Artykuł profesora Lorenzo Breschi

Mniej buteleczek, więcej możliwości - jest to prawdopodobnie najkrótszy sposób na opisanie grupy uniwersalnych cementów na bazie żywic. Te samoadhezyjne, podwójnie wiążące cementy kompozytowe pozwalają na przeprowadzenie procedury cementowania z wykorzystaniem tylko jednego produktu bez konieczności stosowania oddzielnych primerów do zębów i uzupełnień protetycznych w większości sytuacji klinicznych. W wielu przypadkach uzyskana w ten sposób siła wiązania jest wystarczająco duża, aby zapewnić stabilne połączenie między zębem a uzupełnieniem. Jest ona jednak nieco niższa niż w przypadku konwencjonalnych systemów do cementowania na bazie żywic, składających się z kilku komponentów (zazwyczaj primera do tkanek zęba, pasty cementowej i primera do uzupełnień protetycznych).

Niezależnie od samoadhezyjnego trybu aplikacji, uniwersalne cementy na bazie żywic mogą być łączone z dodatkowymi składowymi protokołu adhezyjnego w celu zwiększenia siły wiązania ze strukturą zęba lub materiałem do odbudowy. Otwiera to nowe możliwości w zakresie stosowania takich materiałów: w zależności od wymaganej lub pożądanej siły wiązania, uniwersalny cement kompozytowy może być stosowany samodzielnie lub w połączeniu z primerem do zęba, primerem do
uzupełnień protetycznych lub obydwoma tymi preparatami. Ponadto możliwe stają się koncepcje hybrydowe, jak wyjaśniono w niniejszym artykule, w którym skupiono się na przykładzie cementu PANAVIA™ SA Cement Universal, Kuraray Noritake Dental Inc.

Cementowanie samoadhezyjne: do wielu wskazań

PANAVIA™ SA Cement Universal to uniwersalny cement na bazie żywic o podwójnym wiązaniu, który jest przeznaczony do wielu wskazań w procedurach samoadhezyjnych. Wiązanie tworzone z materiałami protetycznymi (w tym ceramiką krzemianową) jest odpowiednio silne nawet bez potrzeby stosowania odrębnego etapu primngu czy silanizacji^1-4. Odpowiadają za to dwa różne monomery adhezyjne zawarte w składzie cementu - oryginalny monomer 10-MDP i monomer LCSi (silanowy środek sprzęgający o długim łańcuchu węglowym, odpowiedzialny za silne wiązanie chemiczne z ceramiką krzemianową). W ten sposób możliwe jest używanie cementu na bazie żywic bez konieczności stosowania dodatkowego komponentu po stronie uzupełnienia - nawet w przypadkach braku retencji, a co za tym idzie dużych wymogów dotyczących siły wiązania.

Uzyskanie silnego połączenia ze szkliwem i zębiną jest również obecnie dostępne w procedurach samoadhezyjnych. W niektórych sytuacjach przydatne może być jednak zwiększenie siły wiązania ze strukturą zęba za pomocą primera.

Cementowanie adhezyjne: do wymagających sytuacji

Zalecanym do stosowania z cementem PANAVIA™ SA Cement Universal preparatem, pełniącym rolę primera do zęba jest system łączący CLEARFIL™ Universal Bond Quick, Kuraray Noritake Dental Inc.. Jego zastosowanie jest rekomendowane w przypadku stwierdzenia korzyści płynących z wyjątkowo silnego i trwałego wiązania chemicznego, tj. w szczególnie trudnych sytuacjach, w których retencja mechaniczna jest ograniczona i niewystarczająca. Skuteczność działania tej procedury została potwierdzona w badaniu in vitro przeprowadzonym w Japonii, w którym sprawdzono 24-godzinną wytrzymałość połączenia do zębiny na mikrorozciąganie i okazało się, że została ona znacznie zwiększona dzięki wykorzystaniu uniwersalnego systemu wiążącego⁵. W sytuacji kiedy aplikujemy system wiążący na tkanki, powinniśmy zadbać o utrzymanie całkowicie suchego pola zabiegowego. Powodem jest tutaj tolerancja na wilgoć systemów wiążących, która zwykle bywa dużo niższa niż w przypadku cementów na bazie żywic. W związku z tym zaleca się stosowanie ochrony w postaci koferdamu.

Selektywne cementowanie adhezyjne: do filarów o niewielkich rozmiarach oraz preparacji poddziąsłowych

W sytuacjach, w których właściwa izolacja pola zabiegowego za pomocą koferdamu jest ograniczona, istnieje trzecie rozwiązanie, zaproponowane przez grupę włoskich badaczy: selektywne cementowanie adhezyjne. W tym przypadku CLEARFIL™ Universal Bond Quick jest aplikowany jako primer do zęba wyłącznie na te powierzchnie preparacji, które pozwalają właściwie kontrolować wilgoć, jednocześnie polegając na wysokiej skuteczności samoadhezyjnego cementu PANAVIA™ SA Cement Universal w obszarach, w których trudno jest uzyskać pożądaną suchość pola zabiegowego. Sytuacje, w których są szczególne wskazania dla tej techniki, to zęby filarowe z poddziąsłową granicą preparacji i wyjątkowo krótkie zęby filarowe (które utrudniają założenie koferdamu).

Skuteczność techniki selektywnego cementowania adhezyjnego została potwierdzona w badaniu in vitro, w którym porównano trzy strategie adhezyjne - cementowanie samoadhezyjne, cementowanie pełnoadhezyjne i selektywne cementowanie adhezyjne - za pomocą badania wytrzymałości wytrzymałości połączenia na ścinanie⁶. Wyniki testów pokazują, że możliwe jest zwiększenie wytrzymałości wiązania cementu PANAVIA™ SA Cement Universal z zębiną i szkliwem poprzez aplikację systemu łączącego tylko na wybraną część powierzchni zęba. Dla zestawu składającego się z cementu PANAVIA™ SA Cement Universal i systemu wiążącego CLEARFIL™ Universal Bond Quick, podejście pełnoadhezyjne oraz selektywno-adhezyjne dały podobne rezultaty.

    W sytuacjach, w których właściwa izolacja pola zabiegowego za pomocą koferdamu jest ograniczona, dostępne jest trzecie rozwiązanie, zaproponowane przez grupę włoskich badaczy: selektywne cementowanie adhezyjne.

ZALECANE ETAPY SELEKTYWNEGO CEMENTOWANIA ADHEZYJNEGO

Ryc. 1. Preparacja zębów.

Ryc. 2. Selektywne trawienie szkliwa za pomocą wytrawiacza na bazie kwasu fosforowego.

Ryc. 3. Aplikacja uniwersalnego systemu wiążącego i osuszenie powietrzem.

Ryc. 4. Osadzenie koron z zastosowaniem samoadhezyjnego cementu na bazie żywic.

Ryc. 5. Wstępna polimeryzacja światłem.

Ryc. 6. Usunięcie nadmiarów i ostateczna polimeryzacja światłem.

Ryc. 7. Efekty leczenia na wizycie kontrolnej rok później.

Zalety selektywnego cementowania adhezyjnego

Oprócz pożądanego (długoterminowego) zwiększenia wytrzymałości wiązania osiągniętego poprzez odrębną aplikację systemu wiążącego na część lub całą powierzchnię opracowanego zęba, technika ta oferuje dodatkowe korzyści. W porównaniu do wieloetapowych systemów cementowania, protokół ten jest uproszczony, gdyż nie jest wymagany osobny primer do uzupełnień protetycznych. Polimeryzacja światłem systemu wiążącego także nie jest wymagana pod warunkiem pracy preparatami w obrębie rekomendowanego systemu. W przeciwieństwie do pełnoadhezyjnego protokołu, wymagającego założenia koferdamu, w podejściu selektywnie adhezyjnym ten krok można wyeliminować. W ten sposób skraca się czas pracy przy fotelu i jednocześnie zwiększa komfort pacjenta.

Wnioski

W zależności od wskazań, zmiennych klinicznych oraz indywidualnych preferencji, osoby stosujące uniwersalne cementy na bazie żywic, takie jak PANAVIA™ SA Cement Universal, mogą wybrać technikę, która z największym prawdopodobieństwem zapewni maksymalne rezultaty kliniczne. To właśnie elastyczność i ogólnie szeroki zakres zastosowań sprawiają, że ta innowacyjna grupa materiałów jest prawdziwie uniwersalna. Dzięki mniejszej liczbie stosowanych komponentów, materiały uniwersalne ułatwiają i standaryzują procedury kliniczne, a dzięki ograniczeniu liczby opakowań z preparatami, które trzeba przechowywać, pomagają lepiej zarządzać porządkiem i organizacją w gabinecie.

Profesor Loren\o Breschi

Prof. Lorenzo Breschi jest profesorem stomatologii odtwórczej i materiałów stomatologicznych na Uniwersytecie Bolońskim. Jest aktywnie zaangażowany w badania nad ultrastrukturalnymi aspektami szkliwa i zębiny. Jest byłym prezydentem Akademii Materiałów Stomatologicznych (ADM), prezydentem-elektem Europejskiej Federacji Stomatologii Zachowawczej (EFCD), prezydentem-elektem Grupy Materiałów Stomatologicznych IADR, prezydentem-elektem Włoskiej Akademii Stomatologii Zachowawczej (AIC), prezydentem-elektem Międzynarodowej Akademii Stomatologii Adhezyjnej (IAAD).

Przypisy:

1. Cowen M, Cunha S, Powers JM. Novel Cement Bond Strength to Multiple Substrates. DENTAL ADVISOR Biomaterials Research Center, Biomaterials Research Report, Number 132 – June 16, 2020.
2. Patel N, Anadioti E, Conejo J, Ozer F, Mante F, Blatz M. Bond Strength of Different Self-Adhesive Resin Cements to Zirconia” (2021). Dental Theses. 62. https://repository.upenn.edu/dental_theses/62.
3. Yoshihara K, Nagaoka N, Maruo Y, Nishigawa G, Yoshida Y, Van Meerbeek B. Silane-coupling effect of a silane-containing self-adhesive composite cement. Dent Mater. 2020 Jul;36(7):914-926.
4. Irie M, Tokunaga E, Maruo Y, Nishigawa G, Yoshihara K, Nagaoka N, Minagi S, Matsumoto T. Shear bond strength of a resin cement to CAD/CAM Blocks for molars. P-2, 37th Annual Meeting of the Japanese Society of Adhesive Dentistry 2018.
5. Ohara N. Bonding strength of resin cement containing silane coupling agent to dentin or core resin. Results presented at the 150th meeting of the Japanese Society of Conservative Dentistry.
6. Breschi L, Josic U, Maravic T, et al. Selective adhesive luting: A novel technique for improving adhesion achieved by universal resin cements. J Esthet Restor Dent. 2023;1-9. doi:10.1111/jerd.13037.

