Rozhovor s Dr. Ludivine Facon

Individuální profylaxe, včasná detekce a ošetření defektů, minimálně invazivní záchovné techniky: Ve své zubní ordinaci ve francouzském Anstaingu dělá Dr. Ludivine Facon vše, co může, aby zuby jejích pacientů zůstaly zdravé po celý život. Když jsme se s ní setkali na mezinárodním dentálním veletrhu IDS v Kolíně nad Rýnem, kde vystupovala jako řečnice za společnost Kuraray Noritake Dental Inc., požádali jsme ji, aby se s námi podělila o informace o své filozofii léčby a o tom, jak injektáž zatékavého materiálu zapadá do jejího celkového přístupu.

Vaše filozofie léčby se zdá být minimálně invazivní. Mohla byste nám o ní říct něco víc?

Od začátku praxe je mojí prioritou zachovat zubní tkáně a při nutnosti jejich rekonstrukce postupovat co nejméně invazivně. Můj zájem o prevenci začal v roce 2000, kdy jsem se ve své diplomové práci zaměřila na prevenci ústního zdraví v kanadském Quebecu, kde je profylaktická péče nedílnou součástí stomatologického ošetření. Vždy mě velmi zajímala individuální profylaxe, což mě přirozeně vedlo k zaměření se na minimálně invazivní metody ošetření. Mým cílem je zůstat co nejníže na terapeutickém gradientu a vždy myslet na dlouhodobé přínosy pro pacienta.

Jaké jsou výhody tohoto přístupu pro vaši praxi?

Začlenění profylaxe u každého pacienta do mé praxe mi umožňuje pracovat s vynikajícími povrchovými podmínkami pro bondování. Prostředí dutiny ústní je před aplikací konzervativních výplní dezinfikováno a odstranění kazu je omezeno na minimum.

V případě defektů – ať už se jedná o zubní kaz nebo silné opotřebení zubů – používám následující nástroje a materiály, které umožňují skutečně minimálně invazivní výkony:

• Pískovačku Rondoflex 50 mikronů pro zdrsnění povrchu,
• Mikro diamantové frézky pro odstranění toho, co je nutné,
• Vrstvené kompozity na výplně jednotlivých zubů,
• Injektážní kompozity v případě více zubů.

Případ předurčený pro injektáž kompozitu, protože je třeba ošetřit více zubů v horní čelisti (proměna úsměvu).

Jaké dentální materiály používáte pro své konzervativní postupy?

Jsem praktický zubní lékař a ve své každodenní praxi přísně dodržuji protokoly pro přípravu povrchu a bondování doporučené pro CLEARFIL™ Universal Bond Quick 2 (Kuraray Noritake Dental Inc.). Kromě toho používám vysoce kvalitní kompozity od společnosti Kuraray Noritake Dental Inc. Pro vrstvení jsou mým oblíbeným řešením CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium Enamel a Dentin, zatímco pro injektáž používám CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Low.

Jaké jsou výhody konzervativního přístupu pro vaše pacienty?

Pacienti oceňují, že můj přístup je maximálně konzervativní, ale zároveň umožňuje snadný zásah v případě potřeby a zachovává co nejvíce zdravé zubní tkáně. Další významnou výhodou jsou přiměřené náklady, díky nimž je ošetření dostupnější.

Jak do této filozofie zapadá injektáž kompozitu?

Tato technika umožňuje snadnou rekonstrukci více zubů přenesením voskového modelu navrženého v laboratoři do úst pomocí injektáže moderního zatékavého kompozitu do průhledného silikonového klíče. Pacienti tuto techniku oceňují, protože je estetická, spolehlivá, reprodukovatelná a minimálně invazivní. Velkou výhodou je, že umožňuje opravy a úpravy, což z ní činí spolehlivé řešení. V některých případech není vůbec nutná prepare zubů – jednoduše přidáme materiál, takže celé ošetření je skutečně neinvazivní.

Proč si myslíte, že je tato technika slibná?

Je to moderní a slibná technika, protože:

• Je neinvazivní --> zachovává tkáně --> je v souladu s minimálně invazivní stomatologií.
• Je předvídatelná --> díky klíči je technika reprodukovatelná.
• Je jednodušší než tradiční vrstvení --> šetří čas na křesle a zvyšuje pohodlí pacienta.
• Je nákladově efektivní --> levnější alternativa ke keramickým fazetám.
• Umožňuje opravy kdykoli, což z ní činí spolehlivou volbu.

Jak jste postupovala předtím, než jste se seznámila s touto technikou?

Ve frontálním úseku jsem používala tradiční vrstvení kompozitu s voskovou modelací a palatinálním silikonovým klíčem. To mi umožňovalo rekonstruovat palatinální stěnu a zajistit přesné umístění incizálního okraje. V distálním úseku jsem používala inleje, onleje nebo overleje vyrobené z laboratorně zpracovaného vyztuženého kompozitu nebo lithium disilikátu.

Průhledný silikonový klíč s injektážním otvorem, který se používá k injektáži zatékavého kompozitu a obnovení plánovaného tvaru zubu.

Co vás vedlo k tomu, že jste začala používat tuto novou techniku?

Poptávka po vylepšení úsměvu, zejména u mladých dospělých, prudce vzrostla. Technika injektáže kompozitu je atraktivní alternativou pro změnu tvaru úsměvu u mladých pacientů s neporušenými zuby, ale s neuspokojivou velikostí nebo tvarem. Je méně invazivní než fazety, které si získaly popularitu díky trendům na sociálních sítích, ale často vyžadují značnou preparaci zubů.

Jak jste postupovala v začátcích?

Tuto techniku jsem poprvé objevila v odborném časopise v roce 2019 a poté jsem se ji naučila pomocí online tutoriálů. Samozřejmě došlo k několika pokusům a omylům, ale je to velmi dostupná technika – i pro začátečníky. Pro dosažení optimálních výsledků je podle mě klíčový správný výběr případů a plánování ošetření. Jednou z nejdůležitějších podmínek pro estetické výsledky je, aby zuby pacienta měly jednoduchou barevnou strukturu. Pokud je barevná struktura zubů složitá nebo je nutná rozsáhlá rekonstrukce, je lepší před injektáží skloviny nanést vrstvu dentinu. Kromě toho je nezbytné vytvořit ve fázi wax-upu dva modely, nikoli pouze jeden: „přechodný wax-up“, na kterém je wax-up proveden na každém druhém zubu, zatímco zbývající zuby zůstávají nezměněny. Druhým je „úplný wax-up“, na kterém jsou upraveny všechny zuby.

S ohledem na tyto aspekty je možné dosáhnout skvělých výsledků poměrně rychle. Křivka učení je však strmá – jako u každé nové techniky, kterou je třeba zavést – musíte vystoupit ze své komfortní zóny.

Kromě již zmíněných produktů CLEARFIL™ Universal Bond Quick 2 a CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Low, jaké nástroje a materiály používáte?

Pro plánování ošetření včetně wax-upu používám digitální technologii Smilecloud, ale tradiční wax-up funguje stejně dobře. Výroba silikonového klíče je nejchoulostivější částí při výrobě v ordinaci. Doporučuji použít EXACLEAR (GC), jediný skutečně funkční transparentní silikon, který je v současné době k dispozici. Sousední zuby izoluji PTFE páskou. Osvědčené nástroje pro finální úpravu jsou:

• skalpelová čepel č. 12,
• 3M™ Sof-Lex™ dokončovací a lešticí disky (Solventum),
• jemné diamantové frézky s červeným kroužkem,
• leštítka TWIST™ DIA for Composite (Kuraray Noritake Dental Inc.).

Přechodný wax-up: jeden zub s wax-upem a vedle něj jeden zub bez wax-upu.

Úplný wax-up.

Věříte, že kvalita výsledku je ovlivněna použitým kompozitním materiálem?

Rozhodně ano! Nové vysoce plněné zatékavé kompozity, jako je CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Low, nabízejí vynikající mechanické vlastnosti a leštitelnost, což je činí velmi slibnými.

Vysoce estetický výsledek ošetření po injektáži CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Low.

Jaké vlastnosti materiálu ovlivňují celkovou kvalitu?

V první řadě jsou rozhodující optické vlastnosti nebo schopnost přizpůsobení odstínu materiálu. Líbí se mi, že při použití CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow si mohu vybrat z celé řady odstínů. Jakmile je vybrán správný odstín a tloušťka injikované vrstvy nepřesahuje 1 mm, lze očekávat, že optické vlastnosti výplní budou výjimečné.

