Caso clinico realizzato da Odt. Ghaith Alousi

Leggi il caso clinico realizzato da Ghaith Alousi e pubblicato nell'edizione autunnale della rivista LabLine e scopri il suo approccio alla creazione di restauri estetici, imitando la natura e personalizzando i trattamenti restaurativi.

Caso clinico realizzato da Odt. Daniele Rondoni e Odt. Roberto Rossi

Full-contour o design anatomicamente ridotto?
Quando dobbiamo decidere come progettare e rifinire un restauro in ossido di zirconio, è necessario prendere in considerazione molti fattori, dall'estetica alla funzione, dal tempo al budget. Poiché i risultati dipendono fortemente dalle proprietà ottiche e meccaniche dell'ossido di zirconio utilizzato, la prima cosa da fare sia selezionare una gamma di materiali in ossido di zirconio di alta qualità. Sperimentando in laboratorio, utilizzando diversi design e approcci di finitura con materiali allineati e confrontando i risultati, è possibile selezionare i concetti più appropriati da applicare nel lavoro quotidiano e sviluppare un'idea chiara su quando utilizzare quale concetto.

La nostra selezione

La gamma di zirconia utilizzata nel nostro laboratorio odontotecnico è costituita dalla serie multistrato KATANA™ Zirconia di Kuraray Noritake Dental Inc.
Si tratta di tre materiali con struttura cromatica multistrato progettati per soddisfare diverse esigenze in termini di resistenza alla flessione e traslucenza (KATANA Zirconia UTML, STML e HTML PLUS) e di un materiale con gradazione di colore, traslucenza e resistenza alla flessione (KATANA Zirconia YML).
Grazie alle favorevoli proprietà ottiche di questa serie e ai nuovi liquidi da infiltrazione, è spesso possibile optare per un design full-contour o - nella regione anteriore - per un leggero cut-back limitato all'area vestibolare e un micro-strato di ceramica.

I liquidi da infiltrazione - Esthetic Colorant per KATANA Zirconia - sono stati introdotti all'inizio del 2023. Vengono applicati sulla superficie dell'ossido di zirconio fresato per pretrattare aree tissutali di restauri di grandi dimensioni, per aggiungere caratterizzazioni individuali specifiche al restauro o per prevenire l'effetto grigiastro causato dal trasparire di denti pilastro o parti metalliche scolorite. Mentre la maggior parte dei liquidi viene utilizzata sulla superficie esterna dei restauri, quest'ultimo effetto si ottiene applicando Esthetic Colorant OPAQUE o WHITE all'interno della corona.

Ponte implantare in zirconia colorato con Esthetic Colorant: un caso clinico

Il seguente caso clinico illustra l'uso di Esthetic Colorant nel contesto della produzione di un ponte implantare avvitato full-contour in zirconia con barra in titanio. La parte in zirconia è stata fresata da KATANA Zirconia YML, la morfologia vestibolare è stata affinata con strumenti rotanti e quindi le superfici vestibolari, palatali e occlusali sono state trattate con Esthetic Colorant, come mostrato nelle Figure 1 e 2. Il vero effetto cromatico si rivela dopo la sinterizzazione.

Fig. 1. Vista frontale della struttura in zirconia fresata dopo l'applicazione di Esthetic Colorant nei colori BLUE, GRAY, ORANGE e PINK.

Fig. 2. Vista occlusale della struttura in zirconia fresata dopo l'applicazione di Esthetic Colorant BLUE, GRAY, ORANGE e PINK.

Fig. 3. Struttura in zirconia ben pretrattata dopo la sinterizzazione.

Aggiungendo CERABIEN™ ZR FC Paste Stain e Glaze nell'area vestibolare e nelle parti tissutali, è possibile rifinire questo restauro in modo ottimale.
Nel nostro approccio, le aree di contatto vengono sempre lucidate a specchio, in quanto è il modo più rispettoso degli antagonisti di trattare la superficie. Come misura finale, la struttura in zirconia viene collegata alla barra in titanio prima di essere inviata allo studio dentistico per la prova.

Fig. 4. Vista frontale della parte in zirconia finalizzata.

Fig. 5. Vista occlusale della struttura dopo la rifinitura.

Fig. 6. Collegamento della sovrastruttura in zirconia e della barra in titanio.

Conclusione

Con un portafoglio di zirconia ben selezionato e soluzioni di finitura allineate, è facile stabilire concetti che consentono di rispondere alle esigenze di quasi tutti i pazienti in modo razionale. Secondo la nostra esperienza, l'uso di prodotti di alta qualità con buone proprietà estetiche - un'elevata traslucenza e una struttura multistrato naturalmente pre-sfumata - è vantaggioso perché ci permette di ridurre lo spessore o di fare a meno di uno strato di ceramica. In questo modo, siamo in grado di aumentare l'efficienza delle nostre procedure senza compromettere i risultati.

La serie multistrato KATANA Zirconia e Esthetic Colorant per KATANA Zirconia ci supportano in modo ideale, permettendoci di produrre in modo efficiente una base perfetta per qualsiasi approccio di rifinitura.

Odontotecnici:

Case report del Dr. José Ignacio Zorzin

Razionalizzazione dei flussi di lavoro clinici: questa è la ragione principale dell'utilizzo di prodotti universali in odontoiatria adesiva. Sono adatti a un'ampia gamma di indicazioni e a diverse tecniche di applicazione, svolgono i loro compiti con meno componenti rispetto ai sistemi convenzionali e spesso comportano un minor numero di passaggi nella procedura clinica. Gli adesivi universali ne sono un esempio lampante.

In che modo gli adesivi universali contribuiscono a snellire i flussi di lavoro?