W celu doskonalenia swoich produktów i wprowadzania na rynek nowych materiałów, niektóre firmy korzystają jedynie z podstawowych technologii opracowanych przez innych producentów, podczas gdy pozostałe firmy prowadzą własne badania i opracowują swoje autorskie, bazowe technologie. Czy jest to istotne dla kogoś, kto na co dzień używa wytworzonych w ten sposób produktów w gabinecie stomatologicznym lub laboratorium?
Jest - ponieważ firmy opracowujące wszystko od podstaw zwykle lepiej rozumieją produkty i procedury ich produkcji, co ułatwia im modyfikowanie określonych właściwości materiału, rozwiązywanie istniejących problemów i reagowanie na potrzeby rynku. Niniejszy artykuł opisuje wpływ dwóch podstawowych technologii opracowanych przez Kuraray Noritake Dental Inc. na produkcję uzupełnień protetycznych z tlenku cyrkonu.

Pełnoceramiczna ewolucja

Monolityczne lub tylko minimalnie zredukowane podbudowy wykonane z wysokowytrzymałej ceramiki i pokryte jedynie mikrowarstwą porcelany: to współczesna recepta na sukces w produkcji wysoce estetycznych uzupełnień pośrednich. Metoda ta jest zdecydowanie mniej czasochłonna i nie wymaga dużego nakładu pracy w porównaniu z tradycyjną techniką pełnego licowania, a jej efekty mogą być naprawdę imponujące. Jeśli jednak chodzi o estetykę i funkcjonalność, istotne jest, aby wybrać i połączyć ze sobą odpowiednie rodzaje materiałów.

Podstawa: Technologia wielowarstwowych dysków cyrkonowych

Od momentu, gdy pierwsze materiały cyrkonowe w postaci opakerowych podbudów podbiły rynek stomatologiczny, producenci niestrudzenie powtarzają, że nie każdy tlenek cyrkonu jest taki sam. 
Istnieją ogromne różnice jakościowe w zależności od wybranych surowców, a także technik przetwarzania i sprzętu używanego do produkcji półfabrykatów. Wraz z rosnącym potencjałem estetycznym materiałów na podbudowy i malejącą grubością porcelany licującej, fakt ten staje się bardziej istotny niż kiedykolwiek wcześniej.

Kiedy firma Kuraray Noritake Dental Inc. zauważyła rosnące zapotrzebowanie na bardziej estetyczne materiały na bazie tlenku cyrkonu i podbudowy o większej przezierności oraz strukturze przypominającej naturalną kolorystykę zęba, postanowiła opracować zupełnie nowy rodzaj tlenku cyrkonu dentystycznego. Firma rozpoczęła tworzenie zaawansowanego procesu produkcji surowców, prasowania i wstępnej synteryzacji we własnym zakresie. Było to podstawą do opracowania pierwszego w branży stomatologicznej wielowarstwowego dysku o płynnej strukturze kolorystycznej i perfekcyjną zgodnością z kolornikiem VITA™. Aby znaleźć najlepsze składniki i procedury wytwarzania, zespół badawczo-rozwojowy eksperymentował z różnymi surowcami, formułami i ziarnistością, opracował sposoby optymalizacji czystości składników oraz skupił się na doskonaleniu jednorodności i gęstości półfabrykatów, a także - oczywiście - integralności różnych warstw. Obecnie dla laboratoriów techniki dentystycznej dostępne są trzy różne produkty oparte na tej oryginalnej technologii wielowarstwowego tlenku cyrkonu: KATANA™ Zirconia UTML, KATANA™ Zirconia STML i KATANA™ Zirconia HTML PLUS. Oferują one różne poziomy przezierności i wytrzymałości na zginanie.

Wielowarstwowy dysk KATANA™ Zirconia o czterowarstwowej strukturze kolorystycznej.

Trzy różne produkty o czterowarstwowej strukturze kolorystycznej, różniące się przezroczystością i wytrzymałością na zginanie.

W czerwcu 2021 r. firma Kuraray Noritake Dental Inc. wprowadziła na rynek kolejny dysk cyrkonowy nowej generacji - KATANA™ Zirconia YML. Jest to odpowiedź na rosnące zapotrzebowanie na uniwersalny tlenek cyrkonu o wysokim potencjale estetycznym. Nowe dyski oferują gradację koloru, przezierności i wytrzymałości na zginanie - z najwyższą przeziernością w warstwie szkliwnej i najwyższą wytrzymałością na zginanie w dolnej warstwie dentynowej.

KATANA™ Zirconia YML: Wielowarstwowy dysk cyrkonowy z gradacją koloru, przezierności i wytrzymałości na zginanie.

Technologia wielowarstwowych dysków z tlenku cyrkonu umożliwia wykonywanie uzupełnień protetycznych o wyglądzie zbliżonym do naturalnego zęba i przy ograniczonym nakładzie pracy ludkich rąk. Niezależnie od tego, czy użytkownik preferuje pracę z materiałami o stałej wytrzymałości i wybiera je w zależności od wskazań, czy też sięga po uniwersalny dysk: nakład pracy związany z wykończeniem jest znacznie zredukowany dzięki zoptymalizowanej przezierności i naturalnej gradacji kolorów bazowego materiału.
Dodatkowo, jakość produkowanych uzupełnień jest wysoka dzięki regularnym krawędziom, gładkim powierzchniom i precyzyjnemu dopasowaniu (co jest wynikiem jednorodnej struktury o wysokiej gęstości, niskiej porowatości oraz wysokim poziomie czystości).

Niezwykle regularne krawędzie korony z KATANA™ Zirconia bezpośrednio po frezowaniu, są wynikiem unikalnej struktury materiału.

Mikrowarstwowanie: Technologia syntetycznej porcelany skaleniowej

Różnice są widoczne nie tylko w cyrkonie, ale także we właściwościach porcelany licującej, która zazwyczaj składa się z ceramiki skaleniowej, przy czym większość ceramik bazuje na naturalnym skaleniu, który w zależności od miejsca wydobycia może mieć nieco inne właściwości. Dlatego też producenci porcelany licującej na bazie naturalnego skalenia muszą od czasu do czasu modyfikować swoje receptury, a właściwości użytkowe i estetyczne mogą być nieco inne w przypadku każdego nowo zakupionego zestawu. W latach 80. te różnice w składzie naturalnego skalenia powodowały problemy z odtworzeniem właściwego koloru zębów, a nawet przyczyniały się do pęknięć porcelany pojawiających się po wypaleniu ceramiki napalanej na metalu (PFM). Problemem była również ograniczona stabilność koloru.

Dla firmy Noritake, jednej z macierzystych struktur Kuraray Noritake Dental Inc., te bariery były wystarczającym powodem, aby rozpocząć opracowywanie innego rodzaju porcelany. Po przeanalizowaniu wszystkich problemów i analizie możliwości opracowano zupełnie nową technologię syntetycznej porcelany skaleniowej. Zapewnia ona stabilny współczynnik rozszerzalności cieplnej, powtarzany układ cząstek i przede wszystkim stabilną kolorystykę, ponieważ nie jest ona już zależna od rodzaju naturalnych złóż skalenia.

Pierwotnie technologia ta została wykorzystana we wprowadzonej w 1987 roku porcelanie Super Porcelain AAA (obecnie EX-3), przeznaczonej do licowania podbudów metalowych. Jednak technologia ta stanowiła również podstawę do opracowania CERABIEN™ ZR Porcelain i CERABIEN™ ZR FC Paste Stain - ceramiki do licowania konstrukcji cyrkonowych. Ta linia past i ceramik w proszku została opracowana specjalnie z myślą o mikrowarstwowaniu tlenku cyrkonu.

Wszystkie produkty mają jedną wspólną cechę: są oparte na syntetycznej porcelanie skaleniowej, dzięki czemu oferują stabilne właściwości mechaniczne i użytkowe oraz przewidywalne efekty kolorystyczne. Struktura materiału i rozkład cząstek przypomina tą w naturalnych zębach, zapewniając realistyczne rezultaty. System płynnej ceramiki CERABIEN™ ZR FC Paste Stain stosowany na monolitycznych uzupełnieniach cyrkonowych lub uzupełnieniach minimalnie zredukowanych (np. cut-back 0,1 mm) pozwala znacząco zmniejszyć nakład pracy.

Różne metody mikrowarstwowania z użyciem CERABIEN™ ZR FC Paste Stain...

...i CERABIEN™ ZR Internal Stain w połączeniu z Luster Porcelain, zapewniają wysoce estetyczne rezultaty.

System wiążący: Technologia Touch-Cure i technologia monomerowa

W przypadku konieczności zacementowania gotowych uzupełnień protetycznych na łącznikach implantologicznych lub substrukturach, kluczowe znaczenie ma wybór systemu do cementowania, który będzie w stanie spełnić wysokie wymagania estetyczne i funkcjonalne. Rodzina cementów kompozytowych PANAVIA™ firmy Kuraray Noritake Dental Inc. łączy w sobie wiele technologii, które gwarantują wysoką siłę wiązania z różnymi materiałami oraz maksymalną szczelność brzeżną. Kluczową technologią zastosowaną w każdym cemencie jest oryginalny monomer 10-MDP wynaleziony przez Kuraray w 1981 roku. Zapewnia szczególnie silne i trwałe wiązanie ze szkliwem, zębiną, metalami i tlenkiem cyrkonu. Samoadhezyjny cement kompozytowy PANAVIA™ SA Cement Universal zawiera również monomer LCSi, silanowy środek sprzęgający o długim łańcuchu węglowym. Monomer ten tworzy silne wiązanie chemiczne z kompozytem na bazie żywicy, porcelaną i ceramiką na bazie krzemu (np. dwukrzemianem litu), co pozwala uniknąć konieczności stosowania oddzielnego składnika silanowego (primera lub bondu) podczas cementowania tego typu uzupełnień protetycznych. PANAVIA™ V5, jest najmocniejszym cementem z linii PANAVIA™, wyposażonym w technologię Touch-Cure. Technologia ta uszczelnia łączenie między zębem a uzupełnieniem, zapobiegając powstawaniu mikronieszczelności oraz zapewnia wysoki współczynnik polimeryzacji nawet podczas utwardzania bez użycia światła, a tym samym pozwala na silne wiązanie w praktycznie każdej sytuacji.

