No Author Selected

Význam vysoce kvalitního protetického ošetření 

Kvalitní ošetření je pravděpodobně nejdůležitějším prvkem ve snaze o spokojenost pacientů. Pacient chce mít při každé návštěvě pocit, že se o něj kvalifikovaný odborník dobře stará, přičemž čas strávený na křesle a počet návštěv by měl být omezen na nezbytné minimum. Z toho vyplývá, že v kontextu protetického ošetření musí náhrada ihned dokonale sedět a zůstat i nadále stabilní, aby se předešlo předělávkám a dalším návštěvám.

Jak je ale možné pokaždé dodat dokonale dosedající, vysoce kvalitní náhrady? Mezi možné zdroje problémů s kvalitou nepřímých náhrad patří běžné chyby v zubní ordinaci nebo laboratoři, problémy s komunikací a – často opomíjené – použití nekvalitního dentálního zirkonu.

Zirkonové náhrady: moderní a estetické dentální řešení

Zirkon vstoupil na trh před více než 20 lety jako náhrada kovu používaného k výrobě korunek a můstků. Oba materiály – zirkon i kov – byly obvykle kombinovány s vrstvou keramiky, čímž vznikaly náhrady z keramiky spojené s kovem nebo z keramiky spojené se zirkonem. V následujících letech se několik předních výrobců dentálního zirkonu (např. společnost Kuraray Noritake Dental Inc.) zaměřilo na zdokonalování materiálu. Tato vylepšení postupně změnila původní bílý opákní materiál konstrukce na keramický materiál s vynikajícími mechanickými a optickými vlastnostmi podobnými zubům. Nejnovější varianty zirkonu, které jsou k dispozici s různými úrovněmi translucence a pevnosti, jsou mnoha zubními lékaři po celém světě považovány za nejlepší možnou volbu ošetření u širokého spektra pacientů a indikací. Jedním z důvodů je i to, že vyžadují jen malou nebo žádnou vrstvu keramiky. Dalším důvodem je to, že díky malým minimálním tloušťkám stěn umožňují konzervativní preparaci zubů a zároveň se vyznačují příznivým dlouhodobým chováním – pokud je ovšem použit kvalitní materiál.

Rozdíly v kvalitě dentálního zirkonu

Kvalita výrobků ze zirkonu se může lišit v závislosti na různých faktorech, jako je čistota surovin (nejen zirkonu, ale také aluminy, yttria, barevných přísad atd.), přesné chemické složení, velikost zrn a rozložení částic. Každý krok v procesu výroby bločků – od sestavení prášku až po jejich lisování a předsintrování – má vliv na konečnou kvalitu, tj. také na mechanické a optické vlastnosti zirkonu.

Běžné problémy způsobené nekvalitním zirkonem

Kdykoli je s optickými vlastnostmi náhrady – translucencí, celkovou barvou nebo přechodem z jedné vrstvy do druhé u bločků s vícevrstvou barevnou strukturou – něco v nepořádku, problém se projeví až po finálním sintrování v laboratoři. Může to vyžadovat předělávku a nakonec se může během zkoušení projevit nějaký nedostatek, což bude mít pravděpodobně negativní dopad na spokojenost pacienta. Totéž platí pro případy s nesprávným dosednutím, které je způsobeno například nehomogenní strukturou materiálu. Ještě horším případem je snížená biokompatibilita, kvalita povrchu, stabilita hran, pevnost v ohybu nebo lomová houževnatost. Tyto problémy lze zjistit pouze pomocí testovacího zařízení, které je velmi drahé a obvykle není v zubních laboratořích k dispozici. Znamená to, že vady tohoto druhu obvykle zůstávají neodhaleny, dokud se neobjeví skutečný klinický problém, jako je ústup dásní, zvýšená akumulace plaku, vyšší opotřebení nebo předčasné selhání, což může způsobit bolest a diskomfort.

Přehled možných problémů a klinických důsledků pro pacienty

Certifikace a standardizace dentálního zirkonu

Proto odborníci vypracovali normu ISO (ISO 6872:2015), která popisuje testy in vitro, jež musí provést každý výrobce dentálního zirkonu používaného v Evropě nebo v USA, aby získal schválení FDA a označení CE. Popsané testy se používají k měření pevnosti v ohybu a lomové houževnatosti, což jsou dvě pravděpodobně nejdůležitější vlastnosti určující dlouhodobé chování náhrad vyrobených z tohoto materiálu. Každý materiál používaný v Evropě nebo v USA musí těmito testy projít.

Jak se vyhnout tomu, abyste do úst vašich pacientů vkládali nekvalitní zirkonové zubní náhrady?

Proto by každý, kdo tento certifikovaný dentální zirkon používá, měl mít jistotu, že je schopen minimalizovat rizika spojená s materiálem. Rostoucí popularita dentálního zirkonu však přitahuje pozornost společností, které se snaží získat svůj podíl na trhu, aniž by vynaložily nezbytné úsilí k zajištění vysoké kvality produktů a prošly certifikací. Produkty bez certifikace, které nemají označení CE, mají jedno společné: Představují riziko jak pro vaše podnikání, tak pro vaše pacienty.

Jak je tedy možné zajistit kvalitu zirkonových produktů v zubní ordinaci? Dobrou zprávou je, že existují jednoduchá pravidla. Jejich dodržováním se vyhnete tomu, abyste do úst vašich pacientů vkládali padělané nebo nekvalitní zirkonové zubní náhrady.

Vyvarujte se použití padělaných nebo nekvalitních zirkonových zubních náhrad do úst svých pacientů.

Tři zlatá pravidla, jak poskytnout pacientům vysoce kvalitní zirkonové náhrady:

• Objednávejte pouze náhrady vyrobené v tuzemsku nebo v regionu se stejnými normami, jako jsou ty vaše: Náhrady vyrobené například v čínských zubních laboratořích musí splňovat nižší normy (proto nemají označení CE) a nemusí uspokojit vaše očekávání.
• Poraďte se s partnerskou (tuzemskou) laboratoří ohledně zdroje zirkonu: Ujistěte se, že nakupuje zirkon od předních výrobců (např. od společnosti Kuraray Noritake Dental Inc.) prostřednictvím autorizovaných distributorů nebo prodejců, které skutečně zná.
• Vyhněte se nabídkám, které jsou až příliš výhodné na to, aby byly reálné: Nízké ceny mohou být lákavé, ale pokud se objeví komplikace, konečné náklady na léčbu mohou být ještě vyšší než obvykle.

