Aleksandra Łyżwińska
Prywatna praktyka, Warszawa

Streszczenie

Współczesnym standardem zabezpieczenia zębów bocznych z rozległą utratą tkanek twardych, są nakłady protetyczne. Dzięki odbudowie z przykryciem guzków, ograniczają one częstość złamań korony i/lub korzenia. Zmniejszony zakres preparacji, oszczędzający okolicę przyszyjkową, czyni z nich alternatywę dla stosowania koron protetycznych. (1) Nowoczesne materiały kompozytowe pozwalają na jednowizytowe wykonywanie odbudów z przykryciem guzków bezpośrednio w ustach pacjenta w formie tzw. nakładów bezpośrednich, eng. direct overlay. (2-6) W opisanym przypadku zaprezentowano odbudowę pierwszego górnego zęba trzonowego z rozległym, głębokim, poddziąsłowym ubytkiem MOD, w formie nakładu bezpośredniego.

Wprowadzenie

Podczas leczenia zębów z rozległymi ubytkami próchnicowymi należy ocenić ryzyko uszkodzeń mechanicznych. Podstawą ograniczenia częstości złamań zębów bocznych są odbudowy z przykryciem guzków. Współczesnym standardem odbudów zębów bocznych, upośledzonych biomechanicznie, są nakłady protetyczne, cementowane adhezyjnie. Stanowią one współczesną alternatywę dla koron protetycznych. (1) Kolejną możliwością odbudowy zębów bocznych z przykryciem guzków są tzw. nakłady bezpośrednie,  eng. direct overlay. (2-6) Dzięki nowoczesnym materiałom kompozytowym, z powodzeniem można wykonać je jednowizytowo, bezpośrednio w ustach pacjenta. Rozwiązanie to jest szczególnie warte rozważenia jako odbudowa tymczasowa długoczasowa, np. na okres leczenia ortodontycznego.

Opis przypadku

Pacjent, lat 40, został skierowany w celu leczenia zachowawczego przed planowanym leczeniem ortodontycznym i kompleksową terapia protetyczną. W badaniu wewnątrzustnym stwierdzono obecność (Fot. 1, 2):

• przebarwień tetracyklinowych,
• licznych nieszczelnych, rozległych wypełnień kompozytowych,
• ogniska próchnicy pierwotnej i wtórnej,
• znaczne osłabienie mechanicznie zębów bocznych (7,8) (ubytki MOD, utrata guzków, pęknięcia).

Na podstawie badania klinicznego i rentgenowskiego (Fot. 3) ząb 16 zakwalifikowano do odbudowy bezpośredniej z przykryciem guzków, tzw. nakładem bezpośrednim, jako odbudowę tymczasową długoczasową na okres leczenia ortodontycznego.

Fot. 1. Sytuacja początkowa - rozległe wypełnienie MOD.

Fot. 2. Sytuacja początkowa - niekompetentne punkty styczne, pęknięcie na pow. podniebiennej.

Fot. 3. Zdjęcie rentgenowskie skrzydłowo-zgryzowe. Widoczna nieszczelność wypełnienia na pow. dystalnej z. 16.

W znieczuleniu nasiękowym usunięto nieszczelne wypełnienia kompozytowe i skrócono guzki. W związku z poddziąsłowym usytuowaniem brzegu ubytku na powierzchni dystalnej, preparację wykonano w rozszczelnionym koferdamie. (Fot. 4) W celu poprawy szczelności izolacji oraz umożliwienia późniejszej aplikacji klina do odbudowy powierzchni stycznych, wykonano gingiwektomię nożem elektrochirurgicznym (Surtron 50D, LED SPA). (Fot. 5) Zaletą cięcia przy użyciu diatermii chirurgicznej jest kauteryzacja tkanek miękkich i łatwość w uzyskaniu hemostazy. (9)

Fot. 4. Obniżenie guzków. Wstępna preparacja ubytku. Odsłonięcie dziąsła do gingiwektomii.

Fot. 5. Gingiwektomia elektrokoagulatorem.

Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Endodontycznego w kwestii leczenia próchnicy głębokiej (10) doczyszczenie ściany dokomorowej ubytku przeprowadzono w pełnej izolacji koferdamem (Nictone, MDC Dental). (Fot. 6) Po opracowaniu ubytku narzędziami rotacyjnymi, szkliwo i zębinę wypiaskowano abrazyjnie tlenkiem glinu o wielkości ziarna 50 μm (Microetcher IIa, Danville). W obrębie szkliwa listwy mezjalnej i powierzchni podniebiennej widać liczne pęknięcia szkliwa, których część propaguje do zębiny. Obecność takich pęknięć jest bezwzględnym wskazaniem przykrycia guzków. (8,11)

Fot. 6. Ponowne umieszczenie gumy koferdamu w przestrzeni międzyzębowej 16/17. Przygotowanie do preparacji zębiny próchnicowej na ścianie dokomorowej.

Izolacja pola zabiegowego koferdamem jest kluczowa w stomatologii adhezyjnej. Poza oczywistą zaletą pracy w koferdamie w postaci braku kontaminacji pola zabiegowego śliną i wilgocią, guma koferdamu retrakuje dziąsło brzeżne. Tę ostatnią właściwość wykorzystano w celu szczelnej odbudowy brzegów dodziąsłowych.  Inwersję koferdamu, czyli wprowadzenie gumy do rowka dziąsłowego, ustabilizowano taśmą teflonową. (Fot. 7)

Fot. 7. Doszczelnienie gumy koferdamu białą taśmą teflonową. Piaskowanie abrazyjne ubytku.

Ubytek na powierzchni mezjalnej odbudowano przy użyciu niebieskiego pierścienia  3D Composite-Tight Fusion (Garrison) i standardowej matrycy TOR VM. (Fot. 8) Odbudowa ubytku na powierzchni dystalnej, ze względu na jego kształt i rozległość, była trudniejszą procedurą. Pierwsza próba dopasowania przedłużonej matrycy TOR VM i zielonego pierścienia 3D Composite-Tight Fusion (Garrison), zakończyła się niepowodzeniem. (Fot. 9) Matrycę zmieniono na kształtkę o większej wypukłości i długości (Fot. 10), pierścień zmieniono na mniejszy (Palodent V3, Dentsply). (Fot. 11)

Fot. 8. Szczelność brzeżna matrycy mezjalnej.

Fot. 9. Brak szczelności matrycy dystalnej.

Fot. 10. Zmiana matrycy na dłuższą i bardziej wypukłą.

Fot. 11. Doszczelnienie matrycy dystalnej pierścieniem.

Ze względu na głębokość ubytku próchnicowego, użyto systemu wiążącego o właściwościach przeciwbakteryjnych (Clearfil SE Protect, Kuraray Noritake). Bezpośrednie działanie bakteriobójcze, które utrzymuje się również po polimeryzacji systemu wiążącego, oparte jest o monomer MDPB. (12-14) W skład systemu wiążącego Clearfil SE Protect wchodzi również fluor, potęgując działanie przeciwbakteryjne. (15) Monomer MDPB jest pochodną 10-MDP i bierze czynny udział w tworzeniu warstwy hybrydowej w mechanizmie adhezji chemicznej. (14) Po aplikacji systemu wiążącego, na powierzchnię zębiny zaaplikowano cienką warstwę nanohybrydowego kompozyty typu flow (Clearfil Majesty ES Flow High, Kuraray Noritake). Ściany styczne odbudowano techniką podwójnej gęstości (16) z wykorzystaniem klasycznego kompozytu w formie pasty (Clearfil Majesty ES-2 Universal) oraz materiału półpłynnego o zwiększonej ilości napełniacza (78% wagowo) (Clearfil Majesty ES Flow Super Low, Kuraray Noritake). (17) (Fot. 12, 13) Zrąb zęba wypełniono kompozytem typu bulk-fill. Guzki odtworzono z wolnej ręki. (Fot. 14, 15) Do modelowania użyto kompozytu nanohybrydowego w kolorze uniwersalnym (Clearfil Majesty ES-2 Universal, Kuraray Noritake). Uniwersalność zastosowania tego materiału wynika z jego optycznych właściwości naśladowania koloru okolicznych tkanek, tzw. efektu kameleona. Bruzdy nakładu bezpośredniego optycznie uwydatniono przy użyciu podbarwiacza.

Fot. 12. Zabezpieczenie warstwy hybrydowej kompozytem płynnym Clearfil Majesty ES FLow High A2, Kuraray Noritake.

Fot. 13. Odbudowa listew brzeżnych techniką podwójnej gęstości kompozytami Clearfil Majesty ES-2 Universal i Clearfil Majesty ES Flow Super Low A2, Kuraray Noritake.