Wnioski

KATANA™ i CERABIEN™ to doskaonały duet, dzięki któremu możliwe jest uproszczone wykonywanie realistycznych uzupełnień protetycznych. Wysoka jakość i niezawodność oferowanych rozwiązań to zasługa autorskich technologii i optymalizacji wewnętrznych procesów produkcyjnych, co faktycznie ma ogromne znaczenie dla jakości końcowego produktu. W przypadku konieczności cementowania uzupełnień protetycznych na łącznikach implantologicznych lub substrukturach, doskonałym wyborem są systemy cementów kompozytowych PANAVIA™ oparte na opatentowanych monomerach i specjalnej technologii utwardzania.

Artyuł lek. dent. Aleksandry Łyżwińskiej, współautor dypl. hig. Radosława Michalaka

Dobre gumki do polerowania kompozytu to jedno z podstawowych narzędzi w pracy dentystów zajmujących się odbudową zębów. Inwestycja w wysokiej jakości system gumek do polerowania zwraca się z nawiązką-pod warunkiem, że potrafimy z niego prawidłowo korzystać. Jeden zestaw TWIST™ DIA for Composite wystarcza mi do wypolerowania od 60 do 80 wypełnień. 

Poniżej pokażę Ci kilka prostych zasad, dzięki którym wydłużysz żywotność swoich gumek i wypolerujesz na błysk każdą odbudowę kompozytową.

1. Stosuj się do zaleceń dotyczących prędkości obrotowej: w przypadku dysków TWIST™ DIA for Composite powinna ona wynosić od 3000 do 8000 obrotów na minutę.

2. Zawsze zachowuj prawidłowy kierunek obrotów-do przodu, zgodnie z kształtem gumki. 

3. Używaj sprawnego mikronislnika-uszkodzony rotor zniszczy gumkę podczas pracy nieosiowej. (Ryc. 2).

Ryc. 2.

4. Poleruj bez nacisku-mocniej nie znaczy lepiej, przegrzany kompozyt staje się matowy. (Ryc. 3).

Ryc. 3.

5. Bądź cierpliwy i stosuj gradację-każdą gumką poleruj przez co najmniej 30 sekund jedną odbudowę. (ryc. 4.)

Ryc. 4.

6. Nie mocz gumek zbyt długo-używaj stopera w czasie dezynfekcji, zgodnie z zaleceniami producenta płynu do dezynfekcji narzędzi rotacyjnych. (Ryc. 5).

Ryc. 5.

7. Zapobiegaj odkształceniom-sterylizuj gumki w luźnych pakietach, nie przygniatają ich w autoklawie cięższymi narzędziami. (Ryc. 6).

Ryc. 6.

Pomysł na tę serię trików pojawił się po rozpoczęciu pracy w nowym gabinecie. Już podczas drugiego dyżuru tam moje ukochane gumki TWIST™ DIA for Composite dosłownie rozpadły mi się w rękach- niebieskie "słoneczko", czyli część pracująca gumki, całkowicie odpadło od metalowego trzpienia. Dlaczego tak się stało?

Wspólnie z moim wieloletnim asystentem z innego gabinetu, Radosławem Michalakiem, postanowiliśmy to sprawdzić. Podczas naszej wspólnej pracy Radek osobiście czuwa nad procesem dezynfekcji i sterylizacji. Prawidłowo konserwowane gumki służą nam kilkadziesiąt razy dłużej-aż do momentu, gdy część pracująca zupełnie się zetrze, a spod niej zaczyna prześwitywać metal. (Ryc. 7).

Ryc. 7.

To doprowadziło nas do pytania: co mogło spowodować zniszczenie gumek już po jednym dyrzuże w nowym gabinecie?

Mój protokół pracy w obu miejscach był identyczny:

• użycie sprawnego mikrosilnika (rotor bez luzów),
• brak nacisku w czasie pracy,
• długi czas polerowania - ok. 30-sekund jedną gumką na ząb,
• polerowanie z gradacją (trzy różne gumki + bardzo cienkie szczoteczki nylonowe),
• 6000 obrotów na minutę,
• kierunek obrotów: do przodu -, czyli zgodny z kształtem gumki.

Drogą dedukcji doszliśmy do wniosku, że jedyną różnicą mogła być procedura dezynfekcji i sterylizacji. Był to strzał w dziesiątkę!

W nowym gabinecie asystentki nie przestrzegały zalecanego czasu dezynfekcji w płynie do narzędzi rotacyjnych. W Polsce-, moim rodzinnym kraju - większość preparatów tego typu wymaga 15-minutowego procesu dezynfekcji. Tymczasem w nowym gabinecie moje gumki zostały "zatopione" w płynie po pierwszym zabiegu około godziny 11.30 rano i wyjęte dopiero około godziny 21.00 wieczorem. Wielogodzinne moczenie spowodowało dezintegrację części pracującej gumki, która odpadła później od metalowego trzpienia.

Warto dodać, że nie każdy płyn do dezynfekcji nadaje się do czyszczenia silikonowych gumek polerskich. Oprócz skłądu p łynu oraz czasu dezynfeckji, ważna jest też temperatura. Instrukcja użycia dysków polerujących TWIST™ DIA for Composite wyraźnie wskazuje, że nie należy przekraczać 42 C. Do przegrzania gumek najczęściej dochodzi w myjce ultradźwiękowej. Po ich dezynfekcji w odpowiednim preparacie należy je wypłukać pod bieżącą wodą i całkowicie osuszyć.

Drugim potencjalnym probleme jest deformacja gumek w czasie sterylizacji w autoklawie. Aby tego uniknąć, umieszczaj gumki w szerokich paietach, w których dyski nie będą się zaginały. Odpowiedniej wielkości pakiety muszą luźno leżeć w autoklawie. Jeśli pakiet z gumkami zostanie dociśnięty cięższymi narzędziami, słoneczka dyskó mogą się zagiąć. Tego rodzaju deformacje trwale niszczą gumkę i znacząco skraca jej żywotność. Na zdjęciach dokładnie widać punktowe spłaszczenie powstałe podczas sterylizacji, a także jego konsekwencje-nadmierne, niesymetryczne zużycie gumki w czasie pracy. (Ryc. 8).

Ryc. 8.

Bonusy video:

Radosław Michalak, poza byciem niezastąpionym asystentem i higienistą, dociekliwym detektywem, jest również pasjonatem fotografii. Wszystkie zdjęcia w powyższym artykule są jego autorstwa.

Więcej na temat skutecznego i bezpiecznego polerowania przeczytasz w jednym z moich poprzednich artykułów na stronach Kuraray Noritake. Pokazuję tam, jak polekrować rozbudowaną morfologię powierzchni żujących bezpośrednich odbudów kompozytowych. Zwracam również uwagę na inne kliniczne aspekty polerowania, takie jak: 

• doplerowanie najmniejszych bruzd
• unikanie przegrzania kompozytu (co prowadzi do utraty połysku)
• zapobieganie powstawaniu białych linii na przejściu kompozytu w ząb.

Zapraszam do lektury!

Lek. dent. Aleksandra Łyżwińska

Aleksandra Łyżwińska ukończyła Warszawski Uniwersytet Medyczny, z którym później była związana jako wykładowczyni i asystentka w Zakładzie Stomatologii Zachowawczej. Jest pasjonatką stomatologii adhezyjnej, mikroskopowej, technik minimalnie inwazyjnych i przyżyciowego leczenia miazgi. W swoich udowadnina, że próchnica nie musi być nudna, a bond w buteleczce jest równie jest emocjonujący jak ten w kinie.

Od 2020 roku prowadzi kursy z zakresu stomatologii zachowawczej dla lekarzy dentystów, współpracując z największmi ośrodkami szkoleniowymi oraz jako liderka opinii Kuraray Noritake. Młodym dentystom i dentystkom jest najlepiej znana z edukacyjnego konta na instagramie @aleksandra.lyzwinska.

Znaczenie wysokiej jakości leczenia protetycznego 

Wysokiej jakości leczenie jest prawdopodobnie najważniejszym elementem na drodze do osiągnięcia satysfakcji pacjenta. Podczas każdej wizyty pacjent chce czuć się dobrze zaopiekowany przez wykwalifikowanego specjalistę, a czas oczekiwania na wizytę i ich liczba powinny zostać zredukowane do niezbędnego minimum. Oznacza to, że w kontekście leczenia protetycznego, uzupełnienie musi idealnie pasować od razu i być trwałe, tak aby uniknąć niepotrzebnych korekt i dodatkowych wizyt.

Ale w jaki sposób możliwe jest wykonanie idealnie dopasowanych uzupełnień wysokiej jakości za każdym razem? Wśród potencjalnych źródeł problemów z jakością uzupełnień pośrednich można wymienić najczęściej popełniane błędy w gabinecie stomatologicznym lub laboratorium, problemy z komunikacją oraz - często bagatelizowane- użytkowanie tlenku cyrkonu o niskiej jakości.

Uzupełnienia z tlenku cyrkonu - nowoczesne i estetyczne rozwiązania w stomatologii

Cyrkon pojawił się na rynku stomatologicznym już ponad 20 lat temu jako alternatywa dla metalu wykorzystywanego do produkcji koron i mostów. Oba materiały - tlenek cyrkonu i metal - były zwykle łączone z zewnętrzną warstwą porcelany, w wyniku czego powstawały uzupełnienia hybrydowe; napalane korony metalowo-ceramiczne, napalane korony pełnoceramiczne oraz porcelana na podbudowie z tlenku cyrkonu. Od tamtego czasu na rynku stomatologicznym działa kilku wiodących producentów tlenku cyrkonu, którzy skupiają się na wprowadzaniu coraz to nowszych technologii materiałowych, tak jak KurarayNoritake Dental Inc. Wprowadzone udoskonalenia stopniowo zmieniły pierwotnie biały, nieprzezierny cyrkon na podbudowy w materiał ceramiczny o właściwościach optycznych zbliżonych do naturalnych zębów i o doskonałych właściwościach mechanicznych. Obecnie najnowsze rodzaje tlenku cyrkonu są dostępne w dyskach o różnych stopniach przezierności i wytrzymałości, a wielu stomatologów na całym świecie uważa je za najlepszy wybór w przypadku szerokiej gamy pacjentów i wskazań. Między innymi dlatego, że wymagają zastosowania jedynie cienkiej warstwy porcelany lub wcale nie wymagają licowania. Kolejnym powodem jest to, że przy zachowaniu minimalnej grubości ścianek, pozwalają one na oszczędną preparację zębów, oferując jednocześnie trwałość i wytrzymałość - pod warunkiem zastosowania materiału wysokiej jakości.

