Case report del Dr. José Ignacio Zorzin
Razionalizzazione dei flussi di lavoro clinici: questa è la ragione principale dell'utilizzo di prodotti universali in odontoiatria adesiva. Sono adatti a un'ampia gamma di indicazioni e a diverse tecniche di applicazione, svolgono i loro compiti con meno componenti rispetto ai sistemi convenzionali e spesso comportano un minor numero di passaggi nella procedura clinica. Gli adesivi universali ne sono un esempio lampante.
In che modo gli adesivi universali contribuiscono a snellire i flussi di lavoro?
Quando si restaurano denti con resina composita, il materiale da restauro subisce una contrazione volumetrica al momento dell'indurimento. Se il restauro viene incollato alla struttura del dente con un adesivo, si prevengono le conseguenze negative di questa contrazione: formazione di lacune marginali, perdite marginali e macchie, problemi di ipersensibilità e sviluppo di carie secondarie. I primi sistemi di adesione disponibili sul mercato dentale erano adesivi "etch-and-rinse", che in genere consistevano in tre componenti: un mordenzante acido, un primer e un adesivo separato. Le generazioni successive combinavano il primer e l'adesivo in un unico flacone, oppure erano adesivi automordenzanti in due o un solo flacone. Gli adesivi universali (detti anche multimodali) possono essere utilizzati con o senza un mordenzante acido fosforico separato.
Fig. 1. La contrazione volumetrica dei restauri in resina composita e le sue conseguenze cliniche.
La scelta della tecnica dipende dall'indicazione e dalla situazione clinica. Nella maggior parte dei casi, i risultati migliori si ottengono dopo la mordenzatura selettiva dello smalto1. L'adesione allo smalto è generalmente più efficace quando lo smalto viene mordenzato con acido fosforico, mentre l'applicazione di acido fosforico su ampie aree di dentina comporta il rischio di mordenzare più in profondità di quanto l'adesivo sia in grado di ibridare. Quando la cavità è piccola, tuttavia, l'applicazione selettiva del mordenzante all'acido fosforico sulla superficie dello smalto potrebbe non essere possibile, per cui l'approccio più appropriato è quello della mordenzatura totale. Infine, nel contesto della riparazione, l'approccio self-etch può essere la prima scelta, poiché l'acido fosforico potrebbe compromettere la forza di adesione di alcuni materiali da restauro bloccando i siti di legame. Utilizzando un adesivo universale, tutti questi casi possono essere trattati in modo appropriato, in quanto è possibile selezionare la tecnica di mordenzatura più adatta in ogni situazione.
A parte le differenze legate all'uso o meno del mordenzante all'acido fosforico sulla superficie di adesione dello smalto o dello smalto e dentina, la procedura clinica è sempre simile con lo stesso adesivo universale. Il seguente caso clinico viene utilizzato per illustrare come procedere con CLEARFIL™ Universal Bond Quick (Kuraray Noritake Dental Inc.) nella modalità di mordenzatura selettiva dello smalto e include alcuni dettagli sul meccanismo di adesione sottostante.
Come procedere alla mordenzatura selettiva dello smalto?
Un esempio clinico.
Questo paziente si è presentato con un incisivo laterale mascellare fratturato, portando fortunatamente con sé il frammento. Si è quindi deciso di aderire il frammento al dente con un composito estetico in resina fluida.
Fig. 2. Paziente con frattura dell'incisivo laterale mascellare.
Fig. 3. Primo piano del dente fratturato.
Fig. 4. Primo piano del dente fratturato.
Poiché un corretto isolamento del campo di lavoro facilita la vita dell'odontoiatra, è stata posizionata una diga di gomma con la tecnica dello split-dam. Questa tecnica funziona bene nella regione anteriore del mascellare, poiché il rischio di contaminazione con la saliva del palato è minimo. Una volta posizionata la diga di gomma, le superfici di adesione dovevano essere leggermente irruvidite per rinfrescare la dentina. Poiché le superfici erano anche leggermente contaminate dal sangue ed è importante avere una superficie completamente pulita per l'incollaggio, KATANA™ Cleaner è stato successivamente applicato alla struttura dentale, strofinato sulle superfici per dieci secondi e poi risciacquato. Il detergente contiene sale MDP con caratteristiche tensioattive che rimuovono tutte le sostanze organiche dal substrato. Il frammento è stato fissato su un plugger a forma di sfera con composito (polimerizzato) e anch'esso è stato pulito con KATANA Cleaner.
