Caso clinico realizzato dall’Odt. Simone Maffei e dal Dr. Filippo Menini
Al giorno d'oggi, i flussi di lavoro digitali rappresentano, nel campo dell’odontoiatria protesica, una realtà ben consolidata e molti laboratori odontotecnici moderni hanno già optato per l’utilizzo di procedure interamente digitalizzate per la realizzazione di restauri monolitici o di restauri con un cut-back ridotto per la micro-stratificazione.
Grazie alla diffusione delle tecnologie digitali e alla disponibilità di nuovi materiali da restauro, con proprietà estetiche superiori, la popolarità di questa tecnica è in continua crescita anche tra gli odontotecnici. Il nuovo modo di lavorare, infatti, offre notevoli vantaggi nell’esecuzione delle procedure quotidiane, a cominciare dal miglioramento delle modalità di comunicazione tra il clinico e l'odontotecnico. Per citare solo un esempio, oggi è possibile visualizzare e valutare quasi istantaneamente con l’intera l’equipe terapeutica, tecnici di laboratorio inclusi, impronte appena acquisite, senza che nessuno debba allontanarsi dal proprio posto di lavoro.
Oltre alle avanzate soluzioni per la comunicazione, le tecnologie digitali ci hanno consentito di utilizzare materiali che altrimenti non avrebbero potuto essere lavorati, come la zirconia e i compositi ibridi. Di conseguenza, numerosi materiali innovativi hanno conquistato il mercato, consentendoci di scegliere per ogni caso quello più adatto alla situazione clinica specifica. Adeguarsi alle nuove tendenze è oggi assolutamente essenziale per chiunque voglia tenere conto delle crescenti esigenze della moderna odontoiatria.
Lavorare con i flussi di lavoro digitali ci ha permesso anche di ampliare il raggio d’azione del laboratorio moderno, grazie alla possibilità di una collaborazione praticamente continua con i clinici, anche a centinaia o a migliaia di chilometri di distanza. Il caso che presentiamo qui di seguito ne è un esempio perfetto: nel nostro laboratorio odontotecnico di Modena abbiamo realizzato due corone anatomiche in KATANA™ Zirconia per un paziente che necessitava di una serie di trattamenti restaurativi diretti e indiretti, da eseguire a cura del Dr. Filippo Menini a Belluno, città situata a nord ovest del nostro laboratorio, a una distanza di circa 300 km. Tutte le comunicazioni e il coordinamento tra lo studio e il laboratorio si sono svolti in remoto, senza che noi vedessimo il paziente.
I restauri monolitici offrono innumerevoli vantaggi, sotto il profilo sia clinico, sia tecnico. Dato che la maggior parte della lavorazione viene eseguita dalle macchine, l’intera procedura ne risulta notevolmente razionalizzata. La vera sfida legata a questa semplificazione, tuttavia, resta quella del raggiungimento di un'estetica eccellente.
Laddove fino a pochi anni fa le scadenti proprietà ottiche dei materiali disponibili rendevano difficile conseguire risultati realmente ottimali, oggi possiamo affermare con sicurezza di disporre di materiali, tecniche e protocolli che ci consentono di ottenere esiti esteticamente soddisfacenti. Inoltre, se i restauri vengono realizzati con un flusso di lavoro interamente digitale, questi materiali offrono anche un'eccellente resistenza meccanica alle forze e alle sollecitazioni cui sono esposti nel cavo orale, in aggiunta a un’altissima precisione dell’adattamento.
Nel nostro caso, abbiamo scelto di lavorare con i materiali protesici e le soluzioni per la finitura di un'azienda che li sviluppa e li produce internamente: Kuraray Noritake Dental Inc. (Kuraray Noritake). L'azienda offre dischi in zirconia per la fresatura, liquidi per le caratterizzazioni, ceramica per faccette e ceramica liquida per una finitura altamente estetica e persino sistemi di cemento resinoso per la cementazione adesiva, e tutto questo da un’unica fonte. Questo ci dà il vantaggio di utilizzare protocolli di lavorazione chiari e predicibili, dalla fabbricazione fino alla cementazione finale del restauro.
Caso clinico
Il paziente di 31 anni lamentava lesioni cariose multiple, presenza di restauri inadeguati e in particolare una carie distruttiva a carico del secondo premolare superiore destro (dente numero 15, notazione FDI, Fig. 1). Quest'ultimo elemento è stato trattato endodonticamente e ricostruito mediante perno in fibra di vetro.
