Realizzato da Odt. Marco Stoppaccioli

Nella società di oggi, a causa della più lunga aspettativa di vita e di una più diffusa e più responsabile attenzione per il nostro corpo, abbiamo sviluppato una maggiore sensibilità rispetto al benessere personale. Di conseguenza, molti pazienti già portatori di protesi totali mobili ci chiedono di sostituirle con protesi fisse ricorrendo all’implantologia, in quanto soluzione più valida ed efficace per questa loro esigenza.

La domanda di trattamenti implantari è cresciuta in misura significativa nel corso dell’ultimo decennio, soprattutto da parte di pazienti che utilizzano da tempo protesi totali, a volte causa di riassorbimenti ossei anche considerevoli, ma che tuttavia esitano a sottoporsi a impegnativi interventi di rigenerazione (Foto 1).

Questo genere di riabilitazioni richiede grande impegno e competenza professionale, in quanto comporta necessità di ripristinare una complessa serie di parametri estetico-funzionali andati perduti. A questo scopo sono stati sviluppati prodotti innovativi, non soltanto dal punto di vista del restauro degli elementi dentali, ma anche per quanto concerne gli aspetti ortopedici della procedura.

Foto 1: Modelli della situazione dell’arcata superiore e di quella inferiore.

Inizialmente, le riabilitazioni dento-scheletriche prevedevano l’uso esclusivo di perni in metallo abbinati a resine acriliche.

Nel corso degli ultimi decenni, abbiamo assistito a un’evoluzione delle tecniche chirurgiche e dei materiali utilizzati, tra i quali la zirconia² ha svolto un ruolo importante e fortemente innovativo. Il principale motivo del successo della zirconia è da attribuirsi alla possibilità di utilizzarla in modo anatomico, attraverso un protocollo semplice ed efficace, grazie alla tecnologia CAD/CAM.

La zirconia, creata per essere rivestita di ceramica, ha subito nel tempo una profonda evoluzione: da materiale destinato esclusivamente alle strutture, molto resistente ma con scarse qualità estetiche, è divenuta un materiale per restauri anatomici, fino a rappresentare una vera e propria alternativa ai restauri stratificati. Grazie alle attività di ricerca e innovazione del settore dentale, che hanno portato all’ottimizzazione dei parametri chimico-fisici³, disponiamo oggi di un’ampia varietà di prodotti, tra cui la zirconia multistrato.

In termini più analitici, la zirconia multistrato offre una validissima risposta al problema della traslucenza, una proprietà che è inversamente proporzionale alla resistenza alla flessione. Sul mercato, la resistenza alla flessione di questa classe di materiali può variare tra 550MPa e 1200MPa. Questa caratteristica della zirconia ne determina anche la gamma di indicazioni, in funzione del contenuto di ossido di ittrio, che agisce da stabilizzatore.

Per le riabilitazioni dento-scheletriche, il protocollo prevede l’utilizzo di zirconia monolitica multistrato, caratterizzata da ottime proprietà di resistenza alla flessione ma con un livello di traslucenza più basso, il che rappresenta il suo limite dal punto di vista estetico. D’altro canto, l’uso della zirconia multistrato a traslucenza elevata, data la sua mancanza di resistenza alla flessione, non è un’alternativa proponibile, malgrado risponda in pieno ai requisiti di naturalezza estetica.

A tutt’oggi, si può affermare che non esiste una zirconia che offra proprietà meccaniche elevate unitamente a un alto livello di traslucenza, entrambi aspetti fondamentali per il successo del restauro.

In considerazione di questi fattori, è nata l’idea di creare un protocollo sperimentale innovativo, in grado di supportare, da un lato, la capacità dei sistemi CAD/CAM di copiare con la massima precisione un progetto o, meglio ancora, un impianto provvisorio funzionalizzato, e dall’altro lato, di associare l’uso di due zirconie aventi caratteristiche diverse: una zirconia bianca, estremamente resistente, da 1125 MPa (KATANA Zirconia HT Kuraray Noritake), e una zirconia multistrato super-traslucente, da 750 MPa (KATANA Zirconia STML Kuraray Noritake).

Protocollo operativo

Nelle riabilitazioni dento-scheletriche, il successo dipende dalla precisione della diagnosi clinica, finalizzata al restauro funzionale ed estetico del caso. Compito fondamentale dell’odontotecnico è tradurre queste informazioni attraverso la ceratura diagnostica, sia di tipo analogico che digitale.

Foto 2: Ceratura diagnostica digitale.

Foto 3: Ceratura diagnostica analogica.

Grazie alla digitalizzazione, con una stampante 3D è possibile realizzare la ceratura in modo veloce ed economico, con un prototipo che consente al clinico di eseguire una prova iniziale nel cavo orale del paziente.

Foto 4: Dalla progettazione al prototipo in 3D.


Una volta certificata l’adeguatezza del prototipo in esame, la fase successiva consiste nella costruzione dell’impianto provvisorio che, una volta posizionato nel cavo orale per un periodo di tempo predeterminato, fornirà tutte le informazioni essenziali dal punto di vista dell’occlusione, in condizioni sia statiche che dinamiche.

Il primo punto di forza di questo protocollo è l’acquisizione di tutte le informazioni riguardanti l’impianto provvisorio e il loro trasferimento al manufatto definitivo tramite i sistemi digitali. In altre parole, è lo stesso impianto provvisorio che diviene il progetto del manufatto definitivo.

Foto 5: Risultato provvisorio di un progetto analogico.

Foto 6: Acquisizione delle informazioni relative alle arcate provvisorie da reinserire nei modelli.

Procedura finale: fasi chirurgiche

Una volta acquisite le scansioni dell’impianto provvisorio fornite dalla piattaforma digitale, viene generato il modello della struttura attraverso la riduzione del file dell’impianto provvisorio. La struttura sarà realizzata in zirconia bianca KATANA Zirconia HT (Kuraray Noritake Dental Inc.) con una resistenza alla flessione di 1125 MPa. La scelta è determinata dal livello di durezza del materiale e dall’efficacia della risposta estetico-cromatica sul rivestimento di ceramica rosa.

Foto 7: Struttura.

Foto 8: Struttura in ceramica bianca, 1125 MPa (KATANA HT).

Una volta generato il file strutturale, toccherà al software di modellazione creare gli elementi anatomici, suddivisi per quadranti.

Foto 9: File suddiviso in tre segmenti.

Il materiale scelto è la zirconia multistrato KATANA Zirconia STML di Kuraray Noritake Dental Inc., con 750 MPa di resistenza alla flessione e livello di traslucenza elevato. KATANA Zirconia STML offre un equilibrio ottimizzato tra proprietà ottiche e meccaniche.

La scelta dell’autore di dividere i componenti anatomici in tre segmenti risponde a un duplice obiettivo: il primo è quello di consentire una fresatura più accurata, il secondo quello di ridurre il più possibile lo spreco di zirconia.

Foto 10: I tre segmenti dopo la sinterizzazione.

Una volta ottenute le strutture e prima del loro assemblaggio, le parti anatomiche vengono rifinite e lucidate, sottoponendo a sabbiatura soltanto le aree escluse dalle parti funzionali. E’ necessario prestare particolare attenzione  alla texturizzazione dei settori anteriori⁵, con taglienti, dischi e gommini dedicati. Le superfici che rimangono lucide offrono un coefficiente di abrasione più basso rispetto ai denti naturali⁶. Infatti, l’abrasività dipende dalla regolarità della superficie. La zirconia lucidata presenta coefficienti di abrasione più bassi rispetto al disilicato di litio e alla ceramica stratificata⁷.

L’adesione tra i componenti in zirconia anatomici e quelli strutturali viene ottenuta mediante fusione, utilizzando ceramica Noritake Cerabien ZR Low Fusion.

