Onur Alp Yünük

Onur Alp Yünükin tapaus  

Kauniit hampaat ja hohtava, virheetön hymy: laminaattihoitoa toivovien potilaiden esteettisiin vaatimuksiin vastaaminen voi olla haastavaa. Osa potilaista tuo esille konkreettisia toiveitaan siitä, miltä uusien hampaiden pitäisi näyttää, kun taas toisille odotusten ilmaiseminen on vaikeampaa. Tällöin on tärkeää valita hoitotapa, joka mahdollistaa muutosten tekemisen. Hoitoon voi esimerkiksi sisältyä pidempi suunnitteluvaihe digitaalisine hymysuunnitteluineen, tai restauraatioiksi voidaan valita yhdistelmämuovipaikat, joita on helppo muokata intraoraalisesti.

Jälkimmäinen lähestymistapa valittiin nuorelle naispotilaalle, joka saapui vastaanotolle yläetuhampaiden yhdistelmämuovilaminaattien vuoksi, joihin hän ei ollut tyytyväinen (kuvat 1–4). Suun sisäisessä tutkimuksessa kävi ilmi, että potilaan yläetuhampaiden ja yläkulmahampaiden olemassa olevien restauraatioiden pinta oli epäsäännöllinen ja karkea, minkä lisäksi reunoissa oli värjäymää ja yhdistelmämuovimateriaalin rakenteellinen eheys oli kärsinyt. Näiden löydösten perusteella päätettiin poistaa yläetuhampaiden olemassa olevat restauraatiot ja luoda uudet, esteettisemmät ja toimivat yhdistelmämuovilaminaatit (hampaat 13–23 FDI-merkintätavan mukaan). Potilas toivoi yksilöllisempiä ja ilmeikkäämpiä hampaita sekä kirkkaampaa hymyä aiempaan verrattuna.

Kuva 1: Yläetuhampaiden yhdistelmämuovilaminaatit, joissa on nähtävissä esteettisyyteen ja toiminnalliseen eheyteen liittyviä ongelmia.

Kuva 2: Okklusaalinen näkymä yläetuhampaista, joiden yhdistelmämuovilaminaateissa on selviä puutteita.

Kuva 3: Oikeanpuoleinen sivukuva, joka osoittaa pinnan epätasaisuuden.

Kuva 4: Vasemmanpuoleinen sivukuva, jossa näkyy laaja, lohkeillut alue ja sidoksen irtoaminen.

YHDISTELMÄMUOVILAMINAATTIEN VAIHTAMINEN

Potilaan omien hampaiden läpikuultavuuden jäljittelyä varten ja esteettisten vaatimusten täyttämiseksi restauraatioissa päätettiin käyttää polykromaattista kerrostusmenetelmää ja kahden kerroksen tekniikkaa. Näin etualueelle voidaan luoda luonnollisen läpikuultava vaikutelma.

Sävynvalintaan käytettiin bilaminaarista sävynarvioinnin tekniikkaa (BSAT-tekniikka), joka perustuu dentiiniä ja kiillettä varten käytettävien yhdistelmämuovisävyjen yhdistelmään. Tässä tekniikassa aiottua kiillesävyä kerrostetaan tavoitedentiinikroman päälle näiden kahden yhdistelmämuovikerroksen muodostaman sävyn arviointia varten. Materiaalit polymeroitiin hampaan pinnalle ilman sidosaineita.  Näin voitiin varmistaa, että kerrostuksen aikaansaama kumulatiivinen sävyvaikutelma, ei niinkään materiaalien yksittäiset sävyt, olivat sopusoinnussa luonnollisen hammasrakenteen kanssa hoidon alkaessa. Kuvat otettiin ristipolarisaatiosuodattimella varustetulla kameralla (kuva 5). Kiinteä tuki ja olemassa olevat yhdistelmämuovipaikat poistettiin tämän jälkeen. Toimenpiteessä käytettiin suurennusta ja sinistä valoa, jotta alla olevaa, tervettä hammaskudosta jäisi mahdollisimman paljon jäljelle. Instrumentteina käytettiin puna- ja keltanauhaisia timanttiporia sekä volframikarbidiporia. Kuvassa 6 näytetään toimenpiteen tulos.

Kuva 5: Sävyn valinta: kuva on otettu ristipolarisaatiosuodattimen avulla, joka poistaa heijastukset.

Kuva 6: Hampaiden ulkoasu puutteellisten yhdistelmämuovilaminaattien poiston jälkeen.