La radiografia evidenziava lesioni cariose e margini dei restauri infiltrati (Fig. 2).
Il piano di trattamento per questo quadrante prevedeva restauri diretti in composito sul primo premolare e sul primo molare (denti 14 e 16) e una corona indiretta in zirconia per la ricostruzione del secondo premolare (dente 15; Fig. 3). Inoltre, è stato necessario realizzare una corona in zirconia per il secondo premolare inferiore destro (dente 45).
Fig. 1. Situazione clinica iniziale nel quadrante superiore destro.
Fig. 2. Radiografia che evidenzia lesioni cariose e restauri con infiltrazione marginale.
Fig. 3. Superfici marcate da trattare.
Durante il primo appuntamento, il clinico ha restaurato il primo molare e il primo premolare con il composito (Fig. 4 e 5). Quindi è stato preparato il secondo premolare dell’arcata superiore e di quella inferiore utilizzando la tecnica di preparazione biologicamente orientata (BOPT) (Fig. 6 e 7).
Sono stati realizzati due provvisori singoli, ricreando il profilo cervicale secondo la tecnica BOPT (Fig. 8). Nella fase successiva, è stata rilevata l'impronta digitale con la tecnica del doppio filo (Fig. 9). Il file generato dallo scanner intraorale è stato in prima battuta analizzato mediante visualizzazione nella scala dei grigi. Questo tipo di visualizzazione, infatti, consente di valutare meglio la qualità dei dati acquisiti rispetto all'immagine a colori (Fig. 10).
I restauri provvisori sono stati rifiniti, lucidati e posizionati sui denti con cemento provvisorio (Fig. 11).
Fig. 4. Restauro del primo molare superiore.
Fig. 5. Restauro del primo premolare superiore.
Fig. 6. Preparazione con tecnica BOPT della corona per il secondo premolare superiore.
Fig. 7. Dettaglio della preparazione sottogengivale, eseguita con frese a tacche calibrate, prestando attenzione a non toccare il complesso dell’attacco sopracrestale e avendo cura di rimanere all'interno dell’ampiezza sulculare.
Nel laboratorio odontotecnico, abbiamo ricevuto le scansioni intraorali in formato STL: entrambe le arcate con i monconi preparati e il consueto registro dei bit (scansione vestibolare delle arcate in occlusione). Dopo un'attenta valutazione delle impronte e della qualità della triangolazione dei punti del file STL rilevati dalla scansione, è stata eseguita il design full-contour delle corone (corone a zero cutback). In questo modo otteniamo un profilo di emergenza, seguendo la tecnica BOPT, estremamente accurato. L'anatomia è stata sviluppata tenendo conto dei movimenti funzionali del paziente, basandoci sulle informazioni fornite da un articolatore virtuale integrato nel software CAD. Tali movimenti possono essere verificati e, se necessario, corretti sull'articolatore fisico in una fase successiva. La possibilità di utilizzare lo stesso tipo di articolatore (nel nostro caso un ARTEX Amann Girrbach) sia nell'ambiente virtuale che in quello reale (fase di controllo) offre il vantaggio di utilizzare le stesse impostazioni e di conseguenza gli stessi movimenti in entrambi i mondi (Fig. 12).
Fig. 8. Fabbricazione del restauro provvisorio.
Fig. 9. Impronta digitale rilevata con la tecnica del doppio filo: un filo 000 imbevuto di cloruro di alluminio viene posizionato nel solco come primo filo, seguito da un filo 1 non imbevuto.
Fig. 10. Visualizzazione nella scala dei grigi dell'impronta, per facilitarne la valutazione clinica.
Fig. 11. Cementazione del restauro provvisorio.
Fig. 12. Modelli virtuali basati sull'impronta digitale di entrambe le arcate, con le corone full-contour progettate dal software in viste diverse.
I file STL dei restauri disegnati sono stati inviati al software CAM per la fresatura delle corone in zirconia con una macchina CNC a 5 assi. Il materiale scelto era in questo caso KATANA™ Zirconia YML (Kuraray Noritake Dental Inc), con variazione di resistenza, traslucenza e colore, adatto per un’ampia varietà di casi (Fig. 13). Una volta terminata la fresatura, gli elementi sono stati rimossi dal disco e la loro superficie è stata trattata con frese diamantate e appositi gommini per la lavorazione della zirconia pre-sinterizzata. In questa fase è possibile personalizzare l'anatomia e la texture superficiale dei restauri, operazione che risulterebbe estremamente complessa durante il fresaggio. Con i gommini dedicati è possibile anche levigare la superficie, migliorando così l'aspetto dei restauri dopo la sinterizzazione (Fig. 14).