Dlouhodobý dopad na pacienty při použití certifikovaných zirkonových náhrad

Chcete-li dosáhnout dlouhodobé spokojenosti pacientů, jedním z faktorů je zajistit, aby zirkon používaný ve vaší zubní ordinaci splňoval nejvyšší možné standardy kvality. I když jsou počáteční náklady na vysoce kvalitní zirkonové náhrady o něco vyšší než na méně kvalitní produkty, celková investice může být nižší, pokud náhrady vydrží déle a odpadnou předělávky. Vaši spokojení pacienti budou pravděpodobně lépe dodržovat hygienu dutiny ústní a budou loajální, což bude mít pozitivní dopad na vaši pověst i počet pacientů.

Prozkoumejte nabídky zirkonu a vyberte si produkty od certifikovaných výrobců

Pokud chcete jít ještě o krok dál, můžete dokonce porovnat certifikované varianty zirkonu od několika výrobců a zjistit rozdíly. Například společnost Kuraray Noritake Dental Inc. je jedním z mála výrobců dentálního zirkonu, který si celý výrobní proces včetně výroby surovin zajišťuje sám. Tímto způsobem je společnost schopna kontrolovat každý krok výroby a zajistit vynikající kvalitu produktu – bez ohledu na zvolenou variantu materiálu. S nabízeným portfoliem produktů, do něhož patří KATANA™ Zirconia UTML (ultratranslucentní vícevrstvý), KATANA™ Zirconia STML (vynikající translucentní vícevrstvý) a vysoce translucentní vícevrstvý HTML PLUS a YML (s dodatečnou pevností a odstupňováním translucence), je možné pokrýt prakticky každou indikaci.

AWARD WINNING PRODUCT

DENTAL ADVISOR, which annually honors as Top Product or Preferred Products items deemed by the publication’s consultants to deliver the best practice-based performance in their categories, singled out PANAVIA^™ Veneer LC for a Research Award in the Lab Performer: Veneer Cement category in its January/February 2024 edition. This particular award is given to products that performed exceptionally well when tested independently in Dental Advisor Laboratories.

ABOUT THE PRODUCT

PANAVIA™ Veneer LC is a specialized veneer cement designed to provide exceptional bond strength to various substrates, along with outstanding gloss retention and wear resistance. The cement utilizes smaller-diameter spherical filler particles, facilitating easy dispensing from the syringe and excellent flowability for minimal film thickness. All of these attributes contribute to virtually no change in gloss or surface appearance of veneer margins over time.

WHAT WAS RESEARCHED

The basis of PANAVIA^™ Veneer LC’s selection this year was research that compared three esthetic veneer cements, including PANAVIA^™ Veneer LC, for bond strength, adhesion properties, gloss retention, and wear resistance. The investigators’ testing of these attributes reflects the challenges such products must meet – “Ideally, esthetic veneer cements should have a long working time, curing on demand, excellent color stability, and high strength”.

To assess bond strength to multiple substrates, the cements were subjected to six months of artificial aging to dentin, enamel, IPS e.max CAD, and Zirconia using thermocycling. To test wear resistance after toothbrush erosion, the testing method involved measuring depth of wear, change in surface roughness, and change in gloss based on a simulation of about 5.5 years of regular toothbrush use.

EVALUATION RESULTS

The investigators reported that PANAVIA^™ Veneer LC “had the best gloss retention of the three cements tested and a very even wear pattern,” noting further that “having limited surface roughness after toothbrush abrasion can help lower staining and bacterial adhesion.” Overall, they said, “The PANAVIA^™ Veneer LC cement system showed excellent adhesion properties and exceptional gloss retention and wear resistance,” concluding, “Due to its excellent properties, PANAVIA^™ Veneer LC Paste can meet the most challenging esthetic conditions of veneer cementation.”

COMPLETE REPORT

Would you like to read the full report¹ shared by Dental Advisor? Download the pdf now!  

ABOUT DENTAL ADVISOR

Awards conferred by US-based DENTAL ADVISOR were originally introduced to help busy practitioners make sense of the numerous new solutions indicated for less invasive techniques and standardized or simplified procedures, ultimately, to achieve better outcomes on a regular basis.

• To determine items to be named Top Products and Preferred Products, DENTAL ADVISOR conducts practice-based clinical evaluations and product performance tests shortly after product launch. It publishes results annually online in its January/February issue to help potential users identify high-quality new dental materials and determine which among them are best suited to fulfill their individual requirements.

¹ Cowen M, Powers JM. Translating the Science: Veneer Cement Bond Strength Durability and Resistance. Dental Advisor. 40:36;2023.

Případ MDT Daniela Rondoniho a MDT Roberta Rossiho

Plně anatomické, anebo anatomicky zmenšené provedení? Když se musíme rozhodnout, jak chceme navrhnout a dokončit zirkonovou náhradu, o jejíž výrobu jsme požádáni, je třeba vzít v úvahu mnoho faktorů: od estetického vzhledu přes funkčnost až po časové a rozpočtové hledisko. Avšak protože výsledky jsou silně závislé na optických a mechanických vlastnostech použitého zirkonu, jsme přesvědčeni, že v první řadě je třeba vybrat portfolio vysoce kvalitních zirkonových materiálů. Experimentováním s nimi v zubní laboratoři, používáním různých provedení a způsobů povrchové úpravy se sladěnými materiály a porovnáváním výsledků budete moci vybrat koncepty, které budou pro vaši každodenní práci nejvhodnější. Kromě toho si vytvoříte jasnou představu o tom, kdy který koncept použít.

