Fotografie s laskavým svolením Giuliana Moustakise

Dokážete si představit svět bez vícevrstvých zirkonů? Vynález zirkonového materiálu s  přirozeným odstupňováním barev a vyváženou průsvitností a pevností vedl k zásadním změnám ve způsobu  výroby náhrad na bázi zirkonu. Když byl přesně před deseti lety uveden na trh první výrobek svého druhu – KATANA™ Zirconia ML, zubní technici po celém světě náhle začali přehodnocovat své představy o výrobě.

Od té doby je jasně patrný trend ke snižování tloušťky porcelánové vrstvy, k omezení této vrstvy na vestibulární oblast a k výrobě monolitických náhrad. Technici vyvinuli vlastní koncepty mikrovrstev, které umožňují přístupy více zaměřené na pacienta. Důvodem je také skutečnost, že lze snížit celkovou tloušťku stěn náhrad, aniž by byl narušen estetický vzhled. Řada vícevrstvého zirkonu, kterou v současné době nabízí společnost Kuraray Noritake Dental Inc. (KATANA™ Zirconia UTML, STML, HTML Plus a KATANA™ Zirconia YML s dodatečnou průsvitností a odstupňováním pevnosti), umožňuje uživatelům volbu materiálu podle indikace pro výrobu náhrad, které jsou přesně přizpůsobeny individuálním požadavkům každého jednotlivého případu.

Důvody, proč zvolit kvalitu KATANA™

Proč ale zvolit výrobek KATANA™ Zirconia, a nikoli jiný vícevrstvý zirkonový disk? Podle zkušených uživatelů řady KATANA™ Zirconia Multi-layered existuje mnoho důvodů, proč se rozhodnout právě pro výrobek KATANA™.

Pro Jeana Chihu, majitele společnosti North Star Dental Laboratories and Milling Center v kalifornské Santa Aně, je rozdíl v kombinaci optických a mechanických vlastností: 

„KATANA™ Zirconia je materiál, který mění pravidla hry, a je u něj dobře vyvážený estetický vzhled a pevnost!“ 

Pro Naokiho Hayashiho, prezidenta společnosti Ultimate Styles Dental Laboratory v kalifornském městě Irvine, je estetický vzhled rozhodujícím argumentem pro volbu disků od společnosti Kuraray Noritake Dental Inc. Říká:

„Disky KATANA™ Zirconia nabízejí důvěryhodný estetický vzhled, který mi dává u mých klinických případů pocit jistoty.“

Naoto Yuasa, vedoucí specialista na keramiku na Otani Dental Clinic v Tokiu, dodává, že důležitým faktorem je předvídatelnost:

„Výrobek KATANA™ posiluje mé nadšení pro estetické náhrady a pro dlouhodobě předvídatelnou budoucnost, přičemž klíčovým prvkem je spolehlivost.“

Hiroki Goto, vedoucí laboratoře ve společnosti Sheets and Paquette Dental Practice v Newport Beach v Kalifornii, uvádí:

„Bez výrobku KATANA™ není na co být hrdý. Ještě jste to nezažili? Musíte vidět, jak je spolehlivý!“

Na závěr jsme se zeptali Kazunobua Yamady, průkopníka v oblasti výroby porcelánových laminátových fazet technikou doplňkových barev a uživatele výrobku KATANA™ Zirconia, co ho napadne, když pomyslí na výrobek KATANA™ Zirconia. Podle prezidenta zubní laboratoře CUSP ve městě Nagoja existuje mezi názvem výrobku a jeho vlastnostmi jasná souvislost:

„Věděli jste, že slovo KATANA znamená také ‚ochrana před neštěstím a zlem‘? Zirkon Katana, který je vyvrcholením mnohaletého výzkumu a vývoje společnosti Kuraray Noritake, má jedinečnou kvalitu. KATANA™ je pro mě skutečně ‚ochranou pro všechny techniky‘.“

Původ vyvážených vlastností

Zdá se, že řada KATANA™ Zirconia Multi-layered vyniká souborem cenných vlastností, které zubnímu technikovi umožňují pokaždé zhotovit krásné a vysoce kvalitní náhrady. Tajemství úspěchu spočívá v pečlivém výběru surovin a kontrolovaném zpracování od prášku až po předsintrované polotovary, které se provádí ve výrobních závodech společnosti Kuraray Noritake Dental Inc. v Japonsku. Zajišťují vysokou kvalitu výrobků, která je zodpovědná za vynikající chování materiálů a podporuje nejlepší možné výsledky.

Klinický případ dr. Floriana Zwienera

85letá pacientka se dostavila po osteosyntéze mnohočetné zlomeniny dolní čelisti, kterou utrpěla při pádu. Během fixace došlo k masivní nonokluzi v levé zadní části dolní čelisti (zuby 34 až 37; zápis FDI). Pacientka si přála, aby mohla v této oblasti opět správně žvýkat. Po endodontickém ošetření dvou vyražených středových řezáků, které byly replantovány v nemocnici, a ošetření periodontia byla plánována elevace skusu na levé straně.