Foto 11: Unione tra componenti anatomiche e struttura

Una volta ottenuta l’adesione tra componenti in zirconia, la prima fase analogica consiste nella creazione degli elementi gengivali, mediante masse gengivali rosa dedicate, a temperatura elevata, pari a 940 C° (CZR Tissue Kuraray Noritake Dental Inc.). L’autore ha scelto tre masse gengivali per riprodurre le parti cheratinizzate e vascolarizzate⁸ caratteristiche del tessuto gengivale naturale.

Foto 12: Ceramica utilizzata: CZR Tissue porcelain.

Foto 13: Applicazione di CZR Tissue porcelain

Una volta finalizzate le parti gengivali, segue la colorazione delle componenti anatomiche, mediante colori dedicati a bassa temperatura (CZR FC Paste Stain, Kuraray Noritake Dental Inc.) che, insieme all’alto grado di traslucenza della zirconia anatomica, garantiscono ottimi risultati estetici.

Con i colori grigio, blu e nero, è possibile conferire un elevato livello di traslucenza ai margini incisali. Con le tonalità calde, come l’arancio e il giallo, si evidenziano le aree di transizione delle corone anatomiche, mentre con qualche macchia di colore più intensa è possibile caratterizzare e personalizzare gli elementi dentali.

Foto 14: Colori utilizzati: CZR FC Paste Stain.

La bassa temperatura di cottura di CZR FC Paste Stain garantisce la non alterazione della componente gengivale. La fase finale consiste nella glasura delle parti sabbiate.

Foto 15: Situazione finale.

Foto 16: Vista occlusale.

Conclusione

Resistenza delle riabilitazioni dento-scheletriche realizzate in zirconia monolitica, un materiale stabile, affidabile ed estremamente biocompatibile, grazie alla possibilità di utilizzare la tecnologia CAD/CAM per realizzare una copia esatta del caso clinico o, meglio ancora, di un impianto provvisorio funzionalizzato.

Foto 17: Abbinamento con la ceratura diagnostica.

La zirconia da 1125 MPa, per quanto rappresenti la scelta ideale per questa tipologia di protesi, non offre la qualità estetica desiderata. Tuttavia, abbinando tra loro due zirconie diverse, una estremamente resistente e l’altra con elevate proprietà estetiche, si riesce a soddisfare pienamente tale requisito.

Foto 18 e 19: Situazione intraorale.

BIBLIOGRAFIA:

1) Matteo Chiapasco, Eugenio Romeo La riabilitazione implantoprotesica nei casi compless, UTET S.p.A. 2003 Unione Tipografico-Editrice Torinese.

2) Piconi C. ,Rimondini L. ,Cerroni L. , La zirconia in odontoiatria, Masson, 2008.

3) Stawarczyk B., Ozcan M., Hallmann L., Ender A., Mehl A., Hammerle CH., Effect of zirconia sintering temperature on flexural strengh, grain size and contrast ratio. Clin oral investig, 2013.

5) Shigeo Kataoka, Yoshimi Nishimura , Morfologia naturale dei denti, Edizione internazionale Milano 2003
La riabilitazione implantoprotesica nei casi compless.

6) Oh W., Delong R., Anusavice K., Factors affecting enamel and ceramic wear: A literature review. J Prosthet Dent 2002.

7) Preis V., Bher M., Kolbeck C., Hahnel S., Handel G., Rosentritt M., Wear performance of substructure ceramics and veneering porcelains, Dent Mater, 2011.

8) Rutten L. & P., L’estetica su impianti, editrice MEA, 1999.

Grazie a: Dr. Fortunato Alfonsi, Odt. Raoul Pietropaolo.

Alcune volte, serve che sia abbastanza fluido da penetrare all’interno di ogni angolo o sottosquadro, mentre altre volte vogliamo che rimanga esattamente dove lo abbiamo messo, per creare la forma che abbiamo progettato. E’ difficile riuscire a coprire tutte le indicazioni dei compositi fluidi con un’unica viscosità. Per questo motivo, Kuraray Noritake Dental propone CLEARFIL MAJESTY ES Flow in tre diversi livelli di fluidità: High, Low e Super Low. Il livello di fluidità viene scelto in base all’indicazione, alla geometria e alle dimensioni della cavità. La variante ad alta fluidità, per esempio, è più adatta per rivestire le cavità, mentre quella con il livello più basso di fluidità è da preferirsi per le faccette in composito.

Tuttavia, questo materiale ha molto di più da offrire, come hanno confermato i consulenti di Dental Advisor, che hanno designato il prodotto come Editor’s Choice, conferendogli il premio di Top Product per la sesta volta consecutiva (Volume 38, Numero 01, Gennaio-Febbraio 2021).

I 29 esperti di Dental Advisor hanno testato nei loro studi odontoiatrici la variante a fluidità media (Low) di CLEARFIL MAJESTY ES Flow. La performance del prodotto è stata valutata in base ai risultati ottenuti in termini di posizionamento/handling, estetica, viscosità e lucidabilità. Tutte e quattro queste proprietà sono state giudicate “eccellenti” dai consulenti. CLEARFIL MAJESTY ES Flow non cola durante il posizionamento, mentre offre un buon adattamento alle pareti della cavità e riesce a infiltrarsi anche in aree molto ristrette. La Tecnologia di Diffusione della Luce di Kuraray Noritake Dental garantisce l’integrazione senza soluzione di continuità tra il materiale e la struttura dentale circostante, mentre per ottenere la lucentezza della superficie è sufficiente utilizzare un semplice rullo di cotone imbevuto di alcool.

Grazie a queste proprietà e alle sue più che convincenti prestazioni complessive, il prodotto ha ottenuto un punteggio del 98%, e tutti e 29 i consulenti hanno dichiarato che CLEARFIL MAJESTY ES Flow è il prodotto che avrebbero consigliato a un loro collega. Dal 2015, il prodotto si è aggiudicato ripetutamente il Top Product Award e, con i suoi tre livelli di viscosità, è molto probabile che diverrà il prodotto di elezione per una gamma di indicazioni ancora più ampia.

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L'equilibrio ideale tra regolarità, resistenza e lucidabilità

Nel creare i blocchetti KATANA AVENCIA Block per CAD/CAM, il nostro obiettivo era realizzare un materiale che fosse facile da molare ottenendo una superficie perfettamente regolare. Naturalmente, le sue proprietà meccaniche dovevano essere eccellenti, così come la sua lucidabilità. Inoltre, i restauri realizzati con i blocchetti KATANA AVENCIA dovevano durare nel tempo e consentire l'utilizzo della tecnica di cementazione adesiva.

L'equilibrio ideale tra regolarità, resistenza e lucidabilità

I blocchetti in composito rinforzato con nano-ceramica in commercio (ad eccezione di VITA™ Enamic) sono prodotti con le stesse metodologie dei compositi per otturazioni utilizzati per le ricostruzioni dirette, ossia miscelando un riempitivo silanizzato con una resina sintetica. Il composito così ottenuto viene poi formato in un blocco o uno stampo e polimerizzato. I principali inconvenienti sono la distribuzione non uniforme delle particelle di riempitivo e il maggior rischio che l'aria intrappolata possa lasciare dei vuoti. I blocchetti KATANA AVENCIA, al contrario, utilizzano l’esclusiva metodologia di Pressatura Del Riempitivo e Infiltrazione Monomerica sviluppata da Koichi Okada e dai suoi collaboratori. Ciò che rende questa metodologia così unica è il modo in cui viene trattato il filler. I filler di silice nanometrici, pretrattati con silano e abbinati a filler di allumina anch'essi nanometrici, sono densamente compressi in un blocco che viene successivamente impregnato di resina. Infine, i blocchi sono termopolimerizzati per garantire il massimo grado di polimerizzazione. I blocchi prodotti in questo modo presentano una struttura densa, omogenea e praticamente priva di vuoti.

