Cementeren van zirkoniumoxide - Verslag van ACTA congres

Betrouwbaar adhesief cementeren van zirkoniumoxide

10-Methacryloyloxydecyl dihydrogen phosphate is een woord waarop een niet-chemicus zijn tong breekt. Vandaar dat dit adhesieve monomeer in het spraakgebruik tot de beginletters wordt beperkt: MDP. In de tandheelkunde is het onmisbaar. Zonder MDP kunnen bijvoorbeeld restauraties van zirkoniumoxide niet betrouwbaar adhesief worden gecementeerd. Dit adhesieve monomeer is in 1981 door Kuraray Noritake Dental ontwikkeld.

Eisen

Aan (indirecte) restauraties worden in de moderne tandheelkunde minstens drie eisen gesteld. Op de eerste plaats moeten ze weefselbesparend zijn. Dit impliceert dat een volledige kroon niet de eerste keus is, want voor deze restauratie wordt ongeveer 70% van het tandweefsel opgeofferd. Toch wordt vanwege de mechanische retentie ervan nog vaak een volledige kroon geïndiceerd. Omdat de retentie die met adhesieve cementering kan worden bereikt voldoende betrouwbaar is, dient vaker voor een minder invasieve restauratie dan een kroon te worden gekozen. Dit kan dus ook uitstekend een zirkoniumoxiderestauratie zijn. Dankzij MDP na voorafgaand zandstralen van zo’n adhesieve restauratie is deze keuze verantwoord.

De tweede eis voor een indirecte restauratie is duurzaamheid. Deze kwaliteit van de restauratie wordt voor een belangrijk deel gekoppeld aan de buigsterkte van het restauratiemateriaal. Inmiddels is duidelijk geworden dat op dit punt zirkoniumoxide het beste scoort. De wijze van cementeren draagt trouwens substantieel bij aan de duurzaamheid van een facing, een inlay, een onlay, een etsbrug et cetera. Tegenwoordig allemaal te realiseren in zirkoniumoxide.

KATANA Zirconia UTML

KATANA Zirconia STML

KATANA Zirconia ML

Esthetiek

In de huidige tijd is esthetiek de derde eis die aan een indirecte restauratie wordt gesteld. Dit brengt met zich mee dat op metaal gebakken porselein in feite passé is. Volledig keramische materialen zijn de standaard. zirkoniumoxide heeft qua esthetiek een onderschatte reputatie, te wijten aan de eerste, zeer witte varianten uit het begin van de eeuw. Inmiddels zijn er zirkoniumoxidesoorten in verschillende translucenties en zelfs zogenaamde multi-layer-varianten.

(KATANA™ Zirconia ML, STML en UTML van Kuraray Noritake) Deze nieuwe zirkoniumoxides hoeven dan ook niet meer met porselein te worden opgebakken. Dit kan uiteraard nog steeds wel. Vaak wordt er gekozen voor een partiële opbakking. De opbouw uit meerdere lagen heeft onder meer als resultaat dat de transparantie zoals bij een natuurlijk element incisaal hoger is dan cervicaal: het licht valt door de incisale rand, terwijl het bij de tandhals van de restauratie wordt geblokkeerd. Dit verschil in transparantie gaat bij een modern zirconiamateriaal als KATANA™ Zirconia ML samen met een natuurlijk kleurverloop van cervicaal naar incisaal. In een bepaalde kleur, bijvoorbeeld A1, heeft de tandhals dan de bijbehorende dentinekleur Body. Deze gaat via twee overgangskleuren naar incisaal over in de geschikte transparante glazuurkleur.

Deze veneers zijn gemaakt van KATANA™ Zirconia UTML en ingekleurd met CERABIEN™ ZR External Stain.