Záměrem bylo nahradit zuby a zvýšit skus pomocí tří onlayí a korunky z lithium disilikátu (IPS e.max CAD, Ivoclar Vivadent). Při preparaci zubu však byla na prvním moláru zjištěna podélná zlomenina kořene. Proto byl v tomto sezení rekonstruován pouze první premolár. Za tímto účelem byla přímo v ordinaci zhotovena onlay (pomocí systému CEREC, Dentsply Sirona) a adhezivně fixována pomocí výrobku PANAVIA™ V5 (Kuraray Noritake Dental Inc.). Byla provedena extrakce prvního moláru. O týden později bylo extrakční lůžko, které se stále ještě hojilo, vymodelováno pomocí elektrosekční smyčky pro oválný umělý zub na můstku. Jako opěrné zuby pro můstek byly preparovány druhý premolár a molár. Můstek byl následně vyfrézován ze zirkonového bloku KATANA™ Zirconia Block for Bridge v odstínu A3.5 a individualizován pomocí barviva CERABIEN™ ZR FC Paste Stain (obojí Kuraray Noritake Dental Inc.). Po dalším týdnu byl můstek po pískování připevněn samolepicím pryskyřičným cementem PANAVIA™ SA Cement Universal (Kuraray Noritake Dental Inc.).

Obr. 1. Situace po mnohočetné zlomenině dolní čelisti na levé straně.

Obr. 2. Klinická situace při první návštěvě v zubní ordinaci.

Obr. 3. Otevřený skus v levé zadní části dolní čelisti.

Obr. 4. Provedení můstku…

Obr. 5. … pomocí softwaru CEREC.

Obr. 6. Vzhledem ke světlému odstínu zubů v oblasti hrbolku byla náhrada umístěna vysoko v bloku KATANA™ Zirconia Multi-layered Block.

Obr. 7. Texturování povrchu v předsintrovaném stavu (před konečným sintrováním).

Obr. 8. Můstek po sedmihodinovém sintrovacím cyklu.

Obr. 9. Vzhled můstku po individualizaci pomocí barviva CERABIEN™ ZR FC Paste Stain…

Obr. 10. … a dvojím vypalování glazury.

Obr. 11. Klinická situace po náhradě zubů pomocí onlaye z lithium disilikátu a zirkonového můstku.

KONEČNÁ SITUACE

Obr. 12. Onlay a můstek na místě (po adhezivní fixaci pomocí výrobku PANAVIA™ V5 a samolepicí fixaci pomocí výrobku PANAVIA™ SA Cement Universal).

Obr. 13. Závěrečný rentgenový snímek sloužící ke kontrole přebývajícího cementu v okolí můstku.

Zubní lékař:

dr. FLORIAN ZWIENER

Dr. Florian Zwiener je vynikajícím odborníkem známým svými odbornými znalostmi v oblasti endodoncie, protetiky a technologie CAD/CAM. Narodil se v německém Kolíně nad Rýnem. Zde se nadchnul pro zubní lékařství a pokračoval ve studiu na univerzitě v Kolíně nad Rýnem, kde získal titul v oboru zubního lékařství. V současné době působí dr. Florian Zwiener na zubní klinice dr. Franka Döringa v německém Hildenu. Zde nadále uplatňuje své odborné znalosti a dovednosti a zajišťuje svým pacientům tu nejkvalitnější péči. Sledujte dr. Zwienera na Instagramu: @dr.florian_zwiener.

Klinický případ DT Ghaitha Alousiho

Co je třeba udělat pro zubní náhradu podle individuálního smyslu pacienta pro krásu? Zkušenosti ukazují, že tajemstvím úspěchu je napodobení přírody. Aby se člověk stal dobrým napodobitelem, musí mít smysl pro detail, pokud jde o tvary zubů, morfologii povrchu a vnitřní barevnou strukturu napodobovaných zubů. Kromě toho musí zhotovitel napodobeniny porozumět materiálům a nástrojům používaným ke kopírování těchto detailů. Posledním klíčovým faktorem úspěchu je radost ze součinnosti s pacienty.

Přečtěte si klinický případ vytvořený Ghaithem Alousim a zveřejněný v podzimním vydání časopisu LabLine a seznamte se s jeho přístupem k vytváření estetických náhrad, napodobování přírody a skutečné individualizaci rekonstrukčních zákroků.

