Rozhovor s Andreasem Chatzimpatzakisem

Méně vypalování, méně keramických prášků – ve výrobě protetických náhrad na bázi zirkonu je patrný trend ke zjednodušování. To platí i pro náhrady nesené implantáty, které často zahrnují části dásní. DT Andreas Chatzimpatzakis, mezinárodní školitel společnosti Kuraray Noritake Dental Inc. a majitel zubní laboratoře ACH v řeckých Aténách, se s vámi v následujícím rozhovoru podělí o svůj přístup k vysoce estetickému vzhledu v protetické implantologii.

Od počátku jste uživatelem portfolia CERABIEN™ ZR. Kdy jste výrobky poprvé vyzkoušel a proč?

Je to už mnoho let, co jsem dokončil svou první zubní náhradu na bázi zirkonu. Důvodem pro otestování výrobku CERABIEN™ ZR bylo, že když jsem se zubního technika, který frézoval konstrukci, zeptal, jaký keramický systém použít, navrhl mi, abych použil CERABIEN™ ZR, a tak jsem to udělal. Systém a výsledek, kterého se mi podařilo dosáhnout na první pokus, na mě okamžitě udělaly dojem.

Testoval jste někdy jiné keramické systémy pro vrstvení?

Ano. Než jsem se stal mezinárodním školitelem společnosti Kuraray Noritake Dental Inc., měl jsem možnost testovat mnoho jiných keramických systémů pro vrstvení na zirkon. Na základě těchto zkušeností mohu říct, že CERABIEN™ ZR je jedinečný a nejlepší systém, jaký jsem kdy použil. Důvodem je to, že jeho translucence a barva jsou velmi podobné přírozeným zubům. Díky řízenému smršťování při vypalování lze navíc techniku One-Bake použít i u náhrad velkého rozsahu.

Vaše praktická ukázka na stánku Kuraray Noritake Dental během veletrhu IDS 2023 v Kolíně nad Rýnem byla zaměřena na bílou a růžovou estetiku dosaženou pomocí výrobku CERABIEN™ ZR. Používáte nějaký konkrétní koncept?

V současné době se všichni, kdo vyrábějí zubní náhrady – ať už kotvené na přirozených zubech nebo implantátech – setkávají s rostoucími estetickými požadavky pacientů a zubních lékařů. Vysoké nároky se odvíjejí od toho, že na webu a v sociálních médiích jsou všude prezentovány realistické náhrady a výsledky kosmetického ošetření zubů. Předváděná kvalita výsledků se prostě očekává, i když je finanční rozpočet omezený. Abych byl schopen splnit tyto požadavky v oblasti protetiky nesené implantáty, vyvinul jsem přístup, který mi umožňuje dosáhnout vysoce estetického vzhledu s malým úsilím. Moje koncepce je založena na použití nepříliš velkého množství keramických prášků. Pro větší barevnost a speciální individualizaci se spoléhám na sílu techniky vnitřního živého probarvení, kterou poprvé představil Hitoshi Aoshima-sensei.

Shrňte, prosím, nejdůležitější detaily své prezentace.

Prvním důležitým detailem je návrh a charakteristika konstrukce. Před sintrováním nanáším barvivo Esthetic Colorant pro zirkon KATANA™ Zirconia. Po procesu sintrování se smíchají a nanesou základní odstínové barvivo a vnitřní barviva. Tímto způsobem vytvořím pěkné „plátno“, které mi pomáhá dosáhnout realistického výsledku pouze pomocí několika vybraných keramických prášků. Ve většině případů stačí k dosažení skvělého výsledku tři až pět prášků. Mezi nejčastěji používané prášky patří Opacious Body, Body, LTX, Mamelon a CCV. Po prvním vypalování a drobném obroušení opět využívám vnitřní barviva. Pomáhají při regulaci barevnosti a zapracování speciálních charakteristik. Po dokončení tohoto kroku se provede finální nátěr jedním nebo dvěma keramickými prášky, nejčastěji LT1 a Enamel nebo LT0. Růžová estetika se obvykle vytváří pomocí Tissue 1, 3 a 5. Pro volné dásně je mým řešením LT Coral. Hlavním cílem je vždy dosažení maximální kvality v minimálním čase. K tomu je bezpodmínečně nutná dobrá znalost materiálů a samozřejmě praxe – jak v oblasti práce s keramikou, tak v oblasti morfologie.

Obr. 1. Komplexní náhrady nesené implantáty: provedení základní konstrukce.

Obr. 2. Barvivo Esthetic Colorant…

Obr. 3.  … aplikované před konečným sintrováním.

Obr. 4. Vzhled po sintrování.

Obr. 5. Konečný výsledek.

Chcete se podělit o nějaké konkrétní tipy a triky?

Pro individualizaci základní konstrukce smíchám vnitřní barviva s práškovými základními odstínovými barvivy, většinou s SS Fluoro. Při prvním vypalování, zejména když jde o velkou náhradu a množství nanášené keramiky je obrovské, snižuji rychlost ohřevu až na 38 stupňů za minutu. V závislosti na náhradě také prodlužuji proces sušení na 17, anebo dokonce 20 minut. Zkušenosti ukazují, že tato opatření vedou k optimalizaci estetických výsledků.

Často zmiňujete, že aby bylo možné zhotovit krásné náhrady, je mimořádně důležité porozumět morfologii přirozených zubů. Proč tomu tak je?

Úspěšná protetická náhrada musí být funkční a estetická. Funkčnost znamená přesné dosednutí, dokonalé kontaktní body a okluzi, správný emergence profil a mezizubní prostory pro samočištění atd. To vše popisuje termín morfologie. Estetický vzhled se naopak řídí tvarem a barvou. Úsilí potřebné k vytvoření správné morfologie je mnohem vyšší (asi 70 % celkové práce) než úsilí spojené s dosažením správné translucence, opalescence a barvy.

Jaké nástroje používáte k napodobení morfologie přirozených zubů a jak to děláte?

Obvykle používám keramický štěteček Optimum™ Spring velikosti 8 (MPF Brush Co.), brusné kameny a diamantové frézky pro detailní dokončování po konečném vypalování. Studoval jsem morfologii v keramickém školicím středisku v Ósace v Japonsku u Shigeoa Kataoky-senseie. Podle něj je klíčovým faktorem pro vytvoření dokonalé makro- a mikromorfologie odstín. Aby bylo možné zohlednit interferenci světla a stínu při dokončování, je na jedné straně náhrady umístěn zdroj světla.