Kromě toho potřebujeme materiál s vynikajícími tokovými vlastnostmi (tekutý, ale ne příliš řídký), který lze nanést prakticky bez mezer. Dávám přednost použití zatékavých kompozitů s nízkou viskozitou, jako je CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Low (k dispozici jsou také další dvě tekutosti – HIGH a SUPER LOW). Důležité jsou také fyzikální vlastnosti (mechanická pevnost) a leštitelnost a retence lesku. U prémiových zatékavých kompozitů jsou obvykle vynikající.

Jaké jsou vaše nejdůležitější klinické tipy a triky?

Pro začátečníky:

• Při vyjímání silikonového klíče pevně přitlačte jeho krčkovou část, abyste omezili přebytek materiálu.
• Před přechodem k dalšímu kroku injektáže důkladně dokončete aproximální oblast. Tím zajistíte perfektní umístění klíče pro následující zuby.

Pokud budete postupovat podle protokolu, je tato technika velmi vhodná i pro začátečníky!

Jaký je váš názor na nově se objevující hybridní techniku „vrstvení a injektáže“?

Tato hybridní technika komplikuje původní injektážní techniku, která má zjednodušit zhotovení kompozitní výplně. Je však velmi užitečná v případech, kdy estetická složitost vyžaduje vrstvení. Pro dosažení maximální podobnosti s okolními zuby bych pro tuto techniku ráda měla k dispozici injektážní kompozity v odstínu skloviny.

O co byste se chtěla podělit závěrem?

Věnujte dostatek času plánování! Pozorujte, dokumentujte, foťte, používejte digitální nástroje! Méně je více.

Dr. Facon, moc děkujeme!

Zubní lékařka:

LUDIVINE FACON

Dr. Ludivine Facon vystudovala univerzitu v Lille, kde získala pevné základy v oboru stomatologie. Dr. Facon se nadchla pro parodontologii a estetickou stomatologii a absolvovala specializovaná školení, aby zdokonalila své dovednosti v těchto oborech. V roce 2007 absolvovala klinické školení v parodontologii v klinice Charon, následované individuálním školením v dentální profylaxi u Michela Blique v roce 2008. V letech 2013 až 2014 absolvovala dlouhodobý program na Académie du Sourire v Aix-en-Provence, kde si prohloubila své znalosti v oblasti dentální estetiky. Dr. Facon pokračovala v rozšiřování svých znalostí mezinárodními školeními, mimo jiné na Mezinárodním institutu parodontologie v Montrealu v roce 2015 a školením v oblasti fazet v GAD Center v Bordeaux ve stejném roce. V roce 2016 se dále zdokonalila v mukogingivální chirurgii na Académie de Parodontologie v Aix-en-Provence. Aby držela krok s nejnovějšími trendy, zúčastnila se v roce 2022 školení CIDAE v Bruselu. V roce 2024 absolvovala Dr. Facon kurz vrstvení a injektáže kompozitních materiálů pod vedením Guillauma Piskorského, francouzského specialisty na techniku injektáže kompozitních materiálů, v Lille. Díky svým rozsáhlým odborným znalostem je Dr. Facon také lektorkou v oblasti přímých estetických kompozitních materiálů a v letech 2020, 2022, 2023 a 2024 přednášela na Univerzitě v Lille.

Autor kazuistiky: Andreas Chatzimpatzakis

Mnoho moderních dentálních materiálů v barvě zubů nám umožňuje dosáhnout více s menším úsilím. Použitím vysoce pevné keramiky s vícevrstvou barevnou strukturou a přirozenou translucencí například dosáhneme požadovaných výsledků s menším počtem komponentů, tenčími vrstvami a menším počtem vypalování. Možný zjednodušený postup je popsán níže. Hlavními použitými materiály byly KATANA™ Zirconia HTML PLUS na superstrukturu upevněnou na implantátech pomocí šroubků a CERABIEN™ MiLai (oba Kuraray Noritake Dental Inc.) na vestibulární mikrovrstvení.

Obr. 1. Implantáty nesená náhrada na bázi zirkonu po vyfrézování a vytvarování přirozené povrchové struktury.

Obr. 2. Náhrada po sintrování. Pro zintenzivnění individualizace u vícevrstvých polotovarů lze na povrch nanést barviva Esthetic Colorant (hlavně v oblasti řezáků a dásní).

Obr. 3. Vzhled po nanesení CERABIEN™ MiLai SS Fluoro.

Obr. 4. Náhrada po nanesení vnitřních barviv CERABIEN™ MiLai. Dodávají zubům a dásním přirozené odstínové efekty.

Obr. 5. Náhrada na modelu po mikrovrstvení. V krčkové oblasti byl použit hlavně CERABIEN™ MiLai LT1, zatímco střední a incizální oblasti byly individualizovány pomocí E2 a Tx, přičemž druhý z nich dodal plynulý přechod v translucenci. Pro dásně byla zvolena gingivální keramika 1, 5 a 6.

Obr. 6. Dokončená náhrada na modelu.

Obr. 7. Mikrovrstvy keramiky mají brilantní efekt.

Obr. 8. Realistický vzhled je výsledkem chytré kombinace povrchové textury …

Obr. 9. … a mikrovrstvení s použitím ucelené řady vnitřních barviv a keramik.

JISTOTA A KONTROLA

Plné vrstvení keramiky může přinést krásné výsledky, ale může být poměrně složité a časově náročné. V době, kdy je k dispozici omezené množství kvalifikovaného personálu a vysoce výkonných materiálů, může být vhodnou strategií zvolit mikrovrstvení pomocí CERABIEN™ MiLai, kdykoli je to vhodné. Systém poskytuje přesnou kontrolu nad postupem vrstvení a utváření odstínu, takže lze snadno a s jistotou dosáhnout vysoce estetických a funkčních výsledků.

Zubní technik:

ANDREAS CHATZIMPATZAKIS

Andreas absolvoval Institut dentálních technologií (TEI) v Aténách v roce 1999. Během studia absolvoval program na katedře dentální techniky Helsinské polytechniky, kde se specializoval na implantáty a celokeramické protetické náhrady. Od roku 2000 vede zubní laboratoř ACH v Aténách v Řecku, která se specializuje na žáruvzdorné fazety, zirkon a rozsáhlé náhrady nesené implantáty. V roce 2017 Andreas navštívil Japonsko, kde absolvoval školení pod vedením Hitoshiho Aoshimy, Naota Yuasy a Kazunabu Yamandy a stal se mezinárodním školitelem pro společnost Kuraray Noritake Dental Inc.

EVROPŠTÍ KOL ZAŽÍVAJÍ INOVACE A UMĚNÍ VÝROBY V JAPONSKU

V září tohoto roku se sedmnáct klíčových opinion leaderů (KOL) společnosti Kuraray Noritake Dental z celé Evropy – zastupujících devět zemí – vydalo na pozoruhodnou cestu do Japonska. Program nabídl vzácnou příležitost zažít jádro kultury inovací, výrobní zručnosti a spolupráce společnosti Kuraray Noritake Dental.

CESTA PLNÁ POZNÁNÍ A INSPIRACE

Cesta začala v Tokiu, odkud se skupina vydala vysokorychlostním vlakem do Nagoyi, aby prozkoumala některé z japonských kulturních a profesních památek. Návštěva hradu Nagoya a historické zahrady Noritake poskytla nahlédnutí do umění a dědictví, které dodnes inspirují technologie výroby keramiky v naší společnosti.

Hrad Nagoya.

Téhož večera se v Nagoyi konala oficiální večeře, na které se sešli evropští hosté a klíčoví členové týmu Kuraray Noritake Dental, včetně paní Kiyoko Ban, pana Yoshihisa Yamady a pana Kazuhira Yamady. Byl to večer plný bohatých rozhovorů, smysluplných setkání a sdílené vize budoucnosti dokonalosti v oblasti stomatologie.

OD KONCEPCE K REALIZACI: NÁVŠTĚVA TOVÁREN V MIYOSHI A NIIGATA

Následující den navštívili KOL továrnu v Miyoshi, kde se vyrábějí keramické produkty společnosti, jako je KATANA™ Zirconia, a zúčastnili se zajímavých prezentací svých evropských kolegů – včetně Jorgena Gada, Sophie Dallemové, Dumitru Leahu, Mariose Georgoulise, Stratose Chatzichristose a Kamily Krzepkowské. Následovala obsáhlá prohlídka továrny a podrobné diskuse s odborníky z oblasti výzkumu a vývoje zabývajícími se zirkoniem a materiály pro zubní laboratoře, kteří poskytli jedinečné odborné poznatky.

Diskuse s týmem Kuraray Noritake Dental v továrně Miyoshi.

Prezentace uspořádaná zubními techniky Sophií Dallemovou a Dumitruem Leahuem v továrně Miyoshi.

Prezentace zubního technika Mariose Georgoulise v továrně Miyoshi.