Rozhovor s Andreasem Chatzimpatzakisem

Méně vypalování, méně keramických prášků – ve výrobě protetických prací na bázi zirkonu je patrný trend ke zjednodušování. To platí i pro náhrady založené na implantátech, které často zahrnují části dásní.  DT Andreas Chatzimpatzakis, mezinárodní školitel společnosti Kuraray Noritake Dental Inc. a majitel zubní laboratoře ACH v řeckých Aténách, se s vámi v následujícím rozhovoru podělí o svůj přístup k vysoce estetickému vzhledu v protetické implantologii.

Od počátku jste uživatelem portfolia CERABIEN™ ZR. Kdy jste výrobky poprvé vyzkoušel a proč?

Je to už mnoho let, co jsem dokončil svou první zubní náhradu na bázi zirkonu. Důvodem pro testování výrobku CERABIEN™ ZR bylo, že když jsem se zubního technika, který frézoval konstrukci, zeptal, jaký porcelánový systém použít, navrhl mi, abych použil CERABIEN™ ZR, což jsem udělal. Systém a výsledek, kterého se mi podařilo dosáhnout na první pokus, na mě okamžitě udělaly dojem.

Testoval jste někdy jiné porcelánové systémy pro vrstvení keramiky?

Ano. Než jsem se stal mezinárodním školitelem společnosti Kuraray Noritake Dental Inc., měl jsem možnost testovat mnoho jiných porcelánových systémů pro vrstvení na zirkon. Na základě těchto zkušeností mohu říci, že CERABIEN™ ZR je jedinečný a nejlepší systém, který jsem kdy použil. Důvodem je to, že jeho průsvitnost a barva jsou velmi podobné přírodním zubům. Díky řízenému smršťování při vypalování lze navíc techniku One-Bake použít i u náhrad s dlouhým rozpětím.

Vaše praktická ukázka na stánku Kuraray Noritake Dental během veletrhu IDS 2023 v Kolíně nad Rýnem byla zaměřena na bílý a růžový estetický vzhled dosažený pomocí výrobku CERABIEN™ ZR. Používáte nějaký konkrétní koncept?

V současné době se všichni, kdo vyrábějí zubní náhrady – ať už na bázi přírodních zubů, nebo implantátů –, setkávají s rostoucími estetickými požadavky pacientů a zubních lékařů. Vysoké nároky se vyvíjejí proto, že na webu a v sociálních médiích jsou všude prezentovány realistické náhrady a výsledky kosmetického ošetření zubů. Předváděná kvalita výsledků se prostě očekává, i když je finanční rozpočet omezený. Abych byl schopen splnit tyto požadavky v oblasti protetiky založené na implantátech, vyvinul jsem přístup, který mi umožňuje dosáhnout vysoce estetického vzhledu s malým úsilím. Moje koncepce je založena na použití nepříliš velkého množství keramických prášků. Pro větší barevnost a speciální charakterizaci se spoléhám na sílu techniky vnitřního živého barvení, kterou poprvé představil Hitoshi Aoshima-sensei.

Shrňte prosím nejdůležitější detaily své prezentace.

Prvním důležitým detailem je návrh a charakteristika konstrukce. Před sintrováním aplikuji výrobek Esthetic Colorant for KATANA™ Zirconia. Po procesu sintrování se smíchají a nanesou základní odstínové barvivo a vnitřní barviva. Tímto způsobem vytvořím pěkné plátno, které mi pomáhá dosáhnout realistického výsledku pouze pomocí několika vybraných keramických prášků. Ve většině případů stačí k dosažení skvělého výsledku tři až pět prášků. Mezi nejčastěji používané prášky patří Opacious Body, Body, LTX, Mamelon a CCV. Po prvním vypalování a drobném broušení opět využívám vnitřní barviva. Pomáhají při regulaci barevnosti a zapracování speciálních charakteristik. Po dokončení tohoto kroku se provede finální nátěr jedním nebo dvěma keramickými prášky, nejčastěji LT1 a Enamel nebo LT0. Růžový estetický vzhled se obvykle vytváří pomocí Tissue 1, 3 a 5. Pro volné dásně je mým řešením LT Coral. Hlavním cílem je vždy dosažení maximální kvality v minimálním čase. K tomu je bezpodmínečně nutná dobrá znalost materiálů a samozřejmě praxe – jak v oblasti tvorby porcelánu, tak v oblasti morfologie.

Obr. 1. Komplexní náhrady na bázi implantátů: provedení konstrukce.

Obr. 2. Esthetic Colorant…

Obr. 3.  … před konečným sintrováním.

Obr. 4. Vzhled po sintrování.

Obr. 5. Konečný výsledek.

Chcete se podělit o nějaké konkrétní tipy a triky?

Pro charakterizaci konstrukce smíchám vnitřní barviva s práškovými základními odstínovými barvivy; většinou s SS Fluoro. Při prvním vypalování, zejména když jde o velkou náhradu a množství nanášené keramiky je obrovské, snižuji rychlost ohřevu až na 38 stupňů za minutu. V závislosti na náhradě také prodlužuji proces sušení na 17, anebo dokonce 20 minut. Zkušenosti ukazují, že tato opatření vedou k optimalizaci estetických výsledků.

