Adhesiivinen hammashoito eilen, tänään ja huomenna – Professori Bart Van Meerbeekin haastattelu

Yhtenä Journal of Adhesive Dentistry -julkaisun vastaavista päätoimittajista professori Bart Van Meerbeek on yksi arvostetuimmista auktoriteeteista hampaiden sidosaineiden alalla. Seuraavassa hän käsittelee sidosaineiden kehitystä viimeksi kuluneiden kolmen vuosikymmenen aikana ja sitä, miltä niiden tulevaisuus voisi näyttää.

Professori Van Meerbeek, kuinka sidosaineet ovat muuttuneet ja kehittyneet siitä, kun aloitte tutkia niitä?

Uskon, että hammasalan adhesiivisen teknologian upealla kehityksellä viimeisten 30 vuoden aikana ja erityisesti sidosaineiden kehityksellä on ollut suuri vaikutus hammaslääkärin työhön ja tietysti eritoten korjaavaan hammashoitoon. Useissa nykyisissä hammastoimenpiteissä käytetään adhesiivisia materiaaleja ja -tekniikoita, jotka ovat edistyneet merkittävästi verrattuna aikaan, jolloin tein väitöskirjaani dentiiniin sidostamisesta yli kaksikymmentä vuotta sitten. Kiilteeseen sidostaminen on tietysti suhteellisen helppoa saada aikaan dentiiniin sidostamiseen verrattuna, ja kun aloin tutkia tätä aihetta, työni rajattiin vain niihin kliinisiin tutkimuksiin, joissa havaittiin suhteellisen suuria täytteiden irtoamismääriä lyhyellä aikavälillä. Olen onnekseni päässyt todistamaan hampaiden sidosaineiden nopeaa kehityskulkua paraatipaikalta, koska olen tehnyt tutkimusta tällä alalla nyt jo lähes 30 vuoden ajan.

Tietyssä vaiheessa tutkimusyhteisössä alettiin tiedostaa, että kaviteettia preparoitaessa sinne muodostuu porausjätekerros, joka haittaa sidosta. Jos halutaan saavuttaa onnistunut mikromekaaninen ja kemiallinen sidos sidostettaville pinnoille, porausjätekerrokselle on ensin tehtävä jotain.

Tämän jälkeen siirryimme etsauksen ja primereiden aikakauteen. Alan yhteisö oli aiemmin ollut ehkä hieman varovainen fosforihapon käytössä, koska se voi ärsyttää pulpaa. Hammasalan ammattilaiset alkoivat kuitenkin yhä enemmän käyttää tätä kemikaalia sisältäviä etsausaineita sekä primereita, jotka edistivät sidosaineen ja dentiinin välistä sidosta. Laboratoriossa saatiin aikaan erinomainen sidostus monivaiheisilla sidosmenetelmillä, kuten myöhemmin kliinisissä tutkimuksissa vahvistettiin, mutta sidosaineiden jatkosuunnittelussa ja -kehityksessä keskityttiin sidostustoimenpiteiden yksinkertaistamiseen ja lyhentämiseen.

Tämän avulla kehitettiin kahdentyyppisiä sidosaineita, joissa hyödynnettiin periaatteessa kahta eri sidostustapaa: etsaa ja huuhtele -sidosaineet ja itse-etsaavat eli etsaa ja kuivaa -sidosaineet. Uusimman yleissidosainesukupolven ansiosta hammaslääkärit voivat nyt valita, kumpaa näistä kahdesta sidostustavasta käytetään yhden sidosaineen kanssa.

Mitä etuja sidostetut täytteet tarjoavat perinteisempiin menetelmiin verrattuna?