Prohlídka také zavedla naše KOL do Niigaty, kde účastníci na vlastní kůži zažili proces výzkumu a vývoje, který stojí za renomovanými produkty společnosti Kuraray Noritake Dental. Vrcholem byla praktická ukázka CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Universal, která umožnila každému účastníkovi seznámit se přímo s materiály a procesy, které definují kvalitu společnosti.

Praktický kurz ve středisku Niigata.

SPOJENÍ PROSTŘEDNICTVÍM SPOLUPRÁCE

Mezi technickými schůzkami skupina navštívila tokijskou kancelář a showroom, kde se zúčastnila otevřených diskusí s našimi japonskými kolegy v centrále, a poté absolvovala prohlídku památek Tokia – od císařského paláce po Tokyo Tower. Tyto společné zážitky posílily pocit partnerství a vzájemného respektu nejen mezi evropským a japonským týmem, ale také mezi samotnými KOL a společností.

„Bylo to neuvěřitelné setkání s výjimečnými lidmi z celého světa, mezi nimiž byli i špičkoví odborníci.“ 
—    DT Kamila Krezpkowska, Polsko

Diskuse s týmem Kuraray Noritake Dental v hlavním sídle v Tokiu.

SLOVA NAŠICH KOL

Zpětná vazba od účastníků byla převážně pozitivní:

„Byla to opravdu životní zkušenost – inspirativní a neocenitelná pro mě jako zubního technika. Když jsem viděl, jak se vyrábějí materiály, které každý den používáme, ještě více jsem ocenil umění, které za nimi stojí.“
— DT Marios Georgoulis, Řecko

„Jsem velmi ohromen organizací, nekonečnou vstřícností, otevřeností a ochotou odpovědět na všechny mé otázky. Byl to úžasný čas plný mnoha zážitků.“ 
— Dr. Bernhild Stamnitz, Německo

„Byl to zážitek na celý život, na který nikdy nezapomenu, a jsem velmi vděčný, že jsem dostal příležitost tam být. […] Motivace a empatie všech zaměstnanců v kanceláři, ale i ve výrobě, na mě udělaly velký dojem. Můj názor na kvalitu vašich produktů se ještě zlepšil.“ 
—  Dr. Mark Laske, Nizozemí

SPOLEČNÝ ZÁVAZEK K DOKONALOSTI

KOL Japan Tour 2025 byla více než jen profesionální návštěva – byla mostem mezi kontinenty, který spojoval lidi prostřednictvím společných hodnot, jako je přesnost, inovace a umění. Společnost Kuraray Noritake Dental upřímně děkuje všem účastníkům a týmům v Japonsku, kteří tuto nezapomenutelnou zkušenost umožnili.

Skupinová fotografie v kanceláři pro dentální technologie Kuraray Noritake Dental v Tokiu.

Děkujeme!

Autor kazuistiky: Dt. Koray Kendir, DDS, Turecko (İzmir)

TECHNIKA VRSTVENÍ KOMPOZITU POMOCÍ ODSTÍNŮ A1D A A1E

Techniky vrstvení kompozitu v jednom odstínu jsou díky své jednoduchosti mezi zubními lékaři stále oblíbenější. V kombinaci s moderními kompozitními materiály, které nabízejí vylepšené optické vlastnosti, vedou tyto techniky v mnoha klinických situacích k estetickým výsledkům. Pokud však jde o rekonstrukci frontálních zubů s výraznou translucencí skloviny a živou vnitřní barevnou strukturou, může být lepší volbou kombinace dvou odstínů a opacit kompozitu.

Naštěstí ani technika použití dvou odstínů nemusí být složitá: s CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium (Kuraray Noritake Dental Inc.) mají zubní lékaři k dispozici materiál, který umožňuje zjednodušené postupy a předvídatelné výsledky. Dodává se s pevnými kombinacemi dentinových a sklovinných odstínů, z nichž každý pokrývá tři odstíny VITA. Díky tomu odpadá potřeba složitých barevných schémat a vzorníků barevných kombinací.

Následující případ ukazuje, jak jej použít při postupu rekonstrukce frontálních zubů.

KROK 1 – IZOLACE A POČÁTEČNÍ VYHODNOCENÍ

Byla provedena izolace pomocí kofferdamu, aby byla zajištěna optimální kontrola nad vlhkostí a viditelnost v ošetřované oblasti. Byly pořízeny počáteční fotografie, aby byl zdokumentován stav před ošetřením. Defekty na zubech 22 (meziálně), 21 (distálně), 11 (distálně) a 12 (meziálně, označení FDI) byly vyhodnoceny za suchých podmínek.

KROK 2 – VÝBĚR ODSTÍNU

Výběr odstínu byl proveden za izolace kofferdamem pomocí vzorníku CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium (Kuraray Noritake Dental Inc.). Byly vybrány odstíny A1D (dentinový) a A1E (sklovinný) z řady CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium, které poskytují optimální splynutí s okolními přirozenými zuby.

KROK 3 – PREPARACE KAVITY

Po dokončení výběru odstínu byla ze zubů 22, 21, 11 a 12 důkladně odstraněna kariézní tkáň. Konzervativní kavita III. třídy byla preparována s důrazem na zachování maximální podpory skloviny a zachování zubní struktury. Byly zdokumentovány palatinální a bukální pohledy, aby se ukázal rozsah kavity a čistota preparace.

KROK 4 – LEPTÁNÍ

Selektivní leptání bylo provedeno pomocí leptadla K-ETCHANT Syringe (Kuraray Noritake Dental Inc.) na okrajích skloviny preparovaných kavit. Sousední zuby byly chráněny pomocí PTFE pásky, aby se zabránilo jejich nechtěnému naleptání. Tento krok zajišťuje optimální mikromechanickou retenci a zvyšuje pevnost adhezivního systému.

KROK 5 – NANÁŠENÍ ADHEZIVA

Jako adhezivní systém byl použit CLEARFIL™ SE BOND 2 (Kuraray Noritake Dental Inc.). V souladu s postupem od výrobce byl nejprve nanesen primer na všechny povrchy kavit, ponechán 20 sekund volně působit, aby mohl dostatečně proniknout, a poté byl jemně vysušen vzduchem. Poté byl nanesen bond, ztenčen vzduchem a vytvrzen světlem. Tento dvoufázový samoleptací adhezivní systém poskytuje spolehlivou adhezi a dlouhodobou stabilitu přímých výplní.

KROK 6 – SVĚTELNÁ POLYMERACE

Po nanesení adheziva byl každý povrch vytvrzen světlem pomocí vysoce výkonné LED polymerační lampy. Hrot polymerační lampy byl umístěn co nejblíže k bondovaným povrchům, aby byla zajištěna optimální polymerace adhezivní vrstvy.

KROK 7 – KOMPOZITNÍ VÝPLŇ A DOKONČENÍ

Výplně byly dokončeny pomocí vícevrstvého přístupu. Palatinální skořepiny byly nejprve vytvořeny pomocí A1E (sklovinný odstín), aby se stanovil obrysový tvar. Dentinové tělo bylo rekonstruováno pomocí A1D, následně byla nanesena finální sklovinná vrstva (A1E), aby se dosáhlo přirozené translucence a povrchové textury. Po dokončení obrysů bylo provedeno leštění, aby se dosáhlo přirozeného lesku a hladkého splynutí s okolními zuby.

Zubní lékař:

KORAY KENDIR

Dt. Koray Kendir je absolventem Fakulty zubního lékařství Hacettepe University a spoluzakladatelem soukromé zubní kliniky v Izmiru. Specializuje se na digitální stomatologii, design úsměvu a počítačem podporované výplňové ošetření. Dr. Kendir, známý svým inovativním přístupem, je častým přednášejícím na národních stomatologických kongresech a působí jako poradce několika dentálních společností.

Autor kazuistiky: Andreas Chatzimpatzakis

TECHNIKA I PRO ESTETICKY NÁROČNÉ PŘÍPADY

Technika mikrovrstvení je považována za efektivnější a přímočařejší přístup, který se používá jako alternativa k vrstvení keramiky. U základní konstrukce vyžaduje estetickou, vysoce pevnou keramiku, jako je lithium disilikát nebo zirkon, a v ideálním případě sadu keramik speciálně navržených pro sníženou tloušťku vrstev, která uživatelům umožňuje zaměřit se na napodobení vlastností skloviny. Vysoce kvalitním příkladem je CERABIEN™ MiLai (Kuraray Noritake Dental Inc.). Tento produkt, který se skládá ze sady vnitřních barviv a keramik s teplotou vypalování pouhých 740 °C a koeficientem tepelné roztažnosti v rozmezí 9,5~11,0×10-6/K (50 °C – 500 °C), funguje dobře na lithium disilikátu i zirkonu.