Náš vlastní výběr

Portfolio zirkonů, které používáme v naší zubní laboratoři, je tvořeno řadou KATANA™ Zirconia Multi-layered od společnosti Kuraray Noritake Dental Inc. Skládá se ze tří materiálů s vícevrstvou barevnou strukturou, které jsou navrženy tak, aby splňovaly různé potřeby s ohledem na pevnost v ohybu a průsvitnost (KATANA™ Zirconia UTML, STML a HTML PLUS), a jednoho materiálu s odstupňováním barev, průsvitnosti a pevnosti v ohybu (KATANA™ Zirconia YML). Díky příznivým optickým vlastnostem této řady a novým efektovým tekutinám je často možné zvolit anatomické provedení nebo – v přední oblasti – mírnou redukci omezenou na vestibulární oblast plus mikrovrstvu porcelánu.

Efektové tekutiny – Esthetic Colorant for KATANA™ Zirconia – byly představeny počátkem roku 2023. Aplikují se na povrch vyfrézovaného zirkonu k předúpravě tkáňových oblastí velkých náhrad, aby dodaly náhradám specifické individuální vlastnosti nebo zabránily šedavému vzhledu způsobenému prosvítáním zabarvených zubů s abutmenty nebo kovovými částmi. Zatímco většina tekutin se používá na vnější povrch náhrad, druhého efektu se dosáhne nanesením barviva Esthetic Colorant OPAQUE nebo WHITE na intaglii.

Konkrétní případ

Následující případ popisuje použití barviva Esthetic Colorant v souvislosti s výrobou anatomického šroubovaného můstku na implantátu ze zirkonu s titanovou tyčí. Zirkonová část byla vyfrézována ze zirkonu KATANA™ YML, vestibulární morfologie byla doladěna rotačními nástroji a poté byly vestibulární, palatální a okluzální plochy ošetřeny barvivem Esthetic Colorant, jak je znázorněno na obrázcích 1 a 2. Skutečný barevný efekt se projeví až po sintrování.

Obr. 1. Pohled zepředu na vyfrézovanou zirkonovou strukturu po aplikaci barviva Esthetic Colorant v odstínech BLUE, GRAY, ORANGE a PINK.

Obr. 2. Okluzní pohled na vyfrézovanou zirkonovou strukturu po aplikaci barviva Esthetic Colorant v odstínech BLUE, GRAY, ORANGE a PINK.

Obr. 3. Pěkně předupravená zirkonová struktura po sintrování.

Přidáním trochy barviva CERABIEN™ ZR FC Paste Stain and Glaze do vestibulární oblasti a na části tkáně je možné tuto náhradu hezky dokončit. Kontaktní plochy jsou v rámci našeho přístupu vždy jen vyleštěny do vysokého lesku, protože je to nejšetrnější způsob ošetření povrchu. Jako poslední krok před odesláním do zubní ordinace k vyzkoušení byla zirkonová konstrukce spojena s titanovou tyčí.

Obr. 4. Pohled zepředu na finalizovanou zirkonovou část.

Obr. 5. Okluzní pohled na konstrukci po dokončení.

Obr. 6. Spojení zirkonové nástavby a titanové tyče.

Závěr

S dobře vybraným portfoliem zirkonových výrobků a sladěnými řešeními povrchových úprav je snadné vytvořit koncepty, které umožňují efektivně reagovat na potřeby prakticky každého pacienta. Podle našich zkušeností se vyplatí použití vysoce kvalitních výrobků s dobrými estetickými vlastnostmi – vysokou průsvitností a přirozeně vystínovanou vícevrstvou strukturou, protože nám to umožňuje snížit tloušťku nebo se obejít bez porcelánové vrstvy. Tímto způsobem jsme schopni zvýšit efektivitu našich postupů, aniž bychom ohrozili jejich výsledky.

Řada KATANA™ Zirconia Multi-layered a nové estetické barvivo pro výrobek KATANA™ Zirconia nás ideálně podporují tím, že nám umožňují efektivně vyrobit dokonalý základ pro jakýkoli způsob povrchové úpravy, který zvolíme.

Zubní lékaři:

ADHEZIVNÍ LEPENÍ: HNACÍ MOTOR INOVACÍ

Jak by vypadala moderní rekonstrukční ošetření bez dostupnosti vysoce výkonných (samo)lepicích pryskyřičných cementů? Preparace zubu by byla stále mnohem invazivnější kvůli potřebě dostatečné mechanické fixace mezi zubem a náhradou. Zároveň by nebylo možné obnovit zuby pomocí mnoha inovativních materiálů v barvě zubu, jako jsou keramika s nízkou pevností a kompozit. Stručně řečeno, rekonstrukční stomatologie by byla mnohem méně rozvinutá než dnes.

Když byly před několika desetiletími představeny první pryskyřičné cementy, bylo dosaženo pokroku na úkor jednoduchosti: Adhezivní fixační postupy byly velmi složité a mnoho různých komponentů bylo značně citlivých na techniku. To se naštěstí v průběhu let změnilo díky neustálému vývoji, jehož výsledkem jsou výrobky, které jsou v současnosti k dispozici. Řada pryskyřičných cementů společnosti Kuraray Noritake Dental Inc. se skládá ze tří hlavních výrobků: třísložkového systému PANAVIA™ V5 s duálním vytvrzováním, jednosložkového univerzálního pryskyřičného cementu PANAVIA™ SA Cement Universal a světlem vytvrzovaného cementu PANAVIA™ Veneer LC.

Pro ty, kteří se chtějí o těchto třech systémech dozvědět více, určitě stojí za přečtení toto 10. ^číslo časopisu BOND. Odhaluje důležité podrobnosti o 40leté historii značky PANAVIA™, osvětluje silné stránky jednotlivých pryskyřičných cementů a usnadňuje tak výběr cementů podle indikace a poskytuje podrobné informace o jejich klinickém použití. Kromě toho jsou dva články věnovány aktuálním tématům týkajícím se lepení náhrad ze zirkonu, oblíbeného rekonstrukčního materiálu, který někteří stále považují za nevhodný pro adhezivní lepení. Všem, které zajímá, jak je možné úspěšně fixovat minimálně invazivní náhrady ze zirkonu, doporučujeme článek s názvem „Inovativní pryskyřičné cementy tvořící základ minimálně invazivní protetiky“. Ti, kteří si nejsou jisti, jak postupovat při použití výrobku 5Y-TZP, by si měli přečíst článek „Jak cementovat náhrady z vysoce průsvitného zirkonu“. Obsah časopisu doplňují zajímavé informace o možnostech čištění před lepením.