Kolik vypalování potřebujete k vytvoření vysoce estetických náhrad?

Záleží na konkrétním případu, i když v mnoha situacích dnes volím nějaký druh mikrovrstvy. V poslední době často používám mikrovrstvení s vnitřním barvením přímo na zirkonový skelet. V ostatních případech dělám první rychlé vypalování, pak vnitřní barvení, závěrečné vypalování a glazování. U malých nebo jednočlenných náhrad v distálním úseku často postačuje technika One-Bake. Vhodný může být i přístup Zero-Bake s použitím barviva Esthetic Colorant na monolitické zirkonové náhradě, který je velmi výhodný. Pokud jde o náhradu s vysokými estetickými nároky – typicky se jedná o jednotlivé frontální náhrady – pak technika, kterou zvolím, závisí na odstínu. V některých případech stačí k dosažení vysoké estetické úrovně použít pouze techniku vnitřního barvení, zatímco v jiných případech je třeba provést další kroky. Podle mého názoru neexistuje jediná technika, která by se hodila pro všechny případy. Jak jsem již zmínil, snažím se dosáhnout vysoce estetického vzhledu v minimálním čase.

Obr. 6. Klinický příklad dosažení vysoce estetického vzhledu v minimálním čase: před…

Obr. 7. … a po nasazení korunky.

Obr. 8. Vysoká estetičnost…

Obr. 9. … dosažená v minimálním čase.

Změnil se váš přístup díky dostupnosti vysoce translucentních zirkonových materiálů s odstupňováním barev (a pevnosti v ohybu)?

No, ano! Můj celkový přístup se změnil spíše na mikrovrstvení. Před několika lety jsme museli zvážit, jak zamaskovat základní konstrukci a jak dosáhnout translucence v oblastech s omezeným prostorem. U jednočlenných a malých frotnálních můstkových náhrad se problém vyřešil s dostupností zirkonového materiálu KATANA™ UTML a STML. Zavedením materiálu KATANA™ Zirconia YML se stal vysoce translucentní materiál dostupným i pro náhrady velkého rozsahu nebo nesené implantáty. Máme pevnost a translucenci v jednom disku. Ve většině mých případů materiál základní konstrukce nahrazuje dentin, pokud jde o morfologii a odstín. Proto se musím zaměřit na přidání skloviny nanesením transparentních a translucentních prášků. Pro individualizaci základní konstrukce se používají prášky pro techniku vnitřního barvení a pomocí mikrovrstvy keramiky je dosaženo cíle vytvořit estetickou náhradu v minimálním čase. Právě proto jsem si jistý, že mikrovrstvení je budoucnost.

Co vás vede k tomu, abyste se o své znalosti dělil s ostatními?

Moje vášeň! Miluji svou práci! A rád vidím, jak se zubní technici stávají lepšími a lepšími. Dentální technologie je vzrušující cesta, která začíná, když do zubní laboratoře dorazí první otisk, a končí, když je pacientovi v ústech upevněna konečná zubní náhrada. A tato cesta je tak vzrušující, protože měníme životy. Měníme osobnost lidí, vracíme jim úsměv, vracíme jim sebeúctu. Vezměte si, že každý den, každou chvíli pracujeme u našeho stolku a snažíme se napodobit přírodu… není nic více vzrušujícího!!!

Mým přístupem jako školitele je vést zubní techniky k tomu, aby si osvojili umění pozorování přirozených zubů. Takto každý jednotlivec porozumí morfologii a odstínu. K tomu, abyste se stali velmi dobrým zubním technikem, nepotřebujete žádný zvláštní talent. Musíte umět pozorovat! Vaše oči vidí, vaše mysl chápe a vaše ruce je budou následovat.

K dispozici nyní!

Zhotovili jste někdy zirkonovou náhradu, aniž byste dosáhli očekávaného výsledku? Většina zubních techniků pravděpodobně ano. Špatné na tom je, že se mohou objevit estetické vady, jako jsou barevné odchylky nebo bílé skvrny, a technické problémy, jako jsou praskliny, které vyžadují předělání. Dobré však je, že se těmto problémům lze obvykle vyhnout. Víte jak?

Rádi bychom vám to ukázali v nové Příručce pro řešení problémů se zirkonem KATANA™, kterou jsme právě dokončili. Tato příručka na 30 stranách shrnuje nejdůležitější fakta o moderních materiálech na bázi zirkonu, jejich výběru, řadě KATANA™ Zirconia a také o možných estetických nebo technických problémech, jejich původu a řešeních.

Předpokládejme, že vaše náhrady nejsou kvůli nedostatečné translucenci dost krásné. Vyhledáním problému „nedostatečná translucence“ naleznete kompaktní a přehledné shrnutí možných příčin a vhodných řešení. Doporučuje se volit suché frézování namísto mokrého, nepískovat povrch náhrady a zkontrolovat parametry sintrování, kvalitu sintrovacích kuliček a polohu náhrady v peci. Další podrobnosti, problémy a jejich řešení najdete v příručce, která je k dispozici ke stažení!

DOWNLOAD NOW

Průkopník digitální zubní fotografie a šéfredaktor časopisu International Journal of Esthetic Dentistry, který podporuje univerzální produkty. Řeč je o doktoru Alessandru Devigusovi, majiteli soukromé ordinace ve švýcarském Bülachu. Na Mezinárodním dentálním veletrhu 2023 v Kolíně nad Rýnem jsme s ním hovořili o jeho oblíbených produktech od společnosti Kuraray Noritake Dental Inc. a o konceptu Universal Excellence.

Dr. Adham Elsayed, klinický a vědecký manažer společnosti Kuraray Noritake Dental Inc., vedl rozhovor s dr. Alessandrem Devigusem.

Doktore Devigusi, proč vás zaujaly univerzální produkty?

Všichni bychom rádi snížili počet produktů a komponentů používaných v našich zubních ordinacích, aby byl náš život jednodušší a předvídatelnější. Před několika lety, když se na trhu s dentálními produkty začaly objevovat první univerzální produkty, jsem si uvědomil, že tyto produkty a související koncepty mi mohou pomoci tohoto cíle dosáhnout.

Pro jaké druhy ošetření v současné době univerzální produkty používáte?