Estetický potenciál tohoto materiálu je překvapivě vysoký: v závislosti na konkrétních individuálních požadavcích mají uživatelé na výběr mezi maximální efektivitou při použití techniky jednorázového vypálení a maximální estetikou dosaženou pomocí složitějšího vrstvení. Druhá možnost je demonstrována níže na příkladu šesti horních frontálních fazet.

Obr. 1. Základní konstrukce z lithium disilikátu (Amber Press) na modelu.

Obr. 2. CERABIEN™ MiLai Value Liner 1 nanesený na základní konstrukci. Tato keramika se obvykle používá na lithium disilikátu v rámci pálení wash.

Obr. 3. První dostavba z CERABIEN™ MiLai CCV2 v krčkové oblasti, …

Obr. 4. … následuje Value Liner 2, …

Obr. 5. … poté Creamy Enamel ve střední oblasti …

Obr. 6. … a Tx za účelem dodání konečně translucence.

Obr. 7. Vzhled náhrad po prvním pálení.

Obr. 8. Výsledek procesu vnitřního probarvování.

Obr. 9. Nanášení CERABIEN™ MiLai LT1 za účelem dosažení efektu standardní translucence a opalescence, …

Obr. 10. … E2, …

Obr. 11. … směs E2 a ELT1 (míchací poměr: 50:50) za účelem translucence a jasu při okrajových hřebenech, …

Obr. 12. … Tx smíchaný s Royal Blue (míchací poměr: 70:30) za účelem modravé translucence v incizální oblasti …

Obr. 13. … a poslední vrstva LTx za účelem dodání konečné translucence a opalescence celému sklovinnému povrchu.

Obr. 14. Výsledek po třetím pálení.

Obr. 15. Technika cut-back před nanesením poslední vrstvy keramiky.

Obr. 16. Poslední vrstva CERABIEN™ MiLai nanesená na střední a postranní řezáky za účelem translucence.

Obr. 17. Situace po čtvrtém pálení, obroušení a použití gumového leštítka.

Obr. 18. Výsledek po pátém pálení (samo-glazování).

Obr. 19. Krásné snímky …

Obr. 20. … náhrad …

Obr. 21. … na modelu.

SKUTEČNĚ KRÁSNÉ VÝSLEDKY

Tento příklad ukazuje, že CERABIEN™ MiLai je mnohem více než jen řešení pro maximální efektivitu. S aktuální nabídkou keramik a vnitřních barviv lze vytvořit skutečně krásné zubní náhrady. Uživatelé tak mají vysokou flexibilitu nejen pokud jde o preferovaný vysoce pevný materiál pro základní konstrukci, ale také pokud jde o úsilí a čas, které jsou ochotni investovat. Díky tomu je CERABIEN™ MiLai univerzálním keramickým systémem, který splňuje mnoho potřeb a pokrývá v zubní laboratoři širokou škálu využití.

Zubní technik:

ANDREAS CHATZIMPATZAKIS

Andreas absolvoval v roce 1999 Institut dentální technologie (TEI) v Aténách. Během studia absolvoval program na katedře dentální techniky Helsinské polytechniky, kde se školil v oblasti implantátových superstruktur a celokeramických protetických náhrad. Od roku 2000 vede ACH Dental Laboratory v Aténách v Řecku, která se specializuje na fazety zhotovované na žáruvzdorných pahýlech, zirkon a rozsáhlé náhrady nesené implantáty. V roce 2017 navštívil Japonsko, kde absolvoval školení pod vedením Hitoshiho Aoshimy, Naota Yuasy a Kazunabu Yamandy a stal se mezinárodním školitelem pro společnost Kuraray Noritake Dental Inc.

Autor kazuistiky: Dumitru Leahu

Esteticky motivované stomatologické ošetření si získává stále větší oblibu. Bílé zuby podle amerického vzoru, ideální proporce a přirozená povrchová textura jsou to, co mnoho pacientů požaduje při návštěvě kosmetické zubní ordinace. V těchto případech spočívá zvláštní výzva ve volbě metody ošetření, která umožní stomatologickému týmu splnit očekávání pacienta, aniž by poškodila jinak zdravou zubní hmotu.

Přesně toho jsme se snažili dosáhnout v předložené kazuistice mladého muže, který nebyl spokojený se vzhledem svých horních frontálních zubů. Stávající fazety na jeho horních středních a postranních řezácích neměly požadovaný odstín a tvar. Pacient proto vyjádřil přání fazety vyměnit a udělat vše, co by bylo potřeba pro zářivý, přirozený a mladistvý úsměv.

Obr. 1. Počáteční klinický stav: pacient při úsměvu.

Obr. 2. Vzhled horních řezáků s fazetami, které nesplňovaly estetická očekávání pacienta.

Možnosti ošetření a léčebný plán

Pro zlepšení estetiky úsměvu tohoto mladého pacienta se jako nejvhodnější jevila výměna stávajících fazet. Abychom dosáhli dokonalé harmonie zubů a obličeje, rozhodli jsme se zhotovit skořepinové fazety pomocí techniky výroby na žáruvzdorných pahýlech pro všech šest horních frontálních zubů. Plné fazety jsme však plánovali pouze pro ty zuby, které již byly dříve preparovány pro stávající náhrady. V oblasti špičáků jsme se rozhodli pro ještě konzervativnější přístup: bez preparace měly být zhotoveny dvě částečné fazety z živcové keramiky s okraji do ztracena.

Klinický postup

Za tímto účelem byly odstraněny staré náhrady a dříve preparované zuby byly upraveny rotačními nástroji tak, aby vznikly ideální preparace pro fazety s hladkým povrchem a dobře definovanými okraji. Okraje byly umístěny supragingiválně namísto subgingiválně, aby se docílilo větší jednoduchosti, přesnosti a předvídatelnosti klinických postupů, jako je pořízení otisku a adhezivní upevnění. Díky tomuto opatření, které je navíc méně invazivní, a tudíž zdravější pro pacienta se pravděpodobně také zlepší přesnost dosednutí při okrajích a dlouhodobá stabilita fazet. Povrch špičáků byl pouze zdrsněn. Aby zubní lékař získal jasnou představu o estetických očekáváních pacienta, pořídil otisk, který byl odeslán do zubní laboratoře. Zde jsme vytvořili wax-up, který byl poté přenesen do úst pacienta ve formě mock-upu. Tento mock-up sloužil jako provizorní náhrada a umožnil nám vyhodnotit tvar, povrchovou texturu a odstín plánovaných náhrad in situ. Po konzultaci s pacientem byl mock-up mírně upraven, zatímco informace o schváleném tvaru, textuře a odstínu byly předány zpět do laboratoře prostřednictvím fotografií a předběžného otisku.

Obr. 3. Provizorní náhrada v ústech pacienta.

Obr. 4. Situace po preparaci zubů se supragingiválně umístěnými okraji.

Technický postup

Na základě přesného otisku byl zhotoven hlavní model. Tento model sloužil jako základ pro výrobu vyjímatelných pahýlů a vysoce přesného alveolárního modelu. Nakonec byly pahýly duplikovány pomocí žáruvzdorného materiálu NORI-VEST (Kuraray Noritake Dental Inc.), který je nezbytný pro výrobu fazet požadovanou technikou. Na těchto pahýlech byly tužkou vyznačeny okraje preparace, zatímco povrch, který přijde do styku s keramikou, byl ošetřen izolačním prostředkem na sádru, aby se usnadnilo sejmutí fazet z modelu.

Obr. 5. Pahýly umístěné v otisku.

Obr. 6. Alveolární model zhotovený z kamenné sádry Super Rock EX typu IV.

Obr. 7. Vysoce přesný alveolární model se šesti samostatně vyjímatelnými pahýly.

Obr. 8. Model s duplikáty pahýlů ze žáruvzdorného materiálu, s vyznačenými nepravidelnými okraji preparací, a na povrchu ošetřenými izolační tekutinou.

Poté byla nanesena první vrstva syntetické živcové keramiky (CERABIEN™ ZR Opacious Body White, Kuraray Noritake Dental Inc.). Po prvním pálení byla použita druhá vrstva Opacious Body, která umožňuje prosvítání původní barvy zubu, k vytvoření jednotné struktury. Po druhém pálení a posouzení dostupného prostoru pomocí silikonového klíče jsme vytvořili krčkovou, dentinovou a incizální oblast pomocí příslušných keramik (A1B, CCV-1 a Enamel 1), než byla nanesena poslední vrstva Luster (LTX a ELT3). Morfologické korekce byly provedeny po posledním pálení a potřebné anatomické povrchové detaily, včetně lomných linií, krčkové oblasti a incizálních rýh, byly označeny barevnými tužkami. To posloužilo k integraci požadované přirozené textury povrchu do skořepinových fazet pomocí rotačních nástrojů (gumová leštítka PA a PB, od SHOFU). Pokud jde o kontrolu konečných detailů povrchu, nabízí cennou pomoc při odhalení nedokonalostí povrchu a jejich opravě aplikace zlatého prášku (Eyes Texture od MPF). Jasně odhaluje všechny povrchové praskliny, drobné rýhy a další individuální efekty. Konečné leštění bylo provedeno pomocí MPF all bright Diamond Paste, následované samo-glazovacím programem pálení s CERABIEN™ ZR FC Paste Stains čímž se doplnily některé efekty.