Fot. 14. Wypełnienie zrębu zęba. Odbudowa guzków zęba z wolnej ręki kompozytem Clearfil Majesty ES-2 Universal, Kuraray Noritake.

Fot. 15. Odbudowa guzków - widok podniebienny.

Polerowanie wstępne wykonano w osłonie koferdamu. Nadmiary kompozytu zostały usunięte przy użyciu krążków ściernych, wierteł z nasypem diamentowym i gumki “brownie” (BAL, Nevadent). Polerowanie zasadnicze i polerowanie na wysoki połysk przeprowadzono zestawem gumek diamentowych o odpowiednio dużej i małej ścierności (Clearfil Twist DIA, Kuraray Noritake). (Fot. 16-18)

Fot. 16. Modelowanie powierzchni żującej kompozytem Clearfil Majesty ES-2 Universal, Kuraray Noritake. Polerowanie wstępne.

Fot. 17. Modelowanie powierzchni żującej kompozytem Clearfil Majesty ES-2 Universal, Kuraray Noritake. Polerowanie wstępne. Widok policzkowy.

Fot. 18. Modelowanie powierzchni żującej kompozytem Clearfil Majesty ES-2 Universal, Kuraray Noritake. Polerowanie wstępne. Widok podniebienny.

Po zdjęciu koferdamu nakład bezpośredni dostosowano w zgryzie. (Fot. 19, 20) Miejsca wymagające korekty w okluzji ponownie wypolerowano ww. opisanym protokołem. (Fot. 21, 22)

Fot. 19. Dostosowanie w zgryzie. Kalka 100 μm.

Fot. 20. Dostosowanie w zgryzie. Kalki 200 μm i 16 μm.

Fot. 21. Efekt końcowy. Polerowanie Clearfil Twist DIA, Kuraray Noritake.

Fot. 22. Efekt końcowy. Polerowanie Clearfil Twist DIA, Kuraray Noritake. Widok podniebienny.

Zakończenie

Nowoczesne materiały kompozytowe, dzięki dużej zawartości napełniacza, cechują się wysoką odpornością na ścieranie oraz bardzo dobrą polerowalnością. Dzięki technologii nano- i nanohybrydowych kompozytów skurcz polimeryzacyjny również uległ zmniejszeniu. Parametry te pozwalają na wykonywanie rozległych odbudów w technice bezpośredniej, które są wskazane przy biomechanicznym osłabieniu zęba. Nakłady bezpośrednie są nowoczesną alternatywą dla konwencjonalnych uzupełnień protetycznych. (18, 19) Wśród zalet bezpośrednich odbudów z przykryciem guzków badacze wskazują ograniczony zakres preparacji tkanek twardych, działanie ukierunkowane na pozostawienie żywej miazgi, leczenie jednoseansowe i potencjalny walor ekonomiczny. (18-22). Należy jednak podkreślić, że jest to zaawansowana technika odtwórcza, silnie zależna od umiejętności operatora.

Dentysta:

Aleksandra Łyżwińska

Aleksandra Łyżwińska ukończyła Warszawski Uniwersytet Medyczny, z którym później była związana jako wykładowczyni i asystentka w Zakładzie Stomatologii Zachowawczej. Jest pasjonatką stomatologii adhezyjnej, mikroskopowej, technik minimalnie inwazyjnych i przyżyciowego leczenia miazgi. W swoich udowadnina, że próchnica nie musi być nudna, a bond w buteleczce jest równie jest emocjonujący jak ten w kinie.

Od 2020 roku prowadzi kursy z zakresu stomatologii zachowawczej dla lekarzy dentystów, współpracując z największmi ośrodkami szkoleniowymi oraz jako liderka opinii Kuraray Noritake. Młodym dentystom i dentystkom jest najlepiej znana z edukacyjnego konta na instagramie @aleksandra.lyzwinska.