Hlavní oblastí použití je rekonstrukční stomatologie, a to v nepřímých i přímých rekonstrukčních pracovních postupech, které jdou často ruku v ruce. Pokud je to možné a v souladu s potřebami a přáními pacienta, volím minimálně invazivní přímé kompozitní náhrady, často realizované pomocí univerzálních produktů. Kosmetické korekce nebo ošetření opotřebených zubů v dolní čelisti se například často provádějí v rámci postupu s minimální preparací pomocí pryskyřičného kompozitu aplikovaného technikou jednoho odstínu. U předních náhrad v horní čelisti téhož pacienta bych však mohl zvolit keramické náhrady, které by byly fixovány univerzálním pryskyřičným cementem.

Jaké jsou vaše oblíbené materiály pro nepřímé náhrady, pro jaké indikace je používáte a kdy se hodí univerzální produkty?

Většinu náhrad jednoho zubu zhotovuji v ordinaci pomocí systému CEREC. V přední oblasti obvykle volím mezi různými typy sklokeramických materiálů. V některých indikacích, kdy je třeba sanovat dva střední řezáky nebo všechny čtyři řezáky v horní čelisti, je vhodnou volbou také zirkon. V těchto případech a u nepřímých náhrad v zadní oblasti dávám přednost materiálu KATANA™ Zirconia Block. Poté, co jsem v ordinaci vyzkoušel mnoho různých typů zirkonů, mohu říci, že tento produkt jednoduše nabízí nejpřirozenější barevnou gradaci a požadovanou vitalitu. Finální úpravy jsou proto rychlé a snadné. Vysoká pevnost materiálu v ohybu zároveň podporuje mou snahu o minimálně invazivní preparace. Pro definitivní umístění zhotovených overlayí a korunek jsem zvolil duálně tuhnoucí pryskyřičný cement PANAVIA™ SA Cement Universal od společnosti Kuraray Noritake Dental Inc. Bonduje se prakticky na všechny povrchy včetně povrchů z disilikátu lithia bez samostatného primeru a nabízí vynikající tekutou konzistenci, která usnadňuje nasazení náhrady. Další vlastností, která přispívá k rychlému a bezproblémovému klinickému postupu, je snadné a k dásním šetrné odstranění přebytečného materiálu po ztuhnutí lepidla.

A co přímé náhrady?

Jedním z mých oblíbených pryskyřičných kompozitů je CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Universal (Kuraray Noritake Dental Inc.). Jeho odstín pro zadní oblast a dva odstíny pro přední oblast nabízejí tu správnou kombinaci průsvitnosti a inherentní barvy, která napodobuje velké množství odstínů zubů. Výsledným efektem je nenápadný soulad s okolní strukturou zubu bez našedivělého odstínu. V zadní oblasti pozoruji určitý maskovací potenciál, takže odbarvené zuby s abutmentem nezpůsobují žádné problémy. U tohoto materiálu odpadá krok určování odstínu. Klinické pracovní postupy jsou také zjednodušeny použitím lepidla CLEARFIL™ Universal Bond Quick. Univerzální lepidlo je nejen všestranné, protože je vhodné pro mnoho indikací a všechny techniky leptání, ale umožňuje také mimořádně rychlou aplikaci, protože odpadá nutnost rozsáhlého vtírání do struktury zubu. Tímto způsobem je možné optimalizovat přímé záchovné zákroky.

Proč používáte tolik produktů od společnosti Kuraray Noritake Dental Inc.?

Produkty japonských společností mám jednoduše rád. Jsou synonymem pro kvalitu, integritu a klinickou relevanci. Zdá se, že Japonci jsou hluboce oddáni své práci i společnosti, pro niž pracují, věnují pozornost každému detailu a snaží se dosahovat těch nejlepších výsledků. Tento postoj se odráží i v poslání společnosti Kuraray „Pro lidstvo a planetu – pro dosažení toho, co nikdo jiný nedokáže“ a je zjevný i v jejích produktech. Tato společnost nabízí materiály takových vlastností, které potřebuji k poskytování vysoce kvalitního zubního ošetření.

Řekl jste, že hlavním důvodem, proč jste se rozhodl pro univerzální materiály, je usnadnění práce a předvídatelnost. Mohl byste to prosím vysvětlit?

V první řadě mi používání menšího počtu rychlých a praktických produktů a komponentů umožňuje snižovat náklady. Díky menšímu počtu kroků a lahviček, zkrácené době aplikace a standardizovaným pracovním postupům se omezuje doba, po kterou musí pacient sedět v křesle, což mi umožňuje ušetřit ten nejcennější faktor v ordinaci – můj čas. Současně se zefektivňuje skladování a objednávání materiálu, takže je mnohem snazší sledovat jeho dobu použitelnosti, čímž se šetří i náklady na materiál. A nejlepší na tom všem je, že všechny tyto úspory jsou možné bez snížení kvality léčby. Za předpokladu, že uživatel dokáže s materiály správně zacházet – k čemuž přispívá minimální počet kroků a snadné použití –, je kvalita výsledků velmi vysoká!

Doktore Devigusi, děkujeme vám, že jste se s námi podělil o své postřehy.

Autor kazuistiky: Kokla Thalia v rámci postgraduálního studia programu Rekonstrukční stomatologie,Stomatologická fakulta, Athénská národní univerzita Kapodistriase, Řecko

Rekonstrukce kavit II. třídy může být poměrně náročná kvůli omezenému přístupu do zadní oblasti, kde je třeba správným způsobem obnovit interproximální kontakt. Nedostatečné kontakty mají obvykle za následek zvýšenou akumulaci plaku, vmezeřené zbytky potravy a následně vznik zubního kazu a podráždění mezizubní dásně. Proto je nezbytné obnovit podle přirozeného vzoru interproximální kontakt. K úspěchu nám v této souvislosti mohou pomoci vhodný matricový systém a správný klinický protokol. Možná strategie řešení bude ilustrována na následujícím klinickém případu.

Obr. 1. Výchozí klinická situace. 23letá pacientka se zubním kazem na druhém třenovém zubu vlevo v dolní čelisti.

Obr. 2. Situace po preparaci kavity, izolace operačního pole kofferdamem a upevnění sekční matrice pomocí separačního kroužku. Je nezbytné, aby matrice kopírovala přirozený tvar plochy kontaktu, která je obvykle spíše plochá nebo konkávní cervikálně a konvexní ve střední a okluzní části.