Obr. 9. Druhá vrstva keramiky CERABIEN™ ZR Opacious Body nanesená za účelem sjednocení a vytvoření mamelonů.

Obr. 10. Posouzení dostupného prostoru pomocí silikonového klíče.

Obr. 11. Dostavba krčkových a dentinových oblastí.

Obr. 12. Povrchové úpravy fazet vyznačené barevnými tužkami: labiální pohled.

Obr. 13. Povrchové úpravy fazet vyznačené barevnými tužkami: okluzální pohled.

Obr. 14. Posouzení vytvořených povrchových detailů pomocí Eyes Texture od MPF.

Obr. 15. Palatinální pohled na fazety s naneseným práškem Eyes Texture od MPF.

Na obrázcích 16 až 18 jsou zachyceny výsledné náhrady na alveolárním modelu. Plné fazety a částečné fazety obnovují optimální proporce frontálních zubů horní čelisti. Zatímco odstín výplní je poměrně světlý, jak si pacient přál, k přirozené a estetické harmonii významně přispívají přirozený tvar a povrchová textura. Při pohledu na jednotlivé náhrady je patrná minimální tloušťka plných i částečných fazet (obr. 19). Okraje jsou extrémně tenké, takže i částečné fazety umožňují hladkou optickou integraci bez viditelné přechodové linie (okraj do ztracena).

Obr. 16. Dokončené plné a částečné fazety na modelu.

Obr. 17. Detailní pohled na první kvadrant.

Obr. 18. Detailní pohled na druhý kvadrant.

Obr. 19. Extrémně tenké plné a částečné fazety.

Adhezivní upevnění a konečný výsledek

Po úspěšném zkoušce v ústech byly adhezivní povrchy náhrad ošetřeny 9% roztokem kyseliny fluorovodíkové (Ultradent™ Porcelain Etch) po dobu 90 sekund podle pokynů výrobce. Během tohoto kroku je nesmírně důležité dodržovat doporučený postup, protože nadměrné leptání může oslabit keramickou strukturu. Následně byly zuby očištěny a fazety byly upevněny, počínaje dvěma středními řezáky a postupně dále. Vybraný světlem tuhnoucí adhezivní upevňovací systém (Variolink Esthetic LC) zahrnuje univerzální primer na protetiku, kyselinu fosforečnou a univerzální adhezivum pro zubní hmotu. U náhrad s omezenou propustností světla může být výhodné použití duálně tuhnoucího pryskyřičného cementu. Výsledek ošetření je zachycen na obrázcích 20 až 24.

Obr. 20. Portrétová fotografie pacienta po ošetření.

Obr. 21. Přiblížený snímek úsměvu pacienta.

Obr. 22. Pohled na nový úsměv zprava.

Obr. 23. Pohled na nový úsměv zleva.

Obr. 24. Celková optická integrace fazet ve frontálním úseku horní čelisti.

Obr. 25. Detailní snímek konečného výsledku ošetření potvrzující hladký přechod mezi náhradami a zubní hmotou a harmonickou růžovo-bílou estetiku.

ZÁVĚR

Popsaný konzervativní přístup k ošetření může být náročný, protože vyrobené plné a částečné fazety jsou extrémně tenké. Zejména při zkoušce v ústech a upevňování je třeba dbát na to, aby se nezlomily.

Zároveň jsou však plné a částečné fazety skvělou volbou zejména pro mladé pacienty, kteří požadují kosmetické stomatologické ošetření. Umožňují minimální až neinvazivní preparaci zubů, přičemž je možné hrát si s proporcemi a odstínem zubů. Dokonce lze využít i barvy podkladového dentinu a docílit živějšího vzhledu a dosáhnout hladkého přechodu mezi přirozenou strukturou zubu a náhradou, přestože přechodová linie není skryta dásněmi. V tomto případě se stomatologickému týmu podařilo rekonstruovat úsměv mladého pacienta zářivým a současně přirozeným způsobem – a poskytnout mu přesně takový úsměv, jaký si přál.

Zubní technik:

DUMITRU LEAHU

Dumitru Leahu je vedoucím laboratoře v Opal Atelier v Paříži ve Francii. Absolvoval Apollonia University (Rumunsko) s titulem v oboru zubní technologie (2021), specializuje se na keramické zubní náhrady a fazety na žáruvzdorných materiálech, přičemž se řídí biomimetickým konceptem a pracuje s řadou vysoce kvalitních dentálních materiálů.

Věnuje se neustálému rozvoji svých dovedností a výzkumu a zkoumá plný potenciál moderních dentálních produktů, aby vytvořil náhrady, které co nejvěrněji napodobují přírodu. Dumitru se nadšeně věnuje sdílení znalostí, aktivně vede mezinárodní kurzy, podporuje profesní výměnu zkušeností a přispívá k rozvoji globální stomatologické komunity.

Díky svému silnému odhodlání posouvat tuto oblast vpřed napsal Dumitru Leahu dva články pro časopis Quintessence France Magazine o estetických keramických náhradách a jeden článek pro časopis DTG Magazine. S vděčností za podporu kolegů a mentorů se i nadále soustředí na budování trvalého odkazu v oblasti dentální estetiky.

Autor kazuistiky: Kostia Vyshamirski, DT

Digitální technologie pro počítačem podporované zobrazování, plánování, navrhování a výrobu jsou cennými nástroji, které pomáhají zubním technikům v jejich každodenní práci. V kombinaci s tradičními přístupy nám tyto digitální nástroje umožňují vyhodnocovat, modelovat, a nakonec splnit nebo dokonce překonat očekávání pacientů. Níže předložená kazuistika je dokonalým příkladem: Zhotovili jsme 20 přirozených bělených náhrad z KATANA™ Zirconia YML a keramik CERABIEN™ ZR a Noritake Super Porcelain EX-3 (Kuraray Noritake Dental Inc.).

Počáteční situace

Cílem bylo vytvořit nový bílý, nicméně přirozený úsměv. Bylo rozhodnuto nahradit staré korunky v horní čelisti a vytvořit širší a zářivější úsměv přidáním skořepinových fazet v horní i dolní čelisti.

Obr. 1: Počáteční klinická situace.

Digitální návrh úsměvu a diagnostický wax-up

Digitální návrh úsměvu a diagnostický wax-up jsou skvělými nástroji pro analýzu a plánování nového úsměvu. Intraorální skeny a portrétní fotografie pacientky posloužily jako základ pro vytvoření ideálních proporcí a tvarů. Po dokončení virtuálního návrhu nových náhrad (software: exocad DentalCAD) byly wax-upy vytištěny. Přenesením wax-upu do úst pacientky pomocí klíče nebo matrice je možné výsledek ozkoušet a posoudit intraorálně. V tomto kroku by měla být prioritou estetická a funkční analýza.

 Obr. 2: Digitální design úsměvu na základě fotografie.

Obr. 3: Počítačově navržený wax-up v horní čelisti na základě designu úsměvu.

Obr. 4: Dokončený virtuální wax-up pro horní a dolní čelist.

Obr. 5: Wax-up přenesený do úst pacientky za účelem funkční a estetické analýzy.

Obr. 6: Plánovaný nový zářivý úsměv.

Alveolární tištěný model

Přesné a funkční modely jsou pro výrobu přesných a estetických náhrad v laboratoři nezbytné. K výrobě studijních modelů a alveolárních modelů s úplnými informacemi o dásních a vyjímatelnými pahýly byl použit software pro tvorbu modelů SHERAeasy-model (SHERA) a 3D tiskárna (ASIGA MAX UV, Asiga).

Obr. 7: Alveolární modely vytištěné barevně i s obrysy dásní a zubů.

Obr. 8: Vytištěné modely s deskami pro upevnění v artikulátoru a odstraněnými dentálními prvky.

Duplikace a artikulace žáruvzdorných pahýlů

Technika výroby žáruvzdorných pahýlů umožňuje zhotovení náhrad s extrémně tenkými stěnami, a tím podporuje minimální odstranění zubní hmoty. Z tohoto důvodu se tento přístup jeví jako nejvhodnější pro všechny dosud neošetřené zuby bez větších defektů. Tištěné pahýly byly duplikovány v žáruvzdorném materiálu před umístěním modelů do artikulátoru za účelem přenosu mezičelistních vztahů.