Quando si restaurano denti con resina composita, il materiale da restauro subisce una contrazione volumetrica al momento dell'indurimento. Se il restauro viene incollato alla struttura del dente con un adesivo, si prevengono le conseguenze negative di questa contrazione: formazione di lacune marginali, perdite marginali e macchie, problemi di ipersensibilità e sviluppo di carie secondarie. I primi sistemi di adesione disponibili sul mercato dentale erano adesivi "etch-and-rinse", che in genere consistevano in tre componenti: un mordenzante acido, un primer e un adesivo separato. Le generazioni successive combinavano il primer e l'adesivo in un unico flacone, oppure erano adesivi automordenzanti in due o un solo flacone. Gli adesivi universali (detti anche multimodali) possono essere utilizzati con o senza un mordenzante acido fosforico separato.

Fig. 1. La contrazione volumetrica dei restauri in resina composita e le sue conseguenze cliniche.

La scelta della tecnica dipende dall'indicazione e dalla situazione clinica. Nella maggior parte dei casi, i risultati migliori si ottengono dopo la mordenzatura selettiva dello smalto¹. L'adesione allo smalto è generalmente più efficace quando lo smalto viene mordenzato con acido fosforico, mentre l'applicazione di acido fosforico su ampie aree di dentina comporta il rischio di mordenzare più in profondità di quanto l'adesivo sia in grado di ibridare. Quando la cavità è piccola, tuttavia, l'applicazione selettiva del mordenzante all'acido fosforico sulla superficie dello smalto potrebbe non essere possibile, per cui l'approccio più appropriato è quello della mordenzatura totale. Infine, nel contesto della riparazione, l'approccio self-etch può essere la prima scelta, poiché l'acido fosforico potrebbe compromettere la forza di adesione di alcuni materiali da restauro bloccando i siti di legame. Utilizzando un adesivo universale, tutti questi casi possono essere trattati in modo appropriato, in quanto è possibile selezionare la tecnica di mordenzatura più adatta in ogni situazione.

A parte le differenze legate all'uso o meno del mordenzante all'acido fosforico sulla superficie di adesione dello smalto o dello smalto e dentina, la procedura clinica è sempre simile con lo stesso adesivo universale. Il seguente caso clinico viene utilizzato per illustrare come procedere con CLEARFIL™ Universal Bond Quick (Kuraray Noritake Dental Inc.) nella modalità di mordenzatura selettiva dello smalto e include alcuni dettagli sul meccanismo di adesione sottostante.

Come procedere alla mordenzatura selettiva dello smalto?

Un esempio clinico.

Questo paziente si è presentato con un incisivo laterale mascellare fratturato, portando fortunatamente con sé il frammento. Si è quindi deciso di aderire il frammento al dente con un composito estetico in resina fluida.

Fig. 2. Paziente con frattura dell'incisivo laterale mascellare.

Fig. 3. Primo piano del dente fratturato.

Fig. 4. Primo piano del dente fratturato.

Poiché un corretto isolamento del campo di lavoro facilita la vita dell'odontoiatra, è stata posizionata una diga di gomma con la tecnica dello split-dam. Questa tecnica funziona bene nella regione anteriore del mascellare, poiché il rischio di contaminazione con la saliva del palato è minimo. Una volta posizionata la diga di gomma, le superfici di adesione dovevano essere leggermente irruvidite per rinfrescare la dentina. Poiché le superfici erano anche leggermente contaminate dal sangue ed è importante avere una superficie completamente pulita per l'incollaggio, KATANA™ Cleaner è stato successivamente applicato alla struttura dentale, strofinato sulle superfici per dieci secondi e poi risciacquato. Il detergente contiene sale MDP con caratteristiche tensioattive che rimuovono tutte le sostanze organiche dal substrato. Il frammento è stato fissato su un plugger a forma di sfera con composito (polimerizzato) e anch'esso è stato pulito con KATANA Cleaner.

Fig. 5. Pulizia del dente...

Fig. 6. ...e del frammento con KATANA™ Cleaner.

È seguita la mordenzatura selettiva dello smalto sul dente e sul frammento per 15 secondi. Quando l'obiettivo è la mordenzatura selettiva dello smalto, è essenziale selezionare un mordenzante con una consistenza stabile (non colante), proprietà offerta dalla siringa K-ETCHANT (Kuraray Noritake Dental Inc.). Entrambe le superfici sono state accuratamente risciacquate e leggermente asciugate prima di applicare CLEARFIL™ Universal Bond Quick con un movimento di sfregamento. Questo adesivo è davvero rapido: i risultati degli studi dimostrano che l'adesione stabilita subito dopo l'applicazione è forte e duratura quanto quella ottenuta dopo uno sfregamento prolungato sulla struttura del dente per 20 secondi.^2,3 Lo strato di adesivo è stato accuratamente asciugato all'aria fino a ottenere uno strato molto sottile e infine polimerizzato sul dente e sul frammento.

Fig. 7. Mordenzatura selettiva dello smalto del dente ...

Fig. 8. ...e del frammento con mordenzatura all'acido fosforico.

Fig. 9. Applicazione...

Fig. 10. ...dell'adesivo universale.

Fig. 11. Polimerizzazione dello strato adesivo ultrasottile sul dente...

Fig. 12. ...e del frammento.

Cosa succede alla dentina nella modalità di mordenzatura selettiva dello smalto (o automordenzatura)?

Dopo la preparazione o l'irruvidimento della superficie, sulla dentina è presente uno strato ibrido che occlude i tubuli dentinali, forma i cosiddetti smear plug che proteggono la polpa e impedisce ai liquidi di influenzare il legame. Quando si automordenzano le dentine con un adesivo universale, questo strato ibrido viene infiltrato e parzialmente dissolto dalla formulazione automordenzante delicata (pH > 2) dell'adesivo universale. Allo stesso tempo, l'adesivo infiltra e demineralizza la dentina peritubulare. L'acido attacca l'idrossiapatite alle fibre di collagene, dissolve il calcio e il fosfato e quindi allarga la superficie. Successivamente, il 10-MDP contenuto nella formulazione reagisce con gli ioni di calcio (e fosfato) caricati positivamente. Questa interazione ionica è responsabile del legame tra la dentina e il metacrilato e quindi della formazione dello strato ibrido.^4,5

Nella modalità total-etch, l'acido fosforico è responsabile della dissoluzione dello smear layer e della demineralizzazione dell'idrossiapatite. Questo porta a un collasso delle fibre di collagene, che devono essere reidratate dall'adesivo universale applicato nella fase successiva. Se l'acido penetra nelle strutture più in profondità dell'adesivo, le fibre di collagene rimangono collassate. Ciò comporterà molto probabilmente problemi clinici, tra cui la sensibilità post-operatoria⁶.