Infine, l'individualizzazione dei restauri presinterizzati è stata ottenuta con Esthetic Colorant (Kuraray Noritake). Questi nuovi liquidi per la caratterizzazione, sviluppati appositamente per KATANA™ Zirconia, contengono un primer particolare che limita la profondità di penetrazione, creando un aspetto simile a quello ottenuto con la colorazione esterna e al tempo stesso un effetto di profondità. L'applicazione precisa dei liquidi è possibile grazie all’esclusiva Liquid Brush Pen. La linea Esthetic Colorant comprende dodici colori, per facilitare la gestione delle scorte del laboratorio odontotecnico e garantire al tempo stesso un'estetica naturale e una perfetta armonia del cavo orale. I liquidi sono stati ottimizzati per ridurre al minimo il loro impatto sulla resistenza alla flessione della sottostruttura in zirconia, evitando il rischio di fratture. (Fig. 15).
La sinterizzazione viene eseguita in un forno calibrato ad hoc, attenendoci scrupolosamente al protocollo raccomandato dal produttore. A questo punto è stato possibile procedere con la finitura. Il margine cervicale è stato dapprima regolarizzato utilizzando speciali frese a pietra. Nelle aree subgengivali più profonde, lo scanner intraorale incontra generalmente qualche difficoltà a catturare tutte le informazioni necessarie. Per questo motivo, il file STL viene triangolato con alcune irregolarità a livello del margine cervicale. Queste irregolarità devono essere regolarizzate, prima di ridurre a 0 lo spessore del margine gengivale. In realtà, nella fase di fresatura, viene creato uno spessore di 0,2 mm per evitare il micro-chipping che comprometterebbe la precisione marginale. La Fig. 16 mostra sia lo spessore del margine cervicale che, nonostante la preparazione di finitura, conserva uno spessore di 0,2 mm, sia l'andamento irregolare dello stesso, dovuto alla forma irregolare del file STL intorno al solco.
Fig. 13. Grezzo KATANA Zirconia YML con le corone fresate.
Fig. 14. Finitura con frese diamantate e gommini dedicati per la zirconia pre-sinterizzata.
Fig. 15. Individualizzazione con Esthetic Colorant.
Fig. 16. Finitura dei restauri dopo la sinterizzazione.
I restauri sono stati successivamente sabbiati con biossido di alluminio 50 µm a 2 bar di pressione e puliti con getto di vapore. Dopo una valutazione del colore emerso dalla sinterizzazione, la fase di finitura è stata completata con l'ausilio di CERABIEN™ ZR FC Paste Stain (Kuraray Noritake Dental Inc.) e strumenti per lucidatura. Le emulsioni ceramiche FC Paste Stain consentono di correggere croma e valore dei restauri per riprodurre tutte le caratteristiche estetiche che miglioreranno l'integrazione nel cavo orale. Con questa tecnica, è molto facile ottenere l’armonia cromatica desiderata, poiché l’aspetto del colore applicato sulla superficie è identico a quello assunto dopo la cottura. In questo modo, si potrà agevolmente verificare il risultato, eventualmente confrontandolo con un parametro di riferimento, e correggerlo ove necessario (Figure 17 e 18).
Per la cementazione dei restauri, il clinico si è servito di PANAVIA™ SA Cement Universal in combinazione con KATANA™ Cleaner (entrambi prodotti da Kuraray Noritake Dental Inc.). Il detergente ha un valore di pH di 4,5 e consente un utilizzo sia intraorale sia extra-orale, per migliorare l'adesione in tutte le procedure restaurative. PANAVIA SA Cement Universal è l'unico cemento resinoso autoadesivo contenente l'esclusivo monomero LCSi, un agente di accoppiamento silano a lunga catena di carbonio. In combinazione con il monomero originale MDP, anch'esso presente nella pasta, che consente l'adesione chimica con zirconia, dentina, smalto e leghe metalliche, questo agente di accoppiamento consente l'adesione del cemento a qualsiasi materiale, compresa la vetroceramica, senza la necessità di utilizzare un primer a parte (Figure 19, 20 e 21). All'appuntamento per la cementazione è stata eseguita anche l'ultima ricostruzione diretta del secondo molare superiore, come previsto dal piano di trattamento (elemento 17).