Sidostetut täytteet ovat minimaalisen invasiivisia – hammaslääkärin ei tarvitse poistaa tervettä kudosta täytettä paikallaan pitävien allemenojen luomiseksi, mikä mahdollistaa konservatiivisemman lähestymistavan. Maksimaalisen kiilteen säilyttämisen tulisi olla jokaisen täyttötoimenpiteen tavoite, sillä kiille on sidostamisen kannalta paras kudos. Vaikka dentiiniin sidostaminen on aina ollut haastavampaa ja hidastanut sidostamispyrkimyksiä jo pitkään, hampaiden adhesiiviset täytteet, joihin sisältyy myös tehokas dentiiniin tehty sidostus voidaan nykyään saada aikaan luotettavalla, ennustettavalla ja kestävällä tavalla.

Kun samalla puuttuvien hampaiden korvaaminen onnistuu useimmiten implanteilla erinomaisesti, mikä vähentää siltojen tarvetta, yksittäisten hampaiden paikkaaminen on lisääntynyt merkittävästi. Sidostus edesauttoi siirtymistä perinteisistä kudosinvasiivisista kruunuista kudosta säästäviin hampaan osatäytteisiin, sillä nykyaikaiset sidosaineet pystyvät pitämään osatäytteet paikallaan melko tasaisilla ja jopa retentoimattomilla pinnoilla. Lisäksi sidosmenetelmät mahdollistavat luonnollisemman näköisten täytteiden aikaansaamisen tekniikoilla, joilla adhesiivisesti sementoidaan lasikeramiaa ja jopa vahvaa zirkonium-keramiaa, jota ei enää voida pitää sidostukseen soveltumattomana.

Mitä mieltä olette nykysukupolven yleissidosaineratkaisuista?

Mielestäni tämä sukupolvi on erittäin hyvä, mutta ne eivät vieläkään ole aina niin hyviä kuin perinteinen kultainen standardi: kaksivaiheiset itse-etsaavat ja kolmivaiheiset etsaa ja huuhtele -sidosaineet, kun mietitään niiden luontaista sitoutumista hammaskudokseen. Mielestäni on kuitenkin positiivista, että moniin näistä yleissidosaineista integroituu MDP-monomeeri, jota tulisi pitää yhtenä toimivimmista nykyään saatavana olevista monomeereistä, vaikka sen pitoisuuden ja puhtauden tuleekin olla korkea.

MDP-monomeeri on yleisesti ottaen erinomainen myös zirkoniumiin sidostettaessa. Kun kyseessä on erilaisiin keraamioihin sekä resiinipohjaisiin täytemateriaaleihin sidostaminen, on aina avuksi tietää, mitkä yleissidosaineet sisältävät silaania ja väitetysti eivät edellytä restauraation lisäkäsittelyä. Tämän etuina ovat tekniikan vähäisempi herkkyys ja harvemmat toimenpidevaiheet – tietysti edellyttäen, että se toimii. Nykyään on olemassa tutkimusnäyttöä siitä, että happamiin vesipohjaisiin yleissidosaineisiin sisältyvän silaanin vakaus ei kuitenkaan ole riittävä. Onneksi uusien happamammassa vedessä vakaampia silaaneja sisältävien yleissidosaineiden kehittämistä tutkitaan kuitenkin koko ajan.

Kaiken kaikkiaan uskon, että silaanipitoisuudeltaan suuri, MDP-monomeerejä sisältävä primeri on silti tehokkaampi kuin monet yleissidosaineet täytemateriaalien sidostamiseen. Näin siksi, että yleissidosaineet voivat sisältää useita muita ainesosia, jotka tavallaan kilpailevat keskenään pääsystä ja toiminnasta kiinnityspinnalla, jolloin sidokset ovat heikompia.

Toinen yleiskiinnitysaineiden puute on niiden ohut kerrospaksuus ja suhteellisen suuri hydrofiilisyys, mikä edistää veden imeytymistä tehden niistä herkempiä hydrolyyttiselle hajoamiselle. Tässä valossa on tärkeää huomata, että kun viskoosia ja hydrofobista juoksevaa yhdistelmämuovia applikoidaan yleissidosaineen päälle, se voi kompensoida tilannetta jossain määrin ja mahdollistaa kestävän sidoksen.