Obr. 3. Leptání struktury zubu leptadlem na bázi kyseliny fosforečné. Poté je třeba nanést lepidlo (v tomto případě bylo použito lepidlo Universal Bond Quick podle pokynů výrobce).

Obr. 4. Do distálního pole se nyní aplikuje kompozit CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium v odstínu A3E, aby nejprve došlo k vytvoření stěny. Tímto způsobem se využije dostupný prostor k modelaci nejkritičtější části náhrady dříve, než se kavita jednoduše po částech vyplní dentinem odstínu A3D.

KONEČNÁ SITUACE

Obr. 5. Konečná náhrada po finální úpravě a leštění.

V souladu s konceptem CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium s předdefinovanými kombinacemi odstínů byla konečná vrstva skloviny vytvořena pomocí odstínu A3E. Jednotnou opacitu lze také využít v zadní oblasti v závislosti na estetických požadavcích.

ZÁVĚR

Díky zvýšení hlubokých interproximálních okrajů je možné se zaměřit na kritický návrh místa kontaktu, dokud je zde ještě dostatečný prostor. Tím je postup zjednodušen, jelikož vše, co zbývá, lze zvládnout zcela snadno jako při náhradě I. třídy.

Článek Prof. Lorenza Breschiho

Méně produktů, více možností - tak lze asi nejstručněji popsat kategorii univerzálních upevňovacích pryskyřičných cementů. Díky tomu, že jsou tyto cementy na bázi pryskyřice s duálním vytvrzováním samoadhezivní, umožňují v mnoha klinických situacích jednosložkový pracovní postup bez nutnosti používat samostatné primery pro zub nebo protetický materiál. Takto získaná pevnost vazby je obvykle dostatečně vysoká, aby zajistila stabilní spojení mezi zubem a výplní v širokém spektru indikací. Je však o něco nižší než u běžných pryskyřičných cementových systémů sestávajících z několika složek (obvykle primer zubu, pryskyřičný cement a primer protetiky).

Kromě samoadhezivního způsobu aplikace lze univerzální pryskyřičné cementy kombinovat s dalšími systémovými komponentami pro zvýšení pevnosti vazby ke struktuře zubu, resp. k protetickému materiálu. Tím se otevírají nové možnosti použití produktu: v závislosti na požadovaném adhezivním výkonu lze univerzální pryskyřičný cement aplikovat samostatně nebo v kombinaci s primerem zubu, primerem protetiky nebo s oběma složkami. Navíc jsou proveditelné i hybridní koncepty, jak je vysvětleno v tomto článku, který se zaměřuje na univerzální cement PANAVIA™ SA (Kuraray Noritake Dental Inc.) jako příklad. 

Samoadhezivní fixace: pro mnoho indikací

PANAVIA™ SA Cement Universal je univerzální pryskyřičný cement s dvojím vytvrzováním, který je určen pro širokou škálu aplikací při použití v samoadhezivním režimu. Vazba vytvořená k protetickému materiálu (včetně silikátové keramiky) je vysoká i bez použití samostatného primeru nebo silanu1-4. To je způsobeno dvěma různými adhezivními monomery obsaženými ve složení - originálním monomerem MDP a monomerem LCSi (silanem s dlouhým uhlíkovým řetězcem, který je zodpovědný za silnou chemickou vazbu k silikátové keramice). Proto je možné použít pryskyřičný cement bez další složky aplikované na straně protetiky - a to i v případech s nedostatečnou retencí a následně vysokými požadavky na pevnost vazby.

Silné vazby ke sklovině a dentinu je dosaženo i v samoadhezivním režimu. V určitých situacích však může být užitečné ještě dále zvýšit pevnost vazby ke struktuře zubu pomocí zubního primeru.

Adhezivní fixace: pro náročné situace

Doporučený zubní primer pro cement PANAVIA™ SA Cement Universal je CLEARFIL™ Universal Bond Quick (Kuraray Noritake Dental Inc.). Jeho použití se doporučuje vždy, kdy by zákroku prospělo mimořádně silné a trvanlivé chemické spojení, tj. ve zvláště náročných situacích s nedostatečnou mechanickou retencí. Účinnost tohoto opatření byla potvrzena ve studii in vitro provedené v Japonsku, v níž byla 24hodinová pevnost mikro tahové vazby k dentinu výrazně zvýšena aplikací univerzálního adheziva5 . Při použití samostatného adheziva se však zvyšuje potřeba zcela suchého pracovního pole. Důvodem je skutečnost, že tolerance pryskyřičných cementů vůči vlhkosti je obvykle vyšší než tolerance adheziv. V důsledku toho se důrazně doporučuje použití kofferdamu.

Selektivní adhezivní fixace: pro krátké abutmenty a subgingivální okraje

V situacích, kdy je obtížné pracovní pole řádně izolovat kofferdamem, je k dispozici třetí možnost použití, kterou navrhla skupina italských výzkumníků: Selektivní adhezivní fixace. V tomto případě se CLEARFIL™ Universal Bond Quick aplikuje pouze na ty části preparovaného zubu, které umožňují řádnou kontrolu vlhkosti, zatímco v oblastech, kde je náročné dosáhnout požadovaného suchého pracovního pole, se spoléhá na samoadhezivní funkci PANAVIA™ SA Cement Universal. Indikace, které jsou pro tuto techniku určeny, jsou abutmenty se subgingiválním okrajem preparace a obzvláště krátké abutmenty (které brání umístění kofferdamu).

Účinnost techniky selektivní adhezivní fixace byla ověřena ve studii in vitro, která porovnávala tři adhezivní strategie - samoadhezivní fixaci, plnou adhezivní fixaci a selektivní adhezivní fixaci - pomocí testování smykové pevnosti   vazby6. Výsledky testů ukazují, že uživatelé jsou schopni zvýšit pevnost vazby cementu PANAVIA™ SA Cement Universal k dentinu a sklovině nanesením adheziva i jen na část povrchu zubu. V případě cementačního systému sestávajícího z cementu PANAVIA™ SA Cement Universal a lepidla CLEARFIL™ Universal Bond Quick vedlo použití plné adhezivní fixace a selektivní adhezivní fixace k podobným výsledkům.

V situacích, kdy je obtížné pracovní pole řádně izolovat kofferdamem, je k dispozici třetí možnost použití, kterou navrhla skupina italských výzkumníků: selektivní adhezivní fixace.