Často zmiňujete, že aby bylo možné zhotovit krásné náhrady, je mimořádně důležité porozumět morfologii přírodních zubů. Proč tomu tak je?

Úspěšná protetická náhrada musí být funkční a estetická. Funkčnost znamená přesné uchycení, dokonalé kontaktní body a okluzi, správný emergentní profil a mezizubní prostory pro samočištění atd. To vše popisuje termín morfologie. Estetický vzhled se naopak řídí tvarem a barvou. Úsilí potřebné k vytvoření správné morfologie je mnohem vyšší (asi 70 % celkové práce) než úsilí spojené s dosažením správné průsvitnosti, opalescence a barvy.

Jaké nástroje používáte k napodobení morfologie přírodních zubů a jak to děláte?

Obvykle používám keramický štěteček Optimum™ Spring velikosti 8 (MPF Brush Co.), kameny a diamantové břity pro detailní broušení a vyřezávání po konečném vypalování. Studoval jsem morfologii v keramickém školicím středisku v Ósace v Japonsku u Shigeoa Kataoky-senseie. Podle něj je klíčovým faktorem pro vytvoření dokonalé makro- a mikromorfologie stín. Aby bylo možné zohlednit interferenci světla a stínu při broušení, je na jedné straně náhrady umístěn zdroj světla.

Kolik vypalování potřebujete k vytvoření vysoce estetických náhrad?

Záleží na konkrétním případu, i když v mnoha situacích dnes volím nějaký druh mikrovrstvy. V poslední době často používám mikrovrstvení s vnitřním barvením přímo na zirkonový skelet. V ostatních případech dělám první rychlé vypalování, pak vnitřní barvení, závěrečné vypalování a glazování. U malých nebo jednočlenných náhrad v zadní oblasti často postačuje technika One-Bake. Vhodný může být i přístup Zero-Bake s použitím barviva Esthetic Colorant na monolitické zirkonové náhradě, který je velmi výhodný. Pokud jde o náhradu s vysokými estetickými nároky – typicky se jedná o jednotlivé přední náhrady –, pak technika, kterou zvolím, závisí na odstínu. V některých případech stačí k dosažení vysoké estetické úrovně použít pouze techniku vnitřního barvení, zatímco v jiných případech je třeba provést další kroky. Podle mého názoru neexistuje jediná technika, která by se hodila pro všechny případy. Jak jsem již zmínil, snažím se dosáhnout vysoce estetického vzhledu v minimálním čase.

Obr. 6. Klinický příklad dosažení vysoce estetického vzhledu v minimálním čase: Před…

Obr. 7. … a po nasazení korunky.

Obr. 8. Vysoce estetický vzhled…

Obr. 9. … dosažený v minimálním čase.

Změnil se váš přístup díky dostupnosti vysoce průsvitných zirkonových materiálů s odstupňováním barev (a pevnosti v ohybu)?

No, ano! Můj celkový přístup se změnil spíše na mikrovrstvení. Před několika lety jsme museli zvážit, jak zamaskovat konstrukci a jak dosáhnout průsvitnosti v oblastech s omezeným prostorem. U jednočlenných a malých předních můstkových náhrad se problém vyřešil s dostupností zirkonového materiálu KATANA™ UTML a STML. Zavedením materiálu KATANA™ Zirconia YML se stal vysoce průsvitný materiál dostupným i pro náhrady s velkým rozpětím nebo implantáty. Máme pevnost a průsvitnost v jednom disku. Ve většině mých případů materiál konstrukce nahrazuje dentin, pokud jde o morfologii a odstín. Proto se musím zaměřit na přidání skloviny nanesením transparentních a průsvitných prášků. Pro charakterizaci konstrukce se používají prášky pro techniku vnitřního barvení a pomocí mikrovrstvy porcelánu je dosaženo cíle vytvořit estetickou náhradu v minimálním čase. Právě proto jsem si jistý, že mikrovrstvení je budoucnost.

Co vás vede k tomu, abyste se o své znalosti podělili s ostatními?

Moje vášeň! Miluji svou práci! A rád vidím, jak se technici stávají lepšími a lepšími. Stomatologická technologie je vzrušující cesta, která začíná, když do zubní laboratoře dorazí první otisk, a končí, když je pacientovi v ústech upevněna konečná zubní náhrada. A tato cesta je tak vzrušující, protože měníme životy. Měníme osobnost lidí, vracíme jim úsměv, vracíme jim sebeúctu. Vezměte si, že každý den, každou chvíli pracujeme u našeho stolku a snažíme se napodobit přírodu… není nic více vzrušujícího!!!

