Clinical Cases

Artykuł lek. dent. Michała Jaczewskiego

Flow Injection i technika stempla. Odbudowa zębów w odcinku bocznym.

lek. dent. Michał Jaczewski

Odbudowa kompozytowa powierzchni żującej zębów bocznych, przy jednoczesnym zachowaniu naturalnej morfologii i prawidłowych kontaktów zgryzowych zawsze jest dużym wyzwaniem dla lekarza dentysty. Odbudowa warstwowa wymaga znajomości anatomii zęba, umiejętności pracy z matyeriałem kompozytowym, a także doświadczenia klinicznego. W przypadkach, gdy powierzchnia żująca zęba jest uszkodzona już na początku leczenia (co często zdarza się przy rozległych ubytkach typu MOD) lub planowane jest podniesienie pionowego wymiaru zwarcia (np. u pacjentów z głębokim starciem zębów), technika Flow Injection może być odpowiednią alternatywą. Znacząco przyspiesza i ułatwia ona proces odbudowy anatomicznego kształtu zęba, jednak wymaga starannego planowania i przygotowania. Natomiast w przypadkach, gdy powierzchnia żująca zęba jest nienaruszona, technika stempla może być pierwszym wyborem.

TECHNIKA FLOW INJECTION

Decyzja dotycząca sposobu planowania i realizacji odbudowy z wykorzystaniem techniki Flow Injection zależy od użytkownika. Można wybrać tradycyjny wax-up lub skorzystać z narzędzi cyfrowych na etapie planowania. Dedykowane oprogramowanie do projektowania ułatwia tworzenie naturalnego kształtu i morfologii przyszłej odbudowy oraz pozwala na precyzyjne odtworzenie relacji okluzyjnych. Po przygotowaniu wax-upu konieczne jest przeniesienie projektu do jamy ustnej pacjenta. Odbywa się to za pomocą wydrukowanego lub klasycznego modelu z wax-upem, który stanowi podstawę do wykonania matrycy lub indeksu silikonowego. Indeks ten jest następnie wykorzystywany wewnątrzustnie do iniekcji płynnego kompozytu. Aby umożliwić prawidłowe utwardzanie światłem przez indeks, materiał użyty do jego wykonania powinien być jak najbardziej transparentny.

Ryc. 1. Wydrukowany model i indeks silikonowy.

UWAGI DLA POSZCZEGÓLNYCH OBSZARÓW
W odcinku bocznym warto rozważyć indeks wykonany z dwóch różnych materiałów — miękkiego silikonu wewnątrz i twardego na zewnątrz. Dzięki jego większej sztywności, w porównaniu z klasycznym miękkim indeksem silikonowym, możliwe jest dociskanie indeksu w celu uzyskania dokładnej adaptacji do odizolowanych zębów i tkanek miękkich bez ryzyka zniekształcenia odbudowywanego kształtu zęba. Na zdjęciu nr 1 widać dokładnie taki indeks, samodzielnie i na wydrukowanym modelu. Do jego wykonania zastosowano garnek ciśnieniowy przeznaczony do utwardzania żywic samopolimeryzujących pod ciśnieniem (Aquapres™, Lang Dental), które zapewnia niezwykle dokładne odwzorowanie cyfrowego wax-upu.

Odbudowa zębów bocznych techniką Flow Injection wymaga wcześniejszego usunięcia wszystkich zmian próchnicowych oraz odbudowy powierzchni stycznych w celu przywrócenia punktów kontaktu. Wówczas, aplikowany kompozyt pozwoli odtworzyć wyłącznie powierzchnię okluzyjną. W przypadku leczenia kilku zębów zaleca się procedurę dwuetapową z techniką naprzemienną, aby zapewnić prawidłową separację zębów. Zablokowanie powierzchni stycznych poniżej punktu kontaktu za pomocą taśmy teflonowej ograniczy nadmiary materiału w tych obszarach, ułatwiając późniejsze oczyszczenie i przygotowanie powierzchni stycznych.

Przypadek kliniczny

Przykładowy protokół kliniczny został przedstawiony na zdjęciach 2–5. Po usunięciu próchnicy i przygotowaniu zęba, założono matryce, kliny i pierścienie, aby umożliwić jednoczesne opracowanie ubytków mezjalnych i okluzyjnych. Po wytrawieniu i aplikacji uniwersalnego systemu łączącego CLEARFIL™ Universal Bond Quick (Kuraray Noritake Dental Inc.), ubytki odbudowano materiałami CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Super Low w odcieniu A1 oraz CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Universal w odcieniu U. Dalszy ubytek dystalny pierwszego trzonowca odbudowano na ostatnim etapie metodą modelowania warstwowego. Aby odtworzyć powierzchnie okluzyjne z zachowaniem pierwotnej wysokości zgryzu, co drugi ząb izolowano koferdamem, a odsłonięty trzonowiec wytrawiono techniką całkowitego wytrawiania (K-ETCHANT Syringe, Kuraray Noritake Dental Inc.), następnie wstrzyknięty został płynny kompozyt (CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Super Low). Po zakończeniu polimeryzacji usunięto indeks, zebrano nadmiary kompozytu i wykończono odbudowę. Procedurę powtórzono dla sąsiedniego zęba.

Ryc. 2. Odbudowa dwóch zębów trzonowych- preparacja zębów i usunięcie próchnicy.

Ryc. 3. Odbudowa dwóch zębów trzonowych- wypełnienie ubytków w powierzchni proksymalnej i okluzyjnej.

Ryc. 4. Odbudowa dwóch zębów trzonowych- odtworzenie okluzji za pomocą techniki Flow Injection.