Różnice w jakości tlenku cyrkonu

Jakość produktu z tlenku cyrkonu może się różnić w zależności od szeregu rozmaitych czynników, takich jak czystość surowców (nie tylko tlenku cyrkonu, ale także tlenku glinu i tlenku itru, a także barwników), zależy od składu chemicznego, wielkości ziarna i rozkładu cząstek. Każdy etap procesu produkcji półfabrykatu - od mieszania proszku do prasowania półfabrykatu i wstępnej synteryzacji - ma wpływ na końcową jakość, tj. właściwości mechaniczne i optyczne tlenku cyrkonu.

Najczęściej występujące problemy wynikające z zastosowania niskiej jakości tlenku cyrkonu

Zawsze, gdy coś jest nie tak z właściwościami optycznymi uzupełnienia - z jego przeziernością, kolorem lub przejściem z jednej warstwy w drugą w wielowarstwowych dyskach z gradacją koloru - problem staje się widoczny dopiero po synteryzacji uzupełnienia w laboratorium. Konieczne może okazać się ponowne wykonanie uzupełnienia, a w najgorzym wypadku wada może zostać zauważona dopiero na etapie przymiarki w gabinecie, co prawdopodobniej będzie miało negatywny wpływ na satysfakcję pacjenta. To samo dotyczy problemów z niewłaściwym dopasowaniem wynikających z braku jednorodności w strukturze materiału. 
Jeszcze gorsze są przypadki gdy obniżona jest biokompatybilność uzupełnia, powierzchnia jest niskiej jakosći, brak jest stabilności krawędzi, a cyrkon ma niską wytrzymałość na zginanie lub pęka. Wady te można zidentyfikować wyłącznie za pomocą specjalistycznych maszyn, które są drogie i zazwyczaj niedostępne w laboratoriach dentystycznych. Oznacza to, że wady tego rodzaju zwykle pozostają niewykryte, dopóki nie pojawi się prawdziwy problem kliniczny - taki jak recesja dziąseł, zwiększone gromadzenie się płytki nazębnej, nadmierne zużycie lub wystąpienie przedwczesnej awarii, która może powodować ból i dyskomfort.

Przegląd potencjalnych problemów i ich klinicznych konsekwencji dla pacjentów

Certyfikacja i standaryzacja cyrkonu dentystycznego

Właśnie dlatego specjaliści opracowali normę ISO (ISO 6872:2015), która opisuje testy in vitro, jakie każdy producent cyrkonu dentystycznego stosowanego w Europie lub Stanach Zjednoczonych musi przeprowadzić, aby uzyskać certyfikat FDA i znak CE. Opisane testy służą do pomiaru wytrzymałości na zginanie i odporności na pęknięcia struktury - dwóch prawdopodobnie najważniejszych właściwości określających długoterminowe zachowanie uzupełnień wykonanych z tego materiału. Każdy materiał używany w Europie lub Stanach Zjednoczonych musi być poddany tym testom.

Jak uniknąć osadzania w jamie ustnej pacjentów uzupełnień protetycznych z tlenku cyrkonu niskiej jakości?

W związku z powyższym każdy, kto korzysta z certyfikowanego tlenku cyrkonu, powinien czuć się bezpiecznie i być w stanie skutecznie zminimalizować ryzyko związane z materiałem. Jednak rosnąca popularność cyrkonu dentystycznego przyciągnęła uwagę firm, które próbują zagarnąć dla siebie kawałek tortu bez podejmowania niezbędnych wysiłków w celu zapewnienia wysokiej jakości produktu i uzyskania certyfikatu. Niecertyfikowane produkty, które nie posiadają oznakowania CE, mają jedną wspólną cechę: narażają firmę i pacjentów na ryzyko.

Co zatem zrobić, aby zapewnić odpowiednią jakość produktów z tlenku cyrkonu w gabinecie stomatologicznym? Dobrą wiadomością jest to, że istnieje kilka prostych zasad. Przestrzegając ich, można uniknąć osadzania w ustach pacjentów podróbek lub uzupełnień z tlenku cyrkonu niskiej jakości.

Należy unikać osadzania w jamie ustnej pacjentów podróbek lub uzupełnień z tlenku cyrkonu niskiej jakości.

Trzy złote zasady zapewniające pacjentom wysokiej jakości uzupełnienia z tlenku cyrkonu:

• Zamawiaj wyłącznie uzupełnienia produkowane w kraju lub w regionie o takich samych standardach jak Twój własny. Przykładowo, uzupełnienia produkowane w laboratoriach dentystycznych w Chinach mogą spełniać niższe standardy (w związku z czym często nie posiadają znaku CE) i przez to mogą nie spełniać Twoich oczekiwań.
  

• Porozmawiaj ze swoim (lokalnym) laboratorium partnerskim o źródle ich tlenku cyrkonu. Upewnij się, że kupują tlenek cyrkonu od wiodących producentów (np. Kuraray Noritake Dental Inc.) i za pośrednictwem autoryzowanych dystrybutorów lub sprzedawców, których naprawdę znają.
• Unikaj ofert, które wydają się zbyt piękne, by mogły być prawdziwe: niskie ceny mogą być kuszące, ale ostateczny koszt leczenia może być znacznie wyższy niż zwykle, jeśli wystąpią komplikacje.

Długofalowy wpływ stosowania certyfikowanych uzupełnień z tlenku cyrkonu na zdrowie pacjentów

Dbałość o to, by uzupełnienia z tlenku cyrkonu wykonywane w pracowniach protetycznych spełniały najwyższe możliwe standardy, jest ważnym czynnikiem wpływającym na długoterminową satysfakcję pacjentów. Nawet jeśli początkowy koszt uzupełnień cyrkonowych wysokiej jakości jest nieco wyższy niż w przypadku prac niskiej jakości, ogólna inwestycja może być zdecydowanie bardziej ekonomiczna, gdy uzupełnienia będą miały dłuższą żywotność, a korekty i powtórki nie będą konieczne. Zadowoleni pacjenci z pewnością będą bardziej zaangażowani oraz chętniej będą przestrzegać zasad dotyczących higieny jamy ustnej, a także staną się bardziej lojalni, co będzie miało pozytywny wpływ na reputację gabinetu i liczbę pacjentów.

Sprawdź dostępne rodzaje tlenku cyrkonu i wybierz produkty od certyfikowanych producentów.

Jeśli chcesz pójść o krok dalej, możesz nawet porównać certyfikowane produkty z tlenku cyrkonu od kilku producentów i zidentyfikować różnice. Na przykład Kuraray Noritake Dental Inc. jest jednym z niewielu producentów cyrkonu dentystycznego, który sam realizuje cały proces produkcyjny, w tym również produkcję surowca. W ten sposób firma jest w stanie kontrolować każdy z etapów i zapewnić wyjątkową jakość produktu - niezależnie od wybranego wariantu materiału. Dzięki szerokiemu portfolio składającemu się z KATANA™ Zirconia UTML (ultraprzezierny wielowarstwowy), KATANA™ Zirconia STML (superprzezierny wielowarstwowy) i wysokoprzezierny wielowarstwowy HTML PLUS, a także YML (z dodatkową gradacją wytrzymałości i przezierności), możliwe jest jego zastosowanie praktycznie we wszystkich wskazaniach.

Artykuł Petera Schoutena

Często otrzymuję pytania dotyczące wewnątrzustnej naprawy odprysków porcelany. Aby skutecznie naprawić uzupełnienie, należy wziąć pod uwagę kilka istotnych kwestii.

Prawdopodobnie najważniejszą kwestią wymagającą wyjaśnienia jest przyczyna powstania uszkodzeń ceramiki. Na przykład, jeśli główną przyczyną jest przeciążenie okluzyjne, z pewnością należy wziąć to pod uwagę podczas naprawy.

Inne aspekty, które należy do wziąć pod uwagę, to usunięcie zanieczyszczeń, optymalne schropowacenie powierzchni i jej aktywacja chemiczna oraz dalsze zapobieganie zanieczyszczeniom podczas samego procesu naprawy. Ponadto powinno się stosować koferdam w celu odizolowania pola zabiegowego.

FUNDAMENTY ADHEZJI

Procedury adhezyjne mogą być skuteczne tylko przy zastosowaniu odpowiednich materiałów i metod. Różne rodzaj powierzchni często wymagają wdrożenia różnych procedur, aby osiągnąć sukces. Jednak aby uzyskać najlepsze efekty, należy przestrzegać trzech podstawowych zasad adhezji.

1. Retencja mechaniczna uzyskiwana dzięki schropowaceniu powierzchni.
2. Chemiczna aktywacja przy użyciu odpowiednich substancji czynnych.
3. Efektywna powierzchnia wiążąca, umożliwiająca optymalną interakcję (zdolność zwilżania) między powierzchnią a aplikowanym preparatem. Zanieczyszczenia zawsze powodują obniżenie zdolności wiązania i w każdym przypadku należy ich unikać bądź skutecznie je usuwać.

RODZAJE ZŁAMAŃ

Najczęściej występującymi uszkodzeniami są złamania/odpryski samej struktury porcelany oraz złamania z odsłonięciem podbudowy w pracach porcelanowych na podbudowie z tlenku cyrkonu lub na podbudowie metalowej.

W wielu przypadkach dochodzi jedynie do odprysku ograniczonego do struktury porcelany, na przykład w okolicy brzegu siecznego. Aby uzyskać trwałą naprawę w takim przypadku, należy rozpocząć od rozwinięcia powierzchni wiązania za pomocą drobnego wiertła diamentowego, uzyskując także zukośnienie krawędzi odprysku. Zaleca się stosowanie wierteł o drobnym nasypie zamiast średnio- lub gruboziarnistych, ponieważ większa liczba płytkich zagłębień zapewnia bardziej optymalną powierzchnię wiążącą niż mniejsza liczba głębszych nacięć. W celu uzyskania jeszcze bardziej efektywnej powierzchni wiązania zaleca się następnie dodatkowe jej schropowacenie poprzez piaskowanie tlenkiem glinu o średnicy ziarna 45-50 μm pod ciśnieniem 2 barów.