Přečíst si je můžete kliknutím zde. Příjemné čtení!

Pusťte se do čtení: BOND | ČÍSLO 10 | 10/2023

Předchozí čísla:

BOND | ČÍSLO 9 | 08/2022

BOND | ČÍSLO 8 | 12/2021

BOND | ČÍSLO 7 | 10/2020

Případ Kanstantsina Vyshamirského

Pacient (47 let) přišel ke svému zubnímu lékaři s vážným poškozením zubů. Jeho hlavním požadavkem bylo zvýšení estetiky, aby se dosáhlo příjemnějšího předpokládaného estetického vzhledu. Vedlejším požadavkem bylo zajistit „vybělení, avšak přirozeného vzhledu“. Toho bylo dosaženo použitím světlejší barevné palety zirkonových a porcelánových materiálů.

Konečný výsledek přineslo vytvoření voskového modelu, následně makety a provizorní náhrady a nakonec adhezivní lepení zirkonových korunek.

VÝCHOZÍ SITUACE

Obr. 1. Výchozí situace. Pacient (věk 47 let).

Obr. 2. Plánování nového úsměvu podle estetických a funkčních parametrů pacienta.

Obr. 3. Maketa na místě pro kontrolu nového vzhledu v ústech pacienta.

Obr. 4. Korunky KATANA™ Zirconia YML odstín A1 s labiální redukcí po frézování.

Obr. 5. Korunky po sintrování na sádrovém modelu.

Obr. 6. Mapa vrstvení porcelánu Noritake CERABIEN™ ZR.

Obr. 7. Povrchová úprava labiálního povrchu leštěním i samoglazováním. Na palatální straně korunky byla použita pouze barviva a glazura CERABIEN™ FC Paste Stain. Pro optimalizaci stavu měkkých tkání byly palato-cervikální a blízké proximální oblasti vyleštěny.

Obr. 8. Hotové korunky na sádrovém modelu.

Obr. 9. Pro ověření správného vzhledu proveďte zkoušku pomocí zkušební pasty PANAVIA™ V5 White. Pro konečnou adhezivní cementaci byl použit výrobek PANAVIA™ V5 White.

KONEČNÁ SITUACE

Obr. 10. Situace po sedmi měsících. Výsledek je esteticky zdařilý a stav dásní vynikající.

Obr. 11. Kontrola po 1,5 roce.

Zubní lékař:

KANSTANTSIN VYSHAMIRSKI

Kanstantsin zahájil svou kariéru zubního technika v roce 2014. Jeho specializací jsou estetické práce s protetickým porcelánem. Kanstantsin je zkušeným uživatelem porcelánu KATANA™ Zirconia a porcelánu Noritake. Vlastní laboratoř v lotyšské Rize.

Fotografie s laskavým svolením Giuliana Moustakise

Dokážete si představit svět bez vícevrstvých zirkonů? Vynález zirkonového materiálu s  přirozeným odstupňováním barev a vyváženou průsvitností a pevností vedl k zásadním změnám ve způsobu  výroby náhrad na bázi zirkonu. Když byl přesně před deseti lety uveden na trh první výrobek svého druhu – KATANA™ Zirconia ML, zubní technici po celém světě náhle začali přehodnocovat své představy o výrobě.

Od té doby je jasně patrný trend ke snižování tloušťky porcelánové vrstvy, k omezení této vrstvy na vestibulární oblast a k výrobě monolitických náhrad. Technici vyvinuli vlastní koncepty mikrovrstev, které umožňují přístupy více zaměřené na pacienta. Důvodem je také skutečnost, že lze snížit celkovou tloušťku stěn náhrad, aniž by byl narušen estetický vzhled. Řada vícevrstvého zirkonu, kterou v současné době nabízí společnost Kuraray Noritake Dental Inc. (KATANA™ Zirconia UTML, STML, HTML Plus a KATANA™ Zirconia YML s dodatečnou průsvitností a odstupňováním pevnosti), umožňuje uživatelům volbu materiálu podle indikace pro výrobu náhrad, které jsou přesně přizpůsobeny individuálním požadavkům každého jednotlivého případu.

Důvody, proč zvolit kvalitu KATANA™

Proč ale zvolit výrobek KATANA™ Zirconia, a nikoli jiný vícevrstvý zirkonový disk? Podle zkušených uživatelů řady KATANA™ Zirconia Multi-layered existuje mnoho důvodů, proč se rozhodnout právě pro výrobek KATANA™.

Pro Jeana Chihu, majitele společnosti North Star Dental Laboratories and Milling Center v kalifornské Santa Aně, je rozdíl v kombinaci optických a mechanických vlastností: 

„KATANA™ Zirconia je materiál, který mění pravidla hry, a je u něj dobře vyvážený estetický vzhled a pevnost!“ 

Pro Naokiho Hayashiho, prezidenta společnosti Ultimate Styles Dental Laboratory v kalifornském městě Irvine, je estetický vzhled rozhodujícím argumentem pro volbu disků od společnosti Kuraray Noritake Dental Inc. Říká:

„Disky KATANA™ Zirconia nabízejí důvěryhodný estetický vzhled, který mi dává u mých klinických případů pocit jistoty.“

Naoto Yuasa, vedoucí specialista na keramiku na Otani Dental Clinic v Tokiu, dodává, že důležitým faktorem je předvídatelnost:

„Výrobek KATANA™ posiluje mé nadšení pro estetické náhrady a pro dlouhodobě předvídatelnou budoucnost, přičemž klíčovým prvkem je spolehlivost.“

Hiroki Goto, vedoucí laboratoře ve společnosti Sheets and Paquette Dental Practice v Newport Beach v Kalifornii, uvádí:

„Bez výrobku KATANA™ není na co být hrdý. Ještě jste to nezažili? Musíte vidět, jak je spolehlivý!“

Na závěr jsme se zeptali Kazunobua Yamady, průkopníka v oblasti výroby porcelánových laminátových fazet technikou doplňkových barev a uživatele výrobku KATANA™ Zirconia, co ho napadne, když pomyslí na výrobek KATANA™ Zirconia. Podle prezidenta zubní laboratoře CUSP ve městě Nagoja existuje mezi názvem výrobku a jeho vlastnostmi jasná souvislost:

„Věděli jste, že slovo KATANA znamená také ‚ochrana před neštěstím a zlem‘? Zirkon Katana, který je vyvrcholením mnohaletého výzkumu a vývoje společnosti Kuraray Noritake, má jedinečnou kvalitu. KATANA™ je pro mě skutečně ‚ochranou pro všechny techniky‘.“

Původ vyvážených vlastností

Zdá se, že řada KATANA™ Zirconia Multi-layered vyniká souborem cenných vlastností, které zubnímu technikovi umožňují pokaždé zhotovit krásné a vysoce kvalitní náhrady. Tajemství úspěchu spočívá v pečlivém výběru surovin a kontrolovaném zpracování od prášku až po předsintrované polotovary, které se provádí ve výrobních závodech společnosti Kuraray Noritake Dental Inc. v Japonsku. Zajišťují vysokou kvalitu výrobků, která je zodpovědná za vynikající chování materiálů a podporuje nejlepší možné výsledky.

Klinický případ dr. Floriana Zwienera

85letá pacientka se dostavila po osteosyntéze mnohočetné zlomeniny dolní čelisti, kterou utrpěla při pádu. Během fixace došlo k masivní nonokluzi v levé zadní části dolní čelisti (zuby 34 až 37; zápis FDI). Pacientka si přála, aby mohla v této oblasti opět správně žvýkat. Po endodontickém ošetření dvou vyražených středových řezáků, které byly replantovány v nemocnici, a ošetření periodontia byla plánována elevace skusu na levé straně.

Záměrem bylo nahradit zuby a zvýšit skus pomocí tří onlayí a korunky z lithium disilikátu (IPS e.max CAD, Ivoclar Vivadent). Při preparaci zubu však byla na prvním moláru zjištěna podélná zlomenina kořene. Proto byl v tomto sezení rekonstruován pouze první premolár. Za tímto účelem byla přímo v ordinaci zhotovena onlay (pomocí systému CEREC, Dentsply Sirona) a adhezivně fixována pomocí výrobku PANAVIA™ V5 (Kuraray Noritake Dental Inc.). Byla provedena extrakce prvního moláru. O týden později bylo extrakční lůžko, které se stále ještě hojilo, vymodelováno pomocí elektrosekční smyčky pro oválný umělý zub na můstku. Jako opěrné zuby pro můstek byly preparovány druhý premolár a molár. Můstek byl následně vyfrézován ze zirkonového bloku KATANA™ Zirconia Block for Bridge v odstínu A3.5 a individualizován pomocí barviva CERABIEN™ ZR FC Paste Stain (obojí Kuraray Noritake Dental Inc.). Po dalším týdnu byl můstek po pískování připevněn samolepicím pryskyřičným cementem PANAVIA™ SA Cement Universal (Kuraray Noritake Dental Inc.).

Obr. 1. Situace po mnohočetné zlomenině dolní čelisti na levé straně.

Obr. 2. Klinická situace při první návštěvě v zubní ordinaci.

Obr. 3. Otevřený skus v levé zadní části dolní čelisti.

Obr. 4. Provedení můstku…

Obr. 5. … pomocí softwaru CEREC.

Obr. 6. Vzhledem ke světlému odstínu zubů v oblasti hrbolku byla náhrada umístěna vysoko v bloku KATANA™ Zirconia Multi-layered Block.

Obr. 7. Texturování povrchu v předsintrovaném stavu (před konečným sintrováním).

Obr. 8. Můstek po sedmihodinovém sintrovacím cyklu.

Obr. 9. Vzhled můstku po individualizaci pomocí barviva CERABIEN™ ZR FC Paste Stain…

Obr. 10. … a dvojím vypalování glazury.

Obr. 11. Klinická situace po náhradě zubů pomocí onlaye z lithium disilikátu a zirkonového můstku.

KONEČNÁ SITUACE

Obr. 12. Onlay a můstek na místě (po adhezivní fixaci pomocí výrobku PANAVIA™ V5 a samolepicí fixaci pomocí výrobku PANAVIA™ SA Cement Universal).

Obr. 13. Závěrečný rentgenový snímek sloužící ke kontrole přebývajícího cementu v okolí můstku.

Zubní lékař:

dr. FLORIAN ZWIENER

Dr. Florian Zwiener je vynikajícím odborníkem známým svými odbornými znalostmi v oblasti endodoncie, protetiky a technologie CAD/CAM. Narodil se v německém Kolíně nad Rýnem. Zde se nadchnul pro zubní lékařství a pokračoval ve studiu na univerzitě v Kolíně nad Rýnem, kde získal titul v oboru zubního lékařství. V současné době působí dr. Florian Zwiener na zubní klinice dr. Franka Döringa v německém Hildenu. Zde nadále uplatňuje své odborné znalosti a dovednosti a zajišťuje svým pacientům tu nejkvalitnější péči. Sledujte dr. Zwienera na Instagramu: @dr.florian_zwiener.

Klinický případ DT Ghaitha Alousiho

Co je třeba udělat pro zubní náhradu podle individuálního smyslu pacienta pro krásu? Zkušenosti ukazují, že tajemstvím úspěchu je napodobení přírody. Aby se člověk stal dobrým napodobitelem, musí mít smysl pro detail, pokud jde o tvary zubů, morfologii povrchu a vnitřní barevnou strukturu napodobovaných zubů. Kromě toho musí zhotovitel napodobeniny porozumět materiálům a nástrojům používaným ke kopírování těchto detailů. Posledním klíčovým faktorem úspěchu je radost ze součinnosti s pacienty.

