Onur Alp Yünük

Cas réalisé par le Dr. Onur Alp Yünük

De belles dents, un sourire éclatant et sans défaut : répondre aux exigences esthétiques des patients souhaitant un traitement par facettes peut s’avérer complexe. Si certains patients expriment des idées précises quant à l’aspect souhaité de leurs nouvelles dents, il est plus difficile pour d’autres de formuler leurs attentes. Dans ce cas, il est important de choisir une approche thérapeutique permettant des modifications – qu’il s’agisse d’une phase de planification prolongée incluant un design du sourire numérique ou de la réalisation de restaurations en composite facilement modifiables en bouche.

La seconde approche a été retenue pour une jeune patiente s’étant présentée à la clinique insatisfaite de ses facettes en composite réalisées sur les incisives maxillaires (fig. 1 à 4). L’examen intra-buccal a mis en évidence que les restaurations existantes sur les incisives et canines maxillaires présentaient des surfaces irrégulières et rugueuses, des limites décolorées ainsi qu’une intégrité structurelle compromise du matériau composite. Sur la base de ces constatations, il a été décidé de déposer les restaurations existantes au niveau des dents antérieures maxillaires et de rétablir une intégrité esthétique et fonctionnelle optimale au moyen de nouvelles restaurations directes en composite (dents #13 à #23 selon la nomenclature FDI). La patiente souhaitait davantage de personnalisation et de caractère pour ses dents, ainsi qu’un sourire plus lumineux que celui obtenu avec ses restaurations existantes.

Fig. 1. Facettes en composite sur les incisives maxillaires présentant des défauts d'intégrité esthétique et fonctionnelle.

Fig. 2. Vue occlusale des dents antérieures maxillaires mettant en évidence les défauts des facettes en composite.

Fig. 3. Vue latérale droite révélant des irrégularités de surface.

Fig. 4. Vue latérale gauche révélant une importante zone de décollement et d'écaillage.

REMPLACEMENT DES FACETTE EN COMPOSITE

Afin de reproduire les caractéristiques de translucidité des dents naturelles de la patiente et de répondre à ses exigences esthétiques, l’utilisation d’un système de stratification polychromatique avec une technique à double couche a été planifiée. Cette approche permet d’obtenir un jeu de translucidités harmonieux dans le secteur antérieur.

Lors de la sélection de la teinte, la technique BSAT (Bilaminar Shade Assessment Technique) a été utlisée, basée sur la combinaison des teintes de dentine et d'émail.

Dans cette technique, la teinte d’émail prévue est stratifiée sur la chroma dentinaire cible afin d’évaluer la teinte résultante issue des deux couches de composite. Les matériaux ont été polymérisés directement sur la surface dentaire sans adhésif ; ainsi, la perception globale de la couleur résultant de la stratification, plutôt que celle des teintes individuelles, a été vérifiée pour s’assurer de son harmonie avec la structure dentaire naturelle dès le début du traitement. Des photographies ont été prises à l’aide d’un appareil équipé d’un filtre polarisant croisé (fig. 5). Par la suite, le fil de contention a été retiré, de même que les facettes en composite existantes. Afin de préserver au maximum la structure dentaire saine sous-jacente, la procédure a été réalisée sous grossissement et éclairage à lumière bleue. Les instruments utilisés comprenaient des fraises diamantées bague rouge et jaune ainsi que des fraises en carbure de tungstène. La figure 6 montre le résultat obtenu.

Fig. 5. Prise de teinte – image obtenue à l'aide d'un filtre de polarisation croisée permettant d'éliminer les reflets.

Fig. 6. Dents après la dépose des facettes en composite défectueuses.

Les dents ont été isolées à l’aide d’une digue, maintenue au niveau cervical avec du fil dentaire. Les procédures restauratrices ont alors débuté. Après mordançage de l’émail et application d’un système adhésif auto-mordançant (CLEARFIL™ SE Bond 2, Kuraray Noritake Dental Inc.), le composite CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium (Kuraray Noritake Dental Inc.) a été appliqué : le noyau dentinaire, avec ses mamelons marqués, a été modelé à l’aide de la teinte A1D. Les bords incisifs et les mamelons ont été accentués par des touches de teinte blanche. Pour créer un effet opalescent, une fine couche de la teinte translucide Blue a été appliquée, tandis que les zones d’émail ont été reconstituées avec la teinte émail WE. Le fil de contention ayant été retiré, une gouttière transparente a été réalisée et remise à la patiente en fin de séance pour être portée jusqu’au rendez-vous suivant.

Fig. 7. Isolation par digue en caoutchouc pour la restauration des incisives latérales et des canines.

Fig. 8. Application de la couche d'émail vestibulaire sur les dents.

Fig. 9. Forme et teinte des restaurations adaptées aux attentes du patient.

Après finition et polissage avec Twist DIA pour composite, la patiente a quitté le cabinet avec un nouveau rendez-vous programmé pour la réévaluation et les ajustements finaux.