Regolarità di superficie

Grazie all’elevato contenuto di riempitivo, con particelle non più grandi di 40 μm, i blocchetti KATANA AVENCIA sono non soltanto resistenti ma anche estremamente semplici da fresare. Grazie alla superficie levigata del risultato, la successiva fase di lucidatura non potrebbe essere più facile.

Resistenza

I blocchetti KATANA AVENCIA offrono un ulteriore esempio del modo in cui siamo riusciti a sfruttare pienamente il nostro know-how e la nostra esperienza nella silanizzazione dei riempitivi.
I riempitivi di silice, di dimensioni nanometriche e silanizzati in maniera ottimale, formano una solida connessione tra silice e matrice resinosa. Questo è essenziale se si vogliono ottenere protesi stabili e resistenti.

Lucidabilità

La struttura densa, omogenea, e priva di spazi vuoti dei blocchetti KATANA AVENCIA consente di ottenere una lucentezza elevata e duratura mediante semplice lucidatura.
I blocchetti KATANA AVENCIA, infatti, non hanno mostrato praticamente nessuna perdita di lucentezza neanche dopo decine di migliaia di spazzolamenti, nel corso dei test effettuati.

Naturalmente, per ottenere risultati ottimali che durano nel tempo, i restauri realizzati con i blocchetti KATANA AVENCIA dovrebbero essere cementati utilizzando uno dei prodotti della famiglia PANAVIA.

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A cura di Peter Schouten, Technical Manager Kuraray Europe Benelux

KATANA Cleaner è stato valutato con il punteggio di 4.7* da REALITY.

Sei curioso di sapere i motivi?

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Caso clinico realizzato dal Dr. Salvatore Scolavino

L’evoluzione dei moderni compositi, attraverso un’accurata selezione dei filler, ha consentito la produzione di masse ad alta diffusione della luce che, grazie ad un biomimetismo molto naturale, hanno sdoganato il Single Shade Concept (SSC), cioè l’utilizzo di una singola massa di composito al fine di restituire la funzione e l’estetica compromesse dalla perdita di sostanza dentale secondaria ad un processo carioso. La difficoltà nella selezione delle masse di dentina e smalto, la complessità nel calibrarne gli spessori per mediare una desaturazione otticamente favorevole all’integrazione del restauro, sembrerebbero problematiche finalmente superate. Tutto ciò si traduce in un considerevole risparmio di tempo alla poltrona ed in un’elevata predicibilità di successo clinico in termini estetici. Perché un materiale composito possa assecondare il SSC, è necessario che abbia un’opacità media, cioè si presenti “tendenzialmente” traslucente. Il passaggio della luce attraverso i sistemi compositi dotati di questa proprietà ottica, ne consentirebbe un assorbimento del colore dal substrato dentale naturale con conseguente effetto biomimetico.

Il caso clinico che segue mostra l’elevata predicibilità in termini di integrazione estetica ottenibili mediante il SSC proposto con il sistema composito CLEARFIL MAJESTY ES-2 Universal.

Descrizione del caso clinico

La paziente, femmina di anni 30, si è recata a visita per controllo di routine durante il quale le sono state diagnosticate delle infiltrazioni marginali sui restauri in composito dei molari 2.6 e 2.7 (Fig. 1).
Una volta posizionata la diga di gomma (Fig. 2), è stata eseguita la rimozione dei precedenti restauri in composito impiegando una fresa multilama a pallina che consente di avere un taglio selettivo per il composito e per il tessuto compromesso da carie. L’estensione della cavità è stata eseguita mediante una fresa diamantata anello rosso di forma tronco-conica con angolo smusso.

Ultimata la preparazione cavitaria (Fig. 3), è stato eseguita una detersione dei substrati mediante l’impiego di biossido di alluminio 50 micron. Previa mordenzatura selettiva dello smalto (K-Etchant Kuraray Noritake) (Fig. 4), la procedura adesiva è stata eseguita con l’adesivo CLEARFIL SE Bond 2 Kuraray Noritake.



Una volta eseguita la mordenzatura (Fig. 5), è stato applicato il primer (Fig. 6) eseguendo un active rubbing per 40”, quindi è stato soffiato adeguatamente per poi applicare il bond mediante le stesse procedure (Fig. 7). Le eccedenze di adesivo sono state soffiate, si è atteso qualche secondo per ottenere l’evaporazione del solvente e si è effettuato un irraggiamento per 40” per consentire la corretta polimerizzazione (Fig. 8).

Come ultima fase della procedura adesiva si è applicato uno strato di circa 1 mm di composito fluido colore A3 (CLEARFIL MAJESTY ES Flow Super Low) (Figg. 9-10) per poi passare alla fase di modellazione del composito (CLEARFIL MAJESTY ES-2 Universal) mediante la tecnica Cusp by Cusp (Figg. 11-12).

Una volta completata la modellazione, con lo scopo di migliorare l’integrazione dei resaturi, è stato eseguito lo staining selettivo dei solchi (Fig. 13) impiegando il colore Dark Brown del sistema Chroma Zone Kuraray Noritake.
Per la procedura di finishing (Fig. 14) sono state impiegate una fresa multilama a pallina e una fresa di Arkansas a fiamma, mentre per il polishing (Fig. 15) è stato impiegato il sistema Twist DIA for Composite Kuraray Noritake.
Dopo rimozione della diga di gomma, prima di congedare la paziente, è stato eseguito il controllo occlusale (Fig. 16) e la successiva lucidatura delle superfici ritoccate.

L’integrazione dei restauri a 30 giorni soddisfa pienamente le aspettative cliniche (Figg. 17-18-19-20).

DR. SALVATORE SCOLAVINO

Laurea con lode presso la Federico II di Napoli.
Socio Attivo AIC (Accademia Italiana di Conservativa e Restaurativa).
Socio Attivo SIDOC (Società Italiana di Odontoiatria Conservativa).
Socio Attivo IAED (Italian Academy of Esthetic Dentistry).
Fondatore di We Restore (www.werestore.it).
Libero professionista in Nola (NA).
Autore di pubblicazioni scientifiche su riviste nazionali ed internazionali.
Relatore a congressi nazionali ed internazionali.
Tiene corsi privati in materia di restauri adesivi diretti ed indiretti.
Autore del libro: “Restauri Diretti Nei Settori Posteriori” e “Restauri Diretti Nei Settori Anteriori” Ed. Quintessence Publishing.

L’impiego della zirconia ad alta traslucenza e gradazione cromatica integrata consente al laboratorio odontotecnico di aumentare la propria efficienza. Le avanzatissime proprietà di materiali quali i prodotti in zirconia multistrato KATANA™ consentono la realizzazione di restauri biomimetici con un sottile strato vestibolare di rivestimento in ceramica o addirittura senza rivestimento. In questo modo si riduce considerevolmente il tempo solitamente richiesto per il rivestimento manuale delle strutture in zirconia. Inoltre, lo spessore parietale può essere notevolmente ridotto, con evidenti vantaggi in caso di interventi odontoiatrici mini-invasivi.

Come sfruttare le qualità della zirconia a traslucenza elevata?

Per poter sfruttare appieno le elevate proprietà estetiche e meccaniche di questi tipi di zirconia è però indispensabile che il manufatto venga realizzato in condizioni ideali. I materiali tecnologicamente più avanzati, con il massimo livello di traslucenza, sono particolarmente sensibili alla contaminazione durante e dopo la fresatura a umido, alla presenza di contaminanti all’interno del forno e alle variazioni di temperatura nel corso della sinterizzazione. I possibili effetti indesiderati vanno da un aspetto grigiastro dei restauri e un croma basso, fino a tracce di verde, di giallo, di blu o di grigio nel manufatto, da macchie bianche sulla superficie a variazioni del colore e della traslucenza.

Le misure qui descritte, se messe in pratica con regolarità, elimineranno in modo efficace tali effetti, aiutando i clinici ad assicurare un’estetica ottimale del risultato finale.

Come ottimizzare il processo di fresatura?