Ryc. 5. Metoda naprzemiennej iniekcji płynnego kompozytu.

Zastosowanie techniki Flow Injection pozwala na szybka rekonstrukcję zębów i zachowanie odpoweidniej okluzji. Skraca to czas potrzebny na modelowanie powierzchni okluzyjnej i minimalizuje ryzyko korekt zgryzu. Oprócz oszczędności czasu, technika ta umożliwia odbudowę większej liczby zębów podczas jednej wizyty.

Estetyka tego typu rekonstrukcji może być nieco ograniczona — doświadczony klinicysta jest w stanie uzyskać lepsze efekty wizualne w tradycyjnym modelowaniu powierzchni okluzyjnej. Jednak przy starannie wykonanym wax-upie i wysokiej jakości modelu można osiągnąć znakomite rezultaty. Poprawę jakości powierzchni drukowanych modeli można uzyskać poprzez optymalizację parametrów druku, takich jak wysokość warstwy (Fot. 6). Dodatkowo, zastosowanie garrna ciśnieniowego do produkcji silikonowego indeksu jeszcze bardziej podnosi jakość odbudowywanej powierzchni okluzyjnej.

Odpowiednie zaplanowanie i przestrzeganie protokołu procedury, pozwalają idealnie odtworzyć powierzchnię okluzyjną, a punkty kontaktu będą wiernie odzwierciedlać naturalną anatomię zęba, bez potrzeby dodatkowych korekt (Fot. 7). Szczególnie w przypadku odbudowy całego kwadrantu, wybór techniki Flow Injection znacząco zwiększa efektywność pracy. Takie podejście redukuje liczbę wizyt oraz skraca czas spędzony na fotelu stomatologicznym (Fot. 8).

Rys. 6. Przygotowanie stempla z płynnego koferdamu.

Ryc. 7. Gotowy stempel.

Rys. 8. Procedura odbudowy- od opracowania po zastosowanie systemu wiążącego.

TECHNIKA STEMPLA

W przypadku niezniszczonej powierzchni żującej zęba można pokusić się o jej powielenie przed opracowaniem ubytku. Można do tego celu zastosować kompozyt typu flow lub płynny koferdam. Ważne, aby wcześniej pokryć powierzchnię zęba żelem glicerynowym, by ułatwić sobie oddzielenie stempla od zęba. Zawsze warto wykonać trochę większy stempel, tak aby pokrywał również guzki zęba, dzięki temu zyskamy lepszą stabilizację po opracowaniu powierzchni żującej.

Przypadek kliniczny

Zdjęcia 9–11 przedstawiają wybrany protokół kliniczny. W tym przypadku odbudowie poddano ząb trzonowy z ubytkiem próchnicowym na powierzchni żującej. Powierzchnia zęba została oczyszczona, a następnie pokryta cienką warstwą żelu glicerynowego i grubą warstwą płynnego koferdamu, obejmującą całą powierzchnię okluzyjną. Następnie mikropędzelek zanurzono w materiale, a stempel utwardzono światłem.

Po zakończeniu preparacji, wytrawianiu i aplikacji systemu wiążącego, ubytek odbudowano płynnym kompozytem (CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Super Low, odcień A2). W przypadku większych ubytków lub w zależności od preferencji klinicysty, można zastosować również kompozyt o konsystencji pasty (CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Universal).

Przed utwardzeniem materiału kompozytowego, powierzchnię okluzyjną pokryto taśmą tefonową, a następnie dociśnięto stempel. Usunięto taśmę i nadmiar materiału, a następnie spolimeryzowano kompozyt. Tak wykonana odbudowa wiernie odtworzyła morfologię powierzchni żującej i nie wymagała żadnych korekt zgryzowych.

Ryc. 9. Wypełnienie płynnym kompozytem.

Ryc. 10. Uzyskanie oryginalnej powierzchni okluzyjnej za pomocą stempla.

Ryc. 11. Ząb przed i po leczeniu techniką stempla.

PODSUMOWANIE

Techniki, które upraszczają i zwiększają efektywność procedur klinicznych, są bardzo pożadane w większości praktyk stomatologicznych. W zależności od dostępnych informacji na początku leczenia oraz liczby zębów wymagających odbudowy, technika Flow Injection lub technika stempla mogą okazać się idealnym wyborem. Są łatwe do wdrożenia, przyspieszają procedurę kliniczną, a co najważniejsze – wspierają przewidywalne rezultaty. Oszczędza to czas potrzebny na wykończenie odbudowy i minimalizuje ryzyko korekt, chroniąc tym samym wszystkich przed dodatkowymi wizytami i frustracją. Dla lekarzy stomatologów, którzy mają ograniczone doświadczenie w modelowaniu kompozytu, oraz dla tych, którzy priorytetowo traktują maksymalny komfort pacjenta, obie techniki stanowią wartościowe uzupełnienie codziennej praktyki klinicznej.

Lekarz

Ukończył Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu w 2006 r. Od ponad 10 lat prowadzi indywidualną praktykę stomatologiczną w Legnicy, skupiając się na kompleksowym leczeniu pacjentów. Ukończył liczne kursy w kraju i za granicą z zakresu protetyki, odbudowy estetycznej zębów i preparacji zębów, periodontologii, chirurgii i okluzji. Jest założycielem Biofunkcjonalnej Szkoły Okluzji prowadzącej szkolenia z zakresu kompleksowego leczenia pacjentów, szynoterapii i terapii stawu skroniowo-żuchwowego oraz odbudowy estetycznej zębów.