Kasus av Dr. Onur Alp Yünük 

Vakre tenner og et lyst, feilfritt smil: Å imøtekomme de estetiske kravene fra pasienter som ønsker fasettbehandling kan være utfordrende. Mens noen pasienter har klare forestillinger om hvordan de nye tennene skal se ut, kan det være vanskeligere for andre å uttrykke sine forventninger. I slike tilfeller er det viktig å velge en behandlingsmetode som gir rom for justeringer – enten i form av en utvidet planleggingsfase som inkluderer digital smildesign, eller ved å legge komposittrestaureringer som enkelt kan modifiseres intraoralt.

Den sistnevnte tilnærmingen ble valgt for en ung kvinnelig pasient som oppsøkte klinikken vår fordi hun var misfornøyd med komposittfasettene som tidligere var blitt lagt på overkjevens incisiver (fig. 1–4). Under den intraorale undersøkelsen var det tydelig at de eksisterende restaureringene på overkjeveincisivene og hjørnetennene var uregelmessige og hadde ru overflater, misfargede randsoner samt redusert strukturell integritet i komposittmaterialet.

På bakgrunn av disse funnene ble det planlagt å fjerne de eksisterende restaureringene på fronttennene i overkjeven og gjenopprette optimal estetisk og funksjonell integritet med nye direkte komposittrestaureringer (fra tann #13–#23 i henhold til FDI-notasjonen). Pasienten uttrykte også et ønske om mer individualitet og karakter i tennene, samt et lysere smil enn det hun hadde med de eksisterende restaureringene.

Fig. 1: Komposittfasetter på overkjevens incisiver med redusert estetisk og funksjonell kvalitet.

Fig. 2: Okklusalvisning av overkjevens fronttenner med synlige defekter i komposittfasettene.

Fig. 3: Sidevisning fra høyre som viser ujevnheter i overflaten.

Fig. 4: Sidevisning fra venstre som viser et større område med tap av binding og fraktur i komposittmaterialet. 

UTSKIFTING AV KOMPOSITTFASSETTER

For å gjenskape translucensegenskapene til pasientens naturlige tenner og samtidig oppfylle hennes estetiske ønsker, ble det planlagt å bruke et polykromatisk lagdelingssystem og en tolags-teknikk. Dette gjør det mulig å skape et naturlig samspill av translucens i frontregionen.

Under fargeuttaket ble Bilaminar Shade Assessment Technique (BSAT) benyttet. Denne teknikken er basert på fargekombinasjonen av dentin- og emaljekompositter. I metoden ble den planlagte emaljenyansen stratifisert over måldentinet for å evaluere den resulterende nyansen som dannes av de to komposittlagene. Materialene ble polymerisert på tannoverflaten uten bruk av bondingmiddel. Dermed kunne den samlede fargeopplevelsen som oppstår ved lagdeling – og ikke de enkelte materialnyansene isolert sett – vurderes med hensyn til harmoni med den naturlige tannstrukturen allerede ved behandlingsstart. Fotografier ble tatt med et kamera utstyrt med krysspolarisert filter (fig. 5). Deretter ble den faste retaineren fjernet, sammen med de eksisterende komposittfasettene. For å bevare mest mulig av den underliggende friske tannsubstansen ble prosedyren utført under forstørrelse og med blålys-belysning. De valgte instrumentene var diamantbor med rød og gul ring samt tungstenkarbidbor. Figur 6 viser resultatet etter denne prosedyren.

Fig. 5: Fargebestemmelse – bilde tatt med et krysspolarisert filter som eliminerer refleksjoner.

Fig. 6: Tennene etter fjerning av utilstrekkelige komposittfasetter.

Tennene ble isolert med kofferdam, som ble sikret cervikalt med tanntråd. Deretter ble restaureringsprosedyren på tennene påbegynt. Etter etsing av emaljen og applisering av et selvetsende bondingmiddel (CLEARFIL™ SE Bond 2, Kuraray Noritake Dental Inc.) ble CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium (Kuraray Noritake Dental Inc.)  brukt. Dentinkjernen med tydelige mameloner ble modellert ved hjelp av nyansen A1D. De incisale kantene og mamelonene ble fremhevet med små mengder hvit tint. For å skape en opalescent effekt ble et tynt lag av den translucente nyansen Blue lagt over. Emaljedelene ble deretter bygget opp med emaljenyansen WE. Siden retaineren var fjernet, ble det fremstilt en klar aligner, som pasienten fikk utlevert ved slutten av behandlingsøkten for bruk frem til neste time. 