Fig. 5. Pulizia del dente...
Fig. 6. ...e del frammento con KATANA™ Cleaner.
È seguita la mordenzatura selettiva dello smalto sul dente e sul frammento per 15 secondi. Quando l'obiettivo è la mordenzatura selettiva dello smalto, è essenziale selezionare un mordenzante con una consistenza stabile (non colante), proprietà offerta dalla siringa K-ETCHANT (Kuraray Noritake Dental Inc.). Entrambe le superfici sono state accuratamente risciacquate e leggermente asciugate prima di applicare CLEARFIL™ Universal Bond Quick con un movimento di sfregamento. Questo adesivo è davvero rapido: i risultati degli studi dimostrano che l'adesione stabilita subito dopo l'applicazione è forte e duratura quanto quella ottenuta dopo uno sfregamento prolungato sulla struttura del dente per 20 secondi.2,3 Lo strato di adesivo è stato accuratamente asciugato all'aria fino a ottenere uno strato molto sottile e infine polimerizzato sul dente e sul frammento.
Fig. 7. Mordenzatura selettiva dello smalto del dente ...
Fig. 8. ...e del frammento con mordenzatura all'acido fosforico.
Fig. 9. Applicazione...
Fig. 10. ...dell'adesivo universale.
Fig. 11. Polimerizzazione dello strato adesivo ultrasottile sul dente...
Fig. 12. ...e del frammento.
Cosa succede alla dentina nella modalità di mordenzatura selettiva dello smalto (o automordenzatura)?
Dopo la preparazione o l'irruvidimento della superficie, sulla dentina è presente uno strato ibrido che occlude i tubuli dentinali, forma i cosiddetti smear plug che proteggono la polpa e impedisce ai liquidi di influenzare il legame. Quando si automordenzano le dentine con un adesivo universale, questo strato ibrido viene infiltrato e parzialmente dissolto dalla formulazione automordenzante delicata (pH > 2) dell'adesivo universale. Allo stesso tempo, l'adesivo infiltra e demineralizza la dentina peritubulare. L'acido attacca l'idrossiapatite alle fibre di collagene, dissolve il calcio e il fosfato e quindi allarga la superficie. Successivamente, il 10-MDP contenuto nella formulazione reagisce con gli ioni di calcio (e fosfato) caricati positivamente. Questa interazione ionica è responsabile del legame tra la dentina e il metacrilato e quindi della formazione dello strato ibrido.4,5
Nella modalità total-etch, l'acido fosforico è responsabile della dissoluzione dello smear layer e della demineralizzazione dell'idrossiapatite. Questo porta a un collasso delle fibre di collagene, che devono essere reidratate dall'adesivo universale applicato nella fase successiva. Se l'acido penetra nelle strutture più in profondità dell'adesivo, le fibre di collagene rimangono collassate. Ciò comporterà molto probabilmente problemi clinici, tra cui la sensibilità post-operatoria6.
Quando applica il sistema adesivo, l'odontoiatra raramente pensa a ciò che accade all'interfaccia7. Tuttavia, ogni utilizzatore di un adesivo universale dovrebbe essere consapevole del fatto che in quel punto avviene molto. Ecco perché è così importante utilizzare un materiale ad alte prestazioni con proprietà ben bilanciate e attenersi rigorosamente ai protocolli raccomandati.
Fig. 13. Rappresentazione schematica della dentina dopo la preparazione del dente: lo strato ibrido in alto, con gli smear plug che occludono i tubuli dentinali, protegge la polpa e impedisce ai liquidi di essere rilasciato nella cavità.
Fig. 14. Rappresentazione schematica della dentina dopo l'applicazione di un adesivo universale contenente 10-MDP: La formulazione leggera automordenzante dissolve parzialmente e infiltra lo strato ibrido, mentre allo stesso tempo demineralizza e infiltra la dentina peritubulare5.
Nel caso in esame, il dente e il frammento dovevano essere ricollegati. A tal fine, CLEARFIL MAJESTY™ ES-Flow (A2 Low) è stato applicato alla struttura del dente. Il frammento è stato quindi riposizionato con un indice di silicone, tenuto nella giusta posizione con una pinza e fotopolimerizzato. Per ottenere un margine liscio e una superficie lucida, il restauro è stato semplicemente lucidato. Il paziente si è presentato dopo 1,5 anni per un richiamo e il restauro era ancora in perfette condizioni.