Podczas naprawy odprysków porcelanowych, w których odsłonięta jest także podbudowa, ważne jest, aby mieć świadomość, że mamy do czynienia z różnymi substratami, co wskazuje na potrzebę odpowiedniego dostosowania protokołu naprawczego.

Dokładnie oczyść schropowaconą powierzchnię uszkodzonego fragmentu. Materiałem z wyboru będzie tutaj KATANA™ Cleaner. Jest to bezpieczny i łatwy w użyciu produkt o dużej zdolności usuwania wszelkich zanieczyszczeń. Może  być stosowany zarówno wewnątrz-, jak i zewnątrzustnie na wszystkich rodzajach podłoży stomatologicznych. Po spłukaniu i dokładnym osuszeniu, powierzchnia jest gotowa do kolejnego etapu - aktywacji chemicznej.

CLEARFIL™ CERAMIC PRIMER PLUS zawiera zarówno silan, jak i monomer 10-MDP dzięki czemu zapewnia skuteczne przygotowanie zarówno ceramiki skaleniowej, jak i tlenkowej (tlenek cyrkonu) oraz metali. Po jego aplikacji i dokładnym osuszeniu, można od razu wykonać odbudowę kompozytową bez konieczności dodatkowej aplikacji systemu wiążącego. Materiałem do odbudowy będzie wyjątkowo trwały, płynny kompozyt CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow. Charakteryzuje się on dużą wytrzymałością na zginanie, wyższą niż większość materiałów kompozytowych typu pasta. Oprócz tego lepiej i łatwiej adaptuje się do powierzchni. Szybkie i wygodne polerowanie oraz zachowanie połysku w czasie to kolejne cenione cechy CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow. 

WSKAZÓWKI I PORADY

• Odizoluj pole zabiegowe za pomocą koferdamu.
• Zukośnij krawędzie odprysku za pomocą wiertła diamentowego drobnym nasypem.
• Przeprowadź schropowacenie powierzchni, najlepiej poprzez piaskowanie.
• Oczyść powierzchnię za pomocą KATANA™ Cleaner.
• Nanieś CLEARFIL™ CERAMIC PRIMER PLUS na całą powierzchnię wiązania (w tym na wyeksponowany tlenek cyrkonu lub metal) i dokładnie osusz.
• W celu zamaskowania wyeksponowanej powierzchni metalu, pokryj ją cienką warstwą CLEARFIL™ ST OPAQUER i spolimeryzuj światłem.
• Napraw uszkodzenia za pomocą wytrzymałego, płynnego kompozytu takiego jak CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow. 

Naprawa odprysków porcelany video

Flow Injection i technika stempla. Odbudowa zębów w odcinku bocznym.

lek. dent. Michał Jaczewski

Odbudowa kompozytowa powierzchni żującej zębów bocznych, przy jednoczesnym zachowaniu naturalnej morfologii i prawidłowych kontaktów zgryzowych zawsze jest dużym wyzwaniem dla lekarza dentysty. Odbudowa warstwowa wymaga znajomości anatomii zęba, umiejętności pracy z matyeriałem kompozytowym, a także doświadczenia klinicznego. W przypadkach, gdy powierzchnia żująca zęba jest uszkodzona już na początku leczenia (co często zdarza się przy rozległych ubytkach typu MOD) lub planowane jest podniesienie pionowego wymiaru zwarcia (np. u pacjentów z głębokim starciem zębów), technika Flow Injection może być odpowiednią alternatywą. Znacząco przyspiesza i ułatwia ona proces odbudowy anatomicznego kształtu zęba, jednak wymaga starannego planowania i przygotowania. Natomiast w przypadkach, gdy powierzchnia żująca zęba jest nienaruszona, technika stempla może być pierwszym wyborem.

TECHNIKA FLOW INJECTION

Decyzja dotycząca sposobu planowania i realizacji odbudowy z wykorzystaniem techniki Flow Injection zależy od użytkownika. Można wybrać tradycyjny wax-up lub skorzystać z narzędzi cyfrowych na etapie planowania. Dedykowane oprogramowanie do projektowania ułatwia tworzenie naturalnego kształtu i morfologii przyszłej odbudowy oraz pozwala na precyzyjne odtworzenie relacji okluzyjnych. Po przygotowaniu wax-upu konieczne jest przeniesienie projektu do jamy ustnej pacjenta. Odbywa się to za pomocą wydrukowanego lub klasycznego modelu z wax-upem, który stanowi podstawę do wykonania matrycy lub indeksu silikonowego. Indeks ten jest następnie wykorzystywany wewnątrzustnie do iniekcji płynnego kompozytu. Aby umożliwić prawidłowe utwardzanie światłem przez indeks, materiał użyty do jego wykonania powinien być jak najbardziej transparentny.

Ryc. 1. Wydrukowany model i indeks silikonowy.

UWAGI DLA POSZCZEGÓLNYCH OBSZARÓW
W odcinku bocznym warto rozważyć indeks wykonany z dwóch różnych materiałów — miękkiego silikonu wewnątrz i  twardego na zewnątrz. Dzięki jego większej sztywności, w porównaniu z klasycznym miękkim indeksem silikonowym, możliwe jest dociskanie indeksu w celu uzyskania dokładnej adaptacji do odizolowanych zębów i tkanek miękkich bez ryzyka zniekształcenia odbudowywanego kształtu zęba. Na zdjęciu  nr 1 widać dokładnie taki indeks, samodzielnie i na wydrukowanym modelu. Do jego wykonania zastosowano garnek ciśnieniowy przeznaczony do utwardzania żywic samopolimeryzujących pod ciśnieniem (Aquapres™, Lang Dental), które zapewnia niezwykle dokładne odwzorowanie cyfrowego wax-upu.

Odbudowa zębów bocznych techniką Flow Injection wymaga wcześniejszego usunięcia wszystkich zmian próchnicowych  oraz odbudowy powierzchni stycznych w celu przywrócenia punktów kontaktu. Wówczas, aplikowany kompozyt pozwoli odtworzyć wyłącznie powierzchnię okluzyjną. W przypadku leczenia kilku zębów zaleca się procedurę dwuetapową z techniką naprzemienną, aby zapewnić prawidłową separację zębów. Zablokowanie powierzchni stycznych poniżej punktu kontaktu za pomocą taśmy teflonowej ograniczy nadmiary materiału w tych obszarach, ułatwiając późniejsze oczyszczenie i przygotowanie powierzchni stycznych.

Przypadek kliniczny

Przykładowy protokół kliniczny został przedstawiony na zdjęciach 2–5. Po usunięciu próchnicy i przygotowaniu zęba, założono matryce, kliny i pierścienie, aby umożliwić jednoczesne opracowanie ubytków mezjalnych i okluzyjnych. Po wytrawieniu i aplikacji uniwersalnego systemu łączącego CLEARFIL™ Universal Bond Quick (Kuraray Noritake Dental Inc.), ubytki odbudowano materiałami CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Super Low w odcieniu A1 oraz CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Universal w odcieniu U. Dalszy ubytek dystalny pierwszego trzonowca odbudowano na ostatnim etapie metodą modelowania warstwowego. Aby odtworzyć powierzchnie okluzyjne z zachowaniem pierwotnej wysokości zgryzu, co drugi ząb izolowano koferdamem, a odsłonięty trzonowiec wytrawiono techniką całkowitego wytrawiania (K-ETCHANT Syringe, Kuraray Noritake Dental Inc.), następnie wstrzyknięty został płynny kompozyt (CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Super Low). Po zakończeniu polimeryzacji usunięto indeks, zebrano nadmiary kompozytu i wykończono odbudowę. Procedurę powtórzono dla sąsiedniego zęba.

Ryc. 2. Odbudowa dwóch zębów trzonowych- preparacja zębów i usunięcie próchnicy.

Ryc. 3. Odbudowa dwóch zębów trzonowych- wypełnienie ubytków w powierzchni proksymalnej i okluzyjnej.

Ryc. 4.  Odbudowa dwóch zębów trzonowych- odtworzenie okluzji za pomocą techniki Flow Injection.

Ryc. 5. Metoda naprzemiennej iniekcji płynnego kompozytu.

Zastosowanie techniki Flow Injection pozwala na szybka rekonstrukcję zębów i zachowanie odpoweidniej okluzji. Skraca to czas potrzebny na modelowanie powierzchni okluzyjnej i minimalizuje ryzyko korekt zgryzu. Oprócz oszczędności czasu, technika ta umożliwia odbudowę większej liczby zębów podczas jednej wizyty.

Estetyka tego typu rekonstrukcji może być nieco ograniczona — doświadczony klinicysta jest w stanie uzyskać lepsze efekty wizualne w tradycyjnym modelowaniu powierzchni okluzyjnej. Jednak przy starannie wykonanym wax-upie i wysokiej jakości modelu można osiągnąć znakomite rezultaty. Poprawę jakości powierzchni drukowanych modeli można uzyskać poprzez optymalizację parametrów druku, takich jak wysokość warstwy (Fot. 6). Dodatkowo, zastosowanie garrna ciśnieniowego do produkcji silikonowego indeksu jeszcze bardziej podnosi jakość odbudowywanej powierzchni okluzyjnej.

Odpowiednie zaplanowanie i przestrzeganie protokołu procedury, pozwalają idealnie odtworzyć powierzchnię okluzyjną, a punkty kontaktu będą wiernie odzwierciedlać naturalną anatomię zęba, bez potrzeby dodatkowych korekt (Fot. 7). Szczególnie w przypadku odbudowy całego kwadrantu, wybór techniki Flow Injection znacząco zwiększa efektywność pracy. Takie podejście redukuje liczbę wizyt oraz skraca czas spędzony na fotelu stomatologicznym (Fot. 8).

Rys. 6. Przygotowanie stempla z płynnego koferdamu.

Ryc. 7. Gotowy stempel.

Rys. 8. Procedura odbudowy- od opracowania po zastosowanie systemu wiążącego.

TECHNIKA STEMPLA

W przypadku niezniszczonej powierzchni żującej zęba można pokusić się o jej powielenie przed opracowaniem ubytku. Można do tego celu zastosować kompozyt typu flow lub płynny koferdam. Ważne, aby wcześniej pokryć powierzchnię zęba żelem glicerynowym, by ułatwić sobie oddzielenie stempla od zęba. Zawsze warto wykonać trochę większy stempel, tak aby pokrywał również guzki zęba, dzięki temu zyskamy lepszą stabilizację po opracowaniu powierzchni żującej.