DOPORUČENÉ KROKY PRO SELEKTIVNÍ ADHEZIVNÍ FIXACI

Obr. 1. Preparace zubu. 

Obr. 2. Selektivní leptání skloviny kyselinou fosforečnou. 

Obr. 3. Aplikace univerzálního adheziva + sušení vzduchem. 

Obr. 4. Nasazení korunky po aplikaci pryskyřičného cementu do korunky. 

Obr. 5. Vytvrzování 

Obr. 6. Odstranění přebytků a konečné vytvrzení světlem. 

Obr. 7. Výsledek zákroku po jednom roce.

Výhody selektivní adhezivní fixace

Kromě žádoucího (dlouhodobého) zvýšení pevnosti spoje, kterého se dosáhne aplikací samostatného adheziva na část nebo celý preparovaný povrch zubu, nabízí tato technika další výhody. V porovnání s vícekrokovými cementačními systémy je protokol zjednodušen, protože není potřeba samostatný primer pro protetický materiál. Není nutné ani světelné vytvrzování adheziva, pokud se uživatel drží doporučeného systému. A na rozdíl od přístupu s plnou adhezí, který vyžaduje umístění kofferdamu, je u selektivní adheze tento krok eliminován. Tímto způsobem se zkracuje čas strávený na křesle a zvyšuje se pohodlí pacienta. 

Závěr

V závislosti na indikaci, klinických proměnných a individuálních preferencích mohou uživatelé univerzálních pryskyřičných cementů, jako je PANAVIA™ SA Cement Universal, zvolit takovou techniku, která pravděpodobně přinese nejlepší klinické výsledky. Právě tato flexibilita a obecně široká škála aplikací činí tuto inovativní kategorii výrobků skutečně univerzální. Díky menšímu počtu komponent, které je třeba použít, univerzální materiály usnadňují zefektivnění a standardizaci klinických postupů, zatímco díky menšímu počtu produktů, které je třeba skladovat, pomáhají personálu získat kontrolu také nad správou objednávek a skladováním.

Dentist:

LORENZO BRESCHI

Prof. Lorenzo Breschi je profesorem restorativní stomatologie a dentálních materiálů na univerzitě v Bologni. Aktivně se zabývá výzkumem ultrastrukturálních aspektů skloviny a dentinu. Je bývalým prezidentem Akademie dentálních materiálů (ADM), zvoleným prezidentem Evropské federace konzervativního zubního lékařství (EFCD), zvoleným prezidentem skupiny pro dentální materiály IADR, zvoleným prezidentem Italské akademie konzervativního zubního lékařství (AIC), zvoleným prezidentem Mezinárodní akademie adhezivní stomatologie (IAAD).

Odkazy

1. Cowen M, Cunha S, Powers JM. Novel Cement Bond Strength to Multiple Substrates. DENTAL ADVISOR Biomaterials Research Center, Biomaterials Research Report, Number 132 – June 16, 2020.
2. Patel N, Anadioti E, Conejo J, Ozer F, Mante F, Blatz M. Bond Strength of Different Self-Adhesive Resin Cements to Zirconia” (2021). Dental Theses. 62. https://repository.upenn.edu/dental_theses/62.
3. Yoshihara K, Nagaoka N, Maruo Y, Nishigawa G, Yoshida Y, Van Meerbeek B. Silane-coupling effect of a silane-containing self-adhesive composite cement. Dent Mater. 2020 Jul;36(7):914-926.
4. Irie M, Tokunaga E, Maruo Y, Nishigawa G, Yoshihara K, Nagaoka N, Minagi S, Matsumoto T. Shear bond strength of a resin cement to CAD/CAM Blocks for molars. P-2, 37th Annual Meeting of the Japanese Society of Adhesive Dentistry 2018.
5. Ohara N. Bonding strength of resin cement containing silane coupling agent to dentin or core resin. Results presented at the 150th meeting of the Japanese Society of Conservative Dentistry.
6. Breschi L, Josic U, Maravic T, et al. Selective adhesive luting: A novel technique for improving adhesion achieved by universal resin cements. J Esthet Restor Dent. 2023;1-9. doi:10.1111/jerd.13037.

Význam vysoce kvalitního protetického ošetření 

Kvalitní léčba je pravděpodobně nejdůležitějším prvkem ve snaze o spokojenost pacientů. Pacient chce mít při každé návštěvě pocit, že se o něj kvalifikovaný odborník dobře stará, přičemž čas strávený na křesle a počet návštěv by měly být omezeny na nezbytné minimum. Z toho vyplývá, že v kontextu protetického ošetření musí náhrada ihned dokonale sedět a zůstat i nadále stabilní, aby se předešlo předělávkám a dalším návštěvám.

Jak je ale možné pokaždé dodat dokonale padnoucí, vysoce kvalitní náhrady? Mezi možné zdroje problémů s kvalitou nepřímých náhrad patří běžné chyby v zubní ordinaci nebo laboratoři, problémy s komunikací a – často opomíjené – použití nekvalitního dentálního zirkonu.

Zirkonové náhrady: moderní a estetické dentální řešení

Zirkon vstoupil na trh před více než 20 lety jako náhrada kovu používaného k výrobě korunek a můstků. Oba materiály – zirkon i kov – byly obvykle kombinovány s vrstvou porcelánu, čímž vznikaly náhrady z porcelánu spojeného s kovem nebo z porcelánu spojeného se zirkonem. V následujících letech se několik předních výrobců dentálního zirkonu (např. společnost Kuraray Noritake Dental Inc.) zaměřilo na zdokonalování materiálu. Tato vylepšení postupně změnila původní bílý neprůhledný materiál konstrukce na keramický materiál s vynikajícími mechanickými a optickými vlastnostmi podobnými zubům. Nejnovější varianty zirkonu, které jsou k dispozici s různými úrovněmi průsvitnosti a pevnosti, jsou mnoha zubními lékaři po celém světě považovány za nejlepší možnou volbu ošetření u širokého spektra pacientů a indikací. Jedním z důvodů je, že vyžadují jen malou nebo žádnou vrstvu porcelánu. Dalším důvodem je, že díky malým minimálním tloušťkám stěn umožňují konzervativní preparaci zubů a zároveň se vyznačují příznivým dlouhodobým chováním – pokud je ovšem použit kvalitní materiál.