Fig. 7: Isolasjon med kofferdam for restaurering av laterale incisiver og hjørnetenner.

Fig. 8: Vestibulært emaljelag applisert på tennene.

Fig. 9: Form og farge på restaureringene utformet i samsvar med pasientens forventninger. 

Etter finishing og polering med Twist DIA for composite ble pasienten sendt hjem, og det ble avtalt en ny time for reevaluering og endelige justeringer.

Ved kontrolltimen ønsket pasienten at de incisale translucenseffektene og lysheten i overkjevens incisiver skulle reduseres noe, og at formen på alle de restaurerte tennene skulle justeres. Hun ønsket lengre sentrale incisiver i overkjeven, med mykere og mer avrundede linjevinkler samt en jevnere incisalkontur. Kofferdam ble lagt på nytt. Deretter ble de vestibulære overflatene på komposittrestaureringene på overkjevens incisiver redusert noe ved hjelp av diamantbor med rød og gul ring. For å rue opp overflaten og forbedre topografien for optimal mikromekanisk retensjon, ble komposittoverflaten sandblåst  med 50 µm aluminiumoksidpartikler. Fosforsyreets, silan og CLEARFIL™ SE Bond 2  ble deretter applisert sekvensielt som  en del av adhesivprotokollen. Restaureringene ble deretter modifisert ved å forlenge dem, korrigere fargen ved bruk av CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium i nyansene A1D og A1E, samt ved å raffinere de anatomiske konturene (fig. 10 og 11). 

Fig. 10: Modifisering av restaureringene på  de sentrale incisivene.

Fig. 11: Modifisert smil med mer harmoniske tannformer og konturer samt en mer naturlig tannfarge.

Under denne siste behandlingsøkten uttrykte pasienten at hun var svært fornøyd med sitt nye smil. Overflatene på restaureringene ble polert på nytt, en ny retainer ble festet, og det ble tatt avsluttende fotografier (fig. 12–16).

Fig. 12: Endelig behandlingsresultat – frontalvisning.

Fig. 13: Endelig behandlingsresultat – okklusalvisning.

Fig. 14: Endelig behandlingsresultat – sidevisning.

Fig. 15: Endelig behandlingsresultat – pasientens smil.

Fig. 16: Detaljert visning av den indre fargestrukturen, synliggjort ved hjelp av et polarisert filter. 

KONKLUSJON

Å diskutere alle detaljer i behandlingen med pasienten og lytte nøye til deres ideer, forventninger og ønsker beskytter oss ikke alltid mot behovet for justeringer – ganske enkelt fordi pasientene må se resultatet før de kan vurdere om de er fornøyde. Heldigvis gjør valg av riktige materialer og teknikker det mulig for tannleger å skape nye smil som kan modifiseres uten å skade frisk tannsubstans. Dermed er det ikke lenger en utfordring å tilfredsstille selv de mest krevende pasientene.

Kasus av Dr. Onur Alp Yünük 

KOMBINERT MED HØYYTENDE VERKTØY OG MATERIALER FOR ET FORUTSIGBART BEHANDLINGSRESULTAT 

Direkte komposittrestaureringer er et behandlingsalternativ av høy kvalitet, selv når store mengder tannsubstans må erstattes. Dette skyldes nyere fremskritt innen resinbaserte komposittmaterialer og adhesiv teknologi. Ved å velge egnede materialer og lagdelingsteknikker, kombinert med moderne digitale verktøy for evaluering av fargeforskjeller, er det mulig å oppnå forutsigbare og svært estetiske resultater, slik det demonstreres i følgende kasus.

Utfordringen

En ung mannlig pasient oppsøkte klinikken vår med ønske om å få erstattet sine eksisterende komposittrestaureringer på overkjevens incisiver (tennene #12 og #11 i henhold til FDI-notasjonen). Den kliniske undersøkelsen avdekket betydelig tap av restaureringsmateriale på lateralen. I tillegg ble det observert anatomiske uregelmessigheter, misfarging og tap av overflateglans på tann #11. Den tilstøtende sentrale incisiven viste tilsvarende problemer når det gjaldt farge og overflatepolering.