Obr. 9: Proces duplikace tištěných pahýlů v žáruvzdorném materiálu.

Obr. 10: Artikulace modelů.

Výroba náhrad

Pro dosažení nejlepších výsledků je nezbytné vybrat pro každou konkrétní situaci ten nejlepší materiál. Pro výrobu základních konstrukcí korunek rekonstruujících šest horních frontálních zubů se jako ideální volba jevil materiál KATANA™ Zirconia YML v odstínu NW. Vnitřní povrchy korunek byly upraveny opákním materiálem Esthetic Colorant (Kuraray Noritake Dental Inc.), aby se zabránilo prosvítání některých preparovaných a diskoloroavných pahýlů. Po sintrování základních konstrukcí v sintrovací peci (Nabertherm) při teplotě 1 550 °C byly naneseny keramiky CERABIEN™ ZR, jak je zachyceno níže. Pro vytvoření přirozených efektů uvnitř náhrad – tj. mezi vrstvami keramiky – používáme techniku vnitřního probarvení (ILS). Tento postup je velmi předvídatelný a rychlý. Každý krok z průběhu nanášení keramiky a probarvování byl vyfotografován, aby bylo možné celý proces sledovat a zachytit všechny informace o jednotlivých krocích pracovního postupu. Pro horní premoláry a dolní střední řezáky až druhé premoláry byly vyrobeny na žáruvzdorných modelech keramické fazety (Super Porcelain EX-3, Kuraray Noritake Dental Inc.).

Obr. 11: Žáruvzdorné pahýly a zirkonové konstrukce na modelu.

Obr. 12: Wax-up na modelu s vyjímatelnými pahýly.

Obr. 13: Základní konstrukce z KATANA™ Zirconia YML na modelu.

Obr. 14: Kontrola opacity materiálu CERABIEN™ ZR Opacious Body OB White s cílem optimalizovat jas.

Obr. 15: Nanášení CERABIEN™ ZR Body NW0.5 za účelem dostavby korunek pomocí silikonového klíče.

Obr. 16: Keramiky CERABIEN™ ZR E1 a LTX nanesené za účelem dosažení translucence u incizních hran.

Obr. 17: Povrchy připravené pro nanesení vnitřních barviv.

Obr. 18: Vytváření mamelonů a incizálních efektů pomocí vnitřních barviv CERABIEN™ ZR.

Obr. 19: Úprava incizální třetiny pomocí mamelonové směsi odstínů vnitřních barviv (white, mamelon orange a bright).

Obr. 20: Výsledek postupu vnitřního probarvování.

Obr. 21: Nanášení CERABIEN™ ZR Luster pomocí techniky postupné dostavby – nanášení odstínu CCV1 v krčkové oblasti.

Obr. 22: Keramiky CERABIEN™ ZR – ELT1 na jádro korunky, LTX na incizální oblast a ELT3 na hřebeny.

Obr. 23: Náhrady dokončené obroušením, ručním leštěním a samo-glazovacím pálením.

Obr. 24: Mapa vrstvení shrnující postup vrstvení keramiky.

Posouzení přesnosti dosednutí a zkouška v ústech

Po dokončení výrobního procesu byly náhrady umístěny na studijní modely (vytištěné 3D tiskárnou). Tento krok je velmi důležitý pro kontrolu pasivního dosednutí a bodů kontaktu u každé korunky a fazety. Poté nastal čas na zkoušku a kontrolu všech náhrad v ústech.

Obr. 25: Finální náhrady připravené na kontrolu přesnosti dosednutí.

Obr. 26: Horní náhrady: Kontrola pasivního dosednutí a bodů kontaktu na modelu.

Obr. 27: Dolní náhrady: Kontrola pasivního dosednutí a bodů kontaktu na modelu.

Obr. 28: Intraorální zkouška korunek.

Definitivní umístění a konečný výsledek

Žáruvzdorné keramické fazety byly nacementovány pomocí adhezivního protokolu s použitím kompozitu na bázi pryskyřice. K upevnění zirkonových korunek byl použit opákní skloionomerní cement.

Při kontrole asi měsíc po umístění náhrad jsme zaznamenali úžasný stav dásní a šťastný, zdravý a krásný úsměv!

Obr. 29: Snímek pořízený bezprostředně po definitivním upevnění korunek.

Obr. 30: Pěkná růžová i bílá estetika dosažená pomocí celokeramických náhrad.

Obr. 31: Skvělý stav dásní zjištěný jeden měsíc po umístění náhrad.

Obr. 32: Šťastný, zdravý a krásný úsměv.

Obr. 33: Nový úsměv předčil veškerá očekávání.

Autoři:

Autor kazuistiky: Kostia Vyshamirski, DT

KATANA™ Zirconia YML A CERABIEN™ MiLai

Prakticky každý pacient, který potřebuje protetické ošetření, touží po funkčních náhradách s estetickým vzhledem. Individuální očekávání a potřeby se však mohou velmi lišit v závislosti na klinické situaci (stavu přirozené zubní struktury, parafunkčním návykům, zdraví parodontu atd.), finančních možnostech pacienta a jeho osobních preferencích. Všestrannou kombinací materiálů, která splňuje mnoho různých potřeb a přání, je KATANA™ Zirconia YML s novým CERABIEN™ MiLai pro mikrovrstvení (oba Kuraray Noritake Dental Inc.).

Tento systém podporuje minimálně invazivní preparace díky příznivé minimální tloušťce stěny výhradně monolitické vícevrstvé zirkonové náhrady a minimální tloušťce vrstvy keramiky pro vrstvení v estetické zóně. Vysoká pevnost zirkonové náhrady v kombinaci s velmi tenkou vrstvou keramiky navíc činí tuto techniku mimořádně užitečnou u pacientů s parafunkčními návyky, jako je bruxismus. V neposlední řadě podporuje CERABIEN™ MiLai, sestávající z pečlivě sestaveného výběru vnitřních barviv a keramických odstínů, vytváření individuálních 3D barevných efektů, které napodobují přirozené zuby i v případě omezeného prostoru. Následující kazuistika ukazuje, jaké výsledky jsou možné.

POČÁTEČNÍ SITUACE

Pacientka se dostavila s problémy týkajícími se jak funkce, tak vzhledu. Během diagnostické fáze bylo zjištěno, že ke zlepšení okluze a estetického vzhledu úsměvu bude nutné zvětšit vertikální rozměr okluze (VDO) a vytvořit wax-up náhrady určující novou poloho čelisti.

Obr. 1: Intraorální sken horních zubů zachycující silné opotřebení zubů.

Obr. 2: Intraorální sken obou čelistí potvrzující nutnost zvýšení VDO.

Obr. 3: Intraorální sken – okluzální pohled na horní zuby.

Plánování ošetření a návrh v CAD

Po schválení wax-upu byl vytvořen plán ošetření. Ten spočíval v rekonstrukci čtyř frontálních řezáků korunkami ze zirkonu a zhotovení přímých kompozitních výplní u laterálních a dolních zubů. Aby se zachovalo co nejvíce zdravé zubní hmoty, byl vytvořený prostor přizpůsoben požadované tloušťce stěny plánované náhrady (základní konstrukce + mikrovrstva keramiky pouze ve vestibulárních oblastech). Na základě estetické analýzy byly korunky navrženy pro minimální rozsah vestibulární techniky cut-back. Důvodem byly funkční problémy pacientky, které by v případě použití designu s větším rozsahem techniky cut-back a silnější, vrstvou konvenční keramiky zvýšily riziko odštípnutí. KATANA™ Zirconia YML nabízí výjimečnou estetiku a vyžaduje k dosažení přirozených výsledků pouze redukci pouze 0,3 mm. Proto byl tento materiál pro tento konkrétní případ logickou volbou.

Obr. 4: Minimálně invazivní preparace pro korunky.

Obr. 5: Okluzální pohled na preparace.

Obr. 6: Estetická analýza – zásadní krok pro docílení požadovaného nového úsměvu.

Obr. 7: Frontální pohled na korunky v jejich finálním návrhu pro techniku cut-back.

Obr. 8: Boční pohled na korunky v CAD softwaru.

Výroba korunky

Ihned po vyfrézování byl povrch zirkonu ošetřen speciálními tekutinami Effect. Tento druh individualizace ve stavu před sintrováním pomáhá zlepšit vlastnosti zirkonových náhrad. V prezentovaném případě bylo na krčkovou oblast naneseno oranžové barvivo, zatímco na incizní hranu bylo použito modré barvivo. Kromě toho byla na vnitřní povrch zirkonových korunek pro střední řezáky nanesena bílá opákní tekutina, aby se zabránilo jakékoli dyskoloraci vlivem podkladové zubní hmoty. Po finálním sintrování byla vestibulární vrstva keramiky dostavěna pomocí CERABIEN™ MiLai s použitím kombinace vnitřních barviv a techniky mikrovrstvení keramiky. Po úpravách morfologie a vyleštění povrchu byly náhrady dokončeny nanesením CERABIEN™ ZR FC Paste Stain a Glaze. Poté bylo provedeno doleštění, aby se zvýraznil přirozený vzhled povrchů náhrad.