Rozdíly v kvalitě dentálního zirkonu

Kvalita výrobků ze zirkonu se může lišit v závislosti na různých faktorech, jako je čistota surovin (nejen zirkonu, ale také aluminy, yttria, barevných přísad atd.), přesné chemické složení, velikost zrn a rozložení částic. Každý krok v procesu výroby bločků – od sestavení prášku až po jejich lisování a předsintrování – má vliv na konečnou kvalitu, tj. také na mechanické a optické vlastnosti zirkonu.

Běžné problémy způsobené nekvalitním zirkonem

Kdykoli je s optickými vlastnostmi náhrady – s její průsvitností, celkovou barvou nebo přechodem z jedné vrstvy do druhé u bločků s vícevrstvou barevnou strukturou – něco v nepořádku, problém se projeví až po finálním sintrování v laboratoři. Může to vyžadovat předělávku a nakonec se může během zkoušení projevit nějaký nedostatek, což bude mít pravděpodobně negativní dopad na spokojenost pacienta. Totéž platí pro případy s nesprávným usazením, které je způsobeno například nehomogenní strukturou materiálu. Ještě horším případem je snížená biokompatibilita, kvalita povrchu, stabilita hran, pevnost v ohybu nebo lomová houževnatost. Tyto problémy lze zjistit pouze pomocí testovacího zařízení, které je velmi drahé a obvykle není v zubních laboratořích k dispozici. Znamená to, že vady tohoto druhu obvykle zůstávají neodhaleny, dokud se neobjeví skutečný klinický problém, jako je ústup dásní, zvýšená akumulace plaku, vyšší opotřebení nebo předčasné selhání, což může způsobit bolest a diskomfort.

Přehled možných problémů a klinických důsledků pro pacienty

Certifikace a standardizace dentálního zirkonu

Proto odborníci vypracovali normu ISO (ISO 6872:2015), která popisuje testy in vitro, jež musí provést každý výrobce dentálního zirkonu používaného v Evropě nebo v USA, aby získal schválení FDA a označení CE. Popsané testy se používají k měření pevnosti v ohybu a lomové houževnatosti, což jsou dvě pravděpodobně nejdůležitější vlastnosti určující dlouhodobé chování náhrad vyrobených z tohoto materiálu. Každý materiál používaný v Evropě nebo v USA musí těmito testy projít.

Jak se vyhnout tomu, abyste do úst vašich pacientů vkládali nekvalitní zirkonové zubní náhrady?

Proto by každý, kdo tento certifikovaný dentální zirkon používá, měl mít jistotu, že je schopen minimalizovat rizika spojená s materiálem. Rostoucí popularita dentálního zirkonu však přitahuje pozornost společností, které se snaží získat svůj podíl na trhu, aniž by vynaložily nezbytné úsilí k zajištění vysoké kvality produktů a prošly certifikací. Produkty bez certifikace, které nemají označení CE, mají jedno společné: Představují riziko jak pro vaše podnikání, tak pro vaše pacienty.

Jak je tedy možné zajistit kvalitu zirkonových produktů v zubní ordinaci? Dobrou zprávou je, že existují jednoduchá pravidla. Jejich dodržováním se vyhnete tomu, abyste do úst vašich pacientů vkládali padělané nebo nekvalitní zirkonové zubní náhrady.

Vyvarujte se vkládání padělaných nebo nekvalitních zirkonových zubních náhrad do úst svých pacientů.

Tři zlatá pravidla, jak poskytnout pacientům vysoce kvalitní zirkonové náhrady:

• Objednávejte pouze náhrady vyrobené v tuzemsku nebo v regionu se stejnými normami, jako jsou ty vaše: Náhrady vyrobené například v čínských zubních laboratořích musí splňovat nižší normy (proto nemají označení CE) a nemusí uspokojit vaše očekávání.
• Poraďte se s partnerskou (tuzemskou) laboratoří ohledně zdroje zirkonu: Ujistěte se, že nakupuje zirkon od předních výrobců (např. od společnosti Kuraray Noritake Dental Inc.) prostřednictvím autorizovaných distributorů nebo prodejců, které skutečně zná.
• Vyhněte se nabídkám, které jsou až příliš výhodné na to, aby byly pravdivé: Nízké ceny mohou být lákavé, ale pokud se objeví komplikace, konečné náklady na léčbu mohou být ještě vyšší než obvykle.

Dlouhodobý dopad na pacienty při použití certifikovaných zirkonových náhrad

Chcete-li dosáhnout dlouhodobé spokojenosti pacientů, jedním z faktorů je zajistit, aby zirkon používaný ve vaší zubní ordinaci splňoval nejvyšší možné standardy kvality. I když jsou počáteční náklady na vysoce kvalitní zirkonové náhrady o něco vyšší než na méně kvalitní produkty, celková investice může být nižší, pokud náhrady vydrží déle a odpadnou předělávky. Vaši spokojení pacienti budou pravděpodobně lépe dodržovat hygienu dutiny ústní a budou loajální, což bude mít pozitivní dopad na vaši pověst i počet pacientů.

Prozkoumejte nabídky zirkonu a vyberte si produkty od certifikovaných výrobců

Pokud chcete jít ještě o krok dál, můžete dokonce porovnat certifikované varianty zirkonu od několika výrobců a zjistit rozdíly. Například společnost Kuraray Noritake Dental Inc. je jedním z mála výrobců dentálního zirkonu, který si celý výrobní proces včetně výroby surovin zajišťuje sám. Tímto způsobem je společnost schopna kontrolovat každý krok výroby a zajistit vynikající kvalitu produktu – bez ohledu na zvolenou variantu materiálu. S nabízeným portfoliem produktů, do něhož patří KATANA™ Zirconia UTML (ultraprůsvitný vícevrstvý), KATANA™ Zirconia STML (vynikající průsvitný vícevrstvý) a vysoce průsvitný vícevrstvý HTML PLUS a YML (s dodatečnou pevností a odstupňováním průsvitnosti), je možné pokrýt prakticky každou indikaci.

AWARD WINNING PRODUCT

DENTAL ADVISOR, which annually honors as Top Product or Preferred Products items deemed by the publication’s consultants to deliver the best practice-based performance in their categories, singled out PANAVIA^™ Veneer LC for a Research Award in the Lab Performer: Veneer Cement category in its January/February 2024 edition. This particular award is given to products that performed exceptionally well when tested independently in Dental Advisor Laboratories.