I samråd med pasienten ble det besluttet å erstatte de eksisterende restaureringene ved hjelp av et moderne komposittmateriale som er spesielt utviklet for lagdeling med to nyanser – CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium (Kuraray Noritake Dental Inc.). For en nøyaktig fargeanalyse ble det tatt fotografier både med og uten krysspolarisert filter (fig. 1–4).

Fig. 1: Frontalvisning av tennene med omfattende tap av restaureringsmateriale på  overkjevens høyre laterale incisiv.

Fig. 2: Krysspolarisert fotografi av  tennene som muliggjør en detaljert analyse  av fargeuregelmessigheter.

Fig. 3: Sidevisning av tennene.

Fig. 4: Sidevisning – krysspolarisert fotografi. 

Løsningen

Etter fjerning av de eksisterende restaureringene ble det plassert en kofferdam for isolering av arbeidsfeltet. Et selvetsende adhesiv (CLEARFIL™ SE Bond 2, Kuraray Noritake Dental Inc.)  ble applisert ved selektiv emaljeetsing før det palatinale skallet ble etablert med CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium i nyansen A1E (fig. 5 og 6). Mamelonstrukturene ble deretter rekonstruert med CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium i nyansen A1D, mens den translucente nyansen Blue ble påført i den opalescente sonen. Til slutt ble gule og hvite tinter brukt for karakterisering. Figur 7 viser situasjonen før, og figur 8 etter finishing og polering.

Fig. 5: Palatinalt skall etablert med emaljenyanssen A1E av det valgte komposittmaterialet.

Fig. 6: Sidevisning av tennene under restaureringsprosedyren.

Fig. 7: Restaureringen før finishing og polering.

Fig. 8: Restaureringene etter finishing og polering. 

Resultatet

For å evaluere den endelige fargeintegrasjonen ble det tatt et nytt fotografi med krysspolarisert filter, der et grått referansekort ble holdt på plass for kalibrering (fig. 9 og 10). Sidevisningen av de restaurerte tennene (fig. 11) viser at ikke bare riktig fargekombinasjon, men også en naturlig overflatestruktur er nødvendig for å oppnå et svært estetisk resultat.

Fig. 9: Frontalvisning av de restaurerte tennene tatt med krysspolarisert filter.

Fig. 10: Kalibrering med  grått referansekort og de resulterende L*a*b*-koordinatene  for restaureringen.

Fig. 11: Sidevisning av de restaurerte tennene som understreker betydningen av overflatestruktur. 

DISKUSJON OG KONKLUSJON

Observasjon, støttet av moderne verktøy for fotografering og bildeanalyse (som polariserte filtre og L*a*b*-koordinater), er en viktig ferdighet for å oppnå naturtro rekonstruksjon av tenner med direkte komposittmaterialer. Ved å kombinere denne ferdigheten med et høytytende komposittsystem som tilbyr faste nyansekombinasjoner og innovativ teknologi for lysspredning, som gir en god integrasjon med den omkringliggende tannstrukturen, blir det mulig å skape estetiske restaureringer med forutsigbare resultater.

I det presenterte kasuset var pasienten svært fornøyd med resultatet både når det gjelder estetikk og funksjon. Ved regelmessige kontroller vurderes kvaliteten på restaureringene – og de viser fortsatt svært god funksjonell og estetisk integrasjon.

Case by Dr. Onur Alp Yünük

Beautiful teeth, a bright, flawless smile: Meeting the aesthetic demands of patients asking for veneer treatment can be challenging. While some patients share concrete ideas on how their new teeth should look, it is more difficult for others to express their expectations. In this case, it is important to select a treatment approach that allows for modifications – be it in the form of an extended planning phase including digital smile design or by placing composite restorations that can be easily modified intraorally.