Quando applica il sistema adesivo, l'odontoiatra raramente pensa a ciò che accade all'interfaccia⁷. Tuttavia, ogni utilizzatore di un adesivo universale dovrebbe essere consapevole del fatto che in quel punto avviene molto. Ecco perché è così importante utilizzare un materiale ad alte prestazioni con proprietà ben bilanciate e attenersi rigorosamente ai protocolli raccomandati.

Fig. 13. Rappresentazione schematica della dentina dopo la preparazione del dente: lo strato ibrido in alto, con gli smear plug che occludono i tubuli dentinali, protegge la polpa e impedisce ai liquidi di essere rilasciato nella cavità.

Fig. 14. Rappresentazione schematica della dentina dopo l'applicazione di un adesivo universale contenente 10-MDP: La formulazione leggera automordenzante dissolve parzialmente e infiltra lo strato ibrido, mentre allo stesso tempo demineralizza e infiltra la dentina peritubulare⁵.

Nel caso in esame, il dente e il frammento dovevano essere ricollegati. A tal fine, CLEARFIL MAJESTY™ ES-Flow (A2 Low) è stato applicato alla struttura del dente. Il frammento è stato quindi riposizionato con un indice di silicone, tenuto nella giusta posizione con una pinza e fotopolimerizzato. Per ottenere un margine liscio e una superficie lucida, il restauro è stato semplicemente lucidato. Il paziente si è presentato dopo 1,5 anni per un richiamo e il restauro era ancora in perfette condizioni.

Fig. 15. Ricollegamento del frammento alla struttura dentale.

Fig. 16. Esito del trattamento.

Perché è importante attenersi ai protocolli specifici del prodotto?

Gli adesivi universali contengono molte tecnologie diverse in un unico flacone. Se da un lato questo fatto consente agli utenti di razionalizzare le procedure cliniche, dall'altro richiede una particolare attenzione. Come ogni materiale ad alta tecnologia, gli adesivi universali devono essere utilizzati secondo i protocolli raccomandati dal produttore. In generale, ci si può aspettare che i materiali funzionino bene solo su superfici assolutamente pulite, mentre la contaminazione con sangue e saliva può ridurre significativamente la forza di adesione. A seconda del tipo di adesivo universale, l'applicazione attiva è altrettanto importante, così come la corretta asciugatura con aria essiccata e la polimerizzazione dello strato adesivo. Inoltre, è necessario prestare attenzione all'utilizzo del materiale nel suo stato originale, il che significa che deve essere applicato direttamente dal flacone per evitare l'evaporazione prematura del solvente o reazioni chimiche. Se si rispettano queste regole, gli adesivi universali offrono diversi vantaggi, dalla razionalizzazione delle procedure alla semplificazione della gestione degli ordini e alla maggiore sostenibilità, in quanto sono necessari meno flaconi che rischiano di scadere prima dell'uso.

Dentista:

DR. JOSÉ IGNACIO ZORZIN

Il Dr. José Ignacio Zorzin si è laureato in odontoiatria presso l'Università Friedrich-Alexander di Erlangen-Nürnberg, in Germania, nel 2009. Ha conseguito il dottorato (Dr. med. dent.) nel 2011 e nel 2019 l'abilitazione e la venia legendi in odontoiatria conservativa, parodontologia e odontoiatria pediatrica ("Materiali e tecniche nella moderna odontoiatria restaurativa"). Il Dr. Zorzin lavora dal 2009 presso la Clinica Odontoiatrica 1 di Odontoiatria Operativa e Parodontologia dell'Ospedale Universitario di Erlangen. È docente presso l'Università Friedrich-Alexander di Erlangen-Nürnberg nel campo dell'odontoiatria operativa, dove tiene corsi clinici e preclinici. I suoi principali campi di ricerca sono i cementi autoadesivi, gli adesivi dentinali, i compositi resinosi e le ceramiche. Pubblica su riviste internazionali.

Riferimenti

1. Van Meerbeek, B.; Yoshihara, K.; Van Landuyt, K.; Yoshida, Y.; Peumans, M. From Buonocore‘s Pioneering Acid-Etch Technique to Self-Adhering Restoratives. A Status Perspective of Rapidly Advancing Dental Adhesive Technology. J Adhes Dent 2020, 22, 7-34.
2. Kuno Y, Hosaka K, Nakajima M, Ikeda M, Klein Junior CA, Foxton RM, Tagami J. Incorporation of a hydrophilic amide monomer into a one-step self-etch adhesive to increase dentin bond strength: Effect of application time. Dent Mater J. 2019 Dec 1;38(6):892-899.
3. Nagura Y, Tsujimoto A, Fischer NG, Baruth AG, Barkmeier WW, Takamizawa T, Latta MA, Miyazaki M. Effect of Reduced Universal Adhesive Application Time on Enamel Bond Fatigue and Surface Morphology. Oper Dent. 2019 Jan/Feb;44(1):42-53.
4. Fehrenbach, J., C.P. Isolan, and E.A. Münchow, Is the presence of 10-MDP associated to higher bonding performance for self-etching adhesive systems? A meta-analysis of in vitro studies. Dental Materials, 2021. 37(10): 1463-1485.
5. Van Meerbeek, B., et al., State of the art of self-etch adhesives. Dental Materials, 2011. 27(1): 17-28.
6. Pashley, D.H., et al., State of the art etchand-rinse adhesives. Dent Mater, 2011. 27(1): 1-16.
7. Vermelho, P.M., et al., Adhesion of multimode adhesives to enamel and dentin after one year of water storage. Clinical Oral Investigations, 21(5): 1707-1715.

