowano (ryc. 13), a koferdam zdjęto. Ryciny 14 i 15 przedstawiają rezultat leczenia.

Ryc. 10. Ząb przygotowany do cementowania adhezyjnego.

Ryc. 11. Powierzchnia dopreparacyjna uzupełnienia protetycznego przygotowana za pomocą primera do ceramiki.

Ryc. 12. Nałożenie wybranego cementu na pracę protetyczną.

Ryc. 13. Praca protetyczna na filarze.

Ryc. 14. Widok od strony okluzyjnej na osadzone uzupełnienie protetyczne.

Ryc. 15. Widok od strony policzkowej na ostateczne uzupełnienie protetyczne

WNIOSKI

Opisana procedura pokazuje proces odtworzenia anatomii i kontaktów zwarciowych zęba bocznego w przypadku znacznej utraty zdrowych struktur. Pozostałe tkanki własne zęba zostały zabezpieczone najlepiej jak to możliwe poprzez wykonanie szczelnej odbudowy. Zastosowanie pośredniej metody odbudowy zapewnia dobrą integralność brzeżną uzupełnienia. Można liczyć na wieloletnie użytkowanie kliniczne tej rekonstrukcji.

Dr Zygintas Jonaitis posiada ponad 27-letnie doświadczenie praktyczne w zakresie estetycznej stomatologii odtwórczej; przeanalizował ponad 100 artykułów naukowych z tej dziedziny. Od momentu rozpoczęcia pracy w 1993 roku, koncentruje się na zaawansowanych technikach odtwórczych. W latach 2008-2020 prowadził kursy kształcenia ustawicznego z zakresu protetyki estetycznej i okluzji w Kownie, które przyciągały dentystów z całej Litwy. Jego kursy obejmowały takie tematy, jak odbudowa estetyki zębów za pomocą licówek z ceramiki szklanej, odbudowa biomechaniczna i funkcjonalna z wykorzystaniem nakładów z ceramiki szklanej oraz koron częściowych, a także rola okluzji w codziennej praktyce stomatologicznej.