Przypadek kliniczny

Zdjęcia 9–11 przedstawiają wybrany protokół kliniczny. W tym przypadku odbudowie poddano ząb trzonowy z ubytkiem próchnicowym na powierzchni żującej. Powierzchnia zęba została oczyszczona, a następnie pokryta cienką warstwą żelu glicerynowego i grubą warstwą płynnego koferdamu, obejmującą całą powierzchnię okluzyjną. Następnie mikropędzelek zanurzono w materiale, a stempel utwardzono światłem.

Po zakończeniu preparacji, wytrawianiu i aplikacji systemu wiążącego, ubytek odbudowano płynnym kompozytem (CLEARFIL MAJESTY™ ES Flow Super Low, odcień A2). W przypadku większych ubytków lub w zależności od preferencji klinicysty, można zastosować również kompozyt o konsystencji pasty (CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Universal).

Przed utwardzeniem materiału kompozytowego, powierzchnię okluzyjną pokryto taśmą tefonową, a następnie dociśnięto stempel. Usunięto taśmę i nadmiar materiału, a następnie spolimeryzowano kompozyt. Tak wykonana odbudowa wiernie odtworzyła morfologię powierzchni żującej i nie wymagała żadnych korekt zgryzowych.

Ryc. 9. Wypełnienie płynnym kompozytem.

Ryc. 10. Uzyskanie oryginalnej powierzchni okluzyjnej za pomocą stempla.

Ryc. 11. Ząb przed i po leczeniu techniką stempla.

PODSUMOWANIE

Techniki, które upraszczają i zwiększają efektywność procedur klinicznych, są bardzo pożadane w większości praktyk stomatologicznych. W zależności od dostępnych informacji na początku leczenia oraz liczby zębów wymagających odbudowy, technika Flow Injection lub technika stempla mogą okazać się idealnym wyborem. Są łatwe do wdrożenia, przyspieszają procedurę kliniczną, a co najważniejsze – wspierają przewidywalne rezultaty. Oszczędza to czas potrzebny na wykończenie odbudowy i minimalizuje ryzyko korekt, chroniąc tym samym wszystkich przed dodatkowymi wizytami i frustracją. Dla lekarzy stomatologów, którzy mają ograniczone doświadczenie w modelowaniu kompozytu, oraz dla tych, którzy priorytetowo traktują maksymalny komfort pacjenta, obie techniki stanowią wartościowe uzupełnienie codziennej praktyki klinicznej.

Lekarz

Ukończył Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu w 2006 r. Od ponad 10 lat prowadzi indywidualną praktykę stomatologiczną w Legnicy, skupiając się na kompleksowym leczeniu pacjentów. Ukończył liczne kursy w kraju i za granicą z zakresu protetyki, odbudowy estetycznej zębów i preparacji zębów, periodontologii, chirurgii i okluzji. Jest założycielem Biofunkcjonalnej Szkoły Okluzji prowadzącej szkolenia z zakresu kompleksowego leczenia pacjentów, szynoterapii i terapii stawu skroniowo-żuchwowego oraz odbudowy estetycznej zębów.

Artykuł lek. dent. Michał Jaczewski

Materiały kompozytowe to doskonałe rozwiązanie w stomatologii zachowawczej. Umożliwiają minimalnie inwazyjne opracowanie ubytku, precyzyjne modelowanie, a w razie potrzeby można je modyfikować i naprawiać. Aby jednak w pełni wykorzystać te zalety, kluczowe jest uzyskanie mocnego i trwałego połączenia. Adhezja musi być zapewniona zarówno pomiędzy szkliwem i zębiną a materiałem kompozytowym, jak i pomiędzy istniejącym a nowo aplikowanym kompozytem.

Uniwersalny system wiążący

W celu uproszczenia procedur klinicznych, w swojej praktyce stosuję system wiążący ósmej generacji – CLEARFIL™ Universal Bond Quick (Kuraray Noritake Dental Inc.). Dzięki technologii Rapid Bond, aplikacja jest szybka i prosta - bez wcierania i czekania. Jednocześnie, dzięki zawartości oryginalnego monomeru 10-MDP, ten system wiążący zapewnia mocne wiązanie z różnymi powierzchniami, w tym ze szkliwem, zębiną i kompozytami.

Skład chemiczny i wszechstronność CLEARFIL™ Universal Bond Quick sprawiają, że ten system wiążący jest moim pierwszym wyborem w wielu wskazaniach klinicznych, zwłaszcza przy naprawach minimalnie inwazyjnych. Doskonale łączy się z tkankami naturalnymi, jak i starym kompozytem (Ryc. 1), zazwyczaj nie ma konieczności całkowitego usuwania istniejącej odbudowy wymagającej naprawy lub modyfikacji. Opracowanie może być ograniczone wyłącznie do części kompozytowej, co pozwala na maksymalną oszczęśdność naturalnych tkanek.

Ryc. 1: CLEARFIL™ Universal Bond Quick tworzy mocne połączenie z zębiną, szkliwem oraz starym kompozytem.

Przypadek kliniczny:

W zależności od stanu istniejącej powierzchni uzupełnienia, protokół naprawy może być nieco inny. Podstawowe kroki są następujące:

PROTOKÓŁ 1: WARSTWA INHIBICJI TLENOWEJ NA POWIERZCHNI KOMPOZYTU

- Nie ma konieczności opracowywania powierzchni wypełnienia; w przypadku zanieczyszczenia krwią lub śliną wystarczy przepłukać wodą, osuszyć powietrzem i opcjonalnie nałożyć dodatkową warstwę systemu wiążącego.

- Można natychmiast nałożyć nową warstwę kompozytu.

PROTOKÓŁ 2: WARSTWA INHIBICJI TLENOWEJ USUNIĘTA Z POWIERZCHNI KOMPOZYTU

- Rozpocząć od przygotowania powierzchni kompozytu poprzez zukośnienie granicy jego przejścia.

- Wypiaskować jego powierzchnię przy użyciu piaskarki abrazyjnej (ścierniwo: tlenek glinu, wielkość cząstek: 27 mikrometrów lub μm).

- Świeżą powierzchnię kompozytu należy oczyścić za pomocą KATANA™ Cleaner (Kuraray Noritake Dental Inc.) lub wytrawić kwasem ortofosforowym.

- Gdy kompozyt jest starszy niż dwa tygodnie, jego powierzchnię należy wytrawić kwasem ortofosforowym.

- Nanieść uniwersalny system wiążący (zawierający silan, który pozwoli na chemiczne wiązanie z kompozytem).

- Nanieść nową warstwę kompozytu.

ZALECENIA KLINICZNE

1. PREPARACJA W OBRĘBIE KOMPOZYTU

W przypadku konieczności wymiany istniejącej odbudowy kompozytowej – na przykład ze względu na przebarwienia lub chęć zmiany koloru – możliwe jest usunięcie jedynie części kompozytu, pozostawiając resztę materiału w celu ochrony zdrowych tkanek zęba. Precyzyjną kontrolę nad ilością usuwanego i pozostawianego materiału umożliwia światło UV, dzięki któremu kompozyt staje się doskonale widoczny (Ryc. 2). Umożliwia to wyjątkowo oszczędne opracowanie wypełnienia (Ryc. 3).

Ryc. 2: Opracowywanie wypełnienia w świetle UV, dzięki któremu doskonale widać stary kompozyt.

Ryc. 3: Preparacja powierzchni wypełnienia za pomocą wierteł (wierteł diamentowych lub frezów).

2. ZWIĘKSZENIE ADHEZJI POPRZEZ PIASKOWANIE

Celem piaskowania naruszonego kompozytu (Ryc. 4) jest uzyskanie czystej mikroretencyjnej powierzchni sprzyjającej adhezji. Preferowany rozmiar cząstek tlenku glinu to 27 μm. Pozostałości po piaskowaniu można usunąć za pomocą kwasu ortofosforowego o stężeniu 37%, który po aplikacji należy dokładnie spłukać, a opracowywaną powierzchnię osuszyć (Ryc. 5a i 5b).

Ryc. 4. Abrazja powietrzna z cząstkami tlenku glinu (27 μm).

Ryc. 5a: Wytrawianie kwasem ortofosforowym. Zęby sąsiadujące zabezpieczone są taśmą teflonową.

Ryc. 5b: Dokładne płukanie w celu usunięcia kwasu ortofosforowego.

3. ZASTOSOWANIE SYSTEMU WIĄŻĄCEGO ZAWIERAJĄCEGO SILAN

W celu zwiększenia siły adhezji do starego kompozytu, zalecana jest aplikacja silanu na całą jego powierzchnię. Aplikacja silanu na zębinę nie jest wskazana, dlatego silan należy aplikować wyłącznie na powierzchnię kompozytu. Niestety może to być trudne lub niemożliwe w przypadku odsłoniętej zębiny. CLEARFIL™ Universal Bond Quick zawiera silan, więc ten dodatkowy krok można pominąć, co znacząco upraszcza procedurę (Ryc. 6a i 6b).
 

Ryc. 6a: Aplikacja CLEARFIL™ Universal Bond Quick na przygotowaną powierzchnię.

Ryc. 6b: Osuszenie delikatnym strumieniem powietrza.

4. W PRZYPADKU WĄTPLIWOŚCI OCZYŚĆ POWIERZCHNIĘ I ZASTOSUJ UNIWERSALNY SYSTEM WIĄŻĄCY.

Jeśli jeszcze na etapie odbudowy zauważymy defekty lub pęcherzyki powietrza w warstwie kompozytu, można je naprawić natychmiast. Obecność warstwy inhibicji tlenowej umożliwia nałożenie nowej warstwy kompozytu bez dodatkowych przygotowań. W przypadku zanieczyszczenia powierzchni śliną lub krwią (Ryc. 7a i 7b) lub niepewności co do rodzaju odsłoniętego podłoża (zębina, szkliwo czy kompozyt), należy odpowiednio oczyścić powierzchnię (np. KATANA™ Cleaner), następnie nanieść CLEARFIL™ Universal Bond Quick (Ryc. 8), po czym uzupełnić defekt nową warstwą kompozytu (Ryc. 9).

Ryc. 7a: Defekt powierzchni kompozytu znajdującego się blisko brzegu dziąsłowego, zanieczyszczonego krwią.

Ryc. 7b: Powierzchnia kompozytu po dokładnym wypłukaniu i wysuszeniu.

Ryc. 8: Aplikacja uniwersalnego systemu wiążącego.

Ryc. 9: Aplikacja materiału kompozytowego w celu uzupełnienia defektu.