Caso clinico realizzato da Dr.ssa Clarence Tam, HBSC, DDS, AAACD, FIADFE

L'uso di faccette in ceramica per migliorare e ripristinare la forma, il colore e la posizione visiva dei denti anteriori è una tecnica comune in odontoiatria estetica. L'obiettivo biomimetico nel restauro dei denti non riguarda solo l'ambito estetico, ma anche considerazioni funzionali. È fondamentale notare che il guscio di smalto intatto delle pareti palatali e facciali rispetto ai denti anteriori è responsabile della loro innata resistenza alla flessione. Quando la struttura dentale è stata violata da un accesso endodontico, dalla carie e/o da un trauma, è necessario fare ogni sforzo per preservare la struttura residua e cercare di ripristinare o superare i livelli di prestazione di base di un dente vergine.

Sbiancamento dentale e ritrattamento di faccetta in ceramica: il contesto

Una donna di 55 anni, ASA II, con un'anamnesi significativa solo per l'ipertensione controllata, si è presentata allo studio per uno sbiancamento dentale. Era previsto che lo sbiancamento dentale non avrebbe avuto effetto sul colore di una faccetta in ceramica preesistente sul dente 1.2, e che questa avrebbe dovuto essere ritrattata dopo la procedura, soprattutto se le variazioni del valore cromatico fossero state significative. La paziente ha iniziato con un colore di base di VITA* 1M1:2M1; rapporto 50:50 nella regione anteriore superiore e 1M1 nella regione anteriore inferiore. Seguendo un protocollo di sbiancamento notturno con perossido di carbammide al 10% indossato per 3-4 settimane, la paziente è riuscita a ottenere un colore VITA* 0M3 in entrambe le arcate superiori e inferiori. Di conseguenza, c'era una significativa discrepanza di valore tra il dente rivestito 1.2 e i denti adiacenti, e si notava anche un aumento del croma sul dente controlaterale 2.2, a causa di un restauro in composito di Classe III. Anche quest'ultimo dente non corrispondeva dimensionalmente al dente controlaterale e quindi si è deciso di trattare entrambi gli incisivi laterali con faccette laminate in disilicato di litio incollate. Il canino adiacente (2.3) presentava un attrito della punta delle cuspidi da lieve a moderato, ma la paziente non ha voluto affrontare questo problema fino a quando non sono state posizionate le faccette attualmente in discussione. L'obiettivo della progettazione del sorriso in questa fase è quello di stabilire un'armonia bilaterale, con la prospettiva di posizionare un ulteriore restauro indiretto che ripristini il volume facciale e la carenza della punta delle cuspidi del dente 2.3 in un prossimo futuro.v

Procedura

Un protocollo digitale di smile design non era necessario per l'intenzione iniziale, che era il trattamento individuale degli incisivi laterali, in quanto una leggera variazione è consentita in questo tipo di dente, essendo un marcatore di personalità e di genere del sorriso. Prima dell'anestesia, il colore target è stato selezionato utilizzando foto ritratte con selezioni sia polarizzate che non polarizzate. Le fotografie sono state preparate per la calibrazione digitale del colore prendendo delle viste di riferimento con una scheda di bilanciamento del bianco in grigio neutro al 18% (Fig. 1).

Fig. 1. Fotografia di riferimento scattata con un cartoncino grigio neutro al 18%.

Il colore di base dentina era VITA* 0M2 con un colore del lingotto BL2. Il paziente è stato anestetizzato con 1,5 carpule di una soluzione di lignocaina al 2% con epinefrina 1:100.000 prima di applicare una diga di gomma con orientamento split dam. La faccetta sul dente 1.2 è stata sezionata e rimossa dal dente 1.2 e sul dente 2.2 è stata completata una preparazione minimamente invasiva della faccetta (Fig. 2). La sostituzione parziale del vecchio restauro in resina composita è stata completata sull'aspetto mesioincisobuccopalatale del dente 12, mantenendo il segmento intatto. L'adesione al vecchio composito è stata ottenuta sia con l'abrasione di micro particelle che con un agente di accoppiamento silano (CLEARFIL™ CERAMIC PRIMER PLUS, Kuraray Noritake Dental Inc.). I margini sono stati rifiniti e i cordoni di retrazione sono stati immersi in una soluzione di cloruro di alluminio e confezionati. Sono stati registrati i colori dei monconi di preparazione. Sono state prese le impronte finali con polivinilsilossano a corpo leggero e pesante in un portaimpronte metallico. Alla paziente è stato applicato un provvisorio e congedata con l'indicazione di verificare il colore in laboratorio nella fase di cottura della bisquit. I modelli preparati dal laboratorio verificano la natura minimamente invasiva del caso.

Fig. 2. Preparazione del rivestimento estetico dei denti 1.2, 2.2.

Al ricevimento del caso, la paziente è stato anestetizzata e i provvisori sono stati rimossi. Le preparazioni sono state ripulite accuratamente e preparate per il bonding, abradendo le superfici con una polvere di ossido di alluminio da 27 micron a 30-40 psi. Le faccette sono state valutate con una pasta di prova in glicerina trasparente (PANAVIA™ V5 Try-in Paste Clear, Kuraray Noritake Dental Inc.). I cordoni di retrazione sono stati confezionati e la superficie intaglio dei restauri è stata trattata con acido fluoridrico al 5% per 20 secondi prima dell'applicazione di un agente di accoppiamento silano contenente 10-MDP (CLEARFIL CERAMIC PRIMER PLUS, Kuraray Noritake Dental Inc.) (Fig. 3). La superficie del dente è stata mordenzata con acido ortofosforico al 33% per 20 secondi e risciacquata. Sul dente è stato applicato un primer contenente 10-MDP (PANAVIA V5 Tooth Primer, Kuraray Noritake Dental Inc.) (Fig. 4) e asciugato accuratamente con aria asciutta secondo le istruzioni del produttore. È stato applicato il cemento per faccette (PANAVIA Veneer LC Paste Clear, Kuraray Noritake Dental Inc.) (Fig. 5) e la faccetta è stata posizionata. Il cemento in eccesso ha avuto un carattere omogeneo e cremoso e ha mantenuto la faccetta in posizione durante tutte le manovre di verifica del margine prima di una polimerizzazione di 1 secondo (Fig. 6).