Obr. 9: Tekutiny Effect nanesené na krčkové a incizální oblasti korunek.

Obr. 10: Úprava vnitřních povrchů korunek pro střední řezáky.

Obr. 11: Základní konstrukce z KATANA™ Zirconia YML po vyfrézování.

Obr. 12: Vnitřní barviva a keramiky CERABIEN™ MiLai.

Obr. 13: Preparované vestibulární povrchy připravené na nanesení vnitřních barviv.

Obr. 14: Po nanesení 0,2-0,3 mm vrstev keramiky CERABIEN™ MiLai: CCV2 v krčkové oblasti, LT₁ – Creamy Enamel v hlavní části náhrady a lesklého LT_x v oblasti incizní hrany.

Obr. 15: Frontální pohled na finální náhrady na modelu.

Obr. 16: Boční pohled na finální náhrady na modelu.

Obr. 17: Vyleštěné a naglazované palatinální povrchy korunek.

Konečný výsledek

Hotové náhrady vykazují velké množství detailů a jsou individualizovány pomocí vnitřních barviv a keramik CERABIEN™ MiLai. Výsledkem jsou náhrady s přirozeným vzhledem. Další výhodou použití zirkonu jako hlavního protetického materiálu je jeho vynikající biokompatibilita, která se projevuje zdravým stavem dásní.

Obr. 18: Upevněné náhrady.

Obr. 19: Přirozeně vypadající náhrady v ústech pacientky.

Zubní technik:

KOSTIA VYSHAMIRSKI

DT Kostia Vyshamirski, Riga, Lotyšsko

Po získání certifikátu zubního technika na Lékařské fakultě v Minsku v Bělorusku v roce 2014 začal Kostia svoji kariéru jako zubní technik se zaměřením na estetické klinické případy řešené kombinací nejnovějších digitálních a manuálních technologií. Přestěhování do Rigy v Lotyšsku v roce 2015 výrazně rozšířilo jeho profesní možnosti.

S více než desetiletou praxí nyní Kanstantsin Vyshamirski vede kurzy, přednášky a semináře po celém světě. Je členem DTG (Dental Technician Guild), odborné skupiny zubních techniků se sídlem v USA, a hostem AAED (American Academy of Esthetic Dentistry), exkluzivní organizace, do které lze vstoupit pouze na pozvání.

Kanstantsin provozuje vlastní zubní laboratoř v lotyšské Rize, kde se specializuje na estetické protetické keramické práce a je zkušeným a nadšeným uživatelem keramik KATANA™ Zirconia a Noritake.

Autor článku: Dr. Aleksandra Łyżwińska, DH Radosław Michalak, Varšava, Polsko.

Kvalitní leštítka jsou nezbytným nástrojem pro zubní lékaře provádějící výplňová ošetření. Investice do vysoce kvalitních lešticích systémů se opravdu vyplatí, pokud je používáte správně. V mé praxi vydrží jedna sada leštítek TWIST™ DIA for Composite na vyleštění 60–80 výplní.

Zde je sedm jednoduchých tipů, které vám pomohou vytěžit z vašich leštítek maximum a udržet je v nejlepší kondici:

1. Dodržujte doporučenou rychlost: 3000–8000 ot./min pro leštítka TWIST™ DIA for Composite.

2. Vždy dodržujte směr otáčení – udržujte chod vpřed, v souladu s tvarem leštítka.

3. Používejte správně fungující mikromotor – poškozený rotor způsobuje vibrace a nerovnoměrný pohyb a leštítko zničí. (Fotografie 1)

Fotografie 1: Poškozený rotor v nízkorychlostním násadci způsobuje mimoosový pohyb leštítka.

4. Leštěte bez přílišného tlaku – větší tlak neznamená lepší výsledky; přehřátí může způsobit matný povrch kompozitu. (Fotografie 2)

Fotografie 2: Leštěte šetrně, bez přílišného tlaku. Větší tlak neznamená lepší výsledky.

5. Buďte trpěliví a leštěte postupně – každou výplň leštěte jedním leštítkem alespoň 30 sekund. (Fotografie 3)

Fotografie 3: Každý zub leštěte jedním leštítkem alespoň 30 sekund.

6. Leštítka nenamáčejte příliš dlouho – při dezinfekci použijte časovač a dodržujte pokyny výrobce dezinfekčních prostředků pro rotační nástroje. (Fotografie 4)

Fotografie 4: Lešticí nástroje nenamáčejte příliš dlouho. Při dezinfekci použijte časovač a dodržujte doporučení výrobce dezinfekčních prostředků pro rotační nástroje.

7. Zabraňte deformaci – leštítka sterilizujte ve volných obalech a v autoklávu je nestlačujte těžšími nástroji. (Fotografie 5)

Fotografie 5: Zabraňte deformaci – leštítka sterilizujte ve volných obalech a v autoklávu je nestlačujte těžšími nástroji.

Nápad na tyto tipy vznikl poté, co jsem začala pracovat na nové klinice. Během druhé směny se mi mé oblíbené leštítko TWIST™ DIA for Composite doslova rozpadlo v rukou. Modrá pracovní část ve tvaru slunce z gumy se zcela oddělila od kovového dříku. Co bylo špatně?

Můj dlouholetý asistent z jiné ordinace, Radosław Michalak, a já jsme si zahráli na detektivy. V naší předchozí ordinaci Radosław osobně dohlížel na proces dezinfekce a sterilizace. Správně udržovaná leštítka se používají několik desítek cyklů, než na pracovní části začne prosvítat kov. (Foto 6)

Fotografie 6: Změny ve vzhledu TWIST™ DIA for Composite od zcela nového stavu po stav po 80 použitích.

To nás vedlo k otázce: Co způsobilo selhání leštítka po pouhé jedné směně na nové klinice?

Můj postup v obou ordinacích byl stejný:

• leštění funkčním mikromotorem (zkontrolovaný rotor),
• rychlost 6000 otáček za minutu,
• směr otáčení vpřed, v souladu s tvarem leštítka,
• leštění bez tlaku leštítka na zub,
• dlouhá doba leštění, min. 30 sekund na zub s každým leštítkem,
• postupné leštění (3 různá leštítka + ultrajemný nylonový kartáček).

Na základě dedukce jsme dospěli k závěru, že jediný rozdíl v zacházení s leštítky mezi dřívější a současnou ordinací mohl nastat během dezinfekce a sterilizace. Ukázalo se, že jsme měli pravdu!

V naší zubní ordinaci používáme dezinfekční roztok pro rotační nástroje, který je založen na kombinaci kvartérních sloučenin amoniaku v koncentraci 2 %. Výrobce předepisuje dobu působení pět minut. V nové ordinaci však asistenti přehlédli doporučenou dobu dezinfekce pro čištění rotačních nástrojů. Moje leštítka byla „ponořena“ po prvním ošetření zhruba v 11:30 a vyjmuta z roztoku kolem 21:00. Toto dlouhodobé namáčení způsobilo rozpad pracovní části leštítka, která se později oddělila od kovového dříku.

Je také třeba poznamenat, že ne všechny dezinfekční prostředky jsou vhodné pro čištění silikonových lešticích nástrojů. Kromě složení dezinfekčního prostředku a doby působení je rozhodující také teplota. Pokyny pro leštítka TWIST™ DIA for Composite stanoví, že teplota nesmí překročit 42 °C. K nejčastějšímu přehřátí dochází během dezinfekce v ultrazvukové lázni. Po dezinfekci je třeba leštítka důkladně opláchnout pod tekoucí vodou a zcela osušit.

Druhým potenciálním problémem je deformace leštítek během sterilizace v autoklávu. Aby se tomu zabránilo, je vhodné umístit leštítka do širokých obalů, kde se neohýbají. Obaly by se měly umístit v autoklávu volně. Pokud je obal stlačen těžšími nástroji, mohou se leštítka také ohnout. Taková deformace leštítko trvale poškozuje a drasticky zkracuje jeho životnost. Fotografie jasně ukazují lokální zploštění během sterilizace a následné nadměrné, nerovnoměrné opotřebení během používání. (Fotografie 7)

Fotografie 7: Okamžik deformace a výsledné nerovnoměrné opotřebení leštítka.

Radosław Michalak je nejen neocenitelným stomatologickým asistentem a hygienistou, ale také pečlivým detektivem a nadšeným fotografem. Téměř všechny fotografie v tomto článku pořídil on.