ABOUT THE PRODUCT

PANAVIA™ Veneer LC is a specialized veneer cement designed to provide exceptional bond strength to various substrates, along with outstanding gloss retention and wear resistance. The cement utilizes smaller-diameter spherical filler particles, facilitating easy dispensing from the syringe and excellent flowability for minimal film thickness. All of these attributes contribute to virtually no change in gloss or surface appearance of veneer margins over time.

WHAT WAS RESEARCHED

The basis of PANAVIA^™ Veneer LC’s selection this year was research that compared three esthetic veneer cements, including PANAVIA^™ Veneer LC, for bond strength, adhesion properties, gloss retention, and wear resistance. The investigators’ testing of these attributes reflects the challenges such products must meet – “Ideally, esthetic veneer cements should have a long working time, curing on demand, excellent color stability, and high strength”.

To assess bond strength to multiple substrates, the cements were subjected to six months of artificial aging to dentin, enamel, IPS e.max CAD, and Zirconia using thermocycling. To test wear resistance after toothbrush erosion, the testing method involved measuring depth of wear, change in surface roughness, and change in gloss based on a simulation of about 5.5 years of regular toothbrush use.

EVALUATION RESULTS

The investigators reported that PANAVIA^™ Veneer LC “had the best gloss retention of the three cements tested and a very even wear pattern,” noting further that “having limited surface roughness after toothbrush abrasion can help lower staining and bacterial adhesion.” Overall, they said, “The PANAVIA^™ Veneer LC cement system showed excellent adhesion properties and exceptional gloss retention and wear resistance,” concluding, “Due to its excellent properties, PANAVIA^™ Veneer LC Paste can meet the most challenging esthetic conditions of veneer cementation.”

COMPLETE REPORT

Would you like to read the full report¹ shared by Dental Advisor? Download the pdf now!  

ABOUT DENTAL ADVISOR

Awards conferred by US-based DENTAL ADVISOR were originally introduced to help busy practitioners make sense of the numerous new solutions indicated for less invasive techniques and standardized or simplified procedures, ultimately, to achieve better outcomes on a regular basis.

• To determine items to be named Top Products and Preferred Products, DENTAL ADVISOR conducts practice-based clinical evaluations and product performance tests shortly after product launch. It publishes results annually online in its January/February issue to help potential users identify high-quality new dental materials and determine which among them are best suited to fulfill their individual requirements.

¹ Cowen M, Powers JM. Translating the Science: Veneer Cement Bond Strength Durability and Resistance. Dental Advisor. 40:36;2023.

Případ MDT Daniela Rondoniho a MDT Roberta Rossiho

Plně anatomické, anebo anatomicky zmenšené provedení? Když se musíme rozhodnout, jak chceme navrhnout a dokončit zirkonovou náhradu, o jejíž výrobu jsme požádáni, je třeba vzít v úvahu mnoho faktorů: od estetického vzhledu přes funkčnost až po časové a rozpočtové hledisko. Avšak protože výsledky jsou silně závislé na optických a mechanických vlastnostech použitého zirkonu, jsme přesvědčeni, že v první řadě je třeba vybrat portfolio vysoce kvalitních zirkonových materiálů. Experimentováním s nimi v zubní laboratoři, používáním různých provedení a způsobů povrchové úpravy se sladěnými materiály a porovnáváním výsledků budete moci vybrat koncepty, které budou pro vaši každodenní práci nejvhodnější. Kromě toho si vytvoříte jasnou představu o tom, kdy který koncept použít.

Náš vlastní výběr

Portfolio zirkonů, které používáme v naší zubní laboratoři, je tvořeno řadou KATANA™ Zirconia Multi-layered od společnosti Kuraray Noritake Dental Inc. Skládá se ze tří materiálů s vícevrstvou barevnou strukturou, které jsou navrženy tak, aby splňovaly různé potřeby s ohledem na pevnost v ohybu a průsvitnost (KATANA™ Zirconia UTML, STML a HTML PLUS), a jednoho materiálu s odstupňováním barev, průsvitnosti a pevnosti v ohybu (KATANA™ Zirconia YML). Díky příznivým optickým vlastnostem této řady a novým efektovým tekutinám je často možné zvolit anatomické provedení nebo – v přední oblasti – mírnou redukci omezenou na vestibulární oblast plus mikrovrstvu porcelánu.

Efektové tekutiny – Esthetic Colorant for KATANA™ Zirconia – byly představeny počátkem roku 2023. Aplikují se na povrch vyfrézovaného zirkonu k předúpravě tkáňových oblastí velkých náhrad, aby dodaly náhradám specifické individuální vlastnosti nebo zabránily šedavému vzhledu způsobenému prosvítáním zabarvených zubů s abutmenty nebo kovovými částmi. Zatímco většina tekutin se používá na vnější povrch náhrad, druhého efektu se dosáhne nanesením barviva Esthetic Colorant OPAQUE nebo WHITE na intaglii.

Konkrétní případ

Následující případ popisuje použití barviva Esthetic Colorant v souvislosti s výrobou anatomického šroubovaného můstku na implantátu ze zirkonu s titanovou tyčí. Zirkonová část byla vyfrézována ze zirkonu KATANA™ YML, vestibulární morfologie byla doladěna rotačními nástroji a poté byly vestibulární, palatální a okluzální plochy ošetřeny barvivem Esthetic Colorant, jak je znázorněno na obrázcích 1 a 2. Skutečný barevný efekt se projeví až po sintrování.

Obr. 1. Pohled zepředu na vyfrézovanou zirkonovou strukturu po aplikaci barviva Esthetic Colorant v odstínech BLUE, GRAY, ORANGE a PINK.

Obr. 2. Okluzní pohled na vyfrézovanou zirkonovou strukturu po aplikaci barviva Esthetic Colorant v odstínech BLUE, GRAY, ORANGE a PINK.

Obr. 3. Pěkně předupravená zirkonová struktura po sintrování.

Přidáním trochy barviva CERABIEN™ ZR FC Paste Stain and Glaze do vestibulární oblasti a na části tkáně je možné tuto náhradu hezky dokončit. Kontaktní plochy jsou v rámci našeho přístupu vždy jen vyleštěny do vysokého lesku, protože je to nejšetrnější způsob ošetření povrchu. Jako poslední krok před odesláním do zubní ordinace k vyzkoušení byla zirkonová konstrukce spojena s titanovou tyčí.