Fig. 3. CLEARFIL CERAMIC PRIMER PLUS applicato alle superfici mordenzate con HF delle faccette.

Fig. 4. Applicazione di PANAVIA V5 Tooth Primer sulle superfici dentali mordenzate.

Fig. 5. PANAVIA Veneer LC Paste Clear applicata sulle superfici mordenzate con H preparate delle faccette.

Fig. 6. PANAVIA Veneer LC Paste subito dopo la sigillatura. Si noti la natura viscosa e non grumosa del cemento, che consente una facile rimozione sia in fase umida che in fase gel.

Il cemento è stato reso in uno stato di gel, che ha facilitato la rimozione in blocchi o in massa del cemento con una pulizia minima (Fig. 7). I margini sono stati rivestiti con un gel di glicerina trasparente prima della polimerizzazione finale per eliminare lo strato di inibizione dell'ossigeno (Fig. 8).

Fig. 7. Rimozione dell'eccesso di cemento dopo una polimerizzazione di 1 secondo.

Fig. 8. Polimerizzazione finale delle faccette contemporaneamente dagli aspetti palatale e facciale.

I margini sono stati rifiniti e lucidati a specchio e l'occlusione dei restauri è stata verificata come conforme. Le viste post-operatorie mostrano un'eccellente integrazione marginale estetica (Fig. 9).

Fig. 9. Integrazione estetica post-operatoria delle faccette su 1.2 e 2.2.

Alla rivalutazione della fotografia polarizzata, i restauri sono ben integrati nel nuovo sorriso dal punto di vista estetico e funzionale (Fig. 10), ora in attesa dell'aumento estetico del dente 2.3 per adattarlo al canino controlaterale.

Situazione finale

Fig. 10. Risultato finale con fotografia polarizzata sulla rivalutazione.

La ceramica: materiale ideale per le faccette dentali

La ceramica è spesso il materiale prescelto per le faccette dentali protesiche grazie alla sua innata rigidità in sezione trasversale sottile, alla capacità di modificare e trasmettere la luce per una rifrazione interna ottimale e alla sua capacità di adesione tramite protocolli adesivi alla resina composita. Questa triplice caratteristica consente di preservare al massimo la struttura dentale residua, rafforzando al contempo la sua funzione fisica in termini di prestazioni di flessione¹. Il modulo elastico di un dente può essere ripristinato al 96% del suo valore vergine di controllo se lo smalto facciale viene sostituito con una faccetta laminata in ceramica incollata². Il modulo elastico del disilicato di litio è di 94 GPa, mentre quello dello smalto intatto è di 84 GPa. Il modulo elastico della dentina è risultato compreso tra 10 e 25 GPa, mentre quello dello strato ibrido può variare notevolmente, da 7,5 GPa a 13,5 GPa in uno studio di Pongprueska et al³. Questo basso intervallo di resistenza alla flessione riflette quello della dentina profonda e non quello della dentina superficiale, il che non riflette una situazione ideale in cui un rivestimento laminato viene incollato nella maggior parte possibile dello smalto, o nel peggiore dei casi alla dentina superficiale. La massima resistenza alla flessione dello strato ibrido è preziosa dal punto di vista biomimetico. PANAVIA V5 Tooth Primer (Kuraray Noritake Dental Inc.) incorpora l'uso del monomero originale 10-methacryloyloxydecyl dihydrogen phosphate (10-MDP), che produce un modello di nanostrato stabile di calcio-fosfato noto come Superdentina, una zona resistente agli acidi e alle basi che è circa 600 volte più insolubile del monomero 4-MET, presente in molti altri adesivi. Infatti, PANAVIA V5 Tooth Primer viene utilizzato esclusivamente in combinazione con Kuraray Noritake Dental Inc. PANAVIA V5 e PANAVIA Veneer LC, che consentono al primer di fungere da collante senza la necessità di polimerizzare lo strato prima della cementazione del restauro indiretto, grazie al suo doppio potenziale di polimerizzazione. Se si preferisce un agente adesivo, si può utilizzare CLEARFIL™ Universal Bond Quick (Kuraray Noritake Dental Inc.), un adesivo multimodale che contiene anche il monomero amidico essenziale e i componenti 10-MDP creati da Kuraray Noritake Dental Inc. Da notare che CLEARFIL Universal Bond Quick è caratterizzato da un'eccezionale resistenza alla flessione, dovuta all'accentuata reticolazione durante la polimerizzazione, garantita dai monomeri amidici, dell'ordine di 120 MPa di per sé⁴.
PANAVIA Veneer LC è un sistema di cementaione dotato di una tecnologia all'avanguardia che garantisce un'eccellente estetica e stabilità adesiva dei restauri indiretti, consentendo al contempo un flusso di lavoro privo di stress. È un sistema di cemento che cambia le carte in tavola; consente di ripristinare la fiducia nel paziente, la forza nell'interfaccia dente-restauro e rafforza la fiducia clinica nella fornitura di eccellenza biomimetica.