Hampaat eristettiin kofferdamilla, joka kiinnitettiin kervikaalialueelle hammaslangan avulla. Tämän jälkeen aloitettiin hampaiden restauraatio. Kiilteen etsauksen ja itse-etsaavan sidosaineen (CLEARFIL™ SE Bond 2, Kuraray Noritake Dental Inc.) lisäämisen jälkeen hampaille levitettiin CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium (Kuraray Noritake Dental Inc.) Dentiinirunkoon ja sen selvästi erottuviin mameloneihin käytettiin sävyä A1D. Inkisaalireunoja ja mameloneja korostettiin pienillä valkoisilla pisteillä. Kiilteen kerrostukseen käytettiin kiillesävyä WE, jonka päälle levitettiin ohut kerros läpikuultavaa Blue-sävyä opalisoivan vaikutelman aikaansaamiseksi. Retentiolangan poistamisen vuoksi potilaalle valmistettiin oikomiskalvo, joka annettiin hänelle toimenpiteen päätyttyä ja kehotettiin käyttämään sitä seuraavaan käyntiin asti.

Kuva 7: Lateraaliset inkisiivit ja kulmahampaat on eristetty kofferdamilla hampaiden korjausta varten.

Kuva 8: Hampaille on levitetty vestibulaarinen kiillekerros.

Kuva 9: Potilaan odotusten mukaisesti luotu restauraatioiden muoto ja sävy.

Potilas lähetettiin kotiin, kun hampaat oli viimeistelty ja kiillotettu Twist DIA for Composite -kiillottimella. Uudelleenarviointia ja tuloksen viimeistelyä varten varattiin uusi aika.

Seurantakäynnillä potilas pyysi hiukan vähentämään yläetuhampaiden puremareunan läpikuultavuutta ja kirkkautta. Potilas halusi myös muuttaa paikattujen hampaiden muotoa: hän toivoi pidempiä yläykkösiä, joissa olisi pehmeämmät, pyöristetyt kulmat ja tasaisempi puremareuna. Hampaat eristettiin taas kofferdamilla. Tämän jälkeen yläetuhampaiden yhdistelmämuovipaikkojen vestibulaaripintoja pienennettiin hiukan puna- ja keltanauhaisia timanttiporia käyttämällä. Optimaalisen mikromekaanisen sidoksen luomiseksi yhdistelmämuovipintaa hiekkapuhallettiin 50 μm:n alumiinioksidihiukkasilla pinnan karhentamista ja topografian parantamista varten. Fosforihappoa sisältävää etsausainetta, silaania ja CLEARFIL™ SE Bond 2:ta lisättiin vaiheittain osana adhesiivista menetelmää. Restauraatioiden muotoa ja pituutta muokattiin sitten sävyn A1D ja A1E CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium avulla, minkä jälkeen restauraatioiden anatomisiin piirteisiin tehtiin vielä pieniä korjauksia (kuvat 10 ja 11).

Kuva 10: Keskimmäisten etuhampaiden restauraatioiden muokkaus.

Kuva 11: Muokattu hymy säännöllisempine hampaan muotoineen ja luonnollisempi hampaiden sävy.

Potilas kertoi olevansa erittäin tyytyväinen uuteen hymyynsä tällä viimeisellä käynnillä. Restauraatioiden pinnat kiillotettiin uudelleen, uusi tuki kiinnitettiin ja hampaista otettiin lopulliset valokuvat (kuvat 12–16).

Kuva 12: Lopullinen hoitotulos edestä kuvattuna.

Kuva 13: Purupintanäkymä lopullisesta hoitotuloksesta.

Kuva 14: Lopullinen hoitotulos sivulta kuvattuna.

Kuva 15: Lopullinen hoitotulos: potilaan hymy.

Kuva 16: Yksityiskohtainen näkymä sisäisistä sävyistä. Sävyt on tuotu esille ristipolarisaatiosuodattimen avulla.

JOHTOPÄÄTÖS

Vaikka kaikki hoidon vaiheet käytäisiin läpi seikkaperäisesti potilaan kanssa ja potilaan ideoita ja toiveita kuultaisiin tarkalla korvalla, muutoksilta ei aina voida välttyä. Tämä johtuu siitä, että potilaiden on ensin nähtävä lopputulos voidakseen arvioida, pitävätkö he siitä. Valitsemalla oikeat materiaalit ja tekniikat hammaslääkärit voivat onneksi luoda uusia hymyjä, joita voidaan muokata tervettä hammaskudosta vaurioittamatta. Näin jopa kaikkein vaativimpienkin potilaiden toiveet voidaan täyttää vaivattomasti.