Mým přístupem jako školitele je vést zubní techniky k tomu, aby si osvojili umění pozorování přírodních zubů. Takto každý jednotlivec porozumí morfologii a odstínu. K tomu, abyste se stali velmi dobrým zubním technikem, nepotřebujete žádný zvláštní talent. Musíte pozorovat! Vaše oči vidí, vaše mysl chápe a vaše ruce budou následovat.

Alexander (Alek) Aronin je mistr zubní techniky, který se věnuje tvorbě špičkových, ručně vyráběných porcelánových náhrad. Ve Španělsku vede zubní laboratoř a školu morfologie a cestuje po světě jako lektor a učitel.

Největším zdrojem inspirace v jeho profesním životě je kniha Sbírka keramických děl od Hitoshiho Aoshimy. Při jejím čtení v roce 1996 zjistil, že práce se zubní keramikou přináší vynikající výsledky. Navíc si díky obsahu knihy uvědomil, že tvorba ručních děl z porcelánu je výsledkem speciálního vzdělání a manuální zručnosti. Ti, kteří se chtějí stát mistry, potřebují velké odhodlání a snahu o neustálé zlepšování, což Alek dokazuje ve své práci i ve svých hodinách. Hovořili jsme s ním o jeho filozofii a nadšení pro tvorbu realistických náhrad. Podělil se s námi o svůj pohled na budoucnost zubní techniky a poskytl několik praktických tipů, jak dosáhnout vysoké úrovně profesionální spokojenosti.

Foto s laskavým svolením Dennise Debiase

Aleku, mnoho zubních techniků se rozhodne, že se zaměří na technologii CAD/CAM a automatizované zpracování zubní keramiky. Díky zlepšením na straně materiálu již není v mnoha klinických případech nutná ruční výroba porcelánové vrstvy. V tomto kontextu je proces ručního dolaďování omezen na minimum. Proč jste se rozhodl vydat zcela jinou cestou a zaměřit se na plně manuální zubařské zpracování?

Přechod k automatizovanému zpracování není pro zubní techniky otázkou volby, ale přirozenou reakcí na vývoj technologií. Špičkový proces ručního dolaďování zůstává beze změny. Lidský prvek, od komunikace až po ruční práci mezi kvalifikovanými jednotlivci a náročnými klienty, byl v historii dosud neměnný. Toto tradiční spojení zůstává po staletí stabilní.

Digitalizace není v zubním lékařství revolucí a v naší úzké specializaci zatím nevidím její přínos. V oblasti, ve které pracujeme, provádíme všechny kroky našeho případu rychleji, nesrovnatelně přesněji a výhodněji. Stroje však sledujeme a čekáme na ten vhodný.

Stroje a automatizované procesy široce slouží podnikům masové výroby zaměřeným na rychlé, cenově dostupné a jednotné výsledky ve vysoce konkurenčním prostředí. Náš cíl a pracovní postupy jsou odlišné – poskytujeme individuální dílo a osobní přístup ke každému z našich partnerů a pacientů.

Nesoutěžíme tedy s výrobními laboratořemi a nerušíme se navzájem, koexistujeme jako vždy v paralelních světech. Malý počet zubních lékařů a jejich pacientů bude vždy vyžadovat osobní přístup a oceňované náhrady a služby nejvyšší kvality.

Mnoho zubních techniků obdivuje vaši práci. Přesto se stále snažíte o zlepšení. Proč tomu tak je?

Na jedné straně nás omezuje statický keramický materiál, který se používá k napodobení dynamických přírodních zubů, které se mění po celý život. Na druhou stranu jsme omezeni svými manuálními schopnostmi. K mým učitelům a japonským kolegům mám stále ještě daleko. Mým cílem je zlepšit výrobní proces. Mým záměrem je dosáhnout jednoduchosti a nedokonalosti jako Aoshima-sensei.

Alek přednáší na veletrhu IDS 2023 v Kolíně nad Rýnem.
Foto s laskavým svolením Dennise Debiase

Těšíme se z výsledku, ale raději se soustředíme na zlepšení procesu a posouváme se dál, abychom vytvořili ještě lepší výsledek. To je to, co se učím v Japonsku a co učím své studenty.

Když mluvíme o učení: Jaké jsou nejdůležitější aspekty, na něž by měl zubní technik, který se chce zdokonalit, myslet při hledání dobrého učitele?

Manuální dovednosti jsou velmi důležité, ale nejsou jediným aspektem, který je třeba brát v úvahu. Každému jedinci by se mělo dostat motivace a vedení, což je úkolem učitele.

Miluji tradiční japonský způsob výuky a učení: Učitelé jsou zapálení pro věc, ukazují cestu tím, že vyvolávají emoce a předvádějí manuální dovednosti, aby z každého studenta dostali to nejlepší. Osobně radím zubním technikům, kteří se chtějí stát mistry v tvorbě realistických špičkových zubních náhrad, aby si pečlivě vybírali své učitele a navštěvovali soukromé školy nebo kurzy, kdykoli mají možnost.