Quando nel restauro finale appaiono tracce di blu o di grigio, la causa è generalmente l’utilizzo, nel processo di fresatura a umido (frequente nelle procedure a bordo poltrona), di acqua di raffreddamento contaminata da particelle estranee. Nelle maggior parte dei casi, alla radice del problema troviamo particelle di silice, residuo della lavorazione di ceramiche vetrose o a base di silicati nella medesima fresatrice. Questo effetto può essere facilmente evitato pulendo accuratamente il vano di fresatura, il serbatoio dell’acqua e il filtro della fresatrice tutte le volte che si cambia il materiale in lavorazione. Un’altra soluzione è optare per la fresatura a secco anziché a umido, con l’ulteriore vantaggio di ridurre il tempo di lavorazione e migliorare la qualità dei margini e delle superfici.

Decontaminazione del vano del forno

In generale, il vano del forno deve essere pulito prima di avviare il processo di sinterizzazione. Gli aspetti più importanti sono la rimozione della polvere all’interno del vano di sinterizzazione e la pulizia degli elementi riscaldanti (resistenze), operazioni da effettuare entrambe mediante una spazzola morbida. L’uso dell’aria compressa è controindicato.

Effetti ottici indesiderati dovuti alla contaminazione del vano di sinterizzazione possono essere rappresentati da macchie bianche sulla superficie del restauro, un aspetto blu-grigiastro e un croma basso, e tracce di verde o di giallo nel materiale. Le macchie bianche sulla superficie del restauro indicano in genere l’uso di perle di allumina contaminate per la sinterizzazione o di strumenti impropri per la modifica delle superfici e la rimozione del canale di colata. Questi problemi si possono evitare sostituendo, una o più volte al mese, le perle utilizzate per la sinterizzazione (non appena mostrano segni di alterazione del colore) oppure utilizzando unicamente strumenti diamantati a grana fine per le correzioni prima della sinterizzazione.

Se non vengono sostituite regolarmente, le perle di allumina possono causare macchie bianche sulla superficie del restauro.

L’aspetto blu-grigiastro e il croma basso possono essere dovuti alla presenza di residui minerali derivanti dai liquidi di immersione all’interno del vano. Tali residui possono essere eliminati selezionando il programma di decontaminazione dal menu del forno e avviandolo dopo avere inserito alcuni frammenti residui di zirconia grezza bianca ad alta traslucenza. Non appena il ciclo di decontaminazione è completato, l'intensità cromatica dei grezzi residui indica l'eventuale necessità di un secondo ciclo. Per prevenire l'aspetto grigiastro dei nuovi restauri, si consiglia di eseguire il programma di decontaminazione non meno di una volta al mese.

Pezzi di zirconia bianca rimasti dopo la fresatura.

Elementi riscaldanti MoSi₂: necessità della rigenerazione

Se il restauro appare di colore verde o giallastro, è molto probabile che il forno sia fornito di resistenze in disiliciuro di molibdeno (MoSi₂) ormai invecchiate, da rigenerare o da sostituire. La parte interna di questi elementi è costituita da molibdeno (Mo), generalmente ricoperto da uno strato protettivo di silice (SiO₂). Questo strato si accumula naturalmente durante il processo di sinterizzazione, a temperature comprese tra 1000 e 1600°C. Al crescere dello spessore dello strato, aumenta la tensione residua compressiva intrinseca. La tensione intrinseca, così come i possibili fattori estrinseci, ossia derivanti dai liquidi di immersione acidi, può causare con il tempo fessure e rotture dello strato protettivo. Il danno prodotto porterà all'esposizione del nucleo di molibdeno. A temperature più basse, comprese tra 400 e 600°C, all'interno del vano di sinterizzazione il molibdeno reagisce con l’ossigeno, con un processo denominato pest oxidation. L'ossido di molibdeno che ne risulta (MoO₃), insieme agli ioni o ossidi metallici degli agenti coloranti, è responsabile della colorazione verde-giallastro sulla superficie dei restauri.

Restauri che mostrano una pigmentazione di superficie verdastra.

Elementi riscaldanti in disiliciuro di molibdeno, in cui lo strato protettivo di silice è saltato via, causando l'ossidazione e la contaminazione degli elementi nella camera di sinterizzazione.

La cottura di rigenerazione, che comporta un riscaldamento rapido e una lunga fase di cottura a circa 1450°C, viene eseguita allo scopo di rigenerare lo strato di silice. Questo procedimento, tuttavia, è efficace per un numero di volte limitato, in quanto un processo di ossidazione e rigenerazione ripetuto può a sua volta causare l'invecchiamento dell'elemento riscaldante, di modo che, alla fine, sarà indispensabile procedere alla sua sostituzione. Il problema della pest oxidation può essere efficacemente evitato utilizzando un forno con elementi riscaldanti in carburo di silicio, che sono molto resistenti all'invecchiamento e non causano alcuna alterazione cromatica. Un effetto secondario positivo è che questi tipi di elementi riscaldanti erogano temperature più costanti.

Controllo della temperatura

Le variazioni della traslucenza o del croma e la pigmentazione delle superfici del restauro sono spesso dovute alle deviazioni delle temperature di sinterizzazione effettive rispetto alla curva termica raccomandata. L’unico modo per risolvere questo problema è la calibrazione della temperatura. Questa misura non costituisce soltanto un prerequisito per ottenere risultati estetici, ma produce anche un impatto decisivo sulle proprietà meccaniche dei restauri realizzati: se le temperature massime sono eccessivamente elevate, per esempio, è probabile che la resistenza alla flessione dei materiali in zirconia si riduca¹.

Effetto delle differenze di temperatura durante la sinterizzazione sui restauri in KATANA™ Zirconia UTML: i restauri sono stati sinterizzati alle stesse temperature nominali ma in tre forni diversi!

Il controllo della temperatura è generalmente effettuato con l'ausilio di sistemi TempTAB o PTCR (anelli pirometrici per il controllo della temperatura di processo). Questi strumenti sono posti all'interno del forno su un vassoio di sinterizzazione e generalmente sottoposti a un ciclo di calibrazione. Dopo la sinterizzazione, si verifica il diametro del tab o dell’anello. Dato che entrambi subiscono una contrazione controllata, è possibile calcolare la temperatura di sinterizzazione effettiva misurandone il diametro. Un'apposita tabella di conversione aiuta l’operatore a calcolare lo scostamento della temperatura effettivamente raggiunta rispetto ai valori di temperatura indicati sul forno, in modo da poterli correggere, se necessario.

TempTAB su un vassoio di sinterizzazione con restauri pronti per essere sinterizzati.

Raccomandazioni di carattere generale

Per realizzare restauri in zirconia con valori estetici e proprietà ottimali, è indispensabile garantire condizioni di lavorazione ottimali. A questo scopo, anziché cercare di correggere le cause di eventuali discromie comparse dopo la sinterizzazione, è preferibile adottare costantemente le seguenti misure preventive:

• Pulizia del serbatoio dell'acqua della fresatrice prima di ogni ciclo di fresatura (per la sola fresatura a umido).
• Rigoroso rispetto dei protocolli di sinterizzazione raccomandati dalla casa produttrice dei materiali.
• Prima di ciascun utilizzo, eliminazione della polvere dal vano di sinterizzazione e dagli elementi riscaldanti, mediante un pennello morbido.
• Sostituzione delle perle di allumina per la sinterizzazione non appena appaiono segni di discromia (non meno di una volta al mese).
• Utilizzare esclusivamente strumenti diamantati a grana fine per la rimozione del canale di colata e le correzioni pre-sinterizzazione.
• Ove possibile: utilizzare forni con elementi riscaldanti in carburo di silicio.
• I forni con elementi riscaldanti in disiliciuro di molibdeno necessitano di costanti ispezioni visive e di regolari cicli di rigenerazione.
• Eseguire, almeno una volta al mese, un programma di decontaminazione con polvere decontaminante o residui di zirconia bianca (y-TZP).
• Controllo e calibrazione della temperatura almeno una volta al mese.