Obr. 4. Pohled zepředu na finalizovanou zirkonovou část.

Obr. 5. Okluzní pohled na konstrukci po dokončení.

Obr. 6. Spojení zirkonové nástavby a titanové tyče.

Závěr

S dobře vybraným portfoliem zirkonových výrobků a sladěnými řešeními povrchových úprav je snadné vytvořit koncepty, které umožňují efektivně reagovat na potřeby prakticky každého pacienta. Podle našich zkušeností se vyplatí použití vysoce kvalitních výrobků s dobrými estetickými vlastnostmi – vysokou průsvitností a přirozeně vystínovanou vícevrstvou strukturou, protože nám to umožňuje snížit tloušťku nebo se obejít bez porcelánové vrstvy. Tímto způsobem jsme schopni zvýšit efektivitu našich postupů, aniž bychom ohrozili jejich výsledky.

Řada KATANA™ Zirconia Multi-layered a nové estetické barvivo pro výrobek KATANA™ Zirconia nás ideálně podporují tím, že nám umožňují efektivně vyrobit dokonalý základ pro jakýkoli způsob povrchové úpravy, který zvolíme.

Zubní lékaři:

ADHEZIVNÍ LEPENÍ: HNACÍ MOTOR INOVACÍ

Jak by vypadala moderní rekonstrukční ošetření bez dostupnosti vysoce výkonných (samo)lepicích pryskyřičných cementů? Preparace zubu by byla stále mnohem invazivnější kvůli potřebě dostatečné mechanické fixace mezi zubem a náhradou. Zároveň by nebylo možné obnovit zuby pomocí mnoha inovativních materiálů v barvě zubu, jako jsou keramika s nízkou pevností a kompozit. Stručně řečeno, rekonstrukční stomatologie by byla mnohem méně rozvinutá než dnes.

Když byly před několika desetiletími představeny první pryskyřičné cementy, bylo dosaženo pokroku na úkor jednoduchosti: Adhezivní fixační postupy byly velmi složité a mnoho různých komponentů bylo značně citlivých na techniku. To se naštěstí v průběhu let změnilo díky neustálému vývoji, jehož výsledkem jsou výrobky, které jsou v současnosti k dispozici. Řada pryskyřičných cementů společnosti Kuraray Noritake Dental Inc. se skládá ze tří hlavních výrobků: třísložkového systému PANAVIA™ V5 s duálním vytvrzováním, jednosložkového univerzálního pryskyřičného cementu PANAVIA™ SA Cement Universal a světlem vytvrzovaného cementu PANAVIA™ Veneer LC.

Pro ty, kteří se chtějí o těchto třech systémech dozvědět více, určitě stojí za přečtení toto 10. ^číslo časopisu BOND. Odhaluje důležité podrobnosti o 40leté historii značky PANAVIA™, osvětluje silné stránky jednotlivých pryskyřičných cementů a usnadňuje tak výběr cementů podle indikace a poskytuje podrobné informace o jejich klinickém použití. Kromě toho jsou dva články věnovány aktuálním tématům týkajícím se lepení náhrad ze zirkonu, oblíbeného rekonstrukčního materiálu, který někteří stále považují za nevhodný pro adhezivní lepení. Všem, které zajímá, jak je možné úspěšně fixovat minimálně invazivní náhrady ze zirkonu, doporučujeme článek s názvem „Inovativní pryskyřičné cementy tvořící základ minimálně invazivní protetiky“. Ti, kteří si nejsou jisti, jak postupovat při použití výrobku 5Y-TZP, by si měli přečíst článek „Jak cementovat náhrady z vysoce průsvitného zirkonu“. Obsah časopisu doplňují zajímavé informace o možnostech čištění před lepením.

Přečíst si je můžete kliknutím zde. Příjemné čtení!

Pusťte se do čtení: BOND | ČÍSLO 10 | 10/2023

Předchozí čísla:

BOND | ČÍSLO 9 | 08/2022

BOND | ČÍSLO 8 | 12/2021

BOND | ČÍSLO 7 | 10/2020

Případ Kanstantsina Vyshamirského

Pacient (47 let) přišel ke svému zubnímu lékaři s vážným poškozením zubů. Jeho hlavním požadavkem bylo zvýšení estetiky, aby se dosáhlo příjemnějšího předpokládaného estetického vzhledu. Vedlejším požadavkem bylo zajistit „vybělení, avšak přirozeného vzhledu“. Toho bylo dosaženo použitím světlejší barevné palety zirkonových a porcelánových materiálů.

Konečný výsledek přineslo vytvoření voskového modelu, následně makety a provizorní náhrady a nakonec adhezivní lepení zirkonových korunek.

VÝCHOZÍ SITUACE

Obr. 1. Výchozí situace. Pacient (věk 47 let).

Obr. 2. Plánování nového úsměvu podle estetických a funkčních parametrů pacienta.

Obr. 3. Maketa na místě pro kontrolu nového vzhledu v ústech pacienta.

Obr. 4. Korunky KATANA™ Zirconia YML odstín A1 s labiální redukcí po frézování.

Obr. 5. Korunky po sintrování na sádrovém modelu.

Obr. 6. Mapa vrstvení porcelánu Noritake CERABIEN™ ZR.

Obr. 7. Povrchová úprava labiálního povrchu leštěním i samoglazováním. Na palatální straně korunky byla použita pouze barviva a glazura CERABIEN™ FC Paste Stain. Pro optimalizaci stavu měkkých tkání byly palato-cervikální a blízké proximální oblasti vyleštěny.

Obr. 8. Hotové korunky na sádrovém modelu.

Obr. 9. Pro ověření správného vzhledu proveďte zkoušku pomocí zkušební pasty PANAVIA™ V5 White. Pro konečnou adhezivní cementaci byl použit výrobek PANAVIA™ V5 White.

KONEČNÁ SITUACE

Obr. 10. Situace po sedmi měsících. Výsledek je esteticky zdařilý a stav dásní vynikající.

Obr. 11. Kontrola po 1,5 roce.

Zubní lékař:

KANSTANTSIN VYSHAMIRSKI

Kanstantsin zahájil svou kariéru zubního technika v roce 2014. Jeho specializací jsou estetické práce s protetickým porcelánem. Kanstantsin je zkušeným uživatelem porcelánu KATANA™ Zirconia a porcelánu Noritake. Vlastní laboratoř v lotyšské Rize.