Dentista:

CLARENCE TAM

Riferimenti

1. Magne P, Douglas WH. Rationalization of esthetic restorative dentistry based on biomimetics. J Esthet Dent. 1999;11(1):5-15. doi: 10.1111/j.1708-8240.1999.tb00371.x. PMID: 10337285.
2. Magne P, Douglas WH. Porcelain veneers: dentin bonding optimization and biomimetic recovery of the crown. Int J Prosthodont. 1999 Mar-Apr;12(2):111-21. PMID: 10371912.
3. Pongprueksa P, Kuphasuk W, Senawongse P. The elastic moduli across various types of resin/dentin interfaces. Dent Mater. 2008 Aug;24(8):1102-6. doi: 10.1016/j.dental.2007.12.008. Epub 2008 Mar 4. PMID: 18304626.
4. Source: Kuraray Noritake Dental Inc. Samples (beam shape; 25 x 2 x 2 mm): The solvents of each material were removed by blowing mild air prior to the test.

La combinazione di liquidi ad effetto e micro-stratificazione su zirconia altamente estetica è il modo più efficace per ottenere risultati eccezionali.

Caso clinico realizzato da Leonidas Dimitriou, MDT

In aggiunta alla gamma di zirconia multistrato (serie KATANA™ Zirconia Multi-Layered) e di ceramica da rivestimento per zirconia (CERABIEN™ ZR), Kuraray Noritake Dental Inc. ha recentemente introdotto una gamma di liquidi coloranti: Esthetic Colorant per KATANA™ Zirconia. Questi liquidi si applicano sulla superficie del restauro in zirconia monolitica o anatomicamente ridotta prima della procedura di sinterizzazione finale. In questo modo, è possibile imitare facilmente gli effetti cromatici interni tipici dei denti naturali. A seconda del risultato desiderato, è possibile aggiungere solo uno strato finale di glazing, ceramica liquida o stain e ceramica ai loro restauri in zirconia trattati con Esthetic Colorant. I seguenti due casi esemplificativi servono a dimostrare due diverse procedure che prevedono l'uso dei liquidi ad effetto.

Caso clinico 1

Nel primo caso, abbiamo realizzato tre restauri con corone splintate a due elementi per sei denti anteriori mascellari. Le corone in zirconia (realizzate in KATANA Zirconia YML) sono state ridotte anatomicamente e individualizzate con Esthetic Colorant principalmente nelle aree incisali e cervicali subito dopo la fresatura. Per l'applicazione dei liquidi selezionati, abbiamo utilizzato la Liquid Brush Pen sviluppata appositamente per Esthetic Colorant. I restauri sono stati asciugati per mezz'ora, inseriti nel forno per la sinterizzazione secondo il protocollo raccomandato per KATANA Zirconia e successivamente rifiniti con la ceramica CERABIEN™ ZR. Infine, è stato applicato CERABIEN™ ZR FC Paste Stain Glaze per la finitura finale a specchio.

Fig. 1. Corone anatomicamente ridotte pre-sinterizzate dopo la fresatura.

Fig. 2. Esthetic Colorant applicato ai restauri fresati.

Fig. 3. Aspetto dei restauri individualizzati dopo la procedura di sinterizzazione finale.

Fig. 4. Restauri dopo la stratificazione della ceramica.

Situazione finale

Fig. 5. Restauri finali dall'aspetto naturale. Gli effetti creati con Esthetic Colorant risplendono in profondità nei restauri.

Fig. 6. Vista laterale dei restauri finali da sinistra.

Fig. 7. Vista laterale dei restauri finali da destra.

Caso clinico 2

In questo secondo caso, sono stati realizzati due restauri a tre elementi con KATANAZirconia YML nel colore A3. Li abbiamo progettati e fresati full contour, poi li abbiamo ridotti con strumenti manuali di 0,2 mm e abbiamo aggiunto alcuni effetti di texture alla superficie prima di applicare Esthetic Colorant. In questo caso, abbiamo giocato con diverse tonalità di Esthetic Colorant. Anche quando vengono applicati su una superficie minimamente ridotta o monolitica, i liquidi sono in grado di creare un piacevole effetto di profondità, diffondendosi nella struttura dell'ossido di zirconio. La quantità di liquido applicato è facilmente controllabile con la Liquid Brush Pen, in modo che l'intensità dei colori sia prevedibile. Dopo la sinterizzazione, abbiamo aggiunto alcuni coloranti interni, CERABIEN ZR Luster Porcelain e uno strato finale di CERABIEN ZR FC Paste Stain Glaze per rifinire i restauri. Il risultato parla da sé.

Fig. 8. Restauri monolitici fresati con una texture superficiale pronunciata.

Fig. 9. Superfici vestibolari e palatali individualizzate con Esthetic Colorant per creare e intensificare alcuni effetti cromatici naturali.

Fig. 10. Aspetto dei restauri subito dopo la sinterizzazione.

Fig. 11. Restauri dopo la colorazione interna.

Fig. 12. Strato di ceramica luster applicato sui restauri minimamente ridotti.

Situazione finale

Fig. 13. Risultato finale dopo il glazing.

Odontotecnico:

LEONIDAS DIMITRIOU, MDT

Caso clinico realizzato da Kokla Thalia, specializzanda del programma di odontoiatria restaurativa della Facoltà di Odontoiatria dell'Università Nazionale e Capodistriana di Atene, Grecia.

Il restauro di cavità di II classe può essere impegnativo a causa dell'accesso limitato all'area posteriore, dove il contatto interprossimale deve essere ristabilito in modo corretto. Contatti inadeguati tendono a provocare un maggiore accumulo di placca, l'impattamento del cibo e, di conseguenza, lo sviluppo di carie e l'irritazione della gengiva interprossimale. Pertanto, è essenziale che il contatto interprossimale sia ripristinato sulla base del modello della natura. Un sistema di matrici adeguato e un protocollo clinico appropriato possono aiutarci ad avere successo in questo contesto. Il seguente caso clinico illustra una possibile strategia.

Fig. 1. Situazione clinica iniziale. Paziente femmina di 23 anni con carie sul secondo premolare mandibolare sinistro.