Mettendo in pratica queste semplici misure preventive, è possibile sfruttare al massimo le potenzialità di KATANA™ Zirconia Multistrato di Kuraray Noritake.

Riferimenti bibliografici

¹ Stawarczyk, B., Özcan, M., Hallmann, L. et al. The effect of zirconia sintering temperature on flexural strength, grain size, and contrast ratio. Clin Oral Invest 17, 269–274 (2013).

Kuraray Co., Ltd. (Sede Legale: Chiyoda-ku, Tokyo; Presidente: Hitoshi Kawahara, (da qui in avanti  “Kuraray” o “la Società”), il 17 dicembre 2020, ha firmato il Global Compact delle Nazioni Unite (UNGC), qualificandosi in tal modo come società aderente. Contemporaneamente, ha aderito al Global Compact Network Giappone, composto prevalentemente da imprese giapponesi firmatarie dell’UNGC.

L’UNGC è una struttura globale in cui le imprese e le organizzazioni aderenti si adoperano per la realizzazione di uno sviluppo sociale sostenibile, attraverso una leadership responsabile e creativa, comportandosi come buoni membri della società. Il Top Management delle imprese e delle organizzazioni che sottoscrivono l’UNGC si impegna a sostenere i Dieci Principi del Global Compact delle Nazioni Unite, incentrati sulla protezione dei diritti umani, sull’abolizione del lavoro iniquo, sulla conservazione dell’ambiente e sulla prevenzione della corruzione. Coerentemente con tale impegno, alle imprese e alla loro dirigenza viene richiesto di lavorare costantemente alla realizzazione di questi principi.

Coerentemente con la sua missione “Per il popolo e per il pianeta - per realizzare quello che nessun altro potrebbe realizzare”, il Gruppo Kuraray ha perseguito, sin dalla sua fondazione nel 1926, un modello di crescita aziendale che contribuisce a migliorare l’ambiente naturale e l’ambiente di vita quotidiano. Nel 2019, il Gruppo ha modificato il proprio Concetto di Sostenibilità, rivedendo il tema dei propri materiali (materialità), attività in cui il Top Management è stato sempre in prima linea.

Firmando l’UNGC e dichiarando esplicitamente qual è la posizione della nostra Società, Kuraray Co., Ltd. promuoverà ulteriormente la gestione della sostenibilità, sulla base della mission Kuraray e continueremo a contribuire alla costruzione di una società sostenibile.

I Dieci Principi del Global Compact delle Nazioni Unite

Le imprese che aderiscono al Global Compact seguono i seguenti principi:

Diritti Umani

• Principio 1: Sostenere e rispettare la protezione dei diritti umani internazionalmente riconosciuti.
  
  
• Principio 2: Assicurarsi di non essere complici negli abusi dei diritti umani.

Lavoro

• Principio 3: Sostenere la libertà di associazione e l’effettivo riconoscimento del diritto alla contrattazione collettiva.
  
  
• Principio 4: Eliminare tutte le forme di lavoro forzato e obbligatorio.
  
  
• Principio 5: Abolire il lavoro minorile.
  
  
• Principio 6: Eliminare ogni forma di discriminazione in materia di assunzione del personale e occupazione.

Ambiente

• Principio 7: Sostenere un approccio basato sul principio di precauzione nei confronti delle sfide ambientali.
  
  
• Principio 8: Intraprendere iniziative volte a promuovere una maggiore responsabilità ambientale.
  
  
• Principio 9: Incoraggiare lo sviluppo e la diffusione di tecnologie che rispettino l’ambiente.

Lotta alla corruzione

• Principio 10: Contrastare la corruzione in ogni sua forma, incluse l'estorsione e le tangenti.

Realizzato dal Dr. Max Andrup

Il paziente ha richiesto un appuntamento di emergenza e presenta una grave usura erosiva dentale su diversi denti, una frattura nella parete mesiale del primo molare mascellare e un restauro diretto precario con ricorrente decomposizione sul secondo premolare adiacente.
Decido di sostituire immediatamente il restauro diretto in composito dato che questa è la causa principale del malessere. Gli altri difetti saranno sistemati nel prossimo appuntamento.

Il composito scelto è CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Universal, un materiale innovativo con un solo colore universale pensato per i restauri posteriori. Il produttore afferma che, grazie all'integrazione della Tecnologia di Diffusione della Luce di Kuraray Noritake Dental Inc., questo colore universale si integra bene con la struttura dentaria circostante indipendentemente dal suo colore. Curioso circa il reale potenxiale di questo concetto, voglio testare il materiale.

Fig. 1. La situazione pre-operatoria rivela segni di una grave usura dentale rosiva, una parete mesiale fratturata del primo molare e un riempimento fallito sul secondo premolare con ricorrente decomposizione.

Fig. 2. Aspetto del dente dopo la rimozione del restauro diretto in composito. La carie ricorrente è evidente.

Fig. 3. Applicazione di Caries Detector sulla struttura del dente deteriorato.

Fig. 4. Stabilire una zona periferica totalmente libera dalla carie con l'aiuto di Caries Detector. Può essere utile per applicare il colore più volte.

Fig. 5. La situazione finale dopo diverse applicazioni di Caries Detector. La zona periferica è completamente libera dalla carie, requisito rigoroso per creare un sigillo perfetto durante l'adesione. La carie colpita colorata di rosa non viene rimossa per non rischiare di andare vicino alla polpa.

Fig. 6. Ricostruzione della parete prossimale con CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Universal dopo l'applicazione di CLEARFIL™ SE Protect e un sottile strato di CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow in uno spessore di circa 0,5 mm. Focalizzandosi prima sulla parete prossimale connessa allo smalto, viene dato allo strato ibrido il tempo necessario per maturare. Non mettere un nuovo incremento sopra lo strato ibrido per i primi cinque minuti porterà a un aumento della forza adesiva alla dentina.

SITUAZIONE FINALE

Fig. 7. L'aspetto del dente subito dopo la finitura e la lucidatura. Nonostante la diga sia ancora posizionata e la struttura del dente non ancora reidratata, è evidente come il composito sia integrato ottimamente con la restante struttura dentaria a formare un margine senza interruzioni.

Dentista: Dr. Max Andrup

Laureato presso l'University of Umeå nel 2010, oggi gestisce il suo studio privato nella città di Hudiksvall in Svezia. E' appassionato di odontoiatria restaurativa con un approccio biomimetico.

Una linea guida sull’uso dei materiali contemporanei

Nei casi di riabilitazione mediante protesi fissa, la ritenzione rappresenta un fattore critico per il successo a lungo termine, in quanto la perdita di ritenzione della corona è una delle principali cause di insuccesso dei restauri singoli e delle protesi fisse (FDP) ^{(1, 2)}. I principali fattori da considerare, se si vuole garantire un’adeguata ritenzione del manufatto, sono tre: la preparazione del dente, il materiale utilizzato per il restauro e il cemento.

Preparazione del dente

La fase di preparazione del dente presenta alcuni aspetti importanti cui va prestata particolare attenzione, come l’altezza, l’angolazione e la texture superficiale del moncone dentale, questo allo scopo di ottenere una forma di ritenzione e di resistenza che conferiscano al restauro la stabilità necessaria per resistere alla dislocazione e alla conseguente perdita del manufatto ⁽³⁾. La forma di ritenzione ha la funzione di contrastare le sollecitazioni di trazione, mentre la forma di resistenza quella di opporsi alle sollecitazioni di taglio ⁽⁴⁾.

Per ottenere forme di ritenzione e di resistenza sufficienti per le corone a giacca (a copertura totale), l’altezza del dente pilastro dovrebbe misurare non meno di 4 mm e l’angolo di convergenza ottimale dovrebbe essere compreso tra 6 e 12 gradi, con un valore massimo di 15 gradi ^{(1, 5-8)}.