Více informací o účinném a kvalitním leštění najdete v jednom z mých předchozích článků na www.kuraraynoritake.eu. V jednom z nich ukazuji, jak leštit složitou morfologii distálních kompozitních výplní. Článek také poukazuje na další klinické aspekty leštění, jako je dokončování nejmenších fisur, zabránění přehřátí kompozitu (které vede ke ztrátě lesku) a prevenci bílých čar na přechodu mezi kompozitem a zubem. Neváhejte si jej přečíst!

Zubní lékařka:

ALEKSANDRA ŁYŻWIŃSKA DMD

Aleksandra Łyżwińska vystudovala Lékařskou univerzitu ve Varšavě, kde později působila jako lektorka a asistentka na Katedře konzervativní stomatologie a endodoncie. Ve své každodenní praxi se zaměřuje na širokou oblast adhezivní stomatologie. Je nadšenou zastánkyní minimálně invazivních technik a vitální pulpotomie. Od roku 2020 vede kurzy konzervativní stomatologie ve spolupráci s významnými vzdělávacími centry v Polsku i po celém světě. Je klíčovou opinion leaderkou společnosti Kuraray Noritake. Ve svých školeních dokazuje, že léčba zubního kazu nemusí být nudná a že vazba v lahvičce je stejně vzrušující jako špionážní film. Uživatelé Instagramu ji znají jako autorku vzdělávacího profilu pro zubní lékaře @aleksandra.lyzwinska.

Kazuistika: Dt. Koray Kendir, DDS, Turecko (İzmir)

ÚVOD

Fraktury frontálních zubů způsobené úrazem vyžadují dokonalou vyváženost mezi estetikou a funkčností, přičemž ošetření probíhá často pod emocionálním tlakem ze strany pacienta. Tato kazuistika je ukázkou rehabilitace dříve nevhodně ošetřeného středního řezáku nyní za použití CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium a PANAVIA™ V5 (oba Kuraray Noritake Dental Inc.). Tým postupoval podle biomimetického přístupu, aby obnovil biologickou, funkční a estetickou harmonii.

SHRNUTÍ PŘÍPADU

23letá pacientka se dostavila měsíc po traumatickém poranění zubu 11 (označení FDI). Okamžité ošetření kořenových kanálků a zhotovení přímé kompozitní dostavby bylo provedeno jinde během jedné návštěvy. Stávající rekonstrukce vykazovala špatnou estetiku a okrajovou adaptaci (obr. 1).

Obrázek 1         Počáteční klinická situace.

KLINICKÝ POSTUP

KROK 1: IZOLACE A ODSTRANĚNÍ STARÉ VÝPLNĚ

Pro plánovanou rehabilitaci byl zub izolován kofferdamem (obr. 2 a 3) a byla odstraněna stávající kompozitní výplň. Bylo zjištěno, že gutaperča z předchozího endodontického ošetření byla silně koronálně zkrácena (obr. 4). To představuje riziko budoucí dyskolorace. Gutaperča byla proto apikálně zhutněna na biologicky vhodnější úroveň pomocí vhodného zařízení (obr. 5 až 9).

Obrázek 2         Izolace pracovního pole kofferdamem: Labiální pohled.

Obrázek 3         Izolace pracovního pole kofferdamem: Okluzální pohled.

Obrázek 4         Gutaperča z předchozího ošetření.

Obrázek 5         Odstraněná gutaperča, …

Obrázek 6         … gutaperča doplněná do kořenového kanálku …

Obrázek 7         … a zhutněná …

Obrázek 8         … vhodným zařízením.

Obrázek 9         Výsledek procedury: Okluzální pohled.

KROK 2: ZHOTOVENÍ DOSTAVBY

Následně byl použit kompozitní materiál vyztužený skleněnými vlákny, který poskytl v kořeni oporu pro korunkovou dostavbu. Poté bylo vazebné rozhraní ošetřeno leptadlem s kyselinou fosforečnou, bylo naneseno univerzální adhezivum CLEARFIL™ Universal Bond Quick (Kuraray Noritake Dental Inc.) a dostavba byla zhotovena z kompozitu CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium A1D (obr. 10 až 13).

Obrázek 10       Leptání kyselinou fosforečnou.

Obrázek 11       Nanášení univerzálního adheziva.

Obrázek 12       Dostavba po důkladném vytvrzení světlem.

Obrázek 13       Intraorální periapikální RTG snímek ošetřeného zubu.

KROK 3: PREPARACE A DIGITÁLNÍ OTISKOVÁNÍ

Pro finální náhradu byla provedena preparace pro korunku v rozsahu ¾ a byl pořízen intraorální sken. Kromě toho byla zhotovena provizorní korunka (obr. 14) a v závěru návštěvy pořízeny fotografie.

Obrázek 14       Umístěná provizorní náhrada.

KROK 4: FINÁLNÍ CEMENTOVÁNÍ

Po obdržení lithium disilikátové náhrady z laboratoře byla odstraněna provizorní korunka a byl vyhodnocen pilířový zub (obr. 15 a 16). Byla provedena zkouška v ústech pomocí PANAVIA™ V5 Try-in Paste White za účelem kontroly odstínu a dosednutí (obr. 17). Nebyly nutné žádné úpravy – vybraná zkušební pasta přispěla k realistickému vzhledu náhrady. Pro finální upevnění byl vnitřní povrch korunky naleptán kyselinou fluorovodíkovou (obr. 18). Obrázek 19 ukazuje vzhled vnitřního povrchu po tomto opatření. Aby byly zajištěny optimální vazebné podmínky, byl poté povrch zubu očištěn přípravkem KATANA™ Cleaner (Kuraray Noritake Dental Inc.), který se má nanášet vtíráním do kontaminovaného preparovaného zubu po dobu delší než deset sekund (obr. 20 až 22). Může být také použit k očištění vnitřního povrchu náhrady, která je kontaminována krví a slinami, např. po zkoušce v ústech.

Obrázek 15       Situace po odstranění provizorní korunky: Labiální pohled.

Obrázek 16       Situace po odstranění provizorní korunky: Okluzální pohled.

Obrázek 17       Zkouška lithium disilikátové korunky v ústech.

Obrázek 18       Leptání vnitřního povrchu korunky kyselinou fluorovodíkovou.

Obrázek 19       Vzhled naleptaného povrchu.

Obrázek 20       Čištění pilířového zubu …

Obrázek 21       … povrch pokrytý čisticím prostředkem.

Obrázek 22       Důkladné opláchnutí, po němž by mělo následovat osušení vzduchem.

Samotné adhezivní cementování bylo provedeno pomocí třísložkového materiálu PANAVIA™ V5 (obr. 23 až 28): Preparovaná struktura zubu a dostavba byly kondicionovány PANAVIA™ V5 Tooth Primer, vnitřní povrch korunky přípravkem CLEARFIL™ CERAMIC PRIMER PLUS. Nakonec byl do korunky nanesen cement PANAVIA™ V5 Universal (bílý) a korunka byla umístěna. Přebytečný cement se nejlépe odstraňuje v gelové fázi, tj. po krátké polymeraci po dobu 3 až 5 sekund před finálním světelným vytvrzením. Alternativně jej lze odstranit ihned po nasazení náhrady pomocí kartáčku nebo podobného nástroje. V tomto případě byla zvolena první možnost. Výsledek ošetření po odstranění kofferdamu a finální klinické a estetické vyhodnocení je zachyceno na obrázku 29.

Obrázek 23       Nanášení primeru na strukturu zubu.

Obrázek 24       Zvolený pryskyřičný cement.

Obrázek 25       Struktura zubu připravená na umístění korunky.

Obrázek 26       Umístěná náhrada.

Obrázek 27       Laterální pohled na náhradu.

Obrázek 28       Finální vytvrzení korunky světlem.

Obrázek 29       Výsledek ošetření bezprostředně po odstranění kofferdamu.

ZÁVĚR

Tento případ dokumentuje komplexní přístup k rehabilitaci, jejímž účelem je zachování traumatizovaného ohroženého frontálního zubu při současném obnovení funkce i estetiky. Kvalitní dostavba z materiálu CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium a spolehlivá adheze zajištěná pomocí produktu PANAVIA™ V5 sehrály klíčovou roli v úspěšném průběhu a výsledku ošetření.

Zubní lékař:

KORAY KENDIR

Dt. Koray Kendir je absolventem Fakulty zubního lékařství Hacettepe University a spoluzakladatelem soukromé zubní kliniky v İzmiru. Specializuje se na digitální stomatologii, design úsměvu a počítačem podporovaná protetická ošetření. Dr. Kendir, známý svým inovativním přístupem, je častým přednášejícím na národních stomatologických kongresech a působí jako poradce několika stomatologických společností.