Jaké jsou nejdůležitější nástroje, které musí zubní technik používat, když se snaží vytvořit špičkové realistické náhrady?

Navrhuji zaměřit se na čtyři aspekty:

1. Dokumentární zubní fotografie – potřebná pro dokumentaci a komunikaci se zubní ordinací a pacienty s využitím stálých (jednou nastavených a nikdy neměněných) parametrů fotografického zařízení.
2. Zaměření na biomimetickou aditivní stomatologii. Jedná se o minimálně strojově invazivní pole. Zubní technici a zubní lékaři by měli mít hluboké znalosti o klinických a laboratorních postupech, aby byli schopni vzájemně komunikovat.
3. Zvládnutí morfologie a funkce (vyřezávání tvarů) a anatomie (vnitřní barvení), které je spojeno s kontrolou barevného tónu a napodobováním jemných detailů zubů pro co nejlepší začlenění v rámci úst.
4. Velmi důležitá je písemná komunikace (přestaňte telefonovat), což je způsob výměny informací mezi pacientem, klinikou a laboratoří podle přísných protokolů.

Tyto komplexní dovednosti vyučuji ve své škole morfologie a na mnoha svých školeních po celém světě. Díky zaměření na tyto čtyři aspekty má zubní technik velkou šanci stát se v relativně krátké době dobrým odborníkem v úzkém oboru.

Je výběr materiálu důležitý pro dosažení skvělých výsledků?

Keramiku Noritake používám po většinu svého života a důvod je prostý: Společnost Noritake vytvořila svůj porcelán EX-3 před více než 40 lety a byl vyroben tak dobře, že od té doby nepotřeboval žádné změny.

To ukazuje jeho trvale vysokou kvalitu a vytváří nepřerušenou posloupnost v cenné tradici předávání technik a znalostí.

Dnes můžeme mezi různými generacemi zubních techniků používat a sdílet stejné metody, slovní zásobu a zkratky, prášky a teplotní tabulky, které vyvinuli naši zkušení učitelé před 30 až 40 lety. Tato jedinečná vlastnost odlišuje porcelán Noritake a Creation od všech ostatních značek a systémů na světě.

Dalším porcelánem Noritake, který často používám, je CERABIEN™ ZR, jenž je také dobře vyzkoušený a otestovaný a má ještě více výhod než EX3.

Chtěl byste dát nějakou závěrečnou radu?

Abyste se stali dobrým profesionálem, doporučuji rozvíjet se ve čtyřech paralelních směrech:

1. Cvičení na fantomech – výroba pouzder a keramických vzorků. Pomáhá experimentovat a cvičit s různými materiály a technikami.
2. Uplatnění dosažených technik v klinických případech.
3. Práce s prezentací případu v programu PowerPoint nebo Keynote: dokumentace pracovních kroků na obrázcích a videích od začátku do konce.
4. Zvládnutí komunikace pomocí e-mailů. Neustále kalibrujte a upravujte proces výměny informací mezi klinikou a laboratoří. Získání hlubších znalostí o práci ostatních.

Hodně štěstí!

Rozhovor s dr. Michalem Jaczewským

Technika vstřikování tekutého kompozitu se stává oblíbenou technikou používanou k estetické náhradě více zubů tekutým kompozitem. Renomovaným školitelem, který učí zubní lékaře dovednostem potřebným k úspěšnému používání této techniky, je Michał Jaczewski. V roce 2006 absolvoval Lékařskou univerzitu ve Vratislavi (Polsko) a od roku 2011 provozuje vlastní soukromou praxi ve městě Legnica. Je zakladatelem Biofunkční školy okluze, která pořádá školení v oblasti komplexního ošetření zubů, a je nadšencem estetické digitální stomatologie. Na Mezinárodním stomatologickém veletrhu 2023 v Kolíně nad Rýnem nám ukázal, kdy, proč a jak používá vstřikování tekutého kompozitu ve své zubní ordinaci.

Mohl byste prosím několika slovy popsat tuto techniku?

Technika vstřikování tekutého kompozitu je jednoduchý, předvídatelný a opakovatelný způsob náhrady zubů pomocí tekutého kompozitu. Základem je voskový model, na kterém je vytvořen silikonový index. Tento index pak slouží jako klíč pro vstřikování tekutého kompozitu, který se vytvrzuje světlem přes transparentní silikon. Nejdůležitější výhodou je, že tato technika funguje bez preparace zubů nebo v některých případech s minimální preparací. Jedná se o minimálně invazivní techniku, kterou mohou používat začátečníci i zkušení zubní lékaři. Použitím kompozitu s vyváženou opacitou v tloušťce 0,3 mm a speciálního protokolu leštění lze dosáhnout vynikajících morfologických a optických výsledků.