Materiali per l’odontoiatria restaurativa

Il costante arrivo di nuovi materiali per restauri sul mercato dentale rende ancora più importante conoscere in dettaglio le diverse proprietà meccaniche offerte da ciascuno di essi. La composizione e le caratteristiche superficiali del materiale, infatti, ne determinano la capacità meccanica e/o chimica di aderire al restauro e di conseguenza di garantire la necessaria ritenzione.

Cemento dentale

La funzione del cemento è garantire la connessione tra il dente e il restauro. Una corretta adesione del restauro indiretto è un elemento cruciale ai fini del successo a lungo termine del trattamento, in quanto incide in misura determinante sulla ritenzione della ricostruzione e sulla chiusura ermetica del gap tra dente e restauro. Tutti i cementi dentali, anche se classificati in modi diversi, possono essere raggruppati in due macro-categorie, in base alla loro capacità di aderire chimicamente a substrati diversi: cementi convenzionali, come quelli al fosfato di zinco, quelli vetro-ionomerici e quelli vetro-ionomerici modificati con resina e i cementi adesivi. Quelli più utilizzati e meglio documentati sono i cementi resinosi compositi adesivi.

I cementi resinosi compositi possono essere ulteriormente suddivisi, in base alla loro composizione chimica, in cementi resinosi adesivi tradizionali e cementi resinosi autoadesivi, che differiscono anche dal punto di vista della tecnica di utilizzo. I cementi resinosi tradizionali (full-adhesive) richiedono un pre-trattamento della struttura dentale e del materiale restaurativo, mediante tecniche adesive separate. E’ questo mix tra cemento resinoso e sistema adesivo che crea un legame chimico forte e di lunga durata.

Allo scopo di semplificare la procedura di adesione ed eliminare la necessità di utilizzare più componenti diversi, i cementi resinosi autoadesivi rappresentano una buona scelta per la pratica quotidiana di uno studio con alti volumi di lavoro, perché garantisce un’adesione affidabile con un’unica, semplice, applicazione del cemento, generalmente senza necessità di un primer aggiuntivo o di un sistema adesivo separato.

Tuttavia, l’ampia disponibilità di tipologie di cemento diverse potrebbe creare incertezza nel professionista che è chiamato a scegliere il sistema e il metodo di adesione più appropriati. In particolare, considerato il diffuso impiego dei moderni materiali restaurativi di nuova generazione, come la zirconia a elevata traslucenza o i compositi rinforzati, è fondamentale tenere presente che le proprietà di questi materiali sono molto diverse da quelle dei metalli o delle precedenti generazioni della zirconia. Di conseguenza, la scelta del sistema di cementazione deve essere ben ponderata, se si vogliono ottenere risultati soddisfacenti e il successo a lungo termine della riabilitazione. In questo articolo gli autori si propongono di fornire al clinico alcune indicazioni per una scelta corretta del sistema adesivo, allo scopo di garantire risultati che incontrino la soddisfazione al tempo stesso dell’odontoiatra e del suo paziente.

Cementazione convenzionale o adesiva?

La scelta tra cemento convenzionale e cemento resinoso adesivo dipende da diversi fattori, i più importanti dei quali sono indicati di seguito:

1. La forma di resistenza e di ritenzione del dente pilastro.
2. Le proprietà ottiche e meccaniche del materiale da restauro (resistenza alla flessione e traslucenza).
3. La semplicità del flusso di lavoro e il rispetto di alcuni requisiti specifici per quanto riguarda l’ambiente di lavoro.

1) Forma di resistenza e di ritenzione del dente pilastro

I restauri mini-invasivi, come le protesi dentali fisse adesive (RFDP), le faccette labiali e occlusali e le protesi fisse con ritenzione su inlay, si basano tutti su una forma di preparazione non ritentiva. In questi casi, il sistema adesivo rappresenta l’unico metodo possibile per garantire la ritenzione ^(9-11).

Anche se in queste preparazioni non è presente alcuna forma ritentiva, il successo a lungo termine dei restauri così realizzati è ben documentato, nei casi in cui è stato utilizzato un cemento resinoso a lunga durata (per es. PANAVIA™ 21, Kuraray Noritake Dental Inc., Japan) e una procedura di bonding appropriata ^{(10, 11)}.

Ai restauri a copertura totale (come corone e FDP) si applicano le linee guida per la preparazione del dente illustrate in precedenza (altezza minima di 4 mm e convergenza massima di 15 gradi), al fine di garantire la ritenzione e la forma di resistenza necessarie per consentire l’utilizzo di un cemento convenzionale.

Nella realtà, però, questa forma di ritenzione è molto difficile da realizzare, per diversi motivi.

Qualora vi sia stata una perdita considerevole di sostanza dentale, infatti, ottenere l’altezza minima richiesta per il dente pilastro è possibile soltanto mediante una stratificazione (build-up) del moncone eseguita con un materiale apposito. Tuttavia, a volte questo procedimento richiede un tempo eccessivo, in modo particolare per stratificazioni di modesta entità (per esempio 1-2 mm.). Inoltre, incrementare l’altezza mediante la stratificazione del moncone può risultare impossibile, come nel caso di corone cliniche corte e clearance occlusale insufficiente a garantire lo spessore minimo necessario per il materiale restaurativo. In questi casi si rende necessario l’allungamento chirurgico della corona, per aumentare l’altezza del dente senza compromettere lo spazio occlusale necessario, ma ciò potrebbe richiedere un eccessivo dispendio di tempo per il clinico e risultare sgradito al paziente, trattandosi di un intervento chirurgico che prolunga la durata del trattamento.

Per quanto concerne l’angolo di convergenza, diversi studi hanno dimostrato che in realtà, nella pratica clinica quotidiana, l’angolo della preparazione è di gran lunga superiore a 15 gradi ^{(5, 6, 12, 13).} Le preparazioni eseguite da medici generici, per esempio, sono state analizzate con metodi digitali e confrontate alle raccomandazioni cliniche, ed è risultato che l’angolo di convergenza medio misurava 26,7°, e quello distopalatale ben 31,7°⁽¹²⁾.

Alla luce di tali considerazioni, si può concludere che garantire una ritenzione adeguata nel corso della pratica quotidiana è tutt’altro che facile e di conseguenza la cementazione convenzionale in casi del genere può presentare difficoltà cliniche, in modo particolare nel lungo periodo. Di conseguenza, in questi casi, in alternativa alla cementazione convenzionale, può essere raccomandata la cementazione adesiva ^{(6, 14)}. Per i restauri a giacca, ove siano previste preparazioni che garantiscono almeno una certa misura di ritenzione meccanica, l’utilizzo di cementi resinosi autoadesivi può essere considerato una buona alternativa, con elevate percentuali di successo clinico. ^{(9, 15)}

Conclusioni/Significatività clinica:

• Per i restauri mini-invasivi non ritentivi è indispensabile l’utilizzo di cementi adesivi tradizionali (full adhesive).
• Per i restauri con copertura totale, è raccomandato l’uso di cementi adesivi convenzionali o autoadesivi.
• In caso di preparazione ritentive con altezza minima di 4 mm e angolo di convergenza compreso tra 6° e 12°, si può optare per la cementazione convenzionale o per quella adesiva.

2) Proprietà ottiche e meccaniche del materiale restaurativo

La resistenza alla flessione e la traslucenza dei materiali restaurativi sono fattori critici che possono incidere sulla scelta di un determinato tipo di cementazione.

a) Resistenza alla flessione

Un criterio generale, applicabile a tutti restauri in ceramica integrale, è che per le ceramiche con valori di resistenza a flessione bassi o medi, inferiori ai 350 MPa, dovrebbero essere adottate tecniche adesive mediante cementi resinosi compositi, in quanto questo genere di manufatti si basa sul legame con la resina per garantire il rinforzo e sostegno necessario ^{(9, 14, 16)}. In questa tipologia rientrano le ceramiche ibride, quelle feldspatiche, quelle vetrose e i compositi.