Přečtěte si klinický případ vytvořený Ghaithem Alousim a zveřejněný v podzimním vydání časopisu LabLine a seznamte se s jeho přístupem k vytváření estetických náhrad, napodobování přírody a skutečné individualizaci rekonstrukčních zákroků.

Rozhovor s Andreasem Chatzimpatzakisem

Méně vypalování, méně keramických prášků – ve výrobě protetických prací na bázi zirkonu je patrný trend ke zjednodušování. To platí i pro náhrady založené na implantátech, které často zahrnují části dásní.  DT Andreas Chatzimpatzakis, mezinárodní školitel společnosti Kuraray Noritake Dental Inc. a majitel zubní laboratoře ACH v řeckých Aténách, se s vámi v následujícím rozhovoru podělí o svůj přístup k vysoce estetickému vzhledu v protetické implantologii.

Od počátku jste uživatelem portfolia CERABIEN™ ZR. Kdy jste výrobky poprvé vyzkoušel a proč?

Je to už mnoho let, co jsem dokončil svou první zubní náhradu na bázi zirkonu. Důvodem pro testování výrobku CERABIEN™ ZR bylo, že když jsem se zubního technika, který frézoval konstrukci, zeptal, jaký porcelánový systém použít, navrhl mi, abych použil CERABIEN™ ZR, což jsem udělal. Systém a výsledek, kterého se mi podařilo dosáhnout na první pokus, na mě okamžitě udělaly dojem.

Testoval jste někdy jiné porcelánové systémy pro vrstvení keramiky?

Ano. Než jsem se stal mezinárodním školitelem společnosti Kuraray Noritake Dental Inc., měl jsem možnost testovat mnoho jiných porcelánových systémů pro vrstvení na zirkon. Na základě těchto zkušeností mohu říci, že CERABIEN™ ZR je jedinečný a nejlepší systém, který jsem kdy použil. Důvodem je to, že jeho průsvitnost a barva jsou velmi podobné přírodním zubům. Díky řízenému smršťování při vypalování lze navíc techniku One-Bake použít i u náhrad s dlouhým rozpětím.

Vaše praktická ukázka na stánku Kuraray Noritake Dental během veletrhu IDS 2023 v Kolíně nad Rýnem byla zaměřena na bílý a růžový estetický vzhled dosažený pomocí výrobku CERABIEN™ ZR. Používáte nějaký konkrétní koncept?

V současné době se všichni, kdo vyrábějí zubní náhrady – ať už na bázi přírodních zubů, nebo implantátů –, setkávají s rostoucími estetickými požadavky pacientů a zubních lékařů. Vysoké nároky se vyvíjejí proto, že na webu a v sociálních médiích jsou všude prezentovány realistické náhrady a výsledky kosmetického ošetření zubů. Předváděná kvalita výsledků se prostě očekává, i když je finanční rozpočet omezený. Abych byl schopen splnit tyto požadavky v oblasti protetiky založené na implantátech, vyvinul jsem přístup, který mi umožňuje dosáhnout vysoce estetického vzhledu s malým úsilím. Moje koncepce je založena na použití nepříliš velkého množství keramických prášků. Pro větší barevnost a speciální charakterizaci se spoléhám na sílu techniky vnitřního živého barvení, kterou poprvé představil Hitoshi Aoshima-sensei.

Shrňte prosím nejdůležitější detaily své prezentace.

Prvním důležitým detailem je návrh a charakteristika konstrukce. Před sintrováním aplikuji výrobek Esthetic Colorant for KATANA™ Zirconia. Po procesu sintrování se smíchají a nanesou základní odstínové barvivo a vnitřní barviva. Tímto způsobem vytvořím pěkné plátno, které mi pomáhá dosáhnout realistického výsledku pouze pomocí několika vybraných keramických prášků. Ve většině případů stačí k dosažení skvělého výsledku tři až pět prášků. Mezi nejčastěji používané prášky patří Opacious Body, Body, LTX, Mamelon a CCV. Po prvním vypalování a drobném broušení opět využívám vnitřní barviva. Pomáhají při regulaci barevnosti a zapracování speciálních charakteristik. Po dokončení tohoto kroku se provede finální nátěr jedním nebo dvěma keramickými prášky, nejčastěji LT1 a Enamel nebo LT0. Růžový estetický vzhled se obvykle vytváří pomocí Tissue 1, 3 a 5. Pro volné dásně je mým řešením LT Coral. Hlavním cílem je vždy dosažení maximální kvality v minimálním čase. K tomu je bezpodmínečně nutná dobrá znalost materiálů a samozřejmě praxe – jak v oblasti tvorby porcelánu, tak v oblasti morfologie.

Obr. 1. Komplexní náhrady na bázi implantátů: provedení konstrukce.

Obr. 2. Esthetic Colorant…

Obr. 3.  … před konečným sintrováním.

Obr. 4. Vzhled po sintrování.

Obr. 5. Konečný výsledek.

Chcete se podělit o nějaké konkrétní tipy a triky?

Pro charakterizaci konstrukce smíchám vnitřní barviva s práškovými základními odstínovými barvivy; většinou s SS Fluoro. Při prvním vypalování, zejména když jde o velkou náhradu a množství nanášené keramiky je obrovské, snižuji rychlost ohřevu až na 38 stupňů za minutu. V závislosti na náhradě také prodlužuji proces sušení na 17, anebo dokonce 20 minut. Zkušenosti ukazují, že tato opatření vedou k optimalizaci estetických výsledků.

Často zmiňujete, že aby bylo možné zhotovit krásné náhrady, je mimořádně důležité porozumět morfologii přírodních zubů. Proč tomu tak je?

Úspěšná protetická náhrada musí být funkční a estetická. Funkčnost znamená přesné uchycení, dokonalé kontaktní body a okluzi, správný emergentní profil a mezizubní prostory pro samočištění atd. To vše popisuje termín morfologie. Estetický vzhled se naopak řídí tvarem a barvou. Úsilí potřebné k vytvoření správné morfologie je mnohem vyšší (asi 70 % celkové práce) než úsilí spojené s dosažením správné průsvitnosti, opalescence a barvy.