Case by Dr. Onur Alp Yünük

Beautiful teeth, a bright, flawless smile: Meeting the aesthetic demands of patients asking for veneer treatment can be challenging. While some patients share concrete ideas on how their new teeth should look, it is more difficult for others to express their expectations. In this case, it is important to select a treatment approach that allows for modifications – be it in the form of an extended planning phase including digital smile design or by placing composite restorations that can be easily modified intraorally.

The latter approach was selected for a young female patient who presented to our clinic as she was dissatisfied with her composite veneers that had been placed on the upper incisors (Figs. 1 to 4). During intraoral examination, it became evident that the existing restorations on her maxillary incisors and canines had irregular, rough surfaces, discoloured margins and compromised structural integrity of the composite material. In accordance with these findings, removing the existing restorations at the maxillary anterior teeth and re-establishing optimal aesthetic and functional integrity with new direct composite restorations were planned (teeth between #13 - #23 according to the FDI notation). The patient stated that she would like us to add more individuality and character to her teeth and have a brighter smile than with her existing restorations.

Fig. 1. Composite veneers on the maxillary incisors showing aesthetic and functional integrity issues.

Fig. 2. Occlusal view of the maxillary anterior teeth with visible defects in the composite veneers.

Fig. 3. Lateral view from the right revealing surface irregularities.

Fig. 4. Lateral view from the left revealing a large debonded and chipped area.

REPLACEMENT OF THE COMPOSITE VENEERS

To reproduce the translucency characteristics of the patient’s natural teeth and fulfil her aesthetic demands, the use of a polychromatic layering system and a dual-layer technique was planned. This would allow for a nice play of translucencies in the anterior area.

During the shade selection phase, the Bilaminar Shade Assessment Technique (BSAT) was employed, which is based on the color combination of dentin and enamel composites. In this technique, the intended enamel shade was stratified over the target dentin chroma to evaluate the resultant shade created by the two composite color layers. The materials were polymerized on the tooth surface without bonding agents; thus, the cumulative color perception resulting from stratification, rather than the individual shades of the materials, was verified for harmony with the natural tooth structure at the onset of treatment. Photos were taken with a camera equipped with a cross-polarized filter (Fig. 5). Subsequently, the fixed retainer was removed, as were the existing composite veneers. To save as much of the underlying healthy tooth structure as possible, the procedure was performed under magnification and blue-light illumination. The selected instruments were red- and yellow-band diamond burs as well as tungsten carbide burs. Figure 6 shows the result of the procedure.

Fig. 5. Shade determination – image taken with the aid of a cross-polarizing filter that eliminates reflections.

Fig. 6. Teeth after the removal of the deficient composite veneers.

The teeth were isolated using rubber dam, which was secured with floss in the cervical area. Then, restoration procedures were initiated on the teeth. After etching of the enamel and application of a self-etching bonding agent (CLEARFIL™ SE Bond 2, Kuraray Noritake Dental Inc.), CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium (Kuraray Noritake Dental Inc.) was applied: The dentin core with its pronounced mamelons was modelled using the shade A1D. The incisal edges and mamelons were highlighted with spots of white tint. To create an opalescent effect, a thin layer of the translucent shade Blue was placed on top, while the enamel parts were built up with the enamel shade WE. Since the retainer had been removed, a clear aligner was fabricated and delivered to the patient at the end of the session for use until the subsequent appointment.

Fig. 7. Isolation with rubber dam for restoration of the lateral incisors and canines.

Fig. 8. Vestibular enamel layer applied to the teeth.

Fig. 9. Shape and shade of the restorations created according to the patient’s expectations.

After finishing and polishing with Twist DIA for composite, the patient was sent home and a new appointment was made for re-evaluation and final adjustments.

In the control appointment, the patient asked us to slightly reduce the incisal translucencies and brightness in her maxillary incisors and alter the shape of all restored teeth: She requested longer maxillary central incisors with softer, more rounded line angles and a smoother incisal contour. Rubber dam was placed again. Then, the vestibular surfaces of the composite restorations on the maxillary incisors were reduced slightly using red- and yellow-band diamond burs. To roughen the surface and enhance the topography for optimal micromechanical interlocking, the composite surface was sandblasted with 50-μm aluminium oxide particles. Phosphoric acid etchant, silane and CLEARFIL™ SE Bond 2 were applied sequentially as part of the adhesive protocol. The restorations were then modified by lengthening, shade correction using CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium in the shades A1D and A1E and refining of the anatomical contours (Figs. 10 and 11).