Oppervlak

De nieuwe zirkoniumoxides veranderen de werkwijze van de tandtechnicus, zo is de ervaring van gerenommeerd tandtechnicus Daniele Rondoni. Deze vakman uit het Italiaanse Savona heeft zich toegelegd op de Multi-Layering techniek voor keramische materialen (Tecnica della Multistratificazione in Ceramica). Zijn filosofie is dat er een zodanige keuze in restauratiematerialen moet zijn dat individuele opties gerealiseerd kunnen worden. Zo is hij van mening dat er ruimte zal blijven voor opbakporselein op een kern van lithiumdisilicaat of zirkoniumoxide. Met opbakporselein kan de tandtechnicus de oppervlaktetextuur van een esthetische restauratie modificeren en aldus de restauratie als het ware een bepaalde leeftijd meegeven.
Over oppervlaktestructuur gesproken: de mogelijkheid die het materiaal biedt om het occlusale vlak glad te polijsten is cruciaal om abrasie van de antagonist tegen te gaan en de occlusale balans te bewaren. In dit opzicht is de hardheid van het gekozen materiaal niet de belangrijkste factor. Veel belangrijker dus is de oppervlaktegladheid en –resistentie.

Buigsterkte

Qua keuze van het restauratiemateriaal heeft de tandtechnicus voor veneers of frontkronen ook de optie om KATANA™ Zirconia Ultra Translucent Multi-Layered te selecteren. Een zirkoniumoxide met een translucentie welke met die van glas te vergelijken is. Dit komt vooral tot uiting bij een frontrestauratie die tussen gave, natuurlijke elementen wordt aangebracht, welke situatie na een fronttrauma geregeld voorkomt. Een frontrestauratie van KATANA™ Zirconia UTML is in harmonie met de natuurlijke buurelementen, ook omdat de soms witte uitstraling van een frontkroon met deze zirkoniumoxide achterwege blijft. De moderne esthetische zirconiamaterialen van de 2e generatie worden gesinterd bij een temperatuur van 1550°. Deze temperatuur wordt twee uur aangehouden. De tandtechnicus moet zich realiseren dat deze temperatuur afwijkt van de sintertemperatuur voor KATANA™ Zirconia High Translucent Multi-Layered (1500 °C). Met deze laatste zijn grote bruggen te realiseren, terwijl de grootte van de bruggen uit KATANA™ Zirconia Super Translucent Multi-Layer beperkt blijven tot maximaal vier eenheden. KATANA™ Zirconia UTML kan voor kleine frontbruggen gebruikt worden, maar leent zich meer voor anterieure kronen en veneers. De achtergrond hiervan is dat de buigsterkte van deze hoogesthetische zirkoniumoxides lager is dan de buigsterkte van het ‘standaard’ zirkoniumoxide . Die buigsterkte is met 1125 MPa voldoende voor duurzame grote bruggen. De buigsterkte van ongeveer 750 MPa (STML) en 550 MPa (UTML) voor de hoogesthetische zirconiavarianten is ruim voldoende om de duurzaamheid van esthetische, solitaire restauraties en beperkte bruggen.

Preparatie

Behalve dat de buigsterkte bepalend is voor de duurzaamheid, is ook de preparatievorm wat deze kwaliteit betreft doorslaggevend. De chamferpreparatie is de vereiste preparatievorm. Geen knife-edge outline, geen diepe schouder en uiteraard geen ondersnijdingen. Omdat de restauraties adhesief worden bevestigd zijn geen parallelle wanden gewenst, noch groeven in de preparatie. Ook moeten scherpe hoeken en overgangen afgerond worden. Wordt er toch voor een volledige kroon geprepareerd, dan is het gecontraïndiceerd om een groot hoogteverschil tussen de vestibulaire en de palatinale/linguale outline aan te brengen.

Met de nieuwe zirkoniumoxides hoeft in geval van een veneer maar 0,4 tot 0,8 mm ruimte ruimte in het incisale en cervicale gebied te worden afgenomen. Midden op het labiale vlak is slechts 0,5 mm nodig, waarmee wordt tegemoetgekomen aan de eis van weefselbesparing. Ook bij inlays hoeft in beginsel maar 1 mm te worden aangehouden voor een duurzaam resultaat. Wordt de inlay uitgebreid tot een onlay dan is ter plaatse van de knobbeloverkapping eveneens 1 mm afdoende. Voor een volledige kroon in de zijdelingse delen moet occlusaal minimaal 1 mm worden aangehouden, welke dikte ook bij de opstaande wanden van de preparatie aan te houden is.