Jaké nástroje používáte k napodobení morfologie přírodních zubů a jak to děláte?

Obvykle používám keramický štěteček Optimum™ Spring velikosti 8 (MPF Brush Co.), kameny a diamantové břity pro detailní broušení a vyřezávání po konečném vypalování. Studoval jsem morfologii v keramickém školicím středisku v Ósace v Japonsku u Shigeoa Kataoky-senseie. Podle něj je klíčovým faktorem pro vytvoření dokonalé makro- a mikromorfologie stín. Aby bylo možné zohlednit interferenci světla a stínu při broušení, je na jedné straně náhrady umístěn zdroj světla.

Kolik vypalování potřebujete k vytvoření vysoce estetických náhrad?

Záleží na konkrétním případu, i když v mnoha situacích dnes volím nějaký druh mikrovrstvy. V poslední době často používám mikrovrstvení s vnitřním barvením přímo na zirkonový skelet. V ostatních případech dělám první rychlé vypalování, pak vnitřní barvení, závěrečné vypalování a glazování. U malých nebo jednočlenných náhrad v zadní oblasti často postačuje technika One-Bake. Vhodný může být i přístup Zero-Bake s použitím barviva Esthetic Colorant na monolitické zirkonové náhradě, který je velmi výhodný. Pokud jde o náhradu s vysokými estetickými nároky – typicky se jedná o jednotlivé přední náhrady –, pak technika, kterou zvolím, závisí na odstínu. V některých případech stačí k dosažení vysoké estetické úrovně použít pouze techniku vnitřního barvení, zatímco v jiných případech je třeba provést další kroky. Podle mého názoru neexistuje jediná technika, která by se hodila pro všechny případy. Jak jsem již zmínil, snažím se dosáhnout vysoce estetického vzhledu v minimálním čase.

Obr. 6. Klinický příklad dosažení vysoce estetického vzhledu v minimálním čase: Před…

Obr. 7. … a po nasazení korunky.

Obr. 8. Vysoce estetický vzhled…

Obr. 9. … dosažený v minimálním čase.

Změnil se váš přístup díky dostupnosti vysoce průsvitných zirkonových materiálů s odstupňováním barev (a pevnosti v ohybu)?

No, ano! Můj celkový přístup se změnil spíše na mikrovrstvení. Před několika lety jsme museli zvážit, jak zamaskovat konstrukci a jak dosáhnout průsvitnosti v oblastech s omezeným prostorem. U jednočlenných a malých předních můstkových náhrad se problém vyřešil s dostupností zirkonového materiálu KATANA™ UTML a STML. Zavedením materiálu KATANA™ Zirconia YML se stal vysoce průsvitný materiál dostupným i pro náhrady s velkým rozpětím nebo implantáty. Máme pevnost a průsvitnost v jednom disku. Ve většině mých případů materiál konstrukce nahrazuje dentin, pokud jde o morfologii a odstín. Proto se musím zaměřit na přidání skloviny nanesením transparentních a průsvitných prášků. Pro charakterizaci konstrukce se používají prášky pro techniku vnitřního barvení a pomocí mikrovrstvy porcelánu je dosaženo cíle vytvořit estetickou náhradu v minimálním čase. Právě proto jsem si jistý, že mikrovrstvení je budoucnost.

Co vás vede k tomu, abyste se o své znalosti podělili s ostatními?

Moje vášeň! Miluji svou práci! A rád vidím, jak se technici stávají lepšími a lepšími. Stomatologická technologie je vzrušující cesta, která začíná, když do zubní laboratoře dorazí první otisk, a končí, když je pacientovi v ústech upevněna konečná zubní náhrada. A tato cesta je tak vzrušující, protože měníme životy. Měníme osobnost lidí, vracíme jim úsměv, vracíme jim sebeúctu. Vezměte si, že každý den, každou chvíli pracujeme u našeho stolku a snažíme se napodobit přírodu… není nic více vzrušujícího!!!

Mým přístupem jako školitele je vést zubní techniky k tomu, aby si osvojili umění pozorování přírodních zubů. Takto každý jednotlivec porozumí morfologii a odstínu. K tomu, abyste se stali velmi dobrým zubním technikem, nepotřebujete žádný zvláštní talent. Musíte pozorovat! Vaše oči vidí, vaše mysl chápe a vaše ruce budou následovat.

Alexander (Alek) Aronin je mistr zubní techniky, který se věnuje tvorbě špičkových, ručně vyráběných porcelánových náhrad. Ve Španělsku vede zubní laboratoř a školu morfologie a cestuje po světě jako lektor a učitel.

Největším zdrojem inspirace v jeho profesním životě je kniha Sbírka keramických děl od Hitoshiho Aoshimy. Při jejím čtení v roce 1996 zjistil, že práce se zubní keramikou přináší vynikající výsledky. Navíc si díky obsahu knihy uvědomil, že tvorba ručních děl z porcelánu je výsledkem speciálního vzdělání a manuální zručnosti. Ti, kteří se chtějí stát mistry, potřebují velké odhodlání a snahu o neustálé zlepšování, což Alek dokazuje ve své práci i ve svých hodinách. Hovořili jsme s ním o jeho filozofii a nadšení pro tvorbu realistických náhrad. Podělil se s námi o svůj pohled na budoucnost zubní techniky a poskytl několik praktických tipů, jak dosáhnout vysoké úrovně profesionální spokojenosti.

Foto s laskavým svolením Dennise Debiase

Aleku, mnoho zubních techniků se rozhodne, že se zaměří na technologii CAD/CAM a automatizované zpracování zubní keramiky. Díky zlepšením na straně materiálu již není v mnoha klinických případech nutná ruční výroba porcelánové vrstvy. V tomto kontextu je proces ručního dolaďování omezen na minimum. Proč jste se rozhodl vydat zcela jinou cestou a zaměřit se na plně manuální zubařské zpracování?