5. POWTÓRNE WYKORZYSTANIE INDEKSU SILIKONOWEGO

Przy niewielkich naprawach można punktowo zastosować płynny kompozyt (Ryc. 10). Jeśli defekt powstał w obszarze zęba, który wcześniej odbudowaliśmy techniką Flow Injection, wystarczy wykorzystać przygotowany wcześniej indeks silikonowy, uzupełniając go płynnym kompozytem (Ryc. 11). Przykładowy efekt takiej naprawy przedstawiono na Ryc. 12 – zdjęcia wykonano przed ostatecznym wykończeniem i polerowaniem.

Ryc. 10: Rozprowadzanie płynnego kompozytu i usuwanie nadmiarów.

Ryc. 11: Wykorzystanie indeksu silikonowego w celu naprawy defektu wypełnienia.

Ryc. 12: Rezultat po iniekcji i polimeryzacji płynnego kompozytu.

Podsumowanie

Naprawa defektów w świeżo wykonanym wypełnieniu, zmiana koloru istniejącej odbudowy czy korekta kształtu może być prosta, pod warunkiem zastosowania odpowiednich materiałów i technik. Kluczowym elementem sukcesu z mojej perspektywy jest wybór właściwego systemu adhezyjnego, który upraszcza procedury i pozwala sprawnie je wykonać. Dodatkowo stosując się do przedstawionych wskazówek, pracujemy w sposób minimalnie inwazyjny i przewidywalny, tworząc solidne podstawy dla trwałej estetyki i funkcji.

Lek. dent. Michał Jaczewski

Michał Jaczewski ukończył Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu w 2006 roku i obecnie prowadzi prywatną praktykę w Legnicy. Specjalizuje się w stomatologii minimalnie inwazyjnej i cyfrowej. Jest założycielem Biofunkcjonalnej Szkoły Okluzji, prowadzi liczne wykłady i warsztaty, w których stawia na kompleksowe leczenie pacjentów.

Przypadek autorstwa MDT Daniele Rondoni i dr Enzo Attanasio.

Licówki z cyrkonu? W niektórych przypadkach, jak przedstawiono poniżej, monolityczne licówki cyrkonowe mogą być opcją. Powody wyboru cyrkonu nowej generacji, takiego jak KATANA™ Zirconia YML, obejmują jego bardzo wysoką przejrzystość oraz grubość ściany wynoszącą zaledwie 0,3 do 0,4 mm, co pozwala na minimalnie inwazyjne przygotowanie zęba. Dzięki wysoce zautomatyzowanemu procesowi produkcji, wysiłek manualny może zostać zredukowany, jednocześnie możliwe jest uzyskanie bardzo estetycznych efektów.

Rys. 1. Początkowa sytuacja: Młoda pacjentka z nierównymi i źle ustawionymi siekaczami górnymi. Zastosowano cyfrowy projekt uśmiechu, aby ukazać idealne proporcje i pozycje zębów przednich.

Rys. 2. Idealne proporcje i pozycje zębów wyświetlone na zdjęciu zębów po leczeniu ortodontycznym i stworzeniu mock-up. Pozycje są idealne, a kształty zębów uzyskane za pomocą mack-up wymagają jedynie drobnych poprawek.

Rys. 3. Widok twarzy pacjentki z zaplanowanymi licówkami wtopionymi w uśmiech.

Rys. 4. Kierowane usuwanie struktury zęba z użyciem indeksu silikonowego. Minimalna grubość ścianki wybranego materiału – KATANA™ Zirconia YML – wynosi 0,4 mm.

Rys. 5. Dopasowane cyfrowe wyciski szczęki i żuchwy wykonane po przygotowaniu zębów.

Rys. 6. Monolityczna rekonstrukcja wykonana z KATANA™ Zirconia YML umieszczona na modelu żywicznym po 7-godzinnym końcowym wypalaniu.

Rys. 7. Widok boczny modelu roboczego z sześcioma licówkami, które zostały zindywidualizowane za pomocą systemu ceramiki płynnej CERABIEN™ FC Paste Stain.

Rys. 8. Przezierność licówek przypominająca zęby na modelu.

Rys. 9. Próba wewnątrzustna z dwoma różnymi odcieniami pasty PANAVIA™ V5 Try-in: A2 zastosowano w prawej ćwiartce, a Clear w lewej. Dentysta zdecydował, aby użyć odcienia A2.

Rys. 10. Widok boczny zacementowanych licówek. Efekt to naturalna tekstura powierzchni, która przyczynia się do naturalnego wyglądu rekonstrukcji.

Rys. 11. Widok przodu licówek na miejscu.

Rys. 12. Efekt leczenia bezpośrednio po usunięciu koferdamu.

OSTATECZNA SYTUACJA

Rys. 13. Efekt leczenia ze zdrowymi tkankami miękkimi dwa tygodnie po leczeniu.

Rys. 14. Dziąsła są zdrowe, a rekonstrukcje prezentują doskonałą integrację optyczną z sąsiednimi zębami tylnymi.

Stomatolodzy:

Dinesh Sinha, BDS, PHD, Senior Technical and Marketing Manager Dental Division, Kuraray
America, Inc.

Od początku XXI wieku globalny rynek uzupełnień pełnoceramicznych, w tym rynek tlenku cyrkonu, rozwija się w zawrotnym tempie. Rosnące zapotrzebowanie spowodowało, że wielu producentów materiałów stomatologicznych wprowadziło na rynek rozmaite rodzaje tlenku cyrkonu, które mogą być wykorzystywane w szerokim zakresie zastosowań protetycznych. 
Obecnie to technicy ceramiści odgrywają kluczową rolę we wdrażaniu najnowszych technologii CAD/CAM umożliwiających tworzenie nowoczesnych, dokładnych i wysokoestetycznych uzupełnień z tlenku cyrkonu.

Cyrkon jest ceramiką polikrystaliczną. Oznacza to, że w całości składa się z kryształów, bez obecności fazy szklistej. Obecność całkowicie krystalicznej mikrostruktury zapewniła tlenkowi cyrkonu wytrzymałość i sprawiła, że pierwsze uzupełnienia z cyrkonu charakteryzowała niska przezierność i duża opakerowość. Przezierność tlenku cyrkonu poprawia się za sprawą zmiany układu atomów w kryształach tlenku cyrkonu (ten rodzaj cyrkonu najczęściej spotkamy pod nazwą cyrkon wysokoestetyczny lub wysokoprzezierny). Istnieje kilka kluczowych czynników, o których lekarze dentyści powinni wiedzieć podczas wyboru tlenku cyrkonu:

1. Typ/marka cyrkonu

Podczas przemysłowego procesu wytwarzania cyrkonu dentystycznego (dwutlenku cyrkonu), dodawany jest tlenek itru (Y2O3), który zapewnia oczyszczonemu tlenkowi cyrkonu stabilność w temperaturze pokojowej. Tlenek itru przyczynia się również do zwiększenia przezierności tlenku cyrkonu, ale także zmniejsza jego wytrzymałość. Najpopularniejszą metodą klasyfikacji tlenku cyrkonu jest podział ze względu na stężenie tlenku itru (tj. 3Y, 4Y i 5Y). Wielu producentów materiałów stomatologicznych wykorzystuje/kupuje tlenek cyrkonu od jednego dużego producenta ceramiki przemysłowej. Klasyfikacja ta pomaga zrozumieć i opisać właściwości tlenku cyrkonu, w którym pierwotny surowiec jest taki sam. 3Y jest najmocniejszy i najmniej przezierny, podczas gdy 5Y ma najwyższą przezierność i najniższą wytrzymałość.

Rys. 1. Oryginalny proszek tlenku cyrkonu KATANA™ firmy Kuraray Noritake Dental Inc.

Większość producentów cyrkonu dentystycznego kupuje surowy tlenek cyrkonu w formie proszku od zewnętrznych dostawców. Tylko nieliczni producenci, tacy jak Kuraray Noritake Dental Inc., stosują własne, oryginalne formuły proszku cyrkonowego (rysunek 1).
Dzięki temu firma może dokładniej kontrolować skład chemiczny i fizyczny, a nie tylko stężenie tlenku itru, ale również parametry takie jak wielkość ziarna lub cząsteczek, a także temperaturę synteryzacji. KATANA™ jest marką parasolową Kuraray Noritake z trzema różnymi opcjami wytrzymałości i przezierności dostępnych w wielowarstwowych dyskach: KATANA™HTML PLUS, STML i UTML.

2. Wytrzymałość tlenku cyrkonu

Najpopularniejszą metodą pomiaru wytrzymałości ceramiki jest ocena jej wytrzymałości na zginanie. Test wytrzymałości na zginanie polega na przyłożeniu siły do górnej części próbki ceramicznej, co powoduje jej zginanie i pękanie. Międzynarodowa Organizacja Normalizacyjna (ISO) i AmericanDental Association opracowały standard pomiaru wytrzymałości na zginanie dla materiałów ceramicznych. Obecnie powszechnie stosowane są dwie metodologie. W metodzie 3-punktowego zginania (rysunek 2) stosowana jest próbka o kształcie prostopadłościanu, podczas gdy w metodzie zginania dwukierunkowego (rysunek 3) stosowana jest próbka o kształcie okrągłego dysku. Oba rodzaje testów są akceptowalne, jednak ceramika ma tendencję do uzyskiwania wyższych wartości podczas testowania metodą zginania dwuosiowego w porównaniu z metodą zginania 3-punktowego.

Co więcej, nawet w teście zginania 3-punktowego, jeśli długość przęsła (patrz rysunek 2) próbki zostanie zmniejszona, może to spowodować uzyskanie wyższych wyników wytrzymałości na zginanie tej samej ceramiki. Zrozumienie parametrów testowych przy wyborze lub porównaniu różnych marek ceramiki ma kluczowe znaczenie. Wszystkie materiały powinny być testowane w tych samych warunkach i przy użyciu tej samej metodologii.

3. Gradacja koloru vs gradacja przezierności

Kuraray Noritake był pierwszym producentem materiałów stomatologicznych, który wprowadził na rynek wielowarstwowy tlenek cyrkonu w 2013 roku. Do wytwarzania wielowarstwowych dysków i bloczków z tlenku cyrkonu stosuje się proszek o różnych stężeniach barwnikó w poszczególnych warstwach.