Fig. 2. Situazione dopo la preparazione della cavità, l'isolamento del campo di lavoro con la diga di gomma e il posizionamento di una matrice sezionale fissata con un anello. È essenziale che la matrice imiti la forma naturale dell'area di contatto, che di solito è piuttosto piatta o concava a livello cervicale e convessa nella parte centrale e occlusale.

Fig. 3. Mordenzatura della struttura dentale con acido fosforico. Successivamente, è necessario applicare l'adesivo (in questo caso è stato utilizzato Universal Bond Quick secondo le istruzioni del produttore).

Fig. 4. CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium nel colore A3E viene applicato nel box distale per costruire prima la parete. In questo modo, lo spazio disponibile viene utilizzato per modellare la parte più critica del restauro prima di riempire semplicemente la cavità in modo incrementale con il colore dentina A3D.

Situazione finale

Fig. 5. Restauro finale dopo la rifinitura e la lucidatura. In conformità al concetto di CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium con le sue combinazioni cromatiche predefinite, lo strato di smalto finale è stato realizzato con il colore A3E. Tuttavia, è possibile utilizzare una singola opacità anche nella regione posteriore, a seconda delle esigenze estetiche.

Conclusione

Elevando i margini interprossimali profondi, è possibile concentrarsi sulla progettazione critica del punto di contatto quando c'è ancora spazio sufficiente per farlo. Questo semplifica la procedura, mentre tutto ciò che resta da fare può essere gestito in modo diretto come un restauro di Classe I.

Caso clinico realizzato da Gasparatos Spyros, specializzando nel programma di odontoiatria restaurativa, Facoltà di Odontoiatria, Università Nazionale e Capodistriana di Atene, Grecia.

Di quanti colori abbiamo bisogno?

Il restauro di denti anteriori con ampi difetti utilizzando il composito sembra essere piuttosto impegnativo. Tuttavia, con materiali ad alte prestazioni e un concetto di stratificazione sistematica, è possibile produrre risultati altamente estetici in modo riproducibile. Il caso clinico riportato di seguito illustra una tecnica di stratificazione con due colori con CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Premium, un sistema di composito con combinazioni di colori predefinite.

Caso clinico

Il paziente, un giovane uomo, era insoddisfatto dell'aspetto dei suoi denti anteriori mascellari. Diversi anni fa, gli incisivi centrali erano stati restaurati in composito. Questi restauri esistenti presentavano margini difettosi e fortemente decolorati, mentre il loro colore non corrispondeva alla struttura dentale naturale adiacente. Gli incisivi laterali mascellari erano a forma di piolo (microdontia). Considerazioni economiche e il desiderio di salvare il più possibile la struttura dentale naturale hanno fatto sì che il team decidesse di restaurare tutti e quattro gli incisivi mascellari con il composito. CLEARFIL MAJESTY ES-2 Premium è stato il materiale prescelto in quanto elimina la necessità di complicate formule di combinazione cromatica e favorisce risultati predicibili.

Fig. 1. Il sorriso iniziale del paziente.

Fig. 2. Immagine intraorale della situazione iniziale con restauri in composito difettosi e microdonti. Due bottoni di composito sull'incisivo laterale destro sono utilizzati per verificare la combinazione cromatica determinata.

Restauro degli incisivi centrali

Abbiamo deciso di restaurare prima gli incisivi centrali e poi di concentrarci sugli incisivi laterali. Il colore dei denti è stato determinato utilizzando la classica guida cromatica A1-D4 di VITA™, mentre i bottoni in composito sono stati applicati sui denti per verificare la combinazione di colori determinata. Per semplificare la procedura di restauro, è stato prodotto un indice di silicone palatale prima di rimuovere i restauri esistenti. Durante la preparazione minimamente invasiva del dente, sono stati creati degli smussi ai margini per garantire una transizione ottica uniforme dalla struttura dentale naturale al composito.

Dopo la mordenzatura selettiva dello smalto è stato applicato un adesivo (CLEARFIL™ Universal Bond Quick) per ottenere un'adesione forte. Con l'aiuto dell'indice di silicone, è stato facile creare i gusci palatali dei restauri con CLEARFIL MAJESTY ES-2 Premium nel colore A3E (smalto), che corrisponde al colore dentale determinato A3. Il nucleo dentinale è stato costruito con lo stesso composito nel colore consigliato A3D (dentina), sono stati modellati i mamelloni e CLEARFIL MAJESTY ES-2 Premium nel colore WD è stato aggiunto per l'alone incisale, mentre alcuni effetti individuali (come le crepe dello smalto) sono stati riprodotti con uno stain Brown. La ricostruzione è stata completata nelle aree interprossimali e labiali con il composito nel colore A3E. Tra gli incisivi centrali è stato utilizzato un cuneo per ritrarre la papilla e facilitare la progettazione dell'area di contatto interprossimale. I restauri finiti e prelucidati avevano già un aspetto naturale.

Fig. 3. Incisivi centrali dopo la rimozione dei vecchi restauri e la smussatura dello smalto.

Fig. 4. Gusci palatali fotopolimerizzati in CLEARFIL MAJESTY ES-2 Premium nel colore A3E.

Fig. 5. Ricostruzione del nucleo dentinale con mamelloni individualizzati con il colore WD e lo stain Brown.

Fig. 6. Situazione dopo la finalizzazione dei restauri degli incisivi centrali con composito nell'opacità dello smalto.

Fig. 7. Restauri degli incisivi centrali dopo la rifinitura e la lucidatura iniziale.

Restauro degli incisivi laterali

Per gli incisivi laterali non è stata richiesta la preparazione del dente. Sono stati semplicemente puliti dopo aver irruvidito leggermente le superfici dello smalto. La procedura di ricostruzione è stata simile a quella utilizzata per gli incisivi centrali. Il dente adiacente è stato protetto con nastro PTFE e il guscio palatale è stato creato con l'ausilio di un dito anziché di un indice di silicone. In seguito, ci siamo concentrati sulla costruzione delle pareti interprossimali prima di posizionare una piccola quantità di dentina e di finalizzare la forma applicando lo strato di smalto labiale.