Malgrado sia tuttora aperto un lungo dibattito ⁽⁹⁾ in merito alla scelta tra cementazione convenzionale e cementazione adesiva per le ceramiche a resistenza elevata, con valori di resistenza a flessione superiori a 350 MPa, diversi studi hanno documentato una maggiore stabilità e resistenza di tutti i tipi di ceramiche, incluse la zirconia e le ceramiche al disilicato di litio, quando si opta per la cementazione adesiva. ^{(9, 17-20)}.

E’ anche importante considerare che il documentato successo della maggior parte dei cementi convenzionali si riferisce per lo più a restauri realizzati in metallo o con le prime generazioni di zirconia. Nondimeno, il tipo di cemento utilizzato può incidere in misura significativa sul successo clinico delle nuove generazioni di zirconia ad alta traslucenza, caratterizzate da valori di resistenza a flessione notevolmente inferiori ⁽⁹⁾. Di conseguenza, per garantire il successo clinico a lungo termine e prevenire fratture, occorrerà prestare attenzione allo spessore minimo del materiale e alla tecnica adesiva utilizzata ⁽⁹⁾.

Conclusioni/Significatività clinica:

• Per la ceramica vetrosa, le ceramiche ibride e i compositi, la tecnica adesiva è un must.
• Per i restauri in disilicato di litio e zirconia, la cementazione adesiva è fortemente raccomandata.
• Per i restauri in metallo, possono essere utilizzate sia la cementazione adesiva che quella convenzionale.

b) Traslucenza

Per rispondere alla crescente domanda di estetica dei pazienti, il mercato propone costantemente materiali e tecniche nuove che consentono di realizzare restauri dall’estetica perfetta. Questo vale non soltanto per i nuovi materiali restaurativi, ma anche per le innovazioni apportate agli adesivi disponibili. Le ceramiche ad alta traslucenza possono garantire risultati estetici superiori, e per questo motivo la loro popolarità e le loro applicazioni cliniche sono in continua crescita tra i clinici. Tuttavia, per il clinico è fondamentale comprendere che il risultato estetico finale è determinato dalla riabilitazione nel suo insieme, e non dipende esclusivamente dal materiale restaurativo, e che il tipo di cemento utilizzato rappresenta un fattore chiave per ottenere la qualità estetica desiderata.^(21-24).

Per tale motivo, si sconsiglia di utilizzare un cemento opaco convenzionale per un restauro ad alta traslucenza, per non rischiare di compromettere il risultato estetico finale. I cementi compositi resinosi sono il materiale di elezione, perché disponibili in tonalità cromatiche e livelli di traslucenza diversi, consentendo al clinico di scegliere il cemento resinoso più adatto a restituire l’estetica desiderata, in funzione sia del materiale e dello spessore della protesi, che del colore del moncone sottostante. Alcuni cementi resinosi compositi offrono paste prova (try-in) che permettono al clinico e al paziente di visualizzare il risultato finale prima della cementazione definitiva, facilitando la scelta della gradazione cromatica più adatta.

Conclusioni/Significatività clinica:

• Per tutti i restauri ceramici traslucenti, sono fortemente raccomandati i sistemi adesivi.
• Per i restauri in metallo e in zirconia opaca ad alta resistenza, sono adatti sia i sistemi adesivi sia i cementi convenzionali.

3) La semplicità del flusso di lavoro e i requisiti speciali relativi all'ambiente di lavoro

La cementazione mediante cementi compositi resinosi adesivi (come PANAVIA™ V5, di Kuraray Noritake Dental) prevede un priming e una mordenzatura a parte, generalmente utilizzando sistemi automordenzanti (come PANAVIA™ V5 Tooth Primer, di Kuraray Noritake Dental Inc.), e un primer per il materiale restaurativo, per esempio un primer universale utilizzabile per substrati diversi, come metallo, ceramica e compositi (come CLEARFIL™ CERAMIC PRIMER PLUS, Kuraray Noritake Dental Inc.). Queste procedure di cementazione sono strettamente dipendenti dalla tecnica utilizzata e non tollerano contaminazioni che potrebbero compromettere la forza di adesione, e di conseguenza richiedono un ambiente orale asciutto ed esente da sostanze contaminanti quali saliva o sangue, e preferibilmente l’uso di dighe di gomma. Per questo motivo, l’impossibilità di mantenere asciutto il campo operatorio, come nel caso di margini della preparazione subgengivali, è considerata una controindicazione per la cementazione adesiva di tipo tradizionale. Peraltro, questo metodo assicura anche una lunga durata dell’adesione, e rappresenta quindi il metodo di elezione per le preparazioni non ritentive minimamente invasive, in caso di protesi fisse adesive (Resin-bonded Fixed Dental Prostheses - RBFDP), faccette labiali e occlusali, e protesi su inlay, in cui la ritenzione dipende in massima misura proprio dall’adesione ^(9-11).

Eppure, nella pratica quotidiana, quando si tratta di inserire restauri a copertura totale come le corono su denti o impianti e le protesi fisse, i clinici ricercano l’efficienza e l’efficacia utilizzando un cemento semplice ma che resista nel tempo. I cementi convenzionali, per quanto semplici e rapidi da utilizzare, forniscono scarsa o nessuna adesione e di conseguenza in molti casi sono sconsigliati ^{(6, 9, 14, 15, 19, 20)}. Un metodo semplice ma affidabile può essere l’utilizzo dei cementi resinosi autoadesivi (come PANAVIA™ SA Cement Universal, Kuraray Noritake Dental Inc.), che possono essere considerati la migliore alternativa alla cementazione adesiva tradizionale nelle situazioni meno critiche, il cui successo non dipende interamente dall’adesione ^{(9, 15)}. Inoltre, i cementi resinosi autoadesivi non sono così dipendenti dalla tecnica e sensibili alle contaminazioni quanto i cementi resinosi tradizionali.

In genere, il cemento resinoso autoadesivo contiene il monomero fosfato MDP, necessario per legarsi chimicamente ai diversi substrati e consentire alla resina di instaurare il legame chimico con metalli non preziosi, zirconia e anche con la sostanza dentale. Tuttavia, nonostante l’utilizzo del cemento autoadesivo, per l’adesione alle ceramiche a base di silice (come la leucite, il silicato e il disilicato di litio), alle ceramiche ibride e ai restauri in composito, è ancora necessario l’uso di un agente di accoppiamento separato come il silano.

Di recente, è stato introdotto sul mercato un cemento resinoso autoadesivo unico nel suo genere (PANAVIA™ SA Cement Universal, Kuraray Noritake Dental Inc.) nel quale, grazie a una nuova ed esclusiva tecnologia di produzione, viene integrato un agente accoppiante silanico (silano a catena carboniosa lunga (LCSi). In questo modo si ottiene un vero e proprio sistema adesivo universale, che elimina del tutto la necessità di altri agenti adesivi o primer, utilizzabile per tutti i tipi di substrati, inclusa la ceramica vetrosa. In questo modo il processo di adesione può davvero essere ridotto a un unico passaggio.

Questo esclusivo cemento riunisce in sé i diversi benefici offerti dalla cementazione adesiva e la semplicità procedurale della cementazione convenzionale, senza compromettere il successo clinico, indipendentemente dal tipo di materiale utilizzato per il restauro.

In conclusione, la cementazione adesiva offre maggiori vantaggi di quella convenzionale, dal punto di vista della ritenzione, dell’estetica, della stabilizzazione del dente e del restauro e da quello della prevenzione delle micro-infiltrazioni ^{(6, 9, 14-17, 19, 20, 25, 26)} (Tabella 1). Inoltre, la cementazione adesiva non presenta contraindicazioni assolute, se non l’ipersensibilità ai monomeri del metacrilato, in quanto i cementi resinosi autoadesivi possono essere utilizzati anche nei casi in cui i cementi resinosi adesivi non sarebbero indicati, a causa dell’impossibilità di evitare contaminazioni (Tabella 2). Il risultato è che la cementazione adesiva può di regola essere utilizzata in tutte le situazioni cliniche in cui l’uso della cementazione convenzionale presenta dei limiti (Tabella 3).

