Artikel av dr Tom Boujenah och dr Oliver Boujenah

HÅLL DET ENKELT NÄR DU SKA UPPFYLLA PATIENTENS INDIVIDUELLA KRAV

I den kliniska vardagen ställs vi dagligen inför valet mellan olika behandligsalternativ. Erfarenhet, vetenskaplig litteratur och patientens önskemål vägleder oss i en eller annan riktning.

Fallet som presenteras här kunde ha fått sin lösning på ett annat sätt, men vi valde en lösning som ligger i linje med vår filosofi: att hålla det enkelt samtidigt som patientens behov tillgodoses.

EN PATIENT MED HÖGA ESTETISKA KRAV

En ung patient, i de tidiga tjugoåren, kom för konsultation av rent estetiska skäl. Han hade sedan många år tillbaka haft en etsbro med dubbla stöd (Marylandbro) (Figur 1), som ersättning för de medfött saknade manibulära insiciverna. Trots att bron hade fungerat bra funktionellt önskade patienten ersätta den med en mer estetiskt tilltalande lösning för att matcha färgen på hans egna tänder. Efter undersökning och röntgen övervägdes flera olika behandlingsalternativ med hänsyn tagen till patientens ålder, benmassa och estetiska förväntningar.

För att få ett naturligt resultat föll valet till sist på att göra en ny etsbro, med optimerad design och färg, framställd av multiskiktad zirkonia.

Fig. 1. Utgångsläge

Fig. 2. Optisk skanning med iTero 5D+

INLEDANDE ÅTGÄRDER PÅ KLINIKEN

Inledningsvis togs ett avtryck med den befintliga bron på plats med hjälp av iTero 5D+ scanner (Align Technology, Figur 2)). De avtryck som tas innan behandlingen påbörjas - och som för övrigt är standardförfarande i våra protetiska behandlingar - gör att laboratoriet kan se volymen hos existerande ersättning, kopiera formen (om det är lämpligt) samt lokalisera förslitningsfacetter. Detta bidrar till att minimera eller till och med eliminera behovet av efterföljande justeringar. Därefter avlägsnades den befintliga etsbron och stödtänderna preparerades så minimalinvasivt som möjligt. Åter igen användes den intraorala skannern för att ta ett definitivavtryck (Figur 3).

Fig. 3. Avtryck efter borttagning av befintlig bro och minimal preparation av linguala ytor

FRAMSTÄLLNING AV ETSBRON

Skanningen skickades direkt från den intraorala skannern till plattformen Design4me (en plattform för 3D-design) där den digitala designen av den planerade bron utfördes (Figur 4 och 5). För att bron skulle hamna rätt vid cementering framställde teknikern också en cementeringsguide (Figur 6). Det beslutades att framställa bron i färg B1, KATANA™ Zirconia YML, ett flerskiktat zirkonia från Kuraray Noritake Dental Inc., Ett mycket bra val med tanke på materialets fysikaliska och estetiska egenskaper - speciellt dess gradient avseende färg och translucens och dess böjhållfasthet (Figur 7).

Fig. 4. Den nya bron designades med hjälp av exocadmjukvara (Design4me platform)

Fig. 5. Mjukvävnadsvy under bron visar ett lätt tryck på gingivan

Fig. 6. Cementeringsguide designad med hjälp av exocad (Design4me platform)

Fig. 7. KATANA™ Zirconia YML (färgen på bilden är inte densamma som användes i det aktuella fallet)

Därefter skickades de färdiga STL-filerna med både bro och cementeringsguide, som tagits fram av teknikerna på Design4me, till produktionscentret DIGISMILE för fräsning respektive printning. Intraorala bilder skickades också till laboratoriet för att teknikerna skulle kunna reproducera yttextur, karaktäriseringar och färg. Laboratoriet fräste bron med hjälp av fräsmaskinen DWX-52D (Roland DG). Polering, ytfinishering och målning gjordes med hjälp av Komet-fräsar och Miyo flytande porslin (Jensen). Cementeringsguiden 3D-printades i resin avsedd för kirurgiska guider med en NextDent 5100 3D-printer (3D systems) (Figur 8).

Fig. 8. Fräst bro; putsad och målad samt 3D-printad cementeringsguide

CEMENTERING PÅ KLINIKEN

Den adhesiva cementeringen är det mest kritiska momentet i hela behandlingen. När bron väl levererats till kliniken och inprovningen avlöpt väl, låg fokus på fuktkontroll och att skapa de bästa förhållandens för bonding. I ett sådant här fall är det avgörande att arbetsområdet torrläggs med salivsug, bomullsrullar och helst kofferdam. Därefter förbehandlades stödtänderna och brostöden.