Multi-chromatyczne dyski: KATANA™ Zirconia HTML PLUS/STML/UTML (rysunek 4) zostały opracowane w oparciu o ideę „realistycznego wyglądu”, w sposób dokładny i naturalny naśladują kolor i przezierność naturalnych zębów. Składają się zaczynając od góry z warstwy szkliwnej, dwóch warstw przejściowych i podstawowej warstwy dentynowej. Unikalna technologia produkcji Kuraray Noritake pozwala każdej warstwie proszku płynnie łączyć się w strukturze gradientowej, która eliminuje wszelkie linie demarkacyjne między poszczególnymi warstwami. Stężenie itru pozostaje podobne we wszystkich warstwach; dlatego wytrzymałość cyrkonu jest taka sama w każdej części dysku. Pigmenty odpowiedzialne za kolor („chroma”) są dostosowywane w taki sposób, aby uzyskać różną intensywność koloru pomiędzy warstwami, przy czym przezierność pozostaje taka sama.

Gradacja przezierności: KATANA™ Zirconia YML (ilustracja 5) to najnowszy wielowarstwowy dysk KATANA™ o doskonale zbalansowanym połączeniu przezierności, koloru i gradacji wytrzymałości na zginanie. Dysk ten jest również produkowany przy użyciu technologii wielowarstwowej, jednak z zastosowaniem różnej zawartości tlenku itru w każdej warstwie.

Warstwy charakteryzują się różną wytrzymałością, w przypadku szkliwa jest to 750 MPa, warstwy przejściowej - 1000 MPa, a w przypadku warstwy dentynowej - 1100 MPa wytrzymałości na zginanie. Warstwy te są ze sobą doskonale zharmonizowane, ponieważ wszystkie podstawowe etapy produkcji, w tym oczyszczanie, rafinacja surowca cyrkonowego i wzbogacanie o niezbędne pierwiastki, takie jak tlenek itru, są realizowane we własnym zakresie przez Kuraray Noritake.

4. Oczyszczanie tlenku cyrkonu

Podczas przymiarki uzupełnienia z tlenku cyrkonu może dojść do zanieczyszczenia białkami śliny pacjenta, co wpływa negatywnie na siłę wiązania. Do usunięcia zanieczyszczeń można użyć KATANA™ Cleaner (Ryc. 6). W tym celu należy wcierać KATANA™ Cleaner w wewnętrzną powierzchnię uzupełnienia, a następnie spłukać ją wodą. KATANA™ Cleaner ma wysoką skuteczność czyszczenia dzięki obecności powierzchniowo czynnych soli MDP.

5. Cementowanie tlenku cyrkonu

Istnieje kilka sytuacji klinicznych, w których cementowanie przy użyciu żywicy jest korzystne dla uzupełnień z tlenku cyrkonu: w przypadku uzupełnień, które mają niską wytrzymałość lub cienkie cienkie ściany, ich retencja jest niewystarczająca lub wymagają cementowania przy użyciu żywicy (np. mosty AET, nakłady lub licówki addytywne). Prof. Markus Blatz, DMD, PhD, z Uniwersytetu Pennsylvania School of Dental Medicine i jego zespół opracowali trzyetapową metodę, znaną jako „APC Zirconia Bonding Technique”.

APC Krok A: obróbka strumieniowo ścierna, następnie aplikacja P: Primer i na koniec Krok C: Materiał na bazie żywicy kompozytowej. Uzupełnienia cementowane za pomocą żywicy na bazie MDP wykazują lepszą szczelość brzeżną. MDP wykazuje bardzo stabilne wiązanie chemiczne z tlenkiem cyrkonu. Firma Kuraray wynalazła i wprowadziła na rynek monomer OriginalMDP już w 1981 roku. Wszystkie marki cementów Kuraray Noritake PANAVIA™ (rysunek 7) mają w swoim składzie ten oryginalny monomer MDP.

Kuraray Noritake jest znana ze swojego dziedzictwa w zakresie opracowywania przełomowych technologii zarówno w zakresie technologii kompozytowych, jak i technologii ceramicznych. Firma z zaangażowaniem opracowuje najwyższej jakości materiały, z których mogą z ufnością korzystać dentyści i technicy ceramiści, w celu zapewnienia skutecznego leczenia swoim pacjentom.

Lekarz stomatolog:

DINESH SINHA, BDS, PHD

Przypadek autorstwa Adnreasa Chatzimpatzakis

Obserwuj i kopiuj: To klucz do wykonywania uzupełnień protetycznych, naśladujących naturalne zęby pacjenta. Ludzkie zęby posiadają wiele efektów optycznych, przejść kolorystycznych oraz szczegółów morfologicznych, które należy poznać i zrozumieć. Dodatkowo dokładne kopiowanie tych cech w odbudowach protetycznych jest możliwe tylko dla tych, którzy wiedzą, jak działają ich materiały. Po nabyciu tych umiejętności, technik dentystyczny może jednak wykonywać uzupełnienia protetyczne, które naprawdę pięknie odwzorowują naturę. Właśnie w przypadku odbudowy pojedynczego siekacza centralnego szczęki, taka wiedza może zapewnić wyjątkowe rezultaty, co pokazuje poniższy przykład.

Stosując dobrej jakości, wielowarstwowe i wysoce przezierne podbudowy z tlenku cykronu, technika warstwowania porcelaną wcale nie musi być bardzo skomplikowana. Dwa palenia w piecu, kilka wybranych płynów efektowych, parę stainów wewnętrznych i porcelan są zwykle wystarczające do uzyskania rezultatów przekraczających nawet oczekiwania.

PRZYPADEK KLINICZNY

W niniejszym przypadku, młody pacjent posiadał mało przezierną odbudowę w postaci korony na prawym siekaczu centralnym szczęki, która wymagała wymiany. Podczas doboru właściwego odcienia w laboratorium protetycznym (Ryc. 1.) zaobserwowano, że jedna trzecia przyszyjkowa sąsiedniego siekacza centralnego jest jaśniejsza od reszty zęba. Jego kolor w innych obszarach odpowiadał odcieniowi B4 w kolorniku VITA Classical Shade Guide A1-D4®. W związku z tym podjęto decyzję o zastosowaniu nieco jaśniejszego materiału na podbudowę i przyciemnieniu uzupełnienia, szczególnie w obszarze przyśrodkowym i siecznym za pomocą stainów wewnętrznych.

Konkretny plan polegał na wyfrezowaniu zredukowanej podbudowy, wykonanej z materiału KATANA™ Zirconia STML w odcieniu A3, jej wstępnej charakteryzacji za pomocą Esthetic Colorant (oba Kuraray Noritake Dental Inc.) i synteryzacji (Ryc. 2-4.). Kolejny krok to procedura warstwowania ceramiką, obejmująca tylko dwa palenia w piecu. Zastosowano tutaj kombinację stainów wewnętrznych i wybranych porcelan CERABIEN™ ZR, (Kuraray Noritake Dental Inc.), zostało to przedstawione na rycinach od 5 do 12. Ryciny od 13 do 17 pokazują rezultat na modelu, drobne korekty podczas przymiarki w jamie ustnej i ostateczny wynik leczenia.

Ryc. 1. Dobór odcienia. Jedna trzecia przyszyjkowa sąsiedniego siekacza centralnego jest jaśniejsza  w porównaniu do obszarów środkowego i siecznego.

Ryc. 2. podbudowa wykonana z materiału KATANA™ Zirconia STML w odcieniu A3.

Ryc. 3. Intensyfikacja niektórych cech wielowarstwowego cyrkonu przed synteryzacją przy użyciu płynów Esthetic Colorant w odcieniach Grey (środek) oraz Blue i Grey (obszar sieczny).

Ryc. 4. Dopasowanie podbudowy po syntryzacji.

Ryc. 5. Mapa kolorów do barwienia wewnętrznego przy użyciu CERABIEN™ ZR Internal Stains.

Ryc. 6. Wynik zastosowania Shade Base Stain Fluoro w celu zwiększenia fluorescencji oraz barwienia wewnętrznego zgodnie z planem.

Ryc. 7. Zastosowanie Opacious Body OBA2...

Ryc. 8. ... Translucent Tx ...

Ryc. 9. ... oraz Luster CCV-2.

Ryc. 10. Korona po pierwszym paleniu.

Ryc. 11. Korona po zastosowaniu CERABIEN™ ZR Internal Stains: A+, Aqua Blue 2, White zmieszany z Cervical 2 (proporcja: 30/70) do odwzorowania pęknięć szkliwa oraz Cervical 2.

Ryc. 12. Zastosowanie Luster LT1 w celu finalizacji kształtu.

Ryc. 13. Gotowa korona na modelu po drugim paleniu w piecu.

Ryc. 14. Ocena tekstury powierzchni: Obserwacja i kopiowanie szczegółów morfologii powierzchni jest równie ważna jak imitacja charakterystyki kolorów.

Ryc. 15. Drobne korekty tekstury podczas przymiarki w ustach.

Ryc. 16. Ostateczna odbudowa na swoim miejscu po zacementowaniu za pomocą PANAVIA™ V5 (Kuraray Noritake Dental Inc.)

Ryc. 17. Wynik leczenia.

Podsumowanie

Opanowanie sztuki obserwacji naturalnych zębów jest kluczem do uzyskania realistycznych efektów w uzupełnieniach protetycznych. Pozwala technikowi dentystycznemu rozwinąć głębokie zrozumienie koloru i morfologii, co jest (oprócz bardzo dobrej znajomości wybranych materiałów) - jedynym talentem potrzebnym do osiągnięcia wysokiego poziomu doskonałości. Ci, którzy są spostrzegawczy i zwracają uwagę na każdy szczegół, mogą być pewni, że ich umysł zrozumie, a ich ręce automatycznie wykonają wspaniałe uzupełnienia.

Lekarz:

Adnreas Chatzimpatzakis

Andreas ukończył Instytut Techniki Dentystycznej (TEI) w Atenach w 1999 roku. Podczas studiów uczestniczył w programie na Wydziale Techniki Dentystycznej Politechniki Helsińskiej, gdzie szkolił się w zakresie nadbudowy implantów i wszystkich ceramicznych uzupełnień protetycznych. Od 2000 r. prowadzi Laboratorium Stomatologiczne ACH w Atenach w Grecji, specjalizujące się w licówkach ogniotrwałych, cyrkonie i protezach implantologicznych o dużej rozpiętości. W 2017 roku Andreas odwiedził Japonię, gdzie szkolił się pod okiem Hitoshi Aoshima, Naoto Yuasa i Kazunabu Yamanda i został międzynarodowym trenerem Kuraray Noritake Dental Inc.