Dentisti:

Prof. Dr. Florian Beuer
Titolare di Cattedra e Direttore del Dipartimento di Odontoiatria Protesica, Odontoiatra Geriatrica e Disturbi Craniomandibolari, Ospedale Universitario della Charité, Berlino, Germania.

Dr. Adham Elsayed
Responsabile Clinico e Scientifico, Kuraray Europe GmbH, Hattersheim, Germania.

Riferimenti bibliografici:

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9. Blatz MB, Vonderheide M, Conejo J. The Effect of Resin Bonding on Long-Term Success of High-Strength Ceramics. J Dent Res. 2018;97(2):132-9.
10. Chaar MS, Kern M. Five-year clinical outcome of posterior zirconia ceramic inlay-retained FDPs with a modified design. J Dent. 2015;43(12):1411-5.
11. Kern M, Passia N, Sasse M, Yazigi C. Ten-year outcome of zirconia ceramic cantilever resin-bonded fixed dental prostheses and the influence of the reasons for missing incisors. J Dent. 2017;65:51-5.
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In questa intervista, il Dr. Adham Elsayed, specializzato in protesi e impianti e responsabile clinico e scientifico presso Kuraray Noritake Dental, descrive in dettaglio i benefici del nuovo composito dell’azienda, CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Universal, e ne illustra l’applicazione nella pratica quotidiana.

Sebbene i dentisti siano sempre più specializzati, si assiste a una crescente domanda di prodotti che possano essere utilizzati per tutte le indicazioni. In che modo CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Universal soddisfa questa esigenza?

Per prima cosa, è necessario spiegare il significato del termine “universale” in questo contesto. Prima c’erano due tipi di compositi che si differenziavano per l’area di applicazione: compositi anteriori, utilizzati in restauri di classe III, IV e V, in cui il risultato estetico ha la priorità, e compositi posteriori, in cui le proprietà meccaniche, come la forza e il tasso di usura, sono più importanti. I compositi universali, quindi, sono prodotti che possono essere utilizzati in tutti i tipi di restauro, sia nell'area anteriore sia in quella posteriore.

Un altro modo in cui l’aggettivo “universale” più essere inteso riguarda il colore. In questo caso, il termine viene utilizzato per descrivere un sistema di composito restaurativo disponibile in minor numero di colori, che possa adattarsi alla struttura del dente indipendentemente dal suo colore. Un vantaggio considerevole di questo tipo di composito è il fatto che garantisce un flusso di lavoro semplificato.

CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Universal è essenzialmente universale in entrambe le accezioni: è un sistema che può essere utilizzato sia per i restauri posteriori che anteriori, ed è disponibile in soli tre colori, una per l'area posteriore e due per quella anteriore.

I prodotti universali, che si tratti di cementi per fissaggio, adesivi o compositi, sono interessanti per i dentisti nella misura in cui semplificano la procedura di trattamento, senza compromettere qualità e durata nel tempo.

In che modo CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Universal si basa sul successo della gamma CLEARFIL MAJESTY™?

La famiglia di prodotti CLEARFIL MAJESTY™ è ora ben consolidata. Include prodotti come CLEARFIL MAJESTY™ Posterior, uno dei compositi posteriori più amati, grazie alle sue avanzate proprietà meccaniche e alla minima contrazione da polimerizzazione. CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 è un ampio sistema altamente vantaggioso, grazie alle sue eccellenti proprietà ottiche e alla sua capacità di produrre un’estetica di alto livello nella regione anteriore, utilizzando la tecnica multistrato di Kuraray Noritake Dental. La linea CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow, con tre fluidità diverse, è anch’essa un membro vincente della famiglia.

Kuraray Noritake Dental prosegue la storia di successo di CLEARFIL MAJESTY™ con quest’ultimo innovativo prodotto, in grado di modificare la definizione di composito universale. CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Universal include molte delle proprietà dei più conosciuti ES-2 ed ES Flow, oltre alla Tecnologia di Diffusione della Luce (LDT) di Kuraray Noritake Dental.

A proposito di LDT: in che modo il composito trae beneficio da questa tecnologia?

La LDT permette al materiale di diffondere e riflettere i raggi luminosi da diverse angolazioni, le quali, a loro volta, permettono al restauro in composito di emanare la luce alla struttura dentale circostante in maniera simile. Pertanto, questa tecnologia elimina i problemi estetici, come la visibilità del restauro e dei bordi di preparazione. Grazie all’innovativa LDT, agli ottimi riempitivi e all’opacità, CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Universal si fonde completamente con la struttura dentale circostante e si integra con il dente naturale, eliminando la necessità della scelta del colore.

Come detto, CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Universal è disponibile in un colore per i restauri posteriori e due per i restauri anteriori. Può una così ridotta gamma di colori garantire restauri altamente estetici?

CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Universal non è il primo composito sul mercato con una gamma colori ridotta. Tuttavia, possiamo dire con certezza che è il primo a mettere in primo piano l’estetica e non solo il ridotto numero di colori.

Sappiamo dalla nostra esperienza che utilizzare sistemi di compositi a tonalità singola nella regione anteriore porta, il più delle volte, a risultati estetici insoddisfacenti, anche con l’utilizzo di un composito opaco per ridurre l’interferenza nella corrispondenza della tonalità. Questo è dovuto al fatto che cercare di fornire un unico colore per tutti i restauri, anteriori e posteriori, e per tutte le tonalità di dente, compromette molto l’estetica. In altre parole, utilizzare un materiale altamente translucente nel tentativo di abbinarlo a tutti i restauri e a tutte le tonalità, comporterà un’interferenza di altri elementi nella bocca, come lingua, gengive eccetera.

Kuraray Noritake ha ben compreso questo concetto e ha risolto il problema introducendo tre colori con translucenze progettate per soddisfare indicazioni specifiche. È importante sottolineare la semplicità del flusso di lavoro, dato che è necessaria una sola siringa per restauro. Questo rende CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Universal una vera rivoluzione, poiché offre l’unione perfetta tra semplicità ed estetica.

Quali altri benefici offre questo nuovo composito?

Altri benefici includono le proprietà meccaniche superiori, per cui la famiglia di prodotti CLEARFIL MAJESTY™ è già ben conosciuta, oltre alle ottime proprietà di resistenza all’usura, basso carico di contrazione e forza elevata. Può essere lucidato facilmente e mantiene la propria lucentezza. Inoltre, la maneggevolezza del materiale è un enorme vantaggio: permette un lungo tempo di lavorazione di circa 270 secondi a luce ambientale. Non è appiccicoso e può essere modellato facilmente.

Quali professionisti del settore odontoiatrico possono trarre maggiori vantaggi da questo prodotto?

L’unione perfetta tra semplicità ed estetica garantisce al clinico diversi vantaggi. Offre una rapida procedura estremamente diretta, senza compromettere i risultati estetici. Non necessita di una selezione esatta del colore, ma allo stesso tempo esclude errori visibili di tonalità non corrispondenti, con una minore quantità di materiale da tenere a magazzino. Per questi motivi, secondo la mia opinione, questo dovrebbe essere il prodotto da scegliere nella maggior parte dei casi nella pratica quotidiana.

Nei materiali dentali, si assiste a continui progressi e sviluppi. I professionisti del settore dovrebbero integrare tali innovazioni, rendendo la loro pratica quotidiana più efficiente con flussi di lavoro semplificati, procedure che fanno risparmiare tempo, meno selezioni di materiali, e, quindi, meno rischio operativo, oltre che un bisogno minore di formare il personale dello studio sull’uso di una gran quantità di materiali.