Fig. 8. Formazione dell'incisivo laterale sinistro.

Fig. 9. Situazione dopo la finitura e la lucidatura.

Situazione finale

Fig. 10. Sorriso finale del paziente.

Conclusione

Due diverse opacità, una singola combinazione di colori e un colore white più un colore stain per effetti speciali: nel caso del paziente in questione, una semplice formula ci ha permesso di creare restauri anteriori realistici. Utilizzando una pasta per smalto e una per dentina, è possibile ricostruire semplicemente l'anatomia naturale senza il rischio di ritrovarsi con un nucleo ingombrante che, una volta ridotto, perderà la sua speciale struttura ottica. È inoltre facile controllare lo spessore dello strato finale di smalto, con il suo enorme impatto sulle proprietà foto-ottiche dell'intero restauro. Per la maggior parte dei pazienti e dei denti con una struttura cromatica interna semplice o medio-complessa, il concetto presentato è ideale e porterà a risultati esteticamente piacevoli.

Caso del Dr. Yohei Sato, DMD, PhD, Dipartimento di Protesi Rimovibile, Scuola di Medicina Dentale dell'Università Tsurumi, GIAPPONE e del Dr. Keisuke Ihara, CDT, i- Dental Lab, GIAPPONE.

Fig. 1. La paziente è venuta in studio con la richiesta di migliorare l'estetica degli incisivi laterali mascellari destro e sinistro.

Fig. 2. È stato applicato un moncone fabbricato da un modello di cera diagnostica e sono state determinate le distanze necessarie.

Fig. 3. Poiché i denti sono microdonti, la preparazione di ciascun abutment è stata completata semplicemente esponendo una superficie fresca da coprire con le faccette in laminato.

Fig. 4. Sul substrato di vetro al disilicato di litio è stato applicato uno strato di ceramica, per ottenere un rivestimento laminato completo.

Fig. 5. Dopo una prova di adattamento, la superficie interna del rivestimento laminato è stata pulita con KATANA™ Cleaner. La superficie interna è stata condizionata secondo le IFU della protesi.

Fig. 6. Fresatura. CLEARFIL™ CERAMIC PRIMER PLUS è stato applicato e asciugato per silanizzare il restauro.

Fig. 7. Dopo un adattamento di prova, il detergente KATANA™ Cleaner è stato applicato sull'abutment e strofinato per più di 10 secondi. Quindi è stato lavato a sufficienza (fino alla completa scomparsa del colore del detergente) e asciugato con aria compressa.

Fig. 8. K-ETCHANT Syringe è stato applicato e lasciato agire per 10 secondi prima di essere sciacquato con acqua e asciugato con aria compressa.

Fig. 9. PANAVIA™ V5 Tooth Primer è stato applicato e lasciato agire per 20 secondi prima dell'asciugatura ad aria compressa.

Fig. 10. PANAVIA™ Veneer LC Paste è stato applicato sulla superficie interna della faccetta in laminato.

Fig. 11. La faccetta in laminato è stata inserita e l'adattamento è stato controllato. Quindi, il cemento in eccesso è stato polimerizzato (non più di 1 secondo in ogni punto) e rimosso. Infine, il restauro è stato fotopolimerizzato e rifinito.

SITUAZIONE FINALE

Fig. 12. Questa foto mostra i restauri con faccette in laminato un mese dopo il posizionamento. La morfologia e il colore degli incisivi laterali di destra e di sinistra sono stati migliorati, fornendo un buon equilibrio all'intera dentizione anteriore.

Caso clinico realizzato da Richard Young DDS, San Bernardino, CA

Procedura semplice, risultato affidabile: questo è ciò che la maggior parte degli odontoiatri desidera quando gestisce restauri indiretti. Questo caso clinico mostra un protocollo clinico semplice e di successo per la cementazione di una corona in disilicato di litio.

Fig. 1. Corona in disilicato di litio dopo la mordenzatura della superficie calcografica con acido fluoridrico e try-in.

Fig. 2a. Applicazione di KATANA Cleaner nella corona per una rimozione completa di contaminanti come le proteine del sangue e della saliva, che possono compromettere le prestazioni di qualsiasi sistema di cemento resina.

O Fig. 2b. In alternativa, KATANA Cleaner viene applicato in un piatto di miscelazione.

Fig. 3. Applicazione di KATANA Cleaner sul restauro.

Fig. 4. KATANA Cleaner viene applicato sulla struttura dentale preparata nello stesso modo (sfregamento per dieci secondi seguito da risciacquo e asciugatura).

Fig. 5. Applicazione di PANAVIA SA Cement Universal nella corona pulita.

Fig. 6. Il cemento contiene un esclusivo agente di accoppiamento silanico - il monomero LCSi – che crea un legame forte e affidabile con il disilicato di litio e altri materiali da restauro, come la vetroceramica e la ceramica ibrida.

 Il silano viene attivato nel puntale di miscelazione dal monomero originale MDP.

Fig. 7. Facile rimozione del cemento in eccesso dopo due o cinque secondi di indurimento.

Fig. 8. Il cemento resina in eccesso è allo stato di gel e viene rimosso in un unico pezzo con un esploratore.

RISULTATO FINALE

Fig. 9.Risultato del trattamento subito dopo il posizionamento della corona.

Dentista:

RICHARD YOUNG DDS

Caso clinico e immagini per gentile concessione di Richard Young DDS, San Bernardino, CA

La tecnologia del colore che semplifica la clinica

Grazie al concetto di colore di CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Universal, è possibile creare bellissimi restauri in modo semplice.

Con il supporto di Opinion Leader di livello internazionale, abbiamo preparato un inspiring book con la raccolta di alcuni casi clinici realizzati con l'utilizzo di CLEARFIL MAJESTY ES-2 Universal.
Questa raccolta comprende una serie di casi clinici nei settori anteriori e posteriori e mostra le eccellenti proprietà del nostro composito universale.

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