Minimale wanddikte van KATANA™

* Houd 0,8 mm aan bij opbouw met porselein. Bij afwerking door glazen en polijsten kunt u de dikte reduceren tot 0,4 mm.

Vastzetten

Over het duurzaam vastzetten van zirkoniumoxiderestauraties zijn velerlei mogelijkheden geopperd. Al deze mogelijkheden zijn ook onderzocht, maar volgens prof. Matthias Kern is verder onderzoek naar de beste cementeerprocedure overbodig. Deze wetenschapper en practicus die nu aan de Universiteit van het Duitse Kiel is verbonden, houdt zich al bijna 20 jaar bezig met adhesieve cementering van zirkoniumoxide. Deze ervaring heeft ertoe geleid dat het wat Kern betreft vaststaat dat voor het betrouwbaar cementeren van zirkoniumoxide aan drie voorwaarden moet worden voldaan. Als eerste moet er onder rubberdam gewerkt worden. Bij partiële restauraties is dat uiteraard makkelijker dan bij volledige restauraties. Het is dus niet alleen vanuit het oogpunt van weefselbesparing nuttig is om de preparatie beperkt te houden. De tweede voorwaarde is het bereiken van micromechanische hechting. Voor zirkoniumoxiderestauraties wordt deze verkregen door het hechtoppervlak te zandstralen. Het verkrijgen van chemische adhesie is de derde voorwaarde.

Kern is er op basis van veel onderzoek stellig van overtuigd dat chemische adhesie uitsluitend met MDP te bewerkstelligen is. Zijn eerste publicatie hierover dateert alweer uit 1998. Met PANAVIA™ van Kuraray Noritake, inderdaad met MDP, was na zandstralen een duurzame kunstharsbonding aan zirconia te realiseren.

Zandstralen

Kennelijk hebben tandartsen en tandtechnici een zekere weerstand tegen zandstralen*, want menig onderzoek is uitgevoerd om een alternatief te vinden. Dit is niet gelukt. Zo is geprobeerd om een silicalaag op het zirconia aan te brengen en daardoor de hechting te verbeteren. Volgens Kern zijn de resultaten van deze procedure, bijvoorbeeld de Rocatec-methode, teleurstellend. Ook het silaniseren van een zirkoniumoxiderestauratie heeft geen effect, omdat zirkoniumoxide niet op silaan reageert. Voor de tandarts die zijn zirkoniumoxiderestauraties duurzaam wil cementeren zit er niets anders op dan een zandstraalapparaat aan te schaffen. Om rommel in de praktijk te voorkomen kan het zandstralen in een kleine cabine worden uitgevoerd. Met 0,5 bar wordt soft air-abrasion uitgevoerd, met 2,5 bar tight air-abrasion. Voor de hechting van zirkoniumoxide maakt de druk niet zoveel uit, mits deze tussen de 0,5 en 2,5 bar ligt. Kern adviseert om met 1 bar te zandstralen. Hiermee wordt het te hechten oppervlak iets ruwer, overigens zonder dat dit met het blote oog zichtbaar is. Het deel van de restauratie dat niet hoeft te hechten, zoals de buitenzijde van een veneer of de dummy van een etsbrug, moet vanzelfsprekend tegen het effect van de korrels beschermd worden. Het is verstandig om het te zandstralen deel zelf voorafgaand aan het zandstralen van een kleurstof (watervaste stift) te voorzien. Als tijdens het zandstralen de kleur verdwijnt, weet u zeker dat het hele hechtende oppervlak daadwerkelijk is aangeruwd.

* Lang werd gedacht dat door zandstralen de tetragonale en/of cubische structuur zou terugvallen naar de monokliene situatie. Waardoor als gevolg van de daarbij optredende expansie breuken zouden optreden. Stralen met deeltjes aluminiumoxide van max 50 micron en een druk van maximaal 2,5 bar brengt geen schade toe.