Přechod k automatizovanému zpracování není pro zubní techniky otázkou volby, ale přirozenou reakcí na vývoj technologií. Špičkový proces ručního dolaďování zůstává beze změny. Lidský prvek, od komunikace až po ruční práci mezi kvalifikovanými jednotlivci a náročnými klienty, byl v historii dosud neměnný. Toto tradiční spojení zůstává po staletí stabilní.

Digitalizace není v zubním lékařství revolucí a v naší úzké specializaci zatím nevidím její přínos. V oblasti, ve které pracujeme, provádíme všechny kroky našeho případu rychleji, nesrovnatelně přesněji a výhodněji. Stroje však sledujeme a čekáme na ten vhodný.

Stroje a automatizované procesy široce slouží podnikům masové výroby zaměřeným na rychlé, cenově dostupné a jednotné výsledky ve vysoce konkurenčním prostředí. Náš cíl a pracovní postupy jsou odlišné – poskytujeme individuální dílo a osobní přístup ke každému z našich partnerů a pacientů.

Nesoutěžíme tedy s výrobními laboratořemi a nerušíme se navzájem, koexistujeme jako vždy v paralelních světech. Malý počet zubních lékařů a jejich pacientů bude vždy vyžadovat osobní přístup a oceňované náhrady a služby nejvyšší kvality.

Mnoho zubních techniků obdivuje vaši práci. Přesto se stále snažíte o zlepšení. Proč tomu tak je?

Na jedné straně nás omezuje statický keramický materiál, který se používá k napodobení dynamických přírodních zubů, které se mění po celý život. Na druhou stranu jsme omezeni svými manuálními schopnostmi. K mým učitelům a japonským kolegům mám stále ještě daleko. Mým cílem je zlepšit výrobní proces. Mým záměrem je dosáhnout jednoduchosti a nedokonalosti jako Aoshima-sensei.

Alek přednáší na veletrhu IDS 2023 v Kolíně nad Rýnem.
Foto s laskavým svolením Dennise Debiase

Těšíme se z výsledku, ale raději se soustředíme na zlepšení procesu a posouváme se dál, abychom vytvořili ještě lepší výsledek. To je to, co se učím v Japonsku a co učím své studenty.

Když mluvíme o učení: Jaké jsou nejdůležitější aspekty, na něž by měl zubní technik, který se chce zdokonalit, myslet při hledání dobrého učitele?

Manuální dovednosti jsou velmi důležité, ale nejsou jediným aspektem, který je třeba brát v úvahu. Každému jedinci by se mělo dostat motivace a vedení, což je úkolem učitele.

Miluji tradiční japonský způsob výuky a učení: Učitelé jsou zapálení pro věc, ukazují cestu tím, že vyvolávají emoce a předvádějí manuální dovednosti, aby z každého studenta dostali to nejlepší. Osobně radím zubním technikům, kteří se chtějí stát mistry v tvorbě realistických špičkových zubních náhrad, aby si pečlivě vybírali své učitele a navštěvovali soukromé školy nebo kurzy, kdykoli mají možnost.

Jaké jsou nejdůležitější nástroje, které musí zubní technik používat, když se snaží vytvořit špičkové realistické náhrady?

Navrhuji zaměřit se na čtyři aspekty:

1. Dokumentární zubní fotografie – potřebná pro dokumentaci a komunikaci se zubní ordinací a pacienty s využitím stálých (jednou nastavených a nikdy neměněných) parametrů fotografického zařízení.
2. Zaměření na biomimetickou aditivní stomatologii. Jedná se o minimálně strojově invazivní pole. Zubní technici a zubní lékaři by měli mít hluboké znalosti o klinických a laboratorních postupech, aby byli schopni vzájemně komunikovat.
3. Zvládnutí morfologie a funkce (vyřezávání tvarů) a anatomie (vnitřní barvení), které je spojeno s kontrolou barevného tónu a napodobováním jemných detailů zubů pro co nejlepší začlenění v rámci úst.
4. Velmi důležitá je písemná komunikace (přestaňte telefonovat), což je způsob výměny informací mezi pacientem, klinikou a laboratoří podle přísných protokolů.

Tyto komplexní dovednosti vyučuji ve své škole morfologie a na mnoha svých školeních po celém světě. Díky zaměření na tyto čtyři aspekty má zubní technik velkou šanci stát se v relativně krátké době dobrým odborníkem v úzkém oboru.

Je výběr materiálu důležitý pro dosažení skvělých výsledků?

Keramiku Noritake používám po většinu svého života a důvod je prostý: Společnost Noritake vytvořila svůj porcelán EX-3 před více než 40 lety a byl vyroben tak dobře, že od té doby nepotřeboval žádné změny.

To ukazuje jeho trvale vysokou kvalitu a vytváří nepřerušenou posloupnost v cenné tradici předávání technik a znalostí.

Dnes můžeme mezi různými generacemi zubních techniků používat a sdílet stejné metody, slovní zásobu a zkratky, prášky a teplotní tabulky, které vyvinuli naši zkušení učitelé před 30 až 40 lety. Tato jedinečná vlastnost odlišuje porcelán Noritake a Creation od všech ostatních značek a systémů na světě.

Dalším porcelánem Noritake, který často používám, je CERABIEN™ ZR, jenž je také dobře vyzkoušený a otestovaný a má ještě více výhod než EX3.

Chtěl byste dát nějakou závěrečnou radu?

Abyste se stali dobrým profesionálem, doporučuji rozvíjet se ve čtyřech paralelních směrech:

1. Cvičení na fantomech – výroba pouzder a keramických vzorků. Pomáhá experimentovat a cvičit s různými materiály a technikami.
2. Uplatnění dosažených technik v klinických případech.
3. Práce s prezentací případu v programu PowerPoint nebo Keynote: dokumentace pracovních kroků na obrázcích a videích od začátku do konce.
4. Zvládnutí komunikace pomocí e-mailů. Neustále kalibrujte a upravujte proces výměny informací mezi klinikou a laboratoří. Získání hlubších znalostí o práci ostatních.

Hodně štěstí!