Kdy jste začal používat techniku vstřikování tekutého kompozitu a jaké jsou její hlavní indikace?

Tuto techniku jsem začal používat v roce 2018. Původně byla vynalezena za účelem náhrady předních zubů, ale v současné době se úspěšně používá i v oblasti zadních zubů. Podle mého názoru je obzvláště užitečná vždy, když je třeba upravit tvar více zubů a zdokonalit tak úsměv pacienta, ať už je mladý, nebo starý. Tento případ může nastat po ortodontické léčbě. Touto neinvazivní technikou se zuby jednoduše srovnají a poté se obnoví do dokonalého tvaru. Vstřikování tekutého kompozitu používám také k úpravě úsměvu, k náhradě opotřebovaných zubů a ke změně vertikálního rozměru okluze v rámci rekonstrukcí celých úst. Ve druhém případě může být náhrada dočasná a sloužit ke střednědobé až dlouhodobé „zkušební jízdě“. Může však posloužit i jako konečná náhrada.

Jak začít při plánování náhrady zubů pacienta technikou vstřikování tekutého kompozitu?

Nejdůležitější fází, která výrazně ovlivňuje úspěch této techniky, je fáze plánování. Skládá se z dokumentace, snímání otisků, vytvoření voskového modelu a makety a výroby silikonového indexu. Můžete samozřejmě pracovat tradičním způsobem se silikonovým otiskem a obvyklým voskovým modelem, ale použití digitálních technologií v této fázi váš pracovní postup výrazně zlepší. Obvykle začínám fotodokumentací a videodokumentací a digitálním otiskem. Potřebné jsou také záznamy o centrickém vztahu a okluzi. Poté se vytvoří pomocí digitálního softwaru pro návrh úsměvu virtuální voskový model. V tomto kroku je důležité zohlednit charakteristiky obličeje pacienta, což je úkol, který lze nejlépe splnit pomocí konceptu faciálního toku (facial flow). Na základě výsledného návrhu lze zobrazit virtuální výsledek léčby a prodiskutovat jej s pacientem. Po schválení se voskový model vytiskne v různých verzích: úplný voskový model a tzv. interlip model se střídavým provedením – jeden zub s voskovým modelem a jeden zub bez něj. Tyto modely se používají k výrobě požadovaných forem z průhledného silikonu.

Digitální návrh úsměvu: Pacient se závažným opotřebením zubů.

Virtuální voskový model zobrazený v ústech pacienta.

Modely vytištěné na základě virtuální makety.

Silikonový index vyrobený podle střídavého (interlip) modelu.

Kdy a proč vyrábíte více než jeden silikonový index?

S kompletní a střídavou (částečnou) silikonovou formou je vhodné pracovat zejména tehdy, když plánujete nahradit všechny zuby v horní čelisti. Začínám se střídavým indexem, který mi zajistí dodatečnou stabilitu a vytvoří základ pro přesný výsledek, zejména s ohledem na plánovanou výšku okluze. V dolní čelisti, kde je manipulace s indexem a kompozitem obtížnější kvůli přítomnosti slin a pohyblivých měkkých tkání, doporučuji vždy rozdělit pracovní pole na tři části – jednu přední a dvě zadní oblasti – a pracovat na nich odděleně.

Jak provádíte preparaci zubů a vstřikujete tekutý kompozit?

Ve většině případů potřebujeme pouze zdrsnit povrch skloviny pro lepení, což je obvykle možné pomocí vzduchové abraze s oxidem hlinitým (50 μm při nízkém tlaku). Poté se sklovina naleptá leptadlem na bázi kyseliny fosforečné a nanese se univerzální lepidlo. Silikonová forma je na řezací hraně opatřena injekčním otvorem. Toho lze snadno dosáhnout pomocí kanyly stříkačky s tekutým kompozitem, která se protlačí skrz materiál zevnitř ven. V zadní oblasti může být užitečné použít tvrdší materiál a pro každý zub začlenit dva otvory na samostatných hrbolcích – jeden pro vstřikování a druhý pro vytékání. U tvrdého indexu je k tomuto postupu zapotřebí diamantový vrták. Umístím formu, zespodu nahoru vstříknu tekutý kompozit, krátce vytvrdím světlem a formu odstraním. Konečná polymerace se provádí po odstranění formy a nanesení vrstvy glycerinového gelu. Po odstranění přebytečného materiálu a dokonalém dokončení proximální části náhrady se postup opakuje u ostatních zubů a poté se náhrady vyleští.

Máte pro tuto techniku nějaké oblíbené výrobky?