FÖRBEHANDLING AV STÖDTÄNDERNA

Eftersom det bara var emaljen som preparerats användes följande protokoll för bonding:

• Emaljytorna etsades med forforsyra i 30 sekunder.
• Grundlig sköljning med vatten, följt av försiktig torkning, utan att torka ut emaljen
• Applicering av PANAVIA™ V5 Tooth Primer (Kuraray Noritake Dental Inc.), som efter 20 sekunders väntetid blåstes helt torr med mild luftstråle. Primern innehåller MDP, som är helt avgörande för stabil adhesion mellan emalj och zirkonia.

FÖRBEHANDLING AV BROSTÖDEN

Även om stödens cementeringsytor sandblästrats på laboratoriet är det viktigt att upprepa proceduren även på kliniken:

• Rengöring med KATANA™ Cleaner (Kuraray Noritake Dental Inc.) i 10 sekunder eller rengöring i ultraljudsbad i 5 minuter.
• Sandblästring med 50 μm aluminiumoxid (Al2O3), 2 bars tryck.
• CLEARFIL™ Ceramic Primer Plus (Kuraray Noritake Dental Inc.) appliceras på cementeringsytorna, ingen sköljning, försiktig torkning. Primern innehåller också MDP som ger en ordentlig kemisk binding till zirkonia.

ADHESIV CEMENTERING

När alla ytor förbehandlats på korrekt sätt utfördes den adhesiva cementeringen enligt följande:

• PANAVIA™ V5 Paste (universalfärg A2) applicerades på brons stödytor,
• Bron positionerades med hjälp av cementeringsguiden
• För att stabilisera ersättningen härdas den punktvis (“tack” cure) i 3 till 5 sekunder,
• Cementöverskotten tog bort med en sond. Alternativt kan överskotten avlägsnas direkt med hjälp av en mjuk borste innan ljushärdningen.
• Sluthärdning enligt tillverkarens anvisningar (Figur 9 och 10).

Fig. 9. Bron på plats, direkt efter cementering

Fig. 10. Lateral vy av bron direkt efter cementering

BEHANDLINGSRESULTAT

Tack vare avtrycken som togs innan behandlingen påbörjades och reproduktionen av formen på den gamla bron behövdes inga justeringar, även om det är viktigt att kontrollera ocklusionen. Vid efterkontrollen, 18 månader senare, konstaterades att gingivan anpassat sig väl: Patienten kunde använda mellanrumsborstar vilket behövs för brons överlevnad. (Figur 11 och 12).

Fig. 11. 18 månader eftercementering

Fig. 12. Lateral vy efter 18 månader

SAMMANFATTNING

I det här fallet uppfattas kanske valet att att framställa en etsbro med dubbla stöd med samma design som den gamla bron en aning konservativt. Beslutet baserades dock på flera faktorer: Patientens tolerans för den gamla bron, vävnadsbevarade stödtänderna och, inte minst, möjligheten till en avsevärt bättre estetik, vilket möjliggörs av utvecklingen av både material och bondingtekniker som tillåter minimalinvasiva behandlingar.

Den nya bron, som framställts av högestetisk och flerskiktad zirkonia och som cementerats enligt ett strikt protokoll, resulterade i en ersättning med perfekt passform och naturligt utseende utan att man behövde använda mer invasiva metoder. Vidare uppmuntrar den här behandlingsmetoden teamet att överväga den ökande trenden när det gäller etsbroar, särskilt alternativet med två entandsstöd, ett alternativ som kan bli aktuellt i liknande fall i framtiden.

Det här fallet belyser vikten av en individanpassad behandlingplanering, som inte enbart baseras på uppfinningsrikedom utan också på klinisk bedömning, aktivt lyssnande på patientens behov och förväntningar, försiktig användning av tillgängliga metoder samt användningen av högkvalitativa material och protokoll.

Dentists:

OLIVIER BOUJENAH

Dr. Olivier Boujenah doktorerade i dental kirurgi på Paris V 1994 och tog en universitetsexamen i maxillofacial kirurgisk rehablitering på Paris VII 2008. Som pionjär inom digital tandvård grundade han DIGISMILE, ett träningscenter och fullskaligt laboratorium, och DIGISMILE LAB, dedikerat till proteser och kirurgiska guider. Han undervisar på masterprogrammet för digital tandvård vid universitetet i Genève och har genomgått en högre utbildning i digitala flöden och guidad kirurgi vid universitetet i Harvard.

TOM BOUJENAH

Dr. Tom Boujenah tog sin examen vid European University i Madrid 2023 och har universitetsexamen i oral inplantatrehabilitering från Pitié-Saptrièresjukhuset i Paris. Han har sin egen praktik i Paris 16:e arrondissement och fokuserar på estetisk och funktionell oral rehabilitering, med ett särskilt intresse för implantatbehandlingar och digitala flöden. Han brinner för innovation och använder sig av de senaste uppfinningarna inom implantologi, protetik och digital tandvård för att kunna leverera individanpassade och hållbara behandlingar.

• 27 nov. 2025

PANAVIA V5 Visa produkt

CLEARFIL CERAMIC PRIMER PLUS Visa produkt

KATANA Cleaner Visa produkt

KATANA Zirconia YML Visa produkt