Piśmiennictwo

1. Dietschi D, Duc O, Krejci I, Sadan A. Biomechanical considerations for the restoration of endodontically treated teeth: a systematic review of the literature--Part 1. Composition and micro- and macrostructure alterations. Quintessence Int. 2007 Oct;38(9):733-43.
2. van Dijken JW. Direct resin composite inlays/onlays: an 11 year follow-up. J Dent. 2000 Jul;28(5):299-306. doi: 10.1016/s0300-5712(00)00010-5. PMID: 10785294.
3. Mondelli RF, Ishikiriama SK, de Oliveira Filho O, Mondelli J. Fracture resistance of weakened teeth restored with condensable resin with and without cusp coverage. J Appl Oral Sci. 2009 May-Jun;17(3):161-5.
4. Deliperi S, Bardwell DN. Multiple cuspal-coverage direct composite restorations: functional and esthetic guidelines. J Esthet Restor Dent. 2008;20(5):300-8; discussion 309-12.
5. Deliperi S, Bardwell DN. Clinical evaluation of direct cuspal coverage with posterior composite resin restorations. J Esthet Restor Dent. 2006;18(5):256-65; discussion 266-7.
6. Mincik J, Urban D, Timkova S, Urban R. Fracture Resistance of Endodontically Treated Maxillary Premolars Restored by Various Direct Filling Materials: An In Vitro Study. Int J Biomater. 2016;2016:9138945.
7. Reeh ES, Messer HH, Douglas WH. Reduction in tooth stiffness as a result of endodontic and restorative procedures. J Endod. 1989 Nov;15(11):512-6.
8. Banerji S, Mehta SB, Millar BJ. The management of cracked tooth syndrome in dental practice. Br Dent J. 2017 May 12;222(9):659-666.
9. Bashetty K, Nadig G, Kapoor S. Electrosurgery in aesthetic and restorative dentistry: A literature review and case reports. J Conserv Dent. 2009 Oct;12(4):139-44.
10. European Society of Endodontology (ESE) developed by:, Duncan HF, Galler KM, Tomson PL, Simon S, El-Karim I, Kundzina R, Krastl G, Dammaschke T, Fransson H, Markvart M, Zehnder M, Bjørndal L. European Society of Endodontology position statement: Management of deep caries and the exposed pulp. Int Endod J. 2019 Jul;52(7):923-934.
11. Lynch CD, McConnell RJ. The cracked tooth syndrome. J Can Dent Assoc. 2002 Sep;68(8):470-5.
12. Hashimoto M, Hirose N, Kitagawa H, Yamaguchi S, Imazato S. Improving the durability of resin-dentin bonds with an antibacterial monomer MDPB. Dent Mater J. 2018 Jul 29;37(4):620-627.
13. Imazato S, Kinomoto Y, Tarumi H, Torii M, Russell RR, McCabe JF. Incorporation of antibacterial monomer MDPB into dentin primer. J Dent Res. 1997 Mar;76(3):768-72.
14. Imazato S, Kinomoto Y, Tarumi H, Ebisu S, Tay FR. Antibacterial activity and bonding characteristics of an adhesive resin containing antibacterial monomer MDPB. Dent Mater. 2003 Jun;19(4):313-9.
15. Nakajima M, Okuda M, Ogata M, Pereira PN, Tagami J, Pashley DH. The durability of a fluoride-releasing resin adhesive system to dentin. Oper Dent. 2003 Mar-Apr;28(2):186-92.
16. Bore Gowda V, Sreenivasa Murthy BV, Hegde S, Venkataramanaswamy SD, Pai VS, Krishna R. Evaluation of Gingival Microleakage in Class II Composite Restorations with Different Lining Techniques: An In Vitro Scientifica (Cairo). 2015;2015:896507.
17. Oficjalne informacje producenta Kuraray Noritake Dental https://www.kuraraynoritake.eu/pl/clearfil-majesty-es-flow (dostęp 08.02.2022).
18. Angeletaki F, Gkogkos A, Papazoglou E, Kloukos D. Direct versus indirect inlay/onlay composite restorations in posterior teeth. A systematic review and meta-analysis. J Dent. 2016 Oct;53:12-21.
19. Dhadwal AS, Hurst D. No difference in the long-term clinical performance of direct and indirect inlay/onlay composite restorations in posterior teeth. Evid Based Dent. 2017 Dec 22;18(4):121-122.
20. Banerji S, Mehta SB, Millar BJ. Cracked tooth syndrome. Part 2: restorative options for the management of cracked tooth syndrome. Br Dent J. 2010 Jun;208(11):503-14.
21. Opdam NJ, Roeters JJ, Loomans BA, Bronkhorst EM. Seven-year clinical evaluation of painful cracked teeth restored with a direct composite restoration. J Endod. 2008 Jul;34(7):808-11.
22. Van Dijken JW. Direct resin composite inlays/onlays: an 11 year follow-up. J Dent. 2000 Jul;28(5):299-306.

• 3 mar 2022