Fig. 15. Ricollegamento del frammento alla struttura dentale.
Fig. 16. Esito del trattamento.
Perché è importante attenersi ai protocolli specifici del prodotto?
Gli adesivi universali contengono molte tecnologie diverse in un unico flacone. Se da un lato questo fatto consente agli utenti di razionalizzare le procedure cliniche, dall'altro richiede una particolare attenzione. Come ogni materiale ad alta tecnologia, gli adesivi universali devono essere utilizzati secondo i protocolli raccomandati dal produttore. In generale, ci si può aspettare che i materiali funzionino bene solo su superfici assolutamente pulite, mentre la contaminazione con sangue e saliva può ridurre significativamente la forza di adesione. A seconda del tipo di adesivo universale, l'applicazione attiva è altrettanto importante, così come la corretta asciugatura con aria essiccata e la polimerizzazione dello strato adesivo. Inoltre, è necessario prestare attenzione all'utilizzo del materiale nel suo stato originale, il che significa che deve essere applicato direttamente dal flacone per evitare l'evaporazione prematura del solvente o reazioni chimiche. Se si rispettano queste regole, gli adesivi universali offrono diversi vantaggi, dalla razionalizzazione delle procedure alla semplificazione della gestione degli ordini e alla maggiore sostenibilità, in quanto sono necessari meno flaconi che rischiano di scadere prima dell'uso.
Dentista:
DR. JOSÉ IGNACIO ZORZIN
Il Dr. José Ignacio Zorzin si è laureato in odontoiatria presso l'Università Friedrich-Alexander di Erlangen-Nürnberg, in Germania, nel 2009. Ha conseguito il dottorato (Dr. med. dent.) nel 2011 e nel 2019 l'abilitazione e la venia legendi in odontoiatria conservativa, parodontologia e odontoiatria pediatrica ("Materiali e tecniche nella moderna odontoiatria restaurativa"). Il Dr. Zorzin lavora dal 2009 presso la Clinica Odontoiatrica 1 di Odontoiatria Operativa e Parodontologia dell'Ospedale Universitario di Erlangen. È docente presso l'Università Friedrich-Alexander di Erlangen-Nürnberg nel campo dell'odontoiatria operativa, dove tiene corsi clinici e preclinici. I suoi principali campi di ricerca sono i cementi autoadesivi, gli adesivi dentinali, i compositi resinosi e le ceramiche. Pubblica su riviste internazionali.
Riferimenti
1. Van Meerbeek, B.; Yoshihara, K.; Van Landuyt, K.; Yoshida, Y.; Peumans, M. From Buonocore‘s Pioneering Acid-Etch Technique to Self-Adhering Restoratives. A Status Perspective of Rapidly Advancing Dental Adhesive Technology. J Adhes Dent 2020, 22, 7-34.
2. Kuno Y, Hosaka K, Nakajima M, Ikeda M, Klein Junior CA, Foxton RM, Tagami J. Incorporation of a hydrophilic amide monomer into a one-step self-etch adhesive to increase dentin bond strength: Effect of application time. Dent Mater J. 2019 Dec 1;38(6):892-899.
3. Nagura Y, Tsujimoto A, Fischer NG, Baruth AG, Barkmeier WW, Takamizawa T, Latta MA, Miyazaki M. Effect of Reduced Universal Adhesive Application Time on Enamel Bond Fatigue and Surface Morphology. Oper Dent. 2019 Jan/Feb;44(1):42-53.
4. Fehrenbach, J., C.P. Isolan, and E.A. Münchow, Is the presence of 10-MDP associated to higher bonding performance for self-etching adhesive systems? A meta-analysis of in vitro studies. Dental Materials, 2021. 37(10): 1463-1485.
5. Van Meerbeek, B., et al., State of the art of self-etch adhesives. Dental Materials, 2011. 27(1): 17-28.
6. Pashley, D.H., et al., State of the art etchand-rinse adhesives. Dent Mater, 2011. 27(1): 1-16.
7. Vermelho, P.M., et al., Adhesion of multimode adhesives to enamel and dentin after one year of water storage. Clinical Oral Investigations, 21(5): 1707-1715.