Lors du rendez-vous de contrôle, la patiente a demandé une légère réduction de la translucidité incisive et de la luminosité de ses incisives maxillaires, ainsi qu’une modification de la forme de l’ensemble des dents restaurées : elle souhaitait des incisives centrales maxillaires plus longues, avec des lignes de transition plus douces et arrondies, et un contour incisif plus lisse. Une digue a de nouveau été mise en place. Les surfaces vestibulaires des restaurations en composite des incisives maxillaires ont été légèrement réduites à l’aide de fraises diamantées bague rouge et jaune. Afin de rugosifier la surface et d’optimiser l’ancrage micromécanique, le composite a été sablé avec de l’oxyde d’aluminium de granulométrie 50 μm. Un protocole adhésif séquentiel comprenant acide phosphorique, silane et CLEARFIL™ SE Bond 2 a été appliqué. Les restaurations ont ensuite été modifiées par allongement, correction de teinte à l’aide de CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium en teintes A1D et A1E, et finition des contours anatomiques (fig. 10 et 11).

Fig. 10. Modification des restaurations des incisives centrales.

Fig. 11. Sourire modifié avec des formes et des contours dentaires plus harmonieux, ainsi qu'une teinte plus naturelle.

Lors de ce dernier rendez-vous, la patiente s’est déclarée très satisfaite de son nouveau sourire. Les surfaces ont été repolies, un nouveau fil de contention a été collé et des photographies finales ont été réalisées.

Fig. 12. Résultat final du traitement – vue de face.

Fig. 13. Résultat final du traitement – vue occlusale.

Fig. 14. Résultat final du traitement – vue latérale.

Fig. 15. Résultat final du traitement – sourire du patient.

Fig. 16. Vue détaillée de la structure chromatique interne, rendue visible à l'aide d'un filtre de polarisation croisée.

CONCLUSION

Même un dialogue approfondi avec le patient et une écoute attentive de ses idées, attentes et demandes ne permettent pas toujours d’éviter des ajustements – simplement parce que le patient doit voir le résultat pour pouvoir juger s’il lui convient. Heureusement, le choix de matériaux et de techniques appropriés permet aux praticiens de créer de nouveaux sourires modifiables sans porter atteinte aux tissus dentaires sains, rendant ainsi la satisfaction des patients les plus exigeants accessible.

Case by Dr. Onur Alp Yünük 

COMBINING HIGH-PERFORMANCE TOOLS AND MATERIALS FOR A PREDICTABLE OUTCOME

Direct composite restorations are a high-quality treatment option even when large amounts of tooth structure need to be replaced. This is due to recent advancements in resin composite materials and adhesive technology. By selecting appropriate materials and layering techniques combined with modern digital tools for colour difference evaluation, it is possible to predictably produce highly aesthetic outcomes, as demonstrated in the following case example.

The challenge

A young male patient presented to our clinic requesting the replacement of his existing composite restorations on his maxillary incisors (teeth #12 and #11 according to the FDI notation). Clinical examination revealed extensive restoration loss on the lateral incisor. Furthermore, anatomical irregularities, discolouration, and loss of surface gloss were observed on tooth #11. The adjacent central incisor exhibited similar issues regarding colour and surface polish.

In consultation with the patient, it was decided to replace the existing restorations using a modern composite material specifically developed for dual-shade layering – CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium (Kuraray Noritake Dental Inc.). For an exact shade analysis, photographs were taken with and without a cross-polarized filter (Figs. 1 to 4).

Fig. 1: Frontal view of the teeth  with extensive restoration loss on the maxillary left lateral incisor.

Fig. 2: Cross-polarized photograph of the teeth allowing for a detailed analysis of the shade irregularities.

Fig. 3: Lateral view of the teeth.

Fig. 4: Lateral view – cross-polarized photograph.

The solution

Following removal of the existing restorations, rubber dam was placed for working field isolation. A self-etching adhesive (CLEARFIL™ SE Bond 2, Kuraray Noritake Dental Inc.) was applied in the selective enamel etching mode before establishing the palatal shell using CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium in the shade A1E (Figs. 5 and 6). The mamelon structures were reconstructed with CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium in the shade A1D, while the translucent shade Blue was applied  to the opalescent zone. Finally, yellow and white tints were used for characterization. Fig. 7 illustrates the appearance before,  Fig. 8 after finishing and polishing.

Fig. 5: Palatal shell established with the enamel shade A1E of the selected composite.

Fig. 6: Lateral view of the teeth during the restoration procedure.

Fig. 7: Restoration before finishing and polishing.

Fig. 8: Appearance of the restorations after finishing and polishing.

The outcome

To evaluate the final colour integration, another photograph was taken with a cross-polarized filter, holding a grey reference card in place for calibration (Figs. 9 and 10). The lateral view of the restored teeth (Fig. 11) reveals that not only the right colour combination, but also a natural surface texture is required for a highly aesthetic outcome.

Fig. 9: Frontal view of the restored teeth taken with a cross-polarized filter.

Fig. 10: Gray reference card calibration and the resulting L*a*b* coordinates of the restoration.

Fig. 11: Lateral view of the restored teeth stressing the importance of surface texture.

DISCUSSION AND CONCLUSION

Observation, supported by modern tools for photography and image analysis (like polarized filters and L*a*b* coordinates), is  an important skill needed for the lifelike reconstruction of teeth with direct composite materials. By combining this skill with a highperformance composite system that offers fixed shade combinations and innovative light diffusion technology for a nice blend-in  with the surrounding tooth structure, creating beautiful restorations becomes a predictable business.

In the case presented, the patient was very satisfied with the outcome in terms of aesthetics and function. At regular recalls, the quality of the restorations is checked – they still offer a very nice functional and aesthetic integration.