The latter approach was selected for a young female patient who presented to our clinic as she was dissatisfied with her composite veneers that had been placed on the upper incisors (Figs. 1 to 4). During intraoral examination, it became evident that the existing restorations on her maxillary incisors and canines had irregular, rough surfaces, discoloured margins and compromised structural integrity of the composite material. In accordance with these findings, removing the existing restorations at the maxillary anterior teeth and re-establishing optimal aesthetic and functional integrity with new direct composite restorations were planned (teeth between #13 - #23 according to the FDI notation). The patient stated that she would like us to add more individuality and character to her teeth and have a brighter smile than with her existing restorations.

Fig. 1. Composite veneers on the maxillary incisors showing aesthetic and functional integrity issues.

Fig. 2. Occlusal view of the maxillary anterior teeth with visible defects in the composite veneers.

Fig. 3. Lateral view from the right revealing surface irregularities.

Fig. 4. Lateral view from the left revealing a large debonded and chipped area.

REPLACEMENT OF THE COMPOSITE VENEERS

To reproduce the translucency characteristics of the patient’s natural teeth and fulfil her aesthetic demands, the use of a polychromatic layering system and a dual-layer technique was planned. This would allow for a nice play of translucencies in the anterior area.

During the shade selection phase, the Bilaminar Shade Assessment Technique (BSAT) was employed, which is based on the color combination of dentin and enamel composites. In this technique, the intended enamel shade was stratified over the target dentin chroma to evaluate the resultant shade created by the two composite color layers. The materials were polymerized on the tooth surface without bonding agents; thus, the cumulative color perception resulting from stratification, rather than the individual shades of the materials, was verified for harmony with the natural tooth structure at the onset of treatment. Photos were taken with a camera equipped with a cross-polarized filter (Fig. 5). Subsequently, the fixed retainer was removed, as were the existing composite veneers. To save as much of the underlying healthy tooth structure as possible, the procedure was performed under magnification and blue-light illumination. The selected instruments were red- and yellow-band diamond burs as well as tungsten carbide burs. Figure 6 shows the result of the procedure.

Fig. 5. Shade determination – image taken with the aid of a cross-polarizing filter that eliminates reflections.

Fig. 6. Teeth after the removal of the deficient composite veneers.

The teeth were isolated using rubber dam, which was secured with floss in the cervical area. Then, restoration procedures were initiated on the teeth. After etching of the enamel and application of a self-etching bonding agent (CLEARFIL™ SE Bond 2, Kuraray Noritake Dental Inc.), CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium (Kuraray Noritake Dental Inc.) was applied: The dentin core with its pronounced mamelons was modelled using the shade A1D. The incisal edges and mamelons were highlighted with spots of white tint. To create an opalescent effect, a thin layer of the translucent shade Blue was placed on top, while the enamel parts were built up with the enamel shade WE. Since the retainer had been removed, a clear aligner was fabricated and delivered to the patient at the end of the session for use until the subsequent appointment.

Fig. 7. Isolation with rubber dam for restoration of the lateral incisors and canines.

Fig. 8. Vestibular enamel layer applied to the teeth.

Fig. 9. Shape and shade of the restorations created according to the patient’s expectations.

After finishing and polishing with Twist DIA for composite, the patient was sent home and a new appointment was made for re-evaluation and final adjustments.

In the control appointment, the patient asked us to slightly reduce the incisal translucencies and brightness in her maxillary incisors and alter the shape of all restored teeth: She requested longer maxillary central incisors with softer, more rounded line angles and a smoother incisal contour. Rubber dam was placed again. Then, the vestibular surfaces of the composite restorations on the maxillary incisors were reduced slightly using red- and yellow-band diamond burs. To roughen the surface and enhance the topography for optimal micromechanical interlocking, the composite surface was sandblasted with 50-μm aluminium oxide particles. Phosphoric acid etchant, silane and CLEARFIL™ SE Bond 2 were applied sequentially as part of the adhesive protocol. The restorations were then modified by lengthening, shade correction using CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium in the shades A1D and A1E and refining of the anatomical contours (Figs. 10 and 11).

Fig. 10. Modification of the central incisor restorations.

Fig. 11. Modified smile with more regular tooth forms and contours as well as a more natural tooth shade.

During this final appointment, the patient expressed that she was very happy with her new smile. The restoration surfaces were re-polished, a new retainer was bonded and final photographs were taken (Figs. 12 to 16).