Adhesief monomeer

Na het zandstralen kan de restauratie eventueel in alcohol worden gereinigd. Deze stap is niet per se nodig. Als de alcohol verontreinigd raakt met bijvoorbeeld speekselresten, dan is het effect ervan negatief. Want dan raakt ook het gezandstraalde oppervlak verontreinigd. De keuze voor de bevestigingsprocedure is relatief simpel: als er maar MDP wordt toegepast. Dit adhesieve monomeer is al in 1981 door Kuraray Noritake Dental ontwikkeld om de hechtkracht aan hydroxyapatiet te verbeteren en heeft sindsdien deze kracht bewezen. MDP ontbreekt in bijvoorbeeld de glasionomeercementen (GIC’s) die vanwege hun gebruiksgemak ook wel worden toegepast voor het cementeren van zirkoniumoxiderestauraties. ‘Niet doen!’, waarschuwt Kern. Uit alle onderzoeken blijkt dat de composietcementen met MDP de meest duurzame resultaten geven. Het oudst bekende cement uit deze categorie is PANAVIA™ EX dat in 1983 is geïntroduceerd. Recent is het geoptimaliseerde PANAVIA™ V5 gepresenteerd als één cement voor alle cementeerindicaties waarmee volgens een voorspelbare procedure wordt gewerkt. Alle cementen en bondings van Kuraray Noritake bevatten MDP.

Mogelijk omdat Kern twee jaar onderzoek heeft gedaan in Maryland, heeft hij met adhesief gecementeerde Maryland-bruggen (=etsbruggen) opmerkelijke resultaten geboekt. Inmiddels is duidelijk dat de etsbrug veelal het beste functioneert met maar één vleugel. Als bijvoorbeeld een éénvleugelige zirkoniumoxide-etsbrug ter vervanging van een laterale bovenincisief adhesief wordt gecementeerd met een MDP-bevattend cement, kan zo’n etsbrug wel 20 jaar op z’n plaats blijven tot tevredenheid van tandarts en patiënt. Met een overlevingspercentage van 95,2% na vijf jaar is deze restauratie dan ook als een permanente restauratie te kwalificeren. Hetzelfde geldt voor een inlaybrug uit zirconia. Zandstralen en MDP. Dat is de formule voor duurzaamheid van de hechting van een zirconiarestauratie. Onthoud daarom dat MDP ook staat voor een Mega Duurzaam Product met duurzaam profijt.

.

Zirkonium adhesief bevestigen met PANAVIA™ V5

Een betrouwbare hechting realiseren aan zirkoniumoxide? Het kan! In het voorgaande verslag leest u er alles over. PANAVIA™ V5 is de succesvolle opvolger van zowel PANAVIA™ F2.0 als van CLEARFIL™ ESTHETIC CEMENT. De uitmuntende hechtkracht aan zowel tandweefsel als alle indirecte materialen, de superieure esthetiek en eenduidige verwerking maken PANAVIA™ V5 een geliefd adhesief composietcement. PANAVIA™ V5 biedt u één cement voor
alle cementeerindicaties met een eenduidige procedure.

Beknopt gebruiksoverzicht

Zandstraal het te hechten zirkoniumoxideoppervlak met aluminiumoxidepoeder (30-50 μm) onder lage druk. Reinig daarna de restauratie in een ultrasoonbad en droog vervolgens.
Breng CLEARFIL™ CERAMIC PRIMER PLUS aan op het restauratieoppervlak. Na het aanbrengen werkt u gewoon door; Apply & Go. Droog het gehele oppervlak met een milde luchtstroom.
Breng PANAVIA™ V5 Tooth Primer aan op het element en laat20 seconden inwerken. Droog het oppervlak met lucht.
Breng PANAVIA™ V5 Paste aan op het restauratieoppervlak en plaats de restauratie.
Verwijder de cementovermaat en polymeriseer met licht. Bij opake voorzieningen en bij gebruik van PANAVIA™ V5 Opaque altijd de zelfuithardingstijd in acht nemen.