Fig. 17. Caratterizzazione con CERABIEN ZR FC Paste Stain.
Fig. 18. Restauri ultimati, pronti per essere consegnati al clinico.
Fig. 19. Procedura di cementazione nell’arcata superiore: sabbiatura del dente e pulizia della struttura dentale con KATANA Cleaner.
Fig. 20. Procedura di cementazione nell’arcata superiore: sabbiatura della superficie interna (intaglio) della corona e pulizia del restauro con KATANA Cleaner.
Fig. 21. Procedura di cementazione nell’arcata superiore: cementazione autoadesiva con PANAVIA SA Cement Universal.
Fig. 22. Restauro diretto del secondo molare.
Fig. 23. Restauri subito dopo la rifinitura e la lucidatura.
Fig. 24. Vista particolareggiata del quadrante restaurato.
Fig. 25. Vista occlusale della dentatura dell’arcata superiore.
Risultato
Grazie all’integrazione estetica consentita dall’elevata qualità di KATANA Zirconia YML, unitamente all'individualizzazione eseguita prima e dopo la sinterizzazione, è stato possibile ottenere un'eccellente integrazione delle corone anatomiche in zirconia. Le figure da 22 a 25 illustrano il risultato raggiunto nel quadrante destro superiore al termine della riabilitazione utilizzando la struttura dentale naturale, restauri diretti in composito e una corona monolitica in zirconia.
Gli autori
ODT. SIMONE MAFFEI
Simone Maffei, professionista odontotecnico dal 1996 (IPSIA Luigi Galvani, Reggio Emilia) ha iniziato la propria carriera a Modena, nel laboratorio del padre William. Nel corso del suo percorso professionale, si è dimostrato fortemente impegnato al raggiungimento dell'eccellenza, partecipando a numerosi corsi condotti da rinomati relatori internazionali, nel campo dell'odontotecnica e della fotografia odontoiatrica. Attualmente, Maffei non solo è un apprezzato relatore in conferenze nazionali e internazionali, ma ha pubblicato diversi articoli su riviste di settore italiane e straniere. I suoi scritti approfondiscono il tema della stretta connessione tra fotografia odontoiatrica ed estetica del sorriso. A testimonianza della sua competenza, a Maffei è stato conferito nel 2014 il prestigioso AIOP International Award. Maffei condivide attivamente le proprie conoscenze tenendo, in Italia e all'estero, corsi incentrati sull'odontotecnica, sulla fotografia dentale, sulle tecniche di stratificazione della ceramica naturale e sulla colorazione tridimensionale dei restauri monolitici. In qualità di apprezzato membro del Digital Dental Revolution Team (DDR), Maffei prende parte in qualità di relatore a corsi e conferenze internazionali, durante i quali illustra in maniera approfondita i vari aspetti dell'odontoiatria digitale. Simone Maffei è anche l'orgoglioso titolare del Laboratorio Odontotecnico Maffei di Modena. In collaborazione con la sorella Elisa, il laboratorio è specializzato nella realizzazione di ricostruzioni estetiche in ceramica su denti naturali e su impianti, dimostrando grande dedizione all'arte e alla scienza dell'estetica dentale. Socio Attivo di AIOP SOSPESO - Accademia Italiana di Odontoiatria Protesica. Socio Ordinario della SIPRO, Società Italiana Protesi e Riabilitazione Orale.
FILIPPO MENINI
Il Dr. Filippo Menini si è laureato in Odontoiatria e Protesi Dentaria presso l'Universidad Europea de Madrid nel 2017, dedicandosi poi con passione allo studio delle tecniche adesive dirette e indirette nel campo dell'odontoiatria conservativa. È divenuto Socio Ordinario dell'Accademia Italiana di Odontoiatria Conservativa nel 2018 e dell'Accademia Italiana di Odontoiatria Protesica nel 2019. Nel novembre 2021 è entrato a far parte dei Think Adhesive Members e dal febbraio 2022 è tutor a contratto presso l'Università di Siena per il programma master Endo-Resto tenuto dal professor Grandini. Il dottor Menini ha frequentato numerosi corsi di odontoiatria conservativa, endodonzia, parodontologia e protesi adesiva, al fine di gestire il proprio lavoro in un'ottica multidisciplinare. Il suo studio odontoiatrico è situato a Belluno.