Fig. 12. Final treatment outcome – frontal view.

Fig. 13. Final treatment outcome – occlusal view.

Fig. 14. Final treatment outcome – lateral view.

Fig. 15. Final treatment outcome – the patient’s smile.

Fig. 16. Detailed view of the inner colour structure – made visible with the aid of a polarized filter.

CONCLUSION

Talking to patients about every detail of the treatment and listening attentively to their ideas, expectations and demands does not always protect us from adjustments – simply because they need to see what they get to be able to judge if they like it. Luckily, selecting appropriate materials and techniques enables dental practitioners to create new smiles that can be modified without harming healthy tooth structure, so that making even the most demanding patients happy is no longer a challenge.

Case by Dr. Onur Alp Yünük 

COMBINING HIGH-PERFORMANCE TOOLS AND MATERIALS FOR A PREDICTABLE OUTCOME

Direct composite restorations are a high-quality treatment option even when large amounts of tooth structure need to be replaced. This is due to recent advancements in resin composite materials and adhesive technology. By selecting appropriate materials and layering techniques combined with modern digital tools for colour difference evaluation, it is possible to predictably produce highly aesthetic outcomes, as demonstrated in the following case example.

The challenge

A young male patient presented to our clinic requesting the replacement of his existing composite restorations on his maxillary incisors (teeth #12 and #11 according to the FDI notation). Clinical examination revealed extensive restoration loss on the lateral incisor. Furthermore, anatomical irregularities, discolouration, and loss of surface gloss were observed on tooth #11. The adjacent central incisor exhibited similar issues regarding colour and surface polish.

In consultation with the patient, it was decided to replace the existing restorations using a modern composite material specifically developed for dual-shade layering – CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium (Kuraray Noritake Dental Inc.). For an exact shade analysis, photographs were taken with and without a cross-polarized filter (Figs. 1 to 4).

Fig. 1: Frontal view of the teeth  with extensive restoration loss on the maxillary left lateral incisor.

Fig. 2: Cross-polarized photograph of the teeth allowing for a detailed analysis of the shade irregularities.

Fig. 3: Lateral view of the teeth.

Fig. 4: Lateral view – cross-polarized photograph.

The solution

Following removal of the existing restorations, rubber dam was placed for working field isolation. A self-etching adhesive (CLEARFIL™ SE Bond 2, Kuraray Noritake Dental Inc.) was applied in the selective enamel etching mode before establishing the palatal shell using CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium in the shade A1E (Figs. 5 and 6). The mamelon structures were reconstructed with CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium in the shade A1D, while the translucent shade Blue was applied  to the opalescent zone. Finally, yellow and white tints were used for characterization. Fig. 7 illustrates the appearance before,  Fig. 8 after finishing and polishing.

Fig. 5: Palatal shell established with the enamel shade A1E of the selected composite.

Fig. 6: Lateral view of the teeth during the restoration procedure.

Fig. 7: Restoration before finishing and polishing.

Fig. 8: Appearance of the restorations after finishing and polishing.

The outcome

To evaluate the final colour integration, another photograph was taken with a cross-polarized filter, holding a grey reference card in place for calibration (Figs. 9 and 10). The lateral view of the restored teeth (Fig. 11) reveals that not only the right colour combination, but also a natural surface texture is required for a highly aesthetic outcome.

Fig. 9: Frontal view of the restored teeth taken with a cross-polarized filter.

Fig. 10: Gray reference card calibration and the resulting L*a*b* coordinates of the restoration.

Fig. 11: Lateral view of the restored teeth stressing the importance of surface texture.

DISCUSSION AND CONCLUSION

Observation, supported by modern tools for photography and image analysis (like polarized filters and L*a*b* coordinates), is  an important skill needed for the lifelike reconstruction of teeth with direct composite materials. By combining this skill with a highperformance composite system that offers fixed shade combinations and innovative light diffusion technology for a nice blend-in  with the surrounding tooth structure, creating beautiful restorations becomes a predictable business.

In the case presented, the patient was very satisfied with the outcome in terms of aesthetics and function. At regular recalls, the quality of the restorations is checked – they still offer a very nice functional and aesthetic integration.