Onko MDP-monomeeri ratkaisevan tärkeä yleissidosaineiden parhaan menestyksen kannalta? Onko muitakin siihen vaikuttavia tekijöitä?

No, on päivänselvää, että MDP-monomeeri on yksi tehokkaimmista saatavana olevista monomeereistä primäärisen kemiallisen hydroksiapatiittiin sidospotentiaalinsa ansiosta. MDP-monomeerin puhtaus- ja pitoisuustasoissa on kuitenkin näiden tuotteiden välillä suuria eroja ja näihin tekijöihin vaikuttaa se, onko yritys itse syntetisoinut monomeerin vai ulkoistanut kyseisen prosessin. Olennaisesti parhaiten tulisi toimia sellaisen yleissidosaineen, joka sisältää suuren pitoisuuden erittäin puhdasta MDP-monomeeria.

Onko itse-etsaavalla adhesiivilla mitään erityisiä etuja?

Suurin etu on, että se ei poista kaikkea dentiinissä olevaa hydroksiapatiittia ja mineraaleja ja suojaa siten dentiinin heikompaa kollageenia. Fosforihappoetsauksessa demineralisaatio on suhteellisen syvää ja täydellistä ja kollageeni paljastuu, joten sidos on alttiimpi hajoamaan. Mineraalien osittainen säilyttäminen kollageenin ympärillä käyttämällä mietoa itse-etsaavaa sidosainetta mahdollistaa lisäksi vahvan ionisidoksen muodostumisen, etenkin, jos sidosaine sisältää toiminnallista MDP-monomeeria. Lisäksi tulee muistaa, että vaikka kemiallinen sidostus ei välttämättä johda korkeampaan sidoslujuuteen, se voi edistää sidoksen kestävyyttä pitkällä aikavälillä.

Mikä on mielestänne seuraava askel adhesiivisessa hammashoidossa?

Yksi mahdollisuus on vähentää sidosprosessin vaiheita lopullisena tavoitteena itsekiinnittyvät täytemateriaaleihin. Tämän suuntaista kehitystä on ollut, tutkimukset ja kaupalliset tuotteet mukaan lukien, vaikka tuotteet eivät aina ole osoittautuneet kovin tehokkaiksi ja niiden sidoksen kestävyydestä ei ole selvyyttä. Nyt markkinoille on kuitenkin tulossa uudempia materiaaleja, joita voidaan väitteiden mukaan käyttää ilman edeltäviä käsittelyjä. Niiden kliininen teho on kuitenkin silti todistettava ja taattava, ennen kuin tällaisia itsekiinnittyviä täytemateriaaleja voidaan käyttää todellisina vaihtoehtoina amalgaamille jokapäiväisessä hammashoidossa.

Toinen mahdollisuus ja uusin T&K-puolen innostuksen kohde on bioaktiivisten adhesiivien kehittäminen. Useat hammaslääketieteen tutkijat ja yritykset haluavat, että adhesiivit eivät vain takaa erinomaista sidostusta vaan, että niillä olisi myös tiettyjä hoidollisia etuja. Mitä bioaktiivisella adhesiivilla tarkalleen ottaen tarkoitetaan riippuu siitä, kenen kanssa siitä puhut. Joidenkin tutkijoiden mielestä niillä tulisi olla antibakteerisia ominaisuuksia, ja toiset taas sanovat, että dentiinin remineralisaatio ja pulpan solujen interaktio ovat termin ”bioaktiivinen” vaatimus. Tulee tutkia, voidaanko näille materiaaleille antaa näitä lisäominaisuuksia, mutta yhdellä ehdolla: että kiinnitysmateriaali ei menetä alkuperäistä sidostuskykyään. Se on mielestäni tulevaisuudessa suurin haaste adhesiivisessa hammashoidossa.

• 21.10.2020