Na silikonovou formu používám EXACLEAR (GC), protože jde o nejprůhlednější silikon na trhu. Mým oblíbeným kompozitem pro techniku tekutého vstřikování je CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow s nízkou viskozitou (Kuraray Noritake Dental Inc.). Ve své zubní ordinaci a během kurzů jsem měl možnost vyzkoušet mnoho různých výrobků. V této souvislosti jsem zjistil, že materiál od společnosti Kuraray Noritake Dental nabízí několik výhod. Jedná se o moderní typ nanokompozitu se širokou škálou indikací a velkou nabídkou odstínů. Díky třem viskozitám může posloužit v mnoha různých klinických situacích. Začal jsem jej používat před pěti lety a pro techniku vstřikování tekutého kompozitu je mou první volbou varianta Low, protože je nejuniverzálnější a vhodná pro přední i zadní zuby. Mezi nejvýraznější přednosti, které ovlivnily mé rozhodnutí produkt používat, patří jeho přirozeně estetický vzhled a vynikající leštitelnost. Velkolepého efektu můžete dosáhnout i bez zvláštních dovedností. Jako lepidlo používám nejraději produkt CLEARFIL™ Universal Bond Quick, který ještě více usnadňuje můj pracovní postup, urychluje jej a umožňuje jeho předvídatelnost. Pro leštění jsem si vytvořil vlastní protokol.

Jak náhrady dokončujete a leštíte?

Začínám v proximální oblasti lešticími proužky a někdy proximální pilkou. Pro úpravu tvaru se osvědčily tři různé diamantové a karbidové frézky. Následně pokračuji pomocí jemných nebo velmi jemných dokončovacích a lešticích kotoučů Sof-Lex™ (3M), které se používají pro konturování a dokončování, a pomocí gumových leštiček TWIST DIA™ for Composite (Kuraray Noritake Dental Inc.), které již při minimální úsilí zajišťují pěkný, přirozený lesk povrchu. Poté se použije kotoučový kartáček z kozí srsti s diamantovou lešticí pastou (Diamond excel, FGM) a nakonec využívám bavlněný kotouček spolu s lešticí pastou na bázi oxidu hlinitého (Pasta Grigia II, anaxDENT). Tímto způsobem je možné vytvořit zrcadlový povrch.

Leptání skloviny leptadlem na bázi kyseliny fosforečné.

Kompletní nasazený silikonový index

Aplikace výrobku CLEARFIL™ Universal Bond Quick.

Situace bezprostředně po vstříknutí výrobku CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow (Low), vytvrzení světlem a odstranění silikonového indexu.

Proximální úpravy pomocí rotačních nástrojů.

Jaké jsou největší výhody techniky vstřikování tekutého kompozitu?

Největší výhodou pro pacienty a zubní lékaře je úspora času a peněz. Mnoho pacientů si nemůže dovolit keramické fazety, a proto jsou velmi rádi, když jim nabídneme vysoce kvalitní alternativu, kterou lze provést během jediné návštěvy. Zákrok nevyžaduje preparaci a náhrady lze v případě potřeby snadno opravit nebo změnit jejich barvu, takže ošetření nepředstavuje prakticky žádné riziko. Zubní lékaři mohou obvykle začít ošetřovat pacienty po absolvování jednoho kurzu. I když se cvičením zdokonalují, již první výsledky jsou často docela působivé, takže pro začátečníky to neznamená žádnou velkou investici – ani časovou, ani do nových materiálů. Samozřejmě můžete investovat spoustu času do dokončování a leštění, ale jsem si jistý, že najdete správnou rovnováhu mezi vynaloženým úsilím a výsledkem.

Sada přístrojů pro techniku vstřikování tekutého kompozitu.

Máte nějaké doporučení, jak začít tuto techniku používat?

Především bych chtěl všechny povzbudit, aby opustili svou komfortní zónu a pravidelně zkoušeli něco nového. Začátek práce s technikou vstřikování tekutého kompozitu pro mě znamenal skutečnou změnu a už nikdy bych nechtěl pracovat bez ní. Než začnete techniku používat, určitě bych navštívil kurz, kde se naučíte všechny teoretické znalosti potřebné pro úspěšný první případ, a možná i praktický workshop. Oba typy kurzů nabízím pravidelně a moje přednáška a praktická ukázka, kterou jsem právě předvedl na IDS 2023, vám poskytnou představu o tom, co můžete očekávat. Záznam si můžete prohlédnout zde: www.kuraraynoritake.eu/en/ids-2023-webinars

Michał Jaczewski během své prezentace na stánku společnosti Kuraray Noritake Dental v Kolíně nad Rýnem.

Sedmé číslo našeho časopisu BOND je již vydáno a připraveno k přečtení!

Hlavní body obsahu:

• Kompozity versus hybridní keramika
• Jsou tekuté kompozity univerzálním řešením?
• Univerzální lepidla – stačí jedna lahvička?

Pusťte se do čtení: BOND | ČÍSLO 7 | 10/2020