Fig. 10. Modification of the central incisor restorations.

Fig. 11. Modified smile with more regular tooth forms and contours as well as a more natural tooth shade.

During this final appointment, the patient expressed that she was very happy with her new smile. The restoration surfaces were re-polished, a new retainer was bonded and final photographs were taken (Figs. 12 to 16).

Fig. 12. Final treatment outcome – frontal view.

Fig. 13. Final treatment outcome – occlusal view.

Fig. 14. Final treatment outcome – lateral view.

Fig. 15. Final treatment outcome – the patient’s smile.

Fig. 16. Detailed view of the inner colour structure – made visible with the aid of a polarized filter.

CONCLUSION

Talking to patients about every detail of the treatment and listening attentively to their ideas, expectations and demands does not always protect us from adjustments – simply because they need to see what they get to be able to judge if they like it. Luckily, selecting appropriate materials and techniques enables dental practitioners to create new smiles that can be modified without harming healthy tooth structure, so that making even the most demanding patients happy is no longer a challenge.

Case by Dr. Onur Alp Yünük 

COMBINING HIGH-PERFORMANCE TOOLS AND MATERIALS FOR A PREDICTABLE OUTCOME

Direct composite restorations are a high-quality treatment option even when large amounts of tooth structure need to be replaced. This is due to recent advancements in resin composite materials and adhesive technology. By selecting appropriate materials and layering techniques combined with modern digital tools for colour difference evaluation, it is possible to predictably produce highly aesthetic outcomes, as demonstrated in the following case example.

The challenge

A young male patient presented to our clinic requesting the replacement of his existing composite restorations on his maxillary incisors (teeth #12 and #11 according to the FDI notation). Clinical examination revealed extensive restoration loss on the lateral incisor. Furthermore, anatomical irregularities, discolouration, and loss of surface gloss were observed on tooth #11. The adjacent central incisor exhibited similar issues regarding colour and surface polish.

In consultation with the patient, it was decided to replace the existing restorations using a modern composite material specifically developed for dual-shade layering – CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium (Kuraray Noritake Dental Inc.). For an exact shade analysis, photographs were taken with and without a cross-polarized filter (Figs. 1 to 4).

Fig. 1: Frontal view of the teeth  with extensive restoration loss on the maxillary left lateral incisor.

Fig. 2: Cross-polarized photograph of the teeth allowing for a detailed analysis of the shade irregularities.

Fig. 3: Lateral view of the teeth.

Fig. 4: Lateral view – cross-polarized photograph.

The solution

Following removal of the existing restorations, rubber dam was placed for working field isolation. A self-etching adhesive (CLEARFIL™ SE Bond 2, Kuraray Noritake Dental Inc.) was applied in the selective enamel etching mode before establishing the palatal shell using CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium in the shade A1E (Figs. 5 and 6). The mamelon structures were reconstructed with CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium in the shade A1D, while the translucent shade Blue was applied  to the opalescent zone. Finally, yellow and white tints were used for characterization. Fig. 7 illustrates the appearance before,  Fig. 8 after finishing and polishing.

Fig. 5: Palatal shell established with the enamel shade A1E of the selected composite.

Fig. 6: Lateral view of the teeth during the restoration procedure.

Fig. 7: Restoration before finishing and polishing.

Fig. 8: Appearance of the restorations after finishing and polishing.

The outcome

To evaluate the final colour integration, another photograph was taken with a cross-polarized filter, holding a grey reference card in place for calibration (Figs. 9 and 10). The lateral view of the restored teeth (Fig. 11) reveals that not only the right colour combination, but also a natural surface texture is required for a highly aesthetic outcome.

Fig. 9: Frontal view of the restored teeth taken with a cross-polarized filter.

Fig. 10: Gray reference card calibration and the resulting L*a*b* coordinates of the restoration.

Fig. 11: Lateral view of the restored teeth stressing the importance of surface texture.

DISCUSSION AND CONCLUSION

Observation, supported by modern tools for photography and image analysis (like polarized filters and L*a*b* coordinates), is  an important skill needed for the lifelike reconstruction of teeth with direct composite materials. By combining this skill with a highperformance composite system that offers fixed shade combinations and innovative light diffusion technology for a nice blend-in  with the surrounding tooth structure, creating beautiful restorations becomes a predictable business.

In the case presented, the patient was very satisfied with the outcome in terms of aesthetics and function. At regular recalls, the quality of the restorations is checked – they still offer a